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Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
Marcos Gonzalez FernandezMarcos Gonzalez Fernandez
Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
ENTIDADES CLINICASENTIDADES CLINICAS
Los efectos adversos de la radioterapia sobre el sistema nervioso pueden ocurrir casi en cualquier momento, desde horas después de la radiación hasta años más tarde. Por ello, una aproximación práctica de las complicaciones de la radioterapia es clasificarlas según su momento de aparición respecto a la radiación
Los efectos adversos de la radioterapia sobre el sistema nervioso pueden ocurrir casi en cualquier momento, desde horas después de la radiación hasta años más tarde. Por ello, una aproximación práctica de las complicaciones de la radioterapia es clasificarlas según su momento de aparición respecto a la radiación
agudasagudas cronicascronicassub
agudas sub
agudas
La radioterapia puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso, tanto central como periférico. Además, en ocasiones el daño neurológico se produce de forma indirecta, al afectar a la vascularización o a estructuras neuroendocrinas. Por todo ello, los efectos tóxicos de la radioterapia también se pueden clasificar según el lugar afecto.
La radioterapia puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso, tanto central como periférico. Además, en ocasiones el daño neurológico se produce de forma indirecta, al afectar a la vascularización o a estructuras neuroendocrinas. Por todo ello, los efectos tóxicos de la radioterapia también se pueden clasificar según el lugar afecto.
Probablemente esta última clasificación sea menos útil desde el punto de vista clínico, ya que varios elementos del sistema nervioso pueden verse afectados al mismo tiempo. Sin embargo, la combinación de ambas clasificaciones permite una aproximación práctica sobre las complicaciones de la radioterapia, facilitando su diagnóstico y manejo
Probablemente esta última clasificación sea menos útil desde el punto de vista clínico, ya que varios elementos del sistema nervioso pueden verse afectados al mismo tiempo. Sin embargo, la combinación de ambas clasificaciones permite una aproximación práctica sobre las complicaciones de la radioterapia, facilitando su diagnóstico y manejo
Suelen desarrollarse en las primeras horas-días tras la administración del tratamiento radioterápico. Se cree que son producidas por efectos directos de la radiación sobre el sistema nervioso, fundamentalmente daño en el endotelio vascular
que provoca alteraciones en la BHE. Suelen ser poco frecuentes y reversibles.
Suelen desarrollarse en las primeras horas-días tras la administración del tratamiento radioterápico. Se cree que son producidas por efectos directos de la radiación sobre el sistema nervioso, fundamentalmente daño en el endotelio vascular
que provoca alteraciones en la BHE. Suelen ser poco frecuentes y reversibles.
- Encefalopatía aguda:suele aparecer los primeros días (fundamentalmente en las primeras 24 horas) sobre todo en pacientes que reciben dosis elevadas de radiación (>3 Gy) y tienen signos de hipertensión intracraneal previa .Produce un cuadro transitorio de cefalea intensa, somnolencia, náuseas, vómitos, empeoramiento de los déficit neurológicos previos y fiebre, que suele ser más intenso con la primera dosis de radiación y luego ir cediendo progresivamente.
Se cree que el mecanismo responsable es un aumento del edema cerebral y de la presión intracraneal consecuencia de la rotura de la BHE por apoptosis del endotelio. Con dosis elevadas de radiación y en pacientes que presentan lesiones con importante edema cerebral previo puede producir cuadros severos de herniación cerebral y el fallecimiento del paciente. Sin embargo, estos regímenes de radioterapia ya no se usan y la frecuencia de aparición de esta complicación ha disminuido, viéndose en la actualidad formas menores consistentes en cefalea y vómitos.
- Encefalopatía aguda:suele aparecer los primeros días (fundamentalmente en las primeras 24 horas) sobre todo en pacientes que reciben dosis elevadas de radiación (>3 Gy) y tienen signos de hipertensión intracraneal previa .Produce un cuadro transitorio de cefalea intensa, somnolencia, náuseas, vómitos, empeoramiento de los déficit neurológicos previos y fiebre, que suele ser más intenso con la primera dosis de radiación y luego ir cediendo progresivamente.
Se cree que el mecanismo responsable es un aumento del edema cerebral y de la presión intracraneal consecuencia de la rotura de la BHE por apoptosis del endotelio. Con dosis elevadas de radiación y en pacientes que presentan lesiones con importante edema cerebral previo puede producir cuadros severos de herniación cerebral y el fallecimiento del paciente. Sin embargo, estos regímenes de radioterapia ya no se usan y la frecuencia de aparición de esta complicación ha disminuido, viéndose en la actualidad formas menores consistentes en cefalea y vómitos.
- Fatiga:
es la complicación aguda más frecuente y en ocasiones muy incapacitante .
Aparece días-semanas después del inicio de la radiación y sigue un curso paralelo a la administración de ésta:
progresa con posteriores dosis y típicamente mejora los fines de semana cuando se suspende el tratamiento radioterápico.
Puede acompañarse de otros síntomas transitorios e inespecíficos como pérdida del gusto y apetito, alopecia y dermatitis. Se deben identificar y tratar procesos concomitantes que colaboren en el cuadro (anemia, alteraciones del sueño, alteraciones metabólicas, dolor, desnutrición).
El tratamiento debe incluir medidas no farmacológicas, como ejercicio físico o apoyo psicológico, y fármacos como corticoides o psicoestimulantes.
- Fatiga:
es la complicación aguda más frecuente y en ocasiones muy incapacitante .
Aparece días-semanas después del inicio de la radiación y sigue un curso paralelo a la administración de ésta:
progresa con posteriores dosis y típicamente mejora los fines de semana cuando se suspende el tratamiento radioterápico.
Puede acompañarse de otros síntomas transitorios e inespecíficos como pérdida del gusto y apetito, alopecia y dermatitis. Se deben identificar y tratar procesos concomitantes que colaboren en el cuadro (anemia, alteraciones del sueño, alteraciones metabólicas, dolor, desnutrición).
El tratamiento debe incluir medidas no farmacológicas, como ejercicio físico o apoyo psicológico, y fármacos como corticoides o psicoestimulantes.
agudasagudas
Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
agudasagudas cronicascronicassub
agudas sub
agudas
sub agudas
sub agudas
Suelen desarrollarse desde semanas hasta 6 meses tras la radioterapia. Se cree que son manifestaciones de la desmielinización del sistema nervioso como consecuencia de la pérdida de oligodendrocitos, aunque el daño en la BHE también juega un papel importante. Al
contrario que las complicaciones crónicas, suelen ser reversibles y poco frecuentes.
Suelen desarrollarse desde semanas hasta 6 meses tras la radioterapia. Se cree que son manifestaciones de la desmielinización del sistema nervioso como consecuencia de la pérdida de oligodendrocitos, aunque el daño en la BHE también juega un papel importante. Al
contrario que las complicaciones crónicas, suelen ser reversibles y poco frecuentes.
- Encefalopatía subaguda - Encefalopatía subaguda
aparece en los primeros meses tras la radioterapia y engloba diferentes formas clínicas que van desde un empeoramiento radiológico sin repercusión clínica hasta un cuadro de cefalea, estupor, empeoramiento de los déficit neurológicos previos, deterioro cognitivo y cambios de
personalidad. En ocasiones, si el tronco del encéfalo es incluido en el campo de radiación, pueden aparecer ataxia, nistagmo, disartria o diplopia Las pruebas de neuroimagen pueden ser normales o mostrar generalmente un aumento de la captación de contraste y del edema perilesional
aparece en los primeros meses tras la radioterapia y engloba diferentes formas clínicas que van desde un empeoramiento radiológico sin repercusión clínica hasta un cuadro de cefalea, estupor, empeoramiento de los déficit neurológicos previos, deterioro cognitivo y cambios de
personalidad. En ocasiones, si el tronco del encéfalo es incluido en el campo de radiación, pueden aparecer ataxia, nistagmo, disartria o diplopia Las pruebas de neuroimagen pueden ser normales o mostrar generalmente un aumento de la captación de contraste y del edema perilesional
Síndrome de somnolencia post radioterapiaSíndrome de somnolencia post radioterapia
cuadro que aparece en torno al mes después del inicio de la radioterapia, sobre todo en niños y cuando ésta se aplica de forma holocraneal. Se caracteriza por la presencia de una somnolencia extrema acompañada en ocasiones por síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos) y fiebre. Las imágenes de RM pueden mostrar hiperintensidades
inespecíficas que reflejan la desmielinización subyacente
cuadro que aparece en torno al mes después del inicio de la radioterapia, sobre todo en niños y cuando ésta se aplica de forma holocraneal. Se caracteriza por la presencia de una somnolencia extrema acompañada en ocasiones por síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos) y fiebre. Las imágenes de RM pueden mostrar hiperintensidades
inespecíficas que reflejan la desmielinización subyacente
sub agudas
sub agudas
Mielopatía subagudaMielopatía subaguda
la forma más frecuente de toxicidad de la médula espinal por radioterapia y aparece tras radiación cráneo-espinal para el tratamiento de tumores primarios del sistema nervioso o más frecuentemente tras radiación incidental de la
médula en el tratamiento de linfomas o tumoicales
la forma más frecuente de toxicidad de la médula espinal por radioterapia y aparece tras radiación cráneo-espinal para el tratamiento de tumores primarios del sistema nervioso o más frecuentemente tras radiación incidental de la
médula en el tratamiento de linfomas o tumoicales
Plexopatía subaguda Plexopatía subaguda
es una complicación poco frecuente que ocurre tras el tratamiento de tumores de mama, pulmón o linfomas en el plexo braquial, o menos frecuentemente de tumores pélvicos en el plexo lumbosacro. Suele presentarse como parestesias distales en el pulgar y dedo índice, seguidos de leve debilidad proximal en la afectación del plexo
braquial
es una complicación poco frecuente que ocurre tras el tratamiento de tumores de mama, pulmón o linfomas en el plexo braquial, o menos frecuentemente de tumores pélvicos en el plexo lumbosacro. Suele presentarse como parestesias distales en el pulgar y dedo índice, seguidos de leve debilidad proximal en la afectación del plexo
braquial
Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
agudasagudas cronicascronicassub
agudas sub
agudas
cronicascronicas
Su incidencia está aumentando como consecuencia del incremento de la supervivencia de los pacientes oncológicos. Tienen gran importancia clínica porque, al contrario que las complicaciones agudas o subagudas, suelen ser irreversibles,
incapacitantes y responder mal al tratamiento. Se consideran consecuencia de la necrosis isquémica y desmielinización secundaria al daño vascular.
Su incidencia está aumentando como consecuencia del incremento de la supervivencia de los pacientes oncológicos. Tienen gran importancia clínica porque, al contrario que las complicaciones agudas o subagudas, suelen ser irreversibles,
incapacitantes y responder mal al tratamiento. Se consideran consecuencia de la necrosis isquémica y desmielinización secundaria al daño vascular.
Su incidencia está aumentando como consecuencia del incremento de la supervivencia de los pacientes oncológicos. Tienen gran importancia clínica porque, al contrario que las complicaciones agudas o subagudas, suelen ser irreversibles,
incapacitantes y responder mal al tratamiento. Se consideran consecuencia de la necrosis isquémica y desmielinización secundaria al daño vascular.
Su incidencia está aumentando como consecuencia del incremento de la supervivencia de los pacientes oncológicos. Tienen gran importancia clínica porque, al contrario que las complicaciones agudas o subagudas, suelen ser irreversibles,
incapacitantes y responder mal al tratamiento. Se consideran consecuencia de la necrosis isquémica y desmielinización secundaria al daño vascular.
RadionecrosisRadionecrosis
Daño cerebral difuso tardío Daño cerebral difuso tardío
resulta muy difícil diferenciar en estos pacientes el deterioro cognitivo consecuencia del efecto tóxico de la radioterapia de otros factores implicados, por lo que su incidencia puede estar sobreestimada. De este modo, en la
evaluación d El deterioro cognitivo suele ser de tipo subcortical (alteraciones de la atención, de la memoria reciente, la velocidad de pensamiento, cambios de personalidad y apatíae este tipo de pacientes hay que
considerar el efecto sobre las funciones cognitivas que puedan tener el propio tumor sin presentar datos de afectación cortical (no apraxias, agnosias o afasia
resulta muy difícil diferenciar en estos pacientes el deterioro cognitivo consecuencia del efecto tóxico de la radioterapia de otros factores implicados, por lo que su incidencia puede estar sobreestimada. De este modo, en la
evaluación d El deterioro cognitivo suele ser de tipo subcortical (alteraciones de la atención, de la memoria reciente, la velocidad de pensamiento, cambios de personalidad y apatíae este tipo de pacientes hay que
considerar el efecto sobre las funciones cognitivas que puedan tener el propio tumor sin presentar datos de afectación cortical (no apraxias, agnosias o afasia
cronicascronicas
Aparece normalmente entre los 6-12 meses tras la radioterapia, aunque puede hacerlo hasta décadas después, y el principal factor de riesgo es la dosis empleada. Se estima que el riesgo de sufrir una mielopatía crónica tras administración de
radioterapia con un fraccionamiento convencional (2Gy/d) y una dosis total de 54Gy es <1% (Kirkpatrick et al; 2010). El cuadro clínico se presenta con parestesias distales en los miembros inferiores que van ascendiendo y luego suman debilidad y
alteraciones esfinterianas, después muestra un engrosamiento medular con aumento de señal en secuencias T2 y FLAIR, y captación de contraste irregula
Aparece normalmente entre los 6-12 meses tras la radioterapia, aunque puede hacerlo hasta décadas después, y el principal factor de riesgo es la dosis empleada. Se estima que el riesgo de sufrir una mielopatía crónica tras administración de
radioterapia con un fraccionamiento convencional (2Gy/d) y una dosis total de 54Gy es <1% (Kirkpatrick et al; 2010). El cuadro clínico se presenta con parestesias distales en los miembros inferiores que van ascendiendo y luego suman debilidad y
alteraciones esfinterianas, después muestra un engrosamiento medular con aumento de señal en secuencias T2 y FLAIR, y captación de contraste irregula
cuadro que aparece entre varios meses y muchos años después de la aplicación de radioterapia lumbosacra Los pacientes desarrollan un cuadro lentamente progresivo de debilidad con flaccidez, fasciculaciones, atrofia y arreflexia más o menos
simétrico en los miembros inferiores. Las alteraciones sensitivas o esfinterianas sólo se producen en las fases tardías de la enfermedad
cuadro que aparece entre varios meses y muchos años después de la aplicación de radioterapia lumbosacra Los pacientes desarrollan un cuadro lentamente progresivo de debilidad con flaccidez, fasciculaciones, atrofia y arreflexia más o menos
simétrico en los miembros inferiores. Las alteraciones sensitivas o esfinterianas sólo se producen en las fases tardías de la enfermedad
Síndrome de segunda motoneuronaSíndrome de segunda motoneurona
Plexopatía crónica progresivaPlexopatía crónica progresiva
es una complicación relativamente frecuente que aparece a partir del año después de la radioterapia, aunque puede retrasarse hasta décadas después. La dosis de radiación empleada, la administración de quimioterapia o cirugía axilar, y la edad joven son factores de riesgo para su aparición. El cuadro típico suele afectar a una mujer joven, tratada con radioterapia por un carcinoma de mama con afectación del plexo braquial. El cuadro es lentamente progresivo, iniciándose con parestesias y déficit sensitivos distales para después añadir una debilidad proximal. Puede existir dolor, pero siempre es un síntoma menor. La afectación del plexo lumbosacro es mucho más infrecuente y produce una debilidad asimétrica en ambos miembros inferiores predominando
en el territorio L5-S1, siendo los síntomas sensitivos y esfinterianos menos comunes.
es una complicación relativamente frecuente que aparece a partir del año después de la radioterapia, aunque puede retrasarse hasta décadas después. La dosis de radiación empleada, la administración de quimioterapia o cirugía axilar, y la edad joven son factores de riesgo para su aparición. El cuadro típico suele afectar a una mujer joven, tratada con radioterapia por un carcinoma de mama con afectación del plexo braquial. El cuadro es lentamente progresivo, iniciándose con parestesias y déficit sensitivos distales para después añadir una debilidad proximal. Puede existir dolor, pero siempre es un síntoma menor. La afectación del plexo lumbosacro es mucho más infrecuente y produce una debilidad asimétrica en ambos miembros inferiores predominando
en el territorio L5-S1, siendo los síntomas sensitivos y esfinterianos menos comunes.
Mielopatía crónica progresivaMielopatía crónica progresiva
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Radioterapia
Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
agudasagudas cronicascronicassub
agudas sub
agudas
Neuropatías craneales
Neuropatías craneales
Neuropatías craneales
Neuropatías craneales
son complicaciones tardías en su mayoría y poco frecuentes (<1% tras radioterapia convencional) que aparecen en pacientes que han recibido radiación para tratamiento de tumores de cabeza y cuello. El principal factor de riesgo para su aparición es la dosis total y por
fracción empleada
son complicaciones tardías en su mayoría y poco frecuentes (<1% tras radioterapia convencional) que aparecen en pacientes que han recibido radiación para tratamiento de tumores de cabeza y cuello. El principal factor de riesgo para su aparición es la dosis total y por
fracción empleada
Nervio olfatorioNervio olfatorio Nervio óptico y retinaNervio óptico y retina
la anosmia es un efecto secundario frecuente en las
primeras semanas de tratamiento aunque en muchos pacientes es
reversible.
la anosmia es un efecto secundario frecuente en las
primeras semanas de tratamiento aunque en muchos pacientes es
reversible.
la radiación puede producir muchos daños sobre el sistema visual (ojo
seco, cataratas, glaucoma,…), aunque los principales son la
neuropatía óptica y la retinopatía.
la radiación puede producir muchos daños sobre el sistema visual (ojo
seco, cataratas, glaucoma,…), aunque los principales son la
neuropatía óptica y la retinopatía.
Nervio óptico y retinaNervio óptico y retina
La neuropatía óptica suele aparecer en torno al año tras la
radioterapia manifestándose como una pérdida de visión progresiva en
semanas, no dolorosa, mono- o binocular que provoca un déficit
visual severo
La neuropatía óptica suele aparecer en torno al año tras la
radioterapia manifestándose como una pérdida de visión progresiva en
semanas, no dolorosa, mono- o binocular que provoca un déficit
visual severo
La retinopatía por radioterapia provoca una pérdida de visión
progresiva e indolora meses-años después de la radiación. Es
producida por un mecanismo isquémico secundario a un daño
microvascular.
La retinopatía por radioterapia provoca una pérdida de visión
progresiva e indolora meses-años después de la radiación. Es
producida por un mecanismo isquémico secundario a un daño
microvascular.
Neuropatías craneales
Neuropatías craneales
Nervios oculomotoresNervios oculomotores
se ven afectados de manera muy infrecuente por la radiación. Otra complicación es la neuromiotonía ocular (espasmos espontáneos de los músculos oculares como
consecuencia de la hiperexcitabilidad de los nervios
oculomotores) que produce episodios de diplopia de
segundos de duración. Responde bien a fenitoína o carbamazepina.
se ven afectados de manera muy infrecuente por la radiación. Otra complicación es la neuromiotonía ocular (espasmos espontáneos de los músculos oculares como
consecuencia de la hiperexcitabilidad de los nervios
oculomotores) que produce episodios de diplopia de
segundos de duración. Responde bien a fenitoína o carbamazepina.
Neuropatías craneales
Neuropatías craneales
Nervio trigéminoNervio trigémino Nervio cócleo-vestibularNervio cócleo-vestibular
la neuropatía trigeminal es muy rara y principalmente se
produce tras tratamiento de lesiones de este nervio con
radiocirugía. También puede producirse trismus por fibrosis de los músculos maseteros, en cuyo caso la administración de
toxina botulínica puede ser beneficiosa.
la neuropatía trigeminal es muy rara y principalmente se
produce tras tratamiento de lesiones de este nervio con
radiocirugía. También puede producirse trismus por fibrosis de los músculos maseteros, en cuyo caso la administración de
toxina botulínica puede ser beneficiosa.
se puede producir una hipoacusia de transmisión subaguda por
ocupación del oído medio o una hipoacusia neurosensorial crónica e irreversible, consecuencia del
daño directo de la radiación sobre la cóclea. Los síntomas de
disfunción vestibular suelen ser menos intensos. La dosis de radiación aplicada, la edad
avanzada y la administración de quimioterapia ototóxica (cisplatino)
son factores de riesgo para su aparición.
se puede producir una hipoacusia de transmisión subaguda por
ocupación del oído medio o una hipoacusia neurosensorial crónica e irreversible, consecuencia del
daño directo de la radiación sobre la cóclea. Los síntomas de
disfunción vestibular suelen ser menos intensos. La dosis de radiación aplicada, la edad
avanzada y la administración de quimioterapia ototóxica (cisplatino)
son factores de riesgo para su aparición.
Neuropatías craneales
Neuropatías craneales
Pares bajosPares bajos
pueden verse afectados por atrapamiento a consecuencia de la fibrosis producida por la
radiación. El más frecuentemente afecto, en
segundo lugar de las neuropatías craneales tras el nervio óptico, es el hipogloso.
Suele producirse una afectación unilateral
paucisintomática que se detecta por signos de
denervación en la lengua mediante la exploración o en
imagen de RM.
pueden verse afectados por atrapamiento a consecuencia de la fibrosis producida por la
radiación. El más frecuentemente afecto, en
segundo lugar de las neuropatías craneales tras el nervio óptico, es el hipogloso.
Suele producirse una afectación unilateral
paucisintomática que se detecta por signos de
denervación en la lengua mediante la exploración o en
imagen de RM.
