Elaboró: Maricela López Domínguez

HISTORIA CLÍNICA

PROSTODONCIA FIJA Mtra. Maricela López Domínguez

Paciente:__________________________________________edad__________sexo_____ Dirección:_____________________________________________tel_________________ Alumno:_________________________________________________________________ Nombre, dirección, tel. de su medico.__________________________________________

Historia Clínica Dental Fecha de la última profilaxis ____________________________________________ Fecha de su última extracción y razón de la misma______________________________________ Tratamiento ortodóntico fecha______________________________________________________ Tratamiento periodontal: fecha.______________________________________________________ Tratamiento protésico fija, removible y totales, reajustes y rebases, fecha:____________________ Tratamiento endodóntico. Fecha_____ diente No.___ Cirugía periapical,_____ endoposte_______ Higiene Oral

Cuantas veces se cepilla al día Que técnica utiliza Marca y tipo de cepillo dental Que pasta dental usa Usa algún tipo de enjuague bucal Usa palillos constantemente Utiliza el hilo dental ATM

Frota o rechinan los dientes de noche Amanece ocasionalmente con los músculos de la cara y cuello adoloridos Tiene sus dientes muy sensibles Ha tenido algún dolor en sus dientes últimamente Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes Se le ha quedado la boca abierta al bostezar o morder algún alimento. Le truena la mandíbula al masticar Tiene dolor de oídos o en la zona anterior del oido Historia clínica Médico Odontológica

Piensa que el estado de sus dientes está afectando su salud Piensa que el estado de sus dientes lo están afectando psicológicamente Le angustia el saber que va a recibir tratamiento dental Ha tenido alguna mala experiencia con dentista anteriormente Esta bajo tratamiento medico en este momento Ha tenido alguna complicación con la anestesia dental Cuando se corta sangra por largo tiempo Le han aplicado alguna transfusión de sangre. Ha tenido urticaria alguna vez

Elaboró: Maricela López Domínguez

Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades: Diabetes ( ) Fiebre reumática ( ) Reumatismo ( ) Hipertensión ( ) Hepatitis ( ) Epilepsia ( ) Anemia ( ) sida ( ) TX de cáncer ( ) problema renales ( ) Es alérgico a alguno de estos medicamentos Aspirina ( ) Penicilinas ( ) Sulfas ( ) Tranquilizantes ( ) U otros ( ) Padece de sinusitis Respira con boca abierta, o le amanece la boca seca Al hacer algún esfuerzo siente dolor en el pecho Le dan catarros, gripa o tos frecuentemente Sufre de indigestión u agruras Es excesivamente nervioso Estudio Radiográfico

Lamina dura Cresta alveolar Ápices o restos radiculares Tratamientos endodonticos Alteración peri apical Lesiones cariosas Desajustes de restauraciones Reabsorción ósea Reabsorción radicular Reabsorción interna Piezas incluidas Supernumerarios Recidiva de caries

Datos clínicos encontrados

Caries Erupciones parcialmente Gingivitis Erosiones Periodontitis Abrasiones Trauma oclusal Retracción gingival Torus mandibulares o maxilares Patología de tejidos blandos Recomendaciones de acuerdo a su diagnóstico

Tipo de cepillo Extracciones indicadas Técnica de cepillado Restauraciones indicadas Uso de tabletas reveladoras Sobredentaduras Aplicación de flúor Endoposte Tx. Profiláctico Prótesis fija Tx Parodontal Prótesis Removible Tx. Endodóntico Prótesis Total Tx.. Ortodóntico Ajuste oclusal Tx. Quirúrgico Guarda oclusal

Hago constar que todas las preguntas han sido contestadas verázmente y con mi pleno Conocimiento al respecto

H. veracruz, ver., ________ de ____________________ del ___________

Firma del paciente

Elaboró: Maricela López Domínguez

PROSTODONCIA FIJA DIAGNOSTICO y PLAN DE TX  

PACIENTE____________________________________________________

O D O N T O G R A M A

                                                                                                                                                                                                                                                                                   CARIADOS  (ROJO)              OBTURADOS  (AZUL)              PERDIDOS    (X)          EXTRACCION  INDICADA    (/)        PONTICOS  (0)  

DIAGNOSTICO                            Profilaxis                ________________________________________________________________________________                          Caries          ________________________________________________________________________________________                          Extracción  Indicada  _________________________________________________________________________                          Dientes    ausentes      __________________________________________________________________________________________                            Restauraciones  presentes  ___________________________________________                            Prótesis  fija  ______________________________________________________                            Prótesis  removible__________________________________________________________________________                                          Interpretación  RX_________________________________________________  

PLAN DE TX                                        1.      ___________________________________________________________________________________________                                                            __________________________________________________________________________________________

                                           2______________________________________________________________________________________________  

                                     _______________________________________________________________________________    

                                                                                                   BOCA  DEL  RÍO  VER.  A________DE  _____________________________201____   _______________________________                                                                                _________________________________________                                                                                                                                                NOMBRE  Y  FIRMA  DEL  PACIENTE                                                                                                                                                                                            NOMBRE  Y  FIRMA  DEL  DENTISTA  

Elaboró: Maricela López Domínguez

PROSTODONCIA FIJA PRESUPUESTO

Paciente__________________________________________________edad_______sexo____

Estudiante__________________________________________________________________

FECHA

DIENTES

TRATAMIENTO

DERECHO A

CLINICA

COSTO

LABORATORIO

A CUENTA

  Profilaxis      

  Radiografías      

  provisional      

  Corona. Metal      

  C. Metal- Porcelana      

  Endoposte      

  Guarda Oclusal      

       

                                                                                             

               

   BOCA  DEL  RÍO  VER.  A__________DE  ____________________________________201___    

____________________________________________________                                                _________________________________________                                                                            NOMBRE  Y  FIRMA  DEL  PACIENTE  O  TUTOR                                                                                                                            NOMBRE  Y  FIRMA  DEL  ALUMNO