Alta en Ambulatoria

8/3/2019 Alta en Ambulatoria

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ANESTESIA AMBULATORIA

Criterios de alta y complicaciones despus de ciruga ambulatoriaScott 1. Marshall, FRCA y Frances Chung, FRCPCDepartamento de Anestesia, Hospital de Toronto, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canad.

E los ltimos aos, el nfasis en la prestacin deservicios quirrgicos ha experimentado un nota-ble cambio. Antes, los pacientes que eran someti-dos a tcnicas quirrgicas permanecan en el hospitalmuchos das despus de la operacin. En 1994, el 66%de todas las operaciones electivas de Estados Unidosse realizaron segn un rgimen ambulatorio (1). Cadavez se realizan tcnicas ambulatorias ms complejas enpacientes ms enfermos (2). Al poner mayor nfasis enel alta precoz despus de la operacin y la anestesia, esimportante identificar criterios que puedan utilizarsepara determinar cundo los pacientes pueden irse acasa con seguridad bajo la atencin de un amigo o unpariente. En este artculo revisamos el conocimientoactual relativo a la valoracin de la preparacin del pa-ciente para ir a casa despus de la ciruga ambulatoriay comentamos las posibles complicaciones y los reg-menes de tratamiento apropiados.

Definicin de recuperacinLa recuperacin es un proceso continuo cuyas pri-

meras etapas se solapan con el final de la atencin in-traoperatoria. Los pacientes no pueden considerarsecompletamente recuperados hasta que hayan vuelto asu estado fisiolgico preoperatorio. Todo este procesopuede durar muchos das, pero puede dividirse en tresfases claras (Tabla 1) (3).La primera etapa de la recuperacin (Fase 1) duradesde la interrupcin de la anestesia hasta que los pa-cientes han recuperado sus reflejos protectores y sufuncin motriz. Dado que precisan una monitorizaciny una supervisin estrechas durante esta etapa, nor-malmente tiene lugar en la atmsfera de gran depen-dencia de la unidad de cuidados de postanestesia(UCPA) con personal de enfermera adecuadamentepreparado.Para decidir cundo los pacientes se han recuperadolo bastante para permiti r su transferencia segura a unaunidad quirrgica ambulatoria (UQA), o recuperacin

Aceptado para publicacin el 3 de diciembre de 1998.Direccin para correspondencia a Dr. Frances Chung, Depart-ment of Anaesthesia, The Toronto Hospital, University of Toronto,399 Bathurst St., Toronto, Ontario, Canada M5T 2%. Direccin decorreo electrnico [email protected].

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de Fase II, puede utilizarse el sistema de puntuacinde Aldrete (4). Descrito por primera vez en 1970, yaunque no fue diseado originalmente para los pa-cientes ambulatorios, se util iza mucho en la UCPA ensu forma orig inal. Este sistema asigna una puntuacinde cero, uno o dos a la actividad, la respiracin, la cir-culacin, la conciencia y el color, con una puntuacinmxima de diez. Una puntuacin de nueve indica re-cuperacin suficiente para que el paciente sea transferi-do de la UCPA a la UQA. Sin embargo, con la llegadade la oximetra de pulso, un indicador ms fiable de laoxigenacin que la observacin clnica, se ha sugeridouna modificacin de la puntuacin de Aldrete (Tabla 2)(5). En esta versin, la necesidad de saturacin de ox-geno de l aire ambienta l es > 92%. Una vez que los pa-cientes son dados de alta, se recuperan por completoen casa (recuperacin de Fase III)

Xecovrido rpido (fast track)Con las nuevas tcnicas y los nuevos anestsicos,que permiten un despertar ms rpido, se ha sugerido

que la primera fase de la recuperacin puede comple-tarse en la sala de operaciones (Q). Los pacientes sontransferidos directamente a la UQA, saltndose laUCPA (6, 7). En las pacientes sometidas a ligadura tu-brica laparocspica ambulatoria, mantenida con des-flurano o sevoflurano, se alcanzaron puntuaciones deAldrete de diez significativamente ms deprisa que enlas mantenidas con propofol (6). Los investigadoresdemostraron tambin que el 90% de las pacientes anes-tesiadas con desflurano eran elegibles para recorridorpido (fast tracking) a su llegada a la UCPA (6). Ap-felbaum et al (8) evaluaron en cinco sitios quirrgicosla posib ilidad de saltarse la UCPA. Se instruy a losanestesistas para que evaluaran la recuperacin de to-dos los pacientes quirrgicos ambulatorios mientrasestaban en el quirfano, utilizando los criterios de altanormalizados empleados habitualmente al final de laestancia en la UCPA. El porcentaje de salto de laUCPA para los pacientes que recibieron anestesia ge-neral (AG) oscilaba entre el 13,9% y el 42,1%. El costedel personal del mantenimiento constituye el principalgasto del tiempo transcurrido en la UCPA (6, 9). Porconsiguiente, dado que el recorrido rpido reduce laactividad de la UCPA, al reducirse las necesidades de

01998 by the International Anesthesia Research Soc iety01999 de la edicin espaola: Grupo Masson, Editorial Garsi


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Tabla 1. Etapasde la recuperacinEtapa de recuperacin Definicin clnica

Primera fasede recupera- Despertary recuperacinde loscin reflejosvitalesRecuperacin ntermedia Recuperacinclnica inmediataRecuperacin arda Disponibilidad para ra casaRecuperacincompletaRecuperacinpsicolgicaReproducido con permiso de Steward DJ, Volgyesi G. Stabilometry;a new tool for measuring recovery following general anaesthesia.Can A nnesth Soc J 1978;25:4-6.

Tabla 2. Sistema de puntuacin modificado de Aldretepara determinar cundo los pacientesestn listos para elalta de la unidad de cuidadospostanestesiaActividad: capaz de moversevoluntariamente o en res-puestaa una ordenCuatro extremidadesDos extremidadesNinguna extremidadRespiracinCapaz de respirar en profundidad y toser ibrementeDisnea, espiracin imitada o superficialApneicaCirculacinPA + 20 mm del nivel preanestsicoPA + 20-50mm del nivel preanestsicoPA k 50 mm del nivel preanestsicoConsciencia

CompletamentedespiertoSedespiertacuando se e hablaNo respondeSaturacinde O.,Capaz de mantener la saturacin de 0, > 92% en elaire ambientalNecesidadde inhalacin de 0, para mantener la sa-turacin de 0, > 90%Saturacinde OZ< 90% ncluso con suplementode O2

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Se exigi una puntuacin > 9 para el alta.PA = presin arterial.Reimpreso de Aldrete JA. The post anaesthesia recovery score revi-sited [letter]. J Clin Anesth 1995;7:89-91, con permiso de ElsevierScience.

personal se obtendra un posible ahorro econmico. Esnecesario ms investigacin en esta rea antes de po-ner en ejecucin de manera segura y eficaz el conceptode recorrido rpido.Una vez que los pacientes han sido transferidos des-de el quirfano a la UQA, deben estar all hasta com-pletar la recuperacin intermedia (es decir, hasta quese uzgue que estn preparados para ir a casa, coordi-nen y deambulen). Para que una UQA sea efectiva yeficaz, es importante que los pacientes no sean deteni-dos innecesariamente una vez completada la recupera-

cin intermedia. Sin embargo, el alta prematura puedeinducir no slo la posibilidad de que los pacientes su-fran complicaciones, sino el reingreso y problemas m-dicolegales. Aunque los pacientes puedan haber sidodados de alta del hospital, no pueden considerarsecompletamente recuperados hasta que hayan vuelto asu estado preoperatorio funcional y fisiolgico.

Criterios de altaLa responsabilidad del mdico es asegurar que unpaciente est lo bastante recuperado como para aban-donar la UQA bajo la atencin adecuada de un parien-te u otro cuidador. Pueden derivarse acciones legalessi un paciente al que se le ha dado el alta prematura obajo una supervisin inadecuada tiene un accidentecomo consecuencia de un trastorno psicomotor resi-dual (10). Sin embargo, una poltica escrita que esta-blezca criterios de alta especficos es una base slidapara una decisin de alta legalmente suficiente (11).Por tanto, el personal de enfermera de la UQA puededar de alta a los pacientes que satisfagan criterios escri-tos especficos. La cuestin clave es qu criterios debe-mos utilizar para determinar que un paciente est pre-parado para ir a casa.

Pruebas psicomotricesSe han realizado muchos intentos para obtener unaprueba reproducible simple que permita evaluar la re-cuperacin de un paciente de la anestesia. Muchas delas pruebas de rendimiento psicomotriz utilizadas enotros campos se adaptaron para evaluar el perodo depostanestesia. En 1969, se propuso una prueba de laGestalt modificada (prueba del punto de Trieger) paramedir la recuperacin (12). En esa prueba se peda alos pacientes que conectaran una serie de puntos paraformar un modelo. El nmero de puntos que faltaba enla lnea dibujada era la puntuacin obtenida. Esaspun-tuaciones mejoran a medida que los pacientes se recu-peran de la anestesia. La prueba del punto de Triegeres slo una de una batera de pruebas psicomotrices

que miden la recuperacin de la anestesia. Se han utili-zado el ala Maddox (un dispositivo para probar elequilibrio del msculo extraocular) (131,estimuladoresde la conduccin (141,pruebas de tiempo de reaccin ypruebas de tablero perforado (15). Se ha utilizado elumbral de fusin de llama (16), que mide la frecuenciaa la cual el paciente percibe que un destello de luz escontinuo, al igual que pruebas de velocidad perceptual(17) y la prueba de sustitucin de smbolo digital (18).Recientemente se ha sugerido una prueba complejaque evala el equilibrio de los pacientes colocndolosde pie en una placa de fuerza doble (19).Pese al nmero y la variedad de pruebas en uso,ninguna ha sido especficamente validada en estudios

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de seguimiento como un medio que proporcione crite-rios adecuados para orientar el alta en el mbito ambu-latorio. Muchas pruebas son complejas y largas, y qui-z requieran tambin un equipo especial que no es f-cilmente asequible. Muchas de esas pruebas adolecentambin de una importante desventaja: evalan slo larecuperacin de una parte de la funcin cerebral, no larecuperacin completa del paciente. Los pacientes pue-den ser capacesde completar pruebas de papel y lpiz,y sin embargo seguir sufriendo dolor y nuseas. Nosorprende pues que estaspruebas no hayan encontradosu lugar en la prctica clnica de rutina. La mayor partede los centros depende todava de criterios clnicospara sus decisiones prcticas de alta. Las pruebas psico-motrices ms complejas, sin embargo, son todava he-rramientas de investigacin tiles, porque son sensiblesal grado de deterioro de la funcin psicomotriz (20). Enla Tabla 3 se resumen los criterios clnicos generalmen-te aceptados para un alta hospitalaria segura (1).

Sistema de puntuacin clnicoLos anestesistasexperimentados en anestesia ambu-latoria pueden utilizar su conocimiento y experienciapara decidir cundo un paciente se ha recuperado lobastante para ser dado de alta. Sin embargo, si los m-dicos tienen que delegar el proceso, un sistema depuntuacin clnica bien diseado proporcionar unagua fiable (21). Utilizando el sistema de puntuacinde alta postanestesia (PADS) (22) (Tabla 4), la mayorade los pacientes pueden ser dados de alta en las dos

Tabla 3. Pautasde alta segura despus de la cirugaambulatoria

Los signos vitales deben haber sido estables al menos du-rante una hora

El pacientedebeEstar orientado con respecto a personas, lugares y mo-mentos

Ser capaz de retener los lquidos administrados por va oralSer capaz de miccionarSer capaz de vestirseSer capaz de andar sin ayudaEl paciente no debe tenerNada ms que nuseas y vmitos mnimosDolor excesivoHemorragiasEl paciente debe ser dado de alta por la persona que le ad-ministr la anestesia y la persona que le realiz la opera-cin, o por alguien que ellos designen. Deben forzarse lasinstrucciones dadas por escrito para el perodo postopera-torio en casa, entre ellas el lugar y la persona de contacto.

El paciente debe tener un acompaante responsable walida-do que lo lleve a casa y est con l allReimpreso con permiso de Korttila K. Recovery from outpaient ana-esthesia, factors affecting outcome. Anaesthesia 1995;5O(Suppl):22-8.Anesth Analg (ed esp) 1999;2(2):104-113

horas posteriores a la operacin (23) (Figura 1). El sis-tema de puntuacin PADS fue desarrollado porChung y cols. en el Hospital de Toronto, donde se hautilizado mucho para determinar cundo pueden serdados de alta a casa os pacientes con seguridad.Una versin anterior del PADS y los criterios clni-cos de la tabla 3 requieren que los pacientes hayan to-mado lquidos por va oral o hayan orinado antes depermitrseles ir a casa. Un escrutinio mucho ms re-ciente de los procesos de alta ambulatoria se ha centra-do en esosdos factores. LES undamental para la segu-ridad del paciente que haya bebido u orinado antes delalta? o estos factores isimplemente retrasan la salidade los pacientes que ya estn adecuadamente recupe-rados?

2Es necesaria la capacidad para tolerar lquidospor va oval?Aunque es obviamente inaceptable dar de alta a unpaciente que est vomitando, ies necesario insistir enque los pacientes que se sienten incapaces de tolerar l-quidos por va oral demuestren que pueden tolerarlosantes del alta? En un estudio se abord esta cuestin(24). Novecientos ochenta y nueve nios fueron asig-nados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento. Ungrupo de bebedores obligatorios tena que cumplirlos criterios de alta tradicionales demostrando su capa-cidad para beber lquidos claros sin vomitar. El otrogrupo eran bebedores electivos y se les permiti,pero no exigi, que bebieran. Los bebedores obligato-rios tuvieron un ndice mayor de nuseas en la UQA ypermanecieron all ms tiempo. Ningn paciente decualquiera de los grupos precis reingreso por vmi-tos persistentes. Desde que finaliz eseestudio, el Hos-pital Infantil de Filadelfia ha dado de alta a > 6.000 pa-cientes quirrgicos ambulatorios sin exigirles beberantes del alta. Tres nios precisaron ingreso por vmi-tos y slo uno fue reingresado por vmitos refractariosal tratamiento y deshidratacin (24). En otro estudio,en el que intervinieron 726 pacientes adultos, se de-mostr que no hubo diferencia en cuanto a la inciden-cia de nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) en-tre los grupos que bebieron y que no bebieron (25). Laeliminacin de la necesidad de beber puede acortar li-geramente la estancia en la UQA sin signos de efectosadversos. Por consiguiente, debe ensearseal personalmdico y a las enfermeras que quiz no sea necesarioque los pacientes quirrgicos ambulatorios adultos be-ban antes del alta y que, por consiguiente, los criteriosde alta podran modificarse.

2 Es necesario orinar antes del alta?El insistir en que los pacientes deben orinar puede

llevar a retrasos del alta. Hay pruebas de que los pa-


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muestra, se necesitan estudios adicionales antes de quepueda hacerse una recomendacin final con respecto asi los pacientes ambulatorios que reciben opiceos porva intratecal pueden ser dados de alta antes de mic-cionar. Esos estudios se realizaron todos en adultos, yquiz no sea posible extrapolar esos datos a nios.

Eliminando la necesidad de beber y miccionar, y se-parando las puntuaciones de dolor y de nuseas/v-mitos se ha obtenido la versin actual del PADS (28)(Tabla 4). El PADS se basa en cinco criterios: signos vi-tales, deambulacin, nuseas/vmitos, dolor y hemo-rragia quirrgica. Cada uno de esos factores se evalade manera independiente y se asigna una puntuacinnumrica de O-2, con una puntuacin mxima de diez.Se juzga que los pacientes son idneos para e l altacuando su puntuacin es > 9. Para los procedimientosquirrgicos en los cuales la miccin no es un criterio dealta, se aconseja a los pacientes que se pongan en con-tacto con el mdico responsable y disponible si no soncapaces de miccionar en el plazo de 6-8 horas despusdel alta. La mayora de los pacientes puede ser dada dealta en las l-2 horas posteriores a la operacin (23). Losretrasos en el alta estn relacionados con la persisten-cia de sntomas como el dolor, las nuseas/vmitos, lahipotensin, los mareos, la marcha inestable, el snco-pe y el asma. Tambin pueden producirse retrasoscuando no se dispone inmediatamente de un acompa-ante (23). Aunque se han dado de alta con seguridad50.000 pacientes del Hospital de Toronto utilizando elPADS, este sistema de puntuacin todava debe ser va-lidado por los investigadores.

Alta despus de anestesia regionalLos pacientes sometidos a anestesia regional deben

esperar el mismo patrn de cuidado postoperatorioque los sometidos a AG (29). Sin embargo, la anestesiaregional proporciona ventajas nicas y plantea proble-mas exclusivos del mbito ambulatorio (30). Por ejem-plo, algunos autores han demostrado altas significati-vamente ms rpidas despus de tcnicas regionales(29). En un estudio en el que se comparaba el bloqueofemoral tres-en-uno con AG para la artrosis de rodillase encontr que los pacientes sometidos a bloqueo pu-dieron ser dados de alta aproximadamente 40 minutosantes que los pacientes sometidos a AG (31). El bloqueointerescaleno puede proporcionar buena analgesia des-pus de la artroscopia de hombro y tambin disminuirla incidencia de nuseas y vmitos, y de ingresos hos-pitalarios no esperados, en comparacin con la AG (32).Aun cuando se combine con AG, un bloqueo supraes-capular puede mejorar los perfiles de recuperacin yfacil itar el alta precoz despus de la ciruga artroscpi-ca de hombro (33). Los beneficios de evitar una AGpueden ponerse de manifiesto ya tres das despus dela operacin, cuando las pruebas revelan dficit cogni-tivos en los pacientes de AG que no estn presentes enAnesth Analg (ed esp) 1999;2(2):104-113

los pacientes que recibieron infil tracin con anestsicoloca l (34). No se han realizado ensayos de comparacinde los bloqueos regionales realizados con los nuevosanestsicos voltiles, menos solubles, cuyos perfiles derecuperacin son ms rpidos. Los pacientes que hansido sometidos a bloqueo de nervio perifrico no debenser retenidos hasta la recuperacin completa de la sen-sibil idad si han alcanzado los criterios de alta. Es acep-table enviar a un paciente a casa con un miembro anes-tesiado adecuadamente protegido, con instruccionesverbales y escritas detalladas, y con un nmero de tel-fono de contacto de veinticuatro horas (35).La anestesia espinal es una tcnica simple y fiab leque se ha utilizado mucho para anestesia ambulatoria(36). Debido a su corta accin, la lidocana se ha utili-zado normalmente para tcnicas ambulatorias. Sin em-bargo, ha habido preocupacin con respecto a los posi-bles efectos neurotxicos de la solucin hiperbrica el5% de lidocana, habindose publ icado numerosos ar-tculos sobre irritacin radicular transitoria (IRT) des-pus de su uso en anestesia espinal (37, 38). Reciente-mente se ha asociado incluso una solucin del 2% conun aumento de la incidencia de IRT (39). Por consi-guiente, se ha estado experimentando con solucionesisobricas ms diluidas de lidocana. Segn un estu-dio, 40 mg de lidocana (en una solucin al 1%) pro-porcion anestesia fiable para artroscopias de rodillaambulatoria, con un tiempo de alta medio de 178 mi-nutos (40). Dosis menores proporcionaron anestesiainadecuada, mientras que dosis mayores indujerontiempos de recuperacin ms largos.Debido a la continua controversia con respecto aluso de la lidocana para la anestesia espinal, se estnexplorando otras vas que permitan alcanzar una anes-tesia espinal fiable con una recuperacin rpida y unosefectos adversos mnimos. Ben-David et al (41) demos-traron que dosis pequeas de bupivacana dilu ida(7,5 mg/0,25%) proporcionan anestesia fiab le para lasartroscopias de rodilla, con un tiempo medio hasta elalta de 202 minutos. Vaghadia et al (42) demostraronque una combinacin de 25 mg de lidocana y 25 ug defentanilo produce anestesia suficiente para procedi-mientos laparoscpicos breves, satisfaciendo los pa-cientes los criterios del al ta a los 122 minutos.Un factor que limi ta la popularidad de la anestesiaespinal ambulatoria entre los anestesistas es la cefaleaposterior a la puncin de la duramadre (CPPD) (43-46). Parece que las agujas de punta de lpiz de calibre25 producen una incidencia de CPPD < 1 %, y las cefa-leas que se produjeron fueron leves y autol imitadas(43). Deben utilizarse agujas finas (calibre 29) para al-canzar ndices de cefalea similarmente bajos con agu-jas de punta Quincke. Sin embargo, el uso de agujas fi-nas aumenta mucho la dificultad de la tcnica de pun-cin de la duramadre e induce un mayor ndice de fra-casos (47). Antes de permitir que los pacientes andendespus de una anestesia espinal, es importante asegu-rar la inversin de los bloqueos motor, sensorial y sim-


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ptico. Entre los criterios adecuados para juzgar cun-do ha ocurrido esto se cuentan una sensacin perianal(S4-5), una flexin plantar del pie y una propiocepcinen el dedo gordo del pie normales (48).Las principales ventajas de la anestesia espinal sonlas mismas que las correspondientes a las otras formasde anestesia regional. El dolor en la herida despus dela anestesia espinal puede ser menos intenso y mscorto que despus de la AG (49).

Hipertermia malignaEn el pasado, la hospitalizacin durante una noche delos pacientes con hipertermia maligna (HM) sospecha-da o confirmada era una prctica comn. En el HospitalInfantil de Toronto se lev a cabo una gran revisin re-trospectiva de 285 nios con sensibilidad sospechada odemostrada a la HM (50). No hubo reacciones de HM

en esospacientes, a quienes se haba administrado anes-tsicos sin desencadenantes. Los autores concluyeronque, despus de una ciruga ambulatoria no complica-da, el alta el mismo da es segura para los pacientes conHM sospechadao demostrada por biopsia.

Complicacionesde la anestesia ambulatoriaLa historia de seguridad general de la anestesia am-bulatoria moderna es mpresionante (51-53), siendo ex-tremadamente raro que se produzcan una morbilidady una mortalidad importantes (54). En un gran estudiorealizado entre 38.958 pacientes despus de cirugaambulatoria, se encontr que el riesgo de fallecimientoen los treinta das posteriores a la operacin era de1:11.273. La incidencia de infarto de miocardio, ictus yembolias pulmonares fue extremadamente baja, me-nor de lo que cabra esperar entre un grupo de edad si-milar que no hubiera sido sometido a ciruga ambula-toria (54). Sin embargo, las secuelasmenores son relati-vamente comunes y pueden inducir retrasos del alta,ingresos no previstos y vueltas al hospital.El ndice de ingreso postoperatorio no previsto des-de la UQA es una medida de resultado importante; enla mayora de los centros es de una media de un 1%(55). En la prctica, las causas ms comunes de ingre-sos son los factores quirrgicos, en particular la hemo-rragia (55-59). En los treinta primeros das despus dela ciruga ambulatoria, el 3-12% de los pacientes con-tactar con un mdico de familia o los servicios de ur-gencia por la aparicin de complicaciones (57, 60, 61),la ms comn de las cuales es a hemorragia quirrgi-ca (55, 62). El alivio inadecuado del dolor es tambinun factor importante en esta etapa (56,59). En un estu-dio se encontr que el 2,7% de los pacientes se habapuesto en contacto con su mdico de familia o con elhospital como consecuencia de analgesia inadecuada,

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y el 1% expres insatisfaccin con la experiencia qui-rrgica ambulatoria debido a una analgesia inadecua-da despus del alta (60).

DolorEl dolor postoperatorio es la complicacin de laanestesia ambulatoria que suele comunicarse con msfrecuencia (60,61) (Figura 2), experimentando dolor enla herida 24 horas despus de ciruga laparoscpica,ortopdica y general hasta el 50% de los pacientes (61).El tratamiento del dolor en el paciente quirrgico am-bulatorio constituye un reto. El tratamiento inadecua-do del dolor puede retrasar el alta y es inhumano. Sinembargo, el uso excesivo de opiceos puede inducirnuseasy vmitos postoperatorios (63).En un gran estudio prospectivo se observaron> 10.000 pacientes con objeto de identificar los factores

de prediccin del dolor postoperatorio intenso (64).Los procedimientos ortopdicos y urolgicos estuvie-ron relacionados con el dolor intenso, as como la du-racin de la anestesia, experimentando ms dolor lospacientes que fueron sometidos a procedimientos mslargos. Tambin se confirm que los pacientes con do-lor intenso permanecan significativamente ms tiem-po en la UCPA y la UQA. El dolor intenso en s mismopuede ser una causa importante de nuseas, y tratar eldolor puede aliviarlas (65). Estos hallazgos sugierenque debe prestarse mucha atencin a la analgesia enlos pacientes quirrgicos ambulatorios en el perodopostoperatorio precoz. Los procedimientos ambulato-rios dolorosos, como la artroscopia de hombro, pue-den precisar analgesia opicea potente. La administra-cin intraoperatoria de 0,l mg/kg de morfina para laciruga ortopdica dolorosa no retrasa el alta, ni au-menta la incidencia de nuseasy vmitos, en compara-cin con dosis similares administradas en la UCPA.Alternativamente el fentanilo puede utilizarse en estaltima unidad y parece producir una menor incidenciade nuseasy vmitos postoperatorios. Sin embargo, lacalidad de la analgesia en la UQA no es tan buena ydeben darse pronto suplementos de analgsicos orales(66). La adicin de anestsicos ocales (49) o de antiin-flamatorios no esteroideos (AINE) (67) pueden mejo-rar la analgesia postoperatoria, facilitando as un altaanterior.Se ha hecho referencia a la analgesia postoperatoriaque combina opiceos intraoperatorios, anestesia localy AINE como analgesia equilibrada (68) o multimodal(69). El enfoque combinado puede inducir tiempos dealta significativamente ms cortos, puntuaciones dedolor ms bajas y una menor incidencia de nuseas yvmitos, en comparacin con las tcnicas anestsicastradicionales basadas en los opiceos (68,69). A la luzde esos ecientes estudios, puede apostarse por la anal-gesia equilibrada como la tcnica de eleccin para la ci-ruga ambulatoria dolorosa.


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Nuseas y vmitosLas NVPO son otra complicacin penosa de la anes-

tesia ambulatoria que puede inducir retraso del alta eingresos no previstos (57). Sin embargo, su incidenciaparece estar disminuyendo, probablemente como con-secuencia de los frmacos antiemticos ms recientes yde las mejores tcnicas anestsicas (65). Las nuseas noslo son molestas para el paciente, adems pueden re-trasar el alta (70). Se ha calculado que las nuseas pue-den aumentar el coste del paciente en un tratamientoambulatorio en aproximadamente 450 dlares EE.UU.(1994) (71). La incidencia real de las nuseas y los v-mitos postoperatorios puede no ponerse de manifiestoen la UCPA, puesto que quiz no empiecen hasta quelos pacientes son dados de alta y empiecen a moversems en casa. Hasta el 35% de los pacientes experimen-ta NVPO en su casa despus del alta, muchos de loscuales no experimentaron sntomas emticos en laUCPA (72). iQu puede hacerse para influir en el ndi-ce de NVPO?El propofol, con su rpido perfil de recuperacin, esel anestsico de induccin IV util izado con ms fre-cuencia para las tcnicas ambulatorias (73, 74), y suuso se asocia con menos nuseas y vmitos que otrosfrmacos de induccin (73, 74). Se ha sugerido que elpropofol tiene una accin antiemtica clara. Sin embar-go, tres ensayos independientes, aleatorios y controla-dos por placebo no pudieron demostrar los efectos an-tiemticos de dosis pequeas de propofol(75-77).

El papel de l xido nitroso en las NVPO no est cla-ro. No se ha podido demostrar una reduccin de la in-cidencia de las nuseas y los vmitos al retirar el xidonitroso de los anestsicos (78, 79). Sin embargo, cuatrometaanlisis de ensayos aleatorios controlados sobre eltema han demostrado una reduccin de la incidenciade NVPO cuando se omiti el xido nitroso (80-83). Enuno de esos estudios se encontr una incidencia signi-ficativamente mayor de conciencia cuando se retir elxido nitroso (81), un descubrimiento que puede limi-tar la deseabilidad de elimina rlo de las tcnicas anest-sicas ambulatorias.Los relajantes musculares parecen tener poco efectoen s mismos sobre la recuperacin, pero el uso de ne-ostigmina puede estar asociado con un aumento de laincidencia de NVPO cuando se utiliza como un frma-co de inversin, posiblemente debido a sus efectos gas-trointestinales (65). La rpida recuperacin caracters-tica del mivacurio hace que los frmacos de inversinsean innecesarios y permite la eliminacin de la neos-tigmina de la tcnica anestsica, reduciendo as la inci-dencia de NVPO (84). Los analgsicos opiceos tienenuna accin emtica poderosa (63), y un mtodo eficazde reducir la incidencia de NVPO es reducir al mnimosu utilizacin (85).Debido a que la incidencia publicada de NVPO esen realidad relativamente baja y que muchos de los an-tiemticos disponibles tienen efectos colaterales, noAnesth Analg (ed esp) 1999;2(2):104-113

puede recomendarse medicacin antiemtica de rutina(65). Sin embargo, pueden identificarse subgrupos depacientes de alto riesgo de tener NVPO, y para estospacientes est indicada la administracin profilcticade antiemticos. Entre los pacientes ambulatorios dealto riesgo se cuentan aqullos con una historia deNVPO o mareo durante los viajes, las mujeres someti-das a tcnicas ginecolgicas y los nios operados deestrabismo. El antagonista 5-HT3, el ondansetrn, hagenerado mucho inters, y es indudablemente un an-tiemtico efectivo (86, 87), en especial si se administraal final de la ciruga (88). Sin embargo, en dos ensayosse ha demostrado que no es ms eficaz que el droperi-do1 administrado a dosis pequeas (89, 90). Se ha de-mostrado que 8 mg de ondansetrn son ms eficacesque 10 mg de metoclopramida para reducir las NVPOinducidas por opiceos (91).

En la actua lidad se estn investigando nuevos anta-gonistas 5-HT, (por ejemplo, granisetrn, tropisetrn,dolasetrn). En un estudio se ha demostrado que elgranisetrn es ms eficaz que el droper idol para el tra-tamiento de los NVPO (92). En otro se ha demostradoque el dolasetrol, que ha demostrado su eficacia en eltratamiento de las nuseas inducidas por quimiotera-pia, es ms eficaz que el placebo en la prevencin delas nuseas y los vmitos postoperatorios en pacientesambulatorias que han sido sometidas a ciruga gineco-lgica laparoscpica (93).

Un factor que se ha implicado en la etiologa de losNVPO es la distensin gstrica despus de la ventila-cin por mascarilla, en especial por personal sin expe-riencia (94), y se ha sugerido tambin que la descom-presin gstrica puede reducir la incidencia de NVPO.Sin embargo, un grupo investig este enfoque y descu-bri que la descompresin gstrica con un tubo naso-gstrico no tena efecto sobre la incidencia de losNVPO en la UCPA; puede incluso aumentar los NVPOdespus del alta (95).

Complicaciones postopeuatovias menos comunesSe han publicado otras complicaciones, como el do-lor de garganta, las cefaleas, el vrtigo y la somnolen-

cia, despus de la ciruga ambulatoria (Figura 2). Estascomplicaciones no se han investigado con tanta exten-sin como el dolor y las nuseas, pero pueden estarcausadas en parte, o al menos agravada, por la deshi-dratacin perioperatoria. La medida relativamentesencilla de administrar a los pacientes 20 mL/kg (fren-te a 2 mL/kg) de solucin salina IV puede reducir laincidencia de sed, mareas y somnolencia durante unmximo de 24 horas despus de la operacin (96). Eldolor de garganta, la cefalea, el mareo y la somnolen-cia pueden hacer tambin que los pacientes retrasen lareiniciacin de sus actividades normales. La existenciay el efecto de los sntomas postoperatorios se estudien 12.899 pacientes ambulatorios (97). Los pacientes


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Figura 2. En el plazo de veinticuatro horas despu s de la opera-cin, el dolor en el lugar de la incisi n y el dolor de garganta fueronlos principales sntomas postoperatorios, y el lo-15% de los pacien-tes experiment vrtigo, cefalea, somnolencia y dolor de garganta.Reimpreso de Chung F. Recovery pattern and home readiness afterambulatory surgery. Anesth Anal 1995;80:896-902.

que enumeraron ms sntomas postoperatorios tuvie-ron un nivel funcional menor cuando se evaluaron uti-lizando una escala de autovaloracin. El dolor en la in-cisin se asoci con la mayor disminucin del nivelfuncional postoperatorio, pero la cefalea, la somnolen-cia, el vrtigo y el dolor de garganta fueron tambinsignificativos. Es evidente que esos sntomas han reci-bido relativamente poca atencin, aunque pueden te-ner un efecto significativo sobre la capacidad de los pa-cientes para reinic iar sus actividades diarias normales.Educacin y percepcin del paciente

El xito y la seguridad de un programa de cirugaambulatoria depende de su comprensin y cumpli-miento por parte del paciente. Los pacientes olvidan amenudo, o ignoran, las instrucciones verbales (98); du-rante muchos las instrucciones se han proporcionadopor escrito. Dada la disponibilidad de sistemas de in-formacin sofisticados, fue quizs inevitab le que estastecnologas se abrieran camino en la educacin del pa-ciente. Se han mostrado presentaciones en vdeo a lospacientes antes de la operacin. Aunque quienes vie-ron el vdeo afirmaron que lo haban encontrado til,su conocimiento sobre el perodo perioperatorio no fuedemostrablemente mejor que el de quienes no lo ha-ban visto (99). Aunque estos avances pueden ser pro-metedores para el futuro, en la actualidad, deben reco-mendarse todava las instrucciones por escrito.El tiopental potencia los efectos del alcohol (loo), yse advierte a los pacientes que no beban durante lasveinticuatro horas posteriores a la anestesia. Con la in-troduccin de frmacos ms nuevos y de accin mscorta, los pacientes pueden beber ms pronto, despusde la ciruga ambulatoria, sin riesgo. De igual manera,

es habitual instruir a los pacientes para que no conduz-can despus de la anestesia, porque el deterioro psico-motor residual inhibe las habilidades de la conduc-cin. Pautas publicadas recientemente sugieren quelos pacientes no deben conducir durante veinticuatrohoras despus de un anestsico de < 1 hora y durante48 horas despus de uno de 2 2 horas (1). Sin embargo,esas pautas se basan en estudios caducos en los que seutilizaba tiopental y halotano; con la introduccin defrmacos ms nuevos y de accin ms corta, debe vol-ver a examinarse esta cuestin para proporcionar anuestros pacientes un consejo racional actualizado.El ltimo rbitro de la calidad de servicio en el m-bito de la ciruga ambulatoria es el paciente. En gene-ral, los pacientes ambulatorios han estado satisfechoscon su experiencia de anestesia y ciruga ambulatorias(101). En un estudio reciente, 2.730 pacientes completa-ron una encuesta de satisfaccin y slo el 2,5% estabainsatisfecho/a con la experiencia general. Aunque sloel 1,l % expres insatisfaccin con la anestesia, ste fueun potente factor de prediccin de insatisfaccin glo-bal con la ciruga ambulatoria (101). La razones mscomunes de insatisfaccin eran la comunicacin inade-cuada entre e l paciente y el personal mdico-de enfer-mera. La insatisfaccin con la anestesia estuvo relacio-nada tambin con el nmero de sntomas postoperato-rios experimentados.

ConclusinLa anestesia ambulatoria se est convirtiendo en unaparte importante de la carga de trabajo del anestesista.Debemos asegurar que cada vez se d de alta de mane-ra apropiada a su casa un mayor nmero de pacientes

ambulatorios. El eliminar de los criterios de alta la ne-cesidad de beber y miccionar puede contribuir a acele-rar el alta. Quiz sea ms eficaz que los pacientes am-bulatorios no pasen por la UCPA y que hagan un reco-rrido rpido por las fases de recuperacin, pero, en elcaso de que los pacientes sean tratados y dados de altatan rpidamente, tenemos la responsabilidad de serconsciente de la existencia de problemas como el dolor,las nuseas, el dolor de garganta y las cefaleas, que apa-recen en casa despus del alta. Esto puede retrasar elregreso del paciente a su funcin normal y dejar unamala impresin de la ciruga ambulatoria.

Bibliografa1. Korttila K. Recovery from outpatient anaesthesia: factors af-fecting outcome Anesthesia 1995;5O(Suppl):22-8.2. White P. Anaesthesia for day surgery: past, present, and fu-ture. Curr An aesth Crit Care 1994;5:123 -6.3. Steward DJ, Volgyesi G. Stabilometry: a new tool for measur-ing recovery following general anaesthesia. Can Anesth Soc J1978;25:4-6.4. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth

Analg 1970;49:924-34.Anesth Ana& kd esp) 1999;2(2):104-113


9/10


7.8.

9.10.ll.

12.13.

14.

15.16.17.

18.19.

23.24.

25.

26.

27.

28.29.30.

31.

32

33

Lubarsky DA. Fast track in the post anaesthesia care unit:unlimited possib ilities. J Clin Anesth 1996;8:70%2S.Apfelbaum JL, Grasela TH, Walawander CA, Baresh P,S.A.F.E. Study Team. Bypassing the PACU: a new paradigm inambulatory surgery [abstract]. Anesthesiology 1997;87:A32.Dexter F, Tinker JH. Analysis of strategies to decrease postanesthesia care unit costs. Anesthesiology 1995;82:94-101.Kortilla KT. Post anaesthetic psychomotor and cognitive func-tion. Eur J Anaesthiol 1995;12(Suppl 10):43-6.Quan KP, Wieland JB. Medicolegal considerations for anesthe-sia in the ambulatory setting. lnt Anesthesio l Clin 1994;32:145-69.Newman MG, Trieger N, Miller JC . Measuring recovery fromanesthesia: a simple test. Anesth Analg 1969;48:136-40:Hann inaton-K iff IG. Measurement of recoverv from outuat ientgeneralanaesthesia with a simple ocular test. BMJ >970;3:132-5.Korttila K, Tamm isto T, Ertama P, et al. Recovery, psychomo-tor skills, and simulated driving after brief inhalational anes-thesia with halothane or enflurane combined with nitrous ox-ide and oxygen. Anesthesiology 1977;46:20-7.Craig J, Cooper GM, S ear JW . Recovery from day case anaes-thesia. Br J Anaesth 1982;54:447-51.Vickers MD. The measurement of recovery from anaesthesia.Br J Anaesth 1965;37:296-302.Reitan JA, Porter W, Braunstein M. Comparison of psychomo-tor skills and amnesia after induction of anesthesia with mi-dazolam or thiopental. Anesth Analg 1986;65:933-7.Thapar P, Korttila KT, Apfelbaum JL. Asses sing recovery afterday case surgery. Curr Anae sth Crit Care 1994;5:155- 9.Ledin T, Gupta A, Tytor M. Postura1 control after propofolanaesthesia in minor surgery. Acta Otolaryngol Stand 1995;520:313-6.Sanders LD. Recovery of psychological function after anaes-thesia. Int Anesthesio l Clin 1991;29:105-15.Quinn CL, Weaver JM, Beck M. Evaluation of a clinic al recov-ery score after general anaesthesia. Anaesth Prog 1993;40:67-71.Chung F, Chan V, Ong D. A postanesthetic discharge scoringsystem for home readiness after ambulatory surgery. J ClinAnesth 1995;7:500-6.Chung F. Recovery pattern and home readiness after ambula-tory surgery. Anesth Analg 1995;80:896-902.Schreiner MS, Nicholson SC, Martin T, et al. Should childrendrink before discharge from day surgery? Anesthesiology1992;76:528-33.Jin FL, Norris A, Chung F. Should adult patients drink fluidsbefore discharge from ambulatory surgery? Can J Anaesth1998;(Suppl).Fritz WT, George L, Krull N, Krug J. Utilization of a homenursing protocol allows ambulatory surgery patients to bedischarged prior to voiding [abstract]. Anesth Analg 1997;84:S6.Ben-David B, Solomon E, Levin H, et al. Intrathecal fentanylwith small dose dilute bupivacaine: better anesthesia withoutprolonging recovery. Anesth Analg 1997;85:560-5.Chung F. Are discharge criteria changing? J Clin Anesth 1993;5:64S-8s.Mulroy MF. Regional anaesthetic techniques. Int Anesthes iolClin 1994;32:81-98.Mingus ML. Recovery advantages of regional anaesthesia com-pared with general an aesthesia: adult patients. J Clin Anesth1995;7:628-33.Pate1 NJ, Flashburg MH, Paskin S, Grossman R. A regionalanaesthetic technique compared to general anaesthesia for out-patient knee arthroscopy. Anesth Analg 1986;65:185-7.Brown AR, We iss R, Greenberg C, et al. Interscalene block forshoulder arthroscopy: comparison with general anaesthesia.Arthroscopy 1993;9:295-300.Ritchie ED, Tong D, Chung F, et al. Suprascapular nerve blockfor pain relief after arthroscopic shoulder surgery: is it effec-tive? Anesth Analg 1997;84:1306-12.

34.35.36.37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

Tzabar Y, Asbury AJ, Millar K. Cognitive failures after generalanaesthesia for day case surgery. Br J Anaesth 1996;76:194-7.Philip BK. Ambulatory anaesthesia. Semin Surg Oncol 1990;6:177-83.Mulroy MF, Wi lls RI?. Spinal anaesthesia for outpatients: ap-propriate agents and techniques. J Clin Anesth 1995;7:622-7.Tarkilla P, Huhtahla J, Tuominen M. Transient radicular irri-tation after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine.Br J Anaesth 1995;74:328-9.Pinczower GR, Chadwick HS, Woodland R, Lowmiller M.Bilateral leg pain following lidocaine spinal anaesthesia. Can JAnaesth 1995;42:217-20.Hampl KF, Schneider MC, Bont A, Pargger H. Transient radic-ular irritation after single subarachnoid injection of isobaric 2%lignocaine for spinal anaesthesia. Anaesthesia 1996;51:178-81.Urmey WF, Stanton J, Peterson M, Sharrock NE. Combinedspinal-epidural anesthesia for outpatient surgery. Anesthesiol-ogy 1995;83:528-34.Ben-David B, Levin H, Solomon E, et al. Spinal bupivacaine inambulatory surgery: the effect of saline dilution. Anesth An alg1996;83:716-20.Vaghadia H, McLeod DH, Erle Mitchell GW, et al. Sma ll dosehypobaric lidocaine-fentanyl spinal anaesthesia for short du-ration outpatient laparoscopy. 1. A randomized comparisonwith conventional dose hypobaric lidocaine. Anesth Analg1997;84:59-64.Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G, et al. Spinal anesthesia inoutpat ient knee surgery: 22-gauge versus 25-gauge Sprotteneedle. Anesth Analg 1995;81:73-9.Kang SB, Goodnough DE, Lee YK, Olson RA. Comparison of26- and 27-G needles for spinal anesthesia for ambulatorysurgical patients. Anesthesiology 1992;76:734-8.Brattebo G, Wisborg T, Rodt SA, Bjerkan B. Intrathecal anaes-thesia in patients under 45 years: incidence of postdural punc-ture symptoms after spinal anaesthesia with 27G needles. ActaAnaesthe siol Stand 1993;37:545-8.Corbey MI, Berg P, Quaynor H. Cla ssif icati on and severity ofpost-dura1 puncture headache: comparison of 26-gauge and27-gauge Quincke needle for spinal ana esthesia in day caresurgery in patients under 45 years. Anaesthesia 1995;48:776-81.Dahl JB, Schultz P, Anker-Moller E, et al. Spinal anaesthesia inyoung patients using a 29-gauge needle: techn ical consider-ations and an evaluation of postoperative complaints com-pared with general anaesthesia. Br J Anaesth 1990;64:178-82.Pflug AE, Aasheim GM, Foster C. Sequence of return of neu-rological function and criteria for safe ambulation followingsubarachnoid block. Can Anaesth Soc J 1978;25:133-9.Tverskoy M, Cozacov C, Ayache M, et al. Postope rative painafter inguinal herniorraphy with different types of anesthesia.Anesth Analg 1990;70:29-35.Yentis SM, Levine MF, Hartley EJ. Should al1 children withsuspected or confirmed malignant hyperthermia susceptibilitybe admitted after surgery? A 10 year review. Anesth Analg1992;75:345-50.Pate1 RI, Hannallah RS. Anesthetic complica tions followingpedia tric ambulatory surgery: a 3-yr stdy. Anes thesio logy1988;69:1009-12.Meridy HW. Criteria for selection of ambulatory surgical pa-tients and guidelines for anaesthetic management: a retrospec-tive study of 1553 cases. Anesth Analg 1982;61:921-6.Duncan PG, Cohen MM, Tweed WA, et al. The Canadianfour-centre study of anaesthetic outcomes. III. Are anaestheticcomplica tions predictable in day surgical practice? Can J An-aesth 1992;39:440-8.Warner MA, Sheilds SE, Chute CG. Major m orbidity and mor-tality within 1 month of ambulatory surgery and anaesthesia.JAMA 1993;270:1437-41.Twersky R, Fishman D, Homel P. What happens after dis-charge? Return hospital visits after ambulatory surgery.Anesth Analg 1997;84:319-24.

Anesth Analg (ed esp) 1999;2(2):104-113


10/10


56. Fancourt-Smith PF, Hornstein J, Jenkins LC. Hospital admis-sions from the surgical day care centre of Vancouver GeneralHospital 1977-1987. Can J Anaesth 1990;37:699-704.57. Gold BS, Kitz DS, Lecky JH, Neuhaus JM. Unanticipated ad-missio n to the hospital following ambulatory surgery. JAMA1989;262:3008-10.58. Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission of ambula-tory surgical patients: a prospective study. Can J Anaesth1998;45:612-9.59. Osborne GA, Rudkin GE. Outcom e after day care surgery in amajor teaching hospital. Anesth Int Care 1993;21:822-7.60. Gosh S, Sallam S. Patient satisfaction and postoperative de-mands on hospital and community services after day surgery.Br J Surg 1994;81:1635-8.61. Chung F, Un V, Su J. Postoperative symptoms 24 hr afterambulatory anaesthesia. Can J Anaesth 1996;43:1121-7.62. Heino A, Vainio J, Turunen M, Lahtinen J. Results of 500general surgery patients operated on in the ambulatory surgi-cal unit. Ann Chir Gynaecol 1992;81:295-9.63. White PF. Management of postoperative pain and emesis. CanJ Anaesth 1995;42:1053-5.64. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatorysurgery. Anesth Analg 1997;85:808-16.65. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting: itsetiology, treatment, and prevention. Anesthesiology 1992;77:162-84.66. Claxton AR, McGuire G, Chung F, Cruise C. Evaluat ion ofmorphine versus fentanyl for postoperative analgesia afterambulatory surgical procedures. Anesth Analg 1997;34:509-14.67. Jakobsson J, Rane K, Davidson S. Intramuscular NSAIDs re-duce postoperative pain after minor outpatient anaesthesia.Eur J Anesthiol 1996;13:67-71.68. Eriksson H, Tenhunen A, Korttila K. Balanced analgesia im-proves recovery and outcome after outpatient tuba1 ligation.Acta Anaesthe siol Stand 1996;40:151-5.69. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimo-da1 analgesia fa cilitates recovery after ambulatory laparoscopiccholecystectomy. Anesth Analg 1996;82:44-51.70. Sinclair D, Chung F, Mezei B. Relation of postoperative nauseaand vomiting to the surgical procedure [abstract]. Can J An-aesth 1998;45:A25.71. Carro1 NV, Miederhoff PA, Cox FM. Cost s incurred by outpa-tient surgical centers in managing postoperative nausea andvomiting. J Clin Anesth 1994;6:364-9.72. Carro1 NV, Miederhoff PA, Cox FM, Hirsc h JD. Postoper ativenausea and vomiting after discharge from outpatientsurgerycenters. Anesth Anala 1995;80:903-9.73. Pandit S, Green CR. General anaesthetic techniques. Int Anes-thesiol Clin 1994;32:55-77.74. Smith 1. Newer drugs and techniques for ambulatory anaes-thesia. Curr Anaesth Crit Care 1994;5:142-9.75. Montgomery JE, Sutherland CJ, Kestin IG, Sneyd JR. Infusionsof subhypnotic doses of propofol for the prevention of post-operative nausea and vomiting. Anaesthesia 1996;51:554-7.76. Scuderi PE, DAngelo R, Harris L, et al. Sma ll dose propofol bycontinuous infusion does not prevent postoperative vomitingin females undergoing outpatient laparoscopy. Anesth Analg1997;84:71-5.77. Zestos MM, Carr AS, Mcauliffe G, et al. Subhypnotic propofoldoes not treat postoperative vomiting in children after adeno-tonsillectomy. Can J Anaesth 1997;44:401-4.78. Pandit U A, Malviya S, Lewis IH. Vomiting after outpatienttonsillectomy in children: the role of nitrous oxide. A nesthAnalg 1995;80:230-3.79. Splinter WM, Kom ocar L. Nitrous oxide does not increasevomiting after dental restorations in children. Anesth Analg1997;84:506-8.80. Hartung J. Twenty-four of twenty-seven studies show a greaterincidence of emesis associated with nitrous oxide than withalternative anesthetics. Anesth Analg 1996;83:114-6.81. Tramer M, Moore A, McQuay H. Omittin g nitrous oxide in

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.98.99.

100.

101.

general anaesthesia: meta analysis of intraoperative awarenessand postoperative emesis in randomized controlled trials. Br JAnaesth 1996;76:186-93.Tramer M, Moore A, McQuay H. Meta-analytic comp arison ofprophylactic antiemetic efficacy for postoperative nausea andvomiting: propofol anaesthesia VS. omitting nitrous oxide VS.total iv. anaesthesia with propofol. Br J Anaesth 1997;78:256-9.Divatia JV, Vaidya JS, Badwe RA, Hawalder RW. Omission ofnitrous oxide during anaesthesia reduces the incidence of post-operative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesthesiol-ogy 1996;85:1055-62.Ding Y, Fredman B, White PF. Use of mivacurium duringlaparoscopic surgery: effect of reversa1 drugs on postoperativerecovery. Anesth Analg 1994;78:450-4.Mendel HG, Guarnieri KM, Sundt LM, Torjm an MC. Theeffects of ketorolac and fentanyl on postoperative vomitingand analgesic requirements in children undergoing strabismussurgery. Anesth Analg 1995;80:1129-33.Scuderi P, Wetchler B, Sung YF, et al. Treatment of postoper-ative nausea and vomiting after outpatient surgery with the5-HT, antagonist ondansetron. Anesthesiology 1993;78:15-20.Samia K, Kataria B, Pearson K, et al. Ondansetron preventspostoperative nausea and vomiting in women outpatients.Anesth Analg 1994;79:845-51.Sun R, Klein KW, White PF. The effect of timing of ondanse-tron administration in outpatients undergoing otolaryngologicsurgery. Anesth Analg 1997;84:331-6.Tang J, Watcha MF, White PF. A comparison of costs andefficiency of ondansetron and droperidol as prophylactic anti-emetic therapy for elective outpatient gynecologic procedures.Anesth Analg 1996;83:304-13.Sniadach MS, Alberts MS. A comparison of the prophylacticantiemetic effect of ondansetron and droperidol on patientsundergoing gynecologic laparoscopy. Anesth Analg 1997;85:797-800.Chung F, Lane R, Spraggs C. Ondansetron is more effic aciousthan metoclopramide in the treatment of opioid-induced eme-sis in post-surgical adult patients [abstract]. Br J Anaesth 1998;80:A458.Fujii Y, Tanaka H, Toyooka H. Granisetron reduces the inci-dente and severity of nausea and vomiting after laparoscopiccholecystectomy. Can J Anaesth 1997;44:396-400.Graczyk SG, McKenzie R, Kalla r S , et al. Intravenous dolas-etron for the prevention of postoperative nausea and vomitingafter outpatient laparoscopic gynecologic surgery. AnesthAnalg 1997;84:325-30.Hovorka J, Kortilla K, Erkola 0. The experience of the personventilating the lungs does influente postoperative nausea andvomiting. Acta Anaesthe siol Stand 1990;34:203-5.Trepanier CA, Isabel L. Perioperative gastric aspiration in-creases postoperative nausea and vomiting in outpatients. CanJ Anaesth 1993;40:325-8.Yogendran S, Asokumar S, Cheng DCH, Chung F. A prospec-tive, randomized, double-blinded study of the effect of intra-venous fluid therapy on adverse outcomes in outpatient sur-gery. Anesth Analg 1995;80:682-6.Tong D, Chung F, Mezei G. Which specifi c postoperativesymptoms predict postoperative functional level? [abstract].nesthesioiogy 1997;87:27.Schlossbere NS. Desienine: outnatient discharne instructionsthat work.Gastroenterol l%rs i992;De c:129-3 JZvara DA, Mathes DD, Brooker RF, McKinley CA. Vide o as apatient teaching tool: does it add to the preoperative anestheticvisit? Anesth Analg 1996;82:1065-8.Lichtor JL, Zacny JI, Coalson DW, et al. The interaction be-tween alcohol and the residual effects of thiopental anaesthe-sia. Anesthesiology 1993;79:28-35.Tong D, Chung F, Wang D. Predictive factors in anesthesia andnur&g care satisfaction in patients undergoing ambulatorysurgery. Anesthesiology 1997;87:856-64.

Anesth Ana l8 (ed esp) 1999;2(2):104-113

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