Aspectos Correlativos Aspectos Correlativos de la AcetilColinade la AcetilColina

Altamirano Prada AnnyAltamirano Prada Anny

Bloqueadores neuromusculares Bloqueadores neuromusculares en anestesiaen anestesia

La unión neuromuscular (UNM) es una La unión neuromuscular (UNM) es una sinapsis formada por un nervio motor y sinapsis formada por un nervio motor y por una fibra muscular, separados por una por una fibra muscular, separados por una hendidura sináptica. La membrana de hendidura sináptica. La membrana de esta fibra muscular tiene tres zonas esta fibra muscular tiene tres zonas características: la placa motora que forma características: la placa motora que forma esta sinapsis, una zona perisináptica y la esta sinapsis, una zona perisináptica y la membrana muscular propiamente tal1.membrana muscular propiamente tal1.

La transmisión neuromuscular ocurre La transmisión neuromuscular ocurre cuando la acetilcolina liberada por el cuando la acetilcolina liberada por el nervio motor se une y estimula a los nervio motor se une y estimula a los receptores sinápticos, produciendo la receptores sinápticos, produciendo la despolarización de la placa motora. despolarización de la placa motora.

En los niños al nacer la UNM es, En los niños al nacer la UNM es, morfológica y funcionalmente, morfológica y funcionalmente, inmadura y la maduración se produce inmadura y la maduración se produce durante la vida postnatal hasta los dos durante la vida postnatal hasta los dos años de edad4,5. En los recién años de edad4,5. En los recién nacidos la placa motora es un híbrido nacidos la placa motora es un híbrido de receptores fetales y receptores de receptores fetales y receptores maduros; además, hay receptores maduros; además, hay receptores fetales sobre toda la superficie de la fetales sobre toda la superficie de la fibra muscular. fibra muscular.

Mecanismos de acción de los Mecanismos de acción de los bloqueadores neuromuscularesbloqueadores neuromusculares

La acetilcolina tiene en su estructura La acetilcolina tiene en su estructura molecular un grupo amonio cuaternario molecular un grupo amonio cuaternario cargado positivamente (N-C4+), éste es cargado positivamente (N-C4+), éste es atraído hacia y se une con el receptor atraído hacia y se une con el receptor colinérgico cargado negativamente. Todos colinérgico cargado negativamente. Todos los BNM tienen uno o más grupos amonio los BNM tienen uno o más grupos amonio cuaternario en su estructura molecular lo cuaternario en su estructura molecular lo que les permite ocupar receptores que les permite ocupar receptores colinérgicos nicotínicos.colinérgicos nicotínicos.

Los RM se unen al receptor y lo pueden Los RM se unen al receptor y lo pueden estimular como un agonista, produciendo estimular como un agonista, produciendo despolarización (bloqueo despolarizante) despolarización (bloqueo despolarizante) u ocupar e impedir el acceso de la u ocupar e impedir el acceso de la acetilcolina a éste evitando así la acetilcolina a éste evitando así la despolarización (bloqueo no despolarización (bloqueo no despolarizante). De acuerdo a su despolarizante). De acuerdo a su mecanismo de acción los BNM se mecanismo de acción los BNM se clasifican en despolarizantes (BNMD) y no clasifican en despolarizantes (BNMD) y no despolarizantes (BNMND) despolarizantes (BNMND)

Durante el periodo de crecimiento se Durante el periodo de crecimiento se producen cambios relacionados a la edad producen cambios relacionados a la edad en la composición corporal, situación que en la composición corporal, situación que afecta la distribución de las drogas en el afecta la distribución de las drogas en el organismo y que influye en la respuesta a organismo y que influye en la respuesta a los BNM. los BNM.

Los BNM son drogas hidrosolubles, Los BNM son drogas hidrosolubles, fuertemente ionizadas al pH fuertemente ionizadas al pH plasmático y se distribuyen plasmático y se distribuyen esencialmente en el espacio esencialmente en el espacio extracelular, por lo que los menores de extracelular, por lo que los menores de un año de edad tienen un volumen de un año de edad tienen un volumen de distribución aumentado y requerirían distribución aumentado y requerirían mayores dosis para lograr la relajación mayores dosis para lograr la relajación muscular deseada. muscular deseada.

El clearance de los BNMND varía poco El clearance de los BNMND varía poco con la edad, a excepción de los menores con la edad, a excepción de los menores de 6 meses de edad en que la inmadurez de 6 meses de edad en que la inmadurez de la filtración glomerular y de la de la filtración glomerular y de la metabolización hepática lo hacen metabolización hepática lo hacen disminuir. disminuir.

SuccinilcolinaSuccinilcolina

Está formada por dos moléculas de Está formada por dos moléculas de acetilcolina unidas por grupos acetilcolina unidas por grupos metilacéticos. Estimula los receptores metilacéticos. Estimula los receptores colinérgicos nicotínicos de la placa colinérgicos nicotínicos de la placa motora, lo que despolariza la membrana motora, lo que despolariza la membrana muscular; esto produce las muscular; esto produce las fasciculaciones y posteriormente la fasciculaciones y posteriormente la relajación muscular por desensibilización relajación muscular por desensibilización de los canales de Na+ voltaje de los canales de Na+ voltaje dependientes.dependientes.

Los niños menores de 1 año de edad son más Los niños menores de 1 año de edad son más resistentes que los adultos a los efectos resistentes que los adultos a los efectos neuromusculares de la SCH14. Las DE 95 de neuromusculares de la SCH14. Las DE 95 de este RM en neonatos, en menores de 1 año y en este RM en neonatos, en menores de 1 año y en mayores de 1 año son 0,62, 0,73 y 0,42 mgxkg-1 mayores de 1 año son 0,62, 0,73 y 0,42 mgxkg-1 respectivamente; en cambio, la DE 95 reportado respectivamente; en cambio, la DE 95 reportado en adultos es 0,29 mgxkg -1 16-26. La dosis en adultos es 0,29 mgxkg -1 16-26. La dosis recomendada de SCH endovenosa (ev) es de 2 recomendada de SCH endovenosa (ev) es de 2 mgxkg-1 en niños menores de 1 año y de 1 mgxkg-1 en niños menores de 1 año y de 1 mgxkg-1 en niños mayores de 1 año. El inicio de mgxkg-1 en niños mayores de 1 año. El inicio de acción de estas dosis es rápido, entre 20 a 30 acción de estas dosis es rápido, entre 20 a 30 segundos y la duración de acción es segundos y la duración de acción es aproximadamente de 5 minutos. aproximadamente de 5 minutos.

La recuperación del efecto neuromuscular La recuperación del efecto neuromuscular de una dosis im de SCH es más rápida en de una dosis im de SCH es más rápida en niños menores de 1 año. La niños menores de 1 año. La administración im de este RM no produce administración im de este RM no produce grandes cambios en la frecuencia grandes cambios en la frecuencia cardiaca, por lo tanto, no es necesario el cardiaca, por lo tanto, no es necesario el uso rutinario de atropina im18.uso rutinario de atropina im18.

MetabolismoMetabolismo

La ultracorta duración de acción de la La ultracorta duración de acción de la SCH (5 minutos) se debe a que es SCH (5 minutos) se debe a que es rápidamente hidrolizada por la enzima rápidamente hidrolizada por la enzima pseudocolinesterasa plasmática, la cual pseudocolinesterasa plasmática, la cual es sintetizada por el hígado. La vida es sintetizada por el hígado. La vida media de eliminación de la droga es de 7 media de eliminación de la droga es de 7 a 10 minutos.a 10 minutos.

Efectos adversosEfectos adversos

Hipertermia maligna.Hipertermia maligna. Los Los anestésicos inhalatorios halogenados anestésicos inhalatorios halogenados y la SCH, separadamente o en y la SCH, separadamente o en combinación, pueden gatillar combinación, pueden gatillar hipertermia maligna en pacientes hipertermia maligna en pacientes susceptibles. susceptibles.

Rigidez de los músculos maseteros.Rigidez de los músculos maseteros. La La administración de SCH ocasionalmente se administración de SCH ocasionalmente se asocia a un aumento en el tono de los asocia a un aumento en el tono de los músculos maseteros y disminución en la músculos maseteros y disminución en la habilidad de abrir la boca; este fenómeno habilidad de abrir la boca; este fenómeno dura unos pocos minutos, es usualmente dura unos pocos minutos, es usualmente leve y permite abrir la boca leve y permite abrir la boca manualmente13 manualmente13

Arritmias. Arritmias. Después de la administración Después de la administración de SCH se puede observar cambios en la de SCH se puede observar cambios en la frecuencia cardiaca (40 a 60% de los frecuencia cardiaca (40 a 60% de los casos), habitualmente leves y transitorios casos), habitualmente leves y transitorios y que son más frecuentes en niños y que son más frecuentes en niños anestesiados con halotano 13; el más anestesiados con halotano 13; el más preocupante es la bradicardia, que es más preocupante es la bradicardia, que es más frecuente después de segundas dosis y frecuente después de segundas dosis y es fácilmente reversible con la es fácilmente reversible con la administración de atropina ev. administración de atropina ev.

Uso clínicoUso clínico

Las características clínicas descritas Las características clínicas descritas hacen de la SCH un relajante muscular hacen de la SCH un relajante muscular prácticamente irreemplazable; sin prácticamente irreemplazable; sin embargo, también puede producir varios embargo, también puede producir varios efectos no deseados, algunos de ellos efectos no deseados, algunos de ellos con riesgo vital (trismus, hipertermia con riesgo vital (trismus, hipertermia maligna, hiperkalemia masiva). maligna, hiperkalemia masiva).

Bloqueadores neuromusculares Bloqueadores neuromusculares no despolarizantesno despolarizantes

El bloqueo neuromuscular no El bloqueo neuromuscular no despolarizante clásico se produce por despolarizante clásico se produce por bloqueo competitivo de los receptores bloqueo competitivo de los receptores colinérgicos nicotínicos en la placa colinérgicos nicotínicos en la placa motora. Los BNM competitivos inhiben la motora. Los BNM competitivos inhiben la apertura de los canales iónicos, evitando apertura de los canales iónicos, evitando la despolarización de la membrana la despolarización de la membrana muscular. muscular.

Monitorización del bloqueo Monitorización del bloqueo neuromuscular en clínicaneuromuscular en clínica

El efecto de los RM sobre la transmisión El efecto de los RM sobre la transmisión neuromuscular es el resultado de los cambios neuromuscular es el resultado de los cambios en el volumen de distribución, de la maduración en el volumen de distribución, de la maduración de los procesos de eliminación, del aumento de de los procesos de eliminación, del aumento de la masa muscular y de la maduración de la UNM la masa muscular y de la maduración de la UNM propiamente tal. La monitorización propiamente tal. La monitorización neuromuscular reflejaría estas características neuromuscular reflejaría estas características farmacocinéticas y farmacodinámicas farmacocinéticas y farmacodinámicas dependientes de la edad, con un mejor control dependientes de la edad, con un mejor control del bloqueo neuromuscular. del bloqueo neuromuscular.

En la práctica clínica la respuesta En la práctica clínica la respuesta obtenida se evalúa a través de la obtenida se evalúa a través de la estimación táctil de la contracción estimación táctil de la contracción muscular. Para la intubación se debería muscular. Para la intubación se debería preferir la estimulación del nervio facial y preferir la estimulación del nervio facial y observar la respuesta en el músculo observar la respuesta en el músculo orbicular del ojo; para el resto de la cirugía orbicular del ojo; para el resto de la cirugía se debiera estimular el nervio ulnar o el se debiera estimular el nervio ulnar o el nervio tibial posterior. nervio tibial posterior.

Reversión del bloqueo Reversión del bloqueo neuromuscularneuromuscular

En los pacientes pediátricos, En los pacientes pediátricos, especialmente en los menores de 1 año especialmente en los menores de 1 año de edad, el consumo de O2 por kilogramo de edad, el consumo de O2 por kilogramo de peso corporal es mayor que en de peso corporal es mayor que en adultos; de modo que, una leve adultos; de modo que, una leve disminución en la fuerza de los músculos disminución en la fuerza de los músculos respiratorios puede producir hipoxemia y respiratorios puede producir hipoxemia y retención de CO2. retención de CO2.

En la reversión de un bloqueo En la reversión de un bloqueo neuromuscular hay 3 factores que se neuromuscular hay 3 factores que se deben considerar al momento de evaluar deben considerar al momento de evaluar la recuperación de la función la recuperación de la función neuromuscular: la farmacología del RM neuromuscular: la farmacología del RM utilizado y su comportamiento en ese utilizado y su comportamiento en ese paciente, la estimación clínica de la fuerza paciente, la estimación clínica de la fuerza muscular y la monitorización a través de la muscular y la monitorización a través de la estimulación de nervio periférico. estimulación de nervio periférico.