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Crisis asmática en Urgencias.
Protocolo terapéutico
Vanessa Botella López
Servicio de Pediatría H.G.U.A
Alicante, 21 de Febrero de 2007
INTRODUCCIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias.
Interaccionan entre sí diversos tipos celulares:
mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, neutrófilos y
células epiteliales.
En individuos susceptibles: episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión torácica y/o tos, por la
noche o en las primeras horas de la mañana.
Obstrucción generalizada, variable, al flujo aéreo, que
es a menudo reversible de forma espontánea o con
tratamiento específico.
Hiperreactividad bronquial frente a gran variedad de
estímulos.
Es la enfermedad crónica más
frecuente en la infancia, con una
prevalencia difícil de estimar, pero
que oscila según las series, entre
el 5-20%
DIAGNÓSTICO
Historia clínica y exploración física.
Síntomas más comunes (tos, sibilantes, tiraje y
disnea) no son de por sí diagnósticos.
Importante historia de episodios recurrentes,
frecuentemente provocados por factores exógenos:
alérgenos, irritantes, ejercicio e infecciones víricas.
El diagnóstico diferencial se plantea principalmente
en la primera crisis y con más frecuencia en los
lactantes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx Tx: no es necesario practicarla
de rutina ante una crisis de asma.
Indicaciones:
-Sospecha de aire extrapulmonar: neumotórax,
neumomediastino, enfisema subcutáneo.
-Fiebre elevada.
-Evolución tórpida a pesar de tratamiento adecuado.
Gasometría: sólo se solicitará en pacientes críticos.
La presencia de asimetría en la ventilación y la
auscultación de estertores crepitantes son frecuentes
en la crisis asmática y no justifican por sí solas la
realización de una Rx de Tórax
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Bronquiolitis
Laringitis
Neumonía
Cuerpo extraño bronquial
Episodios de hiperventilación: cuadros psicógenos,
cetoacidosis diabética...
Otros: traqueomalacia, fibrosis quística...
TRAYECTORIA CLÍNICA
Plan de actuación estructurado sobre el manejo del
paciente que acude a urgencias con una crisis de
asma.
Cada uno de los miembros del personal sanitario
implicado sabe qué hacer y cuándo debe actuar.
Personal de enfermería
Mantener al paciente en posición
semisentado.
En menores de 2 años en plano inclinado.
Oxigenoterapia humidificada para mantener
saturaciones >= 94%.
Mantener las vías aéreas permeables, libres de
secreciones.
Monitorización: FC, FR y Sat O2 con y sin O2, antes
y 15 minutos después del tratamiento. Si la Sat O2 <
94% la monitorización ha de ser continua.
Administrar el tratamiento pautado por el pediatra.
Aporte extra de líquidos por vía oral.
Control clínico del paciente.
Controlar el nivel de ansiedad
del niño y de su familia.
Personal médico
Valoración rápida, sencilla y objetiva, con el fin de
decidir la pauta terapéutica más adecuada y su posible
hospitalización.
Breve anamnesis y exploración física: evaluar la
gravedad del episodio actual.
En la Historia de Urgencias:
Tiempo de evolución de los síntomas y la medicación
recibida hasta el momento.
Posible causa desencadenante del episodio actual.
Evolución reciente del asma del paciente: tratamiento
de base, ingresos, visitas a urgencias en los últimos
meses.
Antecedentes de crisis especialmente graves y con
rápido empeoramiento.
Factores de riesgo de muerte por asma
Antecedentes de exacerbaciones graves repentinas.
Ingresos en UCIP por asma. Intubación por asma.
Dos o más hospitalizaciones por asma en el último año.
Asistencia en urgencias u hospitalización en urgencias
por asma en el último mes.
Tratamiento contínuo con corticoides sistémicos o
reciente supresión.
Empleo de más de 2 frascos al mes de Beta2 agonistas.
Enfermedad cardiovascular asociada.
Parámetros para valoración
Score clínico
Peak flow (PEF)
Saturación de O2
Saturación de Oxígeno
Objetivo.
Relación con la gravedad de la crisis,
especialmente en niños mayores de 5
años.
Útil para valorar la crisis, la rta al
tratamiento y las necesidades de O2.
Señal u onda pulsátil. Evaluar la calidad de
esta señal es fundamental para poder
interpretar correctamente la lectura de SO.
Esperar al menos 1 minuto, incluso más en
lactantes y niños con mucha movilidad, hasta
tener una buena onda pulsátil.
Limitaciones:
Poco sensible a reflejar la rta al tratamiento,
sobre todo en las crisis más leves. Tras el tto con B2
agonistas la SO puede aumentar, permanecer sin
cambios e incluso descender, aunque en los tres
supuestos clínicos se experimente mejoría clínica y
de la función respiratoria.
Correlación entre la clínica y la SO es escasa en
pacientes < de 2 años, siendo frecuente encontrar
lactantes con gran trabajo repiratorio y SO > 95%.
Score Clínico
Determinar la gravedad inicial de la crisis.
Respuesta al tratamiento.
Score consensuado.
Antes de iniciar la terapia y 15 minutos después.
No debe demorar el inicio del tratamiento que precise
en cada momento.
Menores de 2 años:
Score del Hospital Sant Joan de Déu
Crisis agudas de asma del lactante y la bronquiolitis
150-170
120-140
>170
>140
Crisis leve <=5
Moderada 6-10
Grave>=11
En los mayores de 2 años:
Score de Wood-Downes modificado
0 1 2
Sat Hb
PaO2
Cianosis
>=95%
70-100
(FiO2 21%)
No
91-94%
<70% FiO2
21%)
Si (Fi O2
21%)
<90
<70% (FiO2
40%)
Si (FiO2 40%)
Murmullo
Inspiratorio
Normal Irregular Disminuído o
ausente
Tiraje No Moderado Marcado
Sibilancias Ligeras Moderadas Abundantes o
ausentes
Estado Normal Agitado o
deprimido
Obnubilado o
coma
Leve 1-3Moderada 4-5
Grave>=6
Peak Flow
El mejor método para
valorar la gravedad de una
crisis asmática es la realización
de una espirometría.
Requiere:
- Equipamiento especial, no utilizado habitualmente en
urgencias.
- Colaboración del paciente que en la mayoría de los
casos es muy pequeño, no conoce la técnica o está
agobiado para reproducir la prueba correctamente.
Medida objetiva del grado de obstrucción de la vía
aérea.
Útiles para valorar la gravedad y la rta al tratamiento.
PEF (flujo espiratorio máximo).
Se debe referenciar con el mejor registro personal
del paciente o con escalas en función de la talla y sexo
del niño.
Requiere entrenamiento en la técnica.
Según el PEF:
PEF<80% referencia o mejor personal: leve
PEF 50%-80%: moderada
PEF <50%: grave
TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Conseguir una broncodilatación y oxigenación
adecuadas, disminuyendo al máximo el
número de recaídas
OXÍGENO
BRONCODILATADORES CORTICOIDES
OXÍGENO
Aspecto más descuidado en la crisis
asmática en el niño.
Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia
de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al
enfermo.
Objetivo: mantener Sat O2>94%, administrando O2
humidificado con mascarilla, con o sin reservorio.
Si a pesar de esta medida la SO<92%
tratamiento farmacológico realizado hasta el momento
es insuficiente.
BRONCODILATADORES
Beta 2 Agonistas de acción corta
Anticolinérgicos
Beta 2 agonistas de acción corta
Son los fármacos de elección para el tratamiento de
la crisis aguda de asma (grado A).
Los más empleados por su acción B2 más selectiva
son la Terbutalina y el Salbutamol.
De elección para el BE inducido por el ejercicio
(grado A).
Se aconseja utilizarlos “a demanda”, cuando existen
síntomas. Su uso pautado, o de forma continuada, se asocia a
un peor control de la enfermedad y a un aumento de la
hiperrespuesta bronquial a estímulos (alérgenos, ejercicio,
metacolina).
Vía de administración:
Vía oral
Subcutánea
Intravenosa
Inhalada
Inhalada: es la que logra una mayor rapidez
de acción con menores efectos secundarios.
Vía Inhalada:
Acción broncodilatadora comienza casi de
inmediato.
Alcanza su máximo efecto a los 10-15 min.
Duración entre 2-6 horas.
Existen escasos estudios sobre la efectividad del
tratamiento inyectable, por lo que debe ser
considerado como último recurso si la inhalación
no es efectiva.
INHALADA vs NEBULIZADA
Cámara espaciadora: es al menos tan eficaz como
administrado mediante nebulización en términos de
respuesta clínica y tiempo de recuperación en la crisis
de asma.
En <4 años con mascarilla; 4-6 años con boquilla.
La nebulización debe reservarse para casos en los
que la inhalación con cámara espaciadora no sea
posible y se debe realizar siempre con O2.
La vía nebulizada es la recomendada para las crisis
moderadas y graves (grado B).
La inhalación con cámara espaciadora debe ser
introducida paulatinamente en el tratamiento de la
crisis asmática leve y algunas moderadas.
Suministrar a los niños cámaras espaciadoras
supone un problema administrativo.
Hay que instruir a las familias para que cuando
acudan a un centro sanitario por una reagudización del
asma en su hijo deben llevar consigo, si cuentan con
ella, la cámara espaciadora.
En caso de:
Crisis grave
Necesidad de administrar O2
Continuaremos utilizando la nebulización
Efectos secundarios:
Taquicardia y el temblor.
Suelen aparecer inmediatamente después de la
inhalación.
Son de corta duración y no suponen ningún riesgo.
En las crisis puede observarse una caída de la Sat de
O2 tras su administración, que podría estar
relacionado con un aumento del gasto cardíaco y de
reversión de la vasoconstricción compensatoria en
áreas hipoventiladas.
Dosis:
Nebulizado: 1.5 mg - 5 mg (0.3 ml-1 ml) a un flujo de
7-10 l (para conseguir partículas suficientemente
pequeñas para que lleguen al árbol bronquial) (0.03
ml/Kg/dosis + 2-3 ml de SSF).
Inhalado: Leve 2-4 puff (200-400mg) ; Moderada 4-8
puff (400-800 mg).
Salbutamol nebulizado contínuo: 0.25-0.5 mg/kg/h
con un máximo de 10 mg (10 ml +140 ml de SSF en
bomba de perfusión a 12-15 ml/h sobre el depósito de
la mascarilla de nebulización).
IV: bolo 10 mg/kg/min; Perfusión 0.2 mg/kg/min. Máx.
1mg/kg/min.
Subcutáneo: 0.02 ml/kg/dosis (cada 20 min. máx 3
dosis).
Bromuro de Ipratropio
Broncodilatadores menos potentes que los agonistas
B2.
Acción más lenta, aunque algo más prolongada.
Actúan reduciendo el tono bronquial mediado por el
vago.
No disminuyen la reacción bronquial alérgica
inmediata ni tardía, ni actúan frente al broncoespasmo
inducido por el ejercicio.
NO deben ser empleados como fármacos de
primera línea en el tratamiento de la obstrucción
bronquial
En niños con asma moderada o grave, añadir
anticolinérgicos a los B2 agonistas de acción corta:
Parece mejorar la función pulmonar.
Puede disminuir la tasa de ingresos hospitalarios.
Sin implicar un aumento de los efectos adversos
(grado A).
No son de primera elección pero pueden
administrarse en pacientes que no toleran los B-
agonistas (taquicardia o cardiópatas) (grado B).
Son de elección en el broncoespasmo mediado por
los B-bloqueantes (grado A).
DOSIS:
Se pueden administrar vía inhalada o nebulizada.
250 mg nebulizado con salbutamol en niños < de 40
kg y 500 mg en niños > de 40 kg.
Inhalada 4-10 puff (1puff = 20 mg).
CORTICOIDES SISTÉMICOS
Su potente acción antiinflamatoria acelera la mejoría
del paciente y disminuye las tasas de recaída.
Un ciclo corto de corticoides vía oral tras una crisis
aguda de asma, cuando está indicado:
Reduce significativamente el número de revisitas
Disminuye el uso de agonistas B2
Sin un aparente aumento de los efectos secundarios
Indicados en:
Crisis moderadas y graves
Crisis leves si con las dosis de B2 agonista
no se consigue una mejoría mantenida
VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía oral es tan eficaz como la parenteral.
El uso rutinario de corticoides parenterales en
pacientes con asma aguda que puedan tolerar la vía
oral debe suprimirse (grado A).
Si el paciente está consciente y tolera bien es de
elección la vía oral.
En casos refractarios que precisan ingreso en UCI-P
los corticoides se administran vía endovenosa (grado
A).
Su efecto comienza a las 2 horas de inicio del
tratamiento.
Es importante la administración precoz del mismo,
en la primera hora de la crisis.
Pauta corta de 3-5 días, sin necesidad de realizar
una pauta escalonada de supresión, ya que no existe
riesgo de alteración suprarrenal.
La administración de ciclos cortos repetidos de
corticoides orales (3 ciclos/año), no se asocia con
alteraciones del metabolismo óseo, de la densidad
mineral ósea o de la función adrenal.
Los de elección son la prednisolona y prednisona
(vía oral) y la metilprednisolona (vía parenteral).
Varios estudios no han demostrado diferencias en
términos de eficacia entre los diferentes corticoides.
DOSIS:
En las crisis leves y moderadas, resulta igual de
efectiva la administración de prednisolona a dosis de
0.5, 1 ó 2 mg/kg/día (máx 60 mg en 1-3 dosis).
CRISIS LEVES O MODERADAS: dosis menores
indicadas
Prednisolona:
- vía oral
- Estilsona® gotas (1cc - 7mg)
Prednisona:
- vía oral
- Dacortin® (tabletas de 2.5mg, 5mg y comp. 30mg)
Metilprenisolona:
- de elección en vía parenteral
- Urbasón® comprimidos (4, 16 y 40mg) y ampollas de
8, 20 y 40mg)
Corticoides inhalados
En el tratamiento de la crisis de asma infantil no
tienen una indicación bien definida.
Nunca han de sustituir a los corticoides orales en una
exacerbación (grado A).
Según una revisión sistemática, aunque los
corticoides inhalados redujeron las tasas de ingresos
hospitalarios, no hay pruebas suficientes de que
produzcan cambios clínicamente importantes en la
función pulmonar o de las puntuaciones en las escalas
de valoración clínica cuando se usan en la crisis de
asma en el servicio de urgencias.
Tampoco hay pruebas concluyentes sobre si es útil
utilizar un ciclo corto de corticoides inhalados tras el
tratamiento inicial de la crisis de asma en el servicio de
urgencias.
Juegan un papel importante en el tratamiento de
fondo del asma.
No se deben suspender durante la crisis sino que
se debe doblar la dosis de glucocorticoides inhalados
en la crisis aguda de asma (grado B).
OTROS TRATAMIENTOS
Teofilinas: tratamiento de 2ª línea. Sólo se contempla su uso en
casos refractarios o en casos graves en que se necesite más de un
broncodilatador. No añade beneficio al tratamiento con b agonistas
y corticoides. Tiene alta probabilidad de efectos secundarios.
Antibióticos: neumonía.
Fisioterapia respiratoria: no en crisis aguda.
Salbutamol s.c e i.v y adrenalina i.m: en casos refractarios.
Sulfato de magnesio y heliox: en casos refractarios.
PROTOCOLO
1. Enfermería: semisentado, O2 para Sat>94%, monitorización:
FC, FR, Sat O2.
2. HªC: Episodios previos, antecedentes de exacerbaciones
graves, tiempo de evolución, medicaciones previas...
3. EXPLORACIÓN FÍSICA
SCORE CLÍNICO
LEVE MODERADOSEVERO
Score Leve
TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
Salbutamol inhalado en cámara: 2-4 puff a demanda
hasta desaparición de los síntomas.
Doblar dosis de Corticoides inhalados (si tto de base).
Control por su pediatra.
Crisis Moderada
Salbutamol Inhalado
en cámara 4-8 puff
Semisentado
Monitorización: Sat O2, FC, FR
O2 para Sat>94%
Salbutamol nebulizado (0.03
ml/kg)+Bromuro de Ipratropio
(250 mg-500 mg)
Corticoides v.o. (0.5 mg/kg/día)
Salbutamol nebulizado
(0.03 ml/kg)+Bromuro de
Ipratropio (250 mg-500
mg)
SCORE LEVE
SIN FACTORES DE
RIESGO: Alta
Salbutamol inhalado en
cámara 4 puff a demanda
GC inhalados: doblar
dosis (si tto de base)
FACTORES DE RIESGO
LEVE
Salbutamol inhalado en cámara 4 puff a
demanda
GC inhalados: Doblar dosis (si tto de base)
Ciclo corto de GC orales: 0.5 mg/kg/día
Valorar complicaciones
Valorar Rx
Salbutamol+Brom. Ipratropio
neb a demanda
12-24 h en observación
MODERADAHOSPITALIZACIÓN
20 min
Reevaluación
horaria (2-4h)
- -
20 min
+
++
-
-
+
Crisis Graves
Monitorización continua cardiorrespiratoria (ECG, FC, FR, Sat O2, TA)
O2 Para Sat O2>94% (mascarilla de alta concentración)
Hemograma, BQ, Gasometría Venosa o Capilar
Acceso Venoso
Fluidoterapia iv (80-100% de N.B.)
Dieta absoluta
Nebulización: Salbutamol (0.03ml/kg)+
Bromuro de Ipratropio (250-500mg)
Corticoides v.o. 2mg/kg/día, im, iv
RespuestaSCORE LEVE
Reevaluación horaria(2-4 h)
Leve:
Salbutamol inhalado a
demanda
Ciclo corto de GC sistémicos
Glucocorticoides inhalados
a dosis dobles (si tto de base)
SCORE GRAVE
Valorar complicaciones
Salbutamol nebulizado
contínuo (0.25-0.5 mg/Kg/h),
subcutáneo (0.02 ml/kg/dosis
(cada 20 min,máx 3 dosis) o
iv (Bolo: 10 mg/kg/min)
Valorar UCIP
Nebulización:
Salbutamol (0.03ml/kg)+
Bromuro de Ipratropio
(250-500mg)
Nebulización:
Salbutamol (0.03ml/kg)+
Bromuro de Ipratropio
(250-500mg)
20min 20 min
SCORE
MODERADO
Salbutamol+Brom.
Ipratropio neb a demanda
12-24 h en observación
MODERADO HOSPITALIZACIÓN
Criterios de UCIP
Alteración del nivel de conciencia
secundario a la dificultad respiratoria.
Crisis grave que no responde a pesar de tratamiento adecuado
con broncodilatadores y corticoides sistémicos.
Hipoxia mantenida a pesar de oxígenoterapia. En un estudio
analítico: pO2<70 mmHg con FiO2 0.5 y pCO2>45 mmHg.
Acidosis respiratoria.
Complicaciones: neumotórax o neumomediastino.
Bradicardia.
Riesgo Vital
1) Estabilización inicial (ABC)
2) Monitorización contínua (ECG, TA, FR, FC, Sat O2)
3) Valorar Salbutamol iv y Corticoides iv
4) Ingreso en UCIP
Parada cardiorrespiratoria inminente:
• Movimiento paradójico tóraco-abdominal
• Exhaustación / Fatiga muscular / Desaparición
del tiraje / Tórax inmóvil
• Silencio auscultatorio torácico
• Amplitud del pulso paradójico o ausente
• Alteración del nivel de conciencia severa (Glasgow<=8)
• Cianosis central, bradicardia, hipotensión
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traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN
Gracias a:
Dra. García Baeza
Dr. Gorostiza
Dr. Utrero
Dr. Reig
