Terapia dirigida por metas en anestesiología

TERAPIA DIRIGIDA POR METAS EN CIRUGÍA MAYOR NO CARDIACA

SERGIO OCHOA CASTRILLÓNRESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA

TERCER AÑOTUTOR

DR JAVIER BENÍTEZ

Anesthetic considerations for the patient with liver disease. Curr opin anesth 2012

CONTENIDODEFINICIÓN

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS EN CIRUGÍA MAYOR

CONCEPTOS, BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA TERAPIA DIRIGIDA POR METAS

MONITORIA IDEAL

INTERVENCIONES Y ALGORITMO

CONCLUSIONES


GENERALIDADES

• Cirugía mayor: 230 millones/año• 18% complicaciones POP– Compromiso funcionalidad– Mayor mortalidad a mediano plazo

• 3 – 5% mortalidad antes del egreso• Papel terapia dirigida por metas • ¿Por qué no la usamos?

Marik P. Perioperative hemodynamic optimization: a revised approach. Journal of Clinical Anesthesia (2014)

DEFINICIÓN

• Uso apropiado fluidos, inotrópicos y vasoactivos

Intervenciones terapéuticas para lograr una meta determinada

• Evitar disoxia tisular – Relación DO₂/VO₂• Garantizar perfusión orgánica durante cirugía

Satisfacer aumento en la demanda de oxígeno

• Subutilización Reducción morbimortalidad POP

Independientemente del monitor hemodinámico

utilizado Clinical review: Goal-directed therapy - what is the evidence in surgical patients? The eff ect

on diff erent risk groups. Critical Care 2013

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS EN CIRUGÍA MAYOR

• Directa: acceso quirúrgico y remoción de órgano • Indirecta: pérdidas hemáticas, perfusión, técnica

anestésica

Lesión primaria

• Consecuencia• Mediada directamente: citoquinas, hormonal,

neural

Lesión secundaria

RESPUESTA AL ESTRÉS

Scott M. Pathophysiology of Major Surgery and the Role of Enhanced Recovery Pathways and the Anesthesiologist to Improve Outcomes. Anesthesiology Clin. 2015

Scott M. Pathophysiology of Major Surgery and the Role of Enhanced Recovery Pathways and the Anesthesiologist to Improve Outcomes. 2015

LESIÓN PRIMARIA INDIRECTA

• Pérdidas hemáticas – Reducción DO₂– Causa SIRS

• Hipoperfusión local– Disfunción celular secundaria – Riesgo infecciones – Compromiso anastomosis

• Papel del anestesiólogo – Tono vasomotor – Fluidoterapia Scott M. Pathophysiology of Major Surgery and the Role of Enhanced Recovery Pathways

and the Anesthesiologist to Improve Outcomes. Anesthesiology Clin. 2015

Joosten A. Defining Goals of Resuscitation in the critically I ll Patient. Crit Care Clin. 2015


HIPOVOLEMIA

“Sacrificio órganos no vitales”Activación SNS y eje RAAAumento respuesta inflamatoriaConlleva a mayor dosis de vasopresores


HIPERVOLEMIA

Extravasación fluidos (edema secundario)Mayor demanda miocárdicaDisminución oxigenación tisular Hemodilución (coagulopatía)Mayor mortalidad (balance positivo)


ORIGEN DEUDA DE OXÍGENO

Marik P. Perioperative hemodynamic optimization: a revised approach. Journal of Clinical Anesthesia (2014)


HISTORIA TERAPIA DIRIGIDA POR METAS (GDT)

• Shoemaker (1988)• CAP: metas suprafisiológicas (IC ≥ 4.5

L/min/m², DO₂ ≥ 600 ml/min)• Disminución mortalidad en pacientes de alto

riesgo • Relación < IC e hipoperfusión mucosa

intestinal• Optimización volumen y uso inotrópicos

Waldron N. Perioperative Goal-DirectedTherapy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014

Cirugía mayor

Complicaciones POP

prevenibles

Morbimortalidad a largo

plazo

Clinical review: Goal-directed therapy - what is the evidence in surgical patients? The eff ect on diff erent risk groups. Critical Care 2013

BENEFICIOS TERAPIA DIRIGIDA POR METAS

Menor estancia hospitalaria

• Balance perfusión y edema intersticial

Menor estancia en UCI

Menores complicaciones gastrointestinales

Disminución incidencia injuria renal aguda

Mayor sobrevida a largo plazo (15 años)

Menor íleo y PONV

¿Riesgo sobrecarga hídrica y descompensación cardiaca?Waldron N. Perioperative Goal-DirectedTherapy. Journal of Cardiothoracic and Vascular

Anesthesia. 2014

• Revisión sistemática • MEDLINE – EMBASE – COCHRANE• 32 ensayos clínicos controlados • 2.808 pacientes (1.438 GDT – 1.370 controles)• 1988 – 2011


MORTALIDADGrupo riesgo intermedio(mortalidad 0 – 4.9%)

Grupo riesgo alto(mortalidad 5 – 19.9%)

Grupo riesgo extremadamente alto(mortalidad ≥ 20%)

MORBILIDADGrupo riesgo intermedio(mortalidad 0 – 4.9%)

Grupo riesgo alto(mortalidad 5 – 19.9%)

Grupo riesgo extremadamente alto(mortalidad ≥ 20%)

RESULTADOSOptimización de metas demostró mejores desenlaces

Uso combinado de fluidos e inotrópicos fue superior

No hay duda del beneficio de la terapia dirigida por metas

Se requiere un protocolo claramente definido

¿POR QUÉ NO LA UTILIZAMOS?



¿CUÁL ES LA MONITORIA IDEAL EN GDT?

• Monitor ideal • Representativo de perfusión

tisular • Disponible• Continua • Reproducible • No invasivo• Bajo costo


Frecuencia cardiaca Tensión arterial Gasto urinario


• Medidas insensibles del estado de volemia

• Monitoria indiscutible

PVCPCCP

• Utilidad limitada demostrada como medida de precarga

CATÉTER ARTERIA PULMONAR

• Gran papel histórico • Controversial• Errores en interpretación • No se ha demostrado mejoría en desenlaces

en GDT• Papel importante en poblaciones especiales:– Estado hemodinámico complejo– Pacientes ancianos

Isbell J. Impact of hemodynamic monitoring on clinical Outcomes. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2014

DOPPLER ESOFÁGICO

• Medición flujo aorta descendente

• Valoración volumen sistólico y gasto cardiaco

• Disminución morbilidad y estancia hospitalaria en GDT

• Recomendado por Instituto Nacional de Excelencia Clínica y Salud (NICE)

Waldron N. Perioperative Goal-DirectedTherapy. Journal of Cardiothoracic

and Vascular Anesthesia. 2014

TÉCNICAS BASADAS EN ANÁLISIS DEL CONTORNO DE PULSO

Waldron N. Perioperative Goal-DirectedTherapy. Journal of Cardiothoracic

and Vascular Anesthesia. 2014

UTILIDAD MEDIDAS DINÁMICAS

Variación de ondas de presión arterial depende de la volemia

• Año 1998: 1%• Año 2012: 45%

Predice respuesta a fluidos

No son marcadores de volemia ni precarga

Mejores predictores que medidas de presión de llenado

% utilización:

¿Mejora desenlaces?

The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care 2014


Meta-análisis

• Variabilidad volumen sistólico (SVV)• Variabilidad presión de pulso (PPV)• Variabilidad presión sistólica (SPV)• Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)

Desenlace primario: morbilidad POP

14 artículos: 961 pacientes

2007 – 2013

Europa – China – USA – India – Brasil



Reducción significativa en morbilidad global


Reducción significativa en estancia en UCI, morbilidad infecciosa, cardiovascular y abdominal

Tendencia a la reducción de complicaciones respiratorias

No diferencias en complicaciones renales


Beneficios de parámetros dinámicos similar a parámetros de flujo

Método más simple, no requiere cálculos

Costo-eficiente

Sin embargo tiene limitaciones:


MARCADORES DE BIENESTAR TISULAR

Complemento a dispositivos de monitoria continua

Indicadores de aporte/consumo O₂

Medida intermitente

Beneficio en desenlaces clínicos

No hay clara superioridad de alguna en GDT (lactato – BE - SVO₂ - ERO₂ - P(v a)CO₂)


MICROCIRCULACIÓN

• Objetivo fundamental de todo manejo

• Estudios clínicos iniciales



PRESIÓN CONT

MANEJO ÁCIDO BASE

MANEJO VENT

OXIGEN

MEDIDA DESEMPEÑO

CARDIACO

VALORACIÓN DEPENDENCIA

VOLUMEN

PVC O SVCO₂

PCCP O SVMO₂

CVC SI

LÍNEA ARTERIAL

SI SI SI SI

CONTORNO PULSO

SI SI SI SI SI

CAP SI SI SI SI

DOPPLER ESOFAGICO

SI SI

BIOIMPED SI SI

FLUIDO IDEAL

Coloides no reducen riesgo de complicaciones ni muerte Hidroxietil starch aumenta riesgo de muerte (RR 1 IC95% 1.02 – 1.09)Coloides costo mucho mayor a cristaloides

Perel P. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Review) The Cochrane Collaboration. 2013

No hay gran evidencia en cuanto al inotrópico o vasoactivo ideal en GDT

FLUIDO IDEAL

• ¿Cristaloides balanceados o no?• Revisión sistemática 706 pacientes • No diferencias en morbimortalidad entre

grupos• Cristaloides no balanceados: – Mayor hipercloremia y acidosis metabólica – Mayor necesidad de trasfundir plaquetas

Burdett E. Perioperative buffered versus non-buffered fluidadministration for surgery in adults (Review) The Cochrane Collaboration. 2013

FLUIDO IDEAL

Rusell L. The ideal fluid. Curr Opin Crit Care 2014, 20.


¿Existe riesgo de complicaciones cardiacas en pacientes de alto riesgo?

RIESGOS TERAPIA DIRIGIDA POR METAS

• Metaanálisis • 22 RCT • 2129 pacientes • Reducción complicaciones cardiovasculares (OR:

0.54 (0.38 – 0.76) y arritmias (OR: 0.54 (0.35 – 0.85)• No diferencias en desarrollo de edema pulmonar

agudo ni isquemia miocárdica• Mayor beneficio con monitoria mínimamente

invasiva

Arulkumaran N. Cardiac complications associated with goal directed therapy in high-risk surgical patients: a meta analysis. British Journal of Anaesthesia. 2014

TERAPIA DIRIGIDA POR METASElegir monitoria según contexto del paciente

Control periódico medidas de bienestar tisular

VVS < 12%

IC ≥ 2.5 l/min/m²

TAM en metas

Revalorar cada 15 minutos

Cristaloide balanceado (si ↓ IC considerar dobutamina)

Dobutamina

Norepinefrina

NO

NO

NO

CONCLUSIONES

• Es fundamental lograr una adecuada perfusión tisular en el paciente llevado a cirugía mayor

• La terapia dirigida por metas basada en fluidos, inotrópicos y vasoactivos ha demostrado claramente un beneficio a corto, mediano y largo plazo

• La elección del monitoreo depende del contexto de cada paciente

CONCLUSIONES

La pregunta que queda por resolver es….

¿POR QUÉ NO LA USAMOS?




MUCHAS GRACIAS







• Un hermano puede no ser un amigo, pero un amigo será siempre un hermano Demetrio de Falero

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Terapia dirigida por metas en anestesiología