UNIVERSIDADE LÚRIO FACULDADE DE CIÊNCIAS DE SAÚDE

Aula Duração : 1 hora

3º ano Semestre : II Assinatura : Medicina Interna

Tópico ARRITMIAS.conteúdos: Conceito, classificação, etiologia, fisiopatologia, patologia, manifestações clínicas, alterações hemodinámicas,Eectrocardiograma. diagnóstico, prognóstico e Tratamento.

Bibliografia básica•GODERICH, REINALDO ROCA & at all; Temas de Medicina Interna, 4ª edição; Editora Ciências Médicas; La Habana; 2002.•HARRISON; Medicina Interna, 18ª edição; editora McGrawHill, Rio de Janeiro; 2013.•LOPES, ANTÓNIO CARLOS; Tratado de Clínica Médica; Editora Roca; Brasil; 2006.

Dra.Josefa Bell Castillo

29-7-15

Objectivos de Aprendizagem

1- Diagnosticar Arritmias, DESCRIÇÃO os sintomas e sinais que podem ser associados a esta doença.2-Indicar e interpretacar do maneira correcta e precisa da leitura do ECG

3-Enfoque terapeutico do arritmias.

conferência anterior

Miocardiopatía Dilatada. Diagnóstico

ARRITMIAS CARDIACAS.O QUE FAZER?

Propriedades electrofisiologicas do coracao

1- Automatismo – producao espontanea de estimulos2- Condutividade – propagacao do estimulo3- Contractibilidade – acurtamento das fibras 4- Excitabilidade – capacidade de responder aos estimulos5- Refractariedade - tempo de recuperacao

ANATOMIA DE CORACAO

Sistema de condução elétrica do coração

Nodo SinusalNodo

A-Vsistema de HisRamas Dereita e

EsquerdaFibras de Purkinje

Conceito• Se considera uma arritmia cardiaca

quando se altera a producao ou conducao normal do estimulo , que se manifesta porque os batimentos sao irregulares, ou batimento regulares com frequencia alterada ( + rapida ou - rapida )

Etiologia1- Processos inflamatorios : cardite reumatica, miocardite, pericardite, endocardite infecciosa2- Enfermidades do musculo cardiaco : miocardiopatias3- Cardiopatias congenitas4- Cardiopatia isquemica aguda e cronica5- Transtornos endocrinos : feocromocitoma e afeccao tiroidea6- Estado anoxicos : pneumopatias cronicas, anemia intensa e toxicos

Cont7- IC descompensada por qualquer causa8- Efeito toxico de medicamentos : digitalicos , B-bloqueadores, Anti-calcicos, simpaticomimeticos e outros farmacos anti-arritmicos9- Transtornos hidroelectroliticos e de equilibrio acido-base (hipercaliema, hipocaliema, hipercalcemia, hipocalcemia, acidose, alcalose)10- Traumatismos cardiacos externos ou por cirurgia cardiaca

Cont11- Tumores cardiacos : mixomas12- Coracao saudavel

Avaliacao clinica 1- Anamnese• Palpitacoes- aparecimento brusco ou gradual• vertigens.• sincope. • dor precordial.• manifestacoes de IC .• Habitos tabagicos e consumo de alcool e café• Factores etiologicos• Idade.• Antecedentes patologicos familiares (APP e

APF)

Exame fisico1- Frequencia cardiaca (taqui ou bradiarritmia)2- Presenca de cardiopatias3- Presenca de sopros4- Presenca de galope5- Desdobramento patologico do 2o ruido6- Manobra de estimulacao vagal para acabar com a arritmia7- Tomar a TA

PRINCIPIOS DE MANEJO • Em pacientes com arritmia, devemos

aborda-lo de forma integral , nao isolando nenhum dado

• Enfoque terapeutico comeca com a interpretacao correcta e precisa da leitura do ECG

• Resolver a etiologia da arritmia por ex: disturbios electroliticos e metabolicos

• Seleccao do farmaco de acordo com o tipo de arritmia

Classificacao1- Arritmias supraventriculares• Taquicardia sinusal fisiologica• Taquicardia sinusal patologica• Fibrilacao auricular• Fluter auricular• Taquicardia auricular• Taquicardia paroxistica

Ventriculares1- Extra-sistole ventricular2- Taquicardia ventricular3- Fibrilacao ventricular

Passos na interpretação de um ECG1 - Ritmo (onda P). 2 - Freqüência: (átrios e ventrículos). 3 - QRS (amplitude, morfologia, precedidas por P). 4 - eixo Elétrica. 5 - Intervalos. 6 - ST e T.

Bradiarritmias• Enfermidade do Nodo Sinusal;• Bloqueios auriculoventriculares

( Grau I , Grau II e Grau III )• Bradicardia sinusal

Bradicardia Sinusal• Abaixo de cifras normais da frequencia cardiaca

(< 60 bpm ), se depremide o automatismo sinusal , ou seja ha uma diminuicao da velocidade de descarga

• Pode ser assintomatica e se encontra em condicoes normais como : sono, gravidez e nos atletas

• As patologicas : Hipertensao intra-craneal, icteros de causa obstructiva, periodo de recuperacao das enfermidades infecciosas, doenca de Addison, hipotiroidismo, hipopituitarismo

Achados Electrocardiograficos

• Diminuicao da frequencia cardiaca

Tratamento• Quando a frequencia cardiaca esta

abaixo de 50 bpm• Tratar a enfermidade da base• Farmacos usados : Atropina,

salbutamol, efedrina , teofilina , hidralazina

Intervalo PR

Enfermidade do Nodo Sinusal• Uma disfuncao do nodo sinusal que

leva ao aparecimento de bradicardia sinusal intensa, paragem cardiaca, bloqueia seno-auricular

Etiologia• Lesoes degenarativas dos nodos sinusais

(velhos geralmente)• Cardiopatia isquemica• IMA• Pericardite• Miocardite• Miocardiopatia• Hiperpotassemia• Hipercapnia• Todas mencionadas anteriormente

Quadro clinico• Sincope• Palpitacao• Cansaco• Dispneia• Fadiga• Dificuldade para realizar exercicios• Problemas cognitivos (diminuicao do

fluxo cerebral)

Tratamento• Quando nao apresenta sintomas, nao

requer tratamento e em casos sintomaticos : marca-passo permanente

• Uma vez implantado o marca-passo , pode-se usar B-bloqueadores, anti-calcicos para evitar as taquiarritmias

TRANSTORNO DE CONDUCAO A-V

Este transtorno ou bloqueio da-se abaixo do nodo sinusal (nao se afecta) no nodo AV, sistema de Hiz e Fibras de Purkinje De acordo com a sua localizacao os bloqueios classificam-se em :• Suprahisianos (Nodo AV)• Intrahisianos (sistema de His)• Infrahisianos (ramas e fasciculos)

ETIOLOGIA

• IMA• Cardite reumatica miocardite • enfermidades infecciosas• causas congenitas • como complicacao de uma cirurgia

cardiovascular• Farmacos como digitalicos , B-

bloqueadores e anti-calcicos

Bloqueio AV GRAU I• Caracteriza-se por um intervalo P-R

prolongado > 0,20 segundos , devido ao bloqueio estar entre o nodo AV – Hiz – Purkinje

• Assintomatico, nao requer tratamento

. Bloqueio AV GRAU I

critérios:   Ondas P e QRS normais.  QRS cada um é precedido por um P   Intervalo P-R é prolongada (> 0,20 seg.)

Bloqueio AV GRAU II • Mobitz I – bloqueio AV de Wenkenbach,

prolongacao progressiva dos intervalos P-R, antes que se produza bloqueio total do impulso auricular , que posteriormente nao é compensada

• Mobitz II- Bloqueio brusco e inesperado sem prolongacoes do P-R, localizacao infrahisiana

• Tratamento : Marca-passo permanente

Bloqueio AV GRAU II Mobitz I.

critérios:   Complexos QRS geralmente normal.   Presença regular de P que leva.   PR aumenta intervalo progressivamente até uma onda P não é conduzida.

Bloqueio AV GRAU II Mobitz II.

critérios:   Complexos QRS geralmente normal.   Presença regular de P que leva.   P-R intervalo de comprimento constante.

Bloqueio AV GRAU III \ completo• Grau maximo de bloqueio, nenhum

impulso passa para os ventriculos, pode ser: suprahisiano, intrahisiano e infrahisiano

• As auriculas superam em frequencia os ventriculos e ha uma dissociacao AV, as auriculas e ventriculos sao governadas por ritmos Independentes

CLINICAVariada , grave e sintomatica. Pode dar lugar a crise sincopais de Stoke-Adams

Achados Electrocardiograficos:• Ondas P , sao + frequentes que o

segmento QRS ( varia constantemente )

• Intervalos R-R e P-P sao regulares

Bloqueio AV GRAU III

critérios:   Distância P-P e R-R semelhante.   Maior número de P QRS.   Variando intervalo PR (P em qualquer posição no QRS) Complexo QRS Geralmente largura.

O tratamento de arritmias

• abc • Oxigênio, é uma veia • Monitorar BP, SpO2, ECG • Realizar um ECG de 12 derivações, mas a tira

monitor. • Identificar e tratar causas reversíveis.

Caso Cínico No 1

Caso Cínico No 2

Caso Cínico No 3

Caso Cínico No 4

A classificação do taquiarritmias ATRIAL

atrial prematura(EXTRASISTOLE) taquicardia sinusal Atrial Taquicardia

Flutter (vibração) fibrilação Fibrilação Atrial

Ritmo atrial caótico União A-V

Extrasistole do uniao A-V taquicardia paroxística ligação A-V

Taquicardia nao paroxistica do uniao A-V.

Taquicardia pele movimento circular A-V (vias anômalas no pré-excitação ventricular) VENTRICULARESExtrasístoles ventriculares taquicardia ventricular Ventricular vibração A fibrilação ventricular

CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS ANTIARRÍTMICOS

• Tipo I • Bloqueio de drogas (rápido) canais de sódio:

prolongar o potencial de ação eo período refratário.

• A) a quinidina, procainamida, disopiramida. • B) A lidocaína, fenitoína, tocainida,

mexiletina. • C) flecainida, propafenona, moricizina.

CONT

• Tipo II • Os bloqueadores beta-adrenérgicos: diminuir a

automaticidade da NSA, aumentar e diminuir refratariedade

• velocidade de condução NAV, por exemplo, propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol, pindolol, timolol.

• tipo III • Drogas que prolongam a duração do potencial de

ação no tecido com potenciais de ação de resposta rápida:

• amiodarona, sotalol, bretylium e ibutilida.

CONT• Tipo IV • Bloqueio de drogas (lento) canais de cálcio:

diminuição da velocidade de condução e aumento refractarieção de tecidos com um potencial de acção lenta resposta, por exemplo, verapamil, diltiazem.

• Tipo V • Agindo sobre a estimulação parassimpática

(parasympathomimetic): digoxina

Taquicardia sinusal

• Este arritmia o impulso sinusal é repetido em intervalos mais curtos do o habitual, o que aumenta su frequência de descarga acima de 100 batimentos / min e em esforço físico extremo excede los 200 batimentos / min.

A taquicardia sinusalé comum e prétantes como resposta fisiológica a todos

aqueles situações que aumentam as exigências metabólicas: exercício, estados febris, o

hipertireoidismo,hipotireoidismo, Além disso, é comumente visto nos Estados ansiedade, anemia,

insuficiência cardíaca (mecanismo de compensação), infecções, isquemia do miocárdio, embolia pulmonar,

hipovolemia. Alguns medicamentos também pode produzir, entre os quais: cafeína, álcool, catecolaminas,

drogas da tireóide, nicotina, anfetaminas e nitritos

Achados Electrocardiograficos

Um resultado de aumentar o frequency o intervalo de TP é encurtado muito intensas ondas P sobreposta à anterior T e difícil de identificar, surgem e confusão diagnóstica com outras taquiarritmias no rastreamento de superfície.

Taquicardia sinusal

Tratamento

• -eliminar a causa, o que é muitas vezes extracardía.

• digital apenas será indicado para combater a taquicardia compensar a insuficiência cardíaca.

• beta-bloqueadores• antagonistas de cálcio• ou cirurgia NSA

Atrial Taquicardia Paroxistica.

• coração ral e é caracterizada por uma freqüência atrial entre 150 e 250 pulsos por minuto.

• Variedade paroxística recorrente e outra constante ou continuamente com curtos períodos de normalidade.

Achados Electrocardiograficos

As taquicardias atriais sem bloqueio AV foi cazado por uma rápida sucessão de complexo QRS, que geralmente são normais em sua contorno e duração, e semelhante às batidas Sinu-sais. Cada complexo QRS é precedido por uma onda P cujo contorno é diferente para a onda P normal. Se o taxa é rápida, as ondas P É difícil identificar, como elas se sobrepõem a onda T precedente que estão escondidos ou mascarados, que torna difícil diferenciação com outras taquicardias supraventriculares. Os intervalos R-R são exactamente normal.

Características de las Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares1-Tienen Comienzo y terminación brusca.2-Su frecuencia oscila entre 150 y 200 lat/min3- Tienen onda P pero raramente puede identificarse.4-Complejo QRS de tipo supraventricular con morfología y duración normal.5-Ligero infradesnivel del segmento S-T, a veces onda T negativa

Tratamento

• diminuir a taxa ventricular imediatamente pelo bloqueio nodal AV

•  melhorar o estado clínico e, às vezes suprimir taquicardia auricular. En caso de persistir, se prescribirán flecainida, sotalol y amiodarona, que han resultado los más efectivos.

• Em alguos pacientes as maniobras vagales poden tener efeito favoraible arritmia e removidos 25% dos casos .

CONT

• Se toxicidade digitálica, deve ser suspenderla imediatamente e administrar os sais de potássio oral ou IV, como apropriado.

• Ao mesmo tempo, poderia lidocaína, fenitoína, propanolol . (todos via EV).

Taquicardia Paroxistica Supraventricular

Flutter atrial

• A vibração ou flutter atrial é uma taquiarritmia é caracterizado por a muito rápida formação de imPulse-ouvido, muitas vezes 250 a 350 batimentos /Min

• . no caso típico (tipo 1) ou 350 a 450 batimentos / minuto na variedade atípica (tipo 2). O flutter atrial é menos comum do que a fibrilação atrial e presente ta clinicamente episódica, paroxística ,persistente.

Caraterísticas del Flúter Auricular1-Ondas P de ritmo regular, cuyas ramas ascendentes son empinadas y las descendentes graduales, se producen a una frecuencia de 200 a 400 por min lo que hace que no haya línea isoeléctrica entre las ondas llamadas ondas F.2-Complejo QRS del tipo supraventricular con frecuencia regular, generalmente entre 70 y 100 lat/ min.

Etiologia

• cirurgia cardiovascular no pós-operatório, • Infarto agudo, miocárdio• embolia pulmonar, • doença pulmonar • miocardite aguda• corações saudáveis.• A forma persistente flutter atrial pode

durar meses ou anos .

A terapia medicamentosa.• é reservado para pacientes sem distúrbio hemodinâmico

ou em ambientes onde não há métodos elétricos descrito. • Você pode começar com drogas que bloqueiam a

condução AV: • Digitalis; antagonistas do cálcio• beta-bloqueadores, administrados por via EV• do mecanismo da arritmia; está associada, em seguida,

amiodarona ou quinidina oralmente, sim excluí-lo. Lembre-se que é contra-indicado a quinidina se previamente não foi condução AV deprimido com as drogas mencionadas

• ------procainamida, propafenona e flecainida.

Flúter auricular

Fibrilação Atrial • A ativação energia da onda de pulso ou aurículas

despolarização muito rápido (mais de 450 pulso casos por minuto) e mudança de forma irregular continuamente e ter uma direção irregular. este activação desorganizado e rápida dos átrios resulta em perda de contração. Além disso, faz com que a chegada sucessiva irregular muitos pulsos a região nodal A-V e sistema. His-Purkinje, a maioria dos quais estão bloqueadas nesse nível com contrações ventriculares ocasionais . É classificada como aguda, crônica. paroxística - A forma aguda dura de 24 a 48 h

• o crónica, uma vez que ocorre, torna-se permanente chá, paroxística e modo intermitente.

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum na prática clínica

FA RV rápida (A) (B) Lenta

Características de la Fibrilación Auricular

1-Ausencia de onda P.2-Registro asincrónico de los complejos QRS del tipo supraventricular3-La respuesta ventricular puede ser •Normal (60-100 lat/min)•Lenta (menor 60 lat/min).•Rápida ( mayor de 100 lat/min).

OBRIGADA