08.complicaciones agudas dm

Complicaciones agudas en diabetes mellitusR2CG Pérez Rubio Nalleli Adriana

UMAE Manuel Ávila Camacho

Estadística En 2008 incidencia 371.55 por cada 100 000

Prevalencia 20/100 mayores 50 años

47/100 atendidos en IMSS

Mortalidad 70.9/100 000

Complicaciones agudas 4%

CAD 500 000 días = 2.4 billones UDS*Abba, kitabch y col. Hiperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, volume 32 Number 7, July 2009www.inegi.com.mx

http://www.inegi.com.org.mx/



















Abba, kitabch y col. Hiperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, volume 32 Number 7, July 2009

CAD18-44 años 56%45-65 años 24%- 20 años 18%

50% mujeres

2/3 partes DM1

Mortalidad 1% CAD 5-20% EHH

CAD y EHHTriada

Hiperglicemia, acidosis metabólica e incremento en las cetonas corporales = CAD

Hiperglicemia, hiperosmolaridad y deshidratación en ausencia de significativa cetoacidosis = EHH



FisiopatologíaConcentración reducida de insulina e incremento

en hormonas contrarreguladoras

La hiperglicemia:Alteración en la gluconeogenesisGlucogenolisis aceleradaAlteración utilizacion de glucosa por tejidos

GlucocorticoidesÁrea Aumenta Disminuye

Metabolismo hepático

GluconeogénesisGlicogenolisisSintesis proteica

Glicogenolisis

Músculo Liberación de lactato Síntesis proteicaCaptación de glucosaAumenta niveles de insulina

Tejido adiposo LipolisisRedistribución de la grasa corporal

Guzman y col. Liquidos y electrolitos en cirugia. McGrawHill. 20l0. pag 88



Hay incremento en la evidencia de que la hiperglicemia en pacientes con crisis

hiperglicemicas es asociada a un estado proinflamatorio y procoagulante


Factores precipitantes Infección

Inadecuado seguimiento de tx

Pancreatitis

IAM

EVC

Drogas

Enf que produzcan liberación de hormonas contrarreguladoras

Restriccion hidrica


DM 1.5Obesos

Historia familiar

Niveles bajos de insulina

Uso de HO


Diagnóstico EHH ≥ CAD

Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vomito, deshidratación y cambios en el estado mental

Signos focales neurológicos o convulsiones


DeshidrataciónGRADO SINTOMAS

I (5%) CONCIENTE, NORMOTENSO, MUCOSA ORAL SECA, AXILAS SECAS. SED, TAQUICARDIA

II (10%) HIPOTENSO DE PIE, NORMOTENSO ACOSTADO O SENTADO, PLIEGUE CUTANEO POSITIVO, DESORIENTACION

III (15%) HIPOTENSION EN DECUBITO, OLIGURIA, ALT CONCIENCIA

IV (20%) CHOQUE, MALA PERFUSIÓN


Estudios de lab y gabineteGlucosa plasmáticaNitrógeno ureicoCreatininaESCetonas urinarias y

séricasGASAEGOBH

OsmolaridadAnion gap

EKG, Rx tórax, cultivos

Criterios diagnósticos CAD EHH

LEVE MODERADO SEVERO

Glucosa plasmática

+ 250 mg/dL +250mg/dL +250mg/dL + 600mg/dL

pH arterial 7.25-7.30 7.0-7.24 - 7.0 + 7.30

HCO3 sérico 15-18 10-15 - 10 + 18

Cetonas urinarias Positivo Positivo Positivo Pocas

Cetonas séricas Positivo Positivo Positivo Pocas

Osmolaridad sérica

Variable Variable Variable + 320mOsm/kg

Anion GAP +10 +12 +12 Variable

Estado mental Alerta Alerta/somnoliento

Estupor/coma Estupor/coma



Lab EHH CAD

Glu 930±83 616±36

Na 149±3.2 134±1

K 3.9±0.2 4.5±0.13

BUN 61±11 32±3

Creatinina 1.4±0.1 1.1±0.1

pH 7.3±0.03 7.12±0.04

3-B-hidroxibutirato 1.0±0.2 9.1±0.85

Bicarbonato 18±1.1 9.4±1.4

Osmolaridad 380±5.7 323±2.5

C-peptido 1.14±0.1 0.21±0.03

Acidos grasos libres

1.5±0.19 1.6±0.16

Cortisol 570±49 500±61


CAD Leucocitosis 10.000 – 15.000

Na↓ + 1.6mEq/L por cada 100mg/dL glu

Osm = Edo mental (≥320mOsm)

K↓ [ ] total baja → monitorización

Hiperamilasemia 21-79%

Diagnóstico diferencialCetosis por ayuno y por alcohol

Niveles de glucosa

Niveles de bicarbonato

Anion Gap: salicilatos, etanol, ERC, A. láctica anticongelante



FluidoterapiaSalina 0.9% 15-

20ml/hr o 1- 1.5 l/hr

Compromiso cardiaco iniciar inotrópicos

Corregir en 24hrs

Glucosa 200mg/dL agregar dextrosaAbba, kitabch y col. Hiperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, volume 32 Number 7, July 2009

Terapia insulínica Via IV (¿?)

2º pauta sin bolo inicial

↓ 0.1 no efectivas

↓ 50-75 mg/dL 1hr

0.14U/kg en boloAbba, kitabch y col. Hiperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, volume 32 Number 7, July 2009


Puede ser SC sin embargo pacientes en UCI se prefiere IV


PotasioLa reposición inicia

5-5.2mEq KCl

Mantener 4-5mEq/L

Hipocalemia en CAD retrasa insulina


Bicarbonato pH ≥ 6.9217 pac con HCO3178 pac sin HCO3

Aumento hipocalemia, edema cerebral, acidosis paradojica SNC


Transición de insulina

Criterios de resolución CADGlu ≤ 200mg/dL + HCO3 ≥ 15 o pH ≥ 7.3 o

Anio Gap ≤12

EHH: osmolaridad y edo mental normal

HipoglicemiasLeve: apetito sin afeccion neurológica

Moderada: alt función motora, desorientado o conducta inadecuada

Severa: Coma, convulsiones


CausasAyunoExceso insulinaAlcoholEjercicio intenso o prolongadoAtenuación en aclaramiento


ClínicaSíntomas adrenérgicos: ansiedad,

palpitaciones

Síntomas colinérgicos: salivación, hambre, diaforesis

Síntomas neurológicos: somnolencia, confusión


Tratamiento Glucosa Tratamiento

Mas 70 Fruta+reposo

50-70 Jugo

30-50 Agua azudarada

Menos 30 Glucagon SC/IM 0.5-1 mlDextrosa al 50% 20-50ml

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