Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Nouvelles recommandations dans le traitement des infections urinaires
Congrès international de médecine pluridisciplinaire GAMMARTH, 25-26 septembre 2010
M. CHAKROUNService des Maladies InfectieusesCHU F. Bourguiba- 5019 Monastir.
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IntroductionLes infections urinaires représentent un motif fréquent de consultation et d’hospitalisation.Fréquence plus élevée chez la femme : > 30% Femmes font au moins un épisode d’IU au cours de leur vie. 2ème cause d’infections et de consommation d’antibiotiques.La PNA est potentiellement grave : Morbidité +++ : 10 -14% des admissions1ère cause de septicémie
Recommandations STPI
afssaps et AFU 2008afssaps et AFU 2008
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Cathéter U, lithiase, uropathie
obstructive, RPM >100 ml, vessie
neurologique, fistule urinaire, RVU, Ice
rénale, néphropathie, polykystose,
transplanté rénal.
Diabète Immunodépression Grossesse Sujet âgé
Sujet masculin
Terminologie Femme : Jeune < 65 ou > 65 ans sans comorbidité
Non enceinte, en bonne santé apparente.
Sans antécédents pathologiques, explorations normalesIU simple
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Agent causal
Profil de sensibilité aux antibiotiques
Sepsis Choc septique
Suppuration du parenchyme rénal
Anomalies obstructives des voies urinaires
Insuffisance rénale aigue
Terrain à risque : Diabète, immunodépression…
Infection urinaire sévère
55
Bactériologie
66
Diagnostic : bandelette urinaire
VPN = 99 %VPN = 99 %VPN = 99 %VPN = 99 %
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Indications
Cystite simple
Surveillance femme enceinte
En complément d’ECBU
Limites : Nitrites (-) 3%
• Urines < 4 H, diurétiques
• Streptocoque, Entérocoque
• S. saprophyticus
• Acinetobacter
2008
77
- ≥ 103 unités formant colonies (UFC)/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus.- ≥ 105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque);- ≥ 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites
Diagnostic : ECBU2008
8
Cystites aiguës simples
Bandelette urinaire
Fosfomycine-Trométamol DU1ère intention
2ème intention FQ 1 jou
FQ 3 jou
Furanes 5 j
Notamment si suspicion de
S. saprophyticus(< 30 ans, nitrites -)
2008
Inactive sur S. saprophyticus
(< 30 ans, nitrites -)
99
Femme < 65 ans, pas de grossesse, pas de fièvre, pas d’uropathie, pas de diabète ni d’ID.
Signes < 4 joursPossibilité de contrôle post
thérapeutique
Cystites aiguës
Fosfomycine- trométamol
3 g
Ciprofloxacine 500 mg
Ofloxacine 400 mg
Loméfloxacine 400 mg/j
Norfloxacine 800 mg/j
Nitrofurantoïne 300 mg/j
Dose unique
Traitement de 3 jours
Traitement de 5 jours
compliquéesECBU + AntibiogrammeTraitement de 7 jours
• Nitrofurantoïne Traitement de 5 jours
• Ofloxacine• Céfixime • Ciprofloxacine• Cotrimoxazole, ou
amoxicilline
simples
1010
Traitement systématique chez toute femme enceinte
Guidé par les résultats de l’ECBU
Amoxicilline, Co-amoxiclav (sauf risque accouchement imminent), céfixime, nitrofurantoïne, pivmecillinam, cotrimoxazole (sauf premier trimestre).
Durée : 5 jours, sauf nitrofurantoïne : 7 jours
Non recommandés : Traitement court ou monodose
ECBU : 8 à 10 jours suivant l’arrêt du traitement + BU mensuelle
Bactériurie asymptomatique
Indications du traitement : grossesse, greffe rénale, avant intervention urologique
BA de la femme enceinte
11
Prophylaxie des cystites récidivantes
Cystite récidivante≥ 4 épisodes / 12 mois consécutifs
Analyse et prise en charge des facteurs de risque
Cystites très fréquentes
Cystites récidivantes peu fréquentes
Cystite récidivante survenant après rapport sexuel
Antiobioprophylaxie
post- coïtale
Possibilité d’une antibioprophylaxie continue (durée minimale de 6 mois) :nitrofurantoïne ou cotrimoxazole
Pas d’antibioprophylaxie
Traitement de l’épisode
Echo + mesure RPMBilan uro-dynamiqueCystoscopie
Recherche systématique facteurs favorisant
2008
1212
TMP+SMX 1 cp (80/400 mg) / J 6 mois
NITROFURANTOINE 50 – 100 mg / J 6 mois
NORFLOXACINE 200 mg / J 6 mois
Doses utilisées = doses sub-inhibitrices ¼ ou 1/5 dose curative
Prophylaxie des cystites récidivantes
Oestrogénothérapie locale:
Colpotrophine X 6 semaines
Trophygil 1 ov / j 3 S/mois
Femme ménopausée
1313
Canneberge
(Vaccinium macrocarpon)
La canneberge :petite plante (Vaccinium marocarpon) qui pousse presque exclusivement en Amérique du nord et utilisée depuis plusieurs année dans la prévention des infections urinaires. Elle empêcherait la fixation des bactéries à la paroi urothéliale, inhibant ainsi leur multiplication. La majorité des études sur la canneberge a été réalisé avec E. coli.
Hibiscus sabdariffa :Etude sur 40 femmesRécidives à 6 mois : 0,89 ±1,32 vs 0,25 ±0,55 (p<0,001)
Prophylaxie non antibiotique des cystites récidivantes
2008
1414
PNA : Quand hospitaliser ?
1515
Molécules à prescrire en première intention
Molécules ayant une pharmacocinétique favorable et un taux de
résistance primaire faible :
Aminosides (IM/IV) : gentamicine,
Fluoroquinolones (PO/IV) : ciprofloxacine, ofloxacine,
C3G parentérales (IM/IV) : céfotaxime, ceftriaxone.
Chez l’homme : meilleure diffusion prostatique
Fluoroquinolones +++
Recommandations STPI
2002
1616
Antibiothérapie de première intention
Formes cliniques Molécules
PNA de la femme jeune Aminoside ou FQ
PNA de la femme enceinte C3G
PNA du diabétique FQ ou C3G
PNA du sujet âgé FQ ou C3G
PNA de l’immunodépriméFQ ou C3G + Aminoside*
* Formule de Cockroft : (140-âge) x P(kg) / Créatininémie (μmol/l)
Recommandations STPI
2002
Recommandations STPI
2002
1717
Antibiothérapie de deuxième intention et association d’antibiotique
Antibiotiques pouvant être prescrits après résultats de l’antibiogramme :Cotrimoxazole, ampicilline, co-amoxiclav C1G : céfapirine, céfazoline
Relais PO : Céfixime, SAUF forme compliquée, ID, diabétique, sujet âgé.
Indications d’association d’antibiotique : Formes initialement graves, rétention purulente. Germes multi résistants. PNA de l’immunodéprimé. Septicémie : si ID ou germes nosocomiaux, état de choc. Infections polymicrobiennes.
Durée de l’association : 1 à 3 jours
Recommandations STPI
2002
400 mg/jBD : 40-50%Pic sérique : 5 à 10Cc U : 50-100 X Cc S
1818
Evaluation et durée de l’antibiothérapie
Formes cliniques Durées
PNA non compliquée de la femme jeune 7 - 10 jours
PNA de l’homme ± orchiépididymite, du diabétique et du sujet âgé
14 jours
PNA compliquée 21 jours
PNA et immunodépression 14 – 28 jours
PNA femme enceinte 14 – 21 jours
PNA associée à une prostatite aiguë 3 – 6 sem*
PNA associée à une prostatite chronique 6 – 12 sem**
Nouvelles recommandations (Afsaaps 2008) * Prostatite aiguë : 3 – 4 Sem
**Prostatite chronique : 4 – 6 Sem
Evaluation clinique et biologiqueECBU : 72 heures, arrêt du traitement (?) et 4-6
semaines après.
1919
Forme sévère : antibiothérapie parentérale :• C3G + aminoside• OU Fluoroquinolone + aminoside
puis relais oral :• Fluoroquinolone ou cotrimoxazoleForme non sévère : Fluoroquinolone voie orale d’emblée
Une prescription antérieure (< 6 mois) de FQ risque de sélection de souches moins sensibles ne pas les prescrire de façon répétée
chez le même patientLes C3G par voie orale ne sont pas recommandéesPas de Cotrimoxazole en traitement probabiliste
Le dosage des PSA à la phase aigue n’est pas recommandé L’augmentation des PSA (inconstante : 60%, Nlisation : 3-6 mois) ne constitue
pas un critère diagnostique.Dosage de PSA : 6 mois après l’épisode si âge > 50 ans
Traitement des prostatites
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Questions ? ~ Réponses !
Vous pouvez consulter le texte long des recommandations nationales sur :
www.infectiologie.org.tn