El detector esofágico tipo II en la intubación de emergencia Estudio prospectivo. Resultados preliminares A. Serrano Moraza

www.mebe.org

El detector esofágico tipo II

en la intubación de emergencia

Estudio prospectivo. Resultados preliminares

A. Serrano Moraza

www.mebe.org

Punto de partida

• Intubación:– Responsable de hasta 13 % de incidentes críticos en

anestesia.

• Intubación accidental del esófago (IAE):– Correctamente reconocida, su riesgo es mínimo.

• Intubación accidental esofágica no detectada (IAEND):– Un error o demora en su reconocimiento comporta

grave peligro de PCR, lesión cerebral hipóxica y muerte.

www.mebe.org ¿es realmente frecuente la IAEND?

• Incidencia desde 0.7 x 10.0003 hasta 1.35 %4.

• Factores de riesgo– edad pediátrica– gestación– grado ASA III-IV– intubación de urgencia riesgo x 6

Metodología adecuada estudio de sucesos raros

Aplicación clínica recogida de incidentes anestésicos acumulados

Resultados 3 - 4 %1,5

3 de cada 7 muertes maternas6

1.- Anesth Analg 1986; 65: 886-891 4.- Chest 1984; 85: 341-345.

5.- Anesthesiology 1990; 72: 828-833. 6.- Br J Anaesth 1994; 73: 55-63.

Condiciones más adversas1.35 x 6 = 8.10 %

www.mebe.org

• Cuantificar las limitaciones de las técnicas convencionales para la confirmación de la posición del tubo endotraqueal (CPTET) en la emergencia prehospitalaria.

• Determinar la validez y condiciones de aplicación del detector esofágico (DE) tipo II.

• Establecer la concordancia entre los métodos tradicionales y el DE en diferentes condiciones: intubación inicial, reevaluación periódica y sospecha de extubación.

Objetivos

www.mebe.org

• Estudio prospectivo aplicado para la intubación en la emergencia prehospitalaria. Nota: randomización y/o enmascaramiento serían muy complejos en este

estudio.

• Reclutamiento abierto de investigadores mediante carta, sesión informativa no discriminada y discusión sobre el dossier.

• Reparto de unidades.

• Validación inicial de un protocolo de acuerdo con las recomendaciones iniciales del fabricante y la revisión de la literatura.

Metodología

www.mebe.org

• Recomendada para investigadores y participantes

• Diseñada según el modelo de enseñanza a distancia

• Disponible en www.mebe.org

• Enumera las diferentes técnicas para confirmación de la posición del tubo endotraqueal.

• Describe la evidencia disponible sobre cada una de ellas.

Documentaciónpreliminar

www.mebe.org

1. El dispositivoDetector esofágico EDD ODD

www.mebe.org

Esta es la famosa pera

www.mebe.org

Ventilación manual

Intubación

Test de presión negativa(detector esofágico)

Llenar neumotaponamiento (opcional)

Llenado

- permanece colapsado- aparece vómito- comport. dudoso

Confirmaciónmed. ACP

Probable intubación esofágica

RetirarTET

2. El Protocolo

www.mebe.org

Comportamiento

Tráquea Esófago

a 0

0 dFN

VP

VN

FP

Esófago

Falsos positivos

La técnica señala como buena una intubación esofágica.

No reconocido, el paciente puede fallecer.Debe ser 0 o próximo a cero

Falsos negativos

El dispositivo se muestra incapaz de reconocerun tubo bien colocado.

Puede demorar la asistencia

www.mebe.org 3. El mediowww.mebe.org

www.mebe.org CPR and ECCInternational Guidelines

• Cuando el estudio comenzó, tan sólo era una técnica más para confirmar la posición del tubo

• La literatura ha ido agregando series de casos

• En las 2000 Guidelines for CPR and ECC se reconoce como clase IIa (con demostrada eficacia) con nivel B de evidencia

Circulation 2000; 102 (Suppl. I) http://circ.ahajournals.org/content/vol102/suppl_1/

• Puede consultar la bibliografía actualizada para las próximas CPR and ECC Guidelines del 2005-2006 http://americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3026166

• Existe un déficit de series en el medio prehospitalario

www.mebe.org Pero, ¿ fallan el resto de técnicas ?

• Para averiguarlo, cada técnica se debe evaluar• intentando determinar las condiciones más adversas• en medio experimental “de laboratorio”

ej: entrevistador – entrevistado “doble ciego”

• Teniendo siempre en cuenta que esta situación, en lugar de estar lejos de la realidad, intenta aproximarse a los resultados de la acumulación de casos

• cuyos resultados no son siempre correctamente recogidos

• Vamos a revisar las técnicas más habitualesen las condiciones más adversas

www.mebe.org

Tráquea Esófago

a 0

0 d

Técnica ideal

Error = 1 - Ex S E

VPP

VPN

100 % 100 % 0 %

100 %

100 %

N

FN

VP

VN

FP a / a + b

d / c + d

a / a + c d / b + dEx = a + d / N

a + d = Nb = c = 0

Esófago

Fuente: www.mebe.org

www.mebe.org

Tráquea Esófago

40 6

0 34

ACP 2 puntos (axilas)

Error S E

VPP

VPN

100 % 85 % 7.5 %

87 %

100 %

Anaesthesia 1989; 44: 984-985

N = 80

15 % FN

VP

VN

FP

Esófago


www.mebe.org

Tráquea Esófago

24 5

16 35

ACP 2 puntos (axilas)

Error S E

VPP

VPN

60 % 87.5 % 26.25 %

82.75 %

68.6 %

Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582

N = 80

12.5 % FN

VP

VN

FP

Esófago


www.mebe.org

Tráquea Esófago

33 7

7 33

Movimientos del tórax

Error S E

VPP

VPN

82.5 % 82.5 % 17.5 %

82.5 %

82.5 %

N = 80

17.5 % FN

VP

VN

FP

Esófago

p = 0.048



www.mebe.org

Tráquea Esófago

40 36

0 4

Movimientos abdominales

Error S E

VPP

VPN

100 % 10 % 45 %

52.6 %

100 %

Anaesthesia 1989; 44: 984-985

N = 80

90 % FN

VP

VN

FP

Esófago


www.mebe.org

Tráquea Esófago

40 34

0 6

Condensación vapor de agua en espiración

Error S E

VPP

VPN

100 % 15 % 57.5 %

54 %

100 %

Anaesthesia 1989; 44: 984-985

N = 80

85 % FN

VP

VN

FP

Esófago


www.mebe.org

Tráquea Esófago

36 1

4 39

ACP 3 puntos (epigastrio + axilas)

Error S E

VPP

VPN

90 % 97.5 % 6.25 %

97.3 %

90.7 %

N = 80

2.5 % FN

VP

VN

FP

Esófago



www.mebe.org

Tráquea Esófago

86 0

13 1

Capnografía (TECO )

Error S E

VPP

VPN

87 % 100 % 13 %

100 %

7.2 %

Ann Emerg Med 1996; 27 (5): 595-599

N = 100

FN

VP

VN

FP

Esófago

2

26

11 0

0

70.3 % -- 29.7 %


www.mebe.org

Tráquea Esófago

417 0

2 233

DE tipo I (jeringa)

Error S E

VPP

VPN

99.5 % 100 % 0.31 %

100 %

99.15 %

Recogida de casos de 10 series

N = 652

FN

VP

VN

FP

Esófago


www.mebe.org

Tráquea Esófago

1590 0

35 1188

DE tipo II (bulbo)

Error S E

VPP

VPN

97.84 % 100 % 1.25 %

100 %

97.1 %

Recogida de casos de 11 series

N = 2813

FN

VP

VN

FP

Esófago


www.mebe.org

Quirófano

Otros estudios experimentales

Series publicadas


www.mebe.org

Servicios de urgencia hospitalaria SUH

Series prehospitalarias


www.mebe.org

Hipótesis

La aplicación del detector esofágico tipo II como técnica complementaria

proporciona información y seguridad en la valoración inicial del tubo endotraqueal

durante la intubación de emergencia en el medio prehospitalario

H0

H0 adicional:

En ausencia de capnografía, el DE tipo II permite

reevaluar la posición del tubo endotraqueal

en caso de sospecha de extubación y/o durante el transporte de pacientes

www.mebe.org

Objetivos

1. Validar un protocolo de confirmación de la posición del tubo endotraqueal en la intubación de emergencia en el medio prehospitalario.

2. Determinar la correlación estadística con el resto de métodos considerados estándar en el momento actual para este fin.

www.mebe.org Objetivossecundarios

• Determinar las condiciones de aplicación del detector esofágico tipo II en nuestro medio:

– Incidencia de falsos negativos (FN) y falsos positivos (FP).

– Tiempo necesario para su aplicación.

– Incidencia de llenado lento y su relación con diferentes patologías.

• Evaluar posibles signos de sospecha de IAEND así como sugerir métodos alternativos y/o adicionales para descartarla.

• Valorar la utilidad del DE como técnica de reevaluación periódica de la vía aérea en presencia de signos de sospecha de extubación así como durante el transporte de pacientes bajo determinadas circunstancias (ej: transporte aéreo).Determinar las condiciones de aplicación

www.mebe.org Diseño estudio• Base previa: revisión exhaustiva de la literatura. Cadenas de búsqueda:

• PubMed “(o)esophageal detector device”• Google avanzado “(o)esophageal detector device” +/- PPT• Otras cadenas de búsqueda sistemática […]

• Tipo de estudio: ensayo clínico prospectivo no randomizado no controlado no enmascarado.– Ver protocolo en diapo 10

• Criterios de inclusión y selección de pacientes: – uso rutinario secuencial de todos los pacientes atendidos de emergencia, salvo:

• acceso imposible al paciente• no se dispone del instrumento• edad inferior a 6 años

• Ambito: Emergencia prehospitalaria (modelo medicalizado euro-mediterráneo).

• Material: Detector esofágico modelo Tube-Check (Ambu®) en silicona azul de 60 ml.

• Personal: Equipo asistencial UVI móvil y/o helicóptero medicalizado. Datos recogidos por 14 equipos diferentes con investigador principal.

Nota: 90 % de los casos corresponden a dos investigadores.

• Fecha de inicio: junio de 1995.

• Análisis estadístico: – Agrupación de los datos en tablas de contingencia – cálculo de parámetros – Correlación mediante 2 +/- corrección de Yates, a menudo con motores online

www.mebe.org

Estimación

Cálculo tamaño muestral

N =

Z2

P (1 – P)

i 2

P Proporción esperada 0.5i Precisión 0.051- Nivel de confianza (IC) 0.951- Potencia 0.8-0.9

error alfa: recupera aire desde el esófago

error beta: llenado lento (más de 5 s) desde la tráquea

Llenado

Tráquea

N 384

Esófago

Colapso

www.mebe.org

Ej: caso clínico

Varón 79 años sin AP conocidos que sufre PCR mientras baila en centro de recreo

• Ritmo inicial: asistolia. RCP básica estimada 6 minutos. No obeso.• Se inicia RCP avanzada. • Laringoscopia dudosa por abundantes secreciones, incluso tras aspirar.• Tubo endotraqueal no se ve pasar entre las cuerdas vocales.• Sale abundante contenido alimenticio por el tubo.• Auscultación de tres-cuatro puntos es probablemente esofágica. • Aplicado el detector, produce un llenado lento con abundantes secreciones y alimento.• Se aspira de nuevo la vía aérea manteniendo el tubo en su lugar.

• Aplicado de nuevo el detector, se rellena rápida y completamente.• La auscultación sigue siendo “esofágica”. • El paciente recupera el ritmo en 7 minutos.

www.mebe.org

Tráquea Esófago

148 0

11* 18

DE tipo II (bulbo)

Error S E

VPP

VPN

93.08 % 100 % 6.21 %

100 %

62.07 %

FN

VP

VN

FP

Esófago

177Intubación inicial

Nov. 2005

Resultados preliminaresN = 177

Resultados preliminaresN = 177

* Llenados lentos 6.21 %Todos ellos en situaciones predecibles

2 = 102. (GL 1)p = 0.000 **

** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2

www.mebe.org

Tráquea Esófago

159 0

0* 18

DE tipo II (bulbo)

Error S E

VPP

VPN

100 % 100 % ~0 %

100 %

62.07 %

FN

VP

VN

FP

Esófago

177Intubación inicial

Utilidad clínicaUtilidad clínica

- con laringoscopia: 89.83 % - con ACP 3 P : 83.05 %

Concordancia:

2 = 168. (GL 1)p = 0.000 **


p < 0.05

p < 0.05

www.mebe.org

Tráquea Esófago

356 0

0 2

DE tipo II (bulbo)

Error S E

VPP

VPN

100 % 100 % ~ 0 %

100 %

100 %

FN

VP

VN

FP

Esófago

358Reevaluación / sospecha de extubación

Nov. 2005

Reevaluación periódicaSospecha de extubación

N = 358

Reevaluación periódicaSospecha de extubación

N = 358

Nota: 18 pruebas en vuelocon ruido superior a 60-80 dB

2 = 358. (GL 1)p = 0.000 **


www.mebe.org

• Se realizaron 177 intubaciones de emergencia dentro de protocolo.Por seguridad, no se recuentan las tres primeras secuencias de cada investigador.

• Durante el ensayo, se perdieron 26 pacientes por no ser posible su aplicación, y se desecharon 5 secuencias de intubación por diferentes causas, intentando reducir los sesgos de selección predecibles*.

• La incidencia de error para los métodos tradicionales de confirmación de la posición del TET durante la intubación de emergencia asciende hasta un 15.35 %..

• En 22 de 177 casos (12.42 %) el operador reconoció su incapacidad para ubicar el TET sin la ayuda del DE.

• El índice de concordancia entre laringoscopia y ACP 3P frente al DE tipo II es de 89.83 (p < 0.05) y 83.05 % (p < 0.05) respectivamente.

Resultados 1

*Verbeek PA et al. Can J Emerg Med 1999; 1 Sci abs.http://www.caep.ca/004.cjem-jcmu/004-00.cjem/vol-1.1999/abstracts.1999/v1A-073.htm

www.mebe.org

• Los índices de contingencia del estudio son S 93.08, E 100, VPP 100, VPN 62.07, error 6.21 %, aunque la utilidad clínica resulta algo superior.

• El índice de llenados lentos (FN) fue algo superior al detectado en la literatura: 6.21 % frente a 1.3-2.3 %.

• Un NNT* = 2 permite aconsejar su uso rutinario durante la intubación de emergencia en el medio prehospitalario.

Resultados 2

[NNT = 1.611 para un IC 95 %]http://www.son.wisc.edu/rdsu/stat_routines/ctab2x2.html

www.mebe.org

• El test de presión negativa (DE tipo II) es una técnica complementaria fácil, rápida, barata y fiable, con una capacidad de aportar decisión próxima al 100 %.

• El rendimiento de la técnica depende de la habilidad y entrenamiento del investigador: es diferente entre ellos y mejora con la experiencia.

• En cualquier caso, formar parte del estudio mejora todos los parámetros señalados, el control del proceso y la seguridad del paciente.

Resultados 3

[NNT = 1.611 para un IC 95 %]http://www.son.wisc.edu/rdsu/stat_routines/ctab2x2.html

www.mebe.org

Muchas gracias

www.mebe.org

Documents

El detector esofágico tipo II en la intubación de emergencia Estudio prospectivo. Resultados preliminares A. Serrano Moraza