Dr. Deibys Paul Pecho Meneses

Residente de 2do año Tutor: Dr. José Luis Toro

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA HOSPITAL DR. JUAN MOTEZUMA GINNARI

SERVICIO DE PEDIATRIA MEDICA

Inflamación de la glándula pancreática con o sin disfunción temporal o permanente de la misma.

Puede acompañarse de falla orgánica sistémica

Potencialmente mortal cuando pasa a etapas complicadas.

Incidencia : 1/50000 habitantes. Parece mas frecuente en la

segunda infancia y la adolescencia. Promedio de edad de 9,2 (+- 2,4)

años Hombres/mujeres de ½. Es el desorden pancreático más

común en niños , seguido por la fibrosis quística.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

EVOLUCIONEVOLUCION

LEVESLEVES

MORTALIDAD ELEVADA (15-30%)MORTALIDAD ELEVADA (15-30%)CONSIDERABLE MORBILIDAD ADICIONALCONSIDERABLE MORBILIDAD ADICIONAL

NO FALLA ORGANICA Y/O NO FALLA ORGANICA Y/O COMPLICACIONES CLINICASCOMPLICACIONES CLINICASBAJA MORTALIDAD (<2%)BAJA MORTALIDAD (<2%)

GRAVESGRAVES

80%

20%

1. Traumática (20%): Golpes (considerar maltrato infantil), ERCP (el riesgo de tener PA después de este procedimiento es 3% si es diagnóstica y 5% si es terapéutica).

2. Infecciosa (15%): Especialmente virales como parotiditis, sarampión, virus hepatitis A y B, varicela Zoster, Epstein Barr, citome-galovirus, influenza A, entre otros. También bacterias como:E. coli, Mycoplasma, Salmonella; y hongos como cryptosporidium.

3. Fármacos y toxinas (13%): Ácido valproico (el más frecuente), paracetamol, salicilatos, drogas citotóxicas, tiazidas, furosemida, eri-tromicina, sulfonamidas y posiblemente los corticoides.

4. Asociada a obstrucción de vía biliar: Congénitas o adquiridas (litiasis, quiste de colédoco, páncreas divisum o anular, ascaris).

5. Hereditaria: Debidas a mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico entre otros. Se sospechan en historia familiar de PA.

6. Metabólicas: Déficit de ± -1 antitripsina, hiperlipidemias, hipercalcemia.

7. Enfermedades sistémicas: Fibrosis quística, síndrome hemolítico urémico, Kawasaki, Reye, púrpura de Schónlein-Henoch, enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritmatoso sistémico, hiperparatiroidismo.

8. Idiopática (20-30%).

En condiciones normales las enzimas pancreáticas son activadas en la luz duodenal; existen varios mecanismos que protegen de la activación enzimática en el páncreas evitando su activación dentro del páncreas ocasionando pancreatitis; estos mecanismos son:

1.Las enzimas se almacenan en forma de gránulos de zimógeno

2. Las enzimas se secretan en forma inactiva

3. La enzima que activa los zimógenos se encuentra fuera del páncreas (Enteroquinasa duodenal)

4. Las células acinares producen inhibidores de tripsina como la serina proteasa inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1)

5. El gradiente de presión favorece el flujo de jugo pancreático hacia el duodeno

6. Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular.

Fases : Fase de Iniciación o

acinar Fase de Amplificación

Estudios experimentales han encontrado que el bloqueo de la secreción enzimática y la activación del tripsinógeno y otros Zimógenos

Hipótesis de colocalización: plantea que el evento inicial es el bloqueo de la excreción de los zimógenos. Debido a que la síntesis es continua al bloquearse su excreción hay una acumulación progresiva de zimógenos

finalmente trae como consecuencia la aproximación y la fusión entre los gránulos de Zimógeno y las enzimas lisosomales en un proceso denominado colocalización

esto conduce a que las enzimas lisosomales como la catepsina B activen los zimógenos a tripsina

Tripsina es el paso inicial en el desarrollo de la pancreatitis.

Transformación a formas activas : quimiotripsina, elastasa, carboxipeptidasa, fosfolipasa.

estrés oxidativo, lipoperoxidación.

Rev And Pat Digestiva, Vol 25 N°3, 2003.Nuevos aspectos de la fisiopatología de la Pancreatitis Aguda

Factores que previenen la autodigestión pancreática : el Inhibidor de proteasa de serina Kasal tipo 1 El inhibidor pancreático de la secreción de

tripsina La mesotripsina la enzima Y La PA se inicia cuando la tripsina generada

supera la capacidad inhibitoria de estos Mediadores.The Lancet Vol 371 April 26, 2003 .Pancreatitis

Las Enzimas lesionan tejidos y activan células inflamatorias con la producción de mediadores

Pro-inflamatorios: IL-1, TNF, IL-6, ON y el PAF Antiinflamatorios: IL-2, IL-10 y el antagonista

del receptor de la IL-1 El desequilibrio entre estos mediadores dará

como resultado la pancreatitis aguda severa.

Las enzimas liberadas van a digerir tejidos normales e ingresar a la circulación con enorme potencial pro-inflamatorio

Estas enzimas son contrarestadas en parte por :▪ Alfa-1-antitripsina▪ Alfa2-macroglobulina ▪ Inhibidor C1 esterasa ▪ AntiquimiotripsinaCuando se supera la capacidad bloqueadora de

estas últimas se produce daño sistémico.

• Dolor abdominal (95%)

continuo y lancinante. Inicia abruptamente, se incrementa en severidad y alcanza su

pico en horas. Puede irradiarse a la espalda.

• Vómitos en el 70% de los casos• Ruidos intestinales disminuidos o ausentes• Masa abdominal • Sindrome Gray Turner y Cullen

- Enzimas pancreáticas: La magnitud de su elevación no se correlaciona con la severidad ni duración del cuadro por ende, no tienen valor pronóstico y tampoco tiene valor el control seriado de las mismas. Se espera un aumento de 3 veces el valor normal

  • Lipasa: Mayor sensibilidad y especificidad (95%) que la amilasa. Se mantiene elevada 8 a 14 días más que la amilasa.

  •

  •

Amilasa: 10-15% de los pacientes pueden tenerla normal. Tiene una sensibilidad y especificidad que varía entre 80-90%. Se puede elevar en otras patologías tales como: parotiditis, trastornos de la alimentación, peritonitis, apendicitis, obstrucción intestinal, insuficiencia renal, quemaduras, fármacos (morfina), acidosis metabólica (diabetes, shock). La amilasa permanece alta durante 4 a 6 días. La amilasa urinaria se mantiene elevada durante un período mayor que la sérica

La medición de ambas enzimas aporta una sensibilidad y especificidad entre 90-95%

Otras enzimas: La tripsina catiónica inmunoreactiva, la elastasa pancreática I y la fosfoli-pasa a2 son enzimas séricas que tienen mayor sensibilidad que la amilasa y la lipasa y sus valores sí se correlacionan con la severidad de la enfermedad.

Desafortunadamente no están disponibles en la mayoría de los centros

• US abdominal – rutinaEdema, litos, masas

• TAC abdominal contrastadaTrauma abdominal, pancreatitis necrotizante y

pseudoquisteUso en casos de pancreatitis severa

• Gastroenteritis aguda• Enfermedad de vía biliar • Enfermedad peptica• Obstrucción intestinal• IRA y Cetoacidosis diabética ↑ amilasa

El manejo ha cambiado en los últimos añosMejor comprensión de la fisiopatología

Mejor arsenal terapéutico y endoscópico.

Avance en el soporte nutricional.

Avance en las técnicas de reemplazo y depuración extra renal.

Estudios clínicos mejor elaborados, completos y confiables

Clasificación de Marsella(1963)

Criterios de Ramnson I y II(1974-1981)

Criterios de Glasgow/1984)

Criterios de APACHE II

Clasificación de Atlanta 1992

Criterios BISAP

Criterios de Pamplona 2004

Puntuación por edad del paciente

Puntuación por patologías crónicas

Interpretación del score

,,,,,,,

Edad < 7 añosPeso < 23 kgRecuento de glóbulos blancos al ingreso > 18 500LDH al ingreso > 2 000 iu/1Calcemia total a las 48 horas < 8,3 mg/dlAlbúmina a las 48 horas < 2,6 g/dlAumento del nitrógeno ureico a las 48 horas > 5 mg/dl

Las clasificaciones y escalas ¿Han tenido un impacto real en la predicción y prevención de las complicaciones y detección temprana de la FO?.

40-50 % de las pancreatitis se clasifican mal (Simposio de Pamplona 2004)

Retraso en la detección de la falla orgánica

Método GRADE

84 nuevas recomendaciones : Grado 1 : fuerte Grado 2 : Débil Grado 3 : No existe recomendación.

Nivel de evidencia A: Mas alta evidencia B: Moderada C: Baja

Deben estar presentes al menos DOS de los siguientes criterios:

Dolor abdominal sugestivo de inicio de pancreatitis

Lipasa o amilasa 3 o mas veces del valor normal.

Hallazgos característicos en la TAC o ecografía

SE BASA EN :1. Factores reales de gravedad y no en factores predictivos

Esto es indispensable en la detección temprana de los marcadores de la falla orgánica y los signos de alarma pancreática.

2. Define la gravedad en base a los factores determinantes de la evolución :

b- SISTEMICOS Falla orgánica

a-LOCALES Necrosis peri pancrática

Cardiovascular Renal

Respiratoria

Escala de Balthazar- TIS

Necrosis peri pancreática

Falla de un órgano

AusenteEstérilInfectada

AusenteTransitorioPersistente

Transitorio: Se resuelve en menos de 48horas

Persistente: no se resuelve aun después de 48horas

Fallo Orgánico Cardiovascular

Fallo Orgánico Respiratorio

Fallo Orgánico Renal

PAS < 90 mm/ hgDisminuye en 40 mm/ hg presión basalHipo perfusión tisular: Lactato > 3 mmol/ltSat. Venosa Central O2(SvcO2) < 70%

PaO2 < 60 mmHg basal (SinO2 suplementario)

PaO2/ FIO2 < 300 mmHg

Disminución flujo urinario < 0.5 ml/kg/h x 12 h

Incremento creatinina basal x 2

1.PANCREATITIS AGUDA LEVE: Ausencia de necrosis peri pancreática, no hay falla orgánica.

2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA: Cualquier tipo de necrosis estéril o falla orgánica transitoria.

3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgánica persistente

4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA: Necrosis peri pancreática infectada mas falla orgánica persistente

Grado de recomendación: fuerte, nivel de evidencia: A

Grado de recomendación: fuerte, Nivel de evidencia C

MANEJOMULTIDICLIPLINARIO

Radiologíaintervencionist

a

Intensivista

Cirujano con

ExperienciaBilio

pancreática

Internista

Endoscopia

intervencionista

Pancreatitis leve y

moderada

Pancreatitis grave

Pancreatitis Critica

Salagener

al

UCI

Concepto de PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE (PAPG)

• Pancreatitis aguda que al ingreso presenta uno o mas fallos orgánicos

•Signos de alarma pancreática:

CLINICOS: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de la conciencia.

LABORATORIO: PCR > 150 mg/l Hcto mayor de 44 % o Aumento progresivo. Procalcitonina > 0.5 mg/ml.

RADIOLOGICOS: Derrame pleural, Liquido libre peritoneal.

ESCALAS PRONOSTICAS: APACHE > 8 puntos Ramson o Glasgow > 3 puntos

1. PCR al las 48 horas del inicio de los síntomas (150 mg/l) Determinan en forma precoz cual Px desarrolle PAG o PAC

2. Interleucina-6 (IL-6) Predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h.

3. Procalcitonina. Si es mayor de 0.5 ng/ml En fase evolutiva si es > 1.8 ng/ml diferencia necrosis estéril de infectada

Alimentación

Reposición de la volemia

Manejo del dolor.

Inhibidores de las proteasas.

Manejo del síndrome hipertensivo intrabdominal.

Uso de antibióticos y anti fúngicos.

Radiología intervencionista

Endoscopia invasiva y cirugía

Pancreatitis aguda es un proceso hipercatabolico, la nutrición temprana es fundamental en la evolución del cuadro e indispensable en los casos de PAM; PAG Y PAC.

Evidencia demuestra que el ayuno prolongado se asocia a mayor índice de necrosis infectada y fallo multiorganico.

Pancreatitis aguda leve: Recomendación fuerte. Evidencia B

1.NPO estricto inicialmente hasta por 48 horas

2.No es indispensable la SNG, pero valorar uso si hay vomito incoercible.

3.Se recomienda el uso de glutamina

4.No se recomienda uso de probioticos

Pancreatitis aguda moderada, grave y critica:Recomendación fuerte, nivel de evidencia A y B

1.Debe iniciarse en forma precoz, primeras 48 horas después de la reanimación inicial.

2.La alimentación enteral vía sonda naso yeyunal (ej: Sonda Miller-Abbot) Se prefiere sobre la NPT.

3.Nutrición parenteral total esta indicada si existe intolerancia a NE o si el paciente sufre exacerbación del cuadro clínico.

4.Aporte calórico calculado: 25-30 Kcal/k/dia ; No exceder 4 gr/kg/dia de glucosa, Lípidos 0.7-1.5 g/kg/dia, Proteínas 1- 1.8 g/kg/dia

5.Aun cuando el Paciente este en NPT, debe mantenerse un aporte minino de NE via sonda nasoyeyunal.

1. La administración precoz de fluidos es fundamental en las primeras 72 horas, siendo las mas importantes las primeras 24 h.

2. Un calculo inadecuado de los líquidos a administrar influirán definitivamente en los resultados.

3. Administración progresiva, controlada y monitorizada es preferible a la administración masiva de líquidos sobre todo en las primeras 24 horas. Mas de 3-4 litros en primeras 24 h= mayor morbilidad.

4. Se prefiere la solución cristaloide equilibrada (Ringer Lactato sobre la SSN 0.9%)

5. Monitorización mediante PCAP o PVC. Objetivo: llevar PAM ≥ 65 mml Hg

6. Elevación de los miembros inferiores los primeros 90 segundos de infusión

Control del dolor mediante analgesia, sedo analgesia o bloqueo peridual.

Relación directamente proporcional entre intensidad de dolor y evolución hacia las etapas graves.

No existe pauta consensuada del analgésico a utilizar, debe elegirse en base a la intensidad del dolor.

Puede decidirse entre Aines, Opiáceos y no Opiáceos.

Analgesia por infusión de bomba controlada por el paciente es una magnifica alternativa

Analgésico recomendado: Metamizol, Diclofenac o Ketorolac.

Opiáceos vía endógenos, no usar Morfina. (espasmo en esfínter )

La sedación puede utilizarse como coadyuvante a la analgesia o en pacientes con ventilación mecánica.

Bloqueadores H2: ningún efecto en el dolor ni la evolución. Paciente con antecedentes de EAP usar bloqueadores de bomba de protones.

Pacientes con dolor incontrolable puede utilizarse el bloqueo loco-regional con cateter

Infusión endovenosa de inhibidores de las proteasas puede reducir la mortalidad y complicaciones en PAG y PAC

Administración intrarterial local de inhibidores de las proteasas en fase temprana de PAPG disminuye las complicaciones y la infección.

Aprotinina, gabexate mesilate son los bloqueadores de la tripsina mas recomendados.

Inhibidores de las proteasa no tienen utilidad en pancreatitis aguda leve o moderada.

Presión intrabdominal mayor de 12 mmHg aumenta las complicaciones

Presión intrabdominal mayor de 20 mmHg se asocia a FMO.

Debe medirse la PIA en todos los pacientes con PAG y PAC.C/6 h, atreves de la vejiga urinaria instilando 25 cc de SSN expresado en mmHg.

Disminuir la PIA con técnicas conservadoras : (diuréticos, SNG, metoclopramida, neostigmina, sedación. Quirúrgicas: Drenaje percutáneo, laparostomias descompresora

Si no hay necrosis infectada y amerita laparotomía descompresora es muy importante no intentar necrosectomia.

Abordaje quirúrgico de necrosis estéril se asocia a mayor morbilidad.

Necrosis infestada: Primera opción quirúrgica es la necrosectomia con técnica cerrada (laparoscópica)

Necrosectomia por laparotomía con abdomen abierto o abdomen excluido

Abordaje extraperitoneal o por lumbotomía.

Si concomita enfermedad de la vesícula y el paciente esta estable debe realizarse colecistectomia, si el Paciente esta inestable no se debe realizar

Necrosis pancreática es un proceso dinámico con dos fases bien claras: Fase temprana(Primeras 2 semanas) y fase tardía (3-4 semana)

Momento ideal, si se opta por el tratamiento quirurgico, es a la 4 semana

Cirugía en las primeras dos semanas solo en caso de:

1.FMO y duda Dx con isquemia mesentérica2.Sospecha de víscera hueca perforada.3.Aparición de hipertension intrabdonal, pero realizar descompresión sin necrosectomia.

4.Puede combinarse técnicas radiológicas, endoscópicas y quirúrgicas

1. Necrosis infestada mas deterioro clínico.

2. Necrosis infestada sin deterioro clínico en sitios donde no se pueda realizar abordaje endoscópico o radiológico.

3. No evidencia de necrosis infestada pero mala evolución clínica después de la cuarta semana.(Abscesos ocultos).

4. Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca, Obstrucción intestinal secundaria

5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de CPRE

1. Pancreatitis aguda es una enfermedad de manejo multidiciplinaro

2. Se recomienda clasificarla con la nueva escala de Petrov

3. Las guías y recomendaciones terapéuticas están basadas en evidencia A-1.

4. Las indicaciones quirúrgicas son precisas y se recomienda respetarlas.

5. Los abordajes endoscópicos y radiológicos se deben realizar en sitios con experiencia suficiente.