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CAPTULO III

GUA DE CUIDADOS EN ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS Y CENTRALES DE INSERCIN PERIFRICA

Hospital Nacional Hiplito Unanue

CUIDADOS EN ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS Y CENTRALES DE INSERCIN PERIFRICA

INTRODUCCIN

La posibilidad de utilizar los vasos sanguneos con fines diagnsticos y teraputicos fue explorada hace ya algunos siglos. El desarrollo tecnolgico que se produce a partir de 1950 posibilita la utilizacin de unos materiales adecuados, esto, junto a las medidas de prevencin de la infeccin hace posible el acceso a los vasos sanguneos con garantas. Esa partir de estos momento cuando la terapia intravenosa (TIV) se universaliza y toma un papel relevante en la atencin de los pacientes(1).

En la actualidad son muchos los pacientes y las situaciones susceptibles de recibir TIV. Desde el primer da y hasta el final de una vida, existe la posibilidad de aplicarla, utilizndose localizaciones muy variadas con tiempos de permanencia que pueden ser cortos o prolongados, en situaciones asistenciales tanto mdicas como quirrgicas, as en la prevencin como en el tratamiento de cualquier situacin de salud(2).

En los hospitales espaoles en el 2002 exista una prevalencia de vas vasculares en unos porcentajes en torno al 45% con respecto al total de pacientes ingresados, lo que en pediatra supona un 36% de vas perifricas(2). Esto viene a poner de manifiesto la importancia que tiene la TIV en la clnica, con una importante necesidad de despliegue de recursos de las administraciones sanitarias, de actividad para los profesionales encargados de su instauracin y mantenimiento, y cmo no, de consecuencias para el paciente.

Indudablemente la TIV aporta mltiples beneficios en la atencin de los pacientes, al tiempo que el acceder a los vasos sanguneos puede asociar complicaciones, leves y localizadas como la flebitis pero que en otras ocasiones pueden llegar a ser ms graves o sistmicas como el embolismo. Del amplio abanico de complicaciones que se pueden presentar cuando se realiza TIV cabe destacar las relacionadas con la infeccin, siendo de mayor gravedad las que se producen en el sistema venoso central. En EEUU se estiman unos 250.000 casos anuales de bacteriemias relacionadas con el catter, situando una mortalidad atribuible a este hecho de entre un 12 y un 25%, con costes que ascienden a25.000 dlares por episodio(3). Tal es la importancia de las complicaciones asociadas a laTIV que las instituciones plantean y recogen indicadores de gestin con los cuales monitorizar los aspectos relacionados con la calidad de la misma.

Dentro del conjunto de actuaciones que comporta la TIV, los profesionales de enfermera asumen una parte importante del proceso. Interesa destacar la que se realiza a travs de vasos venosos perifricos, como la ms utilizada por su versatilidad, por plantear menos complicaciones graves y por ser menos cruenta que otras alternativas como pueda ser la realizada a travs de vasos venosos centrales o los arteriales, desarrollando las enfermeras una intensa actividad en torno a ella.

Aunque las complicaciones asociadas a los accesos venosos perifricos (AVP) no comportan una morbi-mortalidad tan elevada, s es cierto que para los pacientes cualquier complicacin, por leve que sea, les supone disconfort, cambios en la localizacin del catter, limitacin de movimiento, desajustes en la teraputica, etc. y que cuando estas complicaciones se convierten en graves asocian una morbilidad considerable por su alta frecuencia de utilizacin(2,4).

Prestar unos cuidados de calidad y proporcionar una asistencia confortable al paciente incluye plantearse como objetivo evitar las complicaciones asociadas. La prevencin de las

complicaciones potenciales, en especial las relacionadas con la infeccin, se convierte en un aspecto de suma importancia, para lo cual se requiere crear el sustento adecuado que a los profesionales les permita disponer de herramientas para alcanzarlos; en este sentido es preciso formar sobre contenidos especficos al personal relacionado con la TIV y crear los procedimientos, protocolos y guas de actuacin con las cuales homogeneizar y estandarizar los distintos momentos de instauracin, vigilancia o actuacin relacionada con la TIV (el riesgo de infecciones disminuye con la estandarizacin de los cuidados), con los cuales poder llegar a un compromiso entre la seguridad del paciente y los costes(5-6). El control de las complicaciones potenciales minimiza la morbi-mortalidad, adems de acortar los tiempos de estancia hospitalaria y los costes asociados a cada proceso(7),

Las enfermeras son profesionales necesarios en todo el proceso, muy especialmente en lo que se refiere a terapia mediante un acceso perifrico. Es una necesidad y una obligacin de cara a obtener los estndares de calidad exigibles en la actualidad, desarrollar una Gua de Actuacin con una visin enfermera, desarrollada con la participacin de profesionales en los que en su prctica clnica est presente la TIV as como para el manejo de los diagnsticos enfermeros relacionados con la cuidados en los accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica (riesgo de infeccin, riesgo de deterioro de la integridad cutnea, deterioro de la integridad cutnea y deterioro de la integridad tisular).

La gua que a continuacin se desarrolla, enfoca el proceso desde el punto de vista de las responsabilidades y la toma de decisiones que las enfermeras asumen en los accesos venosos perifricos y accesos venosos centrales de insercin perifrica. Con este enfoque, la gua permite aproximarnos a la realidad clnica al tiempo que hace tcito el conocimiento y razonamiento de las enfermeras.

El marco conceptual de esta gua de actuacin se fundamenta en los cuidados de calidad necesarios en los accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica para pacientes ingresados en el Complejo Hospitalario de Jan; a los que durante su ingreso o su estancia, independientemente de su edad o proceso, se les instaura, mantiene o retira un acceso venoso de insercin perifrica, con administracin de medicamentos y/o perfusin intravenosa. Se desarrolla el proceso, sus lmites, sus normas, a quin va dirigido, cules son las situaciones clnicas, qu diagnsticos enfermeros son abordables, qu resultados esperados se pueden plantear las enfermeras y cules son las intervenciones que ayudan a prevenir o resolver tales problemas y planteando diagramas para la toma de decisiones. Tan importante como crear un marco conceptual es desarrollar los procedimientos con los cuales actuar en la prctica clnica, con especificacin en cada uno de ellos de los objetivos que le dan fundamento, los recursos y materiales necesarios para llevarlos a cabo, la secuencia de pasos y el desarrollo de las actuaciones que han de seguir los profesionales cuando los realizan y las consideraciones que amplan aspectos destacados del procedimiento, fundamentadas en la evidencia disponible.

El inters de desarrollar esta gua de cuidados es la de establecer las condiciones adecuadas y necesarias que favorezcan una prctica clnica homognea permitiendo a las enfermeras ofrecer unos cuidados excelentes en la instauracin, mantenimiento y retirada de los accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica.

PROTOCOLO:

CUIDADOS EN ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS Y CENTRALES DE INSERCIN PERIFRICACODIGO

2

POBLACIN DIANA:

Todos los pacientes, ingresados en el Complejo Hospitalario de Jan, a los que durante su ingreso o su estancia, independientemente de su edad o proceso, se les instaura, mantiene o retira un acceso venoso, con administracin de medicamentos y/o perfusin intravenosa.

DESCRIPCIN DE LA SITUACIN CLNICA:

Entendemos por acceso venoso perifrico, el abordaje a una vena superficial de localizacin extra-aponeurtica, generalmente en las extremidades superiores siendo mas excepcional las extremidades inferiores en los adultos y que en neonatos adems se localizan en la cabeza.

Entendemos por acceso venoso central, el abordaje de una vena profunda, localizada centralmente en el organismo, aunque su insercin puede ser perifrica, pero la localizacin de la punta del catter acaba siendo central.

Son pacientes susceptibles de recibir terapia intravenosa aquellos que precisan pruebas diagnsticas que requieren el abordaje del sistema venoso y/o tratamientos que requieren adems el aporte de medicacin, fluidos o alimentacin por va intravenosa, as como aquellos que requieren tener preparado una puerta intermitente al sistema venoso o como precaucin para posibles situaciones de riesgo.

PROBLEMAS DEL PACIENTE:

Segn el momento de la Terapia Intravenosa (inicio, mantenimiento, finalizacin) los pacientes pueden presentar varios problemas / diagnsticos de enfermera:(4) Riesgo de Infeccin. Los pacientes por el hecho de ser portador de un acceso venoso perifrico y/o central estn expuestos a padecer algn tipo de infeccin relacionada con el catter.(47) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Los pacientes con accesos venosos perifricos o centrales de insercin perifrica estn expuestos a que la pielse vea negativamente afectada como consecuencia del catter, de la sujecin o de la medicacin, pero no han desarrollado ninguna lesin.(46) Deterioro de la integridad cutnea. Pacientes con accesos venosos perifricos o centrales de insercin perifrica que desarrollan alguna lesin (inflamacin, erosin, lcera...) de la epidermis, la dermis o ambas, comoconsecuencia del catter, de la sujecin o de la medicacin que reciben por vaintravenosa.(44) Deterioro de la integridad tisular. Pacientes con accesos venosos perifricos o centrales de insercin perifrica que desarrollan alguna lesin de la piel o de los tejidos subcutneos como consecuencia del catter, de la sujecin o de la medicacin que reciben por va intravenosa.

OBJETIVOS A CONSEGUIR POR EL PACIENTE FORMULADOS COMO CRITERIOS DE RESULTADO DE ENFERMERA (NOC)

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas (Para los diagnsticos riesgo de infeccin, deterioro o riesgo de deterioro de la integridad cutnea)110101 Temperatura de la piel.

110102 Sensibilidad.110104 Hidratacin.110106 Transpiracin.110113 Piel intacta.

(0702) Estado inmune (Para el diagnostico riesgo de infeccin y riesgo de deterioro de la integridad cutnea).070207 Temperatura corporal.070208 Integridad cutnea.

(0703) Severidad de la infeccin (Para el diagnostico riesgo de infeccin y riesgo de deterioro de la integridad cutnea).070308 Erupcin.070308 Dolor/Hipersensibilidad.

(1103) Curacin de la herida: por segunda intencin. (Para el diagnstico deterioro de la integridad tisular):110301 Granulacin.110307 Eritema cutneo circundante.110321 Disminucin del tamao de la herida.

MATERIAL Y EQUIPO:

Los materiales y equipos quedan descritos en los procedimientos especficos utilizados y que vienen citados en los Procedimientos Anexos.

PROCESO:

Para conseguir los objetivos marcados y resolver los problemas que plantea la terapia intravenosa en nuestros pacientes, se han elegido las siguientes intervenciones de enfermera:4190 Puncin intravenosa (IV).6550 Proteccin contra las infecciones.6540 Control de infecciones.4220 Cuidados del catter central insertado perifricamente.8880 Proteccin de riesgos ambientales.

El mapa del proceso de cada intervencin sera el siguiente:

4190 Puncin intravenosa (IV).

QU?QUIN?CUNDO?CMO?

Insertar un catter en una vena perifrica alefectodeadministrarlquidos,sangreo frmacos.Enfermera con o sinayuda de laAuxiliar deEnfermera (segn sea necesario)Alingreso.Cuandose prescribelaterapiaintravenosa.Cuandoserealizan pruebas diagnosticas que requieren acceso venoso.Cuando se producen cambiosen la situacin del paciente queEligiendo la vena TIV.01Eligiendo el dispositivo ms (catter) adecuado en la instauracin del AVP. TIV.02Realizando una buena tcnica de insercin del AVP. TIV.03. TIV.09.

motiven un reemplazo en elacceso venoso perifrico.

QU?QUIN?CUNDO?CMO?Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciososEnfermeraAl ingreso, cuando se prescribe la terapia intravesona, cuando serealizan pruebasdiagnosticas que requieren acceso venoso central deinsercin perifrica y/o cuando halla cambios en la situacin del paciente que motiven uncambio en el acceso venoso.Retirando el AVP cuando se detectan signos de inflamacin y/o flebitis. TIV.06Tomando todas las medidas relacionadas con la prevencin dela infeccin relacionada con AVP yCentrales. TIV.08.QU?QUIN?CUNDO?CMO?Insertar y mantener el catter central insertadoperifricamente.EnfermeraAl ingreso, cuando se prescribe la terapia intravenosa, cuandoserealizanpruebasdiagnosticasquerequieren accesovenosocentraldeinsercin perifrica y/o cuandohalla cambios en la situacin del paciente que motiven uncambio en el acceso venoso.Implantando el acceso venoso central de insercin perifrica.TIV.09Fijando / Ocluyendo correctamente el acceso venoso. TIV.04Cuidando y manteniendo el accesovenoso. TIV.05Tomando todas las medidas relacionadas con la prevencin de la infeccin relacionada con AVP y Centrales. TIV.08.Retirando el acceso venoso. ITV.06.

terapia intravenosa, los accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifricainstauracin de la terapia intravenosa hasta que se suspende, retira el acceso y desechan los materiales utilizados.Aplicando cuidados en el mantenimiento de los accesos venosos. TIV.05.Tomando todas las medidas relacionadas con la prevencin dela infeccin relacionada con AVP y Centrales de insercin perifrica. TIV.08.

6540 Control de infecciones.

4220 Cuidados del catter Central insertado perifricamente.

8880 Proteccin de riesgos ambientales.

QU?QUIN?CUNDO?CMO?

Prevenir los accidentes y las lesiones en pacientes yprofesionales que pudieran ocurrir comoconsecuencia de implantar, mantener, manipular o retirar losaccesos venosos.EnfermeraDurante todo el proceso que dura desde que se inicia la canalizacindel acceso einstauracin de la terapia intravenosa hasta que sesuspende, retira el acceso y desechan los materiales utilizados.Tomando todas las medidas y precauciones para prevenir los accidentes y riesgos que se derivande la aplicacin de terapia intravenosa a los pacientes. TIV..07

NORMAS DE PROCESO:

La enfermera valorar las peculiaridades y caractersticas del paciente al que se le va a iniciar una terapia intravenosa, as como las necesidades diagnosticas teraputicas establecidas por el equipo multidisciplinar, para elegir la ubicacin, localizacin del acceso venoso si este es de insercin perifrica, as como el dispositivo o el catter adecuado a dichas necesidades.La enfermera realizar el acceso al sistema vascular perifrico, procurando minimizar las molestias, las complicaciones, el riesgo de infeccin y de lesin.La enfermera elegir los apsitos para la fijacin y oclusin de los accesos, de forma cmoda y segura para el paciente, realizando los cambios, cuando sean adecuados y necesarios.La enfermera mantendr en adecuadas condiciones de permeabilidad los accesos venososperifricos o centrales de insercin perifrica para la administracin ymantenimiento de la terapia intravenosa, as como de instruir al paciente y sus cuidadores sobre aquellos aspectos en los que ellos pueden ser participativos.La enfermera pondr todas las medidas de asepsia a su alcance para prevenir la infeccin relacionada con la implantacin y mantenimiento de los dispositivos de accesovascular y de terapia intravenosa, para lo que realizar los cuidados necesarios en lasconexiones y desconexiones de los sistemas de infusin.La enfermera tomar todas las medidas de precaucin y prevencin para evitar riesgos accidentales y laborales derivados de la utilizacin de agujas, catteres y dems materiales necesarios en la instauracin, cuidados y mantenimiento de los accesos venosos.La enfermera cuando ya no es necesaria la terapia intravenosa retirar el dispositivo de acceso perifrico.El supervisor de la Unidad identificar mensualmente el nmero de flebitis relacionadas con la implantacin y mantenimiento de accesos venosos.

LIMITES DEL PROCESO:

Lmite de entrada: Ingreso del paciente en cualquier unidad u hospital de los que forman el Complejo Hospitalario de Jan, independientemente del proceso asistencial que lo motiva y que requieren instauracin y/o mantenimiento de un acceso venoso perifrico para administracin y/o perfusin intravenosa.Lmite final:Fin de las necesidades y prescripciones que han motivado el inicio o mantenimiento de la terapia intravenosa.Alta mdica por mejora de su proceso.Traslado a otro hospital fuera del Complejo Hospitalario de Jan. Alta Voluntaria.Exitus Vitae. Fuga.Lmites marginales:Por su complejidad y necesidad de abordaje especifico mediante procedimientos, que en estos momentos no se encuentran desarrollados en su totalidad quedan fuera de este proceso los Accesos Venosos Centrales en general y en particular para la Nutricin Parenteral y la Hemodilisis.

DIAGRAMA DE PROCESO:

Los diagramas de decisiones se presentan como anexos. Se han realizado tres: El algoritmo de decisin nmero 1, estructura la actuacin en la instauracin de la terapia intravenosa, desarrollando lo correspondiente a los accesos venosos perifricos. El algoritmo de decisin nmero 2, estructura la actuacin en la instauracin de la terapia intravenosa, desarrollando lo correspondiente a los accesos venosos centrales de insercin

perifrica. El algoritmo de decisin nmero 3, estructura la actuacin a seguir en el cuidado y mantenimiento de los accesos venosos perifricos.

OBSERVACIONES:

Resulta un hecho incontestable que a los pacientes que ingresan en el Hospital se les canalizan vas venosas con distintos fines.La prevalencia de vas vasculares en los Hospitales Espaoles en un da normal oscila en el ao 2002 alrededor del 45% para vas perifricas, un 5,5% de vas centrales, 4% de vas centrales de insercin perifrica y un 2,5 de catteres de nutricin Parenteral total.La utilizacin de catteres en el sistema intravascular coloca a los pacientes en una situacin de riesgo de padecer complicaciones, entre la que tiene una especial relevancia las infecciosas ya sean locales o sistmicas.La incidencia de complicaciones asociadas a la terapia intravenosa vara de un Hospital a otro, incluso de unas unidades a otras, dependiendo de factores como el tipo de catter, las manipulaciones, el entrenamiento de los profesionales que los instauran y manipulan,adems de otras relacionados con el paciente.La mayor parte de infecciones estn relacionadas con los catteres centrales, pero no son despreciables las que se producen con los catteres perifricos, puesto que estos son los de mayor utilizacin, presentando complicaciones menos severas que los centrales.La adecuada preparacin de los profesionales, unos cuidados de las vas venosas actualizados y que valoren e incorporen las evidencias cientficas recientes en la prctica clnica, junto con la continuidad de actuaciones homogneas durante todo el tiempo que dure la terapia intravenosa, tiene repercusiones positivas sobre los pacientes, los profesionales y los costes que deben soportar las instituciones.

EVIDENCIA CIENTFICA:

Niveles de Evidencia:Certeza A o ALTA: Existe una adecuada evidencia, basada en revisiones sistemticas, metanlisis o ensayos clnicos aleatorios para recomendar o desestimar su utilizacin.Certeza B o MEDIA: Existe evidencia para recomendar o desestimar su utilizacin, basada en ensayos clnicos no aleatorios o estudios cohorte o casos-control.Certeza C o BAJA: Existe evidencia, aunque insuficiente para recomendar o desestimar su utilizacin, basada en estudios descriptivos, consensos, recomendaciones de expertos,casos clnicos, estudios cualitativos, etc.

BIBLIOGRAFA REFERENCIADA:

1Salas Campos L. Terapia intravenosa. Introduccin. Rev ROL Enf 2005; 28(11):728-730

2Center For Disease Control and Prevention USA. Gua de Prevencin de Infeccionesrelacionadas con Catteres Intravasculares. Becton-Dickinson y 3M. Mlaga 2003. Traduccin

3Kluger DM, Maki KG. The relative risk of intravascular device related bloodstream infections in adults [Abstract]. In: Abstracts of 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and

4Carballo lvarez M. Catter de acceso venoso perifrico. Rev ROL Enf 2005; 28(11):739-742

5Sherertz FJ, Ely EW, Westbrook DM, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med 2000;132:641-8.

6Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of aprevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in

7Quirs Luque JM, Ruz Amaya FJ. Complicaciones de la terapia intravenosa. Rev ROL Enf2005; 28(11):755-760

8Carrero Caballero M C. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. DifusinAvances de Enfermera. Madrid 2002.

8Carrero Caballero M C. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. DifusinAvances de Enfermera. Madrid 2002.

9Manual de Protocolos y Procedimientos generales de enfermera. HOSPITAL UNIVERSITARIOREINA SOFIA. Cordoba 2001.

10Manual de procedimientos. rea Hospitalaria del Hospital de Valme. Sevilla 2001.

11Esteve J, Mitjans J. Enfermera Tcnicas clnicas. McGRAW-HILL INTERAMERICANA. Madrid1999.

12NANDA. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificacin 2003-2004. Elsevier. Madrid 2003.

13Moorhead S, Jonson M, Maas M. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), TerceraEdicin. Elsevier. Madrid 2004.

14McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC),Cuarta Edicin. Elsevier. Madrid 2004.

15Carballo M, Llinas M, Feijoo M. Flebitis en catteres perifricos, incidencia y factores de riesgo. Rev ROL enf 2004, 27(9);584-598.

16Pescador Valero A, Trtola Jimnez C, Soriano Escobar Ll, Lzaro Carreter C, Prez AlonsoM, Pita Toledo L. Prevencin de infeccin relacionada con la insercin, cuidados y mantenimiento de catter venoso perifrico. Disponible en: http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/PROTOCOLOCATETERPERIFERICO. doc

17Polyurethane Drum-Cartridge Catheter. VENISYSTEMS. ABBOTT IRELAND, Sligo, Rep. OfIreland.

18De Pablo Casas M, Penas Ros JL.: Gua para la prevencin de complicaciones infecciosasrelacionadas con catteres intravenosos. [en lnea] [14 de febrero de 2006]. Disponible en www.meiga.info/guias/Cateteres.asp

19Fundacin Santaf de Bogot. Gua para el manejo del catter venoso central. julio de 2004. http://abcmedicus.com/articulo/id/215/pagina/1guia_manejo_cateter.html.

20Daz Martnez LA. Complicaciones de los catteres venosos centrales de insercin perifrica.Unarevisinsistemtica.Disponibleen: http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pediatria37202-contenido.htm. http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pediatria37202-complicaciones.htm Consultado julio de 2004.

PROCEDIMIENTOS ANEXOS:

Eleccin de la vena en accesos venosos perifricos (AVP)TIV.01

Eleccin del dispositivo (catter) en la instauracin de AVPTIV.02

Tcnica de insercin del AVPTIV.03

Eleccin del apsito / Fijacin del AVPTIV.04

Cuidados y mantenimiento del AVPTIV.05

Retirada del AVPTIV.06

Precauciones de seguridad- Prevencin de accidentesTIV.07

Prevencin de la infeccin relacionada con los AVP y CentralesTIV.08

Implantacin de accesos venosos centrales de insercin perifricaTIV.09

ANEXO: MARCO CONCEPTUAL DEL PROTOCOLO.

El modelo de enfermera seleccionado ha sido el de Virginia Henderson adaptado. El protocolo se RELACIONA con las Necesidad de Higiene/Proteccin de la Piel y Evitar Peligros.

NANDA

Riesgo de Infeccin

Riesgo de deterioro de la Integridad Cutnea

Deterioro de la Integridad Cutnea

Deterioro de la IntegridadTisular

Estado inmuneSeveridad de la infeccin

NOC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Curacin de la herida: por segunda intencin

NIC

Puncin intravenosa

Proteccin contra infecciones

Cuidados del catter insertado perifricamente

Control de infecciones

Proteccin de riesgos ambientales

PROCEDIMIENTOS

TIV.01TIV.02TIV.03TIV.09

TIV.04TIV.05TIV.08

TIV.04TIV.05TIV.06TIV.07TIV.08

TIV.03TIV.04TIV.05TIV.06TIV.08

TIV.04 TIV.06 TIV.07

ANEXO: ALGORITMOS DE DECISIN

IIN G R E S O

P aci en t e q u e r e q u i er eT e r a p i a I n t r av en o s a

AAl gl goorri ti tmmoo NN 11IInnsst taauurraacci i nn ddee l al aTTeerraappi ai a IInnt trraavveennoossaa

A cces o V e n o s o P e r i f r i co

A c c e so v e no so ?

C e nt r a l de

TI V . 0 1

E l ecci n d e l a ve n a

A l g o r i t m o N 2In st a u r a c i n d e A c c e so V e n o so C e n t ra l d e I n s e rci n P eri f ri ca

TI V . 0 2

E l ecci n d e l c a t te r

TI V . 0 3

I m p l an t aci nC a t te r

P r ecau c i o n e s de s e g u r i d a d

TI V . 0 4

E l ecci n d e l ap s i t oF i j aci n d e l cat t e r

TI V . 0 7

Ce n t r a l

R e c o g i da de m a t e r i al es

FI N

AAl glgoorrititmmooNN33CCuuidi daaddoossyymmaanntteennimi mieiennttooddeeAAVVPP

NO T I V.0 5TI V.0 5

L a f ija c i n es co r r e c t a?

NO

SI

TI V .0 8

E l c a t te r e s p e r m eab le ?

NO

L a c a u s a es t e n la sc o n e x io n es y/ o s is t em as

SI

L a c a u s a es t en el ca t t e r ?

TI V.0 8

E x is te n s ign o s /a lte r a c io n e s lo c a le s ?

SI

L a p ie l

V a lo r a c in d la c a u s ae E l a ps it ono e s s e g u r o

S udor a c i n

Ex is t e n f u g a s

de in fu s i n ?NO

SI C a m b ia r sist e m a s

SI R e t ira r a p s it o

NO e s t in t a c ta ? SI

y / o c one xione s

SIE x is teNO

R e t ir a r a ps it o

S e p u ed e r e st ab le c e rSIla p e r m e a b il id a d ?

NO

a lte r a c io n e slo cale s ?

H a y

TI V .0 4

TI V .0 7

Lim p ie z a y d e s inf ec ci n

E le c c in a psit oF ija c i n c a t te r

R e c o g ida de ma t e r ia le s

TI V .0 6

TI V .0 7

FI N

R e t ir a da de l A V P

R eco g id a d e m a t e r iales

S e m a nt ie ne laindic a c in de t e r a piaNOI n t r av e n o s a?

SI

SI A u m e n t o d e la NO S e n s ib il id a dDe la z o n a ?

A l gor i tm o N 1In st a u r a c i n d e l aT e r a p i a I n t r ave n o s a

AAl gl goorri ti tmmooNN22IInnssttaauurraacci i nn ddeeAAcccceessooVVeennoossoo CCeennttrraal lddeeIInnsseerrcci i nn PPeerri fi frri ci caa

A l go r i t m o N 1In st a u r a c i n d e l aT e r a p i a I n t r av e n o s a

SI S e m a nt ie ne la

R e t ir a da de lAV C I Pin dic a c in d e t e r a p iaI n t r a v en o s a?

C o n s u lt a in t e r d is c ip lin a r

SI

E le c c in de la

NO S e in st au r a e l A c c e s oV e no s o C e n tr a l de In s e r c i n P e r if r ic a ?

NO

S e m a n t ie n eNO SI El A V C IP ?

TI V .0 1

TI V .0 9

ve n a

E le c c in de l c a t te r

I m p lan t aci nCa t t e r

FI N

P r ec au cio n e s de s e g u r id a d

Co n s u lt ain t e r d is c ip l in a r

E s n e ce sarioSI NO Co m u n ic a c i nin t e r d is c ip lin a r ?

TI V .0 4

TI V .0 7

V e rific a r la c o lo c a c i n p u n ta c a t te r

E le c c in de l a p s it oF ij a c in de l c a t t e rRe c o g id a d e ma t e r ia le s

TI V .0 7

NO

Re c ib irra d io g ra f a c o n t ro lE s n e c e sa r ioe s tu d io r a d iolg ic o?C u r s a r pe t ic in

SIra d io l g ic a

PROCEDIMIENTO:ELECCIN DE LA VENA EN UN ACCESO VENOSO PERIFRICO (AVP)CODIGOTIV 01

OBJETIVO:Elegir un acceso venoso que cubra sus necesidades diagnosticas, teraputicas y de confort del paciente, teniendo en cuenta sus peculiaridades y caractersticas.

MATERIAL Y EQUIPO:Guantes de un solo uso.Compresor o Smark.

DESARROLLO:1. Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar.2. Preparar todo el material necesario y trasladarlo al lado del paciente.3. Lavado de manos.4. Colocacin de guantes.5. Colocar al paciente en una posicin adecuada y cmoda, preservando su intimidad.6. Liberar la zona de compresiones aadidas por las ropas y objetos que pueda tener el paciente en la zona o miembro en la que se va a actuar (anillos, relojes, pulseras, ropas apretadas...).7. Seleccin de la zona y vena sobre la que se va a realizar el acceso venoso perifrico atendiendo a:Edad del paciente.Causa que motiva la puncin.Tiempo estimado de utilizacin.Velocidad de los fluidos.Caractersticas de los medicamentos y soluciones a infundir.Estado general del paciente y particular de las venas.Comodidad del paciente (Valorar la posibilidad de dejar libre el miembro dominante del paciente).Calibre del catter.8. Colocar el pao o entremetida debajo de la zona a puncionar.9. Colocar el compresor unos 10-15 cm por encima de la zona elegida.10. Palpar la vena a puncionar y comprobar que se distiende suficientemente.11. Retirar el compresor o smark y proceder segn procedimiento TIV.02

OBSERVACIONES:En adultos es aconsejable realizar la eleccin de la vena en los miembros superiores antes que en los inferiores. En cuanto sea posible se debe cambiar un catter insertado en las extremidades inferiores a una superior. Certeza C. En los nios se pueden usar con preferencia las manos, el dorso del pie o el cuero cabelludo para insertar catteresperifricos.Cuando el paciente es un nio valoraremos la necesidad o conveniencia de que lo acompae algn familiar y tambin determinaremos antes de empezar cuantos profesionales se necesitaran para garantizar la seguridad durante el procedimiento.En la informacin ofrecida a los nios es importante no engaarles sobre la puncin, explicarles lo que se le va a realizar con claridad y un lenguaje que ellos puedan entender, intentando que comprendan la importancia de evitar el movimiento.En la eleccin de las venas hay que procurar tomar en primer lugar las venas ms distales, dejando las de mayor calibre para situaciones de urgencia y volmenes de perfusin mayores. Hay que tener en cuenta que las zonas de flexin pueden plantear acodaduras y dobleces en los catteres con el movimiento de los pacientes. Las venas del dorso de la mano, las de la cara radial de la mueca y las ubicadas a nivelde codo, tienen mayor riesgo de acodadura y angulacin del catter.En la eleccin de la zona es posible que se tenga que valorar la conveniencia de rasurar la zona antes de la puncin, siendo el mtodo mas aconsejable el de cortar el pelo y menos el rasurado con maquinillas manuales por la aparicin de microtraumatismos que luego pueden favorecer la aparicin de infeccin.La presin que ejerce el compresor debe traducirse en una interrupcin de la circulacin venosa pero no de la arterial. Seguir procedimientos de higiene de las manos, lavndolas de forma convencional con jabn con antispticos y agua, o con geles o espumas de alcohol sin agua Certeza A. Garantizar el lavado de manos antes y despus de palpar las zonas de insercin de los catteres, as como antes ydespus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito a un catter intravascular. . Certeza A. La palpacin del sitio de insercin no puede hacerse despus de la aplicacin de antisptico, a no ser que se

mantenga la tcnica asptica. Certeza A.El uso de guantes no significa que se tenga que olvidar el lavado de manos. Certeza A.Venas de acceso perifrico que se utilizan mas frecuentemente para canalizar vas:Extremidad superior:Venas dorsales de la mano.Vena cubital media.Vena baslica.Vena ceflica.Extremidad inferior:Red venosa dorsal del pie.Cuero cabelludo:Epicraneales (en lactantes).Siempre que sea posible habr que evitar las prominencias seas, las reas de flexin y las venas de los MMII.Evitar la canalizacin de venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estn en un rea de extravasacin o flebitis.No utilizar para la canalizacin un brazo en el que existe una fstula arteriovenosa.Tener en cuenta la actividad del paciente: movilidad, agitacin, alteracin del nivel de conciencia eligiendo la zona menos afectada.La palpacin de las venas, generalmente se realiza con mas precisin si se hace con los dedos ndice y medio de la mano no dominante, tienen una mayor sensibilidad.En las personas mayores las venas se encuentran ms tortuosas, duras y varicosas.Los tratamientos con citostticos y/o continuados afectan a las estructuras de las venas, as como los estados de shock, AVC, etc.Hay que evitar las venas daadas por punciones anteriores y las situadas en una extremidad lesionada o lado afectado quirrgicamente (mastectomas).

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA: 2,8-13

PROCEDIMIENTO:ELECCIN DEL DISPOSITIVO (CATTER)EN LA INSTAURACIN DE UN AVPCODIGOTIV 02

OBJETIVO:Elegir el dispositivo (Catter) adecuado a las necesidades diagnosticas, teraputicas y de confort del paciente.

MATERIAL Y EQUIPO:Angiocatteres (distintos calibres).Contenedor de material desechable (punzante y cortante).Registros.

DESARROLLO:1. Informarse del objetivo diagnostico y/o tratamiento del paciente.2. Estimar tiempo de la terapia intravenosa.3. Inspeccionar el tipo y caractersticas de venas disponibles (Ver TIV.01).4. Valorar complicaciones conocidas anteriores (flebitis y extravasacin).5. Tener en cuenta la experiencia del profesional que realiza la canalizacin (Certeza B).6. Considerar la agresividad del tratamiento y tipo de solucin a infundir.7. Seleccionar el catter con menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no infecciosas) (Certeza A).8. Valorar el grosor del catter a implantar que estar relacionado con el calibre de la vena y ser el que menor dao produzca en la ntima venosa.9. Elegir catteres cortos para las venas del antebrazo y mano.10. Elegir un catter de longitud media o catter central de insercin perifrica (CCIP) cuando se prevea una duracin de terapia IV mayor de 6 das (Certeza B).11. Evitar el uso de agujas metlicas para administrar fluidos y medicaciones, que pudieran provocar alguna necrosis de tejidos en caso de extravasacin (Certeza A).12. Elegir catteres de tefln o poliuretano siempre que sea posible.

OBSERVACIONES:El grosor del catter es un factor a tener en cuenta antes de proceder a la canalizacin y colocacin de un AVP.El tipo de catter tambin es importante y debe estar en consonancia con otros factores como el tipo de acceso disponible, duracin del tratamiento, etc.En ocasiones se hace necesario valorar la utilizacin de una palomilla o una cnula venosa perifrica. El uso de agujas metlicas dan a menudo ms complicaciones de extravasacin.Siempre que se disponga de una vena gruesa no es tan importante el grosor del catter.Cuando el catter es grueso comparado con el calibre de la vena produce dao en la intima venosa, favoreciendo la aparicin de flebitis mecnica y aumentando las molestias al paciente.A menor grosor de catter se puede prever ms tiempo de permanencia de dicho catter y menor riesgo de extravasacin.El calibre estndar de los catteres utilizados en AVP oscila en el mercado entre el 14 G y el 26 G (Gauges = calibre, en ingles). El grosor expresado en G es inversamente equivalente al grosor de la aguja (un menor nmero secorresponde con un mayor grosor).A mayor grosor de catter se presenta mayor dureza del material y mayor longitud del catter que lgicamente puede ocupar mayor longitud de la vena, lo que puede favorecer una mayor lesin de la intima venosa y de flebitis mecnica.Los catteres realizados de Tefln o poliuretano se asocian con menores tasas de complicaciones infecciosas que los de cloruro de polivinilo o polietileno.

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA: 2,8-11

PROCEDIMIENTO:TCNICA DE INSERCIN DE UN CATTER VENOSO PERIFRICOCODIGOTIV 03

OBJETIVO:Realizar la Insercin de un catter o cnula perifricamente, teniendo en cuenta las condiciones particulares del paciente, minimizando las molestias, las complicaciones, el riesgo de lesin e infeccin.

MATERIAL Y EQUIPO:Guantes estriles y/o de un solo uso.Gasas estriles.Pao o entremetida.Batea.Antispticos.Compresor o Smark.Angiocatteres.Suero fisiolgico.Soporte de suero.Contenedor material desechable.

DESARROLLO:1. Aplicar procedimiento TIV 01. TIV 02.2. Aplicar la solucin antisptica sobre la piel limpia y dejar secar antes de la insercin (Certeza B).3. Colocarse guantes de un solo uso o estriles.4. Coger el catter con nuestra mano dominante y fijar la piel de la zona a puncionar con la mano no dominante.5. Proceder a la puncin y canalizacin con el bisel hacia arriba (ngulo de entre 15 y 30 dependiendo de la profundidad), ligeramente por debajo del punto elegido.6. Progresar (con un ngulo algo menor para no perforar la vena) hasta la penetracin del catter en la vena.7. Confirmar la colocacin intravascular comprobando el retroceso / reflujo de sangre en la recamara del catter.8. Retirar de manera parcial el fiador del catter y progresar hasta dejar el catter en el lugar deseado.9. Retirar el compresor.10. Conectar el equipo de infusin, abrir el paso y comprobar la permeabilidad.11. Para va seca colocar el obturador, en lugar de un equipo de infusin. Sellar el catter con suero salino o suero salino heparinizado, en funcin de las garantas de sellado y de la utilizacin de presin positiva (Ver TIV.05).12. Realizar fijacin segn procedimiento TIV. 04.13. Registrar localizacin, tipo de catter, fecha y dems caractersticas relacionadas con la insercin del catter venoso perifrico en la Evolucin de Cuidados.

OBSERVACIONES:Utilizar guantes de un solo uso (en vez de guantes estriles) es aceptable en el caso de la insercin de catteres perifricos, siempre y cuando no se toque la zona de acceso despus de la aplicacin de antispticos cutneos. Se tendr que llevar guantes estriles, para la insercin de catteres arteriales y centrales (Certeza A).La puncin e introduccin de la cnula o catter es aconsejable realizarlo con un movimiento suave, pero firme, para intentar disminuir la sensacin de dolor. Es la piel la que produce mas sensacin dolorosa ya que en ella se encuentran ms terminaciones nerviosas.La informacin al paciente, en el sentido de lo que va a sentir y de la justificacin de la tcnica, es necesaria para disminuir su ansiedad y temor al tiempo que nos permite obtener mejor colaboracin. En la informacin ofrecida a los nios es importante no engaarles sobre la puncin, explicarles lo que se le va a realizar con claridad y un lenguaje que ellos puedan entender, intentando que comprendan la importancia de evitar el movimiento.Cuando el paciente es un nio valoraremos la necesidad o conveniencia de que lo acompae algn familiar y tambin determinaremos antes de empezar cuantos profesionales se necesitaran para garantizar el procedimiento.Seguir procedimientos de higiene de las manos, lavndolas de forma convencional con jabn con antispticos y agua, o con geles o espumas de alcohol sin agua. (Certeza A).Garantizar el lavado de manos antes y despus de palpar las zonas de insercin de los catteres, as como antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito a un catter intravascular. (Certeza A).Desinfectar la piel con un antisptico. La recomendaciones es de que sea clorhexidina al 2%, pero se puede utilizar tintura de yodo, polivinilpirrolidona-yodada o alcohol al 70 % (Evidencia A).

La palpacin del sitio de insercin no puede hacerse despus de la aplicacin de antisptico, a no ser que se mantenga la tcnica asptica. (Certeza A).El uso de guantes no significa que se tenga que olvidar el lavado de manos. (Certeza A).La palpacin de las venas, generalmente se realiza con mas precisin si se hace con los dedos ndice y medio de la mano no dominante, tienen una mayor sensibilidad. En las personas mayores las venas se encuentran ms tortuosas, duras y varicosas.Los tratamientos con citostticos y/o continuados afectan a las estructuras de las venas, as como los estados de shock, AVC, etc.Hay que evitar las venas daadas por punciones anteriores y las situadas en una extremidad lesionada o lado afectado quirrgicamente (mastectomas).En el sellado de catteres, con suero fisiolgico o fisiolgico heparinizado, es adecuado el uso de presin positiva. Esta utilizacin de presin positiva consiste en dejar una pequea cantidad de suero en la jeringa, que se aplica en el mismo momento de realizar el sellado y a la vez que se sta se retira o clampa el sistema.

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA: 2,8-13

PROCEDIMIENTO:ELECCIN DEL APSITO / FIJACIN DEL ACCESO VENOSOPERIFRICO (AVP)CODIGOTIV 04

OBJETIVO:Elegir el apsito adecuado para el AVP, procurando que cubra con garantas suficientes las necesidades de fijacin / oclusin y asepsia.Proporcionar una fijacin del AVP que sea cmoda y segura para el paciente, permitiendo al personal de enfermera y enla medida en que sea posible, hacer un seguimiento del estado del punto de puncin.

MATERIAL Y EQUIPO:Apsitos estriles adhesivos con gasa incorporada.Esparadrapo hipoalergnico.Esparadrapo estril Tiras adhesivas.Apsitos transparentes.Gasas estriles.

DESARROLLO:1. Una vez insertado el catter intravenoso segn procedimiento TIV 03 proceder a la eleccin y aplicacin del apsito, teniendo en cuenta los siguientes criterios:ELECCIN.El tamao del apsito estar en relacin con:Tamao del catter.Edad del paciente.Lugar de insercin del AVPEl tipo de apsito estar en funcin de:Necesidades diagnostico / teraputicas.Caractersticas particulares del paciente (Edad...)Caractersticas que presenta la zona de insercin (estado de la piel, presencia de sudoracin...).Disponibilidad de materiales.FIJACIN.TRADICIONAL:Colocar un apsito estril de gasa de tamao adecuado sobre el punto de insercin.La banda adhesiva del apsito debe fijar el catter.Sobre este apsito se puede realizar la tradicional corbatilla con esparadrapo, procurando que el esparadrapo sobrepase moderadamente al apsito al objeto que la fijacin sea segura.Sobre este apsito y/o corbatilla se puede realizar otras fijaciones con otros apsitos mas amplios o esparadrapo para dar mas estabilidad a la fijacin.Fijar el sistema de infusin. TRANSPARENTE.Colocar un apsito transparente no oclusivo semipermeable.Realizar la fijacin con corbatilla en aquellos apsitos que la traen incorporada.Se pueden realizar otras fijaciones (transversales) que den mas estabilidad al apsito transparente, teniendo en cuenta no obstaculizar la visualizacin del punto de puncin.Fijar el sistema de infusin.De ser necesario el uso de corbata, debe de realizarse lo ms distal posible del punto de insercin, sin realizar ningn tipo de corbata alrededor de la cnula.2. Identificacin del apsito: Fecha de colocacin del apsito en uno de los mrgenes o en el complemento adhesivo que traen algunosapsitos para tal fin.

OBSERVACIONES:Utilizar apsitos estriles de gasa o un apsito estril transparente semipermeable, para cubrir la zona de insercin del catter (Certeza A).Al fijar el equipo de suero al miembro del paciente para evitar tirones accidentales, debe hacerse sin rodear elmiembro completamente para no comprometer / interrumpir flujo venoso / arterial o linftico.USO DE CORBATILLA.El uso de la corbatilla, tanto en los apsitos tradicionales como en los transparentes, debe realizarse sin romper la asepsia del punto de puncin, utilizando para ello tiras adhesivas estriles tipo sterip-strip.

De ser necesario el uso de corbata, debe de realizarse lo ms distal posible del punto de insercin, sin realizar ningn tipo de corbata alrededor de la cnula.El uso de corbatilla con esparadrapo en el punto de insercin est cuestionada por algunos autores.Tradicionalmente se ha utilizado con buenos resultados desde el punto de vista de la fijacin. Parece lgico pensar que el esparadrapo (no estril) colocado en la proximidad del punto de insercin rompe la asepsia de la zona, lo cual debe ser valorado adecuadamente, evaluando riesgos / beneficios.No existe pronunciamiento al respecto por parte del CDC.Hoy da existen en el mercado apsitos transparente no oclusivos (semipermeables) que permiten la transmisin de vapor y sudoracin. Adems parece que estos apsitos no causan proliferacin de flora cutnea.La valoracin del catter en su punto de insercin se simplifica con los apsitos transparentes, pues permiten la vigilancia continua sin necesidad de manipulacin, lo que puede repercutir favorablemente en las curas.En la actualidad los apsitos transparentes no producen residuo de pegamento en comparacin con el esparadrapo, realizan una fijacin segura, permiten incluso en algunas circunstancia el aseo del paciente, aunque hay que tener encuenta que no todos los apsitos tienen las mismas caractersticas y responden de la misma manera en determinadas circunstancias.Si el paciente presenta exceso de sudoracin, o si la zona de insercin presenta hemorragia o rezuma, es preferibleun apsito de gasa, en vez de uno transparente y semipermeable (Certeza C).No es recomendable aplicar solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel, antes de insertar los catteres o para el cambio de apsitos (Certeza A).Se debe sustituir el apsito de la zona de insercin del catter, si est el apsito mojado, se levanta o est visiblemente sucio (Certeza B).

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA: 2,8-14.

ANEXOS.

PROCEDIMIENTO:MANTENIMIENTO DE UN ACCESO VENOSO PERIFRICOCODIGOTIV 05

OBJETIVO:Mantener en adecuadas condiciones de permeabilidad y asepsia los AVP del paciente, descendiendo y minimizando las incidencias y complicaciones que pudieran aparecer como consecuencia de ser portador de un AVP.

MATERIAL Y EQUIPO:Batea.Gasas estriles.Guantes de un solo uso y/o estriles.Antispticos.Apsitos.Esparadrapo.Jeringas.Obturador.Equipo de infusin.Llave de tres pasos. Alargaderas.Pao o entremetida.Registros.Suero fisiolgico. Solucin de heparina:1. 20 U.I /ml viales de 3 5 ml2. 100 U.I/ml. = 4,5ml. Suero Fisiolgico + 0,5ml de Heparina 1%

DESARROLLO:1. Vigilar las zonas anatmicas de insercin de AVPs visualmente o al tacto a travs del apsito intacto, de forma regular. (Certeza B).2. CAMBIO DE APSITO.Informar al paciente.Reunir y preparar el material necesario y trasladarlo al lado del paciente.Realizar lavado de manos.Colocar al paciente en una posicin cmoda y adecuada a su situacin de salud, preservando su intimidad.Colocar pao o entremetida debajo de la zona de canalizacin (evita manchas en la ropa de cama).Ponerse guantes de un solo uso o estriles (Certeza C) (Ver observaciones).Retirar cuidadosamente los apsitos y fijaciones, humedecindolos si fuera necesario.Observar la zona de puncin, valorando los signos de infeccin.Colocarse guantes estriles.Limpiar con antisptico el punto de puncin, con movimientos circulares de dentro hacia fuera.Valorar la permeabilidad y correcta posicin del AVP.Realizar nueva fijacin del AVP segn procedimiento TIV-04.3. VIA VENOSAS PERIFRICAS DE PERFUSIN INTERMITENTE (VIA SECA).Conectar un tapn (obturador) o una llave de tres vas previamente purgada con suero fisiolgico.A travs del obturador o llaves de tres vas introducir un bolo de suero fisiolgico o suero fisiolgico heparinizado, en cantidad suficiente para cubrir el calibre del catter ms el reservorio del tapn / llave de tres vas (1-3 ml).Sellar ejerciendo presin positiva. Cerrar la llave de tres vas mientras se est administracin el suero fisiolgico o solucin heparinizada, evitando de esta forma el reflujo de sangre.Retirar la jeringa manteniendo la presin positiva cuando se trata de un obturador.Retirar la jeringa y colocar el tapn cuando es llave de tres vas.

3.1 Mantenimiento de la va seca si NO se administra medicacin intravenosa o se extrae sangre:a) Comprobar Cada 8 horas la permeabilidad de la va venosa aspirando suavemente a travs de la llave de tres vas hasta que salga sangre a la jeringa.b) Si no refluye sangre, se intentar lavar suavemente el dispositivo con Suero Fisiolgico / Solucin de Heparina; si se encuentra resistencia no se debe insistir y se proceder a la retirada del catterconsiderando que ha perdido la permeabilidad.c) Si el catter est permeable, lavar con Suero Fisiolgico (1 - 3ml ).

d) Volver a sellar el dispositivo con 1ml de la solucin elegida

3.2 Mantenimiento de la va seca SI se administra medicacin intravenosa o se extrae sangre:3.2.1 En frecuencias de administracin / extraccin altas 8-6-4... horas:Comprobar la permeabilidad de la va venosa siguiendo los apartados a, b y c del punto 3.1Realizar la administracin de medicacin o extraccin de sangre.Lavar con suero fisiolgico antes y despus de administrar medicacin, y despus de realizaruna extraccin sanguneaSellar el dispositivo ejerciendo presin positiva.En frecuencias de administracin / bajas 12-24...horas: Comprobar la permeabilidad de la va venosa cada 8 horas segn el punto 3.1 y en laadministracin / extraccin segn el punto 3.2.1.

3.3 Si en la ltima comprobacin de la permeabilidad, sta plantea dudas, ser procedente realizar comprobaciones entre dosis para verificar el correcto funcionamiento del dispositivo.3.4 Cualquier duda en la permeabilidad y correcto funcionamiento de vas perifricas de perfusin intermitente (vas secas), justifica la retirada inmediata y sustitucin por un nuevo acceso venoso perifrico.

4. Cambiar los sistemas de infusin, llaves de tres vas y dispositivos adicionales con una frecuencia no superior a 72 horas, o antes si fuese necesario (Certeza A).5. Cambiar el catter siempre que exista flebitis, extravasaciones, obstruccin o sospecha de infeccin en el punto de puncin.6. Mantener las medidas de asepsia a lo largo de todo el procedimiento (Ver TIV.08)7. Registrar fecha / hora y observaciones en Evolucin de Cuidados.

OBSERVACIONES:Utilizar guantes de un solo uso (en vez de guantes estriles) es aceptable en el caso de la insercin de catteres perifricos, siempre y cuando no se toque la zona de acceso despus de la aplicacin de antispticos cutneos. Se tendr que llevar guantes estriles, para la insercin de catteres arteriales y centrales (Certeza A). El uso de presin positiva a la vez que se sella y cierran los dispositivos intravasculares, evita el reflujo de sangre yla formacin de capas de fibrina que pudieran originar la obstruccin de la luz del catter.En la actualidad existen distintos tipos de obturadores y tapones de cierre, que en algunos casos incorporan una toma de inyeccin que facilita su uso sin necesidad de tener que desconectar el tapn del angiocatter.Si los pacientes padecen alguna sensibilidad en la zona de insercin, fiebre de origen desconocido u otros signos que pudieran sugerir una infeccin local, se tiene que retirar el apsito para permitir el examen de la zona (Certeza B).En las situaciones de pacientes que presentan zonas de acceso limitadas y no hay evidencia de que exista flebitis o infeccin, los catteres pueden permanecer en la misma zona durante periodos ms largos, si bien el paciente y laszonas de insercin tendrn que ser estrechamente vigiladas (Certeza B). En los pacientes peditricos, dejar los catteres perifricos en su sitio hasta que la terapia IV no est finalizada, a no ser que se produzcan complicaciones (flebitis o extravasacin) (Certeza B)Es adecuado animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario, cualquier cambio notado en la zona de insercin de su catter o cualquier molestia (Certeza C).Una medida que favorece la informacin y vigilancia es anotar el nombre del profesional, la fecha y hora de la insercin y retirada del catter, as como los cambios de apsitos, de una forma estructurada (Certeza C). Desinfectar la piel con un antisptico en el cambio de apsito. La recomendaciones es de que sea clorhexidina al2%, pero se puede utilizar tintura de yodo, polivinilpirrolidona-yodada o alcohol al 70 % (Certeza A).No aplicar solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel, antes de insertar los catteres o para el cambio de apsitos (Certeza A). Utilizar apsitos estriles de gasa o un apsito estril transparente semipermeable, para cubrir la zona de insercin del catter (Certeza A).Si el paciente presenta exceso de sudoracin, o si la zona de insercin presenta hemorragia rezuma, es preferible usar un apsito un apsito de gasa, en vez de uno transparente y semipermeable (Certeza C).Cambiar el apsito al menos una vez a la semana, en los pacientes adultos y adolescentes, dependiendo de las circunstancias individuales del paciente (Certeza C). No usar pomadas o cremas antibiticas tpicas en las zonas de insercin por su potencial para facilitar lasinfecciones fngicas y la resistencia antimicrobianas (Certeza A).En el sellado de catteres, con suero fisiolgico o fisiolgico heparinizado, es adecuado el uso de presin positiva. Esta utilizacin de presin positiva consiste en dejar una pequea cantidad de suero en la jeringa, que se aplica en el mismo momento de realizar el sellado y a la vez que se sta se retira o clampa el sistema. Se podran beneficiar del uso de vas venosas secas todo enfermo que necesite una va venosa con ausencia de

prescripcin de lquidos (para mantener va PMV), pendientes de: Analtica o repeticiones analticas frecuentes. Exploracin radiolgica Medicacin con posterior mantenimiento de va Diagnstico (especialmente indicado en dolor torcico).

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA: 2,8-13, 15-18.

ANEXOS.

PROCEDIMIENTO:

RETIRADA DEL ACCESO VENOSO PERIFRICOCODIGOTIV 06

OBJETIVO:Realizar la retirada del AVP de manera cmoda y segura para el paciente.

MATERIAL Y EQUIPO:Guantes estriles y/o de un solo uso.Gasas estriles.Pao o entremetida.Batea.Esparadrapo.Apsitos.Antispticos.Contenedor de material desechable (punzante y cortante).Suero fisiolgico.Registros.

DESARROLLO:1. Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar.2. Preparar todo el material necesario y trasladarlo al lado del paciente.3. Lavado de manos.4. Colocacin de guantes.5. Colocar al paciente en una posicin adecuada y cmoda, preservando su intimidad.6. Colocar el pao o entremetida debajo de la zona donde se encuentra colocado el AVP.7. Cerrar los sistemas de infusin.8. Retirar los apsitos, procurando no producir excesivas molestias, para lo cual si se encuentran muy adheridos procederemos a humedecerlos.9. Observar la zona de insercin.10. Limpiar la zona de puncin con una gasa estril impregnada con antisptico. Dejar secar el antisptico. (Certeza B).11. Retirar el catter con suavidad y sin movimientos bruscos mientras se va progresivamente presionando con una gasa estril impregnada en antisptico en el punto de puncin.12. Asegurarse de que la presin en el punto de puncin se mantendr durante cinco minutos en las situaciones en las que no existan factores asociados que aconsejen una mayor duracin de la presin.13. Limpiar la zona y dejar un apsito estril.14. Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales.15. Recoger el material usado, teniendo en cuenta que los catteres se desechan en el contenedor biolgico.16. Retirarse los guantes.17. Realizar lavado de manos.18. Tras la retirada valorar la aplicacin de un tratamiento local en aquellos casos en los que se aprecien signos inflamatorios, extravasacin, hematomas, etc.19. Anotar en registro Evolucin de Cuidados la retirada del catter.

OBSERVACIONES:Cuando el paciente es un nio valoraremos la necesidad o conveniencia de que lo acompae algn familiar y tambin determinaremos antes de empezar cuantos profesionales se necesitaran para garantizar la seguridad durante el procedimiento. En la informacin ofrecida a los nios es importante no engaarles sobre la retirada, explicarles lo que se le va arealizar con claridad y un lenguaje que ellos puedan entender, intentando que comprendan la importancia de evitar el movimiento. Seguir procedimientos de higiene de las manos, lavndolas de forma convencional con jabn con antispticos y agua, o con geles o espumas de alcohol sin agua (Certeza A). Garantizar el lavado de manos antes y despus de la manipulacin / retirada de los catteres y/o apsitos (CertezaA). El uso de guantes no significa que se tenga que olvidar el lavado de manos. (Certeza A).

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA: 2,8-9,12-13,15

PROCEDIMIENTO:

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD-PREVENCIN DE ACCIDENTESCODIGO

TIV07

OBJETIVO:Prevenir los accidentes relacionados con la terapia intravenosa (pinchazos, exposicin a fluidos...) tanto para el paciente como para el profesional, mediante la utilizacin de medidas de prevencin y utilizacin de sistemas de seguridad.

MATERIAL Y EQUIPO:Guantes estriles.Gasas estriles.Pao o entremetida.Batea.Esparadrapo.Llave de tres pasos. Alargaderas.Apsitos estrilesAntispticos.Catteres IV (distintos calibres).Contenedor de material desechable (punzante y cortante).Frula de inmovilizacin (nios).Obturador.Registros.Bata / bata impermeable.Gorro.Mascarilla.Gafas protectoras.

DESARROLLO:1. El profesional debe obtener informacin sobre caractersticas y peculiaridades del paciente.Conocer las necesidades diagnosticas y teraputicas que han motivado la terapia intravenosa en el paciente.Valorar el estado general del paciente.Valorar el estado local de las posibles zonas de insercin.Conocer / Revisar la historia clnica y de Enfermera.2. Evaluar de los distintos sistemas, dispositivos o catteres implantables, cual es el ms adecuado a:Necesidades diagnosticas y teraputicas.Estado general del paciente.Estado local de la zona donde se va a implantar el Acceso Venoso Perifrico (TIV 01).3. Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y solicitar su colaboracin, en la medida que sea posible.Valorar la necesidad de ayuda en los casos ms difciles, en pacientes no colaboradores o en nios.4. Preservar la intimidad y preparar todo el material necesario antes de proceder a la canalizacin, mantenimiento o retirada del AVP evitando interrupciones innecesarias y entradas / salidas de personal que puedan provocar descuido o sobresaltos.5. Lavado de manos de forma convencional o lavado de manos quirrgico segn procedimiento P.07,.6. Colocarse guantes antes de la exploracin, insercin, cuidados o retirada de catter, valorando la posibilidad de utilizar doble guante en situaciones de mayor riesgo.7. En los casos que puedan producirse salpicaduras de fluidos, habr que utilizar equipos de proteccin general como mascarillas, gafas y batas impermeables.8. No reencapuchar en ningn caso el material punzante y de corte. Nunca se deben encapuchar las agujas ni retirarlas de las jeringas desechables.9. Mantener el contenedor para el material desechable prximo al lugar de actuacin.10. Depositar los materiales punzantes y/o biocontaminados en el contenedor despus de la canalizacin del acceso venoso.11. Una vez finalizados los cuidados sobre el AVP, retirar todos los materiales, retirarse los guantes y realizar lavado de manos.12. Registrar cualquier incidencia producida.13. Comunicar al Departamento de Medicina Preventiva del Complejo los accidentes laborales en el menor tiempo posible.

OBSERVACIONES:La vacunacin frente al virus de la hepatitis B, es una medida de prevencin que pueden tomar los trabajadores en coordinacin con la Unidad de Medicina Preventiva del Complejo Hospitalario de Jan.Cuando el paciente es un nio valoraremos la necesidad o conveniencia de que lo acompae algn familiar y tambin determinaremos antes de empezar cuantos profesionales se necesitaran para garantizar el procedimiento.En la informacin ofrecida a los nios es importante no engaarles sobre la puncin, explicarles lo que se le va a realizar con claridad y un lenguaje que ellos puedan entender, intentando que comprendan la importancia de evitar elmovimiento.Una buena higiene de manos asociada a una correcta tcnica asptica durante la manipulacin del catter, no solo garantiza una proteccin contra la infeccin para el paciente, si no que tambin aporta proteccin al profesional.La higiene de manos se puede conseguir de forma convencional con agua y jabn durante un tiempo mnimo de tres minutos; utilizando productos de base alcohlica sin agua o con un jabn antisptico con agua y con un arrastreadecuado o siguiendo el procedimiento P.07 que desarrolla como realizar el lavado de manos quirrgico.La OSHA (Administracin de Salud Ocupacional y Seguridad-USA) exige el uso de guantes como precaucin estndar para la proteccin a grmenes patgenos de transmisin sangunea en el personal asistencial.Para las situaciones de alto riesgo (intervenciones quirrgicas...), el profesional puede valorar la utilizacin de fundas de guantes que presentan resistencia a cortes y abrasin, y que al establecer una mayor separacin entre la piel de las manos y los objetos que se estn manipulando, pueden disminuir el riesgo de padecer un accidente (Ver anexo 1). La palpacin del sitio de insercin debera realizarse siempre con guantes. La palpacin de las venas, generalmentese realiza con mas precisin si se hace con los dedos ndice y medio de la mano no dominante. No aplicar solventes orgnicos (acetonas o ter) en la piel, antes de insertar los catteres (Certeza A). En la introduccin del catter no se debe forzar la introduccin si aparecen resistencias.Cuando un catter se encuentra presumiblemente obstruido, inyectar suero a presin puede provocar la salida de liquido a gran presin y ocasionar salpicaduras en piel, cara , ojos...Puede ser conveniente colocar una gasa estril debajo del obturador o conexin catter-equipo de infusin para evitar lesiones por presin. Siempre que sea posible habr que evitar las prominencias seas, las reas de flexin y las venas de los MMII.Evitar la canalizacin de venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estn en un rea de extravasacin o flebitis. No utilizar para la canalizacin un brazo en el que existe una fistula arteriovenosa. Recordar al paciente los signos de extravasacin para que avise tempranamente. Utilizar un catter en cada intento de insercin. Una misma enfermera no debera realizar ms de tres intentos.Tener en cuenta la actividad del paciente: movilidad, agitacin, alteracin del nivel de conciencia eligiendo la zona menos afectada.En las situaciones en que se ha producido un accidente con exposicin a sangre o fluidos contaminados, deben seguirse las siguientes medidas:

Limpieza de la herida. Inmediatamente despus de producirse el accidente hay que quitarse los guantes y lavarse la herida con antispticos activos frente a bacterias, virus... (Iodoforos, clorhexidina...).Comunicacin al servicio de Prevencin. Todos los accidentes relacionados con sangre o fluidos contaminados deben comunicarse al Servicio de Prevencin, que pondr en marcha el protocolo adecuado.

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA: 2,8-14.

ANEXO 1:

PROCEDIMIENTO:

PREVENCIN DE LA INFECCIN RELACIONADA CON LOS ACCESOSVENOSOS PERIFRICOS Y CENTRALESCODIGO

TIV 08

OBJETIVO:Poner en marcha todas las medidas posibles para prevenir la infeccin relacionada con la implantacin y mantenimiento de dispositivos de acceso vascular y de terapia intravenosa, valorando todas las circunstancias que influyen y se relacionan con la aparicin de infeccin en los pacientes (tipo de dispositivos, materiales...).

MATERIAL Y EQUIPO:Guantes estriles.Gasas estriles.Pao o entremetida.Batea.Esparadrapo.Apsitos estriles.Antispticos.Catteres IV (distintos calibres).Contenedor de material desechable (punzante y cortante).Suero fisiolgico.Obturador.Registros.

DESARROLLO:1. Evaluar peridicamente el cumplimiento de las recomendaciones relacionadas con los AVP, formando y entrenando al personal tanto en los procedimientos de insercin y mantenimiento, como en las medidas de control de la infeccin(Certeza A).2. Informar al paciente sobre el tipo de dispositivo instaurado, el fundamento y objetivo que se pretende con l, indicndole que avise al personal de enfermera de cualquier cambio referido al catter (Certeza C).3. Preparar todo el material necesario y trasladarlo al lado del paciente antes de comenzar, la insercin, cambio de apsito o retirada del catter, de manera que no se causen interrupciones.4. Higiene de las manos de forma convencional antes y despus de iniciar cualquier procedimiento de palpacin de lazona, insercin del catter o reemplazo del apsito. El uso de guante no exime del lavado de manos (Certeza A).5. Mantener tcnica asptica tanto para la insercin como para el cuidado de los catteres (Certeza A).6. Utilizar guantes de un solo uso limpios o estriles en la insercin (Certeza C). En los AVP si se utilizan guantes limpios no se puede tocar la zona de acceso despus de la aplicacin del antisptico (Certeza A).7. Asepsia de la piel. Recomendable clorhexidina al 2% y dejar secar antes de la insercin. Como alternativa se puede utilizar alcohol 70% o povidona yodada (Certeza A).8. Dejar secar el antisptico antes de proceder a ninguna manipulacin (Certeza B).9. No aplicar disolventes orgnicos (ter, acetona) en la piel antes de insertar el catter (Certeza A).10. No utilizar antibiticos tpicos (Certeza A).11. Los apsitos sern siempre estriles, de gasa o transparentes y semipermeables (Certeza A).12. Cambiar los apsitos siempre que est mojados o manchados (Certeza B). Mnimo una vez a la semana en adultos y valorando las circunstancias (Certeza C).13. Inspeccin de la zona de insercin tanto visualmente como al tacto a travs del apsito de forma regular. Aumentar la frecuencia de inspeccin si existe algn signo de sospecha o aumenta la sensibilidad de la zona. Retirar el apsitosi existe sospecha de manifestaciones de infeccin (dolor u otros signos) (Certeza B).14. No sumergir en agua la zona de las inserciones. El paciente puede ducharse protegiendo la zona (Certeza C).15. El catter, tcnica y zona de insercin se elegirn buscando el menor riesgo de complicaciones, teniendo en cuenta la duracin y el tipo de terapia intravenosa (Certeza A).16. Retirar rpidamente cualquier AVP que no es necesario (Certeza A).17. El cambio de AVP para prevenir la aparicin de flebitis debe hacerse al menos entre 72 y 96 horas en adultos, mientras que nios, si no hay signos de flebitis o extravasacin pueden permanecer hasta el fin de la terapia IV (Certeza B).

18. Realizar el cambio de catter lo antes posible o antes de 48 horas, cuando no estamos seguros de haber realizado el procedimiento de insercin con tcnica asptica (Certeza C).19. Retirar el AVP si existen signos de flebitis (calor, dolor, rubor-eritema, induracin venosa) o mal funcionamiento del catter (Certeza B).20. Todo el sistema de infusin debe cambiarse antes de las 72 horas, salvo que se sospeche infeccin (Certeza A). Enla administracin de sangre o emulsiones lipidicas antes de 24 horas (Certeza B).21. Asegurar que todos los componentes sean compatibles para realizar el mnimo de desconexiones (Certeza B).22. Para acceder al dispositivo (llaves de tres vas...), limpiar con antisptico y hacerlo solo con dispositivos estriles(Certeza B).23. Limpiar los puntos de inyeccin con alcohol al 70% o polivinilpirrolidona-yodada antes de acceder a ellos en el sistema (Certeza A).24. Tapar todas las llaves de cierre cuando no se estn usando (Certeza B).25. No utilizar filtros rutinariamente con el propsito de disminuir el riesgo de infeccin (Certeza A).26. Anotar fecha y hora de la insercin, cambio de apsito, retirada del catter, con el nombre del profesional de forma estandarizada en el registro de Evolucin de Cuidados. (Certeza C).

OBSERVACIONES: Evitar la canalizacin de venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estn en un rea de extravasacin oflebitis. Utilizar un catter en cada intento de insercin. Una misma enfermera no debera realizar ms de tres intentos. Valorar cura a las 24 horas de insercin, con el objeto de retirar posibles restos hemticos utilizando suero salino yantisptico. Controlar la aparicin de sangrado. En la eleccin de la zona es posible que se tenga que valorar la conveniencia de rasurar la zona antes de la puncin,siendo el mtodo mas aconsejable el de cortar el pelo y menos el rasurado con maquinillas manuales por la aparicin de microtraumatismos que luego pueden favorecer la aparicin de infeccin. Utilizacin de tcnica asptica si se realizan extracciones. Realizando lavado con suero salino y gasa estril de losrestos hemticos que puedan haber quedado en las conexiones de los catteres. Control de la zona de puncin, vigilar enrojecimiento y calor local. Los apsitos transparentes semipermeables pueden evitar manipulaciones innecesarias sobre la zona de puncin,pudiendo posponer la cura hasta 7 das si no aparecen signos de alteraciones de la zona. Cuando las zonas de acceso son limitadas y no hay evidencia de flebitis o infeccin, los AVP pueden permanecerperiodos superiores a las 72-96 horas, con una vigilancia mas estrecha (Certeza B). Los materiales de tefln y poliuretano se asocian con menos complicaciones infecciosas. La silicona es un materialde muy alta calidad, aunque resulta ms caro. Las agujas metlicas tienen las mismas tasas de infeccin que los catteres de tefln y un mayor riesgo deextravasacin. Utilizacin solo para soluciones isotnicas y poco irritantes. El calibre del dispositivo ha de ser el de menor dimetro posible que permita la infusin segura de la solucin. Amenor grosor del catter, mayor tiempo de permanencia y menor riesgo de extravasacin. Un mayor grosor del dimetro del dispositivo supone un mayor riesgo de flebitis mecnica, provocada por el roce delcatter con la intima de la vena. Valorar que a menor grosor se produce un aumento del riesgo de obstruccin del catter. Los AVP queda reservada para tratamiento de corta duracin y poco agresivos. Existe recomendacin de utilizar catter de longitud media (catter central de insercin perifrica) cuando se preveauna duracin superior a 6 das (Certeza B). No utilizar agujas metlicas para la administracin de fluidos que puedan provocar algn tipo de necrosis porextravasacin (Certeza A). No existe recomendacin en cuanto al uso de la clorhexidina en nios menores de dos meses.Relacionadas con los Catteres Venosos Centrales:Los catteres de hemodilisis deben utilizarse para tomas de sangre, salvo para tomas de sangre durante ladilisis o situaciones de urgencia. (Certeza C).Durante la insercin o cambio de un CVC deben tomarse las mximas precauciones de barrera durante lainsercin del catter, manteniendo condiciones de esterilidad y tcnica asptica (gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y campo estril) (Certeza A).Es aconsejable elegir y designar una sola luz para administrar la nutricin parenteral, cuando el catter tienevarios lmenes. (Certeza C).Cambios de apsitos de la zona de insercin:Sustituir si est mojado, se suelta o est sucio o si se deduce de la inspeccin de la zona (Certeza A).En los AVC de corta duracin, sustituir los apsitos de las zonas de insercin cada 2 das, en el caso de que sean de gasa y al menos cada 7 das si son semipermeables transparentes, con excepcin de los pacientes

peditricos, en los que hay que valorar el riesgo/beneficio. (Certeza B).Cambiar los apsitos utilizados en las zonas de insercin de AVC tunelizados o implantados, no ms de una vez a la semana, hasta que el punto de insercin est cicatrizado (Certeza B).

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA: 2,8-13.

PROCEDIMIENTO:TCNICA DE IMPLANTACIN DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES DEINSERCIN PERIFRICA (AVCIP)CODIGOTIV 09

OBJETIVO:Realizar la implantacin de un catter central (vena cava superior) a travs de un acceso perifrico, con el objetivo de cubrir las necesidades diagnosticas (presin venosa central...) y teraputicas (aportes parenterales, medicacionesagresivas...) que presenta el paciente.

MATERIAL Y EQUIPO:Catteres Centrales de Insercin perifrica (Tipo Drum...).Guantes estriles.Gasas estriles.Paos estriles.Mascarilla.Antispticos.Heparina en solucin de 20 uds/ml.Apsitos estriles.Esparadrapo.Jeringas.Sistemas de infusin.Llave de tres pasos. Alargaderas.Lquidos a infundir.Mesa auxiliar.Batea.Compresor.Contenedor de material desechable (punzante y cortante).Tubos para la toma de muestras y analtica.Suero fisiolgico.Soportes suero.Obturador.Anestsico tpico.Registros.Personal de enfermera (Enfermera y Auxiliar de Enfermera).

DESARROLLO:1. Identificar la necesidad de instaurar un AVCIP.2. Realizar consulta interdisciplinar con el facultativo responsable del paciente, para confirmar la indicacin y preparar estudio radiolgico de control.3. informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar.4. Aplicar procedimiento TIV.01 en sus puntos 1 al 7.5. Colocar pao estril sobre la mesa auxiliar.6. Preparar / colocar todo los materiales estriles (Gasas, Guantes, Apsitos, Catter, Jeringas...) sobre la mesa auxiliar.7. Palpar la vena a puncionar y comprobar que se encuentra suficientemente distendida.8. Cambiarse los guantes por otros estriles.9. Desinfectar la piel limpia (lavado previo con agua y jabn) con un antisptico y gasa estril antes de insertar el catter. (Certeza A).10. Colocar paos estriles debajo y alrededor de la zona de puncin.11. Dejar secar el antisptico.( Certeza B).12. Desenfundar el catter elegido para la puncin y comprobar el material.13. Colocar el compresor unos 10-15 cm por encima de la zona elegida.14. Canalizar la vena aproximadamente 3 cm (Ver ANEXO 1).15. Quitar el compresor.16. Con la mano dominante introducir el catter suavemente hacindolo progresar suavemente.17. Solicitar al paciente que gire la cabeza hacia la zona de insercin para que el catter no se desve a venas del cuello.

18. Retirar el mandril.19. Medir la zona de implantacin desde el punto de entrada hasta el tercer espacio intercostal derecho.20. Conectar el sistema de infusin (previamente preparado y purgado) al catter. Abrir la llave del goteo y comprobar la permeabilidad y correcta canalizacin del acceso venoso perifrico.21. Limpiar la zona de puncin con una gasa estril impregnada con antisptico.22. Fijar el catter segn procedimiento: TIV 10.23. Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales.24. Recoger el material usado en la tcnica, teniendo en cuenta que la aguja o gua se desecha en el contenedor de material punzante.25. Retirarse los guantes.26. Realizar lavado de manos.27. Cursar estudio radiolgico de control de la correcta localizacin del catter.28. Anotar en registro: (es realizado por la enfermera/o).27. Fecha y hora.28. Calibre y tipo del catter.29. Lugar de insercin del catter.30. Enfermera/o que realiza la tcnica.31. Observaciones / dificultades en la insercin.29. Recepcionar el estudio radiolgico.30. Verificar la correcta colocacin del catter.31. Comunicar la llegada del estudio radiolgico al facultativo.32. Anotar y registrar las observaciones o incidencias en hoja de evolucin de cuidados.

OBSERVACIONES:La instauracin de un AVCIP requiere la previa valoracin de las circunstancias que rodean al paciente (tipo de tratamiento, duracin del mismo, limitacin de AVP, etc.) as como la coordinacin interdisciplinar que asegure suindicacin, puesto que su implantacin puede resultar ms cruenta que la de los AVP y requiere generalmente de uncontrol radiolgico que confirme la correcta ubicacin del catter. El material puede ser de poliuretano o PVC (Tipo Drum. Para larga duracin mejor silicona.La administracin de un anestsico tpico (EMLA) reduce las molestias que causa la canalizacin de este tipo de catteres. En la localizacin de la zona de implantacin es preferible la vena baslica de la flexura del brazo derecho (facilita laentrada a la cava), situando el brazo del paciente en un ngulo de 90. Si la zona donde se va a realizar la insercin presenta vasoconstriccin, se puede calentar con calor hmedo(compresa con suero o agua caliente).En la eleccin de la zona es posible que se tenga que valorar la conveniencia de rasurar la zona antes de la puncin, siendo el mtodo mas aconsejable el de cortar el pelo y menos el rasurado con maquinillas manuales por la aparicin de microtraumatismos que luego pueden favorecer la aparicin de infeccin.Los catteres centrales de insercin perifrica aunque presentan grandes ventajas en algunas situaciones y pacientes, tambin pueden producir ms complicaciones, por lo que habr que comprobar la correcta colocacin (cuando colocado en aurcula producen arritmias) y mantener una vigilancia ms estrecha mientras permanezca el catter.Cuando el paciente es un nio valoraremos la necesidad o conveniencia de que lo acompae algn familiar y tambin determinaremos antes de empezar cuantos profesionales se necesitaran para garantizar el procedimiento.En la informacin ofrecida a los nios es importante no engaarles sobre la puncin, explicarles lo que se le va a realizar con claridad y un lenguaje que ellos puedan entender, intentando que comprendan la importancia de evitar elmovimiento.La presin que ejerce el compresor debe traducirse en una interrupcin de la circulacin venosa pero no de la arterial. Seguir procedimientos de higiene de las manos, lavndolas de forma convencional con jabn con antispticos y agua, o con geles o espumas de alcohol sin agua. (Certeza A). Garantizar el lavado de manos antes y despus de palpar las zonas de insercin de los catteres, as como antes ydespus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito a un catter intravascular. (Certeza A).La palpacin del sitio de insercin no puede hacerse despus de la aplicacin de antisptico, a no ser que se mantenga la tcnica asptica. (Certeza A). El uso de guantes no significa que se tenga que olvidar el lavado de manos. (Certeza A). En la insercin y el cuidado de catteres intravasculares hay que mantener tcnica asptica. (Certeza A).Utilizar guantes, limpios o estriles, cuando se inserta un catter intravascular, conforme a las disposiciones de la Norma sobre Patgenos de Transmisin Sangunea de la OSHA publicada Enero 2001 (Administracin de Salud Ocupacional y Seguridad-USA). (Certeza C).

En la desinfeccin de la piel previa a la insercin del catter es preferible realizarlo con una preparacin a base deClorhexidina al 2 %, se puede utilizar tintura de yodo, polivinilpirrolidona-yodada o alcohol al 70 %. (Certeza A).Dejar que el antisptico permanezca en la zona de insercin y seque al aire, antes de la insercin del catter. Dejar antes de la insercin que la polivinilpirroliona-yodada permanezca en la piel durante 2 minutos o ms tiempo si no est todava seca. (Certeza B). No aplicar solventes orgnicos (acetonas o ter) en la piel, antes de insertar los catteres. (Certeza A). En la introduccin del catter no se debe forzar la introduccin si aparecen resistencias.Puede ser conveniente colocar una gasa estril debajo del obturador o conexin catter-equipo de infusin para evitar lesiones por presin. No utilizar para la canalizacin un brazo en el que existe una fstula arteriovenosa. Recordar al paciente los signos de extravasacin para que avise tempranamente. Utilizar un catter en cada intento de insercin. Una misma enfermera no debera realizar ms de tres intentos.Tener en cuenta la actividad del paciente: movilidad, agitacin, alteracin del nivel de conciencia eligiendo la zona menos afectada.

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA: 2,8-12,16-20.

ANEXO 1: catter de tambor para accesos venosos centrales de insercin perifrica.TCNICA Y RECOMENDACIONES EN LA COLCACIN.

ANEXO 2: catter de tambor para accesos venosos centrales de insercin perifrica. PARTES QUE LO COMPONEN