Elaboró: Maricela López Domínguez
HISTORIA CLÍNICA
PROSTODONCIA FIJA Mtra. Maricela López Domínguez
Paciente:__________________________________________edad__________sexo_____ Dirección:_____________________________________________tel_________________ Alumno:_________________________________________________________________ Nombre, dirección, tel. de su medico.__________________________________________
Historia Clínica Dental Fecha de la última profilaxis ____________________________________________ Fecha de su última extracción y razón de la misma______________________________________ Tratamiento ortodóntico fecha______________________________________________________ Tratamiento periodontal: fecha.______________________________________________________ Tratamiento protésico fija, removible y totales, reajustes y rebases, fecha:____________________ Tratamiento endodóntico. Fecha_____ diente No.___ Cirugía periapical,_____ endoposte_______ Higiene Oral
Cuantas veces se cepilla al día Que técnica utiliza Marca y tipo de cepillo dental Que pasta dental usa Usa algún tipo de enjuague bucal Usa palillos constantemente Utiliza el hilo dental ATM
Frota o rechinan los dientes de noche Amanece ocasionalmente con los músculos de la cara y cuello adoloridos Tiene sus dientes muy sensibles Ha tenido algún dolor en sus dientes últimamente Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes Se le ha quedado la boca abierta al bostezar o morder algún alimento. Le truena la mandíbula al masticar Tiene dolor de oídos o en la zona anterior del oido Historia clínica Médico Odontológica
Piensa que el estado de sus dientes está afectando su salud Piensa que el estado de sus dientes lo están afectando psicológicamente Le angustia el saber que va a recibir tratamiento dental Ha tenido alguna mala experiencia con dentista anteriormente Esta bajo tratamiento medico en este momento Ha tenido alguna complicación con la anestesia dental Cuando se corta sangra por largo tiempo Le han aplicado alguna transfusión de sangre. Ha tenido urticaria alguna vez
Elaboró: Maricela López Domínguez
Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades: Diabetes ( ) Fiebre reumática ( ) Reumatismo ( ) Hipertensión ( ) Hepatitis ( ) Epilepsia ( ) Anemia ( ) sida ( ) TX de cáncer ( ) problema renales ( ) Es alérgico a alguno de estos medicamentos Aspirina ( ) Penicilinas ( ) Sulfas ( ) Tranquilizantes ( ) U otros ( ) Padece de sinusitis Respira con boca abierta, o le amanece la boca seca Al hacer algún esfuerzo siente dolor en el pecho Le dan catarros, gripa o tos frecuentemente Sufre de indigestión u agruras Es excesivamente nervioso Estudio Radiográfico
Lamina dura Cresta alveolar Ápices o restos radiculares Tratamientos endodonticos Alteración peri apical Lesiones cariosas Desajustes de restauraciones Reabsorción ósea Reabsorción radicular Reabsorción interna Piezas incluidas Supernumerarios Recidiva de caries
Datos clínicos encontrados
Caries Erupciones parcialmente Gingivitis Erosiones Periodontitis Abrasiones Trauma oclusal Retracción gingival Torus mandibulares o maxilares Patología de tejidos blandos Recomendaciones de acuerdo a su diagnóstico
Tipo de cepillo Extracciones indicadas Técnica de cepillado Restauraciones indicadas Uso de tabletas reveladoras Sobredentaduras Aplicación de flúor Endoposte Tx. Profiláctico Prótesis fija Tx Parodontal Prótesis Removible Tx. Endodóntico Prótesis Total Tx.. Ortodóntico Ajuste oclusal Tx. Quirúrgico Guarda oclusal
Hago constar que todas las preguntas han sido contestadas verázmente y con mi pleno Conocimiento al respecto
H. veracruz, ver., ________ de ____________________ del ___________
Firma del paciente
Elaboró: Maricela López Domínguez
PROSTODONCIA FIJA DIAGNOSTICO y PLAN DE TX
PACIENTE____________________________________________________
O D O N T O G R A M A
CARIADOS (ROJO) OBTURADOS (AZUL) PERDIDOS (X) EXTRACCION INDICADA (/) PONTICOS (0)
DIAGNOSTICO Profilaxis ________________________________________________________________________________ Caries ________________________________________________________________________________________ Extracción Indicada _________________________________________________________________________ Dientes ausentes __________________________________________________________________________________________ Restauraciones presentes ___________________________________________ Prótesis fija ______________________________________________________ Prótesis removible__________________________________________________________________________ Interpretación RX_________________________________________________
PLAN DE TX 1. ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
2______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
BOCA DEL RÍO VER. A________DE _____________________________201____ _______________________________ _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL DENTISTA
Elaboró: Maricela López Domínguez
PROSTODONCIA FIJA PRESUPUESTO
Paciente__________________________________________________edad_______sexo____
Estudiante__________________________________________________________________
FECHA
DIENTES
TRATAMIENTO
DERECHO A
CLINICA
COSTO
LABORATORIO
A CUENTA
Profilaxis
Radiografías
provisional
Corona. Metal
C. Metal- Porcelana
Endoposte
Guarda Oclusal
BOCA DEL RÍO VER. A__________DE ____________________________________201___
____________________________________________________ _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO