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l'esxercice physique améliore la qualité de vie et le pronostic du patient insuffisant cardiaque. comment faire en pratique ?
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« Exercise training is recommended for all patients with HF »
Recommendations of the patient care committee of the heart failure association of the European society of Cardiology. Eur Heart J 2010
EXERCICE PHYSIQUE CHEZ L’INSUFFISANT CARDIAQUE
• Importance de la périphérie dans la désadaptation à l’effort chez l’IC
• Apports de la réadaptation• Le sport ?
Les capacités d'effort sont mal corrélées à :
- La FEVG1
• Dispersion des VO2 pour une même FE• Les inotropes positifs n'améliorent pas les capacités
d'effort
- La PAPs2
• Les diurétiques augmentent peu les capacités d'effort
1- Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22:37-452- Coats. Eur Heart J 1998;19:029-034
Facteurs limitants : pourquoi évoquer la périphérie ?
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Peak
VO
2
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
EF
r=0,28
p<0.05
Absence de relation entre VO2 max et FEVG
Tabet, EHJ 2000;21:1864-71
Facteur limitant : le muscle
IC
Déconditionnement
Anorexie-malabsorption(bas débit splanchnique, syndrome dépressif,cytokines)
Activation neuro-hormonale(SRAA,catécholamines,endothéline..)
Stimulation systèmeimmunitaire(cytokines…)
Bas débit
Fonte musculaire etBaisse d’apports en O2 à la périphérie
anémie
Conséquences :- Amyotrophie- Diminution du débit musculaire d'effort (90 % chez le sujet sain, 50 % chez l'IC)
- Modification de la qualité du muscle : • mitochondries :
- moins nombreuses, plus petites- pauvres en enzymes oxydatifs (métabolisme anaérobie+++)
• capillaires moins nombreux
Facteur limitant : le muscle
IRM musculaire :comparaison d'un sujet sain et d'un
insuffisant cardiaque
Sujet sain Sujet insuffisant cardiaque
Résultats du reconditionnementà l’effort
- Augmentation de la masse musculaire
- Amélioration de la qualité du muscle : enzymes oxydatifs, fibres 2a (oxydatives)
- Amélioration de la fonction endothéliale et du débit sanguin local
Facteurs limitants : les poumons
- Atteinte musculaire (diaphragme et muscles accessoires)
- Syndrome restrictif :• Epanchement pleural et alvéolaire• Cardiomégalie
- Hyperréactivité bronchique- Effet « Espace Mort »• Zones mal perfusées (bas débit) bien ventilées
- Altérations des chémorécepteurs carotidiensHyperventilation inadaptée d’effort, oscillations, cheynes-stokes
Kinésithérapie respiratoire- Véritable « musculation » des muscles respiratoires : • Inspiration/expiration contre obstacle• Musculation abdominale…
- Résultats : • Diminution de la sensation de dyspnée• Augmentation de la VO2 et du test de marche de 6 min.
Mancini. Circulation 1995;91:320-29
Facteurs limitants : le cœur
- Réserve chronotrope basse• Elévation de la FC au repos (catécholamines...)• Moindre augmentation de la FC à l'effort (down-régulation des récepteurs Béta1)
- Elévation insuffisante du débit à l'effort• VES et FC
Résultats du reconditionnement à l’effort
• Augmentation du débit cardiaque d’effort (surtout par amélioration de la réserve chronotrope et baisse de la post-charge)
• Amélioration du profil neurohormonal :- Diminution des taux plasmatiques de : rénine, noradrénaline, endothéline…- Amélioration de la variabilité sinusale
INSUFFISANCECARDIAQUE
Dysfonction VG - SRA- /P- BNP
- Espace mort- Efficience respiratoire- VE/VCO2
Myopathie
- masse musculaire- Infiltration graisseuse- du métabolisme oxydatif musculaire
Fibres « glycolytiques » IIb>fibres « oxydatives » I capacité oxydative
- compliance artérielle- dysfonction endothéliale
Anomalies vasculaires
Troubles ventilatoires
Anomalies NH
Action de la réadaptation à l’effort
Comment quantifier et prescrire une « dose » d’exercice ?
- Il faut tenir compte de1 :• Intensité :
En fréquence cardiaque ?En puissance ?En suivant les sensations du patient ?
• Durée• Fréquence• Modalités• Progression
- On peut donc tenter de quantifier cette dose en : METs.min/semaine1
1- Physical Activity and Public Health. Recommendations from the ACSM/AHA. Circulation 2007;116:1081-93
Il est donc possible de quantifier nos recommandations de dose d’activité physique
- En prévention primaire : 450 à 750 METs.min/sem composé de :Sessions d’au moins 10 minutes chacune• Modérées (3 à 6 METs)• Et/ou intenses > 6 METs
Ex : 871 METs.min/sem• 7 fois 15 min de marche (7 x15 x 3.3 = 346 METs.min/sem)• + 3 fois 10 min de course à 7 mph (3 x10 x11.5 = 345)• + ½ heure de nage douce (1 x 30 x 6 = 180)
1- Physical activity and public health. Recommendations from the ACSM/AHA. Circulation 2007;116:1081-93
Comment augmenter la « dose »?
Physical activity and public health. Recommendations from the ACSM/AHA. Circulation 2007;116:1081-93
Dose d’entraînement chez l’insuffisant cardiaque
Modalités d’entrainement des Insuffisants Cardiaques : Enquête Française 2005
20%
80%
0%
FCE (50%)
Karv
SAV
Max
Prescription d’une fréquence cardiaque d’entraînement :
la moitié des patients
Puissance (18%)
0%
100%
0%
Karv
SAV
Max
Puissance d’entraînement : 18 %
Selon l’échelle de Borg : 32 %
SV1 SV1
Types entraînement
SAV
Pic VO2
« rectangulaire »échauffement récupération échauffement
« interval training »récupération
Exemple d’entraînement continu : l’étude HF-Action
Wellhan DJ. Am Heart J 2006;153:201-11
Comparaison IT et EC
- 27 patients :• 75 + 11 ans• FEVG : 29 %• Pic VO2 : 13 ml/kg/min
- Randomisation en 3 groupes :• Contrôle• IT• EC
- Durée : 12 semaines
Wisloff U et al. Circulation 2007;115:3086-94
« Rectangulaire » : 47 min Borg = 12
« Interval training » : 38 minBorg = 17
47 min 70-75% max HR
4 x 4 min 90-95% maxHR
10 min +4 x 3min 50-70 % max HR
380 METs.min/sem 320 METs.min/sem
Description des deux types d’entraînement
Isocalorique
Résultats
-50%
-40%
-30%
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
VO2
FEVG
NT pro BNP
VO2 0% 14% 46%
FEVG 0% 2% 35%
NT pro BNP 0% -2% -40%
contrôle EC IT
Des études en cours
EFICAR study protocol. BMC Public Health;2010.
600 patients. Comparaison groupe contrôle contre réadaptation
IT simplifié : 1 séance d’« aérobic »
Nilsson B, Westheim A, Risberg M. Am J Cardiol 2008;1361-65
Prescription de l’exercice en résistance dynamique
- Fréquence : 2 à 3 fois/semaine- Intensité : 10-15 répétitions (Borg 14)• La 3-RM,
c'est-à-dire, la charge que le patient peut soulever 3 fois de suite mais pas 4.
Des séances de réadaptation segmentaire de 30 minutes minimum seront proposées à 50 % de la RM3
- Durée : 1 à 3 répétitions de 8 à 10 exercices différents- Modalités : Appareil (haltères, presse, brassards…)
Eléctromyostimulation protocole CREMS en cours
Nuhr M, Pette D, Berger R, et al. Beneficial effects of chronic low-frequency stimulation of thigh muscles in patients with advanced chronic heart failure. Eur Heart J 2004;25:136-143
Conclusion
1- Adhésion au programme : +++Problème majeur : compliance : cf HF-Action
2- Dose d’entraînement :• Durée des sessions• Fréquence des sessions • Intensité des sessions
3- Type d’entraînementIl est possible que pour une même dose on ait des effets différents
Le sport de compétition : un non-sujet
Sport de loisir
Recommandations pour la participation aux activités sportives de loisirs pour les patients atteints de Cardiomyopathie Dilatée
Le sport en compétition est formellement interdit.
Eviter une activité sportive avec épisodes répétés d’accélération/décélération (exemple tennis, basket, football). Il faut favoriser au contraire les sports avec activité progressive ou stable.
Eviter des conditions environnementales extrêmes : froid intense, chaleur intense, forte humidité, haute altitude.
Eviter les programme visant à atteindre et repousser ses limites. Il faut au contraire rester en deçà d’une limite physique adaptée à la maladie.
Eviter toute activité physique qui déclenche les symptômes de la maladie.
Eviter les activités foraines ou parc de jeux associés à une forte émotion, des accélérations soudaines de la fréquence cardiaque…
Eviter les activités à risque en cas de malaise ou de perte de connaissance, telles que alpinisme, plongée sous marine.
Eviter tout produit visant à améliorer les performances physiques (y compris des compléments nutritionnels de type « ma huang » qui comporte un stimulant cardiaque aux effets délétères potentiels).
Les patients avec implantation de défibrillateurs ne sont pas libérés des restrictions sportives proposées ici. Les conseils rapportés ici s’appliquent également à eux. Certaines activités sont de plus à éviter car pouvant endommager le matériel ou déclencher un choc électrique inapproprié.
Sport de loisir
Intensité élevée Recommandations chez patient avec CMD
Basket Proscrire
Body Building Proscrire
Hockey sur glace Proscrire
Squash Proscrire
Escalade Proscrire
Course à pieds (sprint) Proscrire
Ski A évaluer
Football Proscrire
Rugby Proscrire
Tennis (simple) Proscrire
Planche à voile Proscrire
Intensité moyenne Recommandations chez patient avec CMD
Baseball A évaluer
Vélo Autoriser
Jogging A évaluer
Surf A évaluer
Voile A évaluer
Natation Autoriser
Vélo d’appartement Autoriser
Haltérophilie Proscrire
Randonnée soutenue A évaluer
Tennis (double) A évaluer
Randonnée tranquille Autoriser
Intensité faible Recommandations chez patient avec CMD
Bowling Autoriser
Golf Autoriser
Equitation A évaluer
Plongée sous-marine Proscrire
Patinage Autoriser
???
NON
NON
??
??
??OK
OK
OK
OK
OK
La natation (?)
Immersion debout au repos
• de la Fc
• du retour veineux– Compression veineuse externe– Diminution de la gravité
• des résistances périphériques (si Ɵ > 30-32°c)
Schmid JP. Heart 2007;93: 722-727
Pelvis Poitrine
Immersion debout au repos•
du VES– Mais baisse chez 40% des patients
• du débit cardiaque– Mais baisse chez 20%
Schmid JP. Heart 2007;93: 722-727
Pelvis Poitrine
La natation chez l’IC
• Nager: s’allonger + faire un exercice
La natation chez l’IC
• Natation 20m/min = 100 w ;30m/min = 170 watts
repos à l'extérieur allongé dans l'eau natation 20 m/min
9
19
32
Pcap (mm Hg)
• Cependant le plus souvent impression de bien être-Mal comprise-Ne garantit pas l’innocuité de l’exercice
La natation chez l’ICconclusion : on est largement dans l’inconnu
• NYHA 4 ou instable : CI 1
• VO2 < 15 ml/kg/min : CI 2 ?Nage : EE > 110 watts
• Insuffisance chronotrope (< 24 bpm à l’EE) : CI2 ?• Ɵ < 28°c : CI12 ?• NYHA 3 : oui si augmentation de VES > 30 % à l’écho
d’effort 1
• NYHA 1 et 2 : oui 1
(1) Schmid JP. Heart 2007;93: 722-727 (2) Meyer K. Clin Invest Med 2008; 31(2): E90-97
Reconditionnement à l’effort dans l’insuffisance cardiaque: résultats
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Ev
en
t R
ate
Years from Randomization
Usual Care
Exercise
HF-ACTION: mortalité cv + hospitalisations pour IC
HR 0.87 (95% CI : 0.75, 1.00), P = 0.06*Adjusted HR 0.85 (95% CI : 0.74, 0.99), P = 0.03
* Adjusted for key prognostic factors
Dans HF action le réentraînement à l’effort n’était pas convenablement effectué
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 19-21 22-24 25-36
Study Months
Med
ian
(25
th,
75th
) E
xerc
ise
Tim
e (m
in/w
k)
Goal
Goal
Étude Belardinelli
- N = 110 ; 59 + 14 ans ; FEVG : 28 + 5 %
- Traitements identiques dans les 2 groupes (IEC : 90 %…)
- Entraînement aérobie : • 3 fois par semaine (8 semaines) puis 2 fois par semaine
(12 mois)• 20 min d'échauffement/stretching puis 40 min de vélo
(à 60 % VO2)
Belardinelli. Circulation 1999;99:1173-97
Résultats sur la survie
Exercice physique et insuffisance cardiaque : méta-analyse
Survie à 2 ans
ExTraMATCH . BMJ 2004;328:189-93
Rapport coût-efficacité
- Évaluation économique d’un traitement :• Prix d’une année de vie gagnée• Idéalement < 20 000 $
- Quelques coûts : • Sevrage tabagique chez le coronarien : 1000$• Réadaptation de l’IC* : 1773$• PAC pour sténose du TC** : 3800$• Zocor en prévention secondaire** : 5800$• Carvédilol dans l’IC** : 13000$
* Georgiou.Am J Cardiol 2001; 87 : 984-88. ** Monk Circulation 2002; 106 : 626-30
Conclusion
• L’entrainement physique est un traitement impératif chez l’IC (grade I)
• Il doit être débuté sous surveillance stricte
• La non hospitalisation en centre de réadaptation cardiaque est une perte de chance
• La pratique d’un sport est presque une illusion (?)• Cas particuliers malades stables à bon pronostic et éduqués
- SRA- /P- BNP- Inflammation- TNF
- espace mort- efficience respiratoire- VE/VCO2
Myopathie
- masse musculaire- Infiltration graisseuse- du métabolisme oxydatif musculaire
Fibres « glycolytiques » IIb>fibres « oxydatives » I capacité oxydative
- Compliance artérielle- Dysfonction endothéliale
Anomalies vasculaires
Troubles ventilatoires
Anomalies NH
INSUFFISANCECARDIAQUE
Dysfonction VG
Dysfonction VG
Myopathie
Anomalies vasculaires
Troubles ventilatoires
Anomalies NH
Sullivan MJ, Circulation 88Linke A, J Am Coll Cardiol 01Djekan Am Heart J 98Hambrecht JAMA 00
Hambrecht, JAMA 00Myers Am Heart J 00Myers Am Heart J 02Giannuzi P, Circulation 03
Adamopoulos JAm Coll Cardiol 98Hambrecht JAm Coll Cardiol 97
Roveda F JACC03Maria Sarrulo FEJCVP 06
Gademan MGEJCPR 08Van LaethemEur J Heart Fail 07
INSUFFISANCECARDIAQUE
Prescription de l’exercice aérobie : Guidelines
- Fréquence : 3 à 5 fois/semaine- Intensité : 50-80 % des capacités d’exercice- Durée : 20-60 min
Incluant échauffement-refroidissement-étirements
- Modalités : • Appareil (vélo, tapis, step, piscine…)• Continu ou IT
- Progression• Durée puis fréquence puis intensité
AHA/AACPVR scientific statement. Circulation 2007;115:2675-82
• 3 x 20 x 4 (marche rapide) = 240 METs.min/sem
• 5 x 60 x 8 (jogging 8 mph) = 2400 METs.min/sem
Doses d’exercice physique chez le sujet « cardiaque »
Schmid JP. Heart 2007;93: 722-727
PAS
PAD
Si > xyphoide (cou) PAPs VES possible
Immersion debout au repos
• de la Fc • du retour veineux par
– compression veineuse externe– Diminution de la gravité
Résistances périphériquesSi Ɵ > 30-32°c
Schmid JP. Heart 2007Meyer K. Clin Invest Med 2008.
Absence d’effet délétère ou amélioration de la FEVG
Giannuzi. J Am Coll Cardiol 1993;22:1821-9