188

LA PERITONITE

Oggi la lezione ha un filo logico e ci permetterà di tirare le fila di fronte ad un paziente con dolore addominale per cui l’importanza è concreta. Nella lezione passata avevamo parlato dell’occlusione intestinale dove avevamo detto che c’era fondamentalmente la duplice possibilità di avere un ostruzione meccanica e come tale organica e di conseguenza un ileo dinamico e poi dall’altra parte c’era un qualcosa che poteva paralizzare l’attività motoria dell’intestino, intendendo per intestino lo stomaco fino al retto, dove questa paralisi poteva essere di natura più disparata e si parlava con la presenza di questa paralisi della muscolatura liscia di ileo paralitico quindi adinamico. Quindi ileo dinamico e ileo adinamico. Scendendo un po’ di più nel particolare vi avevo accennato che tra le cause di paralisi della muscolatura liscia non bisogna pensare sempre solo alla causa più frequente, la peritonite, ma si deve parlare anche di altre cause e si era fatto l’esempio della laparotomia, dell’iperdosaggio di oppiacei oppure dell’uso di altri medicinali, quindi tutta una serie di cause che potrebbero essere anche esterne e che portano al blocco intestinale come tale. Però la causa più consistente e importante perché è furiera di gravi ripercussioni è la peritonite dove per peritonite si intende l’infiammazione peritoneale; il peritoneo è quella membrana che avvolge la cavità addominale sia a livello parietale che col suo foglietti viscerale, i visceri. Perchè abbiamo questa peritonite? Il peritoneo ha un epitelio di rivestimento che fondamentalmente gli permette di scorrere facilmente con le altre superfici e nello stesso tempo ha delle cellule che secernono un liquido che è una specie di muco (circa 5 cc. al giorno) che appunto agisce da lubrificante fra le pareti. E’ ovvio che se c’è un infiammazione del peritoneo che di solito è acuta (una volta c’erano quelle croniche di origine tubercolare) il peritoneo reagirà in un certo modo all’infiammazione e non è una reazione simile a quella degli altri organi ma è un po’ differenziata. Le cause della peritonite provengono da qualsiasi stimolo irritativi flogogeno che può essere come tale infatti tanti esperimenti sulla flogosi di patologia generale sono stati fatti sui foglietti peritoneale proprio perché hanno la capacità di reagire molto facilmente perciò qualsiasi stimolo sia fisico o chimico o meccanico dà la possibilità che sia danneggiato il peritoneo e quindi avviare la flogosi; è ovvio che in queste situazioni essendo un ambiente sterile è anche ipotizzabile che qualsiasi contaminazione di materiale infettivo (virus, batteri, funghi, ecc.) automaticamente il foglietto di rivestimento reagirà mediante i componenti della flogosi che vi arrivano. Non c’è quindi da meravigliarsi che ci siano un gran numero di cause di peritonite che si dividono in primitive e secondarie.; nelle secondarie si va dall’infiammazione o la percolazione del viscere alla probabilità che ci sia un trauma (ovviamente una pistolettata o una coltellata o un incidente stradale possono dare interruzione della parete), un emoperitoneo vuol dire una emorragia in cui il sangue inonda il peritoneo ad esempio per rottura traumatica della milza, oppure da manovre invasive iatrogene e non è la prima volta che per esempio in corso di biopsia venga danneggiato il peritoneo oppure che dopo un anastomosi fuoriesca il contenuto enterico che contamina, queste sono le cause più frequenti da ricordare. In qualsiasi modo si verifichi questa contaminazione sia che sia primitivamente chimica e secondariamente per sovrapposizione batterica, sistematicamente le forme più importanti sono quasi sempre batteriche e di quei batteri che sono presenti nell’intestino che vanno dagli aerobi Gram+ e Gram- che gli anaerobi che sono quelli che ci interessano di più perché sono i più pericolosi di tutti e verso i quali gli antibiotici molto spesso possono fallire ( infatti per curare le peritoniti non si da mai un solo antibiotico ma si usa una combinazione di più antibiotici per coprire più batteri possibile della flora intestinale). Prendendo il caso più banale come la perforazione di un’ulcera peptica in cui il materiale fuoriesce nel peritoneo, nella fattispecie si può ipotizzare che se la persona è in un

189

buon equilibrio all’interno del suo ambiente gastrico il materiale che esce , se fosse solo succo gastrico sarebbe inizialmente sterile però di per se anche il succo gastrico è irritativo perché contiene la pepsina che digerisce le proteine quindi a contatto con il muco del peritoneo lo degrada e poi intacca la parete, a questo punto anche se la contaminazione è solo chimica, si avvia ugualmente la peritonite aggravata dal fatto che poi da quel buco comincia ad arrivare anche la flora batterica e allora ecco che si ha una sovrapposizione di tipo settico e a questo punto la peritonite è assicurata.

Quindi quando abbiamo una peritonite si deve prima di tutto cercare la causa e poi vedere se si può fare qualcosa dal punto di vista terapeutico quindi non agiamo sulla peritonite in quanto tale ma agiamo sulla causa perché la peritonite sarebbe l’infiammazione dei due foglietti e non sarebbe nulla di eclatante ma il fatto è che c’è stata una causa primitiva che ha evocato la

peritonite ; se c’è stato ad esempio una coltellata che è entrata dalla parete e l’ha bucata bucando un viscere se per esempio è una peridiverticolite che si è perforata e ha provocato ascessi , si dovra cercare di eliminare la causa cioè la peridiverticolite.

L’ovvia conseguenza di una flogosi a livello peritoneale porta a edema, poi ad una flogosi purulenta per il passaggio dei neutrofili fino ad essere gangrenosa se c’è necrosi. Così poiché il peritoneo è una membrana secernente comincerà a secernere non più pochi cc ma fino a litri di liquido nel lume del peritoneo ed ecco perché se c’è una appendicite acuta e ha interessato il peritoneo l’ecografista dice “fase liquida nel cavo del duglas” che vuol dire che il liquido secreto dal peritoneo infiammato si è andato a depositare verso il basso nel cavo del Duglas oppure se è conseguenza di una flogosi purulenta della colecisti (empiema della colecisti che può rompersi nel peritoneo) ci sarà sia il pus che è il prodotto della reazione flogistica peritoneale. Quindi è un quadro complesso in cui è difficile stabilire il rapporto causa-effetto perché sono tante le possibili cause e tante le modalità di interazione fra i vari fattori.

Si può dire che è una flogosi circoscritta al peritoneo (ma si deve anche vedere la causa cosa altro coinvolge) con ripercussioni a livello sistemico quindi non è la flogosi del foglietto che ci interessa come tale ma le ripercussioni che si hanno a livello sistemico che avvengono in due modi: ipovolemia e sepsi fino quindi allo shock ipovolemico e allo shock settico quindi ecco il perché della sua pericolosità. L’ipovolemia ha due cause di innesco che sono abbastanza

190

evidenti : la prima è che da un lato abbiamo detto che c’è l’ileo paralitico che significa che c’è la possibilità che le anse intestinali si blocchino e di conseguenza tutto il contenuto all’interno non progredisce e non solo, perché la secrezione di liquido extracellulare all’interno del lume continua ad esserci ma non c’è più l’assorbimento cellulare nell’interno del lume di conseguenza si aggiunge altro liquido all’interno delle anse e di conseguenza altro rischio si aggiunge a quello già presente nelle anse e la cosa si amplifica progressivamente cioè non si riduce ma aumenta col passare del tempo dell’occlusione e ciò significa sequestrare una quantità di liquido all’interno del lume delle anse paralizzate quindi oltre ai 4-5 litri tra saliva, succo gastrico ecc. ci sarà un aggravamento dato dall ‘ ipersecrezione” della parete intestinale nel proprio lume; l’altra causa è data dal fatto che la flogosi del peritoneo fa produrre essudato prima sieroso e poi purulento che esce direttamente nel lume del cavo peritoneale quindi altro liquido che porta ad avere zone sequestrate che non partecipano agli scambi perché è ovvio che tutto quello che viene perduto fuori dal proprio ambito, non partecipa più all’emodinamica. Per cui sia il liquido perso all’interno delle anse che quello fuori nel peritoneo sono motivi per cui si può innescare l’ipovolemia che può evolvere in shock. A tutto questo, che di per sé potrebbe essere ancora tamponabile, si sovrappone la sepsi e nella fattispecie succede che si ha infiammazione ma questa volta per batteri che vengono aggrediti dalle nostre difese e che hanno un qualcosa di chimico con cui aggrediscono l’ambiente che sono o direttamente prodotte (esotossine) o che si liberano quando vengono distrutti dai macrofagi (endotossine) . Esotossine ed endotossine portano ad avere un cocktail micidiale in quanto sono sostanze in giro che vanno a danneggiare anche organi distanti dal peritoneo; le endotossine possono portare allo shock settico perché sono quelle che danneggiano il metabolismo cellulare ed ecco che di per se fanno in modo che l’infiammazione venga ad essere presente e moltiplicata dalla presenza dei mediatori e dei meccanismi a cascata del complemento, ma soprattutto abbiamo che di per sè quando ci sono le endotossine che hanno un azione tossica cellulare queste uccidono le cellule alterandone il metabolismo e questo comporta una ridotta utilizzazione dell’ossigeno (anche se c’è) sino allo shock settico. Tutto ciò vuol dire che una persona avrà inizialmente occlusione intestinale dove magari c’è l’ileo paralitico, ma se noi gli mettiamo una mano sulla fronte e gli sentiamo il polso vediamo che è uno shock caldo perché settico quindi per via dell’infezione ha un innalzamento della temperatura e poi si vede che ha un polso debolissimo perciò si deve sospettare l’innesco di uno shock settico e si deve intervenire più o meno similmente come nello shock ipovolemico; vi ricordo che lo shock settico si caratterizza, a differenza degli altri tipi di shock, per le resistenze periferiche ridotte quindi c’è un iperemia generalizzata per la vasodilatazione e sarà caldo e arrossato. Dalla occlusione intestinale siamo passati ad una persona che ha uno shock settico e ciò comporta un insufficienza multiorgano e quindi morte sicura. Quindi magari andiamo a vedere gli esami di laboratorio e a parte i polmoni con l’ARDS (Sindrome da ditress respiratorio dell’adulto) dove il fattore tensioattivo non viene secreto e c’è l’atelettasia di tutti gli alveoli, dall’altra cominciamo a vedere che si alzano le transaminasi e vuol dire che il fegato incomincia a non funzionare, oppure invece cominciano ad alzarsi (indipendentemente dall’oliguria) l’azotemia e la creatinina che vuol dire che il rene comincia a non filtrare, oppure cominciano ad aversi delle aritmie cardiache quindi cominciano ad innescarsi tutti quei processi che indicano un cattivo funzionamento di ogni organo per cui questa persona alla fine… muore. PER CUI PERITONITE SIGNIFICA MORIRE DI SHOCK SETTICO PER INSUFFICIENZA MULTIORGANO; che poi nello specifico la peritonite possa essere diffusa oppure saccata ,cioè localizzata soltanto in una parte con formazione di ascessi, questo è un altro discorso ma sempre un meccanismo molto pericoloso è perché uno che ha un ascesso in addome non è una condizione normale perché questo può fare fistole e altri guai e sempre una flogosi purulenta è, e per questo

191

può secernere endotossine e esotossine all’interno, significa che il pus si forma perché c’è una reazione leucocitaria…. ma sempre un fatto pericoloso è, e non cambia nulla ai fini generali. Tra l’altro ricordatevi che dove c’è il pus va evacuato perché dove c’è flogosi si innescano quei meccanismi che abbiamo visto quindi un ascesso è difficile che rimanga piccolo, semmai si ingrossa progressivamente (come nell’ascesso dentario che si danno gli antibiotici non per farlo guarire ma per rinforzare le difese sui tessuti parascessuali per impedire che i batteri possano progredire all’interno dei tessuti intorno all’ascesso e impedire che i batteri sovverchino le difese dei macrofagi e dei neutrofili, quindi non agisce sull’ascesso perché questo è un tessuto già morto).

Entriamo ora nel dettaglio perché la peritonite ha tutto un insieme di segni e di sintomi; i sintomi sono di un dolore addominale che non sarà più di tipo protopatico ma epicritico cioè la persona non ci dirà che ha dolore a tutto l’addome ma ci indicherà un punto dove sente più male quindi dove si sarà innescato il processo flogistico e se per esempio c’è stata la perforazione della colecisti ci indicherà con precisione la colecisti; oltre al dolore sarà presente febbre, ci sarà la ripercussione della paralisi intestinale e di conseguenza la possibilità di avere vomito, sicuramente non defeca e non emette gas. La prima cosa da fare (oltre a cominciare col prendere subito una vena per infondere liquidi e per fare un prelievo e controllare i parametri vitali) è di fare un anamnesi per sapere qualche elemento più importante con domande finalizzate quindi se è donna chiedere una situazione sul ciclo mestruale e sulle gravidanze e se è uomo o donna verificare tutte quelle cose che possono dare edito a perforazioni quindi cominciare a chiedere se questa persona aveva problemi di digestione riferiti allo stomaco tipo dolore epigastrico oppure se sapeva di essere portatore di calcoli biliari e quindi avere coliche biliari dovuti alla malattia della colecisti che si può perforare e dare peritonite oppure se è una persona anziana che sapeva di avere dei diverticoli……quindi avere tutte quelle notizie che possono indirizzare verso una complicanza di una malattia già nota; se poi non c’è nulla di tutto ciò si comincia ad andare verso la diagnostica ma certamente sapere quale è la patologia di partenza e sapere che questa può avere tra le sue complicanze l’esito di una peritonite è di per sé molto utile. Dall’altra parte abbiamo detto che c’è la necessità di chiedere altre informazione quindi se ha perso sangue in qualche modo (ematuria, enterorraggia, ematemesi, melena) perché c’è la possibilità che la flogosi peritoneale sia complicanza di questo ; non vi ho mai parlato dell’infarto intestinale che per un qualche motivo vascolare l’intestino si necrotizza per cui tutti i vasi buttano sangue direttamente nel lume viscerale da cui l’enterorraggia, però contemporaneamente questo intestino necrotico si perfora e tutto il materiale inonda il peritoneo ; se c’è ematuria e la persona ha avuto un trauma dall’esterno si può ipotizzare che abbia una ferita penetrante in sede ipogastrica che ha leso la vescica e di conseguenza ha leso anche il peritoneo che copre la vescica per cui l’urina è finita anche nel peritoneo. Capite quindi ogni persona avrà il suo meccanismo specifico di induzione alla peritonite in base all’evento che l’ha scatenata e alla malattia di accompagnamento.

Abbiamo visto questo da un punto di vista anamnestico, poi dobbiamo fare un esame obbiettivo che è come quello che viene fatto in qualsiasi situazione di acuzie della zona e viene fatto con : l’ ispezione per cercare di capire come è messo il malato quindi guardare in che posizione è e lo troveremo immobile in posizione antalgica (ovvero fetale con gli arti inferiori flessi verso il tronco) e col respiro molto superficiale perché ogni volta che il peritoneo si muove e urta con le anse intestinali evoca sempre di più dolore e di conseguenza cercherà di ridurre al minimo i movimenti (infatti mentre quello che ha la colica renale è in piedi e gira e smoccola dalla mattina

192

alla sera per il dolore che ha e quindi si muove, chi ha la peritonite come lo lasciate lo ritrovate e già è assai che respira); dopo si farà l’auscultazione perché se ha la peritonite ha ovviamente l’ileo paralitico senza assolutamente peristalsi, e poi percussione che sarà determinante perché permette di verificare l’aia di ottusità epatica e di conseguenza la sua scomparsa quando ci sia del gas libero nella cavità peritoneale perché il gas risale a disporsi in sede sottodiaframmatica coprendo il fegato e di conseguenza non si sente più l’aia di ottusità epatica ma si sente il suono timpanico dovuto alla presenza dell’aria sottostante, e infine palpazione ( che sarà solo superficiale perché chi ha peritonite vera il segno di Blumberg, che si fa con un movimento pigiando e rilasciando, non se lo farà fare); a complemento di questo le due esplorazioni: vaginali e rettali nella donna soltanto rettale nell’uomo dove nell’esplorazione vaginale della donna si deve verificare che non ci siano lesioni (dovute ad esempio a tentativi di aborto o a stupri che utilizzando corpi estranei questi possono perforare il fornice vaginale ed arrivare in peritoneo) mentre l’esplorazione rettale è fondamentale per sapere se nel cavo del Douglas c’è quella bombatura dovuta alla raccolta di liquido non per fare diagnosi di peritonite ma perché capirete se c’è anche liquido secreto all’interno del peritoneo.

Dopo l’esame obbiettivo si passa alla diagnostica strumentale che per la peritonite non ha caratteristiche specifiche cioè con la diagnostica non si fa diagnosi di peritonite ma si vedono gli effetti della peritonite e quindi con la diretta dell’addome in bianco si vedrà la presenza di livelli idroaerei e se c’è la presenza di un viscere perforato si vedrà la falce d’aria sottodiaframmatica, quindi avremo le ripercussioni della peritonite cioè l’occlusione intestinale e l’ileo paralitico e dall’ altro, se c’è stata la perforazione, l’aria sotto il diaframma. Con la TAC e l’ecografia dell’addome si cercherà di evidenziare con la TAC la possibile causa (ad es. la peridiverticolite) mentre l’ecografia viceversa può evidenziare semplicemente se c’è del liquido nel cavo del Douglas.

Cosa succede quando si tolgono tutti i visceri? Al mesentere sono attaccate tutte le anse intestinali del tenue, poi c’è il mesocolon traverso che appiccica il colon alla parete posteriore poi c’è il grembiule epicloico o colatella (quello dei fegatelli) che aprendo l’addome appare per primo e poi tolto il grembiule epicloico si cade su tutto il resto, quindi aprendo l’addome ci sono tutta una serie di spazi che sono elencati e codificati, che permettono al liquido che può essere presente in addome di localizzarsi in una determinata sezione; è ovvio che il liquido seguirà la gravità per cui

se la persona starà sempre in posizione eretta il liquido andrà nello scavo pelvico, mentre con la persona in posizione supina il liquido si disporrà in altri spazi e vediamo quali sono : la loggia splenica, quindi dove c’è la milza e la loggia epatica, quindi dove c’è il fegato . La loggia splenica oltre ad alloggiare la milza ha la caratteristica di essere sotto il diaframma e tra i due non c’è fusione ma c’è uno spazio

sottofrenico sinistro; analogamente tra fegato e diaframma c’è lo spazio sottofrenico destro. Poi

193

ci sono spazi lungo il colon sx e lungo il colon dx che si chiamano incredibilmente doccia parieto-colica sx e doccia-parietocolica dx. Tra il mesentere e il colon ci sono lo spazio mesenterico-colico sx e lo spazio mesentero-colico dx. Tutto questo serve perché se questa infiammazione e l’essudazione fa si che si formino degli ascessi, questi si troveranno in queste posizioni e quindi la peridiverticolite lo darà nello spazio della loggia parietocolico sx e nello spazio mesenterocolico sx; viceversa se si ha un appendicite acuta che agisce potremo avere il pus localizzato nello scavo pelvico; se si perfora il colon traverso avremo che l’ascesso sarà verso lo spazio surrenico dx o sx. Queste non sono regole fisse perché si può perforare il diverticolo ed avere talmente tanto pus che lo ritroviamo sotto il fegato perché questi spazi sono anche in comunicazione tra loro. Questo serve per dire che le peritoniti possono essere libere o saccate (che si dicono anche ascessi) .Nelle peritoniti saccate nella maggior parte dei casi la persona avrà febbre e dolore

addominale e per capire come stanno le cose e siamo convinti che c’è un ascesso ma non è rilevabile all’esame obbiettivo nè con le notizie anamnestiche possiamo capire dove possa essere localizzato (ammettiamo che è un ascesso subfrenico e rispettivamente a dx – quindi tra il diaframma di dx e il fegato-con presenza anche di dolore all’ipocondrio corrispondente o anche toracico o dorsale) ci saranno altri segni come la leucocitosi neutrofila ed un altro elemento molto importante perché di per sè una raccolta di pus sotto il diaframma comporta una reazione linfatica perché anche i linfociti sono chiamati in causa e i

vasi linfatici coinvolti sono a comune con la parte inferiore del cavo toracico e questo comporta che nella maggior parte dei casi c’è anche un versamento pleurico omolaterale reattivo che vuol dire che è una reazione sullo stesso lato dell’ascesso con raccolta di liquido nel cavo pleurico (tra i foglietti parietali e viscerali delle pleure che avvolgono i polmoni) che è caratterizzato dal fatto che può raggiungere capacità di diversi litri ma nella fattispecie comincia ad essere diagnosticabile quando oblitera i seni costofrenici (che è lo spazio fra il diaframma e l’inserzione costale) ed è visibile radiologicamente e già a questo punto il versamento è di c.ca 750cc e poi può aumentare e più liquido c’è meno funziona il polmone; se abbiamo quindi un sospetto, con una ecografia si ha la diagnosi dell’ascesso subfrenico che andrà quindi , come già detto, evacuato e lo stesso ecografista proporrà di fare un intervento di radiologia interventistica con drenaggio percutaneo su guida ecografia dell’ascesso (che significa mettere un tubo attraverso la cute dall’esterno, facendo l’ecografia mentre si buca e ciò può essere fatto in qualsiasi zona ascessuale purchè sia bravo l’ecografista perché potrebbe fare danno ulteriore).

194

L’ADDOME ACUTO

N° diapositive 4.

Ma sono 4 che sono veramente toste in cui vi potrei fare un m..zo così perché praticamente tutta la patologia e la clinica chirurgica sono in queste 4 diapositive

E vedete che è intitolato Urgenze chirurgiche addominali per cui l’addome acuto i miei bravi colleghi medici o gastroenterologi che siano, cercano di fare passare qualsiasi dolore addominale che non recede ad una terapia medica, come addome acuto. Per noi chirurghi addome acuto ha una sola valenza cioè quella di essere un’urgenza chirurgica e che è una cosa diversa perché un addome acuto può anche essere una colica biliare che dopo due o tre giorni poi passa e non lo portiamo in sala operatoria e un'altra cosa è un addome acuto di una peridiverticolite dove c’è la possibilità di intervento chirurgico. E le urgenze in quanto tempo devono essere esplicate? 4 ore; dove però possono diventare emergenze come un politrauma che arriva con una rottura della milza, del fegato e di quant’altro va messo in sala operatoria il più presto possibile nel giro di m-i-n-u-t-i.

La suddivisione è : lesioni traumatiche e lesioni non traumatiche. Perciò basta chiedere: Sei caduto dalla scala? No! Tua moglie ha cercato di darti una coltellata? No! Per arrivare al discorso se è stata una lesione traumatica o non traumatica. La maggior parte delle volte la moglie non c’entra niente e si tratta di lesioni non traumatiche.

Vi ho già detto che il sintomo fondamentale è uno solo ed è il dolore ………che come vi ho sempre detto è suddiviso in protopatico di origine viscerale ed epicritico di origine mesoteliale.

Protopatico vuol dire che di per sè questo viscere, cavo o solido che sia, possa dare questo tipo di dolore aspecifico in due modi; il viscere cavo perché viene disteso il suo calibro dall’interno quindi si dilata oppure viceversa se c’è uno stato di ipertonia del viscere viene ad essere contratto e in ogni caso i due tipi di causa danno lo stesso dolore aspecifico; l’organo parenchimatoso (es.il fegato, milza, rene, ovaio,l’utero) dà dolore solo quando distende la sua capsula di rivestimento quindi se succede qualcosa al suo interno non dà dolore a meno che non si distenda la sua capsula (il fegato, a meno che non si abbia una epatite acuta dove c’è l’edema, non dà dolore) e si tratta sempre di un dolore aspecifico e non solo ed esclusivo di una zona, quindi può essere provocato da varie cause. Questo fa si che le cose non siano per niente chiare perché capite bene che se un dolore è aspecifico protopatico sia che sia un viscere cavo che lo provochi, sia che sia un viscere solido che si distenda troppo è ovvio sia difficile capirlo. Quindi se a una fanciulla gli fa male in sede ipogastrica, andate a capire se è l’utero che gli dà il dolore oppure se è il sigma che si è disteso….. è impossibile, almeno che non lo capiate per altri versi. Analogamente per un dolore al fianco sx provate a dire se è provocato dalla fessura sx del colon oppure dalla milza perché danno tutti e due dolore allo stesso modo.

Il dolore epicritico in addome invece è riferito all’irritazione di una superficie mesoteliale che vuol dire che il mesotelio che era l’epitelio primitivo che rivestiva tutte le cavità del feto e che poi si è differenziato nell’epitelio di rivestimento delle singole cavità e nella fattispecie del peritoneo che ci interessa (poi è anche quello che riveste la pleura per cui abbiamo il mesotelioma

195

pleurico e il mesotelioma peritoneale) e questo vuol dire che queste superfici sono specifiche perché sono riccamente innervate e succede che il dolore non è più aspecifico e diffuso su una linea mediana ipotetica ma viene ad essere localizzato lì dove viene ad esserci un irritazione peritoneale o quantomeno lì dove quell’organo sta provocando la irritazione peritoneale; così una ciste ovarica quando interessa il peritoneo darà un dolore in fossa iliaca dx oppure i diverticoli daranno dolore in fossa iliaca sx o ancora se è interessato l’utero si avrà un dolore mediano ma questa volta ipogastrico in maniera molto chiara riferita a determinate porzioni ginecologiche.

E’ovvio quindi che il dolore vada inquadrato bene e vi ho accennato all’inizio del corso che il dolore di tipo viscerale quindi quello protopatico è accompagnato da tutta una serie di eventi collaterali dove il più banale è la nausea, un po’ più impegnativo è il vomito, ci potrebbe però essere anche la febbre ; di conseguenza è una situazione molto aspecifica.

Il dolore è quindi quello che obbliga a consultare un medico e il dolore addominale a questo punto può avere diverse cause e ci si deve comportare sotto il punto anamnestico come nella peritonite cioè cercare di capire quale possa essere la causa che ha innescato il dolore quindi vedere se è collegato ad attività corporee ad esempio con la minzione o la defecazione o ancora con l’ingestione di cibo (e abbiamo visto come il dolore epigastrico possa essere provocato da un ulcera duodenale ogni volta che il paziente è a digiuno); abbiamo quindi tanti piccoli segnali che ci permettono di dire perché è evocato dolore ma questo dolore che è presunto come addome acuto, non è causa di addome acuto perché vi ho detto che per noi chirurghi l’addome acuto è quello che prevede l’urgenza chirurgica però l’addome acuto per accezione del termine si intende quello che intendono i medici cioè un dolore addominale che non recede con la comune terapia medica (Buscopan o altri analgesici). Tra l’altro dare un analgesico che copra il dolore è molto dannoso perché non ci fa capire assolutamente nulla sul prosieguo della situazione perché capite bene che il dolore spontaneo ha una sua evoluzione ad esempio il dolore epigastrico comincia ad irradiarsi all’epicondrio di dx oppure da qui comincia ad irradiarsi alla spalla; nella colica biliare, quella provocata dalla colecisti, molto spesso il dolore dall’ipocondrio poi passa alla spalla omolaterale ….. e se noi gli diamo un antidolorifico questa progressione possiamo non averla quindi bisogna ricordarsi che non è per cattiveria che non si vuole dare ai malati l’antidolorifico perché per fare il mestiere del chirurgo si deve cercare di capire come stanno le cose per cui momentaneamente possiamo alleviare il dolore ma poi non deve diventare una cosa sistematica così se gli mettiamo la pompa della morfina appena entra e poi gliela leviamo quando esce dall’ospedale non sta nè in cielo né in terra.

Quindi il sintomo DOLORE, che non vuol dire però avere il quadro perché si può associare ad altre situazioni ; che sia una perdita di sangue o che sia un’alterazione riconducibile ad un particolare organo, dobbiamo essere noi in condizioni di capirlo ed è chiaro che se uno ha dolore ed eventualmente la possibilità di avere una proctorraggia si può ipotizzare che ci sia una diverticolite oppure un dolore al fianco sx che si associa alla possibilità di avere ematuria si può ipotizzare che ci sia una colica biliare in atto con la possibilità che ci siano dei calcoli ma queste sono tutte ipotesi che poi vanno confermate.

196

Cause dell’addome acuto non traumatico:

1. Occlusione intestinale 2. Peritonite (lo è quasi sempre e comunque perché è complicata da una malattia alle spalle

quindi sono tutte forme secondarie) 3. Emorragie digestive (…e questo è un capitolo di cui ne parleremo ex-novo) 4. Flogosi acute (che vuol dire infiammazioni acute di organi che ci sono nell’addome e si va

dalla colecistite acuta all’appendicite acuta, alla salpingite acuta, alla peridiverticolite) 5. Lesione da caustici che se ingeriti possono perforare lo stomaco e dare peritonite

Le cause scendendo nell’apparato digerente, dallo stomaco si hanno per due tipi di lesioni: ulcera gastrica e cancro, dove però il cancro è difficile che dia dolore e lo può dare soltanto quando ha superato la superficie d’organo ed interessato gli organi contigui, poi l’ulcera duodenale, la calcolosi della colecisti e la calcolosi del coledoco, nel fegato per rotture epatiche oppure grosse tumefazioni per metastasi o cancrio primitivo, ascessi subfrenici, nell’intestino tenue per lesioni oppure per stenosi provocate ad esempio provocate dal Morbo di Crohn o ancora per invaginazioni intestinali o ancora per lesioni come il diverticolo di Mekel ; arrivando alla fine dell’intestino tenue si osserva il restringimento del morbo di Crohn dell’ultima ansa, poi c’è la possibilità di una invaginazione ileo-colica, l’appendicite acuta, poi dall’altra parte stenosi di vario tipo con la peridivetricolite, la possibilità di perforazione provocata da malattie qualsiasi ed eventualmente anche la presenza di un cancro. Si può anche avere un volvolo cioè la torsione di un viscere sul proprio asse. Per quanto riguarda l’apparato genitale femminile, nell’ovaio possiamo avere la ciste ovarica e la possibilità che si rompa, si possono avere salpingiti, si possono avere gravidanze extrauterine oppure anche un fibroma uterino che si torce al pari di un fibroma ovarico, quindi abbiamo tutta una serie di malattie dove possiamo avere un dolore acuto addominale che possa innescare l’urgenza addominale. Nella milza si possono avere varie lesioni ma sono di minore importanza.

Così si capisce che per dire quale è la causa di un addome acuto, bisogna cercare di fare tanta anamnesi, fare un esame obbiettivo accurato e poi un adeguata diagnostica strumentale perché da un punto di vista specifico quella degli esami di laboratorio tiene conto soltanto di due o tre fattori che sono l’emocromo e quelli che vengono chiamati enzimi dove viene ad esserci un certo profilo enzimatico che viene indagato.

Dopo aver visto alcuni esami di laboratorio, si passa alla diagnostica strumentale dove è opportuno fare 2 tipi di indagini diagnostiche: 1) la diretta dell’addome in bianco 2) Ecografia Per quanto riguarda la diretta dell’addome in bianco, questa da soltanto due indicazioni: se c’è un ostruzione intestinale con i livelli idro-aerei e se eventualmente ci sono segni di perforazione con area libera in addome

L’ecografia dirà invece, lo stato degli organi parenchimatosi, per cui ci dirà in che condizioni è il fegato, la milza, i reni, l’ovaie ed eventualmente l’utero. Inoltre, può evidenziare la presenza di liquido nelle cavità peritoneali che può essere di due tipi: o liquido libero provocato da un essudazione peritoneale in seguito a peritoniti o viceversa la presenza di un emo-peritoneo.

197

L’ecografia è utile in una fase iniziale, non è assolutamente diagnostica come la Tac, perché permette di superare la barriera delle anse intestinali e di conseguenza legge tutta la zona retro-peritoneale. Di conseguenza la diagnostica strumentale è un sentiero obbligato perché soltanto con l’integrazione di tutte l’informazioni da quelle anamnestiche, da quelle obbiettive, da quelle di laboratorio a quelle della diagnostica strumentale si può fare diagnosi di causa per cui decidere cosa fare. Si è gia detto cosa fare in condizioni d’urgenza e come siamo obbligati alle 4 vie e lo stessa cosa si ripeterà per l’addome acuto, 5 vie se la persona ha necessità di un’ intubazione. Poi, dobbiamo iniziare la terapia infusionale in associazione con la terapia antibiotica. Di per sé in condizione emorragica è necessario somministrare plasma expandex in attesa dell’arrivo di sangue, oppure sangue e plasma per integrare con il plasma i fattori della coagulazione, quindi questa è la terapia di approccio poi ci sarà quella più specifica in attesa della sala operatoria.

198

EMORRAGIE DIGESTIVE

La differenziazione immediata è tra le emorragie del tratto digestivo superiore e del tratto digestivo inferiore. Dove questa distinzione si fa per l’apparato digerente superiore al treitz e per l’apparato digerente inferiore al treitz. Il treitz vi ricordo che delimita la 4° porzione del

duodeno dalla 1° ansa digiunale, quindi è la zona che è localizzata in corrispondenza del quadrante superiore sx. Quindi, a monte tratto digestivo superiore e a valle tratto digestivo inferiore. Nella maggiore parte dei casi, quando c’è un’ emorragia del tratto digestivo superiore il fenomeno emorragico si può manifestare con ematemesi e melena; mentre quelle del tratto digestivo inferiore con enterorragia. Ematemesi vuol dire emissione del sangue dalla bocca con conati di vomito, mentre la melena è emissioni di feci contenente sangue che sono di colore nerastro. Il sangue per essere eliminato con il vomito vuol dire che è presente nella cavità gastrica (nello stomaco), ci può arrivare o perché

scende da sopra o perché è direttamente nello stomaco o perché, in maniera retrograda, proviene dal duodeno. L’ematemesi, di solito, precede la melena perché per avere la melena è necessario che il sangue faccia tutto il percorso dell’apparato digerente fino ad essere eliminato. Il sangue quando è presente nell’apparato digerente facilita la motilità, per cui il transito aro-fecale è molto più breve (meno di 6 ore a differenza delle 24 ore). Per cui mettiamo il caso che una persona abbia una ematemesi adesso, tra 3-4 ore potrebbe avere la prima scarica di melena. Se la quantità di sangue non è eccessiva da dover essere vomitata, oppure perché non è presente nello stomaco, automaticamente ci può essere soltanto melena, questo può essere un primo segnale dell’evento emorragico. Quindi se c’è ematemesi comparirà inevitabilmente melena, se non c’è ematemesi ci può essere lo stesso melena, perché anche se il sanguinamento avviene nello stomaco può essere di quantità tale da provocare il colore delle feci ma non da dovere essere vomitato. Le feci diventano nere, perché il sangue viene ad essere digerito e si cambia da emoglobina in metaemoglobina che ha il colore nerastro. La melena può venire anche da un emobilia (fuoriuscita di sangue dalle vie biliari) e qui il sangue non passa dallo stomaco, quindi non vuol dire necessariamente avere il passaggio del sangue nella cavità gastrica. Quindi dire melena non significa avere un’ulcera gastrica o duodenale sanguinante, significa che il sangue viene dalle vie digestive superiori fino al treitz. L’enterorragia è la perdita di sangue rosso con le feci, invece proctorragia potrebbe verificarsi in assenza di feci, uno va a defecare e alla fine della defecazione spruzza di sangue il vaso, perché ha una ragade anale. Di per sé ci possono essere dei sanguinamenti pericolosi e altri meno pericolosi, perché dipende dalla quantità di sangue e abbiamo visto come causa morte. Automaticamente l’evento emorragico può avere delle ripercussioni gravi e non; dall’altra parte il sanguinamento può essere occulto, vuol dire che si verifica uno stillicidio continuo e la quantità di sangue non è tale da innescare ematemesi e melena oppure enterorragia è un sangue che viene ad essere mischiato ugualmente con le feci. La ricerca del sangue occulto nelle feci è l’esame di

199

screening per capire se ci sono lesioni sanguinanti nel colon. Il sanguinamento occulto provoca un’anemia sideropenica , quindi quando un medico vede un paziente che sta bene, poi comincia a diventare bianco e dall’emocromo si accorge che ha un’anemia ipo-cromica (con poco contenuto di emoglobina) di solito il ferro sarà basso quindi anemia ipo-cromica e ipo-sideremica a quel punto queste sono tutte anemie da perdita che poi possono essere cicli mestruali troppo violenti che possono sanguinare al di fuori del ciclo mestruale, queste sono tutte da dimostrare ma sempre anemie sideropeniche da perdita sono. A quel punto il medico dovrà capire da dove parte il sanguinamento. Di conseguenza il sanguinamento può essere massivo-improvviso (ematemesi e melena), oppure può essere un sanguinamento che dura mesi.

Le lesioni che provocano un sanguinamento nelle feci sono molte vaste, tra le malattie mortali che provocano ematemesi e melena è la (1) rottura di varici esofagee, le varici esofagee sono delle ectasie venose della sottomucosa del 3° inferiore dell’esofago e del fondo gastrico. Queste ectasie venose sono espressione di una ipertensione portale (aumento della pressione nella vena porta). Queste zone vengono ad essere un punto di contatto tra il sistema venoso portale e il sistema venoso cavale. Vuol dire che la vena porta ha l’afferenza di tre vasi: la vena splenica, la vena mesenterica inferiore e la vena mesenterica superiore. Rami che portano tutti il sangue

dall’apparato digerente, ovviamente anche la parte dello stomaco che viene ad essere distale al fondo, i 4/5 di stomaco drenano verso la vena porta. Succede che per arrivare il sangue dallo stomaco nella vena porta, ci arriva lungo la vena gastrica dx e la vena gastrica diploica dx, che sono rami che drenano la piccola e la grande curvatura e vanno a finire o direttamente o indirettamente nella vena porta. Nella vena porta come conseguenza di una cirrosi epatica aumenta la pressione tale da provocare l’inversione del drenaggio venoso, per cui non scende più lungo la vena gastrica dx e la vena gastrica diploica dx, ma il sangue sale lungo la vena gastrica diploica sx e la vena gastrica sx, vuol dire che il sangue rimane ingorgato e si aprono le anastomosi con il terreno che viene drenato da rami che vanno a finire nella vena cava inferiore e sono rami che afferiscono alla vena azigos che è una

vena che decorre lungo l’esofago. Di conseguenza queste zone sono zone di confine tra il sistema venoso portale e il sistema venoso cavale, se arriva più sangue perché non si svuota nella vena porta automaticamente il sangue viene portato via dai vasi della vena cava e le vene esofagee che sono nella parete della sottomucosa sono delle vene che sono a bassa capacitanza, vuol dire che si dilatano molto facilmente, perché normalmente portano poco sangue venoso, in queste condizioni invece, tutto il sangue venoso passa da loro e passando sempre da loro essendo a bassa capacitanza si dilatano solo nella sottomucosa e se c’è un trauma questi vasi iniziano a sanguinare.

200

Quindi il sanguinamento si verificherà o come varici del fondo gastrico o viceversa come varici del 3° inferiore dell’esofago. Questi sanguinamenti sono gravissimi, perché il sangue proviene dalla vena porta e quindi da tutto l’apparato digerente. Inoltre, il sangue non soltanto si deposita nello stomaco in cui poi viene vomitato come ematemesi, ma può continuare come melena.

Paziente cirrotico → ipertensione portale → varici esofagee

Ci sono altre cause che possono dare grandi sanguinamenti: è ovvio che un cancro dell’esofago porta a sanguinamenti, come l’ernia iatale può dare sanguinamenti. Una causa molto più frequente che riguarda lo stomaco è la cosiddetta (2) gastrite erosiva acuta emorragica. E’ una gastrite acuta con erosione della parete e l’infiammazione è associata con l’emorragia. Quindi abbiamo un infiammazione dello stomaco, con erosione delle pareti e di conseguenza erosione dei vasi con sanguinamento. E’ un sanguinamento che finisce proprio nello stomaco è ovvio che provocherà ematemesi e melena, oppure soltanto melena. Una causa molto importante della gastrite acuta erosiva emorragica è quella iatrogena da FANS e steroidi, questi somministrati per bocca non proteggendo lo stomaco, lesionano direttamente la superficie e di conseguenza con la presenza dell’ HCl provocano l’erosione e quindi l’emorragia. Perché non protetta dall’antisecretorio, perché l’antisecretorio agisce inibendo l’HCl non che inibisce il danno dell’aspirina sullo stomaco. No si arriva alla gastrite perché inibisce l’azione degli idrogenioni l’antisecretorio, mon è che inibisce l’eventuale azione diretta dell’aspirina come tale, questo si verifica dopo un’ assunzione prolungata di FANS, ed è ovvio che se queste persone prendono anche degli anticoagulanti per bocca provocano dei sanguinamenti. Le gastrite acute erosive emorragiche sono le più gravi basta chiedere al malato, ma lei a preso qualcosa negli ultimi giorni e si dicono di si la diagnosi è quasi fatta.

A parte questa come lesioni gastriche importanti abbiamo visto (3) l’ulcerazione gastrica e (4) l’ulcerazione duodenale. L’ulcerazione gastrica che di solito erode la vena gastrica sx; l’ulcerazione duodenale che di solito erode l’arteria gastro-duodenale. Ovviamente il sangue può finire anche nel peritoneo e quindi emoperitoneo.

Il duodeno oltre all’ulcera duodenale, può essere interessato anche da altre emorragie, in cui il sangue proviene da altri organi. Nel duodeno confluiscono il coledoco e il dotto di Wirsung. Qualsiasi lesione sanguinante o del fegato o delle vie biliari o del pancreas o del dotto di wirsung, automaticamente comporterà il sangue arriva nel duodeno e quindi di nuovo ematemesi e melena. Ma perché quando si ha (5) l’emobilia, cioè sangue che proviene dalle vie biliari, ci sarà qualcosa di molto particolare, il fatto che di per sé molto spesso il sangue forma anche coaguli e i coaguli tappano, per cui accanto alla perdita di sangue con la melena avrete che i coaguli tappando il coledoco la bile non defluisce più e compare l’ittero ostruttivo (con colorazione giallastra della cute).

Altre cause sono per esempio dei tumori dell’intestino tenue, per esempio un tumore molto frequente dell’intestino tenue è (6) il linfoma intestinale, oppure (7) il carcinoide intestinale (tumore che deriva da cellule endocrine che secernano degli ormoni come la gastrina e la secretina, queste cellule possano avere una trasformazione neoplastica e danno origine a questi carcinoidi) come tali possano anch’essi sanguinare.

201

Invece molto frequente nell’intestino tenue come causa di sanguinamento è (8) l’angiodisplasia, vuol dire che sono dei vasi che sono formati male, sono dei vasi che non hanno un canale ben definito ma che hanno dei canali che si interrompano brutalmente, oppure diventano delle vere e proprie suddivisioni in capillari che facilmente si possono rompere, oppure hanno dei difetti strutturali della parete perché manca del tessuto elastico. Per cui questa malattia è caratterizzata dal fatto che sia la componente arteriolare che la componente venulare si ammala e di conseguenza la parete che presenta questi vasi ammalati facilmente può sanguinare, perché basta un minimo attacco ipertensivo per rompere la componente arteriolare. Il sanguinamento sarà quello di una enterorragia, dato che con l’angiodisplasia si è superato il treitz.

Quando si ha ematemesi e melena, dobbiamo innanzitutto integrare il paziente con sangue e derivati e dobbiamo capire la fonte del sanguinamento, certe volte si riesce a fare l’anamnesi, facendo delle domande: ma lei soffriva di gastrite; ha preso medicinali; aveva l’epatite. Ma indipendentemente dobbiamo fare la diagnostica di emergenza che è sempre e comunque l’esofago gastro duodeno scopia d’urgenza. Si fa questo perché noi vediamo solo il sangue, non sappiamo se stanno sanguinando varici esofagee, ulcera gastrica o un ulcera duodenale, quindi sarà questo esame che indicherà la zona del sanguinamento. Inoltre l’endoscopista farà, se è possibile, una terapia interventistica intervenendo direttamente sul sanguinamento. Per esempio, se c’è un ulcera duodenale che sta sanguinando e si vede il vaso che sanguina, verrà messa una clip metallica per chiudere il vaso e finisce il sanguinamento. Inoltre può essere iniettato delle soluzioni di adrenalina intorno all’ulcera, essendo questa un vasocostrittore. Se si tratta di varici viene utilizzata la terapia sclerosante, vuol dire che nel lume delle varici viene iniettato del materiale che si cementifica, sclerotizza occludendo il vaso venoso. Però l’ipertensione portale rimane e quindi la recidiva di varici esofagee e gastriche è elevatissima, quindi devono essere fatte altri tipi di terapie per sconfiggere la causa del problema. Analogamente l’emobilia la vedrà l’endoscopista e troverà il sangue nello stomaco o nel duodeno però nello stomaco e nel duodeno non trova niente e dovrà scendere ancora, fino a che vedrà il sangue uscire dalla papilla di water.

Quindi ematemesi e melena significano due cose: a) Esofago gastro duodeno scopia d’urgenza b) Immediate trasfusioni di sangue

Dobbiamo fare l’esofago gastro duodeno scopia perché la causa del sanguinamento è sconosciuta, dall’altra anche se è stato identificata la causa e chiuso il vaso che sanguinava è opportuno reintegrare le quote di sangue perse. Al di la di questo ci sono tutta una serie di cause di sanguinamento sia per l’intestino tenue sia per il colon……

202

Le emorragie riguardanti il tratto digestivo inferiore al Treitz possono dovute a innumerevoli cause. Le angiodisplasie che sono una causa molto temibile, al di là di questo poi ci sono tutte le altre cause di sanguinamento possibili e immaginabili sia per l’intestino tenue che per il colon. È ovvio che per il colon può pensare al cancro del colon, è ovvio che può pensare che possa esserci una malattia diverticolare, è ovvio che possa pensare che ci sia, anche qui, l’angiodisplasia del colon dx, che ci possa essere infarto intestinale, ecc (vedi figura) Comunque le malattie del tratto digestivo inferiore è difficile che siano mortali nell’immediato, cioè è molto improbabile cha ammazzino un pz al primo colpo. Cosa ben diversa dalle emorragie del tratto superiore, le quali hanno questa proprietà, cioè portare a morte anche al primo colpo. Questo vuol dire che per le emorragie del tratto inferiore abbiamo più tempo per la diagnostica per capire come stanno le cose. E allora trattandosi di un enterorragia, e siccome le cause di enterorragia sono più frequenti nel colon che nell’intestino tenue, faremo prima una PANCOLONSCOPIA, per andare a vedere tutto il colon fino al colon dx ed andare a vedere persino la valvola ileo-cecale. Se la pancolonscopia viene negativa, quindi se non si è riscontrata nessuna causa di sanguinamento, allora dobbiamo andare ad indagare l’intestino tenue. E qui diventa più difficile! Perché se voglio usare una tecnica endoscopica, l’enteroscopio, che è molto più sottile di un normale gastroscopio, arriva al massimo alla quarta-quinta ansa digiunale facendo tutto il percorso (quindi bocca-esogafo-stomaco-duodeno-Triez-, II ansa, III, ansa-IV digiunale)e se non riscontra niente rimane tutta la parte dopo. Quindi sarebbe di per sé deludente. D’altra parte non si possono fare indagini radiologici in fase acuta perchè di per sé potrebbero essere pericolose. Allora, in assenza di una fonte chiara di sanguinamento, si aspetta che si stagni, cioè che si formi un emostasi spontanea non proprio assoluta, ma relativa. Contemporaneamente si possono fare due tipi di indagini, ma le indagini per l’intestino tenue richiedono delle cose molto particolari. La prima indagine è la SCINTIGRAFIA CON GLOBULI ROSSI MARCATI, questo vuol dire che per esempio, in un pz con sangue A+ vengono preparate delle emazie A+ con tecnezio adeso alla parete. Il tecnezio è materiale radioattivo, di conseguenza questi globuli rossi che vengono trasfusi si distribuiranno in tutto l’organismo, ovviamente là dove c’è la fonte dell’emorragia verranno a

CAUSE DI SANGUINAMENTO DIGESTIVO INFERIORE

• NEOPLASIE DEL COLON (BENIGNE E MALIGNE)• MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA • PATOLOGIE ANO-RETTALI (EMORROIDI, RAGADE)• MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI

(ATTINICHE, ISCHEMICHE, ULCEROSE, INFETTIVE)• ANGIODISPLASIA • INDETERMINATA• INFARTO MESENTERICO • TUMORI DEL TENUE (M. PEUTZ JEGHERS) • DIVERTICOLO DI MECKEL• ULCERE PEPTICHE DEL TENUE (S. DI ZOLLINGER-ELLISON)• STROZZAMENTO (VOLVOLI, INVAGINAZIONI)• ULCERA SOLITARIA DEL RETTO• EMOPATIE (LEUCEMIA, PIASTRINOPENIA, EMOFILIA)• CID, TERAPIA ANTICOAGULANTE• CAUSE IATROGENE (POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA)

203

localizzarsi maggiormente e le radiazioni che manderanno all’esterno saranno un quantitativo superiore a tutto il resto. Per cui se si esegue un total body si vede una bella macchia per esempio nell’ottava ansa digiunale. Così avete evidenziato la sede del sanguinamento, ma non la causa. Possiamo solo dire che il pz, grazie ai globuli rossi marcati ha un’emorragia digiunale. Ricordando che può essere l’angiodisplasia, che può essere un linfoma , che può essere un cardcinoma, che può essere un sarcoma ecc…. Allora, a questo punto, l’unico modo è andare a vedere direttamente quale è la causa del sanguinamento, attraverso la chirurgia (gli si apre la panza e festa finita!). Si va vedere dove i globuli rossi marcati hanno evidenziato l’emorragia altrimenti si andrebbe alla cieca, si rischierebbe di tagliare tutto l’intestino. E quindi grazie a questa tecnica di indagine si va a resecare solamente “il pezzo” interessato. La seconda tecnica, è molto più impegnativa, è la VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA. La video capsula endoscopica è una capsula che ha all’interno una telecamera miniaturizzata; questa telecamera emette tutta una serie di informazioni che vengono captate da un apparecchio ricevente messo all’esterno. Per cui le immagine, che si sono ottenute da questa mini telecamera, vengono ad essere registrate su un nastro dall’apparecchio esterno. Qesta tecnica ha anche delle controindicazioni perché la videocapsula ha un suo diametro e se questa capsula trova una stenosi o un restringimento, tappa e provoca l’occlusione intestinale. Quindi non si può fare di primo acchito, ma bisogna appunto aspettare che questo sanguinamento stagni, fare delle RX all’apparato digerente per vedere che l’intestino sia completamente pervio e solo a quel punto dare una videocapsula. La fregatura è che passano tanti giorni tra l’evento emorragico e l’esecuzione dell’esame e di conseguenza può trattarsi benissmino che l’emostasi si sia verificata in modo completo e la stessa videocapsula non evidenzia niente lungo tutto l’intestino tenue. Magari dopo tre giorni che ha esplulso la videocapsula, il pz sanguina nuovamente producendo così un falso negativo. La capsula, poi è un esame costoso, non si può riutilizzare ( ), non si può recuperare dalle feci, ecco perché a maggior ragione è necessario farla con le dovute precauzioni. Per esempio se un pz ha un cancro del colon e dice voglio la videocapsula questo non gli viene concesso, perché abbiamo la pancolonscopia al massimo possiamo optare per quella virtuale, ma la videocapsula non gli spetta. La videocapsula spetta solo per quelle malattie dell’intestino tenue in cui c’è un sanguinamento ma con le dovute riserve. Ovviamente per le enterorragie dovute a patologie benigne o maligne. Ma ci sono tutte una serie di patologie benigne che causano proctorragia. La proctorragia è la perdita di sangue dall’ano indipendentemente dalla defecazione o meno. C’è la possibiltà che ci possa essere la fuoriuscita di sangue dall’ano. E allora ci sono malattie ano-rettali benigne che danno questo sanguinamento. Queste malattie sono la malattia emorroidaria, ma anche la ragade anale che sanguina, ci possono essere delle fistole che sanguinano, dei polipi anali che sanguinano, c’è l’ulcera solitaria del retto che sanguina, ci possono essere invaginazioni retro-rettali che sanguinano, ci possono essere diverse malattie e vanno ovviamente conosciute e dignosticate una per una. Vanno diagnosticate con l’esame obiettivo e poi facendo l’anoscopia (per vedere solo il canale anale) o la ano-rettoscopia (esame endoscopico che esplora il canale anale e gli ultimi 18 cm del colon).

204

Esse hanno delle caratteristiche abbastanza specifiche. Il sanguinamento della malattia emorroidaria. La malattia emorraidaria è data da dei “gabortoli” venosi che sono o interni o esterni che vengono ad essere espressione della presenza di questi cuscinetti che sono nella sottomucosa del canale anale. Cuscinetti perché è il tessuto fisiologico quello del tessuto emorroidario ed è tessuto che vi permette di sigillare l’ano. L’ano è un bucoe come tale rimarrebbe beante se la mucosa non aderisse sigillandolo completamente, facendolo diventare un lume virtuale. Deve esere fisiologicamente così sennò perderebbe del materiale e per essere così vi è il tessuto emorroidario, che rigonfiandosi di sangue, come se fosse il corpo cavernoso del pene, spinge la mucosa e di conseguenza la fa sollevare chiudendo il canale anale. Essendo costituita da sangue è facilmente compressibile per cui il bolo fecale passa facilmente, perché comprime questo tessuto che contiene il sangue, e una volta passato si richiude e sigilla nuovamente il tutto. Quindi questo tessuto è fondamentale ,tutti abbiamo il tessuto emorroidario e quando una persona ha le emorroidi si parla di malattia emorroidaria. Questo tessuto emorroidario ha la caratteristica di aggregarsi, anche se disposto a 360°, in delle zone un po’ più specifiche e invece di dare un immagine rotondeggiante, questo tessuto emorroidario, è disposto a trifoglio e capite facilmente che quando si ammala potranno protudere, fondamentalmente questi tre aggregati che sono sempre nella stessa posizione., alle ore 3, alle ore 7 e alle ore 11. L’ano viene immaginato come un cerchio dove il cerchio è il quadrante dell’orologio, dove le ore 12 sono la parete anteriore, le ore 6 la commissura posteriore, con questi punti di riferimento si determinano le tre posizioni. Allora è chiaro che questi noduli emorroidari possono ammalarsi in qualche modo ma hanno la caratteristica di iniziare a protudere all’interno del canale anale. E di conseguenza di questo prolasso emorroidario se ne riconosce quattro gradi:

o I GRADO - il normale protudere del materiale emorroidario nel lume anale (è fisiologico avere i cuscinetti), non è malattia

o II GRADO - cominciano ad esserci delle emorroidi, che escono fuori con la defecazione, ma al termine di essa rientrano dentro

o III GRADO - escono fuori con la defecazione ma non rientrano alla fine, il pz deve farle rientrare manualmente.

205

o IV GRADO - sono completamente fuori dal canale anale e non tornano più dentro. Il terzo e il quarto grado sono accompagnati da un forte dolore. Il terzo si siede sul water e con l’acqua fresca o addirittura con il ghiaccio dopo la defecazione inizia a rinfrescarsi la zona perianale, perché il freddo provoca una leggera vasocostrizione e riesce a riinserire nel canale anale con la mano. Se non ce la fa siamo al quarto grado. Dal terzo grado in poi nasce l’indicazione chirurgica. È ovvio pensare che qualunque sia il grado, che siano di II, di III o di IV, un minimo di sfregamento, di trauma causerà sangunamento e quindi la perdita di questo sangue rosso. Questo sangue rosso ovviamente può essere o contemporaneo alla defecazione, cioè essendoci già la rottura con fuoriuscita di sangue che vernicia le feci o subito dopo alla defecazione quando si la persona si va a pulire con la carta igienica e ritrova del sangue o a volte defeca, (tum) un bel botto e tutto il sangue nel water. Questo è l’evento peggiore per la persona perché questa si impressiona particolarmente. La ragade anale La ragade anale è, invece, una cosa dove di solito in corrispondenza della commissura posteriore c’è una soluzione di continuo, cioè una ferita, dove manca la mucosa del canale anale e viene messo a nudo lo sfintere anale interno che è li sotto. Automaticamente è ovvio che il muscolo che c’è di sotto, visto che la zona è infiammata, si spasmizza, cioè gli viene un bell’ipertono e allora questa persona la cacca non la farà mai, oppure se la fa sentirà molto dolore, perché il passaggio del bolo fecale in una zona che di per sé è aperta (ferita) provoca molto dolore. È ovvio che, se c’è una soluzione di continuo, al momento del passaggio del bolo fecale su questa ferita, si causarà la perdita anche minima di sangue, visibile o sulla carta igienica o direttamente nelle feci. L’ulcera solitaria del retto Invece l’ulcera solitaria del retto è una malttia molto più particolare. L’ulcera solitaria del retto viene in una zona specifica distante 8-9 cm dal margine anale sulla parete anteriore delretto. È ovvio che se è una lesione nodulare dove manca della sostanza è da pensare che è un qualcosa di diverso da un’ulcera e si arrivrà all’ulcera soltanto per diagnosi differenziale e non di prima intensione. Anche perché clinicamente si presenta con defecazione difficoltosa e con emissione di muco e sangue con le feci. Questo ci fa pensare ad un cancro del retto. Si arriva a fare diagnosi di ulcera solamente dopo l’esplorazione rettale, si sente questa specie di cratere (con forma tondeggiante come una moneta da un euro) sulla parete anteriore cosa che ci fa pensare ad un cancro e invece con successiva biopsia, attraverso l’esame endoscopico, ci arriva il referto ma non con una risposta di adenocarcinoma ,ma “ipertrofia della muscolaris mucosa”. Questo vuol dire che tra la tonaca propria e la tonaca sottomucosa della parete vi è la muscolaris mucosa che diventa più spessa.

206

L’ulcera solitaria del retto è il prodotto di una serie combinata di eventi. La parete anteriore del retto non è molto vascolarizzata in quanto vi arrivano vasi sia da una parte che d’altra quindi a ore 12 siamo in una zona di confine che non è molto vascolarizzata, non è dotato di vascolarizzazione propria, zona predisposta all’ischemia. Se uno ha qualche difficolta defecatoria comincia “a ponzare” per cercare di defecare, ma questi vettori di forza vanno a finire non verso l’ano ma verso la parete anteriore del retto. E allora un forte aumento pressorio associato ad una zona ischemica siccome i capillari collabiscono si verifica una vera e propria ischemia. È ovvio a lungo andare questa condizione di ischemia si tramuta in necrosi e di conseguenza ecco che si forma l’ulcera. La muscolaris mucosa di sotto diventa ipertrofica perchè anche lei cerca di spingere come può dietro l’ostacolo defecatorio. Quindi non è, l’ulcera solitaria del retto, collegata ad un qualcosa di particolare ma è soltanto espressione di una lesione su base ischemica per un’alterata defecazione. Fistole anali Il canale anale è rivestito da muscolo sfintere interno e dallo sfintere esterno, dove lo sfintere interno che è una specializzazione della muscolatura circolare del retto arriva in basso, invece lo sfintere esterno è in collegamento con il muscolo pubo-rettale hce fa parte della muscolatura dell’ano. La mucosa del canale anale è differente a quella del retto: il canale anale è caratterizzato da un epitelio pavimentoso stratificato mentre il retto da epitelio cilindrico. Ed è separato da quelle che sono chiamate le valvole del Morgagni. All’interno di queste valvole sbucano dei canalini, i dotti escretori di alcune ghiandole che si chiamano ghiandole del Morgagni. Queste sono le ghiandole che secernono quel poco di muco che serve a lubrificare l’ano altrimenti la defecazione sarebbe un attrito continuo. E allora abbiamo che all’interno di queste valvole, in ognuna di queste valvole che sono 12, c’è sistematicamente il dotto escretore della valvola del Morgagni. Perché possa fuoriuscire il contenuto di una ghiandola è necessario che il lume sia pervio, quindi se il contenuto non esce è perché si è occluso. In condizione di cattiva igiene, soprattutto locale, in questa zona possa rimanervi un po’ di materiale fecale che possa andare ad ostruire il dotto escretore. Ostruendo il dotto escretore non esce più il contenuto, ma c’è un piccolo particolare che questa è una zona ricca di batteri, è normalmente ricca di batteri, se addirittura il materiale ostruttivo, sono piccole quantità di feci che contengono batteri, appena si occlude si ha un infezione delle ghiandole del Morgagni. E per infezione delle ghiandole del Morgagni si forma un piccolo ascesso. Il corpo della ghiandola è di solito posizionato fra i due sfinteri vuol dire che la ghiandola normalmente è posizionate fra lo sfintere esterno e lo sfintere interno. E succede che l’ascesso si svilupperà nella porzione intersfinterica, cioè fra i due sfinteri. Questo ascesso si fa strada da solo aprendosi in tutti modi possibili ed immaginabili.

207

Può rimanere con un decorso intersfinterico il tramite fistoloso ed esce decorrendo tra i due sfinteri direttamente sulla cute. Perché ricordo che ogni fistola è caratterizzata da un orifizio interno ed un orifizio esterno che fanno perno ad un ascesso(come abbiamo detto per il Morbo di Crohn). L’orifizio interno sulla valvola del Morgagni e l’orifizio esterno sulla cute, dove il decorso potrebbe essere intersfinterico. In alcuni casi addirittura non ci arriva nemmeno nel senso che esce direttamente superficialmente come forma extrasfinterica, ma la cosa più frequente è la transfinterica e passa attraverso tutti e due gli sfinteri. Ci sono quelli più sfortunati in cui sale verso l’alto in fossa ischio-rettale bucando addirittura il peritoneo e sono casi molto gravi. A questo punto, fonte comune sarà un dolore anale al momento in cui si forma l’ascesso più la perdita. Poi l’ascesso si aprirà in qualche modo e succede che questi vengano al pronto soccorso o con una mela o la zona perianale tutta infiammata e rigonfia di pus. In ogni caso siamo di fronte ad un’ ascesso e anche se incidete fate uscire solo il pus, ma non guarite la situazione scatenante si risolve momentaneamente l’ascesso. Allora a quel punto si deve fare l’intervento perché avete il tramite fistoloso interno, la cavità dove si è formato l’ascesso. Si parlerà di fistolectomia vuol dire che pian piano si porta via tutto il canale sia dalla parte esterna che interna e di conseguenza guarisce. Ma ovviamente una cosa è se dovete passare solamente dallo sfintere interno, una cosa è se dovete passare da tutti e due gli sfinteri. Il danno anatomico sempre e comunque lo provocherete per portarla via e allora è ovvio che una cosa è danneggiare uno sfintere, un’altra cosa è danneggiarli tutti e due e oltre a questo è importante anche la grandezza. Per cui non è la prima volta, siccome è una malattia che tende a recidivare molto spesso, magari dopo due-tre-quattro interventi, questi pz iniziano a diventare incontinenti, proprio perché si passa dagli sfinteri. Dal punto di vista clinico si ha, che nel medesimo istante in cui si rompe l’ascesso, ed esce fuori il pus, rompendosi l’ascesso esce anche una certa quantità di sangue e avremo anche qui la perdita di sangue magari con l’atto defecatorio o non. Ovviamente visitandolo troverete il buco sia del tramite interno sia del tramite esterno. Tornando al capitolo dell’addome acuto, sono importanti quelle forme di emorragie dove si associa una flogosi acuta o viceversa il riversarsi di questo sangue direttamente come emoperitoneo. E quindi è ovvio che per esempio se c’è del sanguinamento come nella malattia diverticolare avrete l’addome acuto perché ci sarà una peridiverticolite oppure viceversa se voi avete la possibilità di un ulcera duodenale che sta sanguinamento non vi dovete meravigliare se si perfora e gli viene anche la peritonite e quindi l’emoperitoneo oltre all’ematemesi e melena, è quindi in funzione della sede della lesione e di quello che sta provocando. Ero partito dall’emorragie digestive come causa di addome acuto. Dove l’addome acuto è meno evidente se si tratta solo di grandi quantità di sangue che entrano nel lume viscerale e rimane li, un’altra cosa passa addirittura nel cavo peritoneale per qualche motivo e li da anche un emoperitoneo. E che fare in caso di sanguinamento dovete sicuramente trasfondere il pz in base ai parametri dell’ematocrito e dell’emoglobina, dall’altro, però, dovete identificare la causa del sanguinamento

208

che sarà una diagnostica differenziata a seconda del momento in cui si è verificata e della sede: esofago-gastro-duodenoscopia nel caso del tratto superiore, pancoloscopia o scintigrafia con emazie marcate in un secondo momento nel tratto digestivo inferiore. Fatto questo poi l’intervento chirurgico per eliminare le cause del sanguinamento.

209