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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
SEGUNDA ESPECIALIZACION EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
ASIGNATURA:
ENFERMERIA EN PEDIATRIA I
DOCENTE
Lic. MARIAL DEL ROSARIO HINOJOSA GUEVARA
ESPECIALISTA EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
OCTUBRE - 2016
PATOGOGIAS RESPIRATORIAS
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El aparato respiratorio está formado por la vía respiratoria superior e inferior. La vía respiratoria superior, formada por la rinofaringe y la bucofaringe, sirve como paso para el intercambio de gases durante la ventilación, movimiento de entrada de oxígeno a los pulmones y salida de dióxido de carbono de los mismos. La laringe divide la vía respiratoria superior de la inferior. La vía respiratoria inferior (tráquea, bronquios y bronquíolos) sirve para que los gases lleguen a los alvéolos de los pulmones. El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos y el derecho, en tres. Los sacos alveolares rodeados por capilares se localizan al final de las vías respiratorias y en ellos se realiza el intercambio gaseoso, en el que el oxígeno se difunde a través de la membrana alveolo capilar. El surfactante secretado por las células alveolares cubre la superficie interna de los alvéolos para permitir la expansión durante la inspiración
Los músculos intercostales junto con el diafragma realizan el trabajo respiratorio. El diafragma es el músculo que separa el contenido de la cavidad abdominal y la torácica. Cuando el diafragma se contrae se crea una presión negativa que aumenta el volumen de las cavidades torácicas y empuja al aire hacia los pulmones. Los pulmones y la pared torácica tienen la capacidad de expandirse durante la inspiración y a continuación retroceder o volver al estado de reposo con la espiración. El trabajo respiratorio depende del esfuerzo muscular necesario para la ventilación, que puede aumentar en caso de enfermedades que aumenten la rigidez pulmonar o que obstruyan las vías respiratorias.
El centro respiratorio del cerebro controla la respiración mediante la emisión de impulsos para que los músculos respiratorios se contraigan y relajen. La respiración es habitualmente involuntaria, ya que el sistema nervioso ajusta automáticamente la velocidad y volumen de la ventilación para mantener un intercambio gaseoso normal.
Diferencias Pediátricas
Las vías respiratorias del niño crecen y cambian continuamente hasta cerca de los 12 años de edad. El cuello del niño pequeño es más corto que el del adulto, lo que ocasiona que las estructuras de las vías respiratorias estén más próximas entre sí.
Diferencias de la vía respiratoria superior
La vía respiratoria del niño es más corta y estrecha que la del adulto.
Estas diferencias hacen que la posibilidad de obstrucción sea alta. La vía respiratoria del lactante tiene aproximadamente 4 mm de diámetro, a diferencia del diámetro de 20 mm de la vía respiratoria del adulto. El dedo meñique del niño es una analogía adecuada del diámetro de su tráquea y puede utilizarse para una valoración rápida del tamaño de la vía respiratoria. Durante los primeros 5 años de vida la tráquea aumenta
fundamentalmente en longitud más que en diámetro. La división de la tráquea en bronquio derecho e izquierdo es más alta en la vía respiratoria del niño y el ángulo es diferente al del adulto. El cartílago que sostiene la tráquea es más flexible y potencialmente puede comprimir la vía respiratoria si la cabeza y el cuello no tienen una postura adecuada.
Los lactantes, los niños y los adultos pueden respirar por la nariz o por la boca. Los recién nacidos respiran obligatoriamente por la nariz hasta las 4 semanas de edad. La coordinación de la respiración bucal está controlada por las vías neurológicas en desarrollo; en consecuencia, hasta los 2 a 3 meses de edad los lactantes no abren automáticamente la boca para respirar cuando la nariz está obstruida. El único momento en el que el recién nacido respira a través de la boca es cuando llora. Por tanto, la permeabilidad nasal de los recién nacidos es esencial para las actividades de respirar y comer.
Diferencias de la vía respiratoria inferior
Al nacer el tejido pulmonar sólo tiene 25 millones de alvéolos, que no están totalmente desarrollados, y los bronquíolos distales que llegan hasta los alvéolos son menos y más estrechos que los de un adulto. A partir de los 8 años de edad los alvéolos empiezan a aumentar de tamaño y complejidad. El número de alvéolos aumenta hasta los 300 millones en la vida adulta.
Los bronquios y bronquíolos están revestidos de músculo liso. El recién nacido no tiene los suficientes haces de músculo liso para poder atrapar las sustancias extrañas que penetran en la vía respiratoria. Sin embargo, a los 5 meses de edad el lactante tiene suficientes músculos para reaccionar a los irritantes mediante broncoespasmo y contracción muscular.
Los niños menores de 6 años de edad utilizan el diafragma para respirar, ya que los músculos intercostales son inmaduros. A los 6 años de edad el niño utiliza los músculos intercostales de forma más efectiva. Las costillas son fundamentalmente cartilaginosas y muy flexibles, y en caso de dificultad respiratoria la presión negativa causada por los movimientos del diafragma hace que la pared torácica se retraiga.
El consumo de oxígeno es mayor en niños que en adultos debido a que su tasa metabólica es mayor. Esta tasa de consumo de oxígeno aumenta cuando el niño tiene dificultad respiratoria. El niño tiene además menos reservas de glucógeno muscular, lo que propicia que tenga una fatiga muscular más rápida cuando utiliza los músculos accesorios para la respiración.
BRONQUIOLITIS
El elemento distintivo de la bronquitis aguda es la inflamación del tracto respiratorio con obstrucción de las vías aéreas originadas por una tumefacción de bronquiolos pequeños que conduce al flujo aéreo espiratorio inadecuado. La mayoría de los casos graves de bronquiolitis ocurren en lactantes, probablemente con una consecuencia de las vías aéreas más pequeñas y un sistema inmune más inmaduro.
El virus sincitial respiratorio (VSR) es la causa principal de la bronquiolitis.
Transmisión del virus sincitial respiratorio
La bronquiolitis vírica es extremadamente contagiosa y se disemina por contacto con secreciones respiratorias infectadas. El transporte con las manos de secreciones contaminadas representa el modo de transmisión más frecuente.
La tasa de diseminación nosocomial también es grande. En un brote comunitario de infecciones por RSV, 45% de lactantes hospitalizados que no habían estado infectados adquirieron trastornos respiratorios. El riesgo de infección aumentó con la duración de la permanencia hospitalaria.
Epidemiologia
La bronquiolitis es la principal causa de hospitalización en los lactantes. Alrededor de 50% de los niños sufren bronquiolitis durante los 2 primeros años de vida, con incidencia máxima entre los 2 y 6 meses. La incidencia cae con rapidez entre los 1 y 5 años de edad, y después la bronquiolitis se hace infrecuente. Se estima que solo el 10% de los niños con bronquiolitis requieren hospitalización.
Manifestaciones clínicas
La bronquiolitis tiene un periodo de incubación de 4 a 6 días, al principio surgen tos, estornudos y rinorrea. Progresa a lo largo de de 3 a 7 dias hasta la dificultad respiratoria se caracteriza por taquipnea, aleteo nasal, retracciones de la pared torácica (tiraje), sibilancias audibles e irritabilidad. Puede haber febrícula y la notable disnea dificulta a veces la alimentación del menor.
Tratamiento
El tratamiento de la bronquiolitis consiste en terapia sintomática, que incluye monitorización respiratoria, pulsometria, control de la fiebre, buena hidratación, succión de la vía aérea superior y administración de oxigeno humidificado. Muchas veces es necesario el oxígeno suplementario mediante cánula nasal, mascara facial, con intubación y asistencia ventilatoria para la insuficiencia respiratoria y la apnea, hidratación, medicación, aspiración.
TRATAMIENTO CLÍNICO DE LA BRONQUIOLITIS
Tratamiento clínico RazónMonitorización cardiorrespiratoria y pulsoximetría
Permite realizar el seguimiento del curso clínico y valorar la necesidad de tratamientos específicos
Tratamiento con oxígeno humidificado con máscara facial, o cánula nasal
El método de administración viene determinado por la concentración de oxígeno deseada, grado de humedad y respuesta del niño.
Hidratación por vía intravenosa o con líquidos orales
Para proporcionar hidratación ha de tenerse en cuenta la pérdida de líquido insensible, disminuciones de la ingesta, el estado de equilibrio electrolítico y de hidratación del niño, así como el riesgo de edema pulmonar.
Medicamentos sistémicos Broncodilatadores, actúan directamente sobre la vía respiratoria inflamada y obstruida; los broncodilatadores ayudan a evitar episodios de apnea en lactantes prematuros; ocasionalmente se utilizan adrenalina y corticoesteroides .
Aspiración Elimina el exceso de secreciones que no puede controlar el niño mediante la tos y la deglución.
Valoración y diagnósticos de enfermería
La valoración de enfermería se centra en la función respiratoria y de la vía respiratoria, ya que el lactante puede cansarse con el excesivo trabajo respiratorio y el desarrollo de insuficiencia respiratoria.
Valoración fisiológica
Valore la vía respiratoria y la función respiratoria. Son importantes unas buenas destrezas de observación para asegurar las intervenciones oportunas en caso de síntomas de empeoramiento respiratorio y prevención de la dificultad respiratoria. Un nivel de saturación de oxígeno por debajo del 90% es el mejor indicador de la gravedad de la enfermedad.
Valoración psicosocial
Observe si el niño o sus padres presentan signos de miedo y ansiedad. El entorno desconocido del hospital y los procedimientos pueden aumentar la angustia e influir en el estado respiratorio.
Observe las reacciones del niño pequeño a los extraños y a la ausencia de sus padres.
Observe si los padres parecen ansiosos, hacen preguntas adecuadas y si presentan signos no verbales de ansiedad. Los padres pueden tener dificultades económicas (pérdida del empleo y salario y costo del ingreso hospitalario) y preocupaciones personales (hermanos en casa) que no manifiesten fácilmente a los profesionales de enfermería óptima.
Planificación y aplicación
El tratamiento de enfermería consiste en el mantenimiento de la vía aérea permeable función respiratoria, apoyo general a las funciones fisiológicas e hidratación, disminuir la ansiedad del niño y la familia y preparar a la familia para la asistencia domiciliaria.
Mantenimiento de la función respiratoria
Es fundamental una vigilancia estrecha para evaluar la mejoría del niño o detectar signos de deterioro.
Administre el oxígeno y el tratamiento pulmonar. El oxígeno suplementario puede administrarse con una cánula nasal. Use el pulsoxímetro para valorar la oxigenación.
Para que el oxígeno se administre adecuadamente es importante que las fosas nasales estén despejadas. Pueden limpiarse con rapidez con suero fisiológico administrado con jeringa. Eleve el cabecero de la cama para facilitar el trabajo respiratorio y el drenaje del moco de la vía respiratoria superior. Puede ser necesario aspirar las vías respiratorias para limpiarlas.
EL NIÑO CON BRONQUIOLITIS
DOMINIO 4:
00032: Patrón respiratorio ineficaz: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
Factores relacionados con incremento del trabajo respiratorio y disminución de la energía (fatiga).
OBJETIVO INTERVENCION RAZON RESULTADO ESPERADOIntervención prioritaria de la NIC:Monitorizar la respiración: Recogida yAnálisis de datos del paciente para asegurar la permeabilidad de la vía respiratoria y la adecuación del intercambio gaseoso.
Resultado sugerido por la NOC:Estado de los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración yPresión arterial dentro del rango esperado para la edad del niño.
El niño retornará a laSituación respiratoria basal.
Evalúe el estado respiratorio cuando el niño esté calmado y no llorando, por lo menoscada 2-4 h, o con mayor frecuencia si así lo indican el incremento oDisminución del ritmo respiratorio o la presencia de episodios de apnea.Conecte un pulsioxímetro con las alarmas instaladas. Registre y comunique con prontitud los cambios al médico.
Los cambios en el patrón respiratorioPueden ocurrir rápidamente cuando las reservas energéticas del niño se han agotado.Una frecuente valoración y monitorizaciónProporcionan pruebas objetivas de cambios en la calidad del esfuerzo respiratorio, permitiendo una pronta y eficaz intervención.
El niño retorna a la situación respiratoria basal a las 72 h.
El estado de oxigenación del niño retornará a la situaciónBasal.
Administre oxígeno humidificado mediante mascarilla, cánula nasal,
El oxígeno humidificado desprende las secreciones y ayuda a mantener el estado de oxigenación y disminuye la dificultad respiratoria.
El esfuerzo respiratorio del niño disminuye. Las lecturas del pulsioxímetro se mantienen en una concentración de oxígeno 95% durante el tratamiento
• Valore la pulsoximetría con aireAmbiente y compare con la lectura cuando el niño está con oxígeno.
La comparación de las lecturas del pulsoxímetro proporciona información acerca de la mejora del estado.
Observe la respuesta del niño a los medicamentos prescritos.
Los medicamentos actúan a nivel general para mejorar la oxigenación y disminuir la inflamación
El niño tolera las medidas terapéuticas sin reacciones adversas.
Sitúe alta la cabecera de la cama o, si elniño llora o está combativo, en la cunao cama, colóquelo en posición cómoda.
La posición facilita la mejora de laAireación y proporciona disminución de la ansiedad (especialmente en niños pequeños) y del gasto energético.
El niño descansa tranquilamente en posición de confort
Valore la tolerancia a la alimentación y a la actividad.
Proporciona una valoración de la mejoría de la enfermedad.
DOMINIO 2
00028: Riesgo de déficit de volumen de líquidos: Vulnerable a sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial, y/0 intracelular, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo : Alteraciones que afectan la ingesta de líquidos.
OBJETIVO INTERVENCION RAZON RESULTADO ESPERADOIntervención prioritaria de la NIC: Control de los líquidos: Fomentar el equilibrio hídrico y prevenir las complicaciones como resultado de niveles anormales o no deseados de líquidos.
Resultado sugerido por la NOC: Hidratación: Cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo
OBJETIVO INTERVENCION RAZON RESULTADO ESPERADOEl niño estará bien hidratado, será capaz de tolerar los líquidos orales y progresaráhacia la dieta normal.
Calcule las necesidades de líquidos de mantenimiento y proporcione los líquidos orales y/o i.v.
La valoración garantiza que el niño recibe los líquidos apropiados para mantener la hidratación mientrasrealiza la transición a los líquidos orales
El niño ingiere líquidos orales adecuados después de 24-48 h de mantenida la hidratación.
Mantenga una estricta monitorización de ingesta y diuresis y evalúe la densidad de la orina al menos cada8 h.
La monitorización proporciona las pruebas objetivas de la pérdida de líquidos y del estado permanenteDe hidratación.
Pese al niño diariamente en la misma báscula y a la misma hora del día.Evalúe la turgencia de la piel.
Proporciona mayores pruebas de la mejora del estado de hidratación.
El peso del niño se estabiliza después de 24-48 h; la turgencia de la piel es flexible.
Valore las membranas mucosas y la presencia de lágrimas. Notifique con rapidez al médico los cambios.
Las membranas mucosas húmedasy lágrimas son pruebas objetivas de hidratación
El niño muestra pruebas de mejora en la hidratación.
Ofrezca agua o líquidos e incorpore a los padres en los cuidados. Cuando haya tolerancia, permita elegir el tipo de líquido.
La elección de líquidos ofrecida por los padres mejora la cooperación por parte del niño.
El niño acepta los líquidos de elección ofrecidos por los padres o el personal deenfermería.
DOMINIO 12
00214 Disconfort: Percepción de la falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social.
Factores relacionados con: Control insuficiente sobre la situación.
OBJETIVO INTERVENCION RAZON RESULTADO ESPERADOIntervención prioritaria de la NIC:Reducción de la ansiedad: Minimizar laaprensión, terror,relacionados con una fuente no identificada de peligro anticipado.
Resultado sugerido por la NOC:Control de la ansiedad:Capacidad para eliminar o reducirlos sentimientos de aprensión y estrés de fuentes no identificadas
El niño y los padresMostrarán comportamientos que indican disminución de la ansiedad.
Anime a los padres para que expresen sus miedos y hagan preguntas; proporcione respuestas directas y discuta los cuidados, procedimientos y cambios de la situación.
Proporciona la oportunidad de descargar sus sentimientos y de recibir información oportuna y relevante.Ayuda a reducir la ansiedad de los padres e incrementar la confianza en el personal de enfermería.
Padres y niños muestran una disminución de la ansiedad y de los miedos cuando losSíntomas mejoran y cuando el niño y los padres se sienten más seguros en el entorno hospitalario. Los padres realizan preguntas abiertamente y participan en los cuidados del niño. Los niños lloran menos ypermiten al personal que los coja y/o los toque.
Incorpore a los padres a la realización de los cuidados del niño. Anime a los padres a que traigan objetos familiares del domicilio. Pregunte e incorpore en el plan de cuidados rutinas domiciliarias sobre alimentación y sueño.
Personas, rutinas y objetos conocidosdisminuyen la ansiedad del niño e incrementan la sensación de controlpor parte de los padres acerca de una situación inesperada e incierta
Los padres verbalizarán el conocimiento acerca de los síntomas de bronquiolitis y de la utilización domiciliariade los métodos de cuidados antes de que se produzca el alta hospitalaria del niño.
Explique los síntomas, tratamiento y cuidados domiciliarios de la bronquiolitis.
Advierta sobre una potencial recurrencia. Ayude a la familia aprepararse en caso de que los síntomasrespiratorios reaparezcan después del alta.
Los padres describen de forma acertada los síntomas respiratorios y las acciones iniciales de cuidado domiciliario.
Evaluación
Los resultados esperados de la asistencia de enfermería del niño con bronquiolitis son:
• El niño recupera la función respiratoria basal entre las 48 y los 72 h
• El niño se mantiene hidratado durante la fase aguda de la enfermedad.
• El miedo y la ansiedad de los padres y el niño disminuyen a medida que los síntomas
Mejoran y se sienten más seguros en el entorno hospitalario.
NEUMONÍALa neumonía es una infección del tracto respiratorio inferior que afecta a las vías aéreas y el parénquima de los pulmones. Es más frecuente en lactantes y niños pequeños. Habitualmente la neumonía desaparece con mayor rapidez en los niños que en los adultos. La clave es la detección precoz, que permite que el niño se trate en casa en lugar del hospital.
La neumonía puede ser vírica, bacteriana o por micoplasma. En niños menores de 5 años de edad la causa más frecuente son los virus como el VRS, gripe, adenovirus, rinovirus y enterovirus. En niños mayores de 5 años de edad, la causa suele ser bacteriana, como Streptococcus pneumoniae. Los niños con enfermedades como fibrosis quística o inmunodeficiencias son más vulnerables a muchas otras infecciones bacterianas, víricas o fúngicas.
• Las bacterias circulan por la sangre hasta los pulmones, donde dañan las células. Los detritos celulares y el moco obstruyen las vías respiratorias. Las bacterias tienden a distribuirse de forma uniforme y total en uno o más lóbulos de un único pulmón, patrón denominado neumonía lobular unilateral.
• Los virus entran con frecuencia desde la vía respiratoria superior e infiltran los alvéolos más cercanos a los bronquios de uno o ambos pulmones. Aquí invaden las células, se replican y salen al exterior, matando las células y expulsando los detritos. Invaden con rapidez las zonas adyacentes, distribuyéndose con un patrón desigual y aislado denominado bronconeumonía.
• La aspiración de comida, vómitos, reflujo gástrico o hidratos de carbono causa una lesión química y una respuesta inflamatoria. Los materiales con un pH más bajo causan más inflamación, lo que propicia la invasión bacteriana.
Con independencia del agente causal, los síntomas son fiebre, taquipnea, ronquera, crepitantes, sibilancias, tos, disnea, aleteo nasal, inquietud, dolor torácico y malestar. Los sonidos respiratorios disminuyen en caso de consolidación. Además el niño puede comer poco y presentar náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Las respuestas pueden variar en función de la edad del niño, gravedad de los síntomas y presencia de una enfermedad subyacente pulmonar, cardíaca o inmunológica.
El tratamiento clínico de todos los tipos de neumonía consiste en tratamiento sintomático (control del dolor y la fiebre) y de sostén de las vías respiratorias, líquidos y reposo. Las neumonías por micoplasma y otras bacterias se tratan con antibióticos adecuados; la neumonía vírica habitualmente mejora sin antibióticos. Algunos niños con una neumonía significativa se ingresan para observación y administración de oxígeno y líquidos iv para mantener la hidratación.
Manifestaciones clínicas
La edad es un factor determinante de las manifestaciones clínicas de neumonía. Los neonatos pueden tener solo fiebre con signos físicos sutiles o ausentes de neumonía. La fiebre, los escalofríos, la taquipnea, la tos, el malestar general, el dolor torácico, las retracciones, la dificultad para respirar o disnea son comunes en los lactantes mayores y en los niños.
Las neumonías víricas se asocian más frecuentemente a tos, sibilancias o estridor, la fiebre es menos prominente que con la neumonía bacteriana. Las neumonías bacterianas se asocian en los casos típicos a fiebre alta, escalofríos, tos, disnea.
Gestión de enfermería
La mayoría de los niños con neumonía se tratan en casa. La asistencia de enfermería consiste en medidas de sostén y tratamiento médico según necesidad. La gestión de enfermería utilizada con el niño con bronquiolitis habitualmente es aplicable al niño con neumonía.
Además de la valoración respiratoria continua y del tratamiento de sostén (fisioterapia torácica, antibióticos, hidratación), el niño puede necesitar alivio para el dolor que le produce toser e inspirar con profundidad. Enseñe al niño y a los padres a sujetar el tórax abrazando una almohada pequeña, un oso de peluche o una muñeca para que la tos sea menos dolorosa. Los medicamentos para el dolor (paracetamol o ibuprofeno) pueden proporcionar los beneficios añadidos de controlar la temperatura y ayudar a dormir.
El objetivo de la asistencia de enfermería es restablecer una función respiratoria óptima. Los medicamentos, especialmente los antibióticos, deben tomarse a los intervalos prescritos y completarse el tratamiento. Enseñe a los padres a administrar adecuadamente los fármacos y los efectos secundarios de los mismos. En el seguimiento puede hacerse una radiografía de tórax para ver si los pulmones están claros. Los síntomas de la neumonía habitualmente remiten mucho antes de que los pulmones estén totalmente sanos. Algunos niños presentan posteriormente empeoramiento de la reactividad de la vía respiratoria o resultados anómalos en las pruebas defunción pulmonar. Sin embargo, la mayoría de los niños se recuperan sin problemas.
LARINGOTRAQUEITIS
EL crup o laringotraqueitis es la infección más común del tracto respiratorio. Las causas más frecuentes son los virus Parainfluenza y el virus sincitial respiratorio. La inflamación de la vía aérea laringotraqueal afecta de forma desproporcionada a los niños a causa de que la disminución pequeña del diámetro por edema e inflamación de las mucosas, aumenta de forma exponencial la resistencia de las vías aéreas y el trabajo de la respiración. Durante la inspiración las paredes del espacio subglotico tienden a unirse, lo que agrava la obstrucción y produce tos perruna, estridor y afonía. Característico del crup. La afección es más frecuente en niños entre 6 meses y 3 años de edad, con una duración aproximada de 5 días, con un pico de incidencia durante el otoño y principio de invierno. En los casos típicos, el crup sigue a un resfriado común.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones del crup son una tos ronca descrita como perruna o metálica , ronquera, estridor inspiratorio, febrícula y dificultad respiratoria la que puede ser laboriosa, con retracciones marcadas supraesternales, intercostales y subcostales, que puede evolucionar lentamente o con rapidez. El estridor es un sonido respiratorio áspero, suele ser inspiratorio, pero puede tener carácter bifásico y constituye un signo de obstrucción de la vía aérea superior.
Manejo del crup
La dexametasona oral, intramuscular o `por vía parenteral, para los niños con crup leve, moderado o intenso, reduce los síntomas, la necesidad de hospitalización y la estancia hospitalaria. En caso de compromiso significativo de las vías aéreas se administra adrenalina en aerosol, el que reduce el edema subglotico mediante vasoconstricción, lo que proporciona mejoría clínica marcada temporal, además que relaja la musculatura bronquial. El efecto máximo se obtiene a los 10 – 30 minutos y la acción se desvanece al cabo de 60 – 90 minutos. En los casos graves puede ser necesario repetir la administración del aerosol cada 20 minutos por 3 veces.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La insuficiencia respiratoria aparece cuando el organismo ya no puede mantener un intercambio gaseoso eficaz, y con frecuencia se produce a causa de una enfermedad respiratoria o neuromuscular aguda o crónica. El proceso fisiológico que da lugar a una insuficiencia respiratoria empieza con la hipoventilación del alvéolo. La hipoventilación aparece cuando la necesidad corporal de oxígeno excede al aporte real del mismo, la vía respiratoria se encuentra parcialmente obstruida, el pulmón ha sido lesionado o el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono del alvéolo se ha interrumpido. Esta interrupción puede producirse por las siguientes razones:
• Un trastorno de la estimulación del centro respiratorio (los alvéolos no reciben el mensaje para la difusión de oxígeno, como ocurre en la sobredosis de narcóticos)
• Los músculos de la ventilación no trabajan con efectividad (el niño está cansado por el trabajo respiratorio, como ocurre en caso de estado asmático o distrofia muscular)
• Trastornos a nivel del alvéolo (daño de la relación entre la ventilación y el flujo sanguíneo hacia el alvéolo)
La mala ventilación del alvéolo produce una hipoxemia (nivel sanguíneo de oxígeno más bajo de lo normal) e hipercapnia (exceso de dióxido de carbono en la sangre).
Cuando los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en sangre alcanzan niveles anómalos, se presenta una hipoxia (oxígeno en los tejidos más bajo de lo normal) y empieza la insuficiencia respiratoria.
Los signos de insuficiencia respiratoria inminente son irritabilidad, obnubilación, color moteado o cianosis y aumento del esfuerzo respiratorio, con disnea, taquipnea, aleteo nasal y retracciones intercostales. El quejido (sonido parecido a un gemido o llanto que se produce por la espiración forzosa contra unas cuerdas vocales que se han cerrado para evitar el colapso alveolar) ayuda a mantener el volumen pulmonar y las presiones alveolares. Este es un signo de enfermedad grave en el recién nacido. Los gases arteriales sanguíneos ayudan a identificar la hipoxemia o la hipercapnia.
El tratamiento clínico va dirigido a mejorar el intercambio gaseoso. Si la hipercapnia se ha producido por una ventilación alveolar inadecuada, el niño necesita ventilación asistida. Si hay hipoxemia, el niño necesita oxígeno suplementario.
Mascarilla simple Mascarilla de reservorio Cánula nasal
Los problemas respiratorios que no responden al tratamiento con oxígeno, medicamentos o cambios posturales precisan la inserción de una vía respiratoria artificial. A medida que el nivel de respuesta del niño se deteriora, disminuye la capacidad para mantener la vía respiratoria abierta.
La intubación endotraqueal es una medida de emergencia a corto plazo para estabilizar la vía respiratoria mediante la colocación de un tubo en la tráquea.
Gestión de enfermería
El aspecto más importante de la asistencia de un niño con algún signo de compromiso respiratorio es el reconocimiento precoz de una insuficiencia respiratoria inminente. Los signos y síntomas pueden empeorar con rapidez y es importante detectar los primeros signos sutiles para poder empezar el tratamiento e impedir que avance hasta la parada cardiorrespiratoria. Cuando el niño tiene una enfermedad respiratoria crónica el desarrollo de la insuficiencia respiratoria puede ser gradual. Esté particularmente alerta ante los cambios conductuales además de los signos respiratorios. Puede ser necesaria la monitorización periódica de los gases sanguíneos.
Coloque al niño con dificultad respiratoria en posición erecta (elevando el cabecero de la cama). Valore la calidad y frecuencia respiratoria, y la temperatura. Vigile la saturación de oxígeno con el pulsioxímetro. Administre oxígeno según las órdenes y mantenga el equipo de reanimación al lado de la cama. Vigile si el niño presenta cambios en los signos vitales, estado respiratorio y nivel de respuesta. Prepárese para realizar ventilación asistida si el estado respiratorio se deteriora.
Para la valoracion y diagnostico de enfermeria, se ha considerado tener muy en cuenta los valores normales de los signos vitales, ya que son indicadores que reflejan el estado fisiologico de los organos fundamentales (cerebro, corazon, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otramanera no podrian ser cuantificados ni cualificados.
Los niños e infantes tienen frecuencias cardiacas y respiratorias más rápidas que los adultos como se muestra en la siguiente tabla:
OXIGENOTERAPIA
TERAPIA CON OXIGENO
La oxigenoterapia es la intervención de mayor uso en el tratamiento de las enfermedades respiratorias. A pesar de que se trata de un procedimiento de uso muy frecuente en el cuidado de los niños, es importante recordar que la administración de oxígeno enriquecido ejerce efectos tóxicos característicos (que pueden ser catastróficos) en el pulmón y (en el neonato) en la retina. En consecuencia, el oxígeno debe administrarse en forma meticulosa Sistemas de suministro de oxígeno.
Este elemento químico es un gas incoloro e insípido que representa aproximadamente un 21% de la composición de la atmosfera terrestre. En el ser humano el transporte de oxígeno desde el aire ambiente hasta el gas alveolar se da a través del aparato respiratorio, luego pasa a la sangre arterial y por los vasos capilares se distribuye a todas las células del cuerpo. La existencia de una alteración en alguno de estos factores puede producir hipoxemia y, consecuentemente, hipoxia.
El uso terapéutico de oxigeno se comporta como un medicamento, por tanto, requiere prescripción y dosificación de acuerdo a las condiciones del usuario, teniendo en cuenta frecuencia respiratoria, características del patrón respiratorio: ritmo, amplitud y expansión, oximetría de pulso y los gases sanguíneos.
INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
Alteraciones cardiovascularesTaquicardiaHipotensión arterial
Patologías que afecten la vía aéreaAsmaAtelectasiaEdema pulmonar cardiogénicoSíndrome de dificultad respiratoria
Alteraciones del sistema nervioso Alteración del estado de conciencia (estupor, coma)Alteración de la función muscularHipoventilación por depresión del sistema nervioso centralToxicidad por fármacos y químicos
Beneficios de la oxigenoterapia
Disminuye la disnea y la cianosis, pues a través del suministro de oxígeno se promueve una adecuada captación y transporte de oxígeno, lo que satisface las demandas metabólicas del organismo, a su vez mejora la perfusión capilar distal y se reduce la dificultad respiratoria, gracias al proceso de difusión.
DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN.
De acuerdo al volumen de gas proporcionado, los dispositivos de suministro de oxígeno suplementario se encuentran divididos en sistemas de bajo y de alto flujo.
Los dispositivos de bajo flujo:
En el gas tal vez no baste para satisfacer las necesidades inspiratorias totales. Por tal razón, se incorpora aire o gas ambiente, que se mezclan con el del sistema de distribución, para lograr una concentración inspiratoria de oxígeno. Proporcionan menos de 40L/min de gas, por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomada del medio ambiente. Todos estos dispositivos utilizan un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxígeno inspirado.
Borboteador
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o crónicas con hipoxemia leve a moderada, con dificultad respiratoria leve.
Los dispositivos de bajo flujo más frecuentemente utilizados son:
Puntas nasales.
Ventajas: Es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en la mayoría de los pacientes, ya que permite el libre movimiento del niño y la alimentación vía oral mientras se administra oxígeno.
Indicaciones: Suministro de oxígeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o crónica con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperación post anestésica.
Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada, pero puede calcularse de manera aproximada multiplicando por cuatro el flujo de oxígeno suministrado y sumar 21. Por ejemplo si el flujo de oxígeno suministrado es de 3 L/min, la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33 % aproximadamente ([3 x 4]+21=33%).
No se recomienda el suministro a flujos de oxígeno superiores de 5 L/min., debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado; a un flujo máximo de oxígeno de 5 L/min, la FiO2 máxima suministrada por puntas nasales es de 40 a 45%. Existe el riesgo de obstrucción de los orificios de suministro y obstrucción de fosas nasales.
Puntas nasales
Máscara simple de oxígeno.
Ventajas: Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxígeno (FiO2 40 a 60%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Pose orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando parcialmente la mezcla del oxígeno con el aire ambiente.
Indicaciones: Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia y dificultad leve a moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2.
Inconvenientes: Poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Flujos superiores 8L/min no aumentan la concentración del oxígeno inspirado; FiO2 máxima suministrada de 60%.
Mascarilla simple de oxígeno adulto y pediátrico
Máscara de oxígeno con reservorio.
Ventajas: Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxígeno (FiO2 40 a 100%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Usualmente de plástico, posee orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, lo anterior limita la mezcla del oxígeno con el aire ambiente, adicionalmente cuenta con una bolsa reservorio, además cuenta con un reservorio con válvula unidireccional que se abre durante la inspiración permitiendo flujo de oxígeno al 100% desde el reservorio incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente. También es útil para la administración de gases anestésicos.
Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia y dificultad moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 L/min, para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalación de CO2. Flujos mayores de 10 a 15 L/min son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena constantemente y se garantice oxígeno al 100% durante la inspiración.
Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Es necesario vigilar el funcionamiento de las válvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para garantizar FIo2 > 80%.
Mascarilla de adulto y pediátrica con reservorio
FRACCIÓN INSPIRADA DE OXIGENO CON DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
DISPOSITIVO Flujo de O2 L/min FiO2 (%)Puntas nasales 1 24
2 28 3 32 4 36 5 40
Mascara simple de oxigeno
5 - 6 40 6 -7 50 7 - 8 60
Mascara de reinhalación parcial
6 60 7 70 8 80 9 90 10 99
Los dispositivos de alto flujo:
Donde el gas que llega desde el dispositivo satisface las necesidades inspiratorias del paciente. Suministran un volumen de gas mayor de 40 L/min, lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el dispositivo. A excepción de la bolsa- válvula-mascarilla, estos dispositivos utilizan un tubo corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli, el flujo de oxígeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire. Dependiendo de la marca, la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24% al 50%. Una observación muy importante a tomar en cuenta, como se muestra en la tabla 1, es que a medida que la FiO2 se incrementa, el volumen de la mezcla de gas suministrado disminuye, incluso por debajo de 40 L/min cuando se selecciona una FiO2 del 50%, por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanta a ajustar el flujo de oxígeno necesario, con el fin de garantizar
la FiO2 deseada y prevenir reinhalación de CO2. Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100%, sin embargo, como ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40 L/min., con el riesgo de reinhalación de CO2.
Nebulizador
SUMINISTRO DE OXÍGENO CON DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO.
FiO2 seleccionada Flujo de O2 Litros de aire succionados del medio ambiente
Flujo total de mezcla de gas.
24% 4 L/min 101 L/min 105 L/min
28% 6 L/min 62 L/min 68 L/min
32% 8 L/min 55 L/min 63 L/min
36% 10 L/min 46 L/min 56 L/min
40% 12 L/min 38 L/min 50 L/min
50% 15 L/min 18 L/min 33 L/min
Las ventajas de estos dispositivos
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida, independientemente de cambios en el patrón ventilatorio del paciente.
2) Es posible controlar temperatura, humedad y FiO2. Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en:
-Sistemas cerrados: en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio ambiente, pero existe mayor posibilidad de reinhalación de CO2 si el volumen de gas suministrado no es el suficiente para permitir su lavado. Ejemplos de estos dispositivos son:
o Casco cefálico e incubadora: son los dispositivos más representativos, en estos la mayor concentración de O2 tiende a acumularse en las partes bajas.
o Bolsa-válvula-mascarilla de reanimación. Este dispositivo tiene la capacidad de brindar FiO2 al 100% ya que su diseño integra bolsa reservorio y válvulas unidireccionales, incluso es posible adaptar válvula de presión positiva continua durante la espiración, la cual previene colapso alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilación mecánica. Los flujos de oxígeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 L/min.
Bolsa-válvula-mascarilla.
-Sistemas abiertos: en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio ambiente, por lo que la posibilidad de reinhalación de Co2 es menor pero la FiO2 es más difícil de garantizar. Ejemplo de estos dispositivos son:
o Pieza en "T" o collarín de traqueostomía. En pacientes con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el paciente.
Pieza en T. Collarín de traqueostomía
o Tienda facial. Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la vía aérea superior del paciente
Tienda facial.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
ANTECEDENTES
El enfoque de los antecedenyes cardiobasculares depende de la edad del paciente. Los antecedemtes prenatales pueden revelar una infeccion materna al inicio del embarazo. Los antecedentes maternos de medicamentos, consumo de drogas o alcohol o tabaquismo pueden aportar hallazgos cardiacos. Si bien el crecimiento es un signo valioso de la salud cardiovascular, el peso al nacimiento es un indicador de la salud prenatal del feto y de la madre. Los lactantes con insuficiencia cardiaca crecen escasamente, el peso se afecta de forma mas importante que la altura y el perimetro craneal.
La insuficiencia cardiaca puede manifestarse con fatiga y sudoracion con la comida y la agitacion. La alimentacion puede resultar dificil y prolongada debido a la taquipnea
HEMODINAMICA DEL CORAZON NORMAL
Acción Lado derecho del corazón Lado izquierdo del corazónLa sangre regresa al corazón Circulación sistémica a través
de las venas cavas superior eInferior
Desde los pulmones, a través de las venas pulmonares izquierda y derecha.
Fase diastólica La válvula pulmonar se cierra y la válvula tricúspide se abre.La sangre fluye desde la vena cava a la aurícula derecha y de la válvula tricúspide hasta el ventrículo derecho.
La válvula aórtica se cierra y la válvula mitral se abre.La sangre fluye desde las venas pulmonares a través de la aurícula izquierda y válvula mitral hasta el ventrículo izquierdo.
Fase sistólica La válvula tricúspide se cierra y la válvula pulmonar se abre.La sangre es bombeada desde el ventrículo derecho hasta laarteria pulmonar y pasa a las arterias pulmonares derecha eizquierda y a los pulmones.
La válvula mitral se cierra y la válvula aórtica se abre.La sangre es bombeada desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta, desde donde entra a la circulación sistémica.
DIFERENCIAS PEDIÁTRICAS
Función cardíaca
Los lactantes tienen más riesgo de insuficiencia cardíaca que los niños mayores porque el corazón inmaduro es más sensible a la sobrecarga de volumen o presión. Durante la lactancia las fibras musculares del corazón están menos desarrolladas y organizadas, lo que ocasiona una limitación de la capacidad funcional. Una menor distensibilidad (cantidad de distensión o expansión que pueden alcanzar los ventrículos para
aumentar el volumen sistólico) de los músculos del corazón, significa que el volumen sistólico (cantidad de sangre eyectada con cada contracción) no puede aumentar sustancialmente hasta el desarrollo total de la musculatura cardíaca a 5 años de edad. Las fibras musculares cardíacas se desarrollan durante la primera infancia; a los 9 años de edad el peso del corazón se ha multiplicado por seis). A medida que el corazón del niño crece y se desarrolla, la presión arterial sistólica aumenta, alcanzando en la pubertad los niveles adultos.
La tasa metabólica y necesidades de oxígeno del lactante se duplican al nacer, por lo que la frecuencia cardíaca es alta para mantener alto el gasto cardíaco (volumen de sangre eyectada cada minuto desde el ventrículo izquierdo) Los lactantes y los niños tienen taquicardia en situaciones de estrés, ejercicio, y un transporte adecuado de oxígeno. Fiebre o dificultad respiratoria, situaciones que aumentan su gasto cardíaco. El lactante tiene una pequeña capacidad de reserva del gasto cardíaco hasta que las necesidades de oxígeno empiezan a disminuir.
Oxigenación
El oxígeno unido a la hemoglobina es transportado a los tejidos a través de la circulación sistémica. Para que el transporte de oxígeno sea adecuado el niño debe tener unas concentraciones de hematocrito y hemoglobina adecuadas para su edad
La saturación arterial de oxígeno es la cantidad de oxígeno que puede ser llevado a los tejidos. Cuando la sangre oxigenada y la no oxigenada se mezclan a causa de un defecto cardíaco congénito se produce una sangre no saturada. Cuando existe una concentración de 5 g o más de hemoglobina no oxigenada por 100 ml de sangre o una saturación arterial inferior al 85% se produce una cianosis, que indica la presencia de una hipoxemia (cantidad de oxígeno en sangre inferior a lo normal).
La médula ósea del niño responde a la hipoxemia crónica produciendo más eritrocitos para aumentar la cantidad de hemoglobina disponible para la oxigenación. Este aumento se conoce como policitemia. Un hematocrito del 50% o más es común en los niños con defectos cardíacos cianóticos.
Los niños responden a la hipoxemia intensa con bradicardia.
La parada cardíaca en los niños se produce habitualmente a consecuencia de una hipoxemia prolongada relacionada con una insuficiencia respiratoria o shock, en lugar de una lesión cardíaca primaria, como en los adultos. Por tanto, la bradicardia es un signo de riesgo importante de parada cardíaca. Con frecuencia el tratamiento adecuado de la hipoxemia revierte la bradicardia y previene la parada cardíaca.
ASPECTO A VALORAR DIRECTRICES DE VALORACIÓNRespiraciones • Inspeccione la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorio.
• ¿Hay tos?• Identifique los signos de un aumento del esfuerzo respiratorio: taquipnea (frecuencia respiratoria anómalamente rápida), disnea, retracciones, aleteo nasal y quejido espiratorio.• Ausculte el murmullo vesicular para detectar si existen sonidos adventicios (sibilantes, crepitantes).
Pulsos • Valore la velocidad, ritmo y calidad del pulso.• Compare las velocidades de los pulsos apical, braquial y radial.• Compare la fuerza entre los pulsos braquial y femoral.
Presión arterial • Compare la presión arterial con los valores esperados en los percentiles según edad, sexo y talla• Compare los valores de la presión arterial entre los miembros superiores e inferiores.
Color • Observe la coloración general: palidez, color cetrino o cianosis.• Observe la diferencia de color entre las zonas centrales y las periféricas ( ej. Membranas, mucosas). Observe si el llanto mejora o empeora la coloración.
Corazón • Inspeccione si la zona anterior del tórax está protuberante o sube y baja (elevación de la pared torácica durante la contracción).• Palpe la pared torácica para sentir pulsaciones, movimientos hacia arriba o vibraciones.• Localice el punto de máxima intensidad.• Ausculte los sonidos cardíacos y su calidad (fuertes o débiles, claros o apagados). Los sonidos apagados o poco claros se asocian con insuficiencia cardíaca congestiva o defecto cardíaco.• ¿Existen soplos o sonidos sobreañadidos? Describa la intensidad, localización, radiación, momento de aparición y calidad de los soplos.• Ausculte el corazón con el niño sentado y recostado para detectar diferencias en los sonidos cardíacos.
Estado de hidratación • Observe si existen signos de edema periorbitario, facial o periférico.• Observe si existe distensión abdominal.• Palpe el hígado para detectar una hepatomegalia.• Observe si existen signos de deshidratación con enfermedad aguda.
Actividad y comportamiento • ¿Existe intolerancia al ejercicio?• ¿El niño se cansa al comer?• Identifique cambios en el nivel de actividad o el comportamiento
General • Valore el crecimiento.• Indague si existe diaforesis y cuándo se presenta.
CARDIOPATÍA CONGÉNITA
La cardiopatía congénita suele aparecer en 8 de cada 1.000 nacimientos. El espectro de lesiones oscila desde las asintomáticas hasta la muerte. Aunque la mayoría de los casos de cardiopatía congénita son multifactoriales, algunas lesiones se asocian con trastornos cromosómicos, defectos genéticos únicos o enfermedad metabólica materna.
La cardiopatía congénita es un defecto del corazón o de las grandes arterias, o la persistencia de la estructura fetal después del nacimiento. Se estima que el 1% de todos los embarazos y uno de cada 170 nacidos vivos presentan malformaciones cardíacas congénitas. Se han documentado más de 35 tipos de defectos cardíacos. En los últimos 50 años las muertes por defectos cardíacos han disminuido espectacularmente y actualmente se espera que sobrevivan hasta la edad adulta aproximadamente el 85% de los recién nacidos con cardiopatías congénita). Esto se atribuye a los avances diagnósticos, perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y cuidados intensivos.
Etiología y fisiopatología
La mayoría de las malformaciones cardíacas congénitas se desarrollan en las ocho primeras semanas de gestación. Habitualmente son producto de un efecto combinado o interactivo de factores genéticos y ambientales, como:
• Exposición fetal a fármacos, como la fenitoína, litio, warfarina y alcohol.
• Infecciones víricas maternas, como la rubéola.
• Trastornos metabólicos maternos, como fenilcetonuria, diabetes mellitus e hipercalcemia.
• Complicaciones maternas del embarazo, como edad avanzada y hemorragia antes del parto.
• Factores genéticos (patrones de reaparición familiar); la transmisión es mayor cuando la madre es la afectada.
• Anomalías cromosómicas, como síndrome de Turner, síndrome de Down y síndromes de la trisomía 13, 15, 18 y 21. La prevalencia de defectos cardíacos en los niños con síndrome de Down es aproximadamente del 50%, y en niños con trisomía 13 y 18 la incidencia aumenta al 90% o más.
Manifestaciones clínicas
La presencia de un soplo cardíaco es con frecuencia la primera indicación de una cardiopatía congénita. Un soplo intenso indica que la sangre fluye con una presión más alta de lo normal para pasar a través de una válvula o vaso estrecho, o de una derivación (paso de sangre entre la circulación pulmonar y sistémica a través de una abertura anatómica anómala, como entre el ventrículo derecho y el izquierdo). El momento de su aparición y otras manifestaciones clínicas varían según la fisiopatología y gravedad del defecto.
Algunos lactantes y niños pueden ser asintomáticos a excepción del soplo cardíaco, como en el caso de un defecto pequeño de la pared auricular. Los niños mayores con diagnóstico de cardiopatía congénita pueden tener otros síntomas, como intolerancia al ejercicio, dolor precordial, arritmias y síncope (pérdida transitoria de conciencia y
tono muscular tras ejercicio o actividad). Las manifestaciones clínicas de las malformaciones cardíacas específicas se encuentran en secciones posteriores, que se centran en los trastornos asociados a un aumento del flujo sanguíneo pulmonar, disminución del flujo sanguíneo pulmonar, obstrucción del flujo sanguíneo sistémico y defectos mixtos.
MANIFESTACIONESCLÍNICAS
DEFECTOS CARDÍACOSSEGÚN LA FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tipos de defectos
Aumento del flujo sanguíneo pulmonar
Taquipnea, taquicardia, soplo,insuficiencia cardíaca congestiva ,escasa ganancia ponderal, diaforesis, edema periorbitario, infecciones respiratorias frecuentes
Conducto arterioso permeable,comunicación interventricular, defectos de la pared ventricular, defecto del conducto auriculoventricular (defecto de las almohadillas endocárdicas), tronco arterioso, retorno venoso pulmonar total anómalo
Disminución del flujosanguíneo pulmonar
Cianosis, crisis de cianosis, escasa ganancia ponderal, policitemia
Estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, atresia pulmonar, atresia tricuspídea, transposición de las grandes arterias
Obstrucción del flujosanguíneo sistémico
Disminución de pulsos, mal color, retraso del relleno capilar, disminución de la diuresis, insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar
Coartación de la aorta, estenosisaórtica, síndrome del corazón izquierdohipoplásico, estenosis mitral, cayadoAórtico interrumpido.
Defectos mixtos: la supervivencia posnatal depende de la mezcla desangre sistémica y pulmonar
Cianosis, escasa gananciaponderal, congestión pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva con aumento de la derivación
Transposición de las grandes arterias,conexión venosa pulmonar anómalatotal, tronco arterioso, ventrículoderecho con salida doble
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un trastorno de la circulación en el que el gasto cardíaco es inadecuado para mantener la circulación y necesidades metabólicas del cuerpo. Puede originarse por un defecto cardíaco congénito que aumente el flujo sanguíneo a los pulmones u obstruya el flujo sanguíneo a la circulación sistémica, por problemas con la contractilidad del corazón o por enfermedades que precisan un alto gasto cardíaco, como anemia grave, acidosis o enfermedades respiratorias. La ICC puede presentarse en enfermedades cardíacas adquiridas, como miocardiopatía o enfermedad de Kawasaki.
Etiología y fisiopatología
Las sobrecargas de volumen sanguíneo asociadas con cardiopatías congénitas son la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca congestiva en lactantes. Hasta el 90% de los lactantes que desarrollan una ICC lo hacen en los primeros 6 a 12 meses de vida. Algunos defectos permiten que la sangre fluya del lado izquierdo del corazón al derecho, por lo que al contraerse el ventrículo izquierdo la sangre extra se bombea al sistema pulmonar en lugar de pasar por la aorta. Esto sobrecarga el sistema pulmonar, y si se prolonga puede producir hipertensión arterial pulmonar, enfermedad con frecuencia irreversible que ocasiona una resistencia vascular pulmonar de riesgo vital Los defectos congénitos obstructivos (p. ej., vasos pulmonares anormalmente pequeños) restringen el flujo sanguíneo, por lo que el músculo cardíaco se hipertrofia para trabajar con más fuerza y forzar a la sangre a través de estas estructuras.
Cuando el gasto cardíaco sigue siendo insuficiente, los órganos y tejidos corporales no reciben el oxígeno adecuado. El tono muscular de las venas aumenta para mejorar el retorno venoso al corazón. El sistema nervioso simpático disminuye el flujo sanguíneo a los riñones, piel, bazo y extremidades. Los riñones responden a la disminución del volumen circulante activando el mecanismo de renina-angiotensina para retener sal y agua. La respuesta simpática aumenta la frecuencia cardíaca, contractilidad del músculo cardíaco y resistencia vascular periférica para mantener el flujo sanguíneo en el corazón, cerebro y pulmones. Sin tratamiento los mecanismos compensatorios aumentan su intensidad, lo que demanda más esfuerzo a un corazón ya comprometido. Esto produce un edema sistémico y congestión pulmonar progresivos. Inicialmente falla un lado del corazón, pero el fallo acaba siendo bilateral.
Manifestaciones clínicas
La insuficiencia cardíaca congestiva con frecuencia tiene un desarrollo sutil y los síntomas pueden no reconocerse inicialmente. El lactante se cansa con facilidad, especialmente durante las tomas. Puede aparecer pérdida de peso o ausencia de ganancia normal de peso, retraso en el desarrollo, taquipnea, diaforesis, irritabilidad e infecciones frecuentes. Los niños mayores pueden presentar intolerancia al ejercicio, disnea, dolor o distensión abdominal y edema periférico.
A medida que la enfermedad progresa pueden aparecer síntomas como taquipnea, taquicardia, palidez o cianosis, aleteo nasal, gruñidos, retracciones, tos o crepitantes. La sobrecarga generalizada de volumen líquido se ve con más frecuencia en niños pequeños y mayores. El edema facial y periorbitario y la hepatomegalia son signos de exceso de volumen líquido. En niños mayores se observa una distensión de la vena yugular.
La cardiomegalia, aumento del tamaño del corazón por hipertrofia de sus paredes, se presenta ante el esfuerzo del corazón por mantener el gasto cardíaco. La cianosis, pulsos periféricos débiles, extremidades frías, hipotensión, y soplo cardíaco son precursores de un shock cardiogénico, que puede presentarse si la insuficiencia cardíaca congestiva no se trata adecuadamente.
GESTIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración y diagnósticos de enfermería
Como el diagnóstico de la ICC depende fundamentalmente de los síntomas físicos, las observaciones de enfermería son importantes.
La valoración psicosocial es importante para aprender cómo afronta la familia las demandas y situaciones de angustia por la enfermedad del niño.
Valoración fisiológica
Valore los signos vitales, comportamiento (p. ej., alegría, irritabilidad), función cardíaca, función respiratoria y estado hídrico. Utilice las frecuencias respiratorias y cardíacas específicas para cada edad, para identificar la presencia de taquicardia y taquipnea, mantener una temperatura adecuada. Haga a los padres una historia detallada del inicio de los síntomas, ya que la ICC con frecuencia se desarrolla lentamente.
Valoración psicosocial
Haga la historia de los ingresos hospitalarios previos del niño y valore lo que sabe la familia sobre la enfermedad del niño. Las familias de niños con ICC están ansiosas y temen la potencialmente grave evolución del problema y la necesidad de seguir proporcionando asistencia.
Valore el nivel de ansiedad de la familia y las estrategias de afrontamiento. Valore la situación económica de la familia. Los medicamentos son fundamentales para el tratamiento, y la incapacidad de la familia para poder pagar u obtener los medicamentos necesarios pone en peligro la supervivencia del niño.
Valoración del desarrollo
Como la fatiga limita las actividades del niño con ICC, no tiene la oportunidad de practicar las destrezas necesarias para alcanzar los hitos madurativos normales del
desarrollo. Además, los padres pueden dar información sobre los hitos madurativos esperados que ha alcanzado el niño, como sentarse, manipular objetos, ponerse de pie o caminar. Cuando la ICC está bien controlada el nivel de energía del niño aumenta y con frecuencia las destrezas del desarrollo mejoran. En lactantes y niños pequeños es útil realizar valoraciones cada 2 a 3 meses para observar el desarrollo y evaluar el tratamiento de la enfermedad.
Los padres pueden limitar el contacto con otros niños debido a las frecuentes infecciones y a la intolerancia al ejercicio. Pregunte a los padres sobre la relación y juego con otros niños, y el programa de actividades de un día típico.
Administración y monitorización de los medicamentos prescritos
Los niños con ICC habitualmente reciben digoxina y furosemida. Estos medicamentos son potentes y deben administrarse correctamente. Observe cuidadosamente al niño para descartar una intoxicación por digoxina. Entre los síntomas iniciales en los niños se encuentran las arritmias cardíacas. Los indicadores precoces en adultos (náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, trastornos visuales) rara vez son los signos iniciales de toxicidad en los niños
Durante los tratamientos con antibióticos deben monitorizarse los niveles de digoxina sérica, ya que la alteración de la flora intestinal puede precipitar una intoxicación por digoxina.
Mida con detalle las entradas y salidas. Pese los pañales del bebé antes y después de cambiarlos para medir la excreción urinaria (1 g = 1 ml de orina). Observe si existen cambios en la circulación y edemas periféricos. Pese al niño todos los días a la misma hora. Si existe una ascitis, mida el perímetro abdominal periódicamente para monitorizar los cambios. Cambie de posición al niño con frecuencia, y trate la piel cuando existe edema.
Mantenimiento de la oxigenación y la función miocárdica
Puede ordenarse tratamiento con oxígeno. Asegúrese de que el tubo es permeable, que la velocidad del flujo de oxígeno es correcta, que el aparato para administrar oxígeno trabaja adecuadamente y que se está proporcionando humidificación. Mantenga al niño tranquilo y en silencio. Coloque al niño en posición de semi-Fowler o en un ángulo de 45° para promover la mayor oxigenación posible.
Promoción del reposo
Haga valoraciones e intervenciones en grupo para asegurar que el niño descanse un rato sin interrupción cada hora en posición semisentada inclinada a 20 – 30º. Las tomas de los alimentos no deben durar más de 20 a 30 min. Habitualmente funcionan mejor las tomas pequeñas y frecuentes, facilitando el eructo tras la ingesta de cada
trago de 15 ml para minimizar los vómitos. Mecer a los lactantes les tranquiliza. Anime a los niños mayores a realizar actividades tranquilas, como jugar juegos de mesa o ver televisión.
Proporcionar apoyo emocional
Cuando se ingresa a un niño con ICC la familia con frecuencia está ansiosa sobre su enfermedad. Dé a los padres la oportunidad de expresar sus preocupaciones. Explique el régimen terapéutico del niño, y asegúrese de que los miembros de la familia entiendan las necesidades de descanso y alimentación del niño. Responder preguntas sobre el pronóstico y resultado definitivo del niño puede tranquilizar a algunas familias. Remita a los padres a grupos adecuados de apoyo, ya que hablar con padres de niños con problemas cardíacos puede ser una fuente de apoyo emocional.
MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA INSUFICIENCIA CARDÍACACONGESTIVA
FÁRMACO ACCIÓN
Digoxina Mejora la circulación sistémica al aumentarla contracción del miocardio
Furosemida Aumenta la diuresis
Espironolactona Mantiene la diuresis (ahorrador de potasio)
SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO
INTRODUCCION
La sepsis y el shock séptico continúan presentando una alta morbilidad y mortalidad en cualquier época de la vida, y representa la principal causa de muerte en la UCI. Tanto en pediatría como en adultos. La mortalidad apenas descendida en las últimas décadas, posiblemente porque su tratamiento, antibióticos, drogas presoras y fluidos no contemplan las alteraciones fisiopatológicas desencadenadas por la agresión séptica.
La sepsis y el shock séptico pueden aparecer en niños predispuestos y en niños sanos. La mortalidad del shock séptico es muy elevada (30 a 50%) y depende de varios factores: edad, germen y precocidad en el tratamiento. Por ello la pronta detección es fundamental para el éxito terapéutico.
Aunque las causas de sepsis difieren en las distintas edades de la vida, las bacterias Gram son responsables de shock séptico frecuente y grave. Dentro de estas tenemos: la Neisseria meningitis continua siendo un agente etiológico fundamental en mayores de 2 meses: también Haemophilus influenzae, Streptococos del grupo B y bacilos Gram, y en pacientes con inmunodeficiencia bacterias oportunistas, virus y hongos.
Cuando las bacterias no son eliminadas de forma eficaz por los mecanismos de defensa del huésped, se pone en marcha una respuesta inflamatoria sistémica que puede progresar independientemente de la infección inicial. La sepsis es una respuesta sistémica a la infección bacteriana, viral, micótica, protozoaria o por rickettsias. Es una de las causas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que también tiene como causa procesos infecciosos. Si no se reconoce y se trata a tiempo, la sepsis puede progresar a sepsis grave, shock séptico, síndrome de disfunción orgánica múltiple y muerte.
El niño en choque representa uno de los problemas más frecuentes que amenazan la vida en las Emergencias y Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas. Es una causa potencial de muerte, pero la mortalidad puede reducirse considerablemente si se reconoce, monitoriza y recibe tratamiento oportuno y eficaz.
Al igual que en los adultos, el choque en los niños se presenta en una amplia gama de condiciones clínicas relativamente comunes, como gastroenteritis, infección, trauma, intoxicación por drogas y diabetes, pero, a diferencia de ellos, a menudo ocurre en ausencia de enfermedades crónicas o debilitantes, y los factores condicionantes pueden no ser tan obvios. Por esta razón, el diagnóstico en niños puede retrasarse. De otro lado, el desenlace en niños parece ser mejor que el de los adultos.
SEPSISEs el síndrome de respuesta inflamatoria de etiología infecciosa. Se define el SIRS por dos o más de los siguientes criterios ajustados a la edad pediátrica.
Definición de SIRS en función de la edad
EDAD FR/min FC/min Tº C Leucocitos >15 años >20 >90 >38/< 36 >1200/<4000 12-15 años >25 >100 Idem Idem 5-12 años >30 >120 >38.7/<36 Idem 2-5 años >35 >130 >39/<36 >15000 1-2 años >40 >140 Idem Idem 1-12 meses >45 >160 >38.5/<36 Idem < 1 mes >60 >190 >38/<36 >20000
CLINICA
Mal estado general. Fiebre o hipotermia (la ausencia de fiebre o hipotermia es mas frecuente en RN), escalofríos, taquicardia enlentecimiento del relleno capilar, disminución del nivel de conciencia, petequias.
TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes con sepsis, precisa un diagnóstico precoz, si es posible, administración de tratamiento antibiótico empírico y fluidoterapia IV, aporte de oxígeno, según situación hemodinámica y respiratoria.
Neonatos: ampicilina y aminoglucósidos, con las que se cubren las bacterias de esta edad, como Streptococos del grupo B, Enterococos, etc.Si se sospecha de infección nosocomial, asociar vancomicina para tratamiento de Staphylococcus, y si el compromiso es abdominal asociar clindamicina.
Niños de 1 a 3 meses: Los microorganismos más frecuentes son Streptococos del grupo B, E coli, enterobacterias, S pneumoniae, N meningitis. El antibiótico recomendado es ampicilina más cefotaxima o ceftriaxona.
Mayores de tres meses: La pauta de elección es la cefotaxima o ceftriaxona. Se reserva la vancomicina para el tratamiento de meningitis.
Niños con infección nosocomial: Vancomicina mas gentamicina o cefalosporinas de tercera generación.
EL SHOCKEstado agudo de disfunción cardiocirculatoria en el cual el aporte de oxígeno y de nutrientes es insuficiente para satisfacer los requerimientos de los tejidos así como la remoción de las sustancias tóxicas.
Es una alteración de la circulación que da lugar a una mala perfusión tisular y a un inapropiado aporte de oxígeno y de otros nutrientes que satisfagan los requerimientos metabólicos de los tejidos. No se diagnostica a partir de un descenso de la presión arterial porque los mecanismos de compensación intentan mantener dicha presión, inicialmente aumentando la frecuencia cardiaca y después, cuando disminuye aún más el gasto cardiaco.
La hipotensión, las extremidades frías, pulsos periféricos pobres, son indicadores de que el mecanismo de compensación ya está fallando y de que el paro cardiorrespiratorio es inminente.
La sepsis severa presenta disfunción orgánica respiratoria, renal, neurológica, hematológica, hepática, cardiovascular, síndrome de distres respiratorio agudo.
CUADRO CLINICO Y ACCIONES DE ENFERMERIA
Desde un punto de vista práctico se produce un cuadro de shock cuando se dan las siguientes circunstancias:
Hipotensión Oliguria (diuresis menor a 1cc/Kg/hora) Retracción Quejido espiratorio Cianosis: es la coloración azulada de la piel y mucosas debido al exceso de
hemoglobina no oxigenada en la sangre. Se denomina cianosis central a la que abarca todo el cuerpo y puede ser causada por trastornos pulmonares, cardiovasculares o hematológicos. La cianosis periférica ocurre cuando la sangre circula con lentitud por el lecho capilar a causa de hipotermia, inestabilidad vasomotora o shock; en este caso la lengua y las mucosas están rosadas. La enfermera debe estar preparada para proporcionar aporte de oxígeno según las necesidades requeridas del paciente
Taquipnea: frecuencia respiratoria rápida y superficial. Bradipnea: respiración lenta, ocurre en la depresión de centro respiratorio. Disnea: dificultad para respirar que se puede reconocer por aleteo nasal, tiraje
supraesternal e intercostal, quejido respiratorio y cianosis. Apnea: son pausas prolongadas mayor a 20 segundos que se asocian a
desaceleraciones de la FC y/o signos de la disminución de la oxigenación.
Anomalías de la perfusión, evidenciada en al perfusión de la piel. Respiración irregular y aumento de los requerimientos de oxígeno Taquicardia: es el incremento (aceleración) de la frecuencia cardíaca. Es la
contracción demasiado rápida de los ventrículos. Se considera cuando la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto en reposo. La misma puede ser fisiológica (es decir, no patológica), por ejemplo, cuando se realiza una actividad física intensa o cuando se presentan emociones intensas (miedo, ansiedad, preocupaciones, nerviosismo por alguna situación cotidiana o cualquier otra emoción derivada del estrés), pero también puede estar asociada a procesos patológicos, como la anemia, las hemorragias, el insomnio o el no dormir adecuadamente, el shock, insuficiencia renal, depresión, la infección de algún órgano, nerviosismo excesivo y otros. Las personas que padecen taquicardia poseen una vida sin preocupaciones de salud, ya que no es un padecimiento grave, aunque puede acortar la vida del corazón debido a su mayor trabajo. Este síntoma es más común en las mujeres que en los hombres. Puede ser causada por factores como tabaquismo, alcoholismo, drogas o funcionamiento deficitario de la glándula tiroides. También varía en función de las emociones, del dolor y de los pensamientos.
Bradicardia: Se considera, cuando las pulsaciones son de menos de 60 por minuto, o su falta de función total, en cuyo caso la frecuencia marcapasos que toma el control es el del nódulo auriculoventricular, de unas 45-55 (pulsaciones por minuto) aproximadamente.
Generalmente es indicio de enfermedades del corazón, y también puede ser síntoma de meningitis u otras lesiones del encéfalo.
La bradicardia no implica necesariamente la presencia de enfermedades coronarias o fallo sistémico. La bradicardia, asimismo, debe ser tomada como antecedente para un infarto estable, y aun cuando se presente en atletas o adultos jóvenes deberá ser evaluada cuidadosamente para descartar males congénitos o lesiones de origen infeccioso o químico.
La presión arterial usualmente no disminuye hasta estados tardíos de descompensación hemodinámica.
Control Térmico: Es responsabilidad de la enfermera mantener al paciente en un ambiente térmico neutro, hay inestabilidad térmica, lo más frecuente es la hipotermia que puede causar arritmias cardiacas, acidosis respiratorias, disminución de la tensión arterial. La hipertermia, que causa aumento del índice metabólico, incrementando el riesgo de apnea y puede provocar taquicardia. Los sitios habituales para tomar la temperatura son axilar y rectal. Este último sólo es necesario saber si la hipertermia es causada por sobrecalentamiento o fiebre.
El tiempo de control de la temperatura es de 2 a 3 minutos, el rango normal de temperatura axilar es de 36.5 a 37 grados centígrados y el rectal de 37 a 37.5 grados centígrados. La frecuencia con que se controla la temperatura corporal al paciente dependerá de su situación clínica, si el niño presenta hipertermia o hipotermias controlará cada 30 minutos hasta su normalización.
Aparato Digestivo: Distensión abdominal, sangre oculta en materia fecal, diarrea, vómitos, intolerancia alimentaria, residuo gástrico biliosos.
Actividad del Sistema Nervioso Central – Irritabilidad, letargo, hipotonía, temblores, convulsiones, fontanelas abombadas.
Piel: La piel es el órgano más accesible a la inspección clínica y contribuye una ventana para otros sistemas del organismo y su funcionamiento, en ella podemos observar una piel fría y sudorosa, palidez o cianosis, relleno capilar lento (mayor a 3 seg), moteada, petequias o purpura, vesículas, pústulas, etc.
Aparato Circulatorio edema generalizado, hipotensión arterial, acidosis metabólica, taquicardicardia con pulso débil.
GUIA PRACTICA CLINICA
PROCESO DESCRIPCION DEL PROCESO
DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO
1. El sensorio está deprimido, pero puede observarse al comienzo irritabilidad o excitabilidad, pudiendo llegar hasta la hipotonía y coma.
2. La piel es fría, pálida y en ocasiones cianótica, marmórea o moteada. El relleno capilar es lento.
3. La frecuencia cardiaca al principio puede estar aumentada y débil, disminuye después si la evolución no es favorable.
4. Los pulsos periféricos son débiles, imperceptibles o ausentes aunque pueden ser rápidos por hiperdinamia en el shock séptico.
5. La presión arterial puede ser normal, para descender si los mecanismos compensatorios fallan. Cuando hay una pérdida de volemia del 20% o más se produce hipotensión arterial.
6. La temperatura diferencial (rectal-periférica) generalmente aumenta a expensas del descenso de la temperatura periférica.
7. La respiración es irregular y taquipneica a veces
TRATAMIENTO
acompañada de quejido, cianosis, apnea y retracciones.
8. La diuresis está disminuida y el flujo urinario reducido.
9. Compromiso orgánico multisistémico.10. Signos clínicos de hipertensión pulmonar
persistente
La evaluación continua de las variables hemodinámicas, metabólicas y respiratorias es fundamental en el tratamiento del shock.El manejo está basado en la reversión del fallo circulatorio con aumento del gasto cardiaco y la mejora de la perfusión periférica y del aporte de oxígeno a los tejidos.
Las variables de monitoreo comprenden:- Garantizar una vía aérea permeable para una
oxigenación y ventilación adecuada y luego corrección de la dinámica cardiovascular.
- Determinación continua de la presión sistólica, diastólica y presión media, utilizando tablas según la edad, peso. Es más confiable el uso de transductor de presión en el catéter arterial.
- Monitoreo de la frecuencia cardiaca.- Monitoreo de la frecuencia respiratoria.- Determinación de la presión venosa central (PVC)
favorece el manejo del shock. El mantenimiento de un a PVC en 4 a 6 cm. De agua, con administración de volumen se asocia a mejoría del gasto cardiaco.
La mayoría de los estados de shock están asociados a una reducción absoluta o relativa en el volumen de sangre circulante. Restablecer dicho volumen con solución salina, lactato de ringer, albúmina al 5% con solución salina, plasma o sangre. Dosis de 10 – 20 ml/Kg de peso.
- Gases en sangre arterial, venosa o capilar. Usar arteria umbilical, radial o femoral. Permite el estado ácido básico y el uso de bicarbonato de sodio.
- Oximetría de pulso- Balance hídrico estricto periódico.
La corrección de los factores inotrópicos negativos como la hipotermia, acidosis, hipoglucemia mejoran el gasto cardiaco.
- Es preciso utilizar agentes inotrópicos positivos para aumentar el gasto cardiaco
Las acciones principales son:- Aumentar el volumen sistólico a través de un
aumento de la precarga, disminución de la pos carga y mejora de la contractilidad cardiaca
- Mejorar la frecuencia cardiaca- Normalizar el contenido de oxigeno de la sangre.
USAR:1.- Aminas simpático miméticas:
a.- Dopamina exógeno, activa los receptores de forma dosis dependiente.
b.- Dobutamina, es una catecolamina sintética, sus efectos son independientes de la noradrenalina.Disminuye la resistencia vascular periférica.
La dobutamina frecuentemente se utiliza junto con dopamina para mejorar el gasto cardiaco y evitar la vasoconstricción extrema asociada a dosis elevadas de dopamina.
c.- La adrenalina aumenta la contractilidad miocárdica y las resistencias vasculares periférica, puede ser eficaz en pacientes que no responden a la dopamina y a la dobutamina. Útil en el shock séptico cuando la mala perfusión se debe a vasodilatación periférica.
d.- Isoproterenol, es un beta estimulante, aumenta la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y el retorno venoso, mantiene la presión arterial estable o disminuye ligeramente, disminuye la resistencia periférica como resultado de vasodilatación.
e.- Amirona, usar previo monitoreo del estado hidroelectrolítico así como de la función renal, es cardiotónica, aumenta la fuerza de contracción, relaja el músculo liso de la tráquea y de los vasos, produce un aumento de la frecuencia cardiaca y disminución de la resistencia periférica, respuesta directa de la dosis.
2.- Corticoides: Pueden ser útiles en RN extremadamente prematuros con hipotensión refractaria a los expansores y a los vasopresores. Su uso en shock séptico es controversial.- Uso de antibióticos, antimicóticos e inmunoterapia en shock séptico ya sea en forma empírica o de acuerdo a etiología.- Manejo de la hipertensión pulmonar concomitante de acuerdo a protocolo de hipertensión.
DETERMINACION DE LA SEVERIDAD DEL SHOCK
ESQUEMA DE EVALUACION CLINICA DE CABAL Y SIASSI
PARAMETROS 0 1 2
PRESION ARTERIAL Normal Menor20% N Menor20% N
PULSOS PERIFERICOS
Normal Débiles Ausentes
TEMPERATURA PIEL Normal Disminuida FriaCOLOR PIEL Normal Pálido-cianótico Moteado-
marmoreoRELLENO CAPILAR Normal menor 3” Lento mayor 3” Muy lento menor
6”
Shock leve : 0 - 3
Shock moderado : 4 - 6
Shock severo : 7 – 1
MEDIDAS GENERALES
Oxigenación: Primera medida, inicialmente administrar oxígeno al 100% con cánula binasal o bigotera, máscara con bolsa de reservorio o Venturi, aporte de oxígeno con halo, se recomienda intubación precoz y ventilación mecánica.
Acceso vascular: Obtener dos accesos endovenosos; uno periférico y otro central o dos periféricos en la emergencia
SISTEMA HEMATOLOGICOEl sistema hematológico es uno de los pocos sistemas orgánicos que regula, directa o indirectamente, todas las demás funciones corporales. Como la sangre está involucrada en la función de todos los tejidos y órganos, los cambios sanguíneos pueden dar lugar al funcionamiento erróneo de muchos órganos y estructuras corporales. Una tendencia a la formación de hematomas con facilidad es un signo característico de muchas alteraciones hemorrágicas.
ANEMIAS
La anemia es un problema que afecta a casi todos los países del mundo. En América Latina, la anemia es un problema de salud pública moderado o severo en casi todos los países, excepto en Argentina y Uruguay, donde es un problema leve. En el otro extremo se halla Perú, donde la anemia es un problema de salud pública severo independientemente del grupo poblacional.
Magnitud de la anemia en los niños menores de 5 años en el PerúLa anemia en los niños menores de 5 años es muy prevalente en el Perú, aunque algunos avances se han hecho respecto a su control en las últimas dos décadas.Según la Encuesta Nacional Demográfica de Salud (ENDES), que es un estudio poblacional, de representatividad nacional y regional, y con un muestreo probabilístico, estratificado y multietápico, para el 2013 ha encontrado que a nivelNacional, aproximadamente uno de cada tres niños de entre 6 y 59 meses, tiene anemia (34%), siendo este problema más común entre los niños que viven en las zonas rurales que entre los que viven en zonas urbanas.
Se define como una reducción en el número de eritrocitos, la cantidad de hemoglobina y el hematocrito por debajo de los niveles normales. Se caracteriza principalmente por una baja concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos en la sangre quienes se encargan de transportar oxígeno a todos los tejidos corporales, principalmente el cerebro.
Anemia por déficit de hierro
La anemia por déficit de hierro es el tipo más frecuente de anemia y el déficit nutricional más común en niños. Prevalece mayormente en la edad preescolar, especialmente entre los 6 y 24 meses de edad. De acuerdo con los estudios realizados en el país, presentan anemia 16% de los menores de 5 años, 35% de los niños de 6 a 24 meses de edad y 20% de las mujeres en edad fértil. Esta prevalencia varía en las distintas regiones, con valores considerablemente mayores en las de más bajas condiciones socioeconómicas.
No obstante, es necesario ir más allá. De nada sirve proveer de hierro suplementario a través de medicamentos o alimentos, si las condiciones sanitarias en las que vive la población no cambian. De qué sirve suministrar suplementos de hierro a niños que viven en lugares donde no hay agua potable y son presas de infecciones parasitarias. Es allí donde surgen las dificultades para tratar este problema de salud pública.
Etiología y fisiopatología
El cuerpo necesita hierro para la producción de hemoglobina. Cantidades insuficientes de hierro limitan la producción de hemoglobina, que a su vez afecta a la producción de eritrocitos.
Los requerimientos internos aumentados (como períodos de rápido crecimiento) también pueden dar lugar a una anemia. Los adolescentes con rápidos crecimientos cuyas dietas son altas en grasas y bajas en vitaminas y minerales son particularmente susceptibles a la anemia por déficit de hierro. Los bebés que no toman suficientes alimentos sólidos después de los 6 meses y se alimentan únicamente con leche materna o fórmulas que no están enriquecidas con hierro se encuentran también en una situación de riesgo debido a que los depósitos de hierro neonatal, para entonces, se han agotado y no se están alcanzando sus necesidades de hierro. De forma similar, en madres cuyo estado nutricional durante el embarazo fue insuficiente.
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se realiza mediante estudios de laboratorio; los hallazgos incluyen un nivel bajo de hemoglobina, hematocrito, ferritina, volumen corpuscular medio, hierro sérico.
Principales causas de anemia por deficiencia de hierro
N° Causas de anemia por deficiencia de hierro
01 Alimentación con bajo contenido y/o disponibilidad de hierro
02 Ingesta de leche de vaca en menores de 1 año
03 Disminución de la absorción de hierro por procesos inflamatorios intestinales
04 No se cubren los requerimientos en etapa de crecimiento acelerado (menor de 2 años y adolescentes)
05 Pérdida de sangre (menstruación, enteroparasitosis, gastritis entre otros)
06 Malaria e infecciones crónicas
07 Prematuridad y bajo peso al nacer por reservas bajas
08 Corte inmediato del cordón umbilical al disminuir la transferencia
Fuente: RESOLUCION MINISTERIAL “Guía Técnica”.
Ajustes de hemoglobina según la altura sobre el nivel del mar
Altura(msnm)
Ajuste por altura
Altura(msnm)
Ajuste por altura
Altura(msnm)
Ajuste por altura
1000 0.1 2400 1.1 3800 3.11100 0.2 2500 1.2 3900 3.21200 0.2 2600 1.3 4000 3.41300 0.3 2700 1.5 4100 3.61400 0.3 2800 1.6 4200 3.81500 0.4 2900 1.7 4300 4.01600 0.4 3000 1.8 4400 4.21700 0.5 3100 2.0 4500 4.41800 0.6 3200 2.1 4600 4.61900 0.7 3300 2.3 4700 4.82000 0.7 3400 2.4 4800 5.02100 0.8 3500 2.6 4900 5.22200 0.9 3600 2.7 5000 5.52300 1 3700 2.9
Fuente: RESOLUCION MINISTERIAL, Guía Técnica Nº 001/2012-CENAN-INS
El ajuste de los niveles de hemoglobina se realiza cuando la niña o niño reside en
localidades a partir de los 1000 msnm. El nivel de hemoglobina ajustada, es el resultado
de aplicar el factor de ajuste al nivel de hemoglobina observada.
Tratamiento clínico
El tratamiento de la anemia por déficit de hierro implica la corrección de la falta de hierro con preparados de hierro oral elemental y una dieta con alto contenido en hierro. El sulfato ferroso en dosis de 3 a 6 mg/kg/día durante unas 4 semanas es un tratamiento habitual, seguido de la evaluación de su eficacia. Si la anemia está mejorando, el tratamiento se prolongará habitualmente durante unos 2 meses. Dado que los preparados de hierro oral provocan varios efectos secundarios como estreñimiento y molestias gastrointestinales, el niño puede recibir suplementos de hierro (para restaurar los niveles sanguíneos de hierro), mientras que el hierro que contiene la dieta se incrementa por encima del aporte dietético recomendado (ADR). Los suplementos orales pueden irse disminuyendo una vez que la ingesta de alimentos del niño pueda aportar la necesidad de hierro; y el niño será evaluado en unos 6 meses para la detección de una anemia recurrente.
Hemoglobina
Es una sustancia que contiene en el interior de los glóbulos rojos de la sangre
(eritrocitos), responsable de su color. Por su bajo costo y facilidad de determinación, la
hemoglobina junto con el hematocrito es el indicador hematológico utilizado con más
frecuencia en pruebas de tamizajes para la detección de anemia ferropénica. Una
concentración baja de hemoglobina por lo general se asocia con la hipocromía de la
deficiencia de hierro.
Valores normales de concentración de hemoglobina y grados de anemia en niñas y
niños de 6 meses a 11 años
Población Normal
(g/dl)
Anemia por niveles de hemoglobina
(g/dl)
Leve Moderada Severa
Niños de 6 a 59 meses de
edad
11.0-14.0 10.0-10.9 7.0-9.9 < 7.0
Niños de 6 a 11 años de edad 11.5-15.5 11.0-11.4 8.0-10.9 < 8.0
Adolescente 12 – 14 años de
edad
12 a mas 11.0-11.9 8.0-10.9 < 8.0
Fuente: RESOLUCION MINISTERIAL “Organización Mundial de la Salud, 2007
Valoración y diagnósticos de enfermería
Los niños con anemia por déficit de hierro suelen ser identificados y tratados de forma ambulatoria si no tienen otra enfermedad grave. La asistencia de enfermería se centrará en la detección del trastorno y en la educación de padres y niños sobre las causas de la anemia por déficit de hierro, el tratamiento dietético y la importancia del cumplimiento
Los niños que muestren signos de anemia deberían ser evaluados. En cada visita asistencial deberían obtenerse mediciones de la altura y el peso, trazarse en gráficos de crecimiento y compararse con los percentiles obtenidos en anteriores visitas. Una tendencia a la baja en los percentiles es un motivo de preocupación y exigen más análisis nutricionales. Una anamnesis dietética y una analítica proporcionarán información relacionada con la ingesta alimentaria.
Los diagnósticos de enfermería que pueden aplicarse a los niños con anemia por déficit de hierro incluyen:
• Desequilibrio nutricional: por defecto, relacionado con la ingesta dietética
• Perfusión tisular ineficaz relacionada con la falta de oxígeno
• Intolerancia al ejercicio relacionada con la disminución en la capacidad de trasporte de oxígeno
• Riesgo de retraso en el crecimiento y desarrollo relacionado con la disminución de la
FUENTES ALIMENTARIAS DE HIERRO Y VITAMINA C
Alimentos ricos en hierro Alimentos ricos en vitamina CCarnes, pescados, aves de corralHortalizasFrutos secosLegumbresProductos enriquecidos con granoCereales integralesCereales secos enriquecidos con hierro
Zumo de naranjaCítricosFresasTomatesBrócoliHortalizas de hoja verdePatatasAlgunos cereales secos
MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO
Medicamento Acción/indicación Implicaciones de enfermeríaSulfato ferroso Corrige la anemia
producida por déficit de hierroHay disponible una variedad de dosis y preparados, comocomprimidos, cápsulas,jarabe, elixir y gotas
Los efectos secundarios frecuentes incluyensíntomas digestivos como náuseas, anorexia,Estreñimiento, dolor abdominal, heces negras.Si es posible, adminístrelo en ayunas; si seproducen molestias gástricas, adminístrelocon o inmediatamente después de las comidas; si las molestias gástricas persisten,Informe al prescriptor de que puede ser necesario un cambio en la formulación a gluconato ferroso.Vigile el tránsito intestinal y sugiera un aumento del aporte de líquidos y fibra.Vigile los patrones de desarrollo, de sueño, yde actividad/fatiga.Monitorice la hemoglobina y los reticulocitospara medir la eficacia del tratamiento.Diluya bien los preparados líquidos en agua(evite la leche y los zumos de frutas a menosque el fabricante establezca que estos fluidos son aceptables para su mezcla).
Evaluación
Los resultados esperados de la asistencia de enfermería incluyen:
• Los hallazgos analíticos del niño muestran un nivel normal de eritrocitos.
• La familia expresa su comprensión del régimen terapéutico.
• El niño consume la ingesta alimentaria recomendada.
• El niño no presenta los efectos secundarios del tratamiento con hierro oral.
• El niño está activo y alcanza las etapas de crecimiento y desarrollo adecuadas.
LEUCEMIA EN NIÑOS ¿Qué es la leucemia en niños?
El cáncer se origina cuando las células comienzan a crecer sin control. Las células en casi cualquier parte del cuerpo pueden convertirse en cáncer.
La leucemia es un cáncer que se origina en las células primitivas productoras de sangre de la médula ósea, la parte suave del interior de ciertos huesos. Con mayor frecuencia, la leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos, pero algunas leucemias comienzan en otros tipos de células sanguíneas.
Médula ósea
La médula ósea es la parte blanda en el interior de los huesos. Las nuevas células sanguíneas (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) se producen allí. En los niños, la médula ósea activa se encuentra en casi todos los huesos del cuerpo, pero durante la adolescencia, se encuentra fundamentalmente en los huesos planos (el cráneo, los omóplatos, las costillas y los huesos de la cadera) y en las vértebras (los huesos que forman la columna vertebral).
Tipos de leucemia en niños
Con frecuencia la leucemia se describe como aguda (que crece rápidamente) o crónica (que crece lentamente). Casi todas las leucemias en niños son agudas.
¿Cuáles son las estadísticas importantes de la leucemia en niños?
La leucemia es el cáncer más común en niños y adolescentes, representando casi uno de cada tres cánceres. Sin embargo, en general, la leucemia en niños es una enfermedad poco común.
¿Cuáles son los factores de riesgo de la leucemia en niños?
Un factor de riesgo es cualquier cosa que afecte las probabilidades de que una persona padezca alguna enfermedad como el cáncer. Los distintos tipos de cáncer tienen diferentes factores de riesgo.
Los factores de riesgo asociados al estilo de vida, tal como el consumo de tabaco, la alimentación, el peso corporal y la actividad física desempeñan un papel importante en muchos cánceres de adultos. Sin embargo, usualmente pasan muchos años para que estos factores influyan en el riesgo de cáncer, y no se cree que desempeñen un papel significativo en los cánceres en niños, incluyendo leucemias.
Existen pocos factores de riesgo conocidos para la leucemia en niños.
Factores de riesgo genéticos
Los factores de riesgo genéticos son aquellos que forman parte de nuestro ADN (la sustancia que porta nuestros genes). Con mayor frecuencia, los heredamos de nuestros padres. Aunque algunos factores genéticos aumentan el riesgo de desarrollar leucemia en niños, la mayoría de las leucemias no están relacionadas con ninguna causa genética conocida.
Factores de riesgo ambientales
Los factores de riesgo ambientales son influencias de nuestros alrededores, como radiación y ciertas sustancias químicas, que aumentan el riesgo de adquirir enfermedades como la leucemia.
Exposición a la radiación
La exposición a altos niveles de radiación es un factor de riesgo para adquirir leucemia en niños. Los sobrevivientes japoneses de la bomba atómica tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar la enfermedad, generalmente en un lapso de seis a ocho años después de la exposición. Si un feto es expuesto a radiación durante los primeros meses de su desarrollo, también puede haber un riesgo aumentado de leucemia en niños, aunque no es claro el grado de este riesgo.
Los posibles riesgos de la exposición fetal o infantil a niveles menores de radiación, como la exposición a estudios de rayos X o por la CT no se conocen con seguridad, pero por cuestión de seguridad, la mayoría de los médicos no recomiendan estas pruebas para las mujeres embarazadas y los niños a menos que sea absolutamente necesario.
Varios estudios han encontrado un posible vínculo entre la leucemia en niños y la exposición a pesticidas en los hogares, ya sea durante el embarazo o durante los primeros años de la infancia. Además otros estudios han encontrado un posible aumento en el riesgo para las madres con exposición a pesticidas en el lugar de trabajo antes del parto. Sin embargo, la mayoría de estos estudios han confrontado graves limitaciones en la manera que fueron conducidos. Se necesita más investigación para tratar de confirmar estos hallazgos y para proveer información más específica sobre los posibles riegos.
Otros factores que se han estudiado para tratar de determinar si tienen una posible relación con la leucemia en niños incluyen:
• Exposición a campos electromagnéticos (como vivir cerca de líneas eléctricas).
• Vivir cerca de una planta de energía nuclear.
• Infecciones a temprana edad.
• Edad de la madre cuando nace el niño.
• Antecedentes de uso de tabaco de los padres.
• Exposición fetal a hormonas (como pastillas anticonceptivas).
• Exposición a sustancias químicas y a solventes en el lugar de trabajo del padre.
• Contaminación química del agua subterránea.
Hasta el momento, la mayoría de los estudios no han encontrado vínculos significativos entre cualquiera de estos factores y la leucemia en niños. Los investigadores continúan estudiando estas exposiciones.
Signos y síntomas de leucemia en niños
Los síntomas de la leucemia a menudo son causados por problemas en la médula ósea del niño, que es donde comienza la leucemia. A medida que las células leucémicas se acumulan en la médula, pueden desplazar a las células productoras de células sanguíneas normales. Como resultado, un niño puede que no tenga suficientes glóbulos rojos, glóbulos blancos ni plaquetas normales. Estas carencias se manifiestan en las pruebas de sangre, pero también pueden causar síntomas. Las células leucémicas también podrían invadir otras áreas del cuerpo, lo cual también puede causar síntomas.
Síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos rojos (anemia): los glóbulos rojos llevan oxígeno a todas las células del cuerpo. Una disminución de glóbulos rojos puede causar:
• Cansancio (fatiga)
• Debilidad
• Sensación de frío
• Mareo o aturdimiento
• Dolores de cabeza
• Dificultad para respirar
• Piel pálida
Síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos blancos:
• Las infecciones pueden ocurrir debido a una escasez de glóbulos blancos normales. Los niños con leucemia pueden contraer infecciones que no parecen desaparecer o pueden contraer una infección después de otra. Aunque las personas con leucemia a menudo pueden tener un recuento alto de glóbulos blancos debido a que tienen muchas células leucémicas, estas células no protegen contra las infecciones de la manera en que lo hacen los glóbulos blancos normales.
• La fiebre es a menudo el principal signo de infección. Sin embargo, algunos niños pueden presentar fiebre sin tener una infección.
Síntomas causados por bajos recuentos de plaquetas: las plaquetas en la sangre normalmente ayudan a detener el sangrado. Un número disminuido de plaquetas puede causar:
• Tendencia a presentar fácilmente moretones y sangrados
• Sangrado nasal frecuente o severo
• Sangrado de las encías
Dolor de huesos o de articulaciones: este dolor es causado por la acumulación de células leucémicas cerca de la superficie del hueso o dentro de la articulación.
Pérdida de apetito y de peso: si el bazo y/o el hígado se agrandan demasiado, pueden presionar otros órganos, como el estómago. Esto puede ocasionar que el niño se sienta lleno después de comer solo una pequeña cantidad de alimentos, produciendo pérdida de apetito y pérdida de peso con el tiempo.
Tos o dificultad para respirar: algunos tipos de leucemia pueden afectar a las estructuras en el centro del pecho, tales como los ganglios linfáticos o el timo (un órgano pequeño ubicado frente a la tráquea, el conducto de respiración que conduce a los riñones
Dolores de cabeza, convulsiones y vómito, dificultad para concentrarse, debilidad, problemas de equilibrio y visión borrosa, Cansancio extremo y debilidad.
¿Cómo se diagnostica la leucemia en niños?
Resulta importante diagnosticar la leucemia en niños tan pronto como sea posible y determinar el tipo de leucemia, para que el tratamiento se pueda adaptar al niño a fin de que se obtengan las mejores probabilidades de éxito.
-Antecedentes médicos y examen físico
-Análisis de sangre
Los análisis de sangre son las primeras pruebas que se realizan para detectar una leucemia.
Los números anormales de células sanguíneas y los cambios en la manera en que estas células lucen pueden hacer que el médico sospeche la presencia de una leucemia.
La mayoría de los niños con leucemia tendrán demasiados glóbulos blancos y no suficientes glóbulos rojos ni suficientes plaquetas.
-Aspiración y biopsia de la médula ósea
Las muestras de médula ósea se obtienen por aspiración y biopsia de la médula ósea, dos pruebas que generalmente se hacen al mismo tiempo.
-Punción lumbar
Esta prueba se usa para detectar células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo, que es el líquido que baña el cerebro y la médula espinal.
¿Cómo se trata la leucemia en niños?
Decisiones sobre el tratamiento
Los niños y los adolescentes con leucemia, así como sus familiares tienen necesidades especiales. Estas necesidades se pueden atender mejor en los centros de cáncer para niños y adolescentes. Estos centros ofrecen la ventaja de contar con profesionales de la salud que son especialistas y que conocen las diferencias entre los cánceres en los adultos y aquellos que ocurren en los niños y adolescentes, así como las necesidades únicas de las personas más jóvenes con cáncer.
Para las leucemias infantiles, este equipo de profesionales de la salud es usualmente dirigido por un oncólogo pediátrico, un médico que trata los cánceres en los niños. Puede que muchos otros especialistas también participen en la atención del paciente, incluyendo a otros médicos, enfermeras, sicólogos, trabajadores sociales, especialistas en rehabilitación y otros profesionales de la salud.
La quimioterapia es el tratamiento principal para la leucemia en niños. Para algunos niños con un mayor riesgo de leucemia, puede que se administra una alta dosis de quimioterapia junto con un trasplante de células madre. Se pueden usar otros tratamientos, tal como medicamentos de terapia dirigida, cirugía y radioterapia en circunstancias especiales.
Posibles efectos secundarios de la quimioterapia
Los medicamentos de quimioterapia atacan a las células que se están dividiendo rápidamente, razón por la cual funcionan contra las células cancerosas. Sin embargo, otras células en el cuerpo, tales como aquellas en la médula ósea (donde se producen nuevas células sanguíneas), el revestimiento de la boca y los intestinos, así como los folículos pilosos, también se dividen rápidamente. Estas células también se pueden afectar por la quimioterapia, lo cual ocasiona los efectos secundarios.
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y dosis de los medicamentos administrados, así como de la duración del tratamiento. Estos efectos secundarios pueden incluir:
• Caída de pelo
• Úlceras en la boca
• Pérdida del apetito
• Diarrea
• Náuseas y vómitos
• Aumento del riesgo de infecciones (debido a los bajos niveles de glóbulos blancos).
• Formación de hematomas y sangrado fáciles (debido a la baja cuenta de plaquetas).
• Cansancio (causado por los bajos niveles de glóbulos rojos).
Al principio los problemas con las cuentas de células sanguíneas frecuentemente son causados por la leucemia misma. Estos problemas podrían empeorar durante la primera parte del tratamiento debido a la quimioterapia, pero probablemente mejorarán conforme las células leucémicas son eliminadas y las células normales en la médula ósea se recuperan.
Los efectos secundarios descritos anteriormente suelen desaparecer cuando finaliza el tratamiento. Frecuentemente existen maneras de reducir estos efectos secundarios. Por ejemplo, se pueden suministrar medicamentos para ayudar a prevenir o reducir las náuseas y los vómitos. Se pueden administrar otros medicamentos conocidos como factores de crecimiento para ayudar a mantener más altas las cuentas de células sanguíneas.
PATOLOGIAS GASTROINTESTINALES
GASTROENTERITIS
Las gastroenteritis son infecciones de tracto gastrointestinal que se traducen la mayoría de las veces por la presencia de deposiciones con mayor frecuencia y volumen y de consistencia disminuidas que la habitual (diarreas), puede ir acompañada de fiebre, vómitos, más o menos intensas, dependiendo de la severidad del cuadro clínico. Son ocasionadas por una variedad de agentes infecciosos.
Epidemiología
Se estima que más de 10 millones de niños menores de 5 años que mueren anualmente en el mundo, el 17% son ocasionadas por diarreas.
La mortalidad por diarrea ha disminuido sosteniblemente en las últimas décadas. Esta reducción ha sido atribuida en gran parte al uso de la solución de rehidratación oral recomendada por la OMS. Sin embargo, la cobertura y uso de dicha solución está todavía lejos de ser óptima y su implementación universal podría continuar disminuyendo las muertes atribuibles a diarrea, junto con la implementación de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida.
Causas
1.- Mecanismo de transmisión fecal-oral. Vehículo agua y alimentos
2.- Incidencia estacional:
- Rotavirus: pico en otoño e invierno
- Salmonella: pico en verano
- Campylobacter: todo el año
- Shigella: Pico en verano y otoño
3.- Factores que aumentan la susceptibilidad:
- Inmunodeficiencia
- Malnutrición
- Ausencia de lactancia materna
- Falta de saneamiento
- Viajes a zonas endémicas
- Asistencia a guarderías
CARACTERISTICAS ESPECÍFICAS DE LOS ENTEROPATOGENOS
ROTAVIRUS SALMONELLA SHIGELLAEPIDEMIOLOGIA Edad de 3 meses a 5
años.Transmisión: fecal-oral
Reservorio: animales, hombre enfermo.Contagio: persona-persona, agua o alimentos
Reservorio: hombreTransmisión: fecal-oral
CLINICA Incubación de 1 a 3 días. Diarrea acuosa sin moco ni sangre, vómitos, febrícula, dolor abdominal
Incubación de 12 a 72 horas. Con fiebre, mal estado general, nauseas, vómitos, dolor abdominal, deposiciones mucosanguinolentas y fétidas
Incubación 24-48 horas con fiebre elevada, tenesmo y heces acuosas con sangre
TRATAMIENTO:
Rehidratación oral
Tratamiento con antibiótico
Tratamiento de la deshidratación
Higiene y aislamiento
DESHIDRATACION
Se conoce como deshidratación el balance negativo de agua en proporciones variables con sales. Puede ser provocado por un aumento de las pérdidas de agua, por una disminución del ingreso o por ambas causas simultáneamente.
De acuerdo con estudios de la OMS, en el 60 a 70% de los pacientes menores de 5 años que fallecen afectados por una infección gastrointestinal, la causa directa de la muerte es la deshidratación y la mayoría de los que sobreviven a este flagelo queda con algún grado de desplome nutricional.
La deshidratación es una entidad clínica de gran importancia en pediatría, debido a su elevada frecuencia y su aún elevada mortalidad en los países en vías de desarrollo.
Los niños pequeños particularmente, son susceptibles a padecerla, debido a varia razones:
• Tienen una mayor superficie corporal en relación con su peso, lo que provoca aún en condiciones normales una gran pérdida de agua y electrolitos a través de la piel.
• Si bien la cantidad de agua en relación con su peso corporal es mayor, también lo es el tamaño del compartimento extracelular. El agua de este compartimento es más.
• A esta edad, el requerimiento de agua es muy elevado debido al consumo calórico que produce el crecimiento. Para un metabolismo que es de dos a tres veces más activo que el del adulto, el lactante solo tiene algo más del 10% de agua que él. Por lo tanto desde el punto de vista funcional, puede considerarse que el niño tiene en los primeros años de vida una baja reserva acuosa en relación a sus necesidades metabólicas.
• La función renal en los primeros meses de vida es inmadura. La capacidad de concentración de la orina es reducida y con frecuencia los lactantes están expuestos, por la dieta que reciben, a una sobre carga renal de solutos.
• En el lactante y en el niño pequeño la ingesta de agua depende de la oferta que le hace una tercera persona (habitualmente la madre). Por otra parte, los mecanismos neurológicos de la sed aún no se encuentran bien desarrollados.
ETIOLOGIA DE LA DESHIDRATACION
Aumento de la pérdidas de agua:Pérdidas intestinales:• Vómito• Diarreas• Gastrostomías, ileostomías, fístulas, drenajes.Pérdidas por piel:• Sudoración excesiva• Quemaduras• Fiebre.Pérdidas renales:• Poliurias de causa renal• Poliurias de causa extra renal• Pérdidas respiratoriasHiperventilación pulmonar
Disminución de los ingresos de agua
ESCALA CLINICA DE DHE (SCD)
CARACTERISTICAS 0 1 2Apariencia general Normal Sediento, agitado o
letárgico pero irritable al estímulo
Somnoliento, débil, frio o sudoroso, casi comatoso
Ojos Normal Ligeramente hundidos
Muy hundidos
Membranas, mucosas (lengua)
Húmedas Pegajosas secas
Lagrimas Presentes Disminuidas AusentesScore 0 no DHE 1-4 DHE leve 5-8 mod/severa
GESTIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración y diagnósticos de enfermería
Pese al niño diariamente en la misma báscula y sin ropa. Compare con los pesos anteriores y calcule la pérdida de peso. Mida cuidadosamente los aportes y diuresis, densidad de la orina, nivel de conciencia, ritmo y calidad del pulso, turgencia de la piel, mucosas, calidad y frecuencia de la respiración, y presión.
Evalúe la situación de alerta del niño y cualquier signo de obnubilación o debilidad.
Prevención de la deshidratación
La asistencia de enfermería puede con frecuencia prevenir la deshidratación. Monitorice cuidadosamente la temperatura en las cunas térmicas de incubadoras para evitar el sobrecalentamiento y la deshidratación consiguiente. Enseñe a los padres a utilizar ropas adecuadas para los lactantes para evitar el sobrecalentamiento. El profesional de enfermería desempeña un importante papel en la educación de los padres.
TRATAMIENTO
La mayoría de casos de diarrea aguda requiere solamente de terapia de hidratación oral y alimentación continuada. Las diarreas asociadas a Shigella tienen mayor riesgo de desnutrición.
Administración de líquidos para rehidratación oral
En la deshidratación leve o moderada, la primera intervención es la administración de líquidos para rehidratación oral.
Se administra en pequeñas cantidades de forma frecuente; por ejemplo, 1 a 3 cucharaditas de líquido cada 10 a 15 min es una recomendación útil para comenzar la rehidratación oral. El objetivo para las primeras 2 a 4 h de tratamiento es alcanzar una toma de 50 ml de líquido por cada kilogramo de peso del niño. Instruya a los padres
para que administren de manera continua 1 cucharadita cada 2 a 3 min incluso aunque el niño vomite, ya que pueden ser absorbidas pequeñas cantidades de líquido. Frecuentemente los niños son tratados durante varias horas en secciones especiales del departamento de urgencias.
Esta terapia tiene doble objetivo: reponer el déficit con el agua que llega al paciente y expandir el intravascular.
Alimentación continuada y fraccionada
A pesar de la hiporexia que acompaña usualmente a las diarreas, el niño es generalmente capaz de recibir alimentos en forma fraccionada, en pequeñas porciones. Esta medida es muy importante para minimizar los efectos negativos de la diarrea sobre la nutrición del, niño. No interrumpir la alimentación del niño con gastroenteritis es además muy importante para evitar hipoglucemia e hipotermia, que se asocian a un riesgo muy incrementado de muerte, sobre todo en niños con desnutrición grave. Si el niño recibe lactancia materna, será conveniente recomendar a la madre que continúe dando de lactar al niño con frecuencia. Si en cambio recibe formula, debe recomendarse que continúe recibiendo dicha fórmula, pero con mayor frecuencia de lo habitual.
Prevención
Sanidad e higiene. En la comunidad se espera que el acceso a servicios sanitarios básicos, y la práctica generalizada de medidas higiénicas como el lavado de manos sean efectivas en prevenir y reducir los casos de enfermedades diarreicas aguadas. El uso de pastillas de cloro ha mostrado ser particularmente útil donde no hay acceso de agua potable. En los hospitales el lavado de manos resulta ser la medida más costo-efectiva para evitar o detener epidemias por agentes enteropatógenos. Sin embargo, lograr de parte del personal de salud y de los pacientes o de sus padres una actitud de lavado de manos sistemático es particularmente difícil pero NO IMPOSIBLE.
Monitorización de la administración intravenosa de líquidos
El niño hospitalizado requiere habitualmente la administración de líquidos intravenosos. El profesional de enfermería es el responsable habitual de colocar la vía intravenosa e iniciar la administración de los líquidos prescritos.
Asegúrese de que las cantidades de líquido administradas corresponden con el estado de deshidratación diagnosticado en el niño. Verifique que el tipo de líquido administrado es el que se ha prescrito.
Habitualmente, se administra alrededor de la mitad de las necesidades de mantenimiento y reemplazo para 24 h durante las primeras 6 a 8 h, con un ritmo más lento de infusión en las restantes hasta las 24 h. Durante las primeras 1 a 3 h, el ritmo de infusión ha de ser mayor para expandir rápidamente el espacio vascular.
Conserve cuidadosamente la vía intravenosa para poder mantener la infusión de líquidos de acuerdo con lo previsto. Utilice bomba de perfusión para evitar una infusión rápida inadvertida que puede llevar a una sobrecarga de líquidos y desequilibrio electrolítico.
Monitorice al niño cuidadosamente.
BALANCE HIDRICO:
Definición: Es la diferencia entre los ingresos y egresos de líquidos de un paciente en un periodo determinado.
Objetivos: Depende de la enfermedad de fondo.
• Balance hídrico positivo: Hidratación, nutrición parenteral
• Balance hídrico negativo: Síndrome edematoso, insuficiencia cardiaca
Indicaciones: En toda patología que requiera una monitorización estricta de los ingresos y egresos:
• Pacientes deshidratados
• Pacientes con insuficiencia cardiaca
• Pacientes con insuficiencia renal
• Pacientes con apoyo ventilatorio
• Pacientes que reciben alimentación parenteral
Cuantificación de ingresos:
Registrar:
• Soluciones parenterales (cc x hora)
• Alimentación oral
• Medicamentos (oral, IM, EV)
• Transfusiones (plasma, plaquetas, sangre)
Cuantificación de egresos:
Considerar:
• Diuresis: colector de orina, peso del pañal
• Diuresis normal RN 1 – 5ccKg/hora
• Deposiciones
• Pérdida por RG, drenajes, extracciones de sangre, vómitos.
• Pérdidas insensibles: pérdida de agua por evaporación de la piel y del tracto respiratorio.
Otros factores:
• Aumento de la frecuencia cardiaca
• Hipertermia (por aumento del ritmo metabólico)
• Uso del calefactor radiante
• Fototerapia
Monitoreo de la hidratación:
• Control de peso cada 24 horas
• Controlar diuresis
• Evaluación clínica:
Detectar aparición o agravación de edemas Signos de deshidratación: Sequedad de piel y mucosas, signo de pliegue
positivo, fontanela deprimida. Signos de sobre hidratación: Taquicardia, polipnea, ingurgitación yugular.
Fórmula para Hallar la Oxidación y las Pérdidas Insensibles en el Balance Hídrico:
01 a 05 Kg. = 0.05 x Kg. + 0.05
06 a 10 Kg. = 0.04 x Kg. + 0.10
11 a 20 Kg. = 0.03 x Kg. + 0.20
21 a 40 Kg. = 0.02 x Kg. + 0.40
X 600 = Perdidas Insensibles - 3 = Agua de Oxidación
Para pacientes con más de 40 Kg.
Perdidas Insensibles : Peso x 0.5 x 24
Agua de Oxidación : Peso x 5
PATOLOGIAS NEUROLOGICASPROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADOS PARA EVALUAR LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
Procedimientodiagnóstico
Propósito Implicaciones de enfermería
Ecografía Procedimiento no invasivo que se realiza colocando por encima del cerebro, sobre la fontanela anterior, un transductor que emite un haz de ultrasonidos dirigido a los tejidos. Las ondas de sonido reflejadas son transformadas en una imagen ecográfica.Los ultrasonidos se utilizan para visualizar la estructura anatómica del cerebro de recién nacidos y niños pequeños con fontanela anterior abierta.
•Administre sedación según prescripción.• Explique el procedimiento a los padres y al niño. Infórmeles de que elProcedimiento es indoloro y no existe exposición a radiación.• Enseñe al niño a permanecer quieto durante el procedimiento
Electroencefalograma(EEG)
Los electrodos se aplican en el cuero cabelludo para registrar la actividad de las ondas cerebrales.La valoración de la actividad eléctrica en distintos lóbulos cerebrales se utiliza para identificar el potencial de crisis convulsivas, para determinar laMuerte cerebral y para detectar otras anomalías, como un tumor, un absceso o una hemorragia intracraneal.
• Obtenga una lista de los medicamentos en uso y pregunte cuándo se tomó el último, para identificar cualquier sustancia que pueda alterar el resultado del EEG.• Los EEG suelen realizarse con el niño tumbado o sentado en una sillaReclinada.• Prepare al niño para el procedimiento, describiendo la colocación de los electrodos y el equipo que va a utilizarse. Hágale saber que el procedimiento no es doloroso.• Observe al niño por si presentara convulsiones y describa la actividadConvulsiva.• Informe a los padres de la necesidad de lavar el pelo al niño para eliminar el gel de los electrodos.
Monitorización de lapresión intracraneal(PIC)
Se practica un orificio en el cráneo y se inserta un catéter o tornillo ventricular para monitorizar la PIC cuando alcanza niveles peligrosos.
• El procedimiento invasivo requiere consentimiento informado.• Proporcione tratamiento para el dolor y sedación.• Mantenga a los padres informados acerca del trastorno del niño.
Punción lumbar La punción lumbar se realiza en el nivel L3-L4 oL4-L5 para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR).Se mide la presión del LCR y después se recoge líquido en tubos estériles que son numerados por orden de recogida.
Sujete al lactante o niño tumbado de costado con las rodillas flexionadas hacia el pecho y manténgalo tranquilo durante todo el procedimiento. Valore la respiración del niño durante el procedimiento.• Valore las constantes vitales en momentos especificados y valore loscambios en la función neurológica.
El LCR se cultiva y analiza para valorar el contenido de glucosa y proteína, así como la presencia de células.
• Administre analgésicos para el dolor de cabeza, según prescripción.
Radiografías (RX)Las radiografías utilizan radiación para obtener imágenes y capturarlas sobre una placa con fines diagnósticos y de detección sistemática.Las radiografías de cráneo se utilizan para detectar fracturas, líneas de sutura separadas y aspectos inesperados, como erosión o degeneración ósea.
Explique el procedimiento a los padres y al niño. Infórmeles de que debe realizarse más de una radiografía y desde diferentes ángulos para detectar problemas. Explíqueles que los equipos modernos reducen la exposición a la radiación.• Hable al niño acerca de la necesidad de que se mantenga inmóvil durante el procedimiento. Como preparación para la prueba, haga que el niño practique permaneciendo inmóvil y conteniendo la respiración
Resonancia magnética (RM) La RM ofrece resultados similares a los de la TC, pero sin utilizar radiaciones ionizantes.La RM evalúa aspectos específicos del tejido cerebral en múltiples planos para obtener una imagen detallada e identificar la causa anatómica de los trastornos. La RM permite también el estudio de dinámicas de flujo del LCR
• Prepare al niño para los ruidos, la envergadura del equipo y el túnel.• Compruebe que el niño no tiene implantes metálicos y que no estáconectado a ningún equipo metálico • Permita que el padre o la madre permanezcan junto al niño durante elProcedimiento.• Puede ser necesaria la sedación para que el niño esté tranquilo.Monitorice al niño según las directrices del centro
Tomografíacomputarizada(TC)
La TC se basa en la emisión de un haz fino de rayos X que llega al cerebro o a la médula espinal desde diferentes ángulos, dando lugar a imágenes en dos dimensiones de secciones transversales de las estructuras. Puede llevarse a cabo con o sin medio de contraste yodado; no es una prueba invasiva, a menos que se utilice colorante de contraste.La TC del cerebro evalúa la densidad de los tejidos y estructuras intracraneales para identificar anomalías congénitas, hemorragias, tumores, inflamación o infección. La TC de la columna se utiliza para identificar fracturas y lesiones de ligamentos de la columna vertebral.
Pregunte sobre posibles alergias al yodo, al marisco o al medio de contraste utilizado para otros procedimientos radiográficos. Si sesospecha una reacción alérgica, pueden administrarse antihistamínicosy/o esteroides antes del procedimiento. Valore una posible reacción alérgica durante el procedimiento.• Prepare al niño para el procedimiento, describiendo el tamaño del equipo, los ruidos y otras sensaciones que tendrá, y dígale cómo puede ayudar durante el procedimiento.• Si se hace necesaria la sedación para mantener al niño tranquilo, monitorice al pequeño siguiendo las directrices establecidas.
Tomografía por La PET utiliza la TC para medir la • Valore posibles alergias, pues se
emisión depositrones (PET)
emisión de electrones positivos de una sustancia radiactiva inyectada en el torrente circulatorio o administrado por inhalación.La PET tiene máxima eficacia en la medición del flujo sanguíneo cerebral y de los procesos metabólicos cerebrales.
utiliza un medio de contraste.• Monitorice las constantes vitales.• Establezca dos vías venosas: una para el contraste y la otra para eliminar los gases sanguíneos.• No proporcione sedación; el niño debe permanecer alerta.
Prueba deLaboratorio:Cultivos
Se realizan cultivos para aislar microorganismos causantes de infección de tejidos o líquidos corporales. Suelen tomarse muestras para cultivo de:• Líquido cefalorraquídeo• Sangre
• Espere a administrar antibióticos o sulfamidas hasta después de la toma de la muestra, pues pueden causar falsos positivos. Si estos fármacos ya han sido administrados, anótelos en la hoja de laboratorio.• Remita inmediatamente todas las muestras al laboratorio o consérvelas refrigeradas.• Siga una estricta técnica aséptica en la manipulación de las muestras.
DIRECTRICES DE VALORACIÓN PARA EL NIÑO CON UN TRASTORNO NEUROLÓGICO
Aspecto a valorar Directrices de valoraciónNivel de conciencia • ¿Está el niño aletargado o le cuesta despertarse?
• ¿Se muestra el niño irritable o difícil de consolar?• Considere que la escala del coma de Glasgow proporciona un valor numérico para futuras comparaciones
Nervios craneales • Valore los nervios craneales
Fontanelas y suturas • Palpe las fontanelas y las líneas de sutura en el cuero cabelludo del lactante.
Función cognitiva • ¿Son las aptitudes verbales del niño las propias de su edad?• ¿Sigue el niño las instrucciones de manera apropiada?
Pupilas • Valore el tamaño y la reacción de las pupilas a la luz y la acomodación
Constantes vitales • Valore la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial.• Vigile la aparición de aumento del valor sistólico de tensión arterial, aumento de la presión del pulso, bradicardia y respiraciones irregulares (signos tardíos de presión intracraneal aumentada).
Postura y movimiento •Vigile la postura y el movimiento del niño valorando los reflejos primitivos• Observe el juego del niño u otras formas de actividad espontánea para valorar la fuerza, la simetría y uniformidad de los movimientos.• ¿Son las aptitudes motoras del niño las adecuadas para su edad? ¿Adquirió el niño las aptitudes motoras a una edad adecuada?¿Ha perdido el niño alguna capacidad ya adquirida?• Evalúe la fuerza y el tono musculares, comparando ambos lados. ¿Existe alguna debilidad?
• Valore la coordinación del niño considerando la uniformidad y simetría de la respuesta.• Valore los reflejos de los tendones profundos considerando la uniformidad y la simetría de la respuesta
Rigidez de cuello Valore la rigidez de cuello (rigidez de nuca).Dolor Valore el nivel de dolor, cuando aparezca.
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW PARA LA VALORACIÓN DEL COMAEN LACTANTES Y NIÑOS
Categoría Puntuación Criterios para lactantes y niños pequeños
Criterios para niños mayores y adultos
Apertura de ojos 4 Apertura espontánea Espontanea3 Por ruido fuerte Por estímulos verbales2 Al dolor Al dolor1 Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta verbal 5 Sonríe, gorjea, llora ante estímulos apropiados
Orientado en cuando a tiempo, espacio y persona; utiliza palabras y frases apropiadas
4 Irritable; llora Confuso3 Llanto inapropiado Palabras o respuesta verbal
inadecuadas2 Gruñidos, gemidos Palabras incomprensibles
1 Sin respuesta Sin respuestaRespuesta motora 6 Movimiento
espontáneoObedece órdenes
5 Se retira al tacto Localiza el dolor4 Se retira ante el dolor Se retira ante el dolor3 Flexión anómala
(decorticación)Flexión por dolor (decorticación)
2 Extensión anómala (descerebración)
Extensión por dolor (descerebración)
1 Sin respuesta Sin respuestaSume la puntuación de cada categoría para obtener el total. La puntuación máxima es de 15, valor que indica el mejor nivel de funcionamiento neurológico. El mínimo es 3, que indica ausencia total de respuesta neurológica.
ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA
El nivel de conciencia (NDC) es quizá el indicador más importante de disfunción neurológica. La conciencia, o capacidad de respuesta de la mente a los estímulos sensoriales, tiene dos componentes: estado de alerta, o capacidad de reacción a los estímulos, y capacidad cognitiva, o aptitud para procesar los datos y responder verbal
o físicamente. La inconsciencia, por el contrario, es un estado de función cerebral deprimida, o la incapacidad del cerebro para responder a los estímulos. Los niveles alterados de conciencia pueden a su vez clasificarse como:
• Confusión. Desorientación en relación con el tiempo, el lugar o las personas. Puede parecer que el niño está alerta. Las respuestas a preguntas sencillas pueden ser correctas, pero es posible que las respuestas a preguntas complejas sean inexactas.
• Delirio. Estado caracterizado por confusión, miedo, agitación, hiperactividad o ansiedad.
• Letargo. Movimientos espontáneos limitados, habla lenta, somnolencia, tendencia a quedarse dormido.
• Embotamiento. Respuesta limitada en relación con el entorno; el niño se queda dormido a pesar de la estimulación verbal o táctil.
• Estupor. Respuesta sólo frente a estímulos fuertes; el niño vuelve al estado de ausencia de respuesta cuando se retira el estímulo. Por ejemplo, el niño puede reaccionar al pinchazo de una aguja, pero no a un estímulo más suave, como el roce de la piel.
• Coma. Respuesta gravemente reducida o inconsciencia; el niño no se despierta ni con estímulos dolorosos.
• Estado vegetativo persistente. Pérdida permanente de función de la corteza cerebral, con respuesta únicamente refleja (los ojos siguen los objetos, respuesta al dolor, apretón de la mano, muecas faciales, quejidos u otros sonidos).
Etiología y fisiopatología
Son numerosos los trastornos que pueden alterar el nivel de conciencia, entre ellos los siguientes: traumatismos, hipoxia, infección, intoxicación, convulsiones, trastornos metabólicos o endocrinos, desequilibrio electrolítico o acidobásico, patologías del SNC y defectos estructurales congénitos. Cualquiera de estos procesos patológicos puede también dar lugar a aumento de la presión intracraneal (fuerza ejercida por tejido cerebral, líquido cerebroespinal y sangre dentro de la bóveda craneal). La disminución de la presión de perfusión cerebral, esto es, la presión necesaria para garantizar el aporte adecuado de oxígeno y nutrientes al cerebro, se registra a menudo cuando el flujo de sangre arterial al cerebro se halla reducido debido al aumento de la presión intracraneal. La identificación de la causa de un nivel disminuido de conciencia es esencial para poder emprender tratamiento inmediato y prevenir posibles efectos secundarios de la enfermedad o lesión.
Manifestaciones clínicas
A menudo, la disminución en el nivel de conciencia del niño es posterior a un patrón secuencial de deterioro. Es posible que el niño se muestre inicialmente despierto y alerta y que responda de forma adecuada. Los cambios iniciales pueden ser sutiles, como una ligera desorientación en cuanto a tiempo, espacio y persona. El niño puede después mostrarse agitado o nervioso y las acciones que normalmente calman o alivian al niño no hacen más que aumentar su irritabilidad. A medida que disminuye la capacidad de respuesta del niño, es posible que este parezca somnoliento, pero que responda aún a órdenes verbales formuladas en voz alta y que muestre reacción de retirada ante estímulos dolorosos.
A veces resulta difícil mantener al niño despierto. La respuesta al dolor avanza de resuelta y decidida a no decidida. El niño puede mostrar posturas de sujeto decorticado o descerebrado, es decir, posturas anómalas que se asumen tras una lesión o daño cerebral
El momento en el que la función empieza a deteriorarse varía según el niño y también según el trastorno causante de la alteración de conciencia. En algunos casos, el declive es rápido y se salta etapas, por ejemplo cuando el niño ha sufrido una grave lesión cerebral.
A. La postura de decorticación, caracterizada por flexión rígida, se asocia a lesiones por encima del tronco del encéfalo en los tractos corticoespinales.
B. La postura de descerebración, caracterizada por extensión rígida, se asocia a lesiones del tronco del encéfalo.
Asistencia hospitalaria
La asistencia de enfermería del niño con conciencia alterada o presión intracraneal aumentada se centra en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, en la monitorización del estado neurológico, la realización de la asistencia rutinaria, la aportación de estímulos sensoriales y la facilitación de apoyo emocional a los padres.
Asegúrese de que la vía aérea del niño está limpia en todo momento. Si el niño muestra dificultad para tragar o expulsar las secreciones o no tiene reflejo de arcada, se llevará a cabo la intubación o una traqueostomía. Puede ser necesaria la aspiración con regularidad. Disponga junto a la cama el aparato de aspiración con catéteres, oxígeno, bolsa y mascarilla de reanimación y tubos adicionales de traqueostomía (si es
el caso). Realice una pulsioximetría o un análisis de gases en sangre arterial a intervalos regulares
Prevea la posibilidad de que el niño sufra convulsiones. Eleve y acolche los laterales de la cama para protegerle de posibles accidentes.
Proporcione la adecuada nutrición. Inicialmente los nutrientes pueden administrarse por vía intravenosa, si bien es posible que se inserte una sonda nasogástrica o de gastrostomía si el niño sigue inconsciente o no está lo suficientemente alerta como para tomar alimentos por boca.
Prevenga las complicaciones asociadas a la inmovilidad (atrofia muscular, contracturas y deterioro de la piel.
Proporcione estimulación sensorial. Dado que es posible que el niño con un nivel de conciencia gravemente alterado sea capaz de oír, puede resultar beneficioso hablarle. Cuando los parientes no pueden estar presentes, el escuchar música o grabaciones de familiares hablando o leyendo puede tranquilizar al niño con un nivel alterado de conciencia. Explique a la familia y al niño todos los procedimientos e intervenciones, incluso cuando el estado de conciencia del pequeño esté alterado.
Cuando el niño se muestre más alerta, oriéntele gradual y repetidamente en relación con el tiempo, el espacio y la persona, en función de la edad y del nivel de comprensión. Anime a los padres a llevar de casa objetos o juguetes para crear un ambiente más familiar y favorecer la sensación de seguridad.
Brinde apoyo emocional al niño y a la familia. Explique el trastorno del niño en términos sencillos. Anime a los padres a intervenir en el cuidado y en el tratamiento del niño en todo lo posible. Si las funciones del niño se han visto deterioradas de manera permanente, ponga a la familia en contacto con los servicios psicológicos y sociales adecuados para que reciban apoyo emocional.
Evaluación
Los resultados esperados de la asistencia de enfermería son los siguientes:
• Se mantiene la vía aérea del niño y su cerebro está debidamente oxigenado.
• Se previenen las complicaciones de la inmovilidad.
• La familia proporciona la debida atención al niño con alteración prolongada del nivel de conciencia, para que las discapacidades a largo plazo sean las mínimas posibles.
TRASTORNOS CONVULSIVOS
Las convulsiones en pediatría se trata de un problema común en la práctica diaria y que apro0ximadamente las convulsiones febriles se presentan en un 3 a 5 % y las epilepsias acurren de 1 a 2 %.
Las convulsiones son períodos de descargas eléctricas anómalas en el cerebro que causan movimientos involuntarios, así como alteraciones sensoriales y de la conducta. Constituyen un trastorno neurológico común en niños. Aproximadamente el 2-4% de los niños sufren uno o más accesos convulsivos durante la infancia por diversas causas, sobre todo en el período de lactancia. La epilepsia es un trastorno crónico caracterizado por convulsiones recurrentes y no provocadas, secundarias a un trastorno del SNC. Los lactantes son susceptibles de desarrollar epilepsia en el primer año de vida, con una incidencia del uno por 1.000. La incidencia disminuye con la edad. La edad media para el desarrollo de epilepsia es de 5 a 6 años.
Etiología y fisiopatología
Se considera que las convulsiones son el resultado de descargas eléctricas anómalas, excesivas y concurrentes desde la red de células nerviosas corticales de la superficie del cerebro. Una serie de cambios químicos en el seno de las neuronas crean una negatividad eléctrica que permite la transmisión de información entre neuronas. Cuando un número excesivo de dichas células resultan estimuladas, se producen descargas anómalas. Estas células pueden resultar estimuladas por factores del medio o fisiológicos, como estrés emocional, ansiedad, fatiga, infección o trastornos metabólicos. No obstante, la causa más frecuente en los niños es una agresión aguda, como puede ser una infección del SNC, un estado de hipoxia o un traumatismo cerebral.
Algunas convulsiones son idiopáticas, o no provocadas por estímulos conocidos. Factores genéticos pueden bajar el umbral de la convulsión y dar lugar a que las células del cerebro sean más vulnerables a las descargas eléctricas anómalas. Las convulsiones adquiridas pueden deberse a trastornos patológicos subyacentes, como traumatismos, infecciones, hipoglucemia, deshidratación hipotónica, desequilibrio electrolítico, disfunción endocrina, toxinas, tumores o lesiones que pueden manifestarse en cualquier momento.
Las convulsiones parciales, o focales, tienen su causa en una actividad eléctrica anómala en un hemisferio cerebral o en un área específica de la corteza cerebral, con frecuencia en los lóbulos temporal, frontal o parietal.
Por el contrario, las convulsiones generalizadas son el resultado de una actividad eléctrica difusa, que a menudo comienza en ambos hemisferios cerebrales a la vez y que se extiende por toda la corteza hasta el tronco del encéfalo. Como resultado de todo ello, los movimientos y espasmos que muestra el niño son bilaterales y simétricos.
La duración de la crisis convulsiva, especialmente si se trata de un acceso generalizado, tiene suma importancia, ya que la vía aérea puede verse comprometida durante la fase tónica.
El índice metabólico basal aumenta durante el pico de actividad convulsiva, incrementando la demanda orgánica de oxígeno y glucosa. Durante un acceso convulsivo, el niño puede tornarse pálido o cianótico como resultado de la hipoxia. Además, si la demanda de glucosa es excesiva, puede presentar hipoglucemia.
CONVULSIONES FEBRILES
Son accesos convulsivos generalizados que suelen afectar a los niños como resultado de un aumento rápido de la temperatura corporal por encima de 39 °C en asociación con una enfermedad aguda. No se encuentran evidencias de infección intracraneal ni otras causas definidas. Suelen observarse entre los 3 meses y los 5 años de edad, con un pico de incidencia entre los 17 y los 24 meses de edad. A menudo existe una historia familiar de convulsiones febriles. Por otro lado, los niños que tienen una convulsión febril tienen una probabilidad entre un 30 y un 50% mayor de sufrir futuras convulsiones.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de una convulsión dependen del tipo y de la duración. Las convulsiones se clasifican en dos tipos: convulsiones parciales (focales) y convulsiones generalizadas. Las características específicas de los distintos tipos de convulsiones parciales y generalizadas se presentan en «Manifestaciones clínicas: Distintos tipos de convulsiones». Las convulsiones tónico-clónicas constituyen el tipo más frecuente en niños. Las manifestaciones iniciales de la fase tónica de una convulsión generalizada son inconsciencia y contracción muscular continua. La fase tónica va seguida de una fase clónica, caracterizada por contracción y relajación muscular en alternancia.
Durante el período postictal que sigue a la actividad convulsiva, el nivel de conciencia disminuye. La duración del período postictal varía de un niño a otro. Un aura, que es una sensación olfatoria o visual, puede proporcionar un aviso temprano de convulsión. Cuando el niño reconoce el patrón de un aura, puede tener tiempo de evitar lesiones tendiéndose en el suelo.
Las convulsiones febriles son movimientos tónico-clónicos que duran menos de 15 min.
Tratamiento clínico
Muchas convulsiones son autolimitadas y no requieren intervención de urgencia. Los niños con convulsiones febriles no suelen ser tratados con anticonvulsivos en el momento del acceso, debido a los efectos secundarios de tales medicamentos. No se recomienda el uso a largo plazo de anticonvulsivos para convulsiones. En lugar de ello,
se ha de enseñar a los padres a bajar la fiebre utilizando antipiréticos y manteniendo al niño fresco.
CONTROL DEL ESTADO EPILÉPTICO
Tipo de asistencia Tratamiento clínicoValoración ytratamiento deurgencia
• Mantenga la vía aérea despejada. La rigidez muscular puede afectar a la vía aérea.• Si la vía aérea está obstruida, realice una maniobra forzando la mandíbula hacia arriba.• Cuente con un equipo de succión junto a la cama, por si las secreciones fueran excesivas.• Administre oxígeno mediante mascarilla, pues la mayor demanda metabólica agota el oxígeno almacenado.• Vigile las constantes vitales y la circulación con un pulsioxímetro y un monitor cardiorrespiratorio.• Realice una valoración neurológica.
c • Establezca una vía intravenosa para administrar los líquidos o medicamentos necesarios.• Administre glucosa si el niño está hipoglucémico; el estrés físico de la crisis convulsiva puede dar lugar a una caída de los niveles de glucosa.• Inserte una sonda nasogástrica.• Proteja al niño de posibles lesiones.• Realice la termorregulación.
Medicamentos • Administre benzodiacepinas como diacepam, loracepam o midazolam. Si no existe respuesta, puede repetirse la dosis. Puede ser necesario el uso de fenitoína o pentobarbital si la actividad convulsiva continúa. Las dosis acumuladas de fármacos pueden producir apnea, de modo que esté preparado para realizar ventilaciones.
GESTIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración y diagnósticos de enfermería
Valore y vigile el estado fisiológico del niño. Observe la actividad convulsiva específica, el nivel de conciencia, las constantes vitales y los signos de hipoxia. Durante el período postictal, monitorice las constantes vitales del niño, realice pruebas neurológicas y cuide el entorno del niño para que sea seguro. Una vez que el niño se haya estabilizado, puede realizarse una valoración más definitiva.
El nivel de conciencia es uno de los indicadores más importantes de la función neurológica.
Para determinar el tipo de convulsiones que tiene el niño, reúna y analice toda la información sobre la actividad convulsiva, la existencia de agrupamiento de las convulsiones, percepción de aura, descripción de la actividad motora o cambios en el
tono muscular, automatismos y cualquier cambio en el desarrollo o en el rendimiento escolar.
Valore la adaptación de la familia al trastorno convulsivo, incluyendo la manera en la que la familia afronta la incertidumbre que supone el no saber cuándo puede presentarse el siguiente ataque.
Los diagnósticos habituales de enfermería para el niño con un trastorno convulsivo son:
• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disfunción neuromuscular durante la fase tónica de una convulsión
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con la incapacidad para controlar las secreciones durante la convulsión.
• Riesgo de traumatismo relacionado con caídas al presentarse la actividad convulsiva
• Baja autoestima crónica relacionada con las convulsiones y la pérdida del control intestinal y vesical durante la actividad convulsiva
• Ansiedad relacionada con la naturaleza impredecible del trastorno convulsivo
• Gestión ineficaz del régimen terapéutico relacionada con la falta de cumplimiento del régimen terapéutico
• Disposición para mejorar los procesos familiares relacionada con la asistencia del niño con un trastorno crónico.
Planificación y aplicación
La asistencia de enfermería se centra en mantener la permeabilidad de la vía aérea, garantizar la seguridad, administrar los medicamentos y proporcionar apoyo emocional. Incluye la asistencia propia de trastornos agudos y de tratamientos a largo plazo.
Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea
No introduzca nada en la boca del niño durante la convulsión, pues dientes sueltos pueden desprenderse y ser aspirados. Coloque al niño sobre un costado para que las secreciones puedan drenar. Vigile al niño para garantizar una adecuada oxigenación: ha de tener un tono sonrosado, la frecuencia cardíaca debe ser normal o algo elevada para su edad y la lectura de pulsioximetría mayor del 95%. Cuando la lectura de pulsioximetría (SpO2) cae por debajo del 95% suele administrarse oxígeno.
Garantizar la seguridad
Proteja al niño de posibles autolesiones durante las convulsiones violentas. Si el niño está en la cama, deben acolcharse las barras laterales para prevenir lesiones. Todos los niños con trastornos convulsivos deben llevar algún tipo de alerta médica.
Administración de medicamentos
Tenga especial cuidado cuando administre la medicación intravenosa (diazepam, loracepam o fosfenitoína) para el tratamiento de urgencia del estado epiléptico. Administre estos medicamentos muy despacio, a lo largo de varios minutos, para reducir al mínimo el riesgo de colapso respiratorio y circulatorio.
Los medicamentos para el tratamiento continuado de las convulsiones se administran por vía oral. Machaque los comprimidos y mézclelos en una cucharilla con compota de manzana, mermelada u o u otro alimento blando para que el niño lo trague con mayor facilidad.
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