Prévention des infections urinaires nosocomiales

Prévention

des infections urinaires

nosocomiales

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« C’est pour un sondage … »


"... le début de l'utilisation courante des sondes urinaires est parfois suivi d'une fièvre rémittente qui se termine souvent par la mort... Il est important qu'une telle fièvre, survenant au milieu d'une apparente santé en raison semble-t-il d'une si petite cause, et qui conduit souvent (comme cela est certainement le cas) à une issue fatale, soit bien et largement connue..."

Sir Andrew Clark- Lancet 1883

Infections urinaires sur sonde

Historique



Epidémiologie

Fréquence et conséquence Prévalence des infections urinaires

nosocomiales (IUN) (CTIN 1996) : 36,3% des infections nosocomiales, prévalence globale : 2,8% (soit 6 565

IUN), prévalence sur sonde : 17,2%, IUN et sonde à demeure : RR = 14.

Sondage = 80% des IUN.



Epidémiologie

Fréquence et conséquence Incidence des IUN sur sonde :

10 à 30%, incidence journalière : 5%,

Complications majeures : bactériémies : 1 à 4% (létalité 13 à

30%).



Epidémiologie

Fréquence du sondage Incidence voisine de 10 % :

10,4% (HC Lyon 1986) dont 7,5% en médecine et 24,8% en chirurgie,

Prévalence globale de 10% (CTIN 1996) : réanimation : 57%, chirurgie : 18,3%, médecine : 8,3%, moyen séjour 8,0% et long séjour

3,2%.



Epidémiologie

Voies de transmission Exogène par voie endoluminale :

15 à 20 % des infections,

responsable de micro-épidémies,

lors de la déconnexion sonde-poche,

par contamination du système.



Epidémiologie

Voies de transmission Endogène par voie extraluminale :

par voie ascendante à partir de la flore fécale loco-régionale,

70 % des bactériuries chez la femme,

30 % des bactériuries chez l'homme.

Infections urinaires nosocomiales de l’adulte

Conférence de consensus co-organisée par la SPILF et l’AFU

27 novembre 2002 - Paris

Avec sociétés partenaires : SFHH, SFAR, SRLF…


Méthodologie d’élaboration des recommandations

• Groupe d’experts bibliographiques– regrouper l’ensemble des publications sur les thèmes abordés

• Avis d’un groupe d’experts– proposition de cotation de la bibliographie retenue

• Validation finale par un jury– Elaboration des recommandations– Déterminer la « force » de chacune de ces recommandations

• A : il est fortement recommandé de faire….• B : il est recommandé de faire…• C : il est possible de faire ou de ne pas faire ….• D : il est recommandé de ne pas faire …• E : il est fortement recommandé de ne pas …

* IDSA Société Américaine de Maladies Infectieuses


• A : il est fortement recommandé de faire…• B : il est recommandé de faire…• C : il est possible de faire ou de ne pas

faire ….• D : il est recommandé de ne pas faire …• E : il est fortement recommandé de ne pas

faire…

Avertissements : force de la recommandation*



• Niveau I : au moins un essai randomisé de bonne qualité,

• Niveau II : au moins un essai non randomisé, ou une étude cas / témoins …

• Niveau III : opinion d’expert, expérience clinique,étude descriptive, consensus professionnel …

Avertissements : niveau de preuve de la recommandation*



Les points débattus :

• Introduction : « les définitions pratiques de l’infection urinaire sont basées sur le compte des germes présents dans les urines. Cette présence signifie-t-elle nécessairement une infection? »

• Définitions : – CDC ou CSHPF ?– circonstances de survenue très diverses– facteurs de risque liés au terrain– modifications de l’écologie bactérienne du

patient et de l’environnement


Les points débattus :

• Question I : Définitions, physiopathologie, diagnostic biologique et épidémiologique des IUN.

• Question II : Qui traiter, quand et comment traiter?

• Question III : Mesures de prévention


Les points débattus : Question I

• Définitions :

– Colonisation : présence d’un ou plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire sans qu ’il ne génère par lui-même de manifestations cliniques.

– « … le terme de colonisation est préférable à celui de bactériurie asymptomatique »

• évite la notion de seuil


Les points débattus : Question I • Définitions :

– Une IU : réponse inflammatoire + symptômes d’intensité variable

• Au moins un des signes suivants : fièvre (>38°), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures ou douleur, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non...

• + une uro-culture positive– Une IUN est acquise dans une structure de

soins ou reliée à la prise en charge d’un patient. (66% des IUN sont endogènes)


Question I : Physiopathologie

• Partie descriptive– Mécanismes naturels de défense

• Inhibiteurs de l’adhésion bactérienne• Réponses inflammatoire et immunitaire• Exfoliation des cellules urothéliales infectées

– Mécanismes d’acquisition• en l’absence de sonde• en présence de sonde :

– endoluminal : « système ouvert » +++, – extraluminal : 2/3 des cas – à la mise en place : faute d’asepsie– voie lymphatique ou hématogène


Question I : Physiopathologie

• Partie descriptive– Cas particuliers : IU suite à cystoscopie, KT

sus-pubiens, lithotritie, étuis péniens, chez diabétique…

– Facteurs de promotion des IUN : • sondes et autres dispositifs

– Altération des moyens naturels de défense

– Perturbation du transit urinaire

– Production d’un biofilm

• manuportage (II)


Question I : Diagnostic biologiqueECBU

• Recueil des urines:

– Objectif majeur : « recueillir l’urine vésicale en évitant toute contamination lors de la miction par la flore commensale qui colonise l’urètre et la région périnéale »

(la ponction sus-pubienne est considérée comme la méthode la plus fiable…)



• Recueil des urines: – Patient non sondé valide :

• toilette locale préalable au savon, • 2nd jet (H>F), (II) • intérêt de l ’aide d ’un personnel soignant entraîné (II)

– Sujet incontinent ou handicapé• H : collecteur pénien, stérile ou « propre » (II), • F : sonde de petit calibre ou recueil par un soignant avec

toilette préalable (II)

– Porteur de sonde• ne par rompre le caractère clos du collecteur• prélèvement à partir du site de ponction



• Conditions de conservation et de transport des urines: – noter l’heure du prélèvement– l’urine ne doit pas séjourner plus de 2 h à T° ambiante

(II) – conservation à +4°C pendant 24 h (III) – il est possible d’utiliser des systèmes de transport

stabilisateurs utilisant Ac.borique en conditionnement stérile unitaire : conservation de 24 à 48 h à T° ambiante (II)

– utilisation possible des lames immergées : ensemencement directement au lit du malade (II)



• Interprétation– Bactériurie (ou candidurie) considérée si > à 103

ufc/ml (III) = limite de quantification par la méthode usuelle,

– la leucocyturie n’a pas d’intérêt chez le patient sondé (D II).

– Patient symptomatique sans sonde : IU si bactériurie >103 ufc/ml et leucocyturie >104/ ml (A II)

– Travaux européens proposent un classement du niveau d’implication des MO dans l’étiologie des IU.


Question I : Diagnostic biologiqueUsage de la bandelette

• L’intérêt majeur de la bandelette est sa praticabilité et sa valeur prédictive négative (VPN) – > 95% chez le patient non sondé

• Pas de dépistage bactériurie P sondé (EII)– car présence habituelle de leucocytes– test pris en défaut par Pseudomonas sp,

Candida sp, Enterococcus sp, Acinetobacter sp.


Question I : Diagnostic biologiqueUsage de la bandelette

• Chez le sujet âgé non sondé méthode fiable (B II)

• Utilisation non pertinente en cas de patients avec vessie neurologique (D II)– présence d’une leucocyturie chronique dans

la plupart des cas


Question I : Diagnostic biologiqueMarqueurs biologiques

• Marqueurs de l’inflammation (CRP, VS) ont peu d’intérêt car non spécifiques

• Manque d’étude pour les autres marqueurs– PSA , alpha -1 microglobuline urinaire, LDH

urinaires


• IU au 1er rang des infections acquises à l’hôpital

• E. coli reste prédominant• Grande disparité des souches par

comparaison aux IU communautaires• Fréquence élevée de souches résistantes

aux ATB• Un rôle croissant des levures

Question I : Epidémiologie


Question II : Qui traiter ?

• La colonisation n’est pas l’indication d’un traitement systématique par ATB (A I)

– valable quelque soit le micro-organisme (même

Candida)

• TTT de la colonisation peut être justifié dans (1/2) : – Sujets où la colonisation urinaire est un

facteur de risque de morbi-mortalité : neutropénique, immunodéprimés .. (A)

– Situation pré-op : chir. et explorations urologiques avec mise en place de prothèses (BII)


Question II : Qui traiter ?

• TTT de la colonisation peut être justifié dans (2/2) : – Patients porteurs de prothèse articulaire,

vasculaire ou cardiaque (CIII)– Si bactérie à potentiel invasif (Serratia m. ou

Klebsiella pn.) : ttt discuté (CIII)– Épidémie à BMR dans une unité hospitalière

(CIII)

• Toutes les IUN bactériennes doivent être traitées (A)


• S’assurer de la perméabilité des voies urinaires (A III) : – obstruction, malformation, calcul ?…

• Identifier le MO responsable et connaître sa sensibilité usuelle aux ATB (A II)

Question II : Quand et comment traiter ? (1)


• Choix de l’ATB : – Ttt retardé afin de l’adapter à l’antibiogramme– Ut° des ATB en concentration suffisante dans les urines– Ttt empirique réservé aux I. parenchymateuses graves :

pyélonéphrites, prostatites, orchi-épididymite– Choix d’ATB à spectre étroit (A III)– Association si IU grave (choc septique) ou à P.

aeruginosa, A. baumanii, Serratia marcecens (risque de mutants résistants)

– Bithérapie limitée à la période initiale la plus à risque (A III)



• Déterminer la durée du traitement (A II)– IU sans atteinte parenchymateuse : < 7 jours– Pyélonéphrite ou orchi-épididymite : 10 à 14 jours– Prostatite aiguë : 21 jours

• Assurer une diurèse suffisante– consensus pour un volume de 1,5l/24h– pas d ’intérêt d ’une hyperdiurèse (E II)

• Si IU : retirer ou changer la sonde urinaire (A II)• L’irrigation vésicale dans le cadre du traitement

d’une IU est proscrite (EI)



Question III : Généralités sur les mesures de Prévention

• Indications et durée du Sondage Vésical sont limitées au maximum et évaluées chaque jour (AII)– indications valides : obstruction urinaire, chirurgie

des voies urogénitales, cause médicale nécessitant la mesure de la diurèse, prévention de la macération et de l’infection d’escarre sacrée chez le patient alité...

• Sonde enlevée dès qu’elle n’est plus nécessaire


Facteurs de risque des IUN associées aux DM invasifs (Maki)

Facteur de risque OR

Cathétérisation > 6jrs 5,1 – 6,8

Sexe féminin 2,5 – 3,7

Mise en place du cathéter hors du BO 2,0 – 5,3

Service d’urologie 2,0 – 4,0

Autres sites infectés 2,3 – 2,4

Diabète 2,2 – 2,3

Dénutrition 2,4

Insuffisance rénale 2,1 – 2,6

Sac de drainage au dessus du niveau de lavessie

1,9


Question III : Mesures de Prévention chez le patient sondé (1)

• Le principe du système clos doit impérativement être mis en place (AII)

• Pose de la sonde à demeure avec asepsie : désinfection des mains, G stériles, matériel stérile (CIII)– impact + de la pose au BO (expérience + ambiance chirurgicale ?)

• Toilette quotidienne effectuée avec un savon doux médical (BII)– lors de la toilette– après chaque selle– en cas de souillure



Apport du sondage closInfection urinaire

n (%)

Pas d'infection

n (%)Total

Sondage clos

RR = 2,7 - p < 0,01, Platt, 1983

11 (10%) 101 (90%) 112 (100%)

Sondage ouvert 29 (27%) 79 (73%) 108

(100%)

Total 40 (18%) 180 (82%) 220 (100%)



Apport du sondage closPlatt - 1983

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 4 5 6 7

Taux d'incidence

cumulée(%)

Clos

Ouvert

jours de sondage



Prévention

Systèmes pré-scellés Comparaison (Quesnel et col 1990) :

système clos pré-scellé (Kendall), système clos "ouvrable" (Bioser)

Essai randomisé : 73 patients médecine et chirurgie, évaluation de la bactériurie à J5.



Prévention

Systèmes pré-scellés

Bactériurie Pas deBactériurie Total

Scellé

RR = 2,0 - p < 0,03, Quesnel, 1990

9 (23%) 30 (77%) 39 (100%)

Non scellé 16 (47%) 18 (53%) 34 (100%)

Total 25 (34%) 48 (66%) 73 (100%)


Avis du groupe : Les systèmes de sondage (sonde - sac collecteur) pré scellés proposés par les laboratoires et industriels du matériel médical, doivent être préférés et retenus de manière plus systématique lors des achats de ce type de dispositif médical. La qualité du montage en usine conférant une solidité et une inviolabilité du système concourt aux respects des règles d’asepsie et donc à la prévention des infections urinaires nosocomiales.


• Sac de recueil en position déclive (BIII)• Changement routinier et programmé de la

sonde n’est pas préconisé (D III)• Lavage- irrigation n’est pas préconisé (E II)• Cathéters enduits d’ATB n’ont pas fait

preuve de leur efficacité (E I) • Cathéters imprégnés d’argent n’ont pas fait

preuve de leur efficacité (D III)



• Instillation d’ATB dans le sac collecteur n’est pas nécessaire (D III)

• L’adjonction d’un « antimicrobien » au lubrifiant pour l’insertion de la sonde n’a pas d’intérêt (D III)

• L’efficacité d’un programme de surveillance épidémiologique et de prévention des infections est démontré (BII)– Etude SENIC (1985) : - 38% des infections



Question III : Alternatives au sondage à demeure

• Cathéter sus pubien en alternative au sondage au long court n’a pas montré sa supériorité (D III)– manque d’étude– nécessité d’un opérateur entraîné

• Étui pénien préférable si médicalement possible (B III)• Sondage intermittent préférable en alternative au sondage

à demeure (CIII)– études complémentaires nécessaires...

• Écographie sus-pubienne préférable au sondage pour mesurer le résidu vésical (B III)


Question III : Spécificité chez la personne âgée

• Peu de travaux...• Promouvoir la rééducation comportementale

(B III) • Le sondage intermittent en alternative au

sondage à demeure est préférable quand il est possible (B III)– à l’hôpital, réalisé dans les mêmes conditions

que le sondage à demeure

– en ville, auto-sondage plus simple et plus sûr.


Question III : Spécificité chez le patient avec vessie

neurologique (1)

• Adapter le mode mictionnel (AII) :– Risque infectieux :sondage à demeure > sondage intermittent > miction

spontanée

• Autosondage propre préféré à l’hétérosondage (BII)– risque augmente au delà de 3 autosondages

journaliers– risque augmente si volume > 400 ml

fréq. de l’autosondage > ou = à 4 fois/j



neurologique (2)

• Les sondes auto ou pré lubrifiées peuvent être utilisées pour l’auto sondage (B III)

• La désinfection du méat avant l’autosondage n’est pas nécessaire (D III)

• L’antibioprophylaxie sous auto sondage n’est pas recommandée (E II)

• Le jus de canneberge, l’acide ascorbique sont susceptibles de prévenir les IU (C III)– / acidification des urines



neurologique (3)

• Le cathéter sus pubien peut être une alternative à la sonde à demeure chez le traumatisé médullaire avec vessie neurologique (B II)– préservation de l’intégrité uréthrale– facilite la rééducation de la vessie

• Sondage intermittent plutôt que sonde à demeure (B II)

• Etudes en cours sur l’inoculation intravésicale d’E. coli non pathogène– rôle protecteur ?


• Sondage à demeure pour césarienne non recommandé (D III)

• Sondage intermittent préférable au sondage à demeure en post opératoire, en chirurgie orthopédique prothétique (B II)– risque de sepsis si colonisation urinaire (x 3 à 6)

• Cathéter sus pubien en post opératoire immédiat plutôt que sonde à demeure de courte durée (B II)– sauf en urologie– au delà de 4 sem., tx de bactériurie identique

Question III : Prévention des IUN en chirurgie (1)


• Pas d’antibioprophylaxie pour cystoscopie à visée diagnostique (E I)– idem pour bilans urodynamiques ?

• Il faut dépister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostique du bas appareil urinaire (A II)– risque de bactériémie (10 à 15%)



• Antibioprophylaxie nécessaire si résection endoscopique de la prostate (A I)

• Antibioprophylaxie nécessaire si biopsie de la prostate (A II)

• Il faut dépister et traiter les colonisations urinaires avant l’ablation d’une sonde double J (A III)

• Intérêt de l’antibioprophylaxie en cas d’ablation d’une sonde double J n’est pas établi (CIII)



• Pas d’antibioprophylaxie en cas de lithotritie endocorporelle à urines stériles (D II)



Question III : Précautions standards dans la prévention

des IUN• Un isolement géographique est recommandé pour les

patients sondés, infectés ou colonisés (A II)• la désinfection des mains par frictions hydroalcoolique

est fortement préconisée (A II)– efficacité / L. simple et observance ++

• Promouvoir la désinfection des mains par un programme de formation continue (A II)

• Le port permanent de gants sans changement entre les malades est à proscrire (E II)

• La mise en place d’un programme de surveillance et de prévention efficace (B II)


Conclusion

• Recommandations assorties de – niveau de preuve– niveau de force de la recommandation

• Nombreux gestes recommandés dans les protocoles actuels doivent être révisés et actualisés

• Importance :– d’un programme de surveillance et de prévention

efficace– d’une formation

• Texte « long » disponible sur le site du CCLIN SO, rubrique : bon liens > conférence consensus


Critères de qualité de la pose Critères de qualité de la pose (% conformité) - Audit CCLIN (% conformité) - Audit CCLIN SOSO

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Vérification prescription

Lavage simple

Toilette périnéale complète

Antisepsie méat

Lavage antiseptique

Port de gants

Asepsie rigoureuse

Position déclive

Sonde fixée

CIBLE



Evaluation

Mesure Incidence

Stratégie de Prévention

Audit de pratiques



Evaluation

39

26

18

14

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1982-83 1984-85 1986-87 1992

Taux

d'IU

N

Drainage closprotocole

SADRelances

périodiques

IDE référentesfilm HCL trousse

Evolution décennale des IUN sur sonde au CHU Lyon-Sud



Evaluation

Protocolisation des bonnes pratiques

Nécessité d'une fiche technique (CTIN 1998) incluant : lavage des mains et port des gants, toilettes et antisepsie génito-

urinaire, technique aseptique de pose, modalité de fixation, soins au patient sondé, technique de prélèvement des

urines.

Documents

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