MANUAL DE USUARIO HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA - MÉDICO · a algunos menús de la historia clínica para consultar datos registrados y/o agregar o modificar datos. Independientemente

MANUAL DE USUARIO HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA - MÉDICO

Código: GTI.M.01 Versión: V.01 Vigencia: 14/06/2019 Página: 1 de 75

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ELABORADO: Proyecto HCE

REVISADO: Auditor Médico

APROBADO: Director Medico

Dr. Juan Arango Dra. Jessie Hernández Dr. Abel García

04/04/2019 30/04/2019 02/05/2019

ADVERTENCIA:

El presente documento es propiedad de Clínica, y no puede ser reproducido en todo o en parte, ni facilitado a terceros sin el conocimiento y autorización de la Gerencia Administrativa o personal

responsable de su control.



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INDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 4 2. ACCESO AL SISTEMA ..................................................................................................... 4 3. PANTALLA DE INICIO .................................................................................................... 4 3.1. ÁREA DE CABECERA .................................................................................................. 5 3.2. ÁREA CUERPO - FILTROS DE BÚSQUEDA .................................................................. 6 3.2.1. CONSULTAS EXTERNAS ........................................................................................ 9 3.2.2. INGRESOS ........................................................................................................... 10 3.2.3. URGENCIAS ........................................................................................................ 11 3.2.4. INTERCONSULTAS .............................................................................................. 12 3.3. ÁREA CUERPO - BARRA DE MENÚS ......................................................................... 12 3.4. ÁREA CUERPO - FUNCIONALIDADES DEL HOSIX ..................................................... 13 4. SITUACIÓN ACTUAL .................................................................................................... 14 4.1. VISUALIZACIÓN ....................................................................................................... 14 4.1.1. ACCIONES ........................................................................................................... 15 4.1.2. ASOCIAR DIAGNOSTICO ...................................................................................... 15 4.1.2.1. Buscador de codigo cie x................................................................................... 17 4.1.3. PLANTILLAS ........................................................................................................ 18 4.1.4. Cierre de Consulta............................................................................................. 20 5. DIARIO CLÍNICO .......................................................................................................... 20 6. HISTORIAL CLINICA ..................................................................................................... 22 6.1. ANTECEDENTES ..................................................................................................... 25 6.2. DOCUMENTOS ........................................................................................................ 25 6.3. VACUNAS ............................................................................................................... 26 6.3.1. REGISTRO VACUNAL ......................................................................................... 26 6.3.2. SEGUIMIENTO INMUNOLÓGICO ........................................................................ 28 6.3.3. PAUTAS ............................................................................................................. 29 6.4. EXÁMENES ............................................................................................................. 30 6.5. INFORMES .............................................................................................................. 30 6.6. LABORATORIOS ..................................................................................................... 31 7. SOLICITUD DE EXAMENES Y LABORATORIO ................................................................ 31 7.1. PRUEBAS ................................................................................................................ 32 7.2. SOLICITUD ............................................................................................................. 33 7.3. PRUEBAS SOLICITADAS ......................................................................................... 35 8. ALERGIAS Y REACCIONES ADVERSAS .......................................................................... 35 9. Diagnósticos y procedimientos .................................................................................. 36 9.1. DIAGNOSTICO ........................................................................................................ 37 9.2. PROCEDIMIENTO.................................................................................................... 37 10. INFORMES MÉDICOS ................................................................................................ 38 11. FORMULARIOS Y ESCALAS ...................................................................................... 41 12. INTERCONSULTAS ................................................................................................... 43 12.1. LISTA DE TRABAJO DE LAS INTERCONSULTAS .................................................... 45 13. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES .......................................................... 46 13.1. ANTECEDENTES PERSONALES: ............................................................................. 46 13.2. ANTECEDENTES FAMILIARES: ............................................................................... 47 14. FECHA PREVISTA DE ALTA ...................................................................................... 47 15. DIETAS .................................................................................................................... 48 16. CRED....................................................................................................................... 49 17. KARDEX DE ENFERMERIA ........................................................................................ 51 18. MONITOREO DE CONSTANTES VITALES .................................................................. 52 19. PRESCRIPCIÓN MEDICA ........................................................................................... 54 19.1. ORDEN MEDICA ....................................................................................................... 54 19.1.1. DATOS ORDEN MÉDICA - OM .............................................................................. 57 19.1.2. DETALLE - OM .................................................................................................... 59 19.2. RECETA ................................................................................................................... 64 19.3. Verificar por vademécum ...................................................................................... 65



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19.4. Activar ................................................................................................................... 65 20. CKECLIST ................................................................................................................ 65 21. EMERGENCIA .......................................................................................................... 68 21.1. Triaje ..................................................................................................................... 68 21.1.1. Nivel de Prioridad ............................................................................................. 69 21.1.2. Constantes vitales ............................................................................................. 70 21.1.3. ASIGNACION ....................................................................................................... 70 22. HISTORIAL ADMINISTRATIVO .................................................................................. 71 22.1. HISTORIAL DE ATENCION DEL PACIENTE ................................................................ 71 22.2. HISTORICO DE PRESCRIPCION ................................................................................ 72 22.3. Consultar OM ACTIVA ............................................................................................. 72



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1. INTRODUCCIÓN

Este documento incluye las funcionalidades realizadas por los médicos en el módulo de Médicos.

2. ACCESO AL SISTEMA

El acceso al sistema está dado por un usuario y contraseña. El sistema permite gestionar y controlar la complejidad de la contraseña que debe de ingresar el usuario para acceder al sistema. Así mismo el sistema permite realizar la recuperación de contraseña mediante un proceso automático con ayuda del correo electrónico asociado al usuario. En función del nivel de acceso que se le ha autorizado que posea el usuario, accederá a ciertas funciones/menús y a otros no.

3. PANTALLA DE INICIO

Desde esta ventana el profesional médico visualizará la lista de pacientes en los diferentes episodios (Hospitalización, Emergencia, Consulta Externa). En esta ventana el profesional podrá indicar varios filtros, por ejemplo: consulta, médico, estados, etc.



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En esta ventana se pueden identificar cuatro secciones: • Área de Cabecera • Área Cuerpo - Filtros de Búsqueda • Área Cuerpo - Barra de Menús • Área Cuerpo - Funcionalidades del HOSIX

ÁREA DE CABECERA

En primera instancia se muestra vacía al ingresar al sistema. Al seleccionar un paciente en esta sección se visualizan datos identificativos del paciente, así como algunos datos clínicos.

El área “CABECERA” permite identificar el paciente con el que se está trabajando actualmente. Importante resaltar que solo se puede trabajar con un paciente al mismo tiempo. Desde el área “CABECERA” se pueden acceder a algunos menús de la historia clínica para consultar datos registrados y/o agregar o modificar datos. Independientemente de episodio del paciente, en el área “CABECERA” se muestra siempre los siguientes campos de identificación del paciente:

• NHC: Número de historia clínica asignada de forma automática por el

sistema al paciente. Este identificador es único por paciente. • Nombre: Muestra los nombres y apellidos del paciente. • Edad: Muestra la edad actual del paciente. • DNI: Muestra el DNI del paciente. • Cama: Para pacientes hospitalizados, muestra la cama actual donde

está ubicado el paciente en el hospital. • Genero del Paciente: Mediante icono se representa el género del

paciente: • : Femenino (Paciente mujer) - : Masculino (Paciente varón)

• Banco de Sangre: Muestra el último resultado de la prueba de “Grupo Sanguíneo y Factor” realizado al paciente. Está representado por el siguiente icono:

• Alergias: Indica si presenta o no alergias y/o reacciones adversas. De no detectarse ningún riesgo se asigna el icono de : No Alergias Conocidas, caso contrario si se identifica algún tipo de alergia o reacción adversa se asigna el ícono que corresponde según tipo de alerta

• Interconsulta: Indica que se ha generado una interconsulta hospitalaria a otro servicio. Está representado por el siguiente icono:

• Diagnóstico Principal: Muestra la descripción del diagnóstico principal

asociado al ingreso del paciente. Está representado por el siguiente icono:



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• Salir: También en el área cabecera, se muestra un botón para salir de la aplicación. Este botón cierra la sesión del usuario en el sistema. Está representado por el siguiente icono:

NOTA: Cuando un paciente tenga algún tipo de alerta, al posicionar el cursor en el icono de alerta y dar clic se mostrará en el área “CUERPO” las alertas asociadas al paciente.

3.1. ÁREA CUERPO - FILTROS DE BÚSQUEDA

Sección que permite identificar datos de búsqueda del paciente, tales como episodio, fecha, médico y/o consulta, estado de atención, entre otros.

El uso de cada una de las funcionalidades con las que cuenta el sistema está determinado por la selección del paciente sobre el cual se está trabajando, es decir cada una de las opciones del menú sólo se podrán utilizar si se ha seleccionado un paciente. Si en esta pantalla inicial observamos un icono de advertencia , nos indica que tenemos asignadas interconsultas pendientes de responder, ayudando así al médico a la gestión de su trabajo. Este icono aparece al lado del contador de pacientes.

Al costado del icono de advertencia (Interconsultas pendientes de respuesta) hay un número que este varia la cantidad de pacientes que atender en los diferentes episodios (Hospitalizaciones, Emergencia, Consulta Externa) al seleccionar.

También existe un indicar de cuantos documentos existen pendientes de firma en forma total de todos los pacientes atendidos en los diferentes episodios.



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Para ubicar a un paciente en el sistema se utiliza una serie de filtros de búsqueda, que se explican a continuación.

HOSPITALIZACIONES: En primera instancia se debe de identificar el episodio del paciente, para causas del manual el episodio por defecto es “HOSPITALIZACIONES” el cual mostrará la lista de pacientes hospitalizados actualmente según el servicio por el cual se haga la consulta.

FECHA: Campo por defecto nos posiciona en la fecha actual, también nos permite realizar la búsqueda de todos los pacientes hospitalizados activos desde la fecha indicada hacia atrás. Para el ejemplo, se ha seleccionado como fecha el 23/07/2018, por lo que el sistema realiza una búsqueda de todos los pacientes hospitalizados con fecha de ingreso anterior a la fecha establecida.



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SERVICIO: Realiza una búsqueda de todos los pacientes hospitalizados en un determinado servicio

MEDICO: Realiza búsqueda de pacientes hospitalizados por médico asignado en el ingreso y/o responsable de atención.

ESTADO: Permite filtrar entre “SOLO INGRESOS” (pacientes aún hospitalizados) y “SOLO ALTAS” (pacientes dados de alta)

Luego de realizar alguna modificación en los filtros de búsqueda es necesario dar clic en el botón de actualizar: Finalmente, la consulta y resultados de la búsqueda queda del siguiente modo:



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3.1.1. CONSULTAS EXTERNAS

Desde esta ventana, el profesional clínico visualizará la lista de pacientes citados para él, en el hospital en consultas especializadas para el día actual. Al médico le aparecen en su lista de trabajo los pacientes que tiene que atender.

Ahora explicaremos las diferentes columnas que tiene el panel



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Estado: Condición de la cita, solo existe 3 estados ( Pendiente, Realizada, Cancelada) principales y 1 condicional ( En Espera) sobre las citas

• NHC: Numero de Historia. • Sexo: Genero del Paciente • Paciente: Datos personales apellidos y nombres. • Caja: Estatus sobre el pago de la cita. • T.Pac: Tipo de pacientes (Plan Familiar, No Par, Par) • Fecha: Indica el día y la hora de la cita • Servicio: Indica el servicio donde pertenece la cita. • Actividad: Concepto por el cual se realiza en el consultorio por la cita. • Alerta: Indica algún tipo de Alergia o reacción adversa. • Img: Indica si existe un pedido de Imágenes. • Lab: Indica si existe un pedido de Laboratorio. • Aseguradora: Nos muestra que tipo de aseguradora pertenece el paciente.

3.1.2. INGRESOS

Desde esta ventana el profesional clínico visualizará la lista de pacientes hospitalizados en su servicio ordenados por la fecha del ingreso. Aquí también se observa NHC, SEXO, PACIENTE, T.PAC, FECHA, SERVICIO, ASEGURADORA, ETC; ya antes mencionando en consulta externa.



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Adicionalmente esta las columnas de: CAMA: Ubicación donde se encuentra ocupando el paciente actualmente. MEDICO: Profesional médico Tratante. En esta ventana adicionalmente se visualizarán diferentes iconos como se muestra en la imagen siguiente con el siguiente significado:

Paciente con algún tipo de alerta (alergia o reacción adversa).

Paciente con alguna interconsulta de médico pendiente. Paciente con un examen pendiente de imágenes.

Paciente con un resultado parcial de imágenes.

Paciente con un examen realizado de imágenes.

Paciente con un examen pendiente a laboratorio. (amarillo: resultado parcial, verde: con resultados e informes)

Paciente con fecha prevista de alta. Se muestran diferentes colores según la fecha de alta haya vencido(rojo), si es para el día actual(azul) o es para el futuro(verde)

3.1.3. URGENCIAS

Desde esta ventana el profesional clínico visualizará la lista de pacientes en emergencias ordenados por la clasificación (Triaje).

La clasificación de Triaje está en base a la prioridad de riesgo.



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En esta ventana también se mostrará las columnas de NHC, SEXO. PACIENTE, T.PAC, FECHA, POLIZA, ASEGURADORA, ya antes mencionado adicionalmente existe las columnas: T.Trans: Tiempo transcurrido en el servicio. RES: Personal médico responsable de la atención BOX: Ubicación de la camilla actualmente ocupada por el paciente ZONA: Espacio de conjuntos de BOX que forman en función al servicio. También están los icono para las alertas y otro para las interconsultas pendientes.

3.1.4. INTERCONSULTAS

Las interconsultas tiene el icono de el proceso de creación y respuesta de las misma se explican en el punto 12 .

3.2. ÁREA CUERPO - BARRA DE MENÚS

En esta sección se encuentran las secciones de trabajo y los menús con los que podemos registrar o consultar todos los datos clínicos asociados a todos los episodios del paciente seleccionado. Estas opciones están presentes para todos los episodios del médico asignados a su perfil.



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3.3. ÁREA CUERPO - FUNCIONALIDADES DEL HOSIX

En esta sección de la pantalla se visualiza la opción seleccionada en el menú, permitiendo registrar o consultar datos que formaran parte de la historia clínica del paciente seleccionado.



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A continuación, se detalla cada uno de las siguientes opciones.

4. SITUACIÓN ACTUAL

Este apartado muestra un resumen de la Situación Actual del paciente seleccionado, los datos que se presentan están agrupados en los siguientes bloques: • Alergias y Reacciones Adversas • Consultas Preventivas Pendientes. • Medicación Actual. • Citas y Solicitudes Pendientes. • Anamnesis Exploración (Plantillas). • Diagnostico (código de CIE X) • Diagnósticos Activos. • Antecedentes. • Cierre de (Consulta Externa, Hospitalización, Emergencias).

5.1. VISUALIZACIÓN

Actualmente existen 3 tipos de visualización para cada uno de los episodios (Hospitalizaciones, Consulta Externa; Emergencias) las cual nos brinda una información previa a nuestra atención. A continuación, se procederá a explicar y mostrar cada uno estos visores. Consulta Externa: Al seleccionar nuestro paciente y luego damos clic sobre situación actual desde aquí podemos observar los antecedentes con relación a otros episodios que el paciente presenta.



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5.1.1. ACCIONES

Adicionalmente a las opciones mencionado en el punto 4, se visualiza un grupo de constantes (Temperatura, Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Peso, Talla, IMC,) las cuales se pueden ingresar valores directamente.

5.1.2. ASOCIAR DIAGNOSTICO

Desde la ventana de Situación Actual vemos los episodios de Diagnóstico activos (A) y también podemos añadir un diagnostico nuevo (B).

Para añadir un diagnostico nuevo tenemos que indicar lo siguiente: Diagnóstico: Indicaremos el diagnostico correspondiente (Código CIE X) o utilizaremos el buscador (ver punto 4.1.2.1).

• Agudo o Crónico: Indicaremos si es Agudo o Crónico. Por defecto se marcará como Agudo.

• Presuntivo / Definitivo/ Repetitivo: Indicar si el diagnóstico es Presuntivo / Definitivo o Repetitivo. Por defecto se definirá como Presuntivo

Una vez indicado se guardará y asignaremos el episodio/diagnóstico al episodio administrativo seleccionado.

A

B



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Una vez guardado se actualizará el grid de Episodios Activos, la información que se muestra en es la siguiente: El episodio médico asociado al acto administrativo queda resaltado por una

estrella de color rojo. Se visualiza cuando el episodio está marcado como Crónico (∞) /Agudo (en blanco)

Cuando el episodio está indicado como Definitivo (D)/ Presuntivo (P)/ Repetitivo (R).

Al hacer clic en la columna C/A (Crónico o Agudo), se marca o se desmarca el tipo de diagnóstico.

Al hacer clic en la columna P/D/R (Presuntivo / Definitivo / Repetitivo), se marca o se desmarca el tipo de diagnóstico.

Pulsando el botón se puede crear/modificar un diagnóstico. Se abre la ventana “Asociar Episodio”



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Cuando un episodio es Agudo se actualiza automáticamente la fecha de fin (30 días).

5.1.2.1. BUSCADOR DE CODIGO CIE X

En esta ventana de ayuda para los diagnósticos se tendrá 3 tipos de buscar que son:

• Capitulo: Aquí esta contenidos todas las agrupaciones por capítulos los

diagnósticos.



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• Código a Buscar: Se ingresa el código (Letra (A hasta la Z) + 2 Números (##) + punto(.) + 1 numero(subgrupo)). Ej.: “X00.0”, que hace referencia al grupo al cual pertenece el diagnostico, a medida que se vaya ingresando el sistema nos mostrara las diferentes conciencias encontradas.

• Texto a Buscar: Aquí ingresaremos una palabra como referencia para realizar la búsqueda, a medida que se vaya ingresando el sistema nos mostrara las diferentes coincidencias encontradas.

5.1.3. PLANTILLAS

Para realizar el registro de nuestras atenciones buscar un campo (opción) ubicado en la parte central de la ventana con el nombre de Plantillas como se muestra en la imagen inferior.



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Al darle clic en el botón se apertura la siguiente ventana conteniendo los diferentes formatos de plantillas asociadas al episodio y servicio correspondiente.

Al desplegar nos debe mostrar los formatos en mención; seleccionaremos el requerido colocándonos sobre el nombre y después daremos clic en el botón cargar plantillas.

Enseguida nos mostrara un mensaje de conformidad para cargar la selección.

Después de aceptar (SI) nos mostrara el contenido de la plantilla, aquí encontraremos diferentes tipos de objetos que a continuación mencionaremos cada uno de ellos.

Tipos de Opciones dentro de la Plantillas: Tipo campos Obligatorios: Son aquellos que están enmarcados en rojo.

Tipo de Caja de Texto: Son cajillas que nos permite escribir números y letras

Tipo Numero y Fecha: Son recuadros que permite escribir según el caso solo número o de tipo formato de fecha.

Tipo de Selección: Es un desplegable que nos permite seleccionar una opción de las listas.



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Tipo de Check: Este tipo nos permite marcar con un check la opción elegida.

5.1.4. CIERRE DE CONSULTA

Desde aquí podremos realizar el cierre de la atención con las diferentes opciones (ALTA, RECITA, CONSULTA A OTRA ESPECIALIDAD, TRANFERIDO A URGENCIA) como acto médico.

6. DIARIO CLÍNICO

Esta opción nos permite visualizar todas las anotaciones que el médico o personal asistencia (Enfermeria) han ido añadiendo en el transcurso del episodio y paciente seleccionado. La ventana está dividida en tres secciones: EPISODIOS, NUEVO E HISTÓRICO.

La sección EPISODIOS, permite filtrar las opciones de búsqueda de información de un paciente; se detallan a continuación las opciones:

• Tipos de Episodios: Permite filtrar el tipo de episodio que se desea consultar. Por defecto se carga la opción “Todos”



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• Fechas Desde/Hasta: Indica el rango de fecha para el cual se requiere hacer la consulta. Para el episodio de Hospitalizaciones las fechas de consulta por

default son 30 días a partir de la fecha actual hacia atrás. Para el episodio de Consultas el campo fecha por defectos son

de 150 días a partir de la fecha actual hacia atrás. Para el episodio de Emergencia las fechas de consulta por

default son 30 días a partir de la fecha actual hacia atrás. Estos campos son modificables a criterios del usuario.

• Mis Anotaciones: Busca registros sólo del mismo usuario que realiza la

búsqueda adicional existe dos opciones más. o Todas las anotaciones: Busca cualquier registro

independientemente del médico o servicio. o Anotaciones de mi Servicio: Busca registros realizados sólo por

médicos del mismo servicio al cual pertenece el usuario que realiza la búsqueda.

• Filtrado por: Permite filtrar la búsqueda por tipo de personal asistencial. Las opciones son: Todos los módulos, Módulos Médicos o Modulo de Enfermería.

• • Diagnóstico: Realiza consulta de datos en base a un diagnóstico

asociado a las anotaciones registradas.

• • Servicios: Realiza consulta de datos en base al servicio o servicios

seleccionados.



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Sección HISTÓRICO, es el área donde se visualiza la información que previamente se ha filtrado.

Los datos mostrados se detallan a continuación:

• Icono identificativo: del tipo de anotación que es:

o : Representa a un usuario del tipo médico.

o : Representa a un usuario del tipo enfermería. • Episodio: Se detallan los episodios en base a sus iniciales:

o C: Consulta Externas o I: Hospitalizaciones o U: Emergencias

• Fecha y hora: Se muestra la fecha y hora en la que se realizó el registro. • Nombre: Se muestra el nombre del médico/enfermera que registró las

anotaciones. • Servicio: Muestra el servicio al cual pertenece el usuario médico/e que

realizó el registro • Registro: Muestra el detalle de lo registrado.

7. HISTORIAL CLINICA

Seleccionamos nuestro paciente y la opción Historial Clínico: Desde esta pantalla podemos ver los actos que se hayan realizado al paciente en episodios anteriores, como los antecedentes personales y familiares,



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documentos, vacunas, resultados de exámenes de imágenes, sus informes, pruebas de laboratorio.

Desde esta ventana se visualizará el historial de un paciente en forma jerárquica, se mostrarán los datos desde una fecha determinada hasta la actualidad. Los datos se podrán agrupar de tres formas diferentes:

Por Episodio Clínico: Muestra los episodios agrupados por diagnóstico, mostrando todos los actos que están relacionados con él.



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Por episodio/acto administrativo: Muestra los episodios de Hospitalizaciones, Emergencias, Consulta Externa y Informes, etc.

De forma cronológica: Muestra cronológicamente los episodios administrativos.



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9.1. ANTECEDENTES

Veremos aquí los antecedentes del paciente. Tanto los Antecedentes Personales como los Antecedentes Familiares. Además, desde aquí se pueden modificar tanto los personales como los familiares (ver punto 13).

9.2. DOCUMENTOS

En este apartado se mostrarán todos los documentos que se hayan adjuntado, que tengan relación con el paciente seleccionado. Se pueden adjuntar cualquier tipo de documento que se desee en formato de Pdf y jpg.



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9.3. VACUNAS

En este apartado se presenta toda la gestión relacionada con las vacunas, registro, recordatorios y pautas administradas al paciente, así como la información del Calendario Actual de Vacunación. Cuando seleccionas la opción Vacunas se abre la siguiente ventana:

La primera información que vemos es el registro vacunal del paciente en la sección de administradas.

9.3.1. REGISTRO VACUNAL

Dentro de este apartado muestra la siguiente información:



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Administradas: Se muestra un listado con las vacunas que actualmente tiene registradas el paciente. La información que se indica para cada registro es:

Fecha de administración: fecha en la que se administró la vacuna. Vacuna: identificación de la vacuna administrada. Laboratorio: nombre del laboratorio al que pertenece la vacuna. Lote: Lote de la vacuna administrada Centro de vacunación: Centro en el que se administró la vacuna. Comentario: Comentarios que se realizaron cuando se administró la vacuna. Valoraciones: Si se han realizado valoraciones están disponibles. Si hacemos clic en el icono se abre el documento adjunto.

En parte superior existe un botón el cual nos permite editar

Las acciones que se pueden realizar son Actualizar los datos y Modificar los datos. Para modificar se selecciona la vacuna a modificar (clic en la rejilla) y se pulsa el botón “Editar”. Se abre la ventana de Modificaciones y se modifican los datos o se elimina el registro.

Recordatorio: Muestra un listado de aquellas vacunas que, o bien por una pauta específica indicada para el paciente o en función de la edad del paciente y las



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vacunas registradas hasta el momento, es recomendable que se administren al mismo. Por cada vacuna incluida en el recordatorio se muestra la siguiente información:

Fecha administración: Se muestra la fecha prevista en la que se tiene que administrar la vacuna. Vacuna: identificación de la vacuna que se administrará. Origen: Se indica si es una pauta o es una vacuna de calendario.

Se utiliza un código de colores para indicar los siguientes hechos:

Rojo: vacuna prevista con fecha anterior a la actual. Naranja: vacuna prevista en fechas cercanas. Azul: vacuna prevista, pero en fechas aún no demasiado próximas.

Registro: Permite realizar el registro de vacunas y hacer algún tipo de observación ante reacciones adversas del paciente.

Los campos que son obligatorios para realizar el registro son: Fecha Administración (Fecha Actual), Vacuna (Tipos de Vacunas), Centro (donde se realiza o realizo), Laboratorio y Lote.

9.3.2. SEGUIMIENTO INMUNOLÓGICO

En este apartado tenemos acceso a dos funcionalidades • Calendario Vacunal: Muestra el calendario teórico que se le debería aplicar al paciente en función de su fecha de nacimiento frente a las vacunaciones reales recibidas hasta la fecha.



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• Estado inmune vacuna: Permite visualizar de forma conjunta las vacunaciones teóricas frente a una determinada enfermedad y las vacunaciones reales que le fueron administradas al paciente.

9.3.3. PAUTAS

Permite indicar alguna pauta específica para un paciente que sustituirá a la general pre-definida. Desde esta opción se pueden añadir o eliminar tanto “pauta particular” como “pauta estándar” simplemente con marcar el check correspondiente.



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9.4. EXÁMENES

En este apartado se muestran todas las pruebas diagnósticas solicitadas y que se le realizaron al paciente seleccionado.

Estos tipos de resultados siempre aparecen en orden desde la primera hasta la más actual, al lado derecho tenemos un pequeño visor el cual nos permite interactuar con las imágenes como ampliar, rotar más o menos contrastes, medidas entre otras cosas.

9.5. INFORMES



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En este apartado se muestran todos los Informes que se le realizaron al paciente seleccionado. Los informes aparecen agrupados en carpetas según procedencia del informe.

Si se selecciona el informe, este se muestra en la parte derecha de la pantalla.

9.6. LABORATORIOS

En este apartado se muestran todas las pruebas de laboratorio solicitadas y que se le realizaron al paciente seleccionado.

Si la prueba seleccionada tiene ya resultados, este se muestra en la parte derecha de la pantalla.

10. SOLICITUD DE EXAMENES Y LABORATORIO

Este apartado permite solicitar las pruebas diagnósticas, exámenes auxiliares y citas, puede solicitar citas a su propio servicio o citar al paciente a otro servicio, según las necesidades que el propio medico considere oportuno.



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La pantalla está divida en las siguientes partes: 11.1. PRUEBAS

Por defecto aparecen TODAS las pruebas existentes (o las que estén configuradas para el servicio, médico y tipo de episodio de trabajo); podemos verlas en forma de árbol expandiendo las que nos interesen.

Los tipos de peticiones que se pueden realizar son los siguientes:

• Peticiones asociadas a una consulta o a un servicio/actividad: Son aquellas peticiones que generan una cita, una entrada en la Lista de Espera de Consultas (LEC) o a través del sistema MCDT.

• Peticiones Laboratorio (ILAB): Son aquellas solicitudes que generen peticiones de análisis para ILAB.

• Peticiones Radiología: Son aquellas peticiones que generan una cita o una entrada en la Lista de Espera de Consultas (LEC) de agendas asociadas al servicio de Radiología.



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Las pruebas se seleccionan desplegando cada una de las carpetas, según corresponda o en su defecto utilizar el buscador y luego seleccionar.

11.2. SOLICITUD

En esta parte derecha aparecerán las solicitudes que se marcaron desde el apartado Pruebas en espera de ser confirmadas y/o limpiar.

Desde esta ventana podemos realizar las siguientes acciones:

• LIMPIAR TODO: Pulsamos el botón en caso de querer borrar toda la solicitud.

• ELIMINAR una prueba de la solicitud: Pulsamos el botón para eliminar la solicitud seleccionada.

• DIAGNÓSTICO: Se puede configurar de manera que sea obligatorio para

Confirmar las peticiones es importante completar o asociar el diagnóstico según corresponda. En la columna Diagnostico, seleccionamos el diagnóstico (muestra los que están asociados al paciente), para el cual queremos asociar la solicitud.



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• CONFIRMAR: Una vez que se han seleccionado todas las pruebas que se desean solicitar pulsando el botón de “Confirmar” pasa a ser prueba solicitada.

Al pulsar Confirmar se ejecutarán las acciones asociadas a cada petición por configuración, abriéndose las ventanas correspondientes, para confirmar la solicitud. Como por ejemplo Pedidos Laboratorio, Entrada en LEC, Cuestionarios ,etc.



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11.3. PRUEBAS SOLICITADAS

Una vez las pruebas pasan a ser peticiones la parte de Solicitud se cierra y se despliega la parte de Pruebas Solicitadas para facilitar la visualización de las pruebas que se han realizado para el paciente, estas aparecen clasificadas por fecha y hora las peticiones.

Una vez guardada la solicitud, es posible eliminarla, completa o alguna prueba de la solicitud. Para ello, debemos seleccionar la solicitud que queramos eliminar y pulsamos el botón . A continuación, preguntara si se está seguro, siempre y cuando la consulta asociada a la petición no haya sido ni cancelada ni borrada. En caso contrario, no se podrá eliminar de la solicitud.

En la solicitud aparecen los siguientes iconos pulsándolos nos muestra la solicitud completa.

12. ALERGIAS Y REACCIONES ADVERSAS

Desde esta ventana podremos realizar el registro de ALERTAS, ver Activos e Inactivos

Nuevo: Permite realizar un nuevo registro dejando los campos en blanco.



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Para registrar una Alerta nos pondremos directamente sobre la caja de Alertas se procederá a escribir parte de la palabra a registrar y el sistema me mostrará las coincidencias con la palabra buscada.

Una vez seleccionado la alerta, automáticamente el tipo y nivel es asignado así podremos registrar mucho más rápido

Guardar: Ejecuta la acción de guardar los datos seleccionados Inactivar: Cuando se requiere desactivar una alerta de tipo error o ya no presente esta reacción. Sin Alergias Conocidas: Permite registrar que el paciente actualmente no presenta ninguna reacción alérgica. Cuando se termina de registrar en la parte superior en la cabecera aparecer un icono indicando el estatus de la alergia.

Con Alergia Actualmente

Sin Alergia

13. Diagnósticos y procedimientos

En esta ventana está divida en Diagnósticos y Procedimientos



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15.1. DIAGNOSTICO

En esta sección podremos visualizar los diagnósticos activos como principal actualmente, en esta ventana hay campos obligatorios que son: Fecha: Campo por defecto fecha Actual Diagnostico Actual: Aquí se ingresa los diagnostico los cuales se pueden ingresar con el código CIE X o con el buscador de ayuda que es la lupa. (ver punto 4.1.2) Duración: Aquí nos refiere a la condición si es aguda o crónico Tipo Diagnostico: Presuntivo (P), Definitivo (D), Repetitivo (R). Observaciones: Un contexto que se requiere dejar para una observación breve.

15.2. PROCEDIMIENTO

En esta sección podremos hacer uso de los registros de los procedimientos realizados en el acto médico durante su atención. Fecha: Campo por defecto fecha Actual Procedimiento Actual: Aquí se ingresa los procedimientos según el código SEGUS, al dar clic en la lupa nos mostrara una ventana de búsqueda.

Código: Clasificación SEGUS Texto a Buscar: Al escribir parte de la palabra a buscar nos muestra una serie de alternativas que coincidan y procederemos a seleccionar el requerido.



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Observaciones: Un contexto que se requiere dejar para una observación breve.

16. INFORMES MÉDICOS

En esta sección podremos crear diferentes tipos de informes externos para el uso y requerimiento del personal médico.

Esta ventana está dividida en tres secciones: Creación de Informes: Aquí encontraremos una serie de formatos los cuales están contenidos en:

Tipo de Episodio: Status donde se encuentra el paciente actualmente (Hospitalización, Consulta Externa, Emergencia) Servicio: Relación de los servicios existentes en el centro.

Tipos de Plantillas: Conjunto de formato pre definidos para su llenado de forma interactiva.



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Para poder crear hay que estar en un episodio, servicio y haber seleccionado previamente la plantilla a utilizar.

Seguidamente nos mostrara la ventana siguiente, en la cual los recuadros enmarcados en rojo son campos obligatorios los cuales deben estar completados o llenos para su posterior guardado.

Al completar y dar guardar se habilitará la opción de imprimir con la cual nos mostrará un documento con datos precargados por el sistema como datos cabecera del paciente (Nombres, Apellidos, fechas, etc)

Dentro de la barra también hay una opción que nos permite visualizar los informes ya creados para poder consultar e imprimir (solo lectura)



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Informes del Paciente: En esta sección podremos realizar una búsqueda de los registros existente en la sección de Informes. La cual podremos realizar las busque da por:

Solo episodio / Paciente: Por defecto está en episodio actual para que nos muestre lo actualmente, también se podría ver todo lo referente al paciente indistintamente el episodio. Fechas desde / hasta: Rango que nos permite determinar un segmento de búsqueda por fecha. Servicio: Listado de las áreas del centro Tipo Episodio: Status donde se encuentra el paciente actualmente (Hospitalización, Consulta Externa, Emergencia) Agrupación: Aquí podremos ver de forma cronológica o Acto administrativa. Estado Informes: Pendiente, Firmado, Cancelado. Tipo de plantillas: Relación del formato de plantillas existentes Buscar Texto: Buscador por contexto dentro de informes existentes.

Informes: Contenedor que nos muestra los diferentes tipos de informes existentes



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17. FORMULARIOS Y ESCALAS

En esta sección encontraremos una serie de tipos de formato para el seguimiento y control del paciente, en algunos casos nos mostrara una escala valorativa que determina su condición. Una vez seleccionado el paciente, en la parte inferior de la pantalla se mostrarán los distintos cuestionarios asociados al paciente. Podemos ver todos los cuestionarios asociados al paciente o solo los asociados al episodio activo. Para ello seleccionamos el check correspondiente. Podremos cubrir o modificar todos los cuestionarios tantas veces como sea necesario. Quedando reflejado visualmente todas las entradas de datos.

Para generar una nueva entrada de uno de los cuestionarios debemos pulsar en el

icono correspondiente al cuestionario deseado. Al hacer esto se mostrará una nueva pantalla con el formato del cuestionario construido conforme a las preguntas y respuestas. En los cuestionarios encontraremos los siguientes tipos de objetos a utilizar: Las preguntas se agrupan por la sección a la que pertenecen pudiendo comprimir o expandir todas las preguntas pulsando sobre cada sección.



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De tipo Lista o desplegables un único valor de la lista mostrada como opción a elegir.

De tipo check para marcar la opción que se desee.

De tipo campo de texto en el que introduciremos el texto que deseemos.

Una vez introducidos los datos deseados pulsamos el botón superior “Guardar”. Si no deseamos guardar los cambios pulsamos “Cerrar”. Si hemos pulsado en “Guardar” al cerrar el formulario, se activará el botón “Imprimir” con lo que se podrá imprimir este cuestionario.



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Al cerrar la pantalla principal se actualizará mostrando un nuevo icono que representa el informe guardado.

Si posicionamos el cursor encima del icono se muestra información sobre la fecha y hora de última modificación del informe.

Si pulsamos sobre el icono que representa un informe este se abrirá con las

respuestas introducidas en su momento.

Si queremos crear otro informe nuevo pulsamos el icono . Se pueden crear tantos informes como sean necesarios durante el período de ingreso del paciente.

18. INTERCONSULTAS



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Si el paciente tiene una interconsulta o varias en los episodios de (Consulta Externa, Emergencias y Hospitalización) se visualizará con el icono como se muestra en la imagen. Tiene 3 valores posibles:

• Todas las peticiones -> El usuario podrá ver todas las peticiones de interconsulta.

• Peticiones de mi Servicio (Asociado al Usuario) -> Solamente verá las interconsultas asociadas al servicio al que pertenece el usuario.

• Peticiones de mi Médico (Asociado al Usuario) -> Solamente verá las interconsultas del médico que este asociado al usuario.

Al seleccionar el paciente y pinchar en el icono de la interconsulta se abrirá la pantalla de la interconsulta mostrando la información de la misma.



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Para poder responder debemos dar clic en el icono de respuesta en la cual nos mostrara la ventana de interconsulta donde podremos visual el pedido y una sección para la respuesta

21.1. LISTA DE TRABAJO DE LAS INTERCONSULTAS

En esta pantalla inicial observamos un icono de advertencia que nos indica que tenemos asignadas interconsultas pendientes de responder, ayudando así al médico en la gestión de su trabajo.

Cuando se selecciona la lista de trabajo de las interconsultas, en la cabecera se muestran una serie de filtros.

Fecha: Está fecha está automáticamente precargándose 1 mes anterior al día actual. Filtro (Pendiente, En seguimiento, Cancelada, Cerrada): Con estos filtros se podrá delimitar los estados en los que se encuentran las interconsultas: Pendiente: Interconsulta realizada y pendiente de respuesta.



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En Seguimiento: Interconsulta respondida pero que no está cerrada por estar pendiente de completar la respuesta. Cancelada: Interconsulta que es cancelada. Cerrada: Interconsulta que tiene una respuesta y se cierra.

Recibidas: Interconsultas que fueron enviadas al médico o servicio.

Al seleccionar el paciente y pinchar en el icono de la interconsulta se abrirá la pantalla de la interconsulta mostrando la información de la misma y se procederá a la respuesta de la misma forma antes mencionada.

22. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Desde esta sección podemos realizar los registros de antecedentes de dos tipos:

23.1. ANTECEDENTES PERSONALES:

Los registros de antecedentes personales se pueden realizar de varios tipos entre ellos tenemos: Diagnostico / Procedimiento: Para estos dos casos se tendrá que hacer uso de la caja DIAG/PROC para realizar la búsqueda según sea el caso (Diagnóstico/ Procedimiento), ambos nos llevaran a la ventana de búsqueda como se menciona en el punto 9. Factor de Riesgo / Habito / Estilo de Vida / Med. Habitual / Laborales / Otros: En estos tipos tendremos que llenar de forma directa el campo Comentario y dar Guardar. Fecha: Este campo hace la referencia de la fecha actual que se realiza el registro. Comentario: Este campo se autocompleta para los casos de Diag/Proc con el registro seleccionado y para las demás opciones se ingresará los datos de forma manual.



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23.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Para los casos de antecedentes familiares sólo existe los campos: Fecha: Este campo hace la referencia de la fecha actual que se realiza el registro Parentesco: Grado de parentesco que tiene con el paciente. Diagnóstico: Registro de Diagnostico ver punto 9.1 Comentario: Espacio para realizar una breve cooptación sobre un punto en mención.

24. FECHA PREVISTA DE ALTA

En esta sección nos permitirá poder modificar una fecha probable de alta de solo los episodios de ingresos, en esta ventana tenemos los campos:

Fecha Ingreso: Campo por defecto es la fecha de ingreso del paciente no editable. Fecha Prevista Alta: Campo a variar por medio del calendario en formato fecha. Justificación: Breve comentario sobre la modificación del alta.



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25. DIETAS

En este módulo podemos realizar el registro y la suspensión de la dieta al paciente, al dar clic en dietas nos mostrará esta ventana con los datos del paciente y solo se tendrá que completar los siguientes campos:

Nueva dieta: Aquí podemos seleccionar los diferentes tipos de dietas existente.



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Vía de Administración: Este campo se autocompletará o nos mostrar las opciones por vías a la dieta seleccionada. Comentario: Breve comentario sobre la dieta seleccionada a resaltar o indicar una acotación resaltante.

26. CRED

En este módulo podremos realizar el registro y control del crecimiento, desarrollo de pacientes pediátricos

El modulo está conformado por las pestañas de:



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Crecimiento: Esta ventana tiene tres secciones; la primera (1) hace referencia a los datos Partos del paciente, la segunda (2) sección es para el registro, seguimiento y control del paciente y la tercera (3) sección es el visor de los registros.

Ev. Psicomotriz: Desde aquí se tendrá que completar una encuesta dependiendo el grupo etario al cual pertenece el paciente.

Talla: Una ventana de seguimiento de forma gráfica Talla(cm) –vs Edad (meses)

Peso: Una ventana de seguimiento de forma gráfica Peso (Kg) –vs Edad (meses)

1

2

3



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PCef: Una ventana de seguimiento de forma gráfica Perímetro Cefálico (cm) –vs Edad (meses)

27. KARDEX DE ENFERMERIA

En esta sección se podrá visualizar en una forma estructurada para su seguimiento sobre las prescripciones (DOSIS) que se está dejando como parte de su tratamiento. Al lado derecho y en forma de columna están todos los fármacos y de forma vertical las referencias de horas por su toma. Adicionalmente esta la descripción de cada fármaco su frecuencia, dosis, fecha de inicio.

En la parte inferior de la pantalla se muestran los cuidados y los actos dispensados agrupados en colores



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• Confirmadas: Muestra los cuidados y los actos dispensados que han sido confirmados por el personal de enfermería del paciente seleccionado.

• Pendientes: Muestra los cuidados y los actos dispensados que aún no han sido confirmados por el personal de enfermería del paciente seleccionado.

• No Administradas: Muestra los cuidados y los actos dispensados han sido confirmados como no administradas por el personal de enfermería del paciente seleccionado.

• No Horarias: Muestra los cuidados y los actos dispensados como no horarias. • Retrasadas: Muestra todos los cuidados y los actos dispensados en horario

retrasado que aún no han sido confirmados por el personal de enfermería del paciente seleccionado.

28. MONITOREO DE CONSTANTES VITALES

Desde esta pantalla se registrarán los valores de las constantes vitales del paciente definidas para el servicio en el que está ingresado. Una vez seleccionado el paciente al seleccionar la opción de Registro de constantes, se abre la siguiente pantalla:

En la parte superior de la pantalla en el apartado “Historia” aparecen los datos del paciente seleccionado, NHC, nombre, servicio en el que está ingresado, el número de tomas que se han registrado hasta la fecha y los campos de Desde Fecha Hasta Fecha por si se quiere filtrar por fechas. A continuación, en el apartado “Grupos de Constantes Vitales del servicio” se muestran los distintos grupos de constantes vitales asociados al servicio en el que está ingresado el paciente. Al seleccionar uno de ellos, las constantes vitales asociadas se mostrarán en la parte inferior de la pantalla, en el apartado titulado “Recogida de Datos”. Además, existen dos campos “Fecha”, por defecto aparece la fecha actual, es la fecha en la que se registraron los datos. En el campo



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“Observaciones” podremos introducir algún tipo de observación asociado a la recogida de datos. Ya estando en el grupo procedemos a ingresar los valores correspondientes a las constantes.

Para guardar los datos pulsamos en el botón “Guardar”. Cuando se guarda, se abre una ventana donde pregunta si queremos firmar el registro de los datos.

De esta forma, la rejilla inferior se actualizará mostrando una nueva columna con los datos y la fecha de recogida.

Si queremos modificar los datos recogidos debemos pulsar sobre el icono . Solo se podrá modificar los datos recogidos el día actual. Al pulsar el icono se abre la ventana con los datos asociados al grupo seleccionado, para modificarlos o eliminar el registro y realizar alguna observación sí se desea.



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Procedemos al llenado de los campos a modificar y le damos clic en “Guardar”

29. PRESCRIPCIÓN MEDICA

En esta sección se realizará los registros, modificación, eliminación de las prescripciones médicas cabe resaltar que solo existen dos tipos de documentos RECETA / ORDEN MEDCIA.

19.1. ORDEN MEDICA

Pulsando el botón de Prescripción se accederá a la ventana de PRESCRIPCIÓN donde el médico podrá realizar prescripciones médicas de carácter intrahospitalarias (OM) las cuales tienen de por medio una confirmación (KARDEX ver punto 17) por parte de un personal asistencial., también indicar tratamientos durante la estancia de hospitalización o en emergencia.

Al dar clic en el icono de prescripción, se abre la ventana de generar receta.



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Si el paciente tiene medicación activa prescrita anteriormente, se visualiza la prescripción, SIEMPRE se abrirá en modo ORDEN ACTIVA (SOLO CONSULTA), por lo que se puede re-aprovechar lo prescrito para activar una nueva OM. En la barra de menús de la ventana de prescripción se encuentran las siguientes opciones, que a continuación se detallan.

• NUEVO: Si la ventana está en modo No Activa coloca la ventana en Edición, donde se puede ingresar los medicamentos a prescribir. Si la ventana se encuentra en modo Orden Activa (Solo Consulta) al dar click en nuevo, el sistema preguntará si desea continuar pues existe un OM activa y si continúa se borrará.

• GUARDAR: Coloca en edición la ventana de prescripción cuando su estado es No Activa.



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• ELIMINAR: Elimina una OM, colocando la ventana de prescripción en modo No Activa

• IMPRIMIR: Genera el report en formato PDF de la prescripción que se

encuentra activa en ese instante.

• LISTADOS: Permite asociar/configurar reportes

• MODIFICAR ORDEN MEDICA: Permite aprovechar una OM existente que se encuentra en modo Orden Activa (Solo Consulta), al dar click en Modificar Orden Medica, el sistema preguntará

• Verificar Vademecum: Integración que verifica condiciones farmacológicas

(ver punto 19.3)

• ACTIVAR: Activa la prescripción que se encuentra en modo edición.

OTROS: Desde la opción de Otros se puede consultar y/o realizar ajustes de

prescripción. Estas opciones se detallarán más adelante.



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A continuación, vamos a describir cada una de las sesiones que componen OM:

19.1.1. DATOS ORDEN MÉDICA - OM

En esta sección “Datos de la Orden”, se muestran los datos de cabecera de la OM, estos son:

• Cama: Si el paciente está ingresado, nos indica la cama en la que se encuentra el paciente. Este campo no se puede modificar, aunque la OM este en modo Edición.

• Servicio: Indica el servicio responsable de la OM. Este campo cuando la OM está en modo Edición se puede modificar.

• Médico: Es el médico responsable de la OM. Por defecto sale el medico asociado al usuario con el que se entró en la aplicación. Este campo no se puede modificar, aunque la OM este en modo Edición.

• Tipo Prescripción: Se indica el tipo de prescripción que es. Este campo cuando la OM está en modo Edición se puede modificar.

• Médico Ingreso: Cuando se ha seleccionado un episodio de ingreso, aparece este campo, que nos indica el médico responsable del ingreso. Este campo no se puede modificar, aunque la OM este en modo Edición.

• Fecha Prescripción: Indica la fecha en la que se ha realizado la prescripción. Este campo cuando la OM está en modo Edición se puede modificar y por defecto aparece la fecha actual y hora.

• Observaciones: Se pueden realizar observaciones sobre la OM. Para ello se pulsa sobre el botón para abrir el editor de observaciones, al guardar se registra además del texto, el médico y la fecha de creación.



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En esta sección también se incluye la sección Talla y Peso, en ella aparecen los siguientes datos:

• Fecha: Indica la fecha en la que se ha realizado el registro de los datos. Este campo no se puede modificar, aunque la OM este en modo Edición.

• Talla: Muestra la altura que tenía el paciente en la fecha indicada. Este campo no se puede modificar, aunque la OM este en modo Edición.

• Peso: Muestra el peso que tenía el paciente en la fecha indicada. Este campo no se puede modificar, aunque la OM este en modo Edición.

• IMC: Muestra el IMC que tenía el paciente en la fecha indicada. Este campo no se puede modificar, aunque la OM este en modo Edición.

• ASC (Área Superficie Corporal): Muestra el ASC que tenía el paciente en la fecha indicada. Este campo no se puede modificar, aunque la OM este en modo Edición.

Si se desean actualizar estos datos, cuando la OM este en modo Edición, seleccionamos la opción Otros a continuación seleccionamos Datos Antropométricos, y se abre la ventana de Talla y Peso. Donde se registran los datos correspondientes.

ALERGIAS – OM En esta sección aparecen las alergias asociadas al paciente. Este campo no se puede modificar, aunque la OM este en modo Edición.



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19.1.2. DETALLE - OM

En esta sección de “Detalle”, aparecen los medicamentos prescriptos con sus indicaciones correspondientes. Cuando la OM este en modo Edición se puede modificar, añadiendo nuevos o eliminados medicamentos incluidos.

Para modificar la OM, Pulsamos el botón “Nuevo” y se abre la ventana de Prescripción.

Para realizar la prescripción hay que completar los siguientes campos que se encuentran en el apartado de detalle:

• TRATAMIENTO: Tanto si queremos prescribir un medicamento, principio activo, compuesto, protocolo o indicación lo realizaremos desde este campo. Según se va escribiendo la propia aplicación va seleccionando opciones y presenta los resultados agrupados por tipo. Cuanto más se especifique más concreta será la búsqueda. Es un campo obligatorio.



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• FECHA DE INICIO: Indica la fecha en la que se ha realizado la prescripción. Por defecto carga la fecha y hora. Si se desea se puede modificar directamente el campo o editando con ayuda del icono de calendario. Es un campo obligatorio.

• DÍAS: Indica los días que dura el tratamiento. Lo usual en hospitalización es dejar este campo en blanco, hasta que se decida suspender el tratamiento. No es obligatorio cubrir este campo.

• DIAGNOSTICO: Relación de diagnósticos registrados desde la ventana de situación actual con el código cie 10.

• TIPO: Agudo o Crónico para seleccionar según sea el caso. • TIPO DE TRATAMIENTO: A partir de aquí se seleccionará dependiendo el caso

que se requiriera generar para los episodios de Hospitalización / Emergencias, se tendrá dos opciones hospitalario (OM)/ ambulatorio (RECETA)

• DOSIS: Indica la dosis a administrar en cada turno de medicación. Es un campo obligatorio.

• TIPO FRECUENCIA: Determina el tipo de frecuencia o periodos en que se administrará la medicación prescrita. Es un campo obligatorio. Pulsamos el

botón de búsqueda ( ) para seleccionar las posibles opciones:



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Las frecuencias son:

• FIJA: El usuario indica las horas exactas en las que se administrará la medicación. Una vez se ha seleccionado esta opción, hay que marcar las horas deseadas, en la “regla”. Debajo de la hora indicada aparece la dosis que hemos indicado.

• HORARIA: Se indica cada cuantas horas se debe de administrar el tratamiento. El propio sistema calcula las horas de administración de medicamentos, una vez sea efectiva la activación de la prescripción.

• PRN – HORARIA SI NECESITA (Condicionales): Se indica cada cuantas horas se debe de administrar el tratamiento si el paciente requiere de ellas. El propio sistema calcula las horas de administración de medicamentos, una vez sea efectiva la activación de la prescripción.

• STAT: Se usa para indicar la administración del medicamento en ese momento. Al seleccionar esa opción con un check, automáticamente se bloquean las opciones de días, fecha de fin, dispensar y frecuencia, solo quedan activos y obligatorios los campos de DOSIS, UNIDAD Y VIA DE ADMINISTRACION.



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• UNIDAD: Indica la unidad de la dosis del medicamento que se prescribe. Es un

campo obligatorio. Por defecto es un campo que se cubre al seleccionar el medicamento, si este esta codificado. Si no es así, pulsamos el botón de

búsqueda ( ) para seleccionar las posibles opciones (codificas previamente):

Las opciones que se muestran, están relacionadas con el medicamento seleccionado previamente. Son las presentaciones disponibles.

• VÍA: Indica la vía de administración del medicamento. No es obligatorio cubrir este campo. Por defecto es un campo que se cubre al seleccionar el medicamento, si este esta codificado. Si no es así, pulsamos el botón de

búsqueda ( ) para seleccionar las posibles opciones (codificas previamente):



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Las opciones que se muestran, están relacionadas con el medicamento seleccionado previamente. Son las presentaciones disponibles. Siempre que este codificado.

• DISPENSAR: Indica los días en que se debe de dispensar el medicamento. Se da un click en cada uno de los días que se desea marcar para la

dispensación. O pulsamos el botón de búsqueda ( ) para seleccionar las posibles opciones (codificas previamente):

• CADA: Indica cada cuanto día se repetirá el tratamiento prescrito. No es obligatorio cubrir este campo.

• OBS M: Este campo lo utilizará el médico, para indicar las observaciones médicas que precise realizar. No es obligatorio cubrir este campo.

• OBS F: Este campo lo utilizará el farmacéutico, para indicar las observaciones médicas que precise realizar. No es obligatorio cubrir este campo.



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Una vez se tienen cumplimentados todos los campos de esta sección de la Prescripción pulsamos en el botón “Guardar Detalle”.

19.2. RECETA

Este tipo de documenta solo es para episodios de Consulta Externa y al Alta. Al estar en un episodio de Consulta externa nos mostrara una ventana con las mismas descripciones previamente documentadas desde el punto 19.1.1.

Con la diferencia que las recetas llevan un campo llamado ENTR. FARMACIA; este nos permitirá la cantidad que se requiere que farmacia entregue al paciente por los días de tratamiento antes determinado.



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19.3. VERIFICAR POR VADEMÉCUM

En esta sección es la que determina la activación para la activación de las Recetas / OM esta ventana determina una información sobre la estructura farmacológica indicada en la cual nos muestra una serie de información que son: Prescripción y Tratamiento Evaluación de Riesgo: Interacciones / P.A Redundantes / Inter. Alimentos / Moni. Paciente Contraindicaciones / Precauciones / Alergias / Dosis.

19.4. ACTIVAR

Esta opción nos permite activar las prescripciones médicas según sea el episodio y el tipo de formato a salir impreso. Para el caso de las OM se activará y reflejará en el Kárdex de enfermería. Para el caso de Receta saldrá el impreso con la estructura dada en la prescripción médica.

30. CKECLIST

Las listas de verificación o Check List es una herramienta que nos ayuda a prevenir eventos adversos en cirugías, hospitalización y cuidados para el paciente. Para ello damos clic en Check List y nos muestra la siguiente pantalla:



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Para registrar el check list, le damos clic en el botón “Nuevo” pasamos a realizar

el check correspondiente y darle clic en “Guardar” , el registro se mostrará en una tabla en la parte superior como se muestra en la siguiente pantalla:



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Para firmar el check List darle clic en el siguiente ícono , clic en Guardar

Nos mostrará la siguiente pantalla con la firma que corresponde de lo realizado:



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31. EMERGENCIA

En esta sección se podrá realizar el registro de Clasificación de atención por prioridad.

21.1. TRIAJE

. El propósito del TRIAJE es determinar la prioridad con la cual se atenderán los usuarios en los servicios de urgencias que se basa en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles.



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21.1.1. NIVEL DE PRIORIDAD

Para ello seleccionamos la prioridad de acuerdo a lo mostrado por colores.

Si es necesario colocamos una Observación y luego le damos click en “Guardar” , al realizar el guardado nos muestra los datos del usuario quien realizó la acción y la fecha de creación



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21.1.2. CONSTANTES VITALES

En esta ventana podremos ver el registro de las constantes tomadas desde el Triaje (ver punto 18)

21.1.3. ASIGNACION

Pasamos a la pestaña “Asignación” el cual sirve para asignación de box de Emergencia para el paciente.

Debemos llenar los campos vacíos tales como: Zona de Urgencia, Médico, Box, Servicio. Para realizar la búsqueda, debemos darle clic en la lupita que se encuentra en el extremo de cada campo:



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Una vez realizada la búsqueda y llenado de los campos, le damos clic en “Guardar”

Para verificar la asignación tanto de prioridad como de Box de emergencia, nos vamos nuevamente a la pestaña Situación y le damos clic en el botón “Actualizar”

32. HISTORIAL ADMINISTRATIVO

En esta sección podemos realizar varias opciones de seguimiento de tipo administrativo o facultativo como médico tratante, estas opciones son:

22.1. HISTORIAL DE ATENCION DEL PACIENTE

Esta sección nos permite ver los movimientos administrativos del paciente como las Citas, seguimiento de episodios (Altas, Traspasos, etc), visualmente podemos determinar el status de las citas (Rojo: Canceladas / Celeste: Pendientes / Negro: Realizadas).



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22.2. HISTORICO DE PRESCRIPCION

Desde esta sección podemos visualizar el histórico de las prescripciones de forma cronológica siendo la más actual las primeras líneas y existe una opción que es copiar la cual copia toda la estructura del mismo grupo y se procederá como en el punto 19

22.3. CONSULTAR OM ACTIVA

Desde esta ventana podemos consultar la Orden medica que está actualmente vigente la cual no se puede modificar.



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23.- ANEXOS. 23.1 INFORMES MEDICOS DINAMICOS

NRO DESCRPCION DEL INFORME DINAMICO 1 ACTA DE MUERTE ENCEFÁLICA 2 DESCANSO MEDICO 3 EPICRISIS 4 EPICRISIS - RECIÉN NACIDO SANO 5 EVALUACION PRE QUIMIOTERAPIA 6 FICHA DE DATOS PARA PSICOPROFILAXIS OBSTETRICA 7 FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO 8 FICHA DE TAMIZAJE-VIOLENCIA, ABUSO Y ABANDONO 9 FICHA MEDICA DE RECUPERACION POS ANESTESICA

10 FICHA PREANESTESICA ADULTO Y GERIATRICO 11 FICHA PREANESTESICA PEDIATRICO 12 FORMATO DE CONTRARREFERENCIA 13 FORMATO DE REFERENCIA 14 HOJA DE CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA A UCI 15 HOJA DE CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA A UCIN 16 HOJA DE CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA A UCI-NEONATAL O UCI-PEDIATRICA 17 HOJA DE CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA A UNIDAD DE QUEMADOS 18 INFORME DE ALTA DE PACIENTE HOSPITALIZADO / CIRUGIA DE DIA 19 INFORME DE ALTA DE PACIENTES DE EMERGENCIA 20 INFORME DE ALTA DE PACIENTES DEL CENTRO ENDOSCOPICO 21 INFORME DE CARDIOLOGIA 22 INFORME DE ECOGRAFIA Y ECOMETRIA OCULAR 23 INFORME DE ELECTROCARDIOGRAMA 24 INFORME DE ENDOSCOPIA 25 INFORME DE GAMMAGRAFIA 26 INFORME DE GASTROENTEROLOGIA 27 INFORME DE HEMODINAMIA 28 INFORME DE O.C.T 29 INFORME DE OFTALMOLOGIA 30 INFORME MÉDICO 31 INTERVENCION FARMACEUTICA 32 ORDEN DE HOSPITALIZACIÓN - PROCEDIMIENTOS 33 PUERPERIO INMEDIATO 34 REPORTE DE INTERVENCIONES (HEMODINAMICA) 35 REPORTE DE PARTO 36 RIESGO QUIRURGICO 37 TRASLADO DE PACIENTES DE EMERGENCIA A UNIDADES O PISO 38 TRASLADO DE PACIENTES DE UCI A HOSPITALIZACIÓN



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23.2 PLANTILLAS DEL DIARIO CLINICO

NRO DESCRPCION DE LA PLANTILLA DEL DIARIO CLINICO1 ANAMNESIS ALIMENTARIA Y VALORACION GLOBAL SUBJETIVA - ADULTO2 ANAMNESIS ALIMENTARIA Y VALORACION GLOBAL SUBJETIVA - PEDIATRIA3 EMERGENCIA-DESTINO EN HOSPITALIZACIÓN4 EVALUACIÓN PRE ANESTESICA ADULTO Y GERIATRICO5 EVALUACIÓN PREANASTÉSICA PEDIÁTRICA6 EVALUACION Y DIAGNOSTICO NUTRICIONAL7 EVOLUCIÓN AMBULATORIA (PACIENTE CONTINUADOR)8 EVOLUCION AMBULATORIA OFTALMOLOGICA9 EVOLUCIÓN DE PACIENTES EMERGENCIA

10 EVOLUCIÓN DE PACIENTES EN HOSPITALIZACIÓN11 EVOLUCIÓN DE PACIENTES EN NEONATOLOGÍA12 EVOLUCIÓN DE PACIENTES EN PEDIATRÍA - UPI13 EVOLUCIÓN DE PACIENTES EN UCI-UCIN-QUEMADOS14 FICHA DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN15 FICHA DE RECUPERACION POSTANESTESICA DE ENFERMERIA16 FICHA FISIOTERAPÉUTICA17 FICHA MÉDICA DE RECUPERACIÓN POST ANESTÉSICA - ALTA18 FICHA MEDICA DE RECUPERACIÓN POST ANESTÉSICA - ENTRADA19 HISTORIA CLÍNICA AMBULATORIA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL (Primera Consulta)20 HISTORIA CLÍNICA AMBULATORIA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR (1ERA CONSULTA)21 HISTORIA CLINICA AMBULATORIA ODONTOLÓGICA22 HISTORIA CLÍNICA AMBULATORIA ODONTOLÓGICA PEDIÁTRICA (1ra Consulta)23 HISTORIA CLINICA AMBULATORIA OFTALMOLOGICA24 HISTORIA CLINICA AMBULATORIA PEDIATRICA Y DEL ADOLESCENTE (1ERA CONSULTA)25 HISTORIA CLINICA DE CIRUGÍA AMBULATORIA26 HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA27 HISTORIA CLINICA DE MEDICINA HIPERBARICA28 HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA DEL ADOLESCENTE ( 15 a 17 años 11 meses 29 días)29 HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA DEL ADULTO30 HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA DEL ADULTO MAYOR31 HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA GINECOOBSTÉTRICA32 HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA PEDIATRÍCA ( menor a 14 años 11 meses 29 días )33 HOJA DE CRITERIOS DE ALTA A UCI, UCIN Y QUEMADOS34 HOJA DE CRITERIOS DE ALTA A UCI-NEONATAL O UCI-PEDIATRICA35 HOJA DE CRITERIOS DE INGRESO A UCI, UCIN Y QUEMADOS36 HOJA DE CRITERIOS DE INGRESO A UCI-NEONATAL O UCI-PEDIATRICA37 HOJA DE MONITOREO DE ENFERMERIA EN HEMODINAMICA38 NOTA DE INGRESO39 NOTA DE INGRESO DE RECIÉN NACIDO40 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA41 PLAN DE CUIDADOS DE OBSTETRICIA42 PUERPERIO INMEDIATO43 REGISTRO DE ENFERMERÍA44 REGISTRO DE ENFERMERÍA EN SALA DE OPERACIONES45 REGISTRO DE ENFERMERÍA UCI46 REGISTRO DE ENFERMERÍA UPI47 REGISTRO DE SEDACION PERI Y POST OPERATORIO POR MEDICOS NO ANESTESIOLOGOS48 REPORTE OPERATORIO



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23.3 CHECK LIST

23. CONTROL DE CAMBIOS

Vers. Fecha de Vigencia Breve descripción del cambio Sección(es)

afectada(s) V.01 14/06/2019 Creación del Documento ---

En el presente control de cambios se presentará las 3 últimas versiones realizadas

NRO DESCRIPCION DEL CHECK LIST

1 LISTA DE VERIFICACION DE PRACTICAS SEGURAS EN LOS PROCEDIMIENTOS DE CENTRO ENDOSCOPICO

2 LISTA DE VERIFICACION DE PRACTICAS SEGURAS EN LOS PROCEDIMIENTOS DE HEMODINAMICA

3 LISTA DE VERIFICACION DE PRACTICAS QUIRURGICAS SEGURAS

4 LISTA DE VERIFICACION DE PARTO SEGURO

5 CHECK LIST PRE OPERATORIO

6 EVALUACION PRE QUIMIOTERAPIA

7 BUNDLE - PREVENCIÓN DE NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR UCI

8 BUNDLE - PREVENCIÓN DE NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR (UCI NEONATAL O UCI PEDIATRICA)

9 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

10LISTA DE VERIFICACION PARA EL MANTENIMIENTO DE UN CATETER URINARIO PERMANENTE (CUP) O SONDA FOLEY

11 LISTA DE VERIFICACION PARA EL PROCEDIMIENTO DE INSERCION DE VIA CENTRAL UCI-UPI-NEO

12BUNDLE PARA LA PREVENCION DE ITS ASOCIADO A CATETERES INTRAVASCULARES CENTRALES (CVC Y UMBILICALES) UCI-UPI UCI-NEO

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MANUAL DE USUARIO HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA - MÉDICO · a algunos menús de la historia clínica para consultar datos registrados y/o agregar o modificar datos. Independientemente