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MONITORIZACION AMBULATORIA DE PRESION ARTERIAL
M.A.P.A.
DR CARLOS REY C.
JEFE CARDIOLOGIA HOSPITAL DEL SALVADOR
MAPA PA EN CLINICA
CONTROL PAEN CASA
VARIACION DE PA
SI NO DUDOSO
DIP NOCTURNO
SI NO DUDOSO
AUMENTO PAAL DESPERTAR
SI NO DUDOSO
DURACION DE EFECTO DROGAS
SI NO SI
CAMBIOS DE PA DIURNOS
SI NO NO
PA VERDADERA
SI DUDOSO SI
INDICACION JNC 7 OMS-SIH
HTA DEL DELANTAL BLANCO
SI SI
HTA LABIL SI SI
HTA RESISTENTE SI SI
EPISODIOS DE HIPOTENSION
SI SI
HIPOTENSION POSTURAL
SI NO
JNC7=seventh report of the joint national committee on prevention,detection,evaluation and treatment of high blood presure.OMS=Organización Mundial de la SaludSIH=Sociedad Internacional de Hipertensión
RECOMENDACIONES PARA MAPA EN PRACTICA CLINICA
MONITORIZACION AMBULATORIA DE PRESION ARTERIAL (MAPA)
INDICACIONES
1- SOSPECHA DE HIPERTENSIÓN DEL DELANTAL BLANCO (GRADO DE RECOMENDACIÓN I, EVIDENCIA NIVEL B).
2- HIPERTENSIÓN EPISÓDICA.
3-RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS (GRADO DE RECOMENDACIÓN IIA, EVIDENCIA NIVEL B).
4- EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES CON MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA(GRADO DE RECOMENDACIÓN I, EVIDENCIA NIVEL C).
5-EVALUACIÓN DE LA MEDICACIÓN EN PACIENTES HIPERTENSOS DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR, (GRADO DE RECOMENDACIÓN IIA, EVIDENCIA NIVEL B).
6-EVALUACIÓN DE PA NOCTURNA Y PRESENCIA DE DIP.
7- DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
Rev Méd Chile 2009; 137: 1235-47
N Engl J Med 2003;348:2407-15.
1963 patients con un seguimiento promedio de 5 años
El riesgo de eventos CV ajustado por otros factores de riesgo con 1 desviación estandar de aumento de PA
Fue de 1.34 (95 % intervalo de confianza , 1.11 a 1.62) para PS ambulatoria de 24 horas,
1.30 (95 % intervalo de confianza 1.08 to 1.58) para PS ambulatoria diurna,
1.27 (95% intervalo de confianza 1.07 to 1.57) PS ambulatoria nocturna
Para PD ambulatoria los riesgos relativos de eventos CVAsociados con aumento de 1 DS fueron
1.21 (95 % intervalo de confianza , 1.01 to 1.46),24 horas
1.24 (95 intervalo de confianza , 1.03 to 1.49),diurno
1.18 (95 intervalo de confianza , 0.98 to 1.40)nocturno
CONCLUSIONES
EN PACIENTES HIPERTENSOS TRATADOS UN AUMENTO DE PRESION
SISTOLICA Y PRESION DIASTOLICA EN LA
MONITORIZACION AMBULATORIA DE PRESION ARTERIAL ,
ES PREDICTOR DE EVENTOS CARDIOVASCULARES AUN DESPUES DE
AJUSTAR POR FACTORES DE RIESGO CLASICOS INCLUYENDO PRESION
ARTERIAL EN CONSULTA
HIPERTENSION DEL DELANTAL BLANCO
PA >o =140/90 A LO MENOS EN TRES OCASIONES
CON DOS MEDICIONES < 140/90 EN AMBIENTE NO CLINICO
AUSENCIA DE DAÑO ORGANO BLANCO
HIPOTENSION POSTURAL
PACIENTES DE EDAD AVANZADA
MAREO ESTAR DE PIE POR PERIODOS PROLONGADOS
PA LABIL Y DEPENDE DE LA POSICION
EN POSICION SUPINA (NOCHE) PA ELEVADAS
HIPERTENSION ENMASCARADA
PA NORMAL EN LA CONSULTA
HTA EN MONITORIZACION AMBULATORIA
SE SUBESTIMA EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN UN ESTUDIO SE DEMUESTRA AUMENTO DE RIESGO CV 2,28 CON RESPECTO A PACIENTES BIEN CONTROLADOS.
SE ESTIMA QUE LA PREVALENCIA EN POBLACION GENERAL PUEDE ALCANZAR AL 10%
Am J Hypertens 2005;18:1422–1428
340 PACIENTES CON TRATAMIENTO EFECTIVO PA 140/90 Y PA PROMEDIO DE 24 HORAS <135/85 mm Hg),
126 CON HTA ENMASCARADA(PA <140/90 mm Hg EN CLINICA Y PROMEDIO 24 HORAS >135/85 mm Hg),
146 CON FALSA HTA RESISTENTE (PA EN CLINICA> 140/90 mm Hg Y PROMEDIO DE 24 HORAS<135/85 mm Hg),
130 CON HTA RESISTENTE VERDADERA(PA EN CLINICA > 140 or 90 mm Hg Y PROMEDIO DE 24 HORAS >135 or 85 mm Hg).
SEGUIMIENTO 4.98 AÑOS
RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES FUE SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR EN HIPERTENSION ENMASCARADA VERSUS PACIENTES CON HTA CONTROLADA
RR 2.28, 95% INTERVALO DE CONFIANZA(1.1– 4.7, P .05)
EN PACIENTES RESISTENTES VERDADEROS (VERSUS HIPERTENSOS BIEN CONTROLADOS RR 2.94, 95% CI 1.02– 8.41, P .05),
SIN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE PACIENTES CON HTA CONTROLADA Y FALSOS RESISTENTES.
CONCLUSIONES:
PACIENTES CON HTA ENMASCARADA TIENEN MAYOR RIESGO QUE AQUELLOS CON HTA CONTROLADA
FALSOS RESISTENTES TIENEN MENOR RIESGO QUE LOS HIPERTENSOS VERDADEROS RESISTENTES
INDICACIONES ADICIONALES EN HIPERTENSOS DE ALTO RIESGO
a) Diabéticos con compromiso cardiovascular. En especial el tipo 1.
b) Enfermedad cardiovascular.
c) Con 2 o más factores mayores de riesgo cardiovascular (además de diabetes).
d) Con compromiso de órgano(s) diana (grado de recomendación I, nivel de evidencia B) : Enfermedad arterial periférica (carótidas, extremidades inferiores, etc.).
e)Nefropatía crónica.
f) Insuficiencia cardiaca.
g)Hipertrofia ventricular izquierda.
h)Angina, infarto del miocardio o revascularización miocárdica previa.
i) Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria.
e) Pacientes en diálisis crónica con hipertensión arterial de difícil manejo, en los cuales serecomienda monitorizar durante todo el periodo interdiálisis.
f) Embarazadas con hipertensión arterial crónica o preeclampsia (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
g) Persistencia de síntomas y daño por hipertensión arterial a pesar de un buen tratamiento (obs. hipertensión enmascarada) (grado de recomendación IIb, ).
h) Sujetos con apnea de sueño
i) Sospecha un feocromocitoma .
j) Evaluación de mayores de 65 años(grado de recomendación IIa, nivel de evidencia A)
VALORES NORMALES
PROMEDIO 130/80
DÍA 135/85
NOCHE 120/70
HTA ETAPA I 130-154/80-94HTA ETAPAII >155/95
CARGAS SISTOLICA Y DIASTOLICA
ANORMAL >40%
NORMAL 0-15%
NS 16-25%
LIMÍTROFE 26-39%
SE RECOMIENDA REPETIR ELEXAMEN SI HAY:
POCOS REGISTROS (MENOS DE 40).
PÉRDIDA DE REGISTROS POR MÁS DE 2 HORAS. PUEDEACEPTARSE HASTA 3 HORAS SI SE OBSERVA UNIFORMIDADDE VALORES DE PRESIONES PREVIAS Y POSTERIORES.
CONDICIONES INHABITUALES DEL PACIENTE DURANTEEL EXAMEN, QUE DETERMINEN CAMBIOS DE PRESIÓNARTERIAL (EJ. FIEBRE, ENFERMEDADES INTERCURRENTES,ESTRÉS, EJERCICIOS NO HABITUALES).
20% O MÁS REGISTROS CONSIDERADOS ERRÓNEOS
DIP
NORMAL: CON CAÍDA DE LA PAM ENTRE 10% Y 20%.
EXAGERADO: CON CAÍDAS DE LA PAM MAYORES A 20%.
INVERTIDO SI LA PAM NOCTURNA ES MAYOR QUE LA PAM DIURNA.
PRESION ARTERIAL BAJA
DIURNAS
PRESIÓN SISTÓLICA <100 PRESIÓN DIASTÓLICA <65
NOCTURNAS
PRESIÓN SISTÓLICA <90 PRESIÓN DIASTÓLICA <50
MEDICIONES TOTAL DIA NOCHE
TOTAL 62 53 9
VALIDAS 52 43 9
% 83 81 100
PROMEDIO
SISTOLICA 120 ( <130 ) 123 (<135 ) 109 ( <120 )
DIASTOLICA 83 (<80 ) 85 (< 85 ) 73 ( < 75 )
PRESION DIFERENCIAL
37 38 36
CARGA % DIA NOCHE
SISTOLICA 7 0
DIASTOLICA 30 33
DIP %
SISTOLICO 10
DIASTOLICO 11