Abordaje del paciente con tos crónica

Abordaje del paciente

con tos crónica.

Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán R1

Dra. med. Lucía Leal Villarreal. Profesor asesor.

22 de febrero 2017

Introducción.

• La tos es responsable de aproximadamente 30millones de visitas clínicas anualmente en los EstadosUnidos.

• Es uno los síntomas más comunes.

Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S.

Dra. GuzmánCRAIC Mty

La• tos crónica es un síntoma muy frecuente.

La• prevalencia en la población general es entreel 3,3 y el 12%.

El• tabaquismo esta relacionado con toscrónica, existe una prevalencia de 3 veces masalta que los que nunca han fumado o losexfumadores.

Una• mayor prevalencia de tos crónica tambiénha sido relacionada a la contaminaciónambiental.

Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. ArchBronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Num.11 Dra. Guzmán

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Tos como arco reflejo.

El centro de la tos genera una señal eferente que viaja por los nervios motores vago, frénico y espinal a la musculatura espiratoria para producir la tos.

Los impulsos de los receptores de tos estimulados atraviesan una vía aferente a través del nervio vago hasta un "centro de tos" en la médula.

Los receptores mecánicos de la tos pueden ser estimulados por los disparadores tales como tacto o desplazamiento. Los receptores laríngeos y traqueobronquiales responden a

estímulos mecánicos y químicos.

Desencadenan el reflejo de la tos mediante la activación de canales iónicos del potencial transitorio del receptor vanilloide tipo 1 (TRPV1) y potencial transitorio del receptor ankirina

tipo 1 (TRPA1).

Los receptores químicos son sensibles al acido, frío, calor, irritantes químicos.

Se inicia por la irritación de los receptores de la tos ( epitelio de las vías respiratorias superiores e inferiores, pericardio, el esófago, el diafragma y el estómago).

Morice A, Kastelik JA, Thompson RH. Gender differences in airway behaviour. Thorax 2000; 55:629.Morice AH, Kastelik JA. Cough. 1: Chronic cough in adults. Thorax 2003; 58:901.


Clasificación.

Tos

Duración

Aguda

<3 semanas

Subaguda

3-8 semanas.

Crónica.

>8 semanas

Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practiceguidelines. Chest 2006; 129:1S Dra. Guzmán

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Etiología en tos crónica.

Síndrome de tos del tracto respiratorio

superior (goteo postnasal)

Asma Reflujo

gastroesofágico Infecciosa

Inhibidores de la enzima de

conversión de la angiotensina

Bronquitis eosinofílica

EPOC Bronquiectasias

Neoplasias Cuerpo extrañoEnfermedad intersticial pulmonar

Absceso pulmonar

Kwon NH, Oh MJ, Min TH, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006; 129:1142. Dra. GuzmánCRAIC Mty

Etiología.

Infecciones Sinusitis, tos ferina, tuberculosis.

Afecciones de vía aérea: EPOC, asma, goteo postnasal

Enfermedades del parénquimapulmonar:

fibrosis intersticial difusa, sarcoidosis .

Tumores: Carcinoma broncogénico, carcinoma bronqioloalvelolar, tumores de la víaaérea benignos, tumores mediastinicos

Cuerpos extraños en la vía aérea Irritación del meato, auditivo externo

Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Num.11Dra. Guzman

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Etiología

Enfermedades cardiovasculares: Fallo ventricular izquierdo, infarto pulmonar, aneurisma aórtico

Otras enfermedades: Reflujo gastroesofagico, diverticulo de Zenker, acalasia, aspiración recurrente.

Fármacos Inhibidores de la enzima angiotensina

Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol2015;51:579-89 - Vol. 51 Num.11


Síntomas de alarma:

HemoptisisRonquera

Producción importante de

esputoSíntomas

sistémicos

ERGE con pérdida de peso

Anemia Hematemesis Disfagia

VómitosNeumonías recurrentes

Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. ArchBronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Num.11

Dra. GuzmanCRAIC Mty

Un• estudio mostró que en casi la mitad de los pacientes, la tossubaguda fue post infecciosa y se resolvió sin terapia específica.

Se• identifica causa en el 75 al 90% de los pacientes con tos crónica.

Algunos• pacientes pueden experimentar tos crónica de etiologíapoco clara durante años.

Se• desconoce la etiología de la llamada "tos idiopatica crónica”.

Kwon NH, Oh MJ, Min TH, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006; 129:1142. Dra. GuzmánCRAIC Mty

Síndrome de tos del tracto respiratoria superior.

• Es una causa frecuente de tos subaguda y crónica.

• Etiología mas frecuente del goteo postnasal incluyen:

– Rinitis alérgica

– Rinitis vasomotora

– Nasofaringitis aguda

– Sinusitis.

• Una vez que las secreciones están presentes en la vía aérea superior, la tos esinducida por la estimulación de los receptores de la tos dentro de la mucosalaríngea.

Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977.Dra. Guzman

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Los• síntomas del goteo postnasal incluyen:

Descarga– nasal frecuente.

Sensación– de líquido que gotea en la parteposterior.

– “Silencioso", por lo que la ausencia de estossíntomas no excluye necesariamente eldiagnóstico.

En• el examen físico son una aparición de a lamucosa nasofaríngea granulosa y la presenciade secreciones en la nasofaringe.

Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977. Dra. Guzman

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Tratamiento.

• Glucocorticoides intranasales son la terapia más eficaz para los síntomasde la rinitis alérgica.

• Son eficaces para varios tipos de rinitis no alérgica, incluyendo la rinitis noalérgica y la rinitis vasomotora.

• Los tratamientos adicionales para la rinitis alérgica incluyenantihistamínicos orales y nasales, descongestionantes orales, antagonistasde receptores de leucotrienos orales y otros agentes.

Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977.


Asma.Segunda• causa principal de tos persistente en adultos, y la causa mascomun en los niños.

La• tos puede acompañarse de sibilancias y disnea, dolor toracico, tambiénpuede ser la unica manifestación de una forma de asma llamada "toscomo variante de asma " .

La• tos relacionada con el asma puede seguir una infección del tractorespiratorio superior, o puede empeorar por la exposición al aire frío,seco, polvo, etc.

Global Initiative for Asthma (GINA) 2016 update Dra. GuzmanCRAIC Mty

Tratamiento.

Global Initiative for Asthma (GINA) 2016 updateDra. Guzmán

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Reflujo gastroesofágico.

Tercera• causa mas comun de la tospersistente.

Ocurren• en 30 a 40% de los pacientes.

Los• pacientes presentan acidez o saboramargo en la boca, sin embargo estossíntomas estan ausentes en mas del 40%de los pacientes en quienes la tos esdebido al reflujo.

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger, Evaluation of subacute and chroniccough in adults. Uptodate 2013


Factores responsables de la tos asociada con el reflujo gastroesofagico:

Un reflejo esofágico-traqueobronquial de la tos inducido por reflujo de ácido en el esófago distal.

Aspiración del contenido gástrico, que conduce a la estimulación de los receptores en el tracto respiratorio inferior.

Estimulación de receptores en el tracto respiratorio superior (laringe).

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chroniccough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzman

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La monitorización prolongada del pH esofagico en • 24 horas.

Permite la correlación de la tos con el pH esofagico, sensibilidad superior •

al 90%.

Sin embargo, aun con tratamiento • antirreflujo, algunos pacientes siguen presentando tos.

El reflujo gastroesofagico también puede contribuir a los síntomas del •

asma.

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzman

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Modificaciones en el estilo de vida:

Pérdida de peso para los pacientes con sobrepeso

Elevación de la cabeza de la cama de tres a cuatro

pulgadasEvitar tabaquismo

Evitar los alimentos que inducen el reflujo (alimentos grasos, chocolate, alcohol)

Evitar bebidas muy acidas (carbonatadas, vino tinto,

zumo de naranja)

Evitar las comidas durante dos o tres horas antes de

acostarse (excepto los medicamentos)

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,Evaluation of subacute and chroniccough in adults. Uptodate 2013


Tratamiento.

• Ensayo empírico de un inhibidor de la bomba de protones (PPI) a una dosismoderada (40 mg de omeprazol una vez al día en la mañana).

• Esto se basa en la evidencia de que la terapia con un PPI es más eficaz que eltratamiento con antagonistas de H2.

• El tratamiento puede durar hasta ocho semanas.

• Para los pacientes cuya tos no mejora después de uno a dos meses de terapiaempírica, se procede a una monitorización pH esofágico de 24 horas.

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chroniccough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzman

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Reflujo laringofaríngeo (Síndrome de Cherry).

Es• el movimiento retrógrado de los contenidos gastricos que conduce a síntomasreferentes a la laringe a hipofaringe.

La• mayoría de los pacientes no son conscientes de este síntoma, sólo el 35%refieren de acidez estomacal.

Síntomas• típicos incluyen:

Disfonía–

Ronquera–

Tos– crónica

Disfagia– leve

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic coughin adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán

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• Es problema del esfínter esofágico superior queocurre principalmente en la posición vertical durantelos períodos de esfuerzo físico.

• ERGE es un problema del esfínter esofágico inferior yse produce principalmente en posición decúbito.

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chroniccough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán

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La• evaluación laringoscópica directapuede ayudar en el diagnóstico de la tospor reflujo.

El• eritema, el edema y la inflamaciónfaríngea sugieren reflujo laríngeo yfaríngeo.

Tratamiento• para reflujo esta indicado.


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Infección de las vías respiratorias.

• La tos después de una infección viral u otra infección deltracto respiratorio superior puede persistir más de ochosemanas después de la infección aguda.

• Aumentan en frecuencia durante los brotes de Mycoplasmapneumoniae y Bordetella pertussis.

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán

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Varios mecanismos relacionados responsables de la tos:

Las secreciones de un goteo

postnasal pueden estimular los

receptores en el tracto respiratorio

superior.

Aumenta la sensibilidad de los nervios de las vías respiratorias, por

la aumento de capsaicina

inhalada para desencadenar la

tos,

Puede estar presente después de las infecciones

de las vías respiratorias

superiores ( tos no productiva).

Inflamación de las vías respiratorias

después de infecciones

respiratorias virales agudas se

asocia con la hiperreactividad

de las vías respiratorias y el potencial de la

tos.

El tratamiento antihistamínico puede ser eficaz para reducir la

secreción nasal, la obstrucción nasal, el aclaramiento de

la garganta y la tos

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán

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• Los antihistamínicos de segunda generación se pueden utilizar para tratar la tos secundaria al resfriado común.

• En pacientes con tos postviral sin síndrome de tos respiratorio superior a menudo tienen hiperreactividad bronquial transitoria.

• En pacientes con tos postviral que no tienen evidencia de hiperreactividad de las vías respiratorias, se ha reportado que el bromuro de ipratropio inhalado produce mejoría en la tos.

– En 14 pacientes, la administración de 320 mcg de bromuro de ipratropio inhalado resultó en mejoría clínica en 12 de ellos y resolución completa de la tos.


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Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

Tos• no productiva es una complicación en el tratamiento (IECA).

Ocurre• en hasta un 15% de los pacientes.

La• Hipótesis de la acumulación de bradicinina, que normalmente esdegradada en parte por ACE, puede estimular las fibras aferentes C en lavía aérea y producir la tos.


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La tos inducida por IECA tiene las siguientes características :

Comienza dentro de una semana del medicamento,

pero el inicio de los síntomas puede ser hasta

seis meses.

Sensación de cosquilleo, rascado, o picazón en la

faringe.

Se resuelve dentro de uno a cuatro días de la interrupción del

medicamento, puede tomar hasta cuatro semanas.

Si se vuelve administrar se presenta de nuevo la

sintomatología .

Es una complicación mas común en mujeres.

Es la misma frecuencia en los asmaticos que en los no

asmaticos.

No se acompaña de obstrucción del flujo aéreo.

El tratamiento consiste en interrumpir el inhibidor de la IECA y, si es necesario, cambiar el paciente a losartán u otro antagonista del receptor de la angiotensina II.

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger, Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013


Los• antagonistas del receptor de la angiotensina II son alternativas a losinhibidores de la ECA que no afectan al metabolismo de la cinina.

Estos• agentes no estan asociados con un aumento de la incidencia de latos, incluso en pacientes que previamente habían tenido una tos inducidapor el inhibidor de la ECA.

Los• antagonistas de los receptores de la angiotensina II tampocoaumentan la tos o la hiperrespuesta bronquial en asmaticos sintomaticos.


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EPOC.• Enfermedad prevenible y tratable.

• Se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreoque suele ser progresiva y asociada con una respuestainflamatoria crónica mejorada en las vías respiratorias y elpulmón a partículas o gases nocivos.

• Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a lagravedad general en pacientes individuales.

2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Dra. GuzmánCRAIC Mty

Síntomas

-Disnea.-Tos crónica.-Esputo.

Exposición a factores de riesgo.

-Tabaco.-Ocupacional.

-Contaminación.

Espirometría : Presencia de un FEV1 / FVC post-broncodilatador <0,70 confirma la presencia de una limitación persistente del

flujo aéreo

è

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Dra. GuzmánCRAIC Mty

Clasificación de gravedad de limitación del flujo aéreo en

EPOC

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)

FEV1 post

broncodilatador

GOLD 1

LEVE

FEV1 >80% predicho

GOLD 2

MODERADA

FEV1 50-80% predicho

GOLD 3

GRAVE

FEV1 30-50% predicho

GOLD 4

MUY GRAVE

FEV1 <30% predicho


Agonistas beta2Corta y larga acción

(SABA y LABA)Anticolinérgicos

(Corta y largaacción)

Combinaciones

MetilxantinasCorticoesteroides

inhalados(Combinaciones)

Corticoesteroidessistémicos

Tratamiento

Otros: mucolíticos, antitusígenos, teofilina, oxígeno suplementario

Ventilación no invasiva, cirugía de reducción de volumen pulmonar

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)Dra. Guzman

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Bronquiectasias.

Inflamación grave, repetida o persistente de las vías respiratorias que provoca un daño progresivo de las vías respiratorias.

Los bronquios se dilatan y conduce a la eliminación pobre de moco, la acumulación de secreciones, y a la infección crónica de las vías respiratorias inferiores.

Aumenta la inflamación de las vías respiratorias y la destrucción bronquial.

La tos es un síntoma importante de la bronquiectasia, y en algunos estudios, la bronquiectasia es la causa de la tos crónica en el 4%.


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Los• pacientes con bronquiectasias sólo tienen tos seca.

La• mayoría produce esputo crónico que es mucopurulento, y que sevuelve francamente purulento durante una exacerbación.

El• examen del pulmón puede ser normal, pero mas a menudorevela roncantes focales o bilaterales, crepitantes o sibilancias.

La• radiografía de tórax puede sugerir la enfermedad.


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• La bronquiectasia focal es por una infección respiratoria baja prolongadao grave.

• La bronquiectasia multifocal, especialmente en una mujer de medianaedad, se debe a la infección crónica de las vías respiratorias inferiores conel complejo Mycobacterium avium (MAC).

• La bronquiectasia más difusa, especialmente en un individuo más joven,aumenta la posibilidad de fibrosis quística o un estado inmunodeficiencia.


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Cáncer de pulmón.

La• tos crónica esta presente solo en el <2 %de los casos.

La• mayoría de los casos de cancer de pulmón que semanifiestan con tos son debidas a neoplasias originadas envías respiratorias centrales, donde los receptores de la tos sonabundantes.

El• examen físico puede revelar sibilancias focales, murmullovesicular disminuido.


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La• carcinomatosis linfangítica pulmonar es de las neoplasiasextrapulmonares puede presentarse como tos y se acompaña de disnea.

El• cancer bronquial se debe considerar como una posible etiología de latos en cualquier fumador actual o ex-fumador, y debe ser particularmentesospechado en aquellos con:

Una– nueva tos o un cambio reciente en la "tos de fumador" crónica.

Tos– que persiste mas de un mes después de dejar de fumar.

Hemoptisis– que no ocurre en el contexto de una infección de las víasrespiratorias.


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Bronquitis eosinofílica.

• Causa de tos crónica no productiva.

• Los pacientes muestran eosinófilos elevados enesputo y la inflamación activa de las vías respiratoriasen ausencia de hiperreactividad de las víasrespiratorias.


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En• una serie de 20 pacientes con tos crónica inespecífica, sinhiperreactividad de las vías respiratorias, la biopsia bronquialreveló bronquitis eosinofílica en 16 de ellos.

Las• biopsias bronquiales de la mucosa se requieren paradiagnosticar la bronquitis eosinofílica, un ensayo de la terapiase realiza generalmente sin biopsia, ya que la mayoría de lospacientes responden bien a los glucocorticoides inhalados.


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• El seguimiento de un año de una cohorte de 367 pacientescon función pulmonar normal e inflamación eosinofílica indicóque el 55% permanecía sintomático con la función pulmonarnormal, el 32% estaba libre de síntomas y el 13% desarrollabaasma.

• Los pacientes con episodios recurrentes de bronquitiseosinofílica sintomática parecen estar en mayor riesgo deasma y obstrucción crónica de las vías respiratorias


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Otras causas de tos crónica.

En los ancianos o enfermos, la disfunción de la deglución

puede conducir a la aspiración recurrente.

Las lesiones que comprimen la vía aérea superior:

-Malformaciones arteriovenosas

-Masas retrotraqueales.

Traqueobronocomalacia, pérdida de apoyo rígido de las

grandes vías respiratorias.

Los divertículos traqueales.

La neuropatía sensitiva laríngea se causa de la tos crónica en 18

de 26 pacientes con inicio agudo de tos que a menudo se asocia con laringoespasmo o aclaramiento de la garganta

Las contracciones ventriculares prematuras (PVC) pueden

raramente causar tos crónica.


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Complicaciones. Durante• la tos vigorosa, las presiones intratoracicas pueden llegar a 300 mmHg ylas velocidades espiratorias se aproximan a 500 millas por hora.

Estas• presiones y velocidades son responsables de los efectos beneficiosos de latos en el aclaramiento del moco, también son responsables de muchas de lascomplicaciones de la tos incluyendo:

Agotamiento–

Insomnio–

Cefalea–

Mareo–

Dolor– osteomuscular

Incontinencia– .

Fracturas– costales.


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• Las fracturas de costilla inducidas por la tos son unacomplicación dolorosa y potencialmente seria de la toscrónica y pueden ser múltiples.

• Las mujeres con menor densidad ósea están en mayor riesgode esta complicación.


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Diagnóstico.

La historia clínica nos orienta las características de la tos y

si es aguda, subaguda o crónica.

Interrogar sobre el uso de inhibidores de la ECA.

La presencia de una infección del tracto respiratorio

superior al inicio de la tos.

Una historia de síntomas coexistentes podría sugerir un diagnóstico subyacente

En pacientes cuya tos ha durado más de ocho

semanas, se debe considerar una radiografía de tórax

como parte de la evaluación inicial.


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El• síndrome de tos del tracto respiratorio superior, el asma y el reflujogastroesofagico, solo o en combinación, son responsables deaproximadamente el 90% de los casos de tos crónica.

En• un estudio se encontró que estos trastornos fueron responsables del99,4 % de los pacientes que tenían las siguientes características:

No– fumador.

No– se utiliza un inhibidor de la ECA.

Radiografía– de tórax normal.


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La• monitorización del pH esofagico son utiles estudiosdiagnósticos en la evaluación de pacientes con tos crónica.

Estudio• destacó la alta frecuencia de goteo postnasalcontribuyendo a la tos y sugirió la terapia empírica inicial conuna combinación antihistamínico, fue la unica terapianecesaria en 16 de 45 pacientes (36%), mientras que otros 23pacientes tuvieron al menos algun beneficio.


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Tratamiento no específico.• Debe reservarse para aquellos pacientes que no responden

adecuadamente a intervenciones y tratamientos específicos.

• "tos crónica no explicada", "tos idiopática crónica" o "síndrome dehipersensibilidad a la tos”

• Reflejo anormalmente sensible de la tos con sensibilidad aumentada delreceptor nervioso sensorial debido a alteraciones en los canales de ionesreceptores, como el potencial transitorio del receptor vanilloide 1 (TRPV1)o receptor potencial transitorio ankirina 1 (TRPA1 )


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• Agentes antitusivos de acción central

• Opioides como no opioides, suprimen la tos mediante una acción en el centro central de la tos.

• Los datos son limitados con respecto a la eficacia

1. Dextrometorfano, debido a su mejor perfil de efectos secundarios.

2. Codeína o de morfina de acción prolongada, reconociendo el riesgo de adicción y otros efectos adversos relacionados con los narcóticos.


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Agentes antitusivos de acción periférica

Se ha reportado ingesta accidental de benzonatato y sobredosis fatal en niños <10 años de edad.

Los signos y síntomas de sobredosis (agitación, temblores, convulsiones, coma, paro cardiaco) pueden ocurrir dentro de los 15 a 20 minutos después de la ingestión.

Existen casos de uso efectivo de benzonatato en el tratamiento paliativo de la tos en cáncer avanzado.

Un estudio mostró que una combinación de 200 mg de benzonatato y 600 mg de guaifenesina suprimió significativamente la tos inducida por capsaicina en comparación con la guaifenesina sola.

Se ha utilizado como tratamiento inespecífico para la tos desde 1958

El benzonatato es un agente antitusivo de acción periférica que actúa como anestésico en los pulmones y la pleura.

Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013Dra. Guzman

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Glucocorticoides inhalados.La• observación de tos crónica se asociada con la inflamación de las víasrespiratorias, incluso en pacientes no asmaticos, ha impulsado el uso deglucocorticoides inhalados (GC) para el manejo inespecífico de la tos crónica.

Los• estudios de glucocorticoides inhalados para el tratamiento de la tos enausencia de asma han dado resultados contradictorios.

En– un estudio los pacientes con tos crónica respondieron a GCs inhalados con placebo,aunque las puntuaciones diarias promedio de tos totales no fueron significativamentediferentes en los dos grupos.

Otro– estudio no mostró ningun beneficio de los GCs inhalados en pacientes con tos noasmatica crónica.


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Bromuro de Ipratropio.

• Se ha propuesto que el agente anticolinérgico, bromuro deipratropio inhalado tiene al menos dos mecanismos potencialespara aliviar la tos:

– Bloqueo eferente del reflejo de la tos.– Disminución de la estimulación de los receptores de la tos mediante la

alteración de los factores mucociliar.

Un efecto beneficioso de ipratropio se ha observado en un pequeñogrupo de pacientes con tos persistente después de la infección deltracto respiratorio superior.


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La• primera prioridad para el manejo de un paciente con tos persistente esestablecer una etiología, de manera que la terapia puede ser dirigida a lacausa subyacente.

En• los pacientes con síndrome de tos del tracto respiratorio superior quetienen antecedentes personales o familiares sugestivos de atopia, serecomienda el tratamiento con un glucocorticoide intranasal.

La• terapia combinada con un glucocorticoide intranasal y unantihistamínico oral es una alternativa.


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• En pacientes con tos subaguda o crónica debido a sospecha de asmavariante de la tos, se recomienda el uso regular de un glucocorticoideinhalado y el uso de un broncodilatador inhalado en caso de necesidad.

• Se debe aconsejar a todos los pacientes sospechosos de tener tos debidoal reflujo gastroesofágico con respecto.

• Las modificaciones del estilo de vida se recomienda el uso de un ensayoempírico de la terapia de medicación de supresión de ácida, en lugar depruebas directas para el reflujo gastroesofágico


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Para• los pacientes que desarrollan tos crónicamientras toman inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina (IECA),recomendamos suspenderlo e intentar con otrosagentes.


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Tos crónica en niños


Aguda:

Inferior a 2 semanas.

Subaguda:

2 a 4 semanas.

Crónica:

Mas de 4 semanas.

Recurrente:

Es la que se presenta dos o mas veces en un año.

Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Num.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(10)70001-9 Dra. Guzman

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Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Num.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(10)70001-9




Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Num.11 Dra. GuzmanCRAIC Mty

El diagnóstico se basa:•

Historia – clínica.

Exploraci– ón fisica.

Estudios complementarios.–

Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Num.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(10)70001-9 Dra. Guzman

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Conclusiones.La tos es un • síntoma cardinal de numerosas enfermedades respiratorias y no respiratorias.

Se requiere una • evaluación diagnóstica ordenada y precisa.

En los • niños el espectro etiológico es diferente al del adulto, con consecuentes implicaciones terapéuticas.

La • identificación causal debe ser seguida de un tratamiento específico.

El síndrome de tos del tracto respiratorio superior, el asma y el reflujo •gastroesofagico, solo o en combinación, son responsables del 90% de los casos de tos crónica.


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Abordaje del paciente con tos crónica