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ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBARHOSPITAL GENERAL DE MELILLAIMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA
Indicaciones (ACR) Evaluación de trombosis venosa en pacientes con
síntomas en enfermedad tromboembolica o trombosis venosa, y en pacientes asintomáticos con alto riesgo de TV.
Valoración de reflujo o insuficiencia venosa y varices.
Valoración de fistulas de hemodiálisis. Mapeo venoso antes de intervenciones
quirúrgicas (by-pass). Valoración de las venas antes o durante la
realización de accesos venosos. Seguimiento de pacientes con TV, para control de
tratamiento y valoración de trombo residual.
Anatomía venosa MMII• Tres sistemas:
• Profundo (subfascial):• Por debajo de la fascia muscular.• Válvulas dirigen el flujo hacia el corazón.• Acompañan a la arterias principales.
• Superficial (epifascial):• En el tejido subcutáneo.• Válvulas.• Safena mayor/interna y safena menor/externa.
• Comunicantes y perforantes:
• Perforantes-Unen el sistema superficial con el profundo.• Comunicantes-Unen Sist. Sup./Sup. (Giacomini)• Válvulas: flujo desde el superficial al profundo.• Venas perforantes-atraviesan la fascia
Circulación venosa MMII
Anatomía sistema venoso profundo
Homónimas y satélites de las arterias.
Dobles, excepto femoral (30%) y poplítea
Características comunes: Poseen válvulas. Se anastomosan con el otro sistema. Circulación muy activa por los
afluentes musculares.
Anatomía sistema venoso superficial
Safena mayor-Interna Safena menor-Externa
Sistema venoso perforante
Conecta el SVS con el SVP.Directa o indirecta
Dirección perpendicular. Tres segmentos: suprafascial,
interfascial y subfascial. Tienen válvulas. Antiguamente nombradas por
epónimos: Hunter, Cockett, Boyd, etc.
Nueva clasificación topográfica.
PS
Nomenclatura sistema venoso perforante
CARACTERÍSTICAS VENAS
1. DUPLICIDAD VENAS ES MUY FRECUENTE.
CARACTERÍSTICAS VENAS 2. PRESENTAN VÁLVULAS. PROLONGACIONES DE COLÁGENO QUE IMPIDEN
UNA INVERSIÓN DEL FLUJO.
Aspectos técnicos Equipo:
Ecografo buena resolución, dupplex y color.
Sondas lineales: 6-12 Mhz. Convex (obesos)
Radiólog@ experimentado Posición del paciente:
Decúbito supino (rot ext). Decúbito prono (ligera flex) Semisentado. De pié (venas distales y valoración
IV)
Exploración Normal Sistema venoso.
CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO
TIEMPO REAL:
PARED LISA CON LUZ LIBRE
DE ECOS.
DISTENSIBLE CON LA
RESPIRACIÓN.
COMPRESIBLE. (Anillo de Hunter)
VALSALVA
SIEMPRE COMPRESIBLE
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO.
DOPPLER-COLOR: FLUJO ESPONTÁNEO Y
FÁSICO. INFORMA SOBRE LA
DIRECCIÓN. MANIOBRAS:
1-RESP. PROFUNDA >>
2-VALSALVA
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO.
DOPPLER-COLOR:
3-COMPRESIÓN MUSCULATURA DISTAL AUMENTA EL
RETORNO VENOSO.
Compresión muscular.
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO.
DOPPLER-COLOR:
4-DORSIFLEXION DEL PIE INCREMENTA EL RETORNO VENOSO
TROMBOSIS VENOSA AGUDA.¿CÓMO EVALUAR LAS VENAS DE LA PANTORRILLA?
VALORACION DE VENAS DE LA PANTORRILLA
TROMBOSIS VENOSA AGUDA.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO POCO CLARO:
EDEMA, CALOR LOCAL, DOLOR…
Sólo un 20%.
NO TRATADA ES UNA ENFERMEDAD GRAVE (TEP).
CAUSA SÍNDROME POSTFLEBÍTICO EN UN NÚMERO ELEVADO DE PACIENTES.
DIAGNÓSTICO: ECO-DOPPLER
TROMBOSIS VENOSA AGUDA.
FORMACIÓN DEL TROMBO.
Éstasis sanguíneo.Éstasis sanguíneo.
Hipercoagulabilidad.Hipercoagulabilidad.
Lesión parietal / endotelial.Lesión parietal / endotelial.
Senos venosos musculares Senos venosos musculares
pantorrilla.pantorrilla.
Adyacentes a las válvulas.Adyacentes a las válvulas.
FORMACIÓN DEL TROMBO.
Trombo flotante: mayor riesgo de TEP7-10 días hasta organizarse y adherirse a la pared
Signos ecográficos de TVP. Diagnóstico puede hacerse en escala de grises.
Técnica de compresión.
Doppler color / pulsado:Ayudan en la identificación venasAyudan en la confirmación permeabilidadAumentan el rendimiento diagnósticoComo signo de sospecha de oclusión proximal:
○ Onda de flujo continuo de baja velocidad con pérdida de la fasicidad.
TROMBOSIS VENOSA AGUDA.
TIEMPO REAL VISUALIZACIÓN DEL TROMBO. AUMENTO DE CALIBRE DEL VASO.
TROMBOSIS VENOSA AGUDA. TIEMPO REAL VISUALIZACIÓN DEL TROMBO. NO AUMENTO DE CALIBRE SI ES
PARCIAL.
TIEMPO REALPÉRDIDA COMPRESIBILIDAD VENA.(Sensibilidad 95%, Especificidad 98%)
TROMBOSIS VENOSA AGUDA
DIFICULTADES MÁS FRECUENTES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP.
COMPRESIÓN NEGATIVA:Mal realizada la maniobra de
compresión (transversal).Paciente muy obeso, edema…Escasa distensión de las venas
de la pierna (frio, hipovolemia, etc.).
Duplicidad de un segmento venoso
Localización muy profunda:Disminuir frecuencia o cambiar
transductor…
TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL
TROMBO NO OCLUSIVO: OCUPACIÓN PARCIAL. COMPRESIBILIDAD PARCIAL. MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.
TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL TROMBO NO OCLUSIVO:
OCUPACIÓN PARCIAL COMPRESIBILIDAD PARCIAL. MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.
Criterios ecográficos diagnósticos de TVP. Uno o más de los 5 siguientes:
Presencia de trombo. Pérdida de compresibilidad. Disminución / desaparición del Doppler color. Disminución o desaparición de la oscilación
respiratoria del flujo. Disminución o desaparición del aumento del
flujo (maniobra de aumentación).
Terao M et al, 2006Terao M et al, 2006
Rendimiento diagnóstico Eco vs Flebografía
venavena USUS FlebografíaFlebografía
FemoralFemoral 1111 1212
PopliteaPoplitea 66 66
Tibial antTibial ant 22 77
Tibial Tibial postpost
1212 1818
PeronealPeroneal 1515 1919
SóleoSóleo 2424 2828
94.4%94.4%
73.6%73.6%
USUS
Terao M, et al. J. Orthop Sci, 2006Terao M, et al. J. Orthop Sci, 2006
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. HEMATOMA. QUISTE DE BAKER. CELULITIS. LINFANGITIS. INSUFICIENCIA
VENOSA. TROMBOFLEBITIS.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
HEMATOMA. QUISTE DE BAKER ROTO CELULITIS. LINFANGITIS. INSUFICIENCIA VENOSA. TROMBOFLEBITIS.
Baker roto HematomaLong post Pierna
Transversal
Edema de partes blandas
TROMBOFLEBITIS (VARICES)
TROMBOFLEBITIS
CASO: Sd. antifosfolípido
VT
TROMBOSIS VENOSA AGUDA. CONTROL DE TRATAMIENTO.
RESOLUCIÓN. RECANALIZACIÓN PARCIAL CON / SIN
COLATERALES. NO RECANALIZACIÓN CON COLATERALES.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.CONTROL DE TRATAMIENTO.
RECANALIZACIÓN :
TROMBO SE ORGANIZA (MÁS ECOGÉNICO) .
DISMINUCIÓN DE CALIBRE DE LA VENA POR RETRACCIÓN DEL TROMBO.
DESARROLLO DE CANALES DE FLUJO TORTUOSOS POR LA IRREGULARIDAD DE LA LISIS DEL TROMBO.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.CONTROL DE TRATAMIENTO.
SI RECANALIZACIÓN PARCIAL:
ENGROSAMIENTO DE PARED: Flujo Central.
DISMINUCIÓN DE CALIBRE.
COLATERALES
DOPPLER:
Maniobras (+ / -)
Insuficiencia valvular.
TROMBOSIS VENOSA: CONTROL RECANALIZACION PARCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.RETROMBOSIS.
CLÍNICA
APARICIÓN DE NUEVO TROMBO:
CRÓNICOS: HIPERECOICOS / TRACTOS FIBROSOS
AGUDOS: ENSANCHAMIENTO VENOSO.
INSUFICIENCIA VENOSA Patología de gran prevalencia. Afecta al 25% de las mujeres y al 10% de los
hombres. Etiología:
Secuela de trombosis profunda.Afectación primaria valvular.
La importancia de su estudio estriba en realizar un estudio anatómico y hemodinámico detallado, ante la posibilidad de realizar un tratamiento conservador (CHIVA), frente a técnicas mas agresivas (stripping venoso).
INSUFICIENCIA VENOSA
DEFINICION:Incapacidad de una vena para conducir un
flujo de sangre en sentido anterógrado, con independencia de su posición o actividad
Cursa SIEMPRE con hipertensión venosa, con o sin reflujo.
Clínica: insuficiencia venosa crónica Estético—varices---ulceras varicosas
Síntomas
Dolor Ardor y comezón Pesadez Calambres Extremidad inquieta Fatiga muscular Ulceras varicosas (presión venosa > de
90mm de Hg).
FISIOPATOLOGIA
La forma PRIMARIA, mas frecuente es debida al aumento de la presión venosa retrógrada por afectación primaria de las válvulas venosas del sistema venoso superficial, que dan lugar a formación de varices.
La aparición de úlceras varicosas asociadas es consecuencia de la doble afectación del sistema superficial y el profundo.
La forma SECUNDARIA se produce como secuela de la trombosis venosa profunda.
FISIOPATOLOGIA
FOTO: INTERNET (uso libre)
CONCEPTOS IMPORTANTES PUNTO DE FUGA:
Donde se origina el paso de flujo venoso desde el SVP al SVS.
PUNTO DE ENTRADA: Donde se produce el flujo venoso desde el sistema
superficial al profundo (perforantes). REFLUJO:
Inversión del sentido de flujo normal SHUNT:
Cortocircuito condicionado por un punto de fuga, un trayecto retrógrado (varices) y otro punto de reentrada al SVP (perforantes).
REFLUJO VENOSO:Flujo que regresa en sentido contrario al
fisiológico, presupone un flujo previo en sentido normal.
COMPETENCIA VALVULAR:El concepto de competencia-incompetencia
hace referencia a la función valvular, no presuponiendo necesariamente el sentido del flujo.
INDICACIONES DEL ESTUDIO ECOGRAFICO CON DOPPLER VARICES VISIBLES CON O SIN SINTOMAS PREVIA
A CIRGIA. SIN VARICES VISIBLES PERO SINTOMATICOS. ESPECIALMENTE EN PACIENTESCON
ANTECEDENTES PREVIOS DE CIRUGIA DE VARICES.
CONTROL DE PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS .
¡NO SON TRIBUTARIOS DE ECOGRAFIA DOPPLER LOS PACIENTES CON ARAÑAS VASCULARES Y VENULECTASIAS!
POSICION DEL PACIENTE
PACIENTE COLABORADOR PUEDE SER EXAMINADO EN DECUBITO.
BIPEDESTACION SOBRE BANQUETA O ESCALERA.
SEMISENTADO EN ANTITREN (45%)
TECNICA DE ESTUDIO
Exploración completa en modo B de todo el eje safeno interno, desde la ingle hasta el tobillo.
También la vena femoral. Cortes transversos y
longitudinales. Paciente en bipedestación con el
apoyo sobre la pierna contralateral y la pierna explorada en ligera rotación externa y apoyo del antepié.
TECNICA DE ESTUDIO MEDIREMOS EL DIAMETRO PROXIMAL DE LA SAFENA
(<4 MM), DESCENCIENDO POR EL COMPARTIMENTO SAFENO
DETECTAREMOS DUPLICACIONES O VENAS ACCESORIAS (SAFENA ANT).
AFECTACION DE LA PRIMERA VALVULA. DETECCION Y SEGUIMIENTO DE PAQUETES
VARICOSOS.
< 4 mm.
TECNICA DE ESTUDIO CON DOPPLER Y MANIOBRAS DE VALSALVA,
PARANA Y COMPRESIONES PROXIMALES O DISTALES DETECTAREMOS LA PRESENCIA DE REFLUJO EN LOS DIFERENTES SEGMENTOS.
REFLUJO POSITIVO SI ES > DE 0,5 SEGUNDOS
MANIOBRA DE VALSALVA
MANIOBRAS
FOTO: Dra. Paola Paolinelli (Clinica Los Condes. Chile)
PARANA COMPRESION
TECNICA DE STUDIO:SAFENA EXTERNA Y VENA POPLITEA
PACIENTE EN BIPEDESTACION DE ESPALDAS AL OPERADOR PIERNA EN DESCARGA RASTREAREMOS EL CAYADO Y
LA SAFENA EXTERNA (<3 MM). OBSREVAREMOS CON DOPPLER
COLOR Y PULSADO LA POSIBLIDAD DE INVERSION DE FLUJO HACIA LA VENA DE GIACOMINI, Y EN LA VENA POPLITEA.
TECNICA DE ESTUDIO
VENAS PERFORANTES:>3,5 MM SON PATOLÓGOCAS.TRAS LA SOLUCION DEL PROBLEMA QUE
PROVOCA LA HIPERTENSION, SUELEN RECUPERARSE.
PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL
INSUFICIENCIA SAFENA INTERNA:A- Cayado insuficiente.
○ 1-Hasta el pie (raro)○ 2-Hasta la rodilla (+F), continua hacia la
pierna a través de la tributaria inferior.
B- Con cayado suficiente, el reflujo es alimentado por:○ 3-Colaterales del cayado.○ 4-Perforantes del muslo.○ 5-Vena de Giacomini, o tributarias
provenientes del sistema safeno externo.
TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA CAYADO COMPETENTE. CAYADO INCOMPETENTE.
PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL INSUFICIENCIA SAFENA EXTERNA:
A- Cayado insuficiente:Limitada a la mitad superior de la pierna.
B- Con cayado suficiente, el reflujo es alimentado por la Vena de Giacomini, o tributarias provenientes del sistema safeno externo.
REFLUJO NO SAFENO:+F en mujeres.Varices originarias de la región vulvo-perineal,
glúteas, intrapelviana, venas ciáticas y perforantes.
Las varices se localizan en la cara posterior y lateral del muslo, hueco poplíteo y rodilla lateral.
TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA CAYADO COMPETENTE. CAYADO INCOMPETENTE.
REDES VENOSAS R1(SVP): profundo con respecto a
la fascia profunda. R2(SVS): entre ambas fascias:
safena interna y externa, safena anterior y vena de Giacomini.
R3: por fuera de la fascia superficial. se originan o desembocan en safenas o perforantes.
R4: R3 que conectan dos segmentos de R2 (longitudinales o transversales)
References: J.Juan Samso, J.M. Escribano Ferrer. A. Rodriguez Mori, R.Bofill Brossa, M. Matas Docampo (2003) Cirugía hemodinámica venosa en el tratamiento del síndrome varicoso Angiología 55 (5): 460-475
TIPOS DE SHUNT
Shunt tipo 1: R1 - R2 - R1. Shunt tipo 3: R1 - R2 - R3 - R1 .
Es el más frecuente.
Shunt tipo 2: R2 - R4 - R2 (cerrado)R2 - R3 - R1 (abierto)
Shunt tipo 4: el resto, básicamente de origen pélvico.
Shunt tipo 1: R1-R2-R1
R1
R2
Shunt tipo 3: R1-R2-R3-R1 . ES EL MAS FRECUENTE
R1
R2
R3
Shunt tipo 2:
ABIERTO: R2-R3-R1 CERRADO: R2-R4-R2 R1
R2
R3
R4
Shunt tipo 4: R3-R2-R3-R1 . De origen pelviano
R1
R2
R3
CARTOGRAFIA VENOSA
Debe comprender: - Calibre safenas
(Normal < 3 mm) - Punto de fuga - Tipo de shunt - Dirección del flujo -Paquetes varicosos
Estrategia CHIVA (Cirugía Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria): Se basa:
Fragmentación de la columna de presión. Interrrupción de los shunts veno-venosos. Preservación de las perforantes de reentrada. Supresión de las R3-R4 no drenadas.
CHIVA 1: en un sólo tiempo sin crear afectación hemodinámica. Shunts tipo 1, 2 y 4.
CHIVA 2: estrategia en dos tiempos. Shunts tipo 3. En un primer tiempo se actúa sobre el punto de fuga R2 - R3 (la safena
desarrolla una nueva perforante de reentrada sobre R2= shunt tipo 1) En un segundo tiempo se cierra el punto de fuga R1 - R2 Requiere controles Doppler periódicos
CHIVA 1
References: J.Juán, JM Escribano, E. Criado, J Fontcuberta (2005) Haemodynamic surgery for varicose veins; surgical strategy. Plebology 20 (1): 1-12
EN RESUMEN
Ecografía Doppler es la técnica indicada ante la sospecha de TVP.
Permite el diagnóstico con un rendimiento > 95% en el segmento femoro-poplíteo.
Permite el control post-tratamiento.
EN RESUMEN La ecografía es el método de elección
para el estudio y control de la insuficiencia venosa.
Información anatómica y hemodinámica. Imprescindible en el control de los
tratamientos mínimamente invasivos de la enfermedad varicosa (RF, endolaser, microespuma, etc.)
