Les traumatismes de l’aire cardiaque

O. Fouquet, T. Langanay, A.Tauran, E. Flecher, I. Abouliatim, A.Leguerrier

Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique CHU de Rennes

Collège SFCTCV, Angers, Mars 2007

TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUESATTEINTE CARDIO-PERICARDIQUEATTEINTE CARDIO-PERICARDIQUE

11erer cas décrit il y a plus de 5 000 ans cas décrit il y a plus de 5 000 ans

par l'égyptien IMHOTEP…par l'égyptien IMHOTEP…

"The Edwin Smith Surgical Papyrus""The Edwin Smith Surgical Papyrus"

(Chicago)(Chicago)

Séries publiées raresSéries publiées rares

Les traumatismes pénétrants

Introduction

• Historique:– 1ère suture cardiaque: Roberts 1881

– 1ère publication: Hill 1902 (Alabama)– Milieu urbain: Amérique du Nord et Afrique du Sud

• Morphologie: pénétration intra-péricardique

– Ventricule droit: 50%– Ventricule gauche: 40%– Oreillette droite, gauche: 10%– Traumatisme coronaire: section, FAV, trauma. valvulaire– Haute vélocité: lacération du muscle cardiaque

• Physiopathologie:– Couteau: tamponnade, exsanguination compliquée choc

hémorragique– Projectile : choc hémorragique souvent fatal– Association fréquente: hémo et/ou pneumothorax (poumon,

AMi), atteinte sous-diaphragmatique

• Clinique:– Tamponnade, choc hémorragique

• Examen paraclinique:– RARE, seulement si STABLE: ETT, péricardectomie

exploratrice sous-xiphoidienneBeall AC. Am J Surg 1966;112:686Miller FB. Arch Surg 1987;122:605

Principes du traitement

• Mesures de sauvetage:– Geste sur la fonction ventilatoire: intubation endo-trachéale,

drainage pleural ± intubation bronchique sélective, trachéotomie

– Geste restaurant hémodynamique: centre non spécialiséEmergency Room Thoracotomy• Ponction péricardique évacuatrice• Thoracotomie antérolatérale gauche: clampage aorte descendante• Sternotomie médiane• Hémopéricarde: hémostase provisoire, bilan lésionnel, réparation

lésions• Hémothorax sans hémopéricarde: VCS, azygos, tronc inominé,

vaisseaux de la gerbe aortique = “exceptionnellement vivants”• Plaies du hile pulmonaire

Ponction péricardique

15° plan cutané vers extrémité céphalique

Les traumatismes cardiaques fermés

Epidémiologie

2 types de lésions

léthales bonne tolérance immédiate

Décès sur site Traumatisme thoraxAutopsiesSternotomie de sauvetage Contusions myocardique

Fuites valvulairesCIV

Rupture paroi du cœur PéricardeLésions coronaires

Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

Choc directChoc directThorax

mobilefixe

Impact d'un objet Ecrasement sur un obstacle

Onde lésionnelle + transfert d'énergie

• Lésions fonction de Vitesse impact Durée et direction

Surface d'application

• Rôle de l'élasticité pariétale

Pas de parallélisme entre dégâts pariétaux et viscéraux

Vitesse > 50 km/h Vitesse > 50 km/h Risque élevé de lésions sévères Risque élevé de lésions sévèresAir-bag + ceintures de sécuritéAir-bag + ceintures de sécurité

Projection du cœur sur la paroiProjection du cœur sur la paroi Poids apparentsPoids apparents

Poids Poids normal normal

(kg)(kg)

à 36 à 36 km/h km/h

à 72 à 72 km/hkm/h

à 108 à 108 km/hkm/h

RateRate 0,250,25 2,52,5 1010 22,522,5

CœurCœur 0,350,35 2,52,5 1414 31,531,5

SNCSNC 1,51,5 1515 6060 135135

FoieFoie 1,81,8 1818 7272 162162

CorpsCorps 7070 700700 28002800 63006300

DécélérationDécélération

Hyperpression intravasculaireHyperpression intravasculaire

• Véritable coup de bélier hydraulique.Véritable coup de bélier hydraulique.

• Vulnérabilité maximale sur un cœur Vulnérabilité maximale sur un cœur plein : télédiastole ou protosystole.plein : télédiastole ou protosystole.

Traumatologie routière. Chute verticale. Sports de vitesseTraumatologie routière. Chute verticale. Sports de vitesse

Traumatismes fermés du cœurTraumatismes fermés du cœuret du péricarde d'après Parmleyet du péricarde d'après Parmley

546 / 207 548 AUTOPSIES (0,2%)

RUPTURE CARDIAQUE 353 CONTUSION MYOCARDIQUE 129

ventricule droit 66 ATTEINTE DU PERICARDE ventricule gauche 59 - lacération 36 atrium droit 41 - hémopéricarde 25 atrium gauche 26 septum interventriculaire 30 LACERATION VALVULAIRE multiples cavités 106 toutes (sauf une) combinée à une autre

atteinte cardiaqueA : 3 ; P : 4 ;M : 9 ; T : 8 ; M+T : 2

ARTERES CORONAIRES (lacération ou rupture) 2

Lésions combinées 1/3Association à une rupturede l'aorte 135/546

Déchirure des parois ventriculairesDéchirure des parois ventriculairesAspects anatomo-cliniquesAspects anatomo-cliniques

• tableauxtableaux

•• en l'absence de décès immédiaten l'absence de décès immédiat

réparation possible pour lésions localiséesréparation possible pour lésions localisées

notamment atrialesnotamment atriales

Péricarde intact Péricarde intact

tamponnadetamponnade

Déchirure péricardiqueDéchirure péricardique

hémorragie médiastinale et pleurale hémorragie médiastinale et pleurale

Indications de sternotomie (ou thoracotomie) d'hémostase.Indications de sternotomie (ou thoracotomie) d'hémostase. Problème des polytraumatismes…Problème des polytraumatismes…

Survie / Lésion d'après ParmleySurvie / Lésion d'après Parmley

22121288121277Contusion myocardiqueContusion myocardique

111111----septum interventriculaireseptum interventriculaire

--33--1111septum interatrialseptum interatrial

--11--1111atrium gaucheatrium gauche

--11221166atrium droitatrium droit

------11--ventricule droitventricule droit

>7 jours>7 jours1-7 jours1-7 jours6-24 heures6-24 heures1-6 heures1-6 heures1 heure1 heureDELAIDELAI

FelicianoFeliciano Am J Surg,1986 Am J Surg,1986335 pts dont 53(15%) traumatismes fermés 1978-1985335 pts dont 53(15%) traumatismes fermés 1978-1985

CritèresCritèresArrêt cardiaque à l'admission, au déchocage ou durant surveillanceArrêt cardiaque à l'admission, au déchocage ou durant surveillance

Etat de choc ne répondant pas au remplissageEtat de choc ne répondant pas au remplissage

Hémorragie incontrôlableHémorragie incontrôlable

Mortalité Mortalité 307/335 (91,5%)307/335 (91,5%)PlaiesPlaies 25 survivants/28225 survivants/282 8,9%8,9%

Trauma ferméTrauma fermé 3 survivants/53 3 survivants/53 5,7%5,7% (2 seulement à (2 seulement à long terme)long terme)

Thoracotomies de sauvetageThoracotomies de sauvetage

8,18,133533519861986FELICIANOFELICIANO

10,110,1 898919841984DANGEDANGE

7,97,9 636319831983WIJWIJ

3340040019821982COGBILLCOGBILL

12,112,1 333319821982FLYNNFLYNN

7,87,8 646419811981HARNARHARNAR

19,619,616816819801980 BAKERBAKER

Survie (%)Survie (%)Patients(N)Patients(N)AnnéeAnnée

Sternotomies de sauvetage et survieSternotomies de sauvetage et survie

Contusions myocardiquesContusions myocardiques

•• 5 à 35% des traumatismes thoraciques 5 à 35% des traumatismes thoraciques

• Secondaire à un choc direct.Secondaire à un choc direct.

•• Gravité variableGravité variable

- minime , localisée - minime , localisée Etendue = véritable infarctus du Etendue = véritable infarctus du myocarde. myocarde.

•• Différences / lésion coronarienneDifférences / lésion coronarienne

- limites non systématisées - limites non systématisées - épanchement péricardique associé fréquent.- épanchement péricardique associé fréquent.

Nir Giotis JG;J Emerg Med 1990, 8:617-23 Norton MJ;Ann J Cardiol 1990, 160:577-82

Contusions myocardiques. Contusions myocardiques. DiagnosticDiagnostic

• Signes d'ischémie myocardique :Signes d'ischémie myocardique :

- angor, frottement péricardique (non spécifiques)- angor, frottement péricardique (non spécifiques)

- ECG : ischémie (non spécifique, atteinte VD)- ECG : ischémie (non spécifique, atteinte VD)

- - troponine IC, CPK/MB troponine IC, CPK/MB

- échocardiographie : troubles de la cinétique.- échocardiographie : troubles de la cinétique.

• Sélection des patients à haut risque de complications :Sélection des patients à haut risque de complications :

- troubles du rythme (FV)- troubles du rythme (FV)

- rupture paroi libre, septum- rupture paroi libre, septum

- anévrysme ventriculaire.- anévrysme ventriculaire.

Surveillance, monitorage (centre spécialisé), chirurgie (complications)Surveillance, monitorage (centre spécialisé), chirurgie (complications)

Les lésions valvulaires sont Les lésions valvulaires sont raresrares

LittératureLittérature Rennes 1971- 2006Rennes 1971- 2006

IA 63 cas publiés (1986)IA 63 cas publiés (1986) IA 1 RVA 10 105IA 1 RVA 10 105

IM 51 observations (1998) IM 51 observations (1998) IM 9 (8 opérés) RVM + PVM 3 770IM 9 (8 opérés) RVM + PVM 3 770

IT 100 cas publiésIT 100 cas publiés IT 5 RVT + PVT 815IT 5 RVT + PVT 815

Bryant Bryant Arch surg 1973Arch surg 1973

IA : 62%IA : 62% IM : 32%IM : 32% IT : 4%IT : 4% IP : 2%IP : 2%

Gravité Gravité lésions IA ou IM aiguelésions IA ou IM aigue

Lésions associées (Polytraumatisme)Lésions associées (Polytraumatisme)

Traitement chirurgical / tolérance et anatomieTraitement chirurgical / tolérance et anatomie

Valve aortiqueValve aortique Déchirures (commissures, désinsertion)Déchirures (commissures, désinsertion)

Atteinte de la paroi aortique : hématome, déchirure de l'intimaAtteinte de la paroi aortique : hématome, déchirure de l'intima

ou de la médiaou de la média Dysfonction valvulaireDysfonction valvulaire

Valve mitrale et valve tricuspideValve mitrale et valve tricuspide

Atteinte de l'appareil sous valvulaire (Atteinte de l'appareil sous valvulaire (≥ 90%)≥ 90%)

Rupture de pilier ou de cordageRupture de pilier ou de cordage

Ischémie du pilier et/ou de la paroi (contusion myocardique)Ischémie du pilier et/ou de la paroi (contusion myocardique)

Atteinte myocardique associéeAtteinte myocardique associée

Contusion, IDMContusion, IDM

Mécanismes des atteintes valvulaires : Mécanismes des atteintes valvulaires : InsuffisanceInsuffisance

Fonction gravité anatomique et lésions associéesFonction gravité anatomique et lésions associées

Tableaux sévères, précoces (Cœur gauche)Tableaux sévères, précoces (Cœur gauche)

Dyspnée, OAP, chocDyspnée, OAP, choc

Souffle diastolique (IA), systolique (IM)Souffle diastolique (IA), systolique (IM)

ECG : souffrance myocardique (contusion)ECG : souffrance myocardique (contusion)

Rx Pulmonaire : OAP Rx Pulmonaire : OAP ± épanchement péricardique± épanchement péricardique

Echocardiographie +++Echocardiographie +++

Insuffisance bien toléréeInsuffisance bien tolérée (lésion partielle, tricuspide) (lésion partielle, tricuspide)

Valvulopathie fuyante rattachée à un traumatisme parfois très Valvulopathie fuyante rattachée à un traumatisme parfois très ancien et oubliéancien et oublié

Atteintes valvulaires - CliniqueAtteintes valvulaires - Clinique

TRAUMATISMES VALVULAIRESTRAUMATISMES VALVULAIRES

• REPARATION VALVULAIREREPARATION VALVULAIRE : :

Tricuspide > Mitrale > AortiqueTricuspide > Mitrale > Aortique

surtout pour lésions des appareils de suspension des valvessurtout pour lésions des appareils de suspension des valves

atrio-ventriculaires (ruptures de piliers ou de cordages).atrio-ventriculaires (ruptures de piliers ou de cordages).

avec ou sans annuloplastie associée.avec ou sans annuloplastie associée.

plastie en principe TOUJOURS réalisable sur la valve TRICUSPIDE.plastie en principe TOUJOURS réalisable sur la valve TRICUSPIDE.

• REMPLACEMENT VALVULAIREREMPLACEMENT VALVULAIRE : :

la règle pour la valve aortique.la règle pour la valve aortique.

choix entre valve mécanique et bioprothèse.choix entre valve mécanique et bioprothèse.

Abstention chirurgicale légitime sur lésions mineures et bien tolérées (tricuspide)Abstention chirurgicale légitime sur lésions mineures et bien tolérées (tricuspide)

surveillancesurveillance

Insuffisance mitrale traumatiqueInsuffisance mitrale traumatique

G.V.M.G.V.M. : Grande Valve Mitrale : Grande Valve Mitrale

P.A.P.A. : Pilier Antérieur : Pilier Antérieur

CC : cordages : cordages

Insuffisance tricuspidienneInsuffisance tricuspidienne

• Sujets jeunesSujets jeunes AVP âge 17, 18 ansAVP âge 17, 18 ans

trauma thoracique au 2trauma thoracique au 2èmeème plan. plan.

• DécouverteDécouverte retardée (délai 3, 15, 6 ans/AVP)retardée (délai 3, 15, 6 ans/AVP)

patient asymptomatique (surveillance).patient asymptomatique (surveillance).

• Délai opérationDélai opération important (3, 35, 20 ans /AVP)important (3, 35, 20 ans /AVP)

patient asymptomatique (ou peu patient asymptomatique (ou peu symptomatique)symptomatique)

pour réadaptation, ou en raison de la pour réadaptation, ou en raison de la dilatation dilatation

des cavités droites.des cavités droites.

• Lésion observéeLésion observée rupture des cordages de la cuspide antérieurerupture des cordages de la cuspide antérieure+ dilatation de l'anneau.+ dilatation de l'anneau.

• Geste effectuéGeste effectué PlastiePlastie : : néo cordages (PTFE) + annuloplastienéo cordages (PTFE) + annuloplastieavec avec Bon RESULTAT Bon RESULTAT INDICATIONS PLUS LARGES.INDICATIONS PLUS LARGES.

Ruptures du septum inter Ruptures du septum inter ventriculaireventriculaire

Gravité, mortalité pré-hospitalièreGravité, mortalité pré-hospitalière

• Parmley (1958)Parmley (1958) 5% des traumatismes cardiaques5% des traumatismes cardiaques(dans sa série plus fréquentes que les atteintes valvulaires).(dans sa série plus fréquentes que les atteintes valvulaires).

• SparowSparow littérature anglo-saxonne :littérature anglo-saxonne : (J Trauma, 1989)(J Trauma, 1989) moins de 25 cas.moins de 25 cas.

• Moront Moront littérature mondiale :littérature mondiale : (J Trauma, 1991)(J Trauma, 1991) moins de 50 cas.moins de 50 cas.

Ruptures du septum inter Ruptures du septum inter ventriculaireventriculaire

• SurvenueSurvenue immédiate (choc lésionel direct)immédiate (choc lésionel direct) secondaire (contusion myocardique + facteurs vasculaires).secondaire (contusion myocardique + facteurs vasculaires).

toujours associée à une contusion myocardique.toujours associée à une contusion myocardique.

• DiagnosticDiagnostic clinique (souffle systolique)clinique (souffle systolique) échographiqueéchographique cathétérisme : Shunt.cathétérisme : Shunt.

• TraitementTraitement chirurgicalchirurgical

fragilité des tissus au stade précoce.fragilité des tissus au stade précoce.

Atteintes du péricardeAtteintes du péricarde

Fréquentes (Parmley 1958 : 61 / 546 autopsies)Fréquentes (Parmley 1958 : 61 / 546 autopsies)

•• DECHIRURE (LACERATION) PERICARDIQUEDECHIRURE (LACERATION) PERICARDIQUE

•• HERNIE DU MYOCARDE (LUXATION CARDIAQUE) :HERNIE DU MYOCARDE (LUXATION CARDIAQUE) :

- péricarde gauche - péricarde gauche hernie intra pleurale gauche hernie intra pleurale gauche- péricarde droit - péricarde droit hernie intra pleurale droite avec hernie intra pleurale droite avec

luxation cardiaque sur axe caveluxation cardiaque sur axe cave- péricarde diaphragmatique (- péricarde diaphragmatique ( ascension intra péricardique ascension intra péricardique des viscères abdominaux des viscères abdominaux volvulus) volvulus)

•• TAMPONNADETAMPONNADE : hémorragie contenue dans le péricarde: hémorragie contenue dans le péricarde (rupture du cœur).(rupture du cœur).

•• TARDIVEMENTTARDIVEMENT : péricardite, syndrome post-péricardotomie: péricardite, syndrome post-péricardotomie péricardite constrictive.péricardite constrictive.

Atteintes coronairesAtteintes coronaires

•• Thrombose (rare)Thrombose (rare) infarctus figuréinfarctus figuré

•• DissectionDissection infarctusinfarctus

anévrysme coronarienanévrysme coronarien

•• FissurationFissuration fistule coronaro fistule coronaro cardiaquecardiaque

Diagnostic différentiel = syndromes coronariens post traumatiquesDiagnostic différentiel = syndromes coronariens post traumatiques (sur sujet coronarien)(sur sujet coronarien)

Lésion coronaire traumatiqueLésion coronaire traumatique

Dissection coronaire traumatiqueDissection coronaire traumatique

ConclusionConclusion

•• Gravité des ruptures cardiaquesGravité des ruptures cardiaques

tamponnade, hémothoraxtamponnade, hémothorax sternotomies de sauvetagesternotomies de sauvetage..

•• Diagnostic à ne pas méconnaîtreDiagnostic à ne pas méconnaître

rareté des lésions. rareté des lésions. Y penserY penser traumatismes associés au 1traumatismes associés au 1erer plan. plan.

•• Découverte parfois tardive de lésions bien toléréesDécouverte parfois tardive de lésions bien tolérées

problème d'imputabilité.problème d'imputabilité.