Monitorización ambulatoria de la PAUtilidad en la práctica clínica

Dr. Serafin TallónServicio de Nefrología

Hospital Universitario de Guadalajara

Definiciones y clasificación de los niveles de PA (mmHg)

Categoría Sistólica Diastólica

Optima < 120 < 80

Normal 120 – 129 80 – 84

Normal-elevada (límite alto) 130 – 139 85 – 89

HTA grado 1 (leve) 140 – 159 90 - 99

HTA grado 2 (moderada) 160 – 179 100 - 109

HTA grado 3 (grave) > 180 > 109

HTA sistólica aislada > 140 < 90

European Society of Hypertension / European Society of Cardiology. 2003.

VALORES NORMALES VALORES ANORMALES

SISTOLICA DIASTOLICA SISTOLICA DIASTOLICA

Consulta <140 <90 ≥140 ≥90

AMPA <135 <85 ≥135 ≥85

MAPA vigilia

<135 <85 ≥140 ≥90

MAPA sueño

<120 <75 ≥120 ≥80

MAPA 24 horas

<130 <80 ≥135 ≥85

1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre 4º trimestre

PA sistólica 100.5 ± 7.7 100.3 ± 7.3 104.2 ± 8.5 102.9 ± 6.9

PA diastólica 64.6 ± 6.1 63.2 ± 7.0 65.2 ± 7.3 69.4 ± 6.5

Valores de normalidad (mmHg) en el embarazo

Criterios de hipotensión arterial

Promedio de presiones diurnas:Hombres < 110/65 mmHgMujeres < 98/61 mmHg

Promedio de presiones nocturnasAmbos sexos < 84/45 mmHg

CLASES DE HTAHipertensión de bata blanca:

Las cifras tensionales promedio tomadas fuera de las consultas durante el día están por debajo de 135/85 mmHg (AMPA) o 130/80 mmHg (MAPA) mientras que tomadas en el consultorio están por encima de 140/90 mmHg.

Efecto bata blanca:

La diferencia entre las cifras tensionales (PAS/PAD) tomadas en las consultas y fuera de las mismas es superior a 20/10 mmHg.

CLASES DE HTAHipertensión ortostática:

Se define como hipotensión postural un descenso de la presión sistólica de 20 mmHg ó mayor después de permanecer un minuto de pie tras el decúbito ó la sedestación.

Hipertensión enmascarada:

PA en la consulta por debajo de 140/90 mmHg y elevación de la PA ambulataria (MAPA) por encima de 130/80 mmHg o domiciliaria (AMPA) de 135/85 mmHg

MAPA . Justificación

• Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan cifras elevadas de presión arterial sólo cuando están en la consulta, siendo normales fuera de la misma (Hipertensión de bata blanca).

• Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta se correlacionan mejor con el daño orgánico que las cifras obtenidas en la consulta.

• La MAPA permite detectar las cifras tensionales durante el sueño y la variabilidad de la misma. Valor pronóstico.

MAPA. Indicaciones1. Sospecha de efecto o HTA de bata blanca. Si variabilidad alta en la

consulta, discrepancia con domicilio y un riesgo CV bajo.

2. Evaluación de la presión arterial nocturna (patrón dipper o no-dipper) en oacientes de riesgo.

3. Sospecha de hipertensión enmascarada.

4. Evaluación de pacientes con probable hipertensión refractaria ó resistente al tratamiento farmacológico.

5. Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Cronoterapia.

6. Otras: diasutonomías (diabéticos, ancianos), fenómenos hipotensivos sintomáticos, gestación, apnea del sueño (42%), HTA episódica e HTA limítrofe.

7. Pacientes con antecedentes de AVC y sospecha de excesivo control de PA

8. Insuficiencia renal crónica y Tx renal

MAPA. Indicaciones1. Diabéticos con compromiso cardiovascular.

2. HTA con enfermedad clínica cardiovascular.

3. HTA con 2 o más factores mayores de riesgo cardiovascular (además de Diabetes).

4. Pacientes en hemodiálisis crónica con HTA de difícil control

5. Pacientes con compromiso de órgano(s) blanco:- Retinopatía HTA - Nefropatía crónica -Insuficiencia cardiaca -Hipertrofia ventricular izquierda. -Angina, infarto al miocardio o Revascularización miocárdica previa. -Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria.

Evaluación de un MAPA• Valores promedio de PAS, PAD, PAM, FC y PP durante

los periodos diurno, nocturno y 24 horas.2. % de registros erroneos. Anormal > 20% o más de 2 horas• Carga hipertensiva o porcentaje de valores por encima de

140/90 en el día y 120/80 en la noche. Normal < 15% y Anormal > 40%

• DE de valores de PAS, PAD, PAM, FC y PP.• Cociente de variabilidad e índices• Patrón circadiano. Dipper -10%, extremo -20%, invertido

+10%• Relación con la clínica y tratamiento médico.• Comparación con la PA en la consulta

Variabilidad de la PA

Dependiente del:

3.Observador o la técnica de medida del la PA

• Paciente o variabilidad biológica

Variabilidad biológica de la PA

Posición de la personaActividad física y psíquicaSueñoActividad laboralConsumo de tabaco y alcoholDolor, defecación, coito, etc.

Métodos de análisis de la variabilidad de la PA

Rango de valores durante el periodo de registro

Desviación estandar (DE) de la PA media.Coeficiente de variación (DE x 100/valor

medio PA). (día/noche)Indice valle/pico.Indice de homogenicidad

Variabilidad aumentada de la PA

1. HTA2. SAOS3. Diabetes4. Ancianos5. Fibrilación auricular crónica6. Feocromocitoma

Variabilidad aumentada de la PA

1. Aumento del riesgo CV2. Relación con LOD– Estudio Syst Eur: Aumento 80% de riesgo de

AVC por cada 5 mmHg de aumento de la DE durante la noche con independencia de la PAM– Relación entre la VA con la PP aumentada y

el IMVI– Efectos diversos de los fármacos antiHTA

sobre la variabilidad

Indice pico/valle

• Resume la duración y la distribución del efecto reductor de la PA de un medicamento durante el intervalo de dosificación.

2. Se realiza con dos MAPAs, dividiendo los cambios de PA durante el valle (final del intervalo de dosificación), entre la modificaciones de la PA pico (máximo efecto del fármaco).

3. El fármaco ideal es de 1

Indice pico/valle (T/P)

Indice de homogenicidad

• Evaluar la distribución del efecto hipotensor de un fármaco durante el periodo de 24 horas.

• Calcular los cambios de la PA para cada horapor separado. Se hace la media y la DE. El IH es la relación entre la medida del los cambios horarios y su DE.

3. Es más exacto, más reproducible y tiene una correlación mayor con la regresión de LOD inducida por por fármacos.

Indice de homogenicidad

Relación entre índices de variabilidad e HVI

Riesgo CV y PA

Relación variabilidad PA e HVI

Relación variabiliadad PA y LOD

Ritmo circadiano

RCV circadiano1. Aumento de eventos CV en:

– Subida matutina de la PA– No Dipper, dipper inverso (riser) e

hiperdipper.2. No Dipper se asocia a retención de sodio,

HVI, arritmias, microalbuminuria, AVC, relación I/M aumentada y lesiones silentes.

3. La FC nocturna, al igual que la PA nocturna, es predictor de mortalidad CV

4. Ajustar los fármacos anti-HTA para reducir este riesgo (cronoterapia)

Riesgo CV circadiano

1. No dipper en pacientes hipertensos tratados: ¿ausencia de cobertura del tto?, ¿estimulo simpático anormal?

2. La toma nocturna de la medicación duplica el control de la PA

3. En pacientes con HTA resistente la toma nocturna reduce más la PA

4. Riesgo del hiperdipper: Pacientes con ictus el MAPA es obligado.

Ritmo circadiano anormal

1. Sindrome apnea-hipopnea de l sueño2. Preclampsia• Insuficiencia renal crónica4. HTA secundaria5. HTA refractaria

Caso 1

73 añosExfumadorGotaDislipemiaObesidadHTA esencial desde 1985Retinopatia HTAInfartos lacunares en TACIRC estadio 3 no filiada

CASO 1

CASO 1

Caso 2

43 añosDiabetes mellitus insulindependiente desde

los 22 añosIRC estadio 4 secundaria a ND en

programa de hemodiálisisHTA. Cardiopatia HTA-HVIExADVP. VHC+ cirrosis

CASO 2

CASO 2

Caso 3

69 añosHTA esencial desde 2000Diabetes Mellitus tipo 2 con insulinaIRC estadio 3 y proteinuria leve por

NefroangioesclerosisEndarterectomía carotidea en 2009Ca uroteilial Iqx en 2010

Caso 3

Caso 3

Caso 4

81 añosDiabetes mellitus tipo 2 con ADOGlaucomaDislipemiaHTA esencial desde 1998 con LODMicroalbuminuria +

CASO 4

CASO 4

Caso 5Mujer 69 añosDiagnosticada de HTA maligna en 1982Cardiopatía HipertróficaRotura traumática de arteria femoral tras

arteriografía y by-pass AF en 1985AngioRNM con estenosis leve-moderada de

origen arteria renal derechaVasculopatía cerebral con síndrome lacunar

Caso 5

Caso 5

Caso 6

Mujer de 84 añosAlergia a calcioantagonistasDLDiabetes mellitus tipo 2HipotiroidismoHTA esencial desde 1992

- Retinopatia HTA- IRC estadio 3 por NAE

Caso 6

CONCLUSIONES

1. El MAPA es indispensable para una buena práctica clínica.

2. El MAPA identifica pacientes con patrones alterados que tienen un mayor riesgo CV.

3. Permite evaluar la eficacia del tratamiento con más profundidad.

4. Se correlaciona mejor con LOD

AMPA. Ventajas frente a la PA en consultas (I)

Evita la reacción de alarma en la consulta y el efecto placebo.

Elimina el sesgo del observador.

Mayor reproductibilidad que la PA clínica.

Informa mejor de la variabilidad de la PA.

Permite un diagnóstico más precoz y correcto de la HTA.

En el diagnóstico de la HTA clínica aislada y el fenómeno de bata blanca.

AMPA. Ventajas frente a la PA en consulta (II)

En la selección y seguimiento de hipertensos que van a participar en estudios de intervención.

Evaluación del tratamiento antihipertensivo.

Mayor correlación con la afectación de los órganos diana que la PA clínica (Pronóstico).

Estudio de la HTA refractaria.

Mejora la adherencia al tratamiento

Reduce costes en el seguimiento

“Del cura lo que diga, del médicolo que haga y del político ni lo que diga

Ni lo que haga”

Fuente: la evidencia