Historia Clínica Rn

7/21/2019 Historia Clínica Rn

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HISTORIA CLÍNICA

RN



ANAMNESIS

FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: RPSexo: Masculino N° hijo: 1roNombre de madre: DPM Nombre de la madre: SRP

Fecha de nacimiento: 1!"#!1$ %ora de nacimiento: 1&:'" hrsFecha de in(reso: 1!"#!1$ %ora de in(reso: 1&:$" hrs



Moti)o de hos

1, RNp- '" s&, SDR

', /ajo peso a

ENFERMEDAD ACTUAL

%0S-R0A D2 3A 2NF2RM2DAD:

RN de sexo masculino4 nacido de parto dist+cico ces5rea por P

Pre)ia total con san(rado pro6uso4 llanto en7r(ico4 piel rosadoAp(ar #819 894 no re;uiere <PP, Se traslada a =.0 en incuba)entilaci+n espont5nea, 2n =.04 cian+tico4 se brinda <PP sin mlo ;ue se coloca .PAP nasal4 con buena e)oluci+n Sat&: ?@ rosada4 reacti)o4 )entilando espont5neamente,



ANTECEDENTES MATERNOG0P0

Niega enfermedades

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS PRENATALES

- FU! "#$"%$"& - FPP! %&$0'$"(- Pes) *re+)n+e*+i)na,! #% g- Pes) a+./a,! " g- Ganan+ia de *es)! ' g- Ta,,a! "1 +m - CPN! ning/n)- E2),/+i3n de, em4ara5)!Hem)rragia de &er .rimes.re!P,a+en.a Pre2ia

Fe+6a 7 6)ra de ingres) a)4s.e.ri+ia! ""$0$"( "86rsAU! %' +m PA! ""$8 mmE+)graf9a an)rma, EG! %' P)nderad) Fe.a,! "%&( g

ANTECEDENTES MATERNO



ALTO RIESGO O:ST;TRICOPERINATAL◦adre *rim9*ara ad),es+en.e

◦Sin CPN

◦P,a+en.a Pre2ia .).a,



◦Res),/+i3n de, *ar.)! Ces<rea de EG de4id) a P,a+en..).a, sangran.e a+.i2a

◦Ind/++i3n! N)

◦ Ti*) de anes.esia! E*id/ra,

◦

Presen.a+i3n! +ef<,i+a◦N) .iem*) de di,a.a+i3n

◦L9=/id) amni3.i+)! +an.idad reg/,ar 7 +),)r +,ar)

◦Dis.)+ia de +)rd3n! Cir+/,ar red/+.i4,e

ANTECEDENTES MATERNO



ANTECEDENTES

NATALES

- A*gar >"? 8 >1?- L,an.) es*)n.<ne)- C),)r r)sad)

- P,a+en.a! Pes)! &10 g

Dimensi)nes! "8 @ "8 +C).i,ed)nes +)m*,e.)sCa,+i+a+i)nes n)

- em4ranas! +)m*,e.a- C)rd3n /m4i,i+a,! % A B

n)rma,

ANTECEDENTES

POSNATALES



◦adre 2i2e en +asa *r)*ia de ma.eria, n)4,e

◦C/en.a +)n ,)s ser2i+i)s 4<si+)s >ag/a ,/5 des

◦De*ende e+)n3mi+amen.e de .9)s

ANTECEDENTESSOCIOECONÓMICOS



ANTECEDENTES FAMILIAR

ADRE

- Edad! " a)s

- Es. Ci2i,! S),.era- Grad) de ins.r/++i3n!Se+/ndaria +)m*,e.a- L/gar de na+imien.)! P/n)- Pr)+eden+ia! Ta+na

PADRE

- Edad! %( a)s- Es. Ci2i,! S),.er)- Grad) de ins.r/++i3n!Se+/ndaria +)m*,e.a- L/gar de na+imien.)! C/s+)- Pr)+eden+ia! P/n)



C)m*,i+a+i)nes de, em4ara5)

◦S/frimien.) Fe.a,! N)

◦edi+a+i3n d/ran.e e, *ar.)! S9

◦Anes.esia! S9

◦

R/*./ra de mem4ranas! N)◦ Ti*) de *ar.)! Ces<rea

VALORACIÓN FETALOBSTÉTRICA



EXAMEN FÍSICO DEL RN- Es.ad) genera,! AREG

- F/n+i)nes 2i.a,es! FC "&# @ T &#%J+ Sa. O%! '"K- edidas an.r)*)m.ri+as! Ta,,a (& +m PC %1 +m Pes)!"1%0 g- Pie,! R/4i+/nd)- r)sad) .i4iaa, .a+.)- Cr<ne) n)rm)en+fa,)

- Pa4e,,)nes a/ri+/,aresAde+/ada im*,an.a+i3nsim.ri+)- OM)s! Sim.ri+)s- Nari5 Sim.ri+a- :)+a! O 6meda- C/e,,) 7 +,a29+/,a! sina,.era+i)nes

- T3ra@! *asa 4ien ACP.im4re me.<,i+) ma7)r en H- C! RC n)rm)f)n.i+)s n)s)*,)s- A4d)men! :,and) de*resi4n) 2is+er)mega,ia- Om4,ig)! C,am*ad)

- An) *ermea4,e- Geni.a,es! Se@) mas+/,in).es.9+/,)s en 4),sas es+r).a- Ne/r),3gi+) 7 ReeM)s! FAn)rm).ensa reeM)s SB PBB T B



"RN *T 2ar3n de &0 ss >Ca*/rr) AEG?

%:aM) *es) a, na+er

&SDR! D$C EH

(D$C Tras.)rn) me.a43,i+)! Hi*)g,i+emia

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA



EOLUCIÓN

TERAPEQTICA



EVOLUCIÓN

0&$08$"(

!0% 6rsFC! "#8 ,a.$min

T! &#1C

FiO%! &KSa. O%! '&K

PIP!"1FU! &% ++$g$6

RN 2ar3n en s/ %0 D %0 DH+)n D@!" RN*T &0ss AEG% Prema./re5 m)derada& :aM) *es) a, na+er( SDR! EH .i*) II Res/e,.) B s/rfa+.an.e B1 Ne/m).3ra@ 4i,a.era, res/e,.)# Ne/m)n9a ne)na.a, en .ra.amien.) Se*sis ne)na.a, .em*rana *r)4a4,e en .ra.amien.)8 HiM) de madre ad),es+en.e sin +)n.r), *rena.a,

RN en ser2)+/na en m)d) SI de+4i.) d)rsa, da+.i2) .),era 29a )ra, +)n de*)si+i)nes 7 di/resis n)rmA, e@amen! T/4) end).ra=/ea, 7 SOG *ermanen.e T3ra@ 7 P/,m)nes! Inspección: .iraMe in.er+)s.a, s/4+)s/4@if)idea m)derada Asc!"#ción: *asa dismin=/eMid) a/di4,e +)n es.e.)s+)*i) en ACP



EVOLUCIÓN

0&$08$"(0'!&0 6rs!

Pa+ien.e +)ne+.ad) a a CPAP M/n.) a TET Desde 6media 6)ra en +)ndi+i)nes es.a4,es Se ,e indi+a)4ser2a+i3n *ermanen.e

Sa./rand) a /n *r)medi) de'%K +)n )s+i,a+i3n de 6as.a

8#K >,9mi.e inferi)r?

0($08$"( RN en ser2)+/na d)rmid) +)n CPAP en de+4i.) d)rsa,A, e@amen! T3ra@ 7 P/,m)nes! Inspección: .iraMe s/4+)s.a, 7 s/4@if)m)derada .iraMe in.er+)s.a, ,e2e Asc!"#ción: *asHTD se a/s+/,.a s/4+r*i.)s en HTD *asa en HTI =+)n es.e.)s+)*i)

FC! "#% ,a.$minFR! 10 res*$minSa. O%! '&K



EVOLUCIÓN

01$08$"( RN en +/na +errada d)rmid) +/en.a +)n CPAA, e@amen f9si+)! T3ra@! Se )4ser2a .iraMe in.er+)s.a, s/4+)s.a, s/4@if)idea m)derada a ,a a/s+/,.a+i3n *ACP dismin/ida en 6emi.3ra@ dere+6a +r*i.=/eMid) a/di4,e +)n es.e.)s+)*i)

0!&0 6rsFC! "#0 @FR! #( @

T! &#CSa. O%!

'%KFiO%! %1KSi,2erman!

(

Pa+ien.e +)n.in/a *)r dis.rs res*ira.)ri)E2),/+i3n .3r*ida de ne/m)n9a ne)na.a,



EVOLUCIÓN

01$08$"("&!00 6rsNe)na.) *resen.a re.ra++i)nes a+en./adas in.er+@if)idea 7 s/*ra+,a2i+/,ares *)r ,) =/e *r)+edenre.irar CPAP 7 +),)+a+i3n de TET 7 D/ran.e e, *r)+edimien.) se *resen.a dismin/+i3*asaMe *)r ,) =/e se adminis.ra SURFACTANT

m)d) SI +)n PIP! %1 PEEP!+mH%O

P,an!C)n.in/ar +)n AT:! Imi*enem an+)mi+)ni.)ri5a+i3n *ermanen.e

R@ de .3ra@



EVOLUCIÓN

0#$08$"(

P)r e2),/+i3n .3r*ida de, +/adr) de ne/

ne)na.a, se .)ma m/es.ra de as*ira+i34r)n=/ia, *)r *r)4a4i,idad de e.i),)g9a 6)ng)s

%%!&0 6rsL,ega R@ T3ra@ se )4ser2a Ne/m).3ra@ en

<ng/,) +)s.)frni+) i5=/ierd) men)r "0Kadem<s radi))*a+idad en HTDAGA-E,e+.r),i.)s! A+id)sis res*ira.)riades+)m*ensad)

0$08$"( R@ T3ra@! Res),/+i3n de,

ne/m).3ra@



$%&&'()'&*

" L 7$) FP "(K %1 ++ @ "0 .)mas

% [email protected])sa "0K 80 ++ NaC, %0K " ++ 80 ++ en %( 6rs

C, %0K 08 ++

Amin)<+id)s "0K %0 ++

& Imi*enem (0 mg E +$"% 6rs

( an+)mi+ina %0 mg E +$8 6rs

1 Ne4/,i5a+i3n +)n NaC, 0'K & ++ +$ ( 6rs @ *ar.es

# N-a+e.i,+is.e9na "00 mg >"++? +$8 6rs Agregar a ne4/,i5a+i3n Tera*ia *)s. ne4/,i5a+i3n

8 m)d) SI B PS PIP %0$" PEEP! 1 +mH%O FiO% #0 K 2aria4,e *ara man.ener Sa. O% en.re '0-'1K

' )ni.)ri5a+i3n *ermanen.e

"0 :HE

"" CF +ada % 6)ras

"% Ser2) +/na N 1

"& UCI ne)na.a,

TERAPE+TICA



EVOLUCIÓN

""$08$"(Se +am4ia a ).r) 2en.i,ad)r a=/e. ,,e'8K m).i2) *)r e, +/a, se red/+e e, FiO10K sa./rand) '%K

"%$08$"(E2),/+i3n es.a+i)naria *asa a,g) meM)r =/e d9as an.eri)re

C)n.in/a +)n +/adr) )4s.r/+.i2) C)n..ra.amien.) AT:R@ T3ra@! H)ri5)n.a,i5a+i3n de +)s.i,,ain,.rad) re.i+/,ar en ACPImagen +)m*arada +)n an.eri)r se e2,e2e meM)ra



&,%&-'()'&*

" L 7$) FP "(K &0 ++ @ "0 .)mas

% Candad) SF& Ne4/,i5a+i3n +)n NaC, 0'K & ++ B N-a+e.i,+is.e9na "++ +$8 6rs

( m)d) SI B PS PIP "8-%0 PEEP! 1 +mH%O FiO% 10 K 2aria4,e *ara man.ener Sa. O% en.re '0-'1K

1 C)n.in/ar +)n indi+a+i)nes an.eri)res >&('"0"""%"&?

&*%&.'(/'&*

" L 7$) FP "(K &% ++ @ "0 .)mas

% Candad) SF& F,/+)na5), (0 mg de ini+i)$%( 6 E *asar en &0 ,/eg) %0 mg$d +$%( 6rs >a *ar.ir de, %d) d9a?

( Ne4/,i5a+i3n +)n NaC, 0'K & ++ B N-a+e.i,+is.e9na "++ +$8 6rs

1 m)d) SI B PS PIP " PEEP! 1 +mH%O FiO% (1 K 2aria4,e *ara man.ener Sa. O% en.re '0-'1K

# C)n.in/ar +)n indi+a+i)nes an.eri)res >&('"0"""%"&?

TERAPE+TICA



&0'()'&*

" L 7$) FP "(K &0 ++ @ "0 .)mas

% Candad) SF& F,/+)na5), %0 mg$d +$%( 6rs

( Ne4/,i5a+i3n +)n NaC, 0'K & ++ B N-a+e.i,+is.e9na "++ +$8 6rs

1 m)d) SI B PS PIP "( PEEP! 1 +mH%O FiO% &0 K 2aria4,e *ara man.ener Sa. O% en.re '0-'1K

# C)n.in/ar +)n indi+a+i)nes an.eri)res >&('"0"""%"&?

&/'()'&*

" L 7$) FP "(K &1 ++ @ "0 .)mas

% Candad) SF& F,/+)na5), %0 mg$d +$%( 6rs

( :e+,)me.as)na % */s +$8 6rs >in6a,a+i3n?

1 Ne4/,i5a+i3n +)n NaC, 0'K & ++ B N-a+e.i,+is.e9na "++ +$8 6rs

# CPAP FiO% 0&1 F,/M) # ,i.r)s @ PEEP! 1 +mH%O FiO% &0 K 2aria4,e *ara man.ener Sa. O% en.re '0-'1K

C)n.in/ar +)n indi+a+i)nes an.eri)res >&('"0"""%"&?

TERAPE+TICA



"$08$"( A, *a+ien.e se ,e e@./4a es*)n.<neame!&0 6rs 7 se +am4ia a CPAP

EVOLUCIÓN

"8$08$"(

A ,as "%!&0 6rs se de+ide in./4a+i3n

end).ra=/ea, se as*ira se+re+i)nes 7 sa



&)'()'&*

# 6rs

" [email protected])na 0"1 mg E +$"% 6rs @ & d9as% CPAP de 1 - +mH%O *ara man.ener /na sa./ra+i3n de O% de '0-'1K

0'!&0 6rs

" L 7$) FP "(K &1 ++ @ "0 .)mas

% Candad) SF

& F,/+)na5), %0 mg$d +$%( 6rs

( :e+,)me.as)na % */s +$8 6rs >in6a,a+i3n?1 [email protected])na 0"1 mg E +$"% 6rs

# Ne4/,i5a+i3n +)n NaC, 0'K & ++ B N-a+e.i,+is.e9na "++ +$8 6rs

CPAP FiO% #0-0K F,/M) # ,i.r)s @ PEEP! 1 +mH%O FiO% &0 K 2aria4,e *ara man.ener Sa. O% en.re '0-'1K

8 C)n.in/ar +)n indi+a+i)nes an.eri)res >&('"0"""%"&?

TERAPE+TICA



"& 6rs +a,)r9as! "0 ++$g$d A! %++$g$d

" NPO

% [email protected])sa "0K 8 ++ NaC, %0K " ++ &(0 ++ en %( 6rs

C, %0K 08 ++

Amin)<+id)s "0K "% ++

& m)d) SI! PIP! "1 +mH%O PEEP! 1 CH%0 FiO%! #0K

( F,/+)na5), %0 mg$d +$%( 6rs

1 :e+,)me.as)na % */s +$8 6rs >in6a,a+i3n?

# [email protected])na s/s*endid) C)n.in/ar +)n indi+a+i)nes an.eri)res >&("0"""%"&?

TERAPE+TICA



%% 6rs H%O! "(0 ++$g$d A! "# ++$g$d IG! 1& mg$g$d

" L 7$) FP "(K "1 ++ +$& 6rs

% [email protected])sa "0K 1 ++ NaC, %0K "1 ++ "#0 ++ en %( 6rs

C, %0K " ++

Amin)<+id)s "0K %0 ++

& F/r)semida " mg E +$"% 6rs

( F,/+)na5), %0 mg$d E +$%( 6rs

1 Sa,4/.am), B :r)m/r) de I*a.r)*i) %-& */ +$( 6)ras

# :/des)nida "00 /g +$"% 6rs ) :e+,)me.as)na % */ +$ 8 6)ras

CPAP PEEP! ( FiO%! 0(

8 C)n.in/ar +)n indi+a+i)nes an.eri)res >&( "0"""%"&?

TERAPE+TICA



"8$08$"(

Se a+/de a e2a,/ar ne)na.) *rema./r) =e@./4a+i3n a++iden.a, re+i4e PP meM)r

sa./ra+i3n 6as.a '0-'1KSe e2a,/a R@ De */,m3n PA! Se a*re+ia */,m)nares +)n in,.rad) *aren=/ima, 46)m)gne) +)m*a.i4,e +)n D:PP,an! A*)7) )@igen).era*ia >CPAP?

EVOLUCIÓN

%"$08$"(Pa+ien.e +)n e2),/+i3n fa2)ra4,e sign*/,m)nar 6a meM)rad) a/n=/e +)n.in+)m*)nen.e )4s.r/+.i2)



&$%,('()'&* Ca,)r9as! "10 ++$g$d IG! % mg$g$d

CPAP FiO%! 10-0K PEEP! 1 +mH%O 2aria4,e *ara man.ener /n sa./ra+i3n de '0-'1K

,('()'&* Tera*ia *)s. ne4/,i5a+i3n! Ca*).aMe 7 as*ira+i3n

Cas+) +ef<,i+) FiO% %1-&1K *ara man.ener /n sa./ra+i3n de '0-'1K

In+/4ad)ra

,&'()'&*

Candad) SF

TERAPE+TICA



Pa+ien.e en in+/4ad)ra +errada +)n +as+) +ef<,i+) +di/resis 7 de*)si+i)nes +)nser2adas .),era 29a )ra,*),i*nei+)E@amen f9si+)! T3ra@! m32i, re.ra++i)nes in.er+)s.a,es 7 s/4+)s.a,es

m)derada +)n re.ra++i3n @if)idea ,e2e P/,m)nes! Pade en am4)s +am*)s */,m)nares s/4+r*i.)s a*red)mini) 4asa, en am4)s +am*)s */,m)naresPa+ien.e en es.ad) +r9.i+) es.a+i)nari) +)n.in/a +)ndis.rs res*ira.)ri) 7 de*endien.e de )@9gen)

EVOLUCIÓN

!"0 6rsFC!"#0 ,a.$minFR! #(res*$min

T! &#&CSa. O%! '%K

Di/resis! "10++FU! &++$g$dPes) dena+imien.)!"1%0 gPes) a+./a,!%080 g

%$08$"(



%$08$"(

0'!10 6rs

◦ L 7$) FP "(K &1 ++ @ "0 .)mas

◦ Ne4/,i5a+i3n +)n NaC, 0'K & ++ C$# 6rs

◦ Tera*ia *)s. ne4/,i5a+i3n

◦ Hierr) *),ima,.)sad) % g).as +$%( 6rs O

◦ i.a2id % g).as O +$%( 6rs

◦ Cas+) +ef<,i+) FiO% 0& 2aria4,e *ara man.ener sa./ra+i3n '0-'1K

◦

La+.an+ia ma.erna s/*er2isada◦ CF +ada ( 6)ras

◦ edir F,/M) /rinari)

◦ In+/4ad)ra N & >m) d9a?

◦ UCI ne)na.a,

TERAPE+TICA



Pa+ien.e en in+/4ad)ra +errada +)n +as+) +ef<,i+) +)n di/resis 7de*)si+i)nes +)nser2adas .),era 29a )ra,

E@amen f9si+)! T3ra@! sim.ri+) re.ra++i)nes in.er+)s.a,es 7 s/4+)s,e2e m)derad)s P/,m)nes! *asa 4ien en ACP

a,)ra+i3n N/.ri+i)na,

A*)r.e 69dri+) %0" m,$g$d

A*)r.e +a,3ri+) "&& +a,$d

A*)r.e *r).ei+) ! &# mg$g$d

EVOLUCIÓN

!"0 6rsFC!"#% ,a.$minFR! #8res*$min

T! &#1CSa. O%! '&KFiO%! &K

Di/resis! "10++FU! &++$g$dPes) dena+imien.)!"1%0 gPes) a+./a,!%080 g

%8-

&"$08$"(



%8-&"$08$"(

◦ L 7$) FP "&K &1 ++ @ "0 .)mas SOG

◦ :e+,)me.as)na % */ +$"% 6rs en aer)+amara

◦ Ne4/,i5a+i3n +)n NaC, 0'K & ++ C$( 6rs

◦ Tera*ia *)s. ne4/,i5a+i3n >s/s*endid)?

◦ Hierr) *),ima,.)sad) ( g).as +$%( 6rs O

◦ i.a2id % g).as O +$%( 6rs

◦ Cas+) +ef<,i+) FiO% 0& 2aria4,e *ara man.ener sa./ra+i3n '0-'1K

◦

La+.an+ia ma.erna s/*er2isada◦ CF +ada ( 6)ras

◦ edir F,/M) /rinari)

◦ In+/4ad)ra +am4iar

◦ UCI ne)na.a,

TERAPE+TICA



RN Se@) mas+/,in) en s/ >(' D? >(' DH? +)n D@ *,an.ead)s

Pa+ien.e RN en in+/4ad)ra +errada +)n +as+) +ef<,i+) +)n FiO% 0(.),era 29a )ra, rea,i5a de*)si+i)nes 7 di/resis

E@amen f9si+)! RN en de+4i.) d)rsa, *ie, .i4ia a, .a+.) m/+)sas )r6medas ,,enad) +a*i,ar men)r de & seg/nd)s T3ra@! sim.ri+) m

re.ra++i)nes in.er+)s.a,es 7 s/4+)s.a,es ,e2e P/,m)nes! *asa enam4)s +am*)s */,m)nares C! RC reg/,ares n) s)*,)s A4d)men!4,and) de*resi4,e n) 2is+er)mega,ia RHA B GU! s$* Ne/r),3gi+)!A+.i2) f)n.ane,a an.eri)r +)n .ensi3n n)rma, res*)nde a es.9m/,) .ReeM)s! s/++i3n B *re6ensi3n B m)r) B .)n) n)rma,

EVOLUCIÓN

!"0 6rsFC!"#% ,a.$minFR! #%

res*$min T! &#CSa. O%! '(KFiO%! (0KFU! &" ++$g$d

0"$0$"(



0"-0'-"(

◦ L 7$) FP "&K &1 ++ +$% 6rs SOG

◦:e+,)me.as)na 10 mg % */ +$"% 6rs en aer)+amara

◦Ne4/,i5a+i3n re.irad)

◦Hierr) *),ima,.)sad) ( g).as +$%( 6rs O

◦i.a2id % g).as O +$%( 6rs

◦Cas+) +ef<,i+) FiO% 0& 2aria4,e *ara man.ener sa./ra+i3n '0-'1K

◦ La+.an+ia ma.erna s/*er2isada

◦CF +ada ( 6)ras

◦Di/resis

◦ In+/4ad)ra N" (.) d9a

◦UCI ne)na.a,

TERAPE+TICA

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