20 anos depois Actual estado da arte nas arritmias · 2018-05-15 · 20 anos depois… Actual...

Diogo Cavaco

2014

20 anos depois…

Actual estado da arte nas arritmias

• Ablação

• CDI

• Ressincronização

• Há 20 anos…

• Há 20 anos…

• Há 20 anos…

Ablação por cateter

“The diagnosis and cure of paroxysmal supraventricular

tachycardia or the Wolff-Parkinson-White syndrome

during a single electrophysiologic test are feasible

and practical and have a favorable risk-benefit ratio”

NEJM, 1991

0

500

1000

1500

2000

2500

64 130

212 252 279 309

448 453

648

763 759 832

952

1112

1360

1523 1596

1668

1811

2013 2010 2062

Evolução do nº total de ablações por ano

Figura 2. Evolução do número total de ablações por ano de 1992 a 2013

Registo Nacional Electrofisiologia 2013

0 100 200 300 400 500

Hospital da CUF Infante Santo

CliRia Oiã

Hospital dos SAMS

IdealMed

Hospital de Faro

Hospital Garcia da Orta

Hospital de Setúbal

Hospital Fernando Fonseca

Hospital da Arrábida

Hospital de São João

Hospital dos Lusíadas

Hospital de Sto António

Hospitais Universidade de Coimbra

Hospital de Sta Marta (CHLC)

Hospital de Sta Maria (CHLN)

Hospital da Luz

Hospital de VN Gaia (CHGE)

Hospital de Sta Cruz

TRNAV VA

FlA TA

NAV TV

FA

Figura 5. Distribuição do número de procedimentos de ablação pelos centros nacionais, no ano de 2013. TRNAV – Taquicardia de reentrada nodal auriculo-ventricular; VA – Vias acessórias auriculo-ventriculares; FlA – Flutter auricular TA – Taquicardia auricular; NAV – Ablação do nódulo AV; TV – Taquiarritmias ventriculares; FA – Fibrilhação auricular

Registo Nacional Electrofisiologia 2013

Ablação 2014

• Taquicardia paroxística supraventricular

– 1ª linha – Sucesso (cura) > 95% (vias acessórias, reentrada nodal,

taquicardia auricular)

• Flutter auricular típico

– 1ª linha

• Fibrilhação auricular

• Taquicardia ventricular

– Idiopática – taxa de sucesso > 90%

– Em contexto de cardiopatia – taxa de sucesso muito razoável –

melhoria de perfil arrítmico, diminuição do nº de choques pelo CDI,

melhoria da sobrevida

Prevalência aumenta com a

idade

•1% na população geral

•<55 anos – 0,1%

•>80 anos – 9%

•Mais frequente no sexo

masculino

•(grupos etários mais avançados

não há diferença M:F)

•60% do número total de doentes

FA – Sexo feminino

Heart Rhythm 2007; 4, S1-S6

Fibrilhação auricular – Epidemiologia

• Aumento do risco a longo prazo de AVC, ICC e morte (sobretudo no sexo

feminino)

• Mortalidade 2x superior à de doentes em ritmo sinusal (relacionado também

com a doença de base)

• Risco de AVC

– FA (“não valvular”) – 5%/ano (2 a 7x pop RS)

– 1 em cada 6 AVC embólicos FA

– FA (Dça reumática) – risco 17x superior ao da população em RS e 5x superior a FA

não valvular

– Risco aumenta com idade e com outras co-morbilidades

• 1.5% ano 50-59 anos

• 23.5 ano > 80 anos

Prognóstico

Fibrilhação auricular - mecanismos

Europace 2007, 9, 335-279

Ablação de FA

• Evolução

– Actualmente quase todas as técnicas incluem o isolamento das

veias pulmonares

– Nas formas persistentes utilizam-se estratégias adicionais

• Linhas (tecto AE, istmo mitral, istmo cavo tricúspide)

• Potenciais multifraccionados

• Ablação de outras “estruturas” – seio coronário, veia cava superior,

apêndice auricular esquerdo

• Sistema nervoso autónomo (gânglios)

Ablação de FA

• Evolução

– Novas técnicas/Novas energias

• Robótica

• Navegação magnética

• “nMarq”

• Cateter pressão

• Crioablação com balão

• Ecografia intracardíaca

Ablação – Paroxística Persistente

PARX PER PER-LD

Tratamento FA persistente mais “desigual” entre centros

Resultados difíceis de reproduzir (taxas de sucesso entre 9% e 95%)

J Am Coll Cardiol 2011;57:160–6

29% 63%

Procedimentos/doente – mediana=2

65% FAP, IVP em todos, linhas em 90%

Reconexão de VPs em todos os doentes reintervencionados precocemente

Reintervenções tardias – reconexão, gaps em linhas, focos extra pulmonares

Complicações

European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

Recomendações Sociedade Europeia Cardiologia

European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

• Cardioversores desfibrilhadores implantáveis

Mirowski M, Mower MM, Staewen WS, Tabatznik B, Mende- loff AI. Standby automatic defibrillator. An approach to prevention of sudden coronary death. Arch Intern Med 1970; 126: 158-61.

1981 – primeira implantação em humano (USA) 1982 – primeira implantação na Europa (Paris) 1988 – Sistema transvenoso 1992 – Primeira implantação em Portugal (H Sta Cruz)

CDI

• Indicações

– Prevenção secundária (reanimados de MSC)

– Prevenção primária

• Disfunção ventricular esquerda (30-35% FE), isquémicos e não

isquémicos

• Canalopatias

– QT longo

– S Brugada

– QT curto

• Outras miocardiopatias (miocardiopatia hipertrófica, não

compactação, …)

ESC Guidelines, Europace (2006) 8, 746–837

0

20

40

60

80

100

120

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

8,5 12,3

15,3

21,6

34,4

54,7

67,4

82,7

96,5 98,1 96

102,6 99,2

108,4

Evolução do nº de 1ªs implantações de CDI (todos os tipos, incluindo CDI BIV) por milhão de habitantes

Figura 7- Evolução do número de primeiras implantações de cardioversores –desfibrilhadores (CDI), incluindo sistemas com pacing biventricular (CDI BIV), por milhão de habitantes, em Portugal de 2000 a 2013 * Assumindo 10,5 milhões habitantes (Censos 2011)

* * *

CDI

• Muito eficaz na redução de mortalidade em

doentes cardíacos com risco elevado.

• Terapêutica bem estabelecida nas indicações

apresentadas

• No entanto…

– Apesar de algoritmos de discriminação muito

sofisticados, 8-40% dos choques são inapropriados

– Podem os CDI ser reprogramados de forma a

diminuir o número de terapêuticas inapropriadas?

Cumulative Probability of Death

N Engl J Med 2012; 367:2275-2283

Cumulative Probability of First Inappropriate Therapy

Quanto mais prolongado o tempo de detecção, menor o nº choques

Melhoria sobrevida…

Terapêutica de ressincronização cardíaca

ICC/BCRE

Gottipaty VK, et al. JACC 1999;33-145A

60%

70%

80%

90%

100%

0 60 180 360

Dias

Surv

ival

QRS (msec)

<90

90 120

120 170

170 220

-

-

-

-

-

-

>220

Shenkman H. Circulation 2000;102(Suppl II):2293

BRE doentes

com ICC

Pacing biventricular

Ressincronização Cardíaca

Sincronia intraventricular Sincronia AV

Sincronia interventricular

Mecanismos do benefício

• Alterações hemodinâmicas agudas (melhoria da função VE)

• Melhoria da assincronia intraventricular

• Melhoria da assincronia interventricular

• Reverse remodeling (VE)

• Redução na regurgitação mitral funcional

• Normalização de factores neurohormonais

• Melhoria do controlo autonómico cardiovascular

• (ensaios iniciais mostraram melhoria na qualidade de vida, internamentos por ins cardíaca, classe funcional)

• COMPANION (CRT-P; CRT-D; TMO, NYHA III, BCRE) –

diminuição da mortalidade no grupo CRT-D vs. TMO

• CARE-HF (CRT-P vs. TMO, NYHA III, BCRE) –

diminuição mortalidade

• MADIT-CRT (CRT-D vs. CDI, NYHA II, QRS>120) –

diminuição mortalidade/ICC no grupo CRT-D. Melhoria

FE,volumes

NEJM 2004; 350:2140-50 NEJM 2005; 352:1539-49 NEJM 2009; 361:1329-38

CDI

• Indicações

– BCRE (>150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (I, A)

– BCRE (120-150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (I, A)

– Não-BCRE (>150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (IIa, A)

– Não-BCRE (120-150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (IIb, A)

– QRS<120 mseg (III)

– Aplicável também a doentes em FA, doentes portadores de PM

ESC Guidelines, EHJ (2013