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GUIA FARMACOTERAPEUTICA DE DOLOR AGUDO EN URGENCIAS

Diana Marcela Almario MuñozResidente Primer AñoFarmacología ClínicaUniversidad de la Sabana

Dolor es principal motivo de consulta en Urgencia. Analgesia: sencilla de administrar, contextualizada con

la clínica del paciente, efecto local. Se deben adoptar sistemas para asegurar una

adecuada valoracion del dolor, una analgesia apropiada, una monitorizacion frecuente y una revaloracion del dolor.

GENERALIDADES DOLOR

IASP (1994): “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesion tisular actual o potencial, o descrita en terminos de dicha lesion”

La lesion tisular que conlleva al dolor es el resultado de un proceso llamado nocicepcion, el cual presenta 4 fases

1. TRANSDUCCION Se lleva a cabo en

nociceptores (receptores funcionales) son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias

Tipos: cutáneos, musculoarticulares, viscerales.

Fibras nociceptoras: Ad y C.

Nociceptores liberan neurotransmisores: Sustancia P, CGRP, Glutamato.

FISIOLOGIA DEL DOLOR

2. TRANSMISION

Señal electrica ingresa a medula por surco posterolateral, termina en sustancia gris asta posterior.

Vía espinotalámica (90%): axones cruzan la línea media hacia sustancia blanca.

Activacion de área corticales y subcorticales (lobulo frontal, hipotálamo, amígdala, cerebelo) Sind. Talámico: dolor central Corteza parietal, hipoalgesia,

termoanestesia. Region anterior del cíngulo:

quemazon, frialdad.

3 MODULACION

Se lleva a cabo en estructuras mediales del tronco cerebral: sust. Gris periacueductal y periventricular.

Receptores opioides producen analgesia. Peptidos opioides endogenos Serotonina: inhibe transmision nociceptiva. Sist. Nervioso Periferico: aumenta GMPc

(blanco de opioides), Sistema inmune media antinocicepcion, macrofagos y Linfocitos liberan Betaendorfinas.

4. PERCEPCIONProceso final en el que los tres primeros mecanismos interactúan con fenomenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional.

1. Corteza motora primaria2. Area premotora3. Area motora suplementaria

VIA MOTORA

Orígen: 30% corteza motora primaria

30% área premotora y motora suplementaria40% áreas somáticas posteriores Limbo posterior de la cápsula

interna tronco encefálico, en medula inferior se cruza y desciende por haces corticoespinales laterales interneurona de sustancia gris.

VIA CORTICOESPINAL

(Haz o Vía Piramidal)

LEMNISCO MEDIO

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CLASIFICACION DEL DOLOR

DOLOR VISCERAL• Difuso y pobremente localizado.• Tipicamente referido• Activacion de nociceptores por distension de

organos, traccion del mesenterio, isquemia, productos de inflamacion.

• Asociado a respuesta emocional y autonomica (náuseas, vomito y diaforesis)

Dos componentes: 1. Ubicacion del lugar donde se genera el dolor a

los tejidos somáticos con procesamiento nociceptivo en los mismos segmentos espinales (p. ej., dolor torácico y en el brazo a resultas de una isquemia cardíaca).

2. Sensibilizacion de dichos tejidos segmentarios (p. ej., los cálculos renales pueden hacer que los músculos del área lateral del torax resulten dolorosos a la palpacion).

DOLOR SOMATICO

Dolor agudo o sordo. Exacerbado con movimiento y

mejora con reposo. Bien localizado y relacionado con

la lesion. Ej: dolor postquirúrgico y

musculoesqueletico.

DOLOR NEUROPATICO El dolor neuropático se define como el causado por una

lesion o disfuncion del sistema nervioso central o periferico.

De tipo quemazón, eléctrico, entumecimiento. Valoración clínica

Alodinia Hiperalgesia Hipoalgesia Disestesias

Individualizacion del paciente. Coordinacion, entrenamiento y el compromiso de todo el

equipo de trabajo y de la educacion que se le brinde al paciente.

Protocolos formales y de las guías de manejo en cada institucion y de los programas de calidad para evaluar la efectividad del manejo del dolor.

Poblaciones especiales: pediátrico, adulto mayor, gineco-obstetrica, enfermedad hepática y renal, los pacientes con tolerancia a los opioides y los pacientes con farmacodependencias.

La actitud y las creencias del paciente frente al dolor agudo. El apoyo y el entendimiento por parte del personal de salud podría ser una influencia positiva para la resolucion del dolor agudo.

PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO

Emergency Medicine Practice (2006): el dolor agudo en urgencias se maneja mediante el uso de tres grupos farmacologicos: Antinflamatorios no esteroideos (AINEs), Analgesicos opioides y Analgesicos para dolor Neuropático.

Dolor leve a moderado: uso de analgesicos vía oral Dolor moderado a severo: se recomiendan analgesicos intravenosos

ALGORITMO PARA MANEJO DE DOLOR EN URGENCIAS

MANEJO DE DOLOR LEVE

MANEJO DE DOLOR MODERADO Y SEVERO

COADYUVANTES PARA MANEJO DE DOLOR NEUROPATICO

ESCALA OMS PARA MANEJO DEL DOLOR

OPIOIDES

Manejo del dolor agudo severo, preferiblemente administrar por vía IV. La dosis se debe ajustar de acuerdo a la edad y se debe titular de acuerdo a su efecto. Se deben vigilar signos sugestivos de sedacion, depresion respiratoria e hipotension. ( B)

En la poblacion geriátrica no se reportaron diferencias entre la efectividad y la aparicion de efectos adversos entre la administracion en bolo de morfina e hidromorfona ( A)

La administracion por bomba de infusion contínua demostro ser tan efectiva como la administracion IV en bolo.

En Trauma el tramadol por vía de administracion IV ha demostrado efectividad similar a morfina.

La administracion parenteral de tramadol fue igual de efectiva que la administracion parenteral de ketorolaco en pacientes con colico renal.

En dolor somático la efectividad y la aparicion de efectos adversos fue similar en la administracion IM de tramadol y de ketorolaco en combinacion con acetaminofen por VO.

RECOMENDACIONES NIVEL DE EVIDENCIA A EN USO DE OPIOIDES

1. CEFALEA MIGRAÑOSA

Uso de dexametasona IV DU como terapia coadyuvante se asocia con una reduccion del 26% de la recurrencia dentro de las primeras 72 horas. (Metanálisis 2008, BMJ). (A)

Los triptanos y fenotiazinas (proclorperazina, clorpromazina) son efectivos en el 75% de los pacientes con migraña (A).

CONDICIONES ESPECIFICAS

2. FRACTURA DEL CUELLO FEMORAL

Bloqueo “3 en 1” del nervio femoral con bupivacaína, combinado con morfina IV fue más efectivo que morfina IV como monoterapia. Se evidencio un efecto terapeútico más rápido ( A).

El bloqueo de la fascia iliaca con mepivacaína, mejoro el dolor de manera significativa, redujo los requerimientos de morfina IV. (A).

3. DOLOR CORONARIO AGUDOMorfina es un analgesico efectivo y apropiado (A).

4. DOLOR LUMBAR

El tratamiento de primera línea en dolor lumbar son los AINEs o acetaminofen, como tercera línea se consideran los opioides (C).

5. COLICO RENAL Combinacion de AINES intravenosos y opioides como manejo rápido del dolor incluyendo las naúseas y episodios emeticos (C)

6. DOLOR NEUROPATICO

Los antidepresivos tricíclicos son de primera eleccion para el manejo del dolor en pacientes con pie diabetico (B).La gabapentina y pregabalina en manejo de neuralgia post herpetica (B)

7. HERIDAS

Anestesicos locales topicos para el manejo de heridas. (A)

El bloqueo de los nervios digitales con bupivacaína al 0.75% (A)

8. TOLERANCIA A OPIOIDES

Ketamina ha demostrado mejorar el alivio del dolor y reducir los requerimientos de opioides, sobretodo infusion continua

Enfocar manejo en: analgesia efectiva implementacion de estrategias que ayuden a atenuar

la tolerancia a los opioides. Prevencion de síndrome de abstinencia Intervencion multi-disciplinaria Plan de egreso apropiado

TITULACION DE MORFINA

EQUIVALENCIA ENTRE OPIOIDES

EQUIVALENCIA ENTRE OPIOIDES

DOSIFICACION CON MORFINA ORAL

DIFERENCIAS ENTRE GUIAS

Dolor lumbar: = Acetaminofen 1 gr c/6 horas (max 4 gr/día) y/o Ibuprofeno 400 mg c/6 horas * Oxicodona 5-10 mg c/4-6 h y Acetaminofen

Dolor cardíaco: ASA 300 mg + Nitratos sublingual 400 mcg o 300-600 mg tab con o sin Morfina.

Fractura del Cuello Femoral= Bloqueo del Nervio Femoral en combinacion con Morfina IV

Cefalea migrañosaAspirina 600 – 900 mg VO + Metoclopramida 10 mg IVClorpromazina – Sumatriptan – Proclorperazina

Cólico Renal Opioides + AINES.