Asma Pediatria Fer

7/30/2019 Asma Pediatria Fer

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ASMA

BRONQUIAL

PEDIATRIA II

FERNANDO ROSALES HUERTA


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DEFINICION El Asma Bronquial es una enfermedad en

la que se inflaman los bronquios, en formarecurrente continua, lo que produceuna obstruccin de los bronquios.

Es de una intensidad variable, y sucedehabitualmente en forma de "crisis conuna frecuencia muy variable.

Sobre todo en las pocas de cambio declima (otoo y primavera) en el tiempode fro.


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CARACTERISTICAS DE LA INFLAMACION

HIPERSECRECION: Secreciones ms espesas y ms abundantes.

EDEMA: Inflamacin interna de los bronquios

BRONCOESPASMO: Contraccin sostenida de los msculos querodean a los bronquios.

DESTRUCCIN Y CICATRIZACIN de la membrana celularsuperficial de los bronquios.

Todos stos cambios inflamatorios pueden suceder de una formabrusca (Asma Aguda) en forma lenta y continua (AsmaCrnica). Muy variables en cuanto a su intensidad duracin.


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EPIDEMIOLOGIA

Vara mucho de un pas aotro. Afecta alrededor del 3

al 7% de la poblacinadulta, siendo ms

frecuente en edades

infantiles.

Es una de las msimportantes enfermedades

crnicas,

Es ms frecuente en el sexomasculino en una relacinde 2:1, pero al llegar a lapubertad, esta relacin

tiende a igualarse.

En los ltimos veinte aos seha registrado un aumento

en su incidencia debido enparte a la contaminacin

ambiental y al aumento dela poblacin mundial.

La enfermedad tiene unfuerte componente

hereditario, expresadocomo un antecedente

familiar de rinitis, urticaria yeccema.


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ETIOLOGIA

EXTRINSECAS:

Iniciada en la infancia conantecedentes familiares

positivos para alergias y seasocia con unahipersensibilidad tipo 1 yotras manifestacionesalrgicas (IgE). Inducidas poragentes alrgenos como elpolen, lana, polvo,contaminacin atmosfrica,materias irritantes,

INTRINSECAS O IDIOPATICAS:

Por lo general comienza enmayores de 35 aos y sinantecedentes personales nifamiliares. Se inicia porestmulos no inmunolgicos,sin elevar IgE (microbios,hongos, tos, trastornospsquicos, estrs)

MIXTAS:Combinacin confrecuencia de naturalezabacteriana de factoresintrnsecos y extrnsecos.


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FACTORES AMBIENTALESAire de pobre

calidad,producido porcontaminacinautomovilstica

o niveleselevados de

ozono.

Humo decigarrilloambiental

Infeccionesvirales a una

edadtemprana.

Estrspsicolgico.


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GENETICA

Se han asociado a msde 100 genes con elasma, por lo menos enun estudio gentico.Entre ellos GSTM1, IL-10,IL-4, IL-13, CTLA4, CD14,

TNF y el receptor -2adrenrgico ADRB2.

Muchos de estos genesse relacionan con elsistema inmune omodulan los procesosde la inflamacin.

Sin embargo, losresultados no son deltodo consistentes entrelas diferentespoblaciones.

Estos genes no seasocian al asma bajotodas las condiciones,sino que la causagentica del asma esuna interaccin

compleja de diversosfactores


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CLASIFICACION

Asma producida por esfuerzo: presentabroncoconstriccin durante el ejercicio, debreve duracin.

Asma nocturna: frecuente en pacientes malcontrolados cuya mortalidad (70%) alcanzapico en la madrugada.

Asma ocupacionalAlrgicaEstacional


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Asma intermitente levesntoma aparece

menos de dos vecespor semanas

con sntomas nocturnosmenos de 2 veces al

mes

. Las exacerbacionestienden a ser breves y

entre una crisis y la

prxima, el pacienteest asintomtico

. En las pruebas derespiracin pulmonar, la

PEF (Flujo respiratoriomximo) >80% con

variabilidad menor al20%.


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CLASIFICACION

ASMA PERSISTENTE LEVE:con sntomas ms de una vez por semana

pero menos de una vez al diaexacerbaciones que afectan las

actividades diarias. Con sntomas nocturnos mas de 2 veces al

mes. Con PEF >80% con variabilidad entre 20-

30%.


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CLASIFICACIONASMA PERSISTENTE MODERADA:

sntomas diarios yexacerbaciones

que afectan lasactividadesdiarias.

Con mas de 2exacerbaciones

por semana.

Con sntomasnocturnos masde una vez por

semana.

Con PEF entre60%-80% convariabilidad

mayor a 30%.


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ASMA PERSISTENTE SEVERA

con sntomas continuos, limitacin de lasactividades fsicas

exacerbaciones frecuentes sntomas nocturnos frecuentes

un PEF


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Sntomas

Tos:Generalmente seca alinicio, y progresivamenteflemosa, puede ocurriren forma espordica por accesos y puedellegar a producir fatiga

vmitos de flemas. Casisiempre es el primersntoma de una recada.

Disnea:

aparece en formaprogresiva y puedellegar a ser muy severa,con sensacin de ahogo

"falta de aire.

Sibilancias:

Debido alestrechamiento interno

de las vas bronquiales.


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Sntomas Flemas: Son generalmente muy sueltas y

se desprenden con los accesos de tos, ya veces producen nusea y vmito al

toser.

Otras molestias: dolor torcico, dolorabdominal, sensacin de opresin en elpecho, angustia, cianosis, sudoracinprofusa, manos y pis fros, palidez,estornudos, moco claro escurrimientonasal, obstruccin nasal y comezn denariz y ojos.


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PATOGENIA Muchas clulas inflamatorias pueden estar

implicadas e interactuar con otras de alguna

manera compleja. Se da la activacin deestas clulas y la subsecuente produccin demediadores inflamatorios.

Este proceso de inflamacin crnicaconduce a cambios estructurales (fibrosis,

hipertrofia del msculo liso bronquial, de lasglndulas y la angiognesis) lo que puededar lugar a una obstruccin irreversible de lava area.


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INMUNIDAD CELULAR

El uso del lavadobronquioalveolar hademostrado que los

MASTOCITOSjuegan unimportante papel como

mediadores de la respuesta

inmediata al

alrgeno, la inflamacin delas vas areas y la

hiperreactividad inducidapor el esfuerzo.

Tambin macrfagos, loseosinfilos y linfocitos T,

todos ellos aparecen

activados en el asma,incluso en pacientesasintomticos.

Una lnea de linfocitos T, lasclulas TH2, estn

programadas para producirciertas citoquinas que

conducen a lacaracterstica inflamacin

eosinoflica.


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PATOLOGIAMacroscpicamente, los pulmones se ven

distendidos debido a una sobre inflacin y puedenaparecer zonas con atelectasia.

El hallazgo ms notorio es la oclusin de losbronquios y bronquiolos por gruesos tapones democo.

Engrosamiento de la membrana basal del epiteliobronquial, edema y un infiltrado sobre las paredesbronquiales con prominencia de eosinfilos ehipertrofia del msculo de la pared bronquial ascomo de las glndulas submucosas, reflejando unabroncoconstriccin prolongada.


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EVOLUCION

FASE TEMPRANA.:

Tiene lugar como reaccinde los mecanismosinmunolgicos o noinmunolgicos frente aagentes alergenos y secaracteriza porconstriccin de la luz delos bronquiolos.

FASE TARDA.:

Sobreviene al persistir elestado de crisiscaracterizada por edemae hiperreactividadbronquial.

FASE CRNICA.:

Cuando el estado anteriorno disminuye despus deltratamiento habitual y confrecuencia la tos acentala irritacin bronquial. Elloconlleva a dao del

revestimiento epitelial delbronquio, persistencia dela hiperreactividad y democo.


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DIAGNOSTICO

El diagnstico del asma comienza con unaevaluacin del cuadro clnico, la historia familiar yantecedentes de riesgo o crisis anteriores tomandoen consideracin el tiempo de evolucin delcuadro y las crisis.

El examen fsico por lo general revela las sibilanciasque caracterizan al asma. Es importante evaluar siel paciente ya recibi algn tratamiento antes dela consulta mdica, as como los eventosdesencadenantes de la crisis.


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DIAGNOSTICO La inspeccin del trax puede mostrar

tiraje o retraccin subcostal o intercostal.Las dimensiones del trax en pacientes

asmticos crnicos varan encomparacin con nios no asmticos,caracterstico el aplanamiento costal.

Existen varios exmenes que ayudan aldiagnstico del asma, entre ellas pruebasde funcin pulmonar, pruebas de alergia,exmenes de sangre, radiografa torax ysenos paranasales.


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FUNCION PULMONAR ESPIROMETRA: mide la capacidad respiratoria y

velocidad de espiracin y es usada para determinarla cantidad de obstruccin pulmonar. La

espirometra puede ser medida despus del iniciodel tratamiento para evaluar la efectividad de este.

PRUEBA DE METACOLINA: usada mayormenteen adultos, se hace inhalar metacolina, el cualcausa que las vas respiratorias se vuelvan angostasen presencia de asma, haciendo caer los valores defuncin pulmonar. Los efectos de la metacolina serevierten con un broncodilatador al final de la prueba.

SATURACIN DE OXGENO Y GASOMETRA encasos ms severos.


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RADIOGRAFIA TORAX-Cuando el paciente debuta.-Para descartar la posibilidad de un cuerpo extrao,

laringotraqueobronquitis, neumona u otras patologas.-Cuando la respuesta al tratamiento sea mala

-Cuando se ausculten sonidos agregantes ademsde los sibilantes.-Cuando el paciente tenga un cambio en el

comportamiento de sus crisis de asma.

Las imgenes de atrapamiento de aire tienden hacia losespacios intercostales lo que horizontaliza las costillas en laradiografa. Como hay edema, se puede apreciar uninfiltrado rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no

es ms que edema peribronquial con tal contenidomucoso que se visualiza en la radiografa como aumentode la trama bronquiovascular.


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TRATAMIENTOTratar de reducir los

requerimientos de B2agonistas de accion

corta porque dan mal

resultado a largo plazo.

Tener la funcin pulmonarlo mas cercano a lonormal porque los

cambios pueden llegar a

ser irreversibles.

Prevenir recurrencias,disminuir emergencias.

Idear unafarmacoterapia optima

con pocos efectosadversos.

Terapia con esteroidesinhalados es la base.


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TRATAMIENTOSINTOMATICO: Tiene por objeto

interrumpir la crisis mediantemedicamentos de accin rpida,como la adrenalina, corticoides,

oxigenoterapia, etc.

PREVENTIVO: Indica el uso regularde broncodilatadores,

antihistamnicos, corticosteroides,terapia respiratoria,

inmunoterapia especfica, etc.

Debido a que generalmente esun problema crnico,

generalmente se requieren detratamientos largos intermitentes

con diferentes tipos demedicamentos

Control Ambiental: Lo principal, esdeterminar si existen factores

causales "disparadores" en elambiente en que se desenvuelveel paciente, ya sea en la casa, la

escuela el trabajo.

Medicamentos: Adems delcontrol ambiental,control de la

polifarmacia


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ESTEROIDESMedicamentos con un alto poder anti-

inflamatorio.

Funcionan en las crisis agudas. Reducenseveridad. Mejora el pico flujo. Reducenhipersensibilidad bronquial.

Debido a que el Asma es un fenmeno

de inflamacin bronquial crnica recurrente, las cortisonas son altamenteefectivas en ste tipo de padecimiento.


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B2 agonistas de accinprolongada

Adyuvantes para manejo desintomas crnicos, nocturnosy en asma inducida porejercicio.

Riesgo de hacer

exacerbaciones ms severasque aumentan mortalidad.

No se usan para alivioinmediato.

Salmeterol, formoterol,babmuterol y unapreparacin oral dealbuterol. Las combinacionesde estos agonistas 2 deaccin prolongada juntocon esteroides inhalados sehan vuelto ms comunes, lams frecuente de ellas es la

combinacin de salmeterol yfluticasona.


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Modificadores de leucotrienos Unicos agentes orales. Para reducir la dosis de B2

agonistas. Tambien son broncodilatadores.

Bloquean receptor de leucotrienos.

MONTELUKAST: una vez al dia, mejor tolerado.

ZAFIRLUKAST: interacciona con Warfarina.

ZILEUTON: hepatotoxico.


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InmunomoduladoresGrupo ms nuevo.

Anticuerpos monoclonales anti-IgE.

OMALIXUMAB: es parenteral y puedeproducir anafilaxia.

Para asma severa, para bloquear lareaccin alergica.


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TRATAMIENTO MEDICO

Los broncodilatadores se recomiendanpara el alivio a corto plazo en

prcticamente todos los pacientes conasma. Para quienes tienen solo ataquesocasionales, no se necesita otro tipo de

medicamento.

Para quienes tienen una persistencia delos sntomas de manera moderada, esdecir, ms de dos crisis por semana, sesugieren glucocorticoides inhalados de

baja concentracin o, alternativamente,se puede administrar un modificador deleucotrienos oral, un estabilizador de la

membrana de los mastocitos o la teofilina.

Para los individuos que presenten crisisdiarias, se sugiere una dosis ms elevada

de glucorticoides en conjunto conagonistas -2 de larga accin inhalados obien un modificador de los leucotrienos o

la teofilina, pueden sustituir al agonista -2.

En los ataques asmticos severos, sepuede aadir glucocorticoides orales a

estos tratamientos durante las crisisseveras.


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MANEJO CRISISEstadio I Con sntomas o crisis ocurriendo menos de 1 vez por semana o con sntomas nocturnos

unas 2 veces por mes. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar con 3-5 ml de solucin fisiolgica con uno de los siguientes broncodilatadores, con unafrecuencia de cada 4 a 6 horas: Bromuro de ipratropio ms fenoterol, Salbutamol oterbutalina.

Estadio II Estos son casos relativamente leves pero persistentes con sntomas o crisis ocurriendo ms

de 1 vez por semana pero menos que 1 vez por da o con sntomas nocturnos ms de 2veces por mes. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar igual que el

estadio I y si no mejora se utiliza: Aminofilina diluida en solucin fisiolgica por vaintravenosa cada 4 a 6 horas o por infusin continua.

Estadio III Estos son casos moderados que requieren el uso de beta-mimticos a diario o con

alteracin de su actividad fsica a diario y sntomas nocturnos ms de 1 vez por semana.Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizacin y aminofilina igual que elestadio II y si no mejora se utiliza:

Esteroides parenterales, como la hidrocortisona o metilprednisolona Esteroides inhalados como el dipropionato de beclometasona o budesonida Esteroides por va oral, como la prednisona.

Estadio IV Estos son pacientes en franca insuficiencia respiratoria, cianosis, trax silencioso a la

auscultacin y un esfuerzo inspiratorio dbil. El tratamiento suele ser similar al estadio IIIcon intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.


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INMUNOTERAPIA La inmunoterapia, conocida comnmente

como "vacunas de alergia" es otra forma detratamiento del Asma Bronquial. Este mtodoprobado de tratamiento consiste en aplicar

dosis graduadas de los alergenosresponsables (demostrados) de cada caso,aplicadas en forma sub-cutnea en la piel,en forma repetitiva y constante por variosaos, lo que se traduce generalmente enuna "tolerancia" "desensibilizacin" a losalergenos responsables de la inflamacinasmtica.


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PRONOSTICOEn la mayora de los casosde asma, la enfermedad

produce intervalos dedificultad respiratoria y

asfixia, lo cual puede serdesalentador o incluso

discapacitante.

Con el tratamientoadecuado y la observancia

de las recomendacionesteraputicas, los pacientes

con asma puedenmantener una vida

productiva.

Ocasionalmente, laenfermedad desaparece

espontneamente.

En sus formas ms severas,la hiperinflacin pulmonar

puede progresar en eltiempo hastaeventualmente causar

enfisema.

Las infecciones bacterianassuperpuestas al asmapueden conllevar abronquitis crnica,

bronquiectasis o neumona.


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GRACIAS

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