2° WorkshopTIPS: Esperienze a Confronto

16 Gennaio 2015

Caso Clinico

TIPS di Salvataggio perSanguinamento Acuto da Varici

Aldo Airoldi – Ospedale Niguarda, Milano

Caso Clinico T.N.

T.N., maschio, 49 anni. TD ev in gioventù

- Cirrosi HCV+ Child A (Bil 1.5, INR 1.2, creat 0.9,PLT 95000)

- HIV+ noto dal 1985 (truvada, norvir, reyataz)- Mai complicanze maggiori della cirrosi- 6/2014 – Fibroscan 34 KPa- ECT 10/2014: ipertensione portale, non ascite,

porta pervia- Varici esofagogastriche non note (ultima EGDS 2002)- Non terapia epatologica- Non copatologie rilevanti (tranne GERD con esofagite)

Caso Clinico T.N.

27/10/2014 – EDS da varici esofagee � sclerotp, vasoattivi, PPI, cefotaxime, GRC 2

Fattori predittivi EDS

Fallimento terapeutico a 5 giorni - HVPG > 20 - Child C - Emorragia attiva alla EGDS

Mortalità a 6 settimane - Child C - MELD = 18 - Fallimento del controllo del sanguinamento - Risanguinamento precoce

Baveno V, J Hepatol 2010

Early TIPS Garcia-Pagan N Engl J Med 2010

Casistica- Pz cirrotici con EDS da varici esofagee, Child C 10-13

oppure Child B con emorragia attiva alla EGDS

Disegno- TIPS 8mm (dilatata a 10mm se PPG persiste > 12mmHg)- EVL + Tp medica, poi eradicazione endoscopica + betabloccante + nitrati

Early TIPS Garcia-Pagan N Engl J Med 2010

Risultati (F.U. 16 mesi)

Bleeding Mortalità Giorni UTI

Early TIPS 1/32 4/32 3,6

EBL + farm 14/31 12/31 8,6

Early TIPS Garcia-Pagan N Engl J Med 2010

Complicanze

EPS Ascite PBS SER

EarlyTIPS

8 5 0 2

EBL +farm

12 9 2 5

Caso Clinico T.N.

27/10/2014 – EDS da varici esofagee � sclerotp, vasoattivi, PPI, cefotaxime, GRC 2

Caso Clinico T.N.

27/10/2014 – EDS da varici esofagee � sclerotp, vasoattivi, PPI, cefotaxime, GRC 228/10/2014 – EDS recidiva � Blakemore, GRC 2

� Trasferito ad altro Ospedale30/10/2014 – Legatura varici2-3/11/2014 – EDS recidiva � UTI, sclerotp, GRC 2+2,

instabilità emodinamica3/11/2014 – ore 8.00: contattata Epatologia Niguarda per

TIPS di salvataggio

Indicazione a TIPS di salvataggio

• Persistent bleeding � TIPS (2b; B)

• Rebleeding � TIPS (2b; B)Baveno V, J Hepatol 2010

Tuttavia:

The urgency of TIPS is an indipendent predictor of earlymortality

Patch, J Hepatol 1998Chalasani, Gastroenterology 2000

Determinants of mortality after TIPS foruncontrolled bleeding

Casistica Mortalità Cause

Patch 1998 54 26/54

2 – Bleeding21 – Insuff. Ep.,SER, sepsi2 – Emoperit.1 – Insuff. resp.

Azoulay 2001 58 20/58

7 – Bleeding13 – Insuff. Ep.,MOF, Sepsi

TIPS di salvataggio

Cosa fare? � Attivazione “Unità di crisi” (!!)

• Radiologia Interventistica per allestimento sala per TIPS inemergenza

• UTI per richiesta di assistenza alla procedura e disponibilità posto-letto post-TIPS

• Epatologo per gestione clinica congiunta in corso di TIPS

TIPS di salvataggio

Richieste al centro di provenienza:

• Relazione clinica scritta via mail

• ECOcg

• TAC addome con mdc

• Trasferimento con supporto rianimatorio: modalità daconcordare con Anestesista del nostro centro

Caso Clinico T.N.

ECOcg:

- Non alterazioni della cinesi segmentaria

- FE > 60%

- Non evidenza di ipertensione polmonare né di alteratafunzione diastolica del ventricolo sx

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.Procedura (1)

Manometria

pre-TIPS

- RAP = 9 mmHg- PAPm = 19 mmHg- PCWP = 10 mmHg

- CO = 6.9 L/min- CI = 3.4 L/min/m2

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Procedura (2)

- Accesso portale

- Tromboaspirazione (parziale)

- Misurazione gradiente (PPG = 15 mmHg)

- Confezionamento TIPS

Caso Clinico T.N.Procedura (3)

Manometria

SMV = 22mmHg; ICV = 9mmHg; PPG = 13 mmHg

pre-TIPS post-TIPS

- RAP = 9 mmHg 9 mmHg- PAPm = 19 mmHg 22 mmHg- PCWP = 10 mmHg 10 mmHg

- CO = 6.9 L/min 6.6 L/min- CI = 3.4 L/min/m2 3.3 L/min/m2

Caso Clinico T.N.

Procedura (4)

- Ricovero in UTI (Pz sedato e intubato)

- Scoagulazione

Caso Clinico T.N.

4/11/2014 ore 16.00

Emorragia massiva da varici esofagee con shockemorragico � posizionato Blakemore

Caso Clinico T.N.

Procedura-bis (1)

- Trasferimento in Sala Angiografica

- Angiografia: trombosi completa della TIPS e del troncoportale

- Tromboaspirazione della TIPS (efficace) e del troncoportale (inadeguata)

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

Procedura-bis (2)

- Manometria pre-TIPS: SMV = 26; RAP = 11 (PPG = 15)

- Bare-stent 10mm x 8cm in SMV- Bare-stent 10mm x 4cm a embricatura- Stent Viatorr 10mm x 8+2cm

- Manometria post-TIPS: SMV = 22; RAP = 16mmHg;(PPG = 6)

Caso Clinico T.N.

Decorso post-TIPS

- Sedazione prolungata (estubazione 12/11)

- Prolungata fase di ripresa dello stato di coscienza

- Sepsi da E. faecium e infezione respiratoria da E. coli

- Risparmio motorio arto sup dx (evidenziato al recuperodello stato di coscienza, 7/11/2014)

Caso Clinico T.N.

TAC Encefalo di base (7/11/2014)

- Lesioni ischemiche cortico-sottocorticali occipitale e frontoparietale dx, verosimile espressione di focolai ischemici recenti

Angio-TAC Encefalo (11/11/2014)

- Focolai occipitopolare e frontoparietale dx di significatoischemico subacuto; non enhancement patologici,non stenosi vascolari emodinamicamente

significative intra- ed extra-craniche

Caso Clinico T.N.

Caso Clinico T.N.

ECOcg con contrasto (25/11/2014)

- Passaggio microbolle dx � sx indicativo di pervietà delforame ovale

- Piccola quantità di microbolle tardive, secondario allapresenza di shunt intrapolmonari

Caso Clinico T.N.

Cateterismo cardiaco dx (1/12/2014)

- Manovra interventistica disposta per correzione del difettodel setto interatriale

- Riscontro di impervietà del setto interatriale al sondaggiocon catetere

- Iniezione di microbolle in ADx e in AP � rapida comparsadi microbolle in ASx

� Posta diagnosi di fistole AV polmonari

Diagnosi di stroke a genesiembolica paradossa tramite FAV polmonari

Possibile se:

- Lo stroke non è lacunare- Non vi è aterosclerosi significativa- Assenza di fonti cardioemboliche- Non vi è arterite né dissezione arteriosa- Non assunzione di sostanze stupefacenti- Concomitanti manovre di ricanalizzazione di trombosivenosa- Presenza di fistole AV polmonari documentate

Lancet Neurol 2014; 13: 429-38

Caso Clinico T.N.

Angio-TAC polmonare (5/12/2014)

NON immagini riferibili a fistole arterovenose polmonari

Caso Clinico T.N.AngioTAC

Caso Clinico T.N.

ECOcg TE con contrasto (8/1/2015)

- Non trombi endocavitari in ADx e auricola sx- Buona contrattilità ADx e normale velocità di svuotamento- Setto IA e membrana della FO normoconformati; non

shunt al doppler- Dopo iniezione mdc: passaggio di alcune microbolle a sx

solo in fase tardiva (4°- 5° battito) sia in basale siadopo manovra di Valsalva

- Aorta toracica con normale profilo endoluminale

Caso Clinico T.N.

Conclusioni:

• Ictus embolico– da embolia paradossa dx � sx da shunt extracardiaco?– da embolia a genesi non determinata (eseguirà Holter prolungato)

• Terapia anticoagulante per 6 mesi (vs. long-term)

Caso Clinico T.N.

Un ultimo sussulto…

Caso Clinico T.N.

RMN

30/12/2014

Caso Clinico T.N.

TAC

30/12/2014

TIPS in profilassi primaria:un’eresia?

• “Shunt therapy should not be used in theprophylaxis of first variceal bleeding”(1a; A) (Baveno 2010)

• “TIPS cannot be recommended for primaryprophylaxis and its use in this situation shouldbe limited to unique situation

(AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2010)

Complicanze TIPS• Disfunzione della TIPS (trombosi = 10-15%, occulsione o

stenosi = 18-78%)• Puntura transcapsulare (33%)• Emorragia intraperitoneale (1-2%)• Infarto epatico (1%)• Fistole (raro)• Emobilia (< 5%)• Sepsi (2-10%)• Infezione della TIPS (raro)• Emolisi (5-10%)• Encefalopatia (nuovi episodi o peggioramento della pre-

esistente = 10-44%; cronica = 5-20%)• Migrazione prossimale o distale dello stent (10-20%)

(AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2010)

Scenari CliniciCirrosi Child A e B con uno dei seguenti

scenari clinici:

• Varici + trombosi portale parziale

• Varici + piastrinopenia < 30.000

• Varici recidive post-eradicazione

.. oppure combinazione delle precedenti

Casistica Niguarda 2010-2014

Casistica pazienti seguiti in Epatologia:

• N° totale TIPS = 76

• Complicanze severe (*) = 14 (18%)

• Mortalità precoce (6 sett.) = 5 (7%)

(*) Tali da determinare:- permanenza in T.I. > 48h- necessità di reintervento radiologico o chirurgico- prolungamento della degenza

Casistica Niguarda 2010-2014

Casistica pazienti “a rischio ridotto” (ossia esclusi: TIPS salvataggio, trombosi portale estesa, BCS,

ipertensione portale non cirrotica, pazienti “scompensati”)

• N° totale TIPS = 48

• Complicanze severe (*) = 4 (8%)

• Mortalità precoce (6 sett.) = 1 (2%)

(*) Tali da determinare:- permanenza in T.I. > 48h- necessità di reintervento radiologico o chirurgico- prolungamento della degenza correlato alla manovra

Primary TIPS

Paziente compensato con minore alterazioneemodinamica

Target emodinamico minore (calo del 20-30% delHVPG basale)

Manovra programmata, eseguita in elezione

Profilo di rischio operativo e clinico ridotto

Primary TIPS

Eresia o Risorsa?