XXVI Congresso Nazionale FCSA Stroke: prevenzione, terapia e complicanze

SIMPOSIO FCSA-ISO Milano 20 Ottobre 2016

Terapia dell’ictus acuto in corso di terapia anticoagulante

Danilo Toni

UTN di II livello - Facoltà di Medicina e Odontoiatria Az. Policlinico Universitario Umberto I

Sapienza - Università di Roma

Raccomandazione 9.10 Debole a favore Grado D

Il trattamento con r-tPA e.v. entro 4.5 ore dall’esordio dei sintomi è indicato in pazienti in terapia anticoagulante orale con farmaci aVK ed INR ≤ 1.7

Linee guida ISO-SPREAD 2016

www.iso-spread.it

Dabigatran

v TT or ECT or Hemoclot normal: no relevant levels of dabigatran ü thrombolysis can be started after informing the patient

v * mild/moderate prolongation of TT (< 4 fold URN), ECT (< 2 fold URN), or Hemoclot dabigatran < 50 ng/ml, or aPTT** normal: ü thrombolysis may be considered after individual risk–benefit

assessment (severity of the syndrome, prognostic estimation of the success of thrombolysis, factors usually associated with increased bleeding risk)

* situation similar to INR < 1.7 in warfarin-treated patients ** pre-existing dabigatran-independent alterations in hemostasis can additionally modify the aPTT

Rivaroxaban and Apixaban

² test of anti-Xa activity (in plasma, calibrated respectively for rivaroxaban and apixaban) normal: ü e.v. thrombolysis can be done, after informing patient

² mild/moderate increase of calibrated anti-Xa (< 2 fold URN), or ² plasmatic levels of rivaroxaban < 100 ng/ml or of apixaban <10 ng/ml ² or aPTT and PT normal: ü e.v. thrombolysis can be done, after accurate evalutation of

individual risk/benefit ratio (severity of neurological deficit, prognostic estimate of the possible treatment efficacy, variables usually related with an higher risk)

v If it is known that a patient took a DOAC within the last 48 h or a

relevant renal impairment is present (CrCl<30 ml/min), the

patient should be informed in particular about an increased

bleeding risk before thrombolysis

v In case of intracranial occlusion of the internal carotid artery or

a proximal occlusion of middle cerebral artery, mechanical

recanalization therapy can be contemplated

Ø In letteratura non sono disponibili RCT che confrontino pazienti in terapia con farmaci anticoagulanti orali diretti (AOD) sottoposti a trombolisi endovenosa (e.v.) o a trattamenti di rivascolarizzazione endoarteriosi (e.a.), con pazienti in terapia con farmaci antagonisti della vitamina K (aVK) o non anticoagulati e sottoposti alle stesse terapie di rivascolarizzazione

Ø Sono stati invece pubblicati alcuni casi clinici che consentono di fare considerazioni utili ad indirizzare la scelta terapeutica, anche se non con la forza degli RCT

Trombolisi/trombectomia meccanica in pz. in terapia con AOD: stato dell’arte

De Smedt Chong Matute Casado Naranjo

Sangha Marrone Lee Pfeilschifter Breuer

Età 46 75 76 62 51 73 64 77 48

Sesso F F F M M M M F M

Motivo terapia FANV FANV DVT FANV FANV FANV FANV FANV FANV

Dose - - 220 uid 110 bid 150 bid 110 bid 150 bid 150 bid 150 bid DTudD/t-PA ore 7 - 15 6 18 > 9 - - -

Test coagulazione TT ECT HTT aPTT,sec PT, sec

-

- -

34.8 normale

- - -

-

-

- - -

30.6

11.4

- - -

37.1

> limite

normale - -

30.7

-

- - -

38

-

- - -

37.6

-

normale - -

20

-

- -

0 ng/ml

-

- Funzione renale - - - - - Cre: 0.8

mg/dL) - Cre: > limite CrCl: >

limite NIHSS basale 19 8 4 18 6 14 8 15 - Sanguinamento no no no sICH no no no no no Esito clinico NIHSS 12

a 24 ore NIHSS 2 a 24 ore

NIHSS 0 a 24 ore

Decesso a 72 ore

mRS 1 a 6 mesi

mRS 0 a 7 gg

- NIHSS 5 a 24 ore

-

Dabigatran

Jayathissa Kate Dingo Tabata Govindarajan Stoikov Cappellari Pieroni

Età 67 - 61 79 59 72 72 92

Sesso M - M M M F F M Motivo terapia FANV FANV FANV FANV FANV FANV FANV FANV

Dose 150 mg bid - 150 bid 110 bid 150 bid 150 bid 150 bid 110 bid DTudD-T ore - - 13 10 - 6,49 13 14 Test coagulazione TT ECT HTT aPTT, sec PT, sec

- - -

normale

-

- - -

-

-

normale - -

normale

normale

- - -

37.1

17 sec

- - -

normale

-

- - -

normale

-

- - -

normale

-

1.08 (ratio)

Funzione renale - - CrCl: 109.7 mL/min

Cre: 0.9 mg/dL

normale Cre: normale Cre: normale CrCl: 62.9 ml/min

NIHSS basale - - 2 10 9 15 20 17 Sanguinamento sICH ICH (1) no no ICH no no no Esito clinico Decesso

a 3 giorni - - NIHSS 1

a 20 ore NIHSS 2 a 4 giorni

NIHSS 0 a 7 giorni

NIHSS 26 a 24 ore

mRS 2 a 3 mesi

Dabigatran

Fluri Kawiorski Seiffge Seiffge Van Hoff Bornkamm Neal Ishihara Korya

Età 83 83 74 78 80 81 80 79 71

Sesso M F - - M M M F M

Motivo terapia FANV FANV DVT FANV FANV FANV FANV FANV FANV

Dose 15 uid 15 uid 20 uid 20 uid 20 uid 20 uid 10 uid 20 uid -

DTudR-T ore 24,30 23 18,45 22,50 26,15 24-26 6 15-17 -

Test coagulazione TT ECT HTT Anti-FXa aPTT, sec PT, sec

normale

- -

0 ng/ml

> limite

- - -

-

36.9 10.7

15 - -

10 ng/ml

25 83

18 - -

67 ng/ml

29 62

- - -

-

normale > limite

- - -

-

normale

- - -

-

> limite 22.6

normale - -

25 ng/ml

normale

- -

-

-

normale > limite

Funzione renale CrCl: 28 ml/min

GFR: 46 ml/min

CrCl: 80 ml/min

CrCl: 88 ml/min

normale - Cre:1.11 mg/d

- -

NIHSS basale 9 18 18 8 19 19 10 27 7

Sanguinamento No No No No No No No No No Esito clinico NIHSS 1

a dimiss. mRS 2 a 9 giorni

NIHSS 7 a 24 ore

NIHSS 4 a 24 ore

NIHSS 8 a 24 ore

NIHSS 9 a dimiss.

- mRS <2 a 1 mese

-

Rivaroxaban

De Smedt Fluri F, 2015

Età 74 83

Sesso M M

Motivo terapia FANV FANV

Dose 5 bid 2.5 bid

DTudA-T ore 8,30 13,05

Test coagulazione TT ECT HTT anti-FXa aPTT PT

-

- -

-

34.8 -

-

- -

-

34.8

Funzione renale normale NIHSS basale 8 4

Sanguinamento No No Esito clinico NIHSS 1 a dimissione NIHSS 0 a 48 ore

Apixaban

Laboratory measures before IVT/IAT included blood glucose levels, creatinine, platelet count, international normalized ratio (INR), activated partial thromboplastin time (aPTT), and calibrated anti–factor Xa assays for rivaroxaban, if available.

Berrouschot J et al, 2016 Kafke W et al, 2016 Schäfer N et al, 2016 Gawhen A et al, 2016

Età 75 75 67 75

Sesso M F F M

Motivo terapia FANV FANV DVT FANV

Dose 110 bid 110 bid 150 bid 110 bid

DTudD-Esordio ore ≈ 1 n.r. ≈ 2.5 ≈ 8.5

DTudD-Arrivo ore ≈ 2.5 ≈ 1 ≈ 1.5 ≈ 1 Test coagulazione TT sec ECT HTT aPTT,sec

218 (v.n. 15-36)

- -

73.3 (v.n. 20-40)

150 (v.n. 14-21) - 90 ng/ml*

35.5 (v.n. 23-36)

- - -

30.6

66.8 (v.n.s. 22) - -

39 (v.n.s. 42)

Idarucizumab 5 g in 5 min According to REVERSE 5 g in 5 min 5 g in 5 min t-PA 69 mg (subito dopo IDA) 67 mg (subito dopo IDA) 60 mg (5 min dopo IDA) n.r. (subito dopo IDA) NIHSS basale 11 7 10 5 DTudD-t-PA ore ≈ 4 ≈ 2 n.r. n.r. Sanguinamento no no no no Esito clinico NIHSS 1 alla dimissione NIHSS 18 alla dimissione

(infarto pontino/talamico) “patient improved” NIHSS 0 entro 1 ora

i.v. thrombolysis in Dabigatran after Idarucizumab

*i.e. dabigatran regularly ingested according to an elimination half time of 12–17 h