Central hemodynamic findingsin normal subjects

1.5±0.5mmHg/L/min/m2Pulmonary vascular resistance

6±3mmHgPulmonary wedge pressure

11±3mmHgPulmonary artery pressure (mean)

312±44mL/m2Pulmonary blood volume

6.2±0.7Cardiac cyclesPulmonary mean transit time

4.0±0.9L/min/m2Cardiac index

Mean±SDUnitsVariable

Ipertensione arteriosa polmonare

• Condizione clinica associata ad aumento della pressione arteriosa polmonare (PAP) a riposo e durante sforzo.

• Per convenzione si pone diagnosi di ipertensione arteriosa quando PAP media è > 25 mmHg a riposo o > 30 mmHg durante sforzo.

Ipertensione arteriosa polmonare

>45Grave

36-45Moderata

26-35Lieve

PAP media (mmHg)Entità

Ipertesione polmonare: classificazione

Cuore polmonare

MPAP > 25 mmHgMPWP < 15 mmHg

Precapillare

Polmone cardiaco

MPAP > 25 mmHgMPWP > 15 mmHg

Postcapillare

Ipertensione arteriosa polmonare

Ipertensione polmonare precapillare

• Idiopatica• Collagenopatie• Ipossica• Uso di anoressizzanti• Uso di cocaina• Uso di contraccettivi• HIV-correlata• Shunt cardiovascolare• Ipertensione portale• Gravidanza recente• Post-embolica cronica

Ipertensione polmonare postcapillare

• Vizi valvolari mitralici• Vizi valvolari aortici• Cardiopatia ischemica• Cardiopatia ipertensiva• Cardiomiopatie• Malattia veno-occlusiva polmonare

www.fisiokinesiterapia.biz

Definizione di cuore polmonare

Ingrandimento del cuore destro (atrio,

ventricolo e tronco comune dell’arteria

polmonare) secondario a patologie

polmonari o extra-polmonari, in assenza di

cardiopatie sinistre o congenite.

Cuore polmonare

Vasi polmonari

Parenchima

Patologie polmonari

Gabbia toracica

Sistema neuromuscolare

Centri respiratori

Patologie extra-polmonari

Ingrandimento sezioni destre del cuore dovuto a:

Cuore polmonare secondario ad patologie vascolari polmonari

CronicoIpertensione polmonare idiopatica

CronicoVasculiti

AcutoSindrome da distress respiratorio acuto

AcutoEmbolia polmonare massiva

Tipo di CPPatologia vascolare

Cuore polmonare secondario ad patogie parenchimali polmonari

cronicoTubercolosi polmonare

cronicoInterstiziopatie

acutoPneumotorace ipertensivo

acutoStato di male asmatico

cronicoAsma grave e persistente

cronicoBPCO

Tipo di CPPatologia parenchimale

Fattori determinanti IP in BPCO

• Restringimento anatomico del letto vascolare

• Compressione estrinseca di vasi collassabili

• Compressione di grossi vasi (enfisema bolloso)

• Neomuscolarizzazione di arteriole polmonari conseguente ad ipossia

• Ostruzione trombotica di grossi rami arteriosi

Hypoxic pulmonary arteriopathy

Cuore polmonare “acuto in cronico”

Si verifica durante esacerbazione di BPCO

Aggravamento di ipossiemia ed ipercapnia, con

aumento della concentrazione idrogenionica, agiscono

sinergisticamente nell’aumentare il tono vascolare delle

fibrocellule muscolari lisce determinando aumento delle

resistenze vascolari polmonari.

Manifestazioni cliniche di CP

Acuto e cronicoSincope

Acuto e cronicoEmoftoe

Acuto e cronicoDolore toracico

CronicoDispnea graduale

AcutoDispnea improvvisa

Tipo di CPSintomo

Rilievi obiettivi di CP

• Riduzione del rumore respiratorio

• Sollevamento del cuore (bordo sternale inferiore sinistro)

• Rinforzo della componente polmonare del II tono

• Soffio sistolico da insufficienza tricuspidale

• Turgore giugulare

• Epatomegalia

• Edemi improntabili agli arti inferiori

Indagini diagnostiche per IP

• Radiografia standard del torace• Elettrocardiogramma• Ecocardiogramma• Risonanza magnetica• Cateterismo cardiaco destro

MPAP = 41 mmHg; MPWP = 10 mmHg

Criteri ECG di CP

• Onde P di tipo polmonare (> 2.5 mm)

• Deviazione assiale destra

• Blocco di branca destro (rSR’ in V1)

• Rapporto R/S >1 in V1

• Rapporto R/S <1 in V5 oV6

• Depressione ed inversione del tratto ST-T nelle derivazioni precordiali destre.

Acute cor pulmonaleECG findings

Criteri ecocardiografici di IP

-Spostamento a sinistra setto IV

>24 mmDiametro arteria polmonare

>250 cm/secVelocità rigurgito tricuspidale

-Ipocinesia parete libera VD

> 6 mmSpessore parete libera VD

> 26 mmDiametro ventricolo destro (VD)

> 40 mmDiametro atrio destro

Valore misuratoEcocardiogramma 2-D

Echocardiographic assessment of pulmonaryhypertension in patients with advanced lung disease

(From Arcasoy, Am J Respir Crit Care Med 2003)

• Sample: 374 patients.

• Doppler echocardiography (DE) within 72 hr of rightheart catheterization (RHC).

• Pulmonary hypertension (PH): systolic PAP≥45 mmHg.

• Echocardiographic abnormalities suggestive of PH:

right ventricular dilatation, hypertrophy, or hypokinesis.

Echocardiographic assessment of pulmonaryhypertension in patients with advanced lung disease

(From Arcasoy, Am J Respir Crit Care Med 2003)

Sensitivity, specificity, and predictive value of echocardiography for the diagnosis of

pulmonary hypertension

NPV (%)

PPV (%)

Specificity(%)

Sensitivity(%)Finding

96336685RV abnormalities

87525585Systolic PAP

(From Arcasoy, Am J Respir Crit Care Med 2003)

Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with

advanced lung disease(From Arcasoy, Am J Respir Crit Care Med 2003)

“Estimation of systolic pulmonary arterypressure by echocardiography is frequentlyinaccurate in patients with advanced lungdisease and leads to considerableoverdiagnosis of pulmonary hypertension.”

Cateterismo cardiaco destro

• Misura pressioni in arteria polmonare• Misura portata cardiaca• Calcolo delle resistenze vascolari polmonari• Test di vasoreattività con NO (10-20 ppm)

“Responder”: riduzione di MPAP al di sotto di 40 mmHg senza riduzione consensuale della portata cardiaca.

Severe pulmonary hypertension and chronicobstructive pulmonary disease(From Chaouat, Am J Respir Crit Care Med 2005)

Lung function, blood gases, and hemodynamic data in 11 patients with severe PH and no other disease

(17.6-26.6)21.3PVR, IU/ m2

(1.9-3.8)2.3CI, L/min/m2

(46-50)48MPAP, mmHg

(5-9)7RAP, mmHg

(4.2-6.7)4.6DLCO ml/min/mmHg

(28-37)32PaCO2

(41-53)46PaO2

(44-56)50FEV1, % pred

IQRMedianVariable

Severe pulmonary hypertension and chronicobstructive pulmonary disease(From Chaouat, Am J Respir Crit Care Med 2005)

• Severe PH is uncommon in patients with COPD.

• When it occurs, another cause must be sought.

• COPD with severe PH and no other cause shares features with pulmonary vasculardiseases, such as idiopathic PH.