INTUBACION DIFICIL. Caso clínico.

Hospital General de Elda

INTRODUCCION

• 15% de accidentes críticos están producidos por problemas de la vía aérea.

• 30% de muertes de causa anestésica se relacionan con la vía aérea.

• 85% de reclamaciones judiciales están relacionadas con el manejo de la vía aérea.

• Desaturación…daño cerebral…muerte.

PLAN DE ACCIÓN.

• Preparación adecuada.

• Búsqueda sistemática de dificultad de intubación.

• Protocolos y carro de intubación difícil.

• Dejar constancia.

Caso clínico (I)

• Varón de 48 a. Programado para tiroidectomía total.

• Hemangioma congénito en hemicara derecha tratado con radioterapia y cirugía.

• Intervención sobre masa cervical izquierda hace 20 años.

• Clínica de dificultad inspiratoria

Caso clínico (II)

• Mallampati IV. Buena movilidad cervical.

• Espirometría: obstrucción de vía aérea superior.

• Fibrolaringoscopia: epiglotis en barqueta con protusión de la pared izquierda de hipofaringe que desplaza epiglotis.

Caso clínico (III)

• Rx tórax: desplazamiento traqueal.

• TAC: masa que ocupa todo el cuello y penetra en mediastino hasta cayado aórtico con desplazamiento y estrechamiento de la tráquea y desplazamiento de grandes vasos.

Caso clínico (IV)

• Premedicación: atropina 0.5 mg., fentanilo 100 g., midazolam 2 mg.

• Se realiza fibrobroncoscopia oral y nasal con el paciente despierto y anestesia local.

• Imposibilidad de pasar el tubo a través de las cuerdas vocales.

• Se administra metilprednisolona 250 mg. y ketorolaco 30 mg. iv.

Caso clínico (V)

• Pasa a reanimación consciente en respiración espontánea con un correcto intercambio gaseoso.

• Tras 15 minutos en reanimación presenta cuadro de obstrucción de vía aérea.

Caso clínico (VI)

• Pasa a quirófano para traqueotomía urgente.

• Gran hemorragia por sección de grandes vasos debido a la desestructuración de la región cervical.

• Parada cardíaca por hipoxemia con recuperación tras maniobras de RCP.

• Tiroidectomía por dificultad de ventilación.

Evaluación previa

• Historia clínica: revisar intervenciones anteriores y presencia de enfermedades que comprometan la vía aérea (artritis reumatoide, infecciones de la boca, tumores de vía aérea superior, espondilitis anquilosante, acromegalia…)

N O R MAL R ED U C ID A

MO VILID ADAR TIC U LAC IO N

ATLAN TO -O C C IP ITAL

C IR U G IA

AN ESTESIA

C O N D IC IO N ESC LIN IC AS

FAVO R ABLES

I-II III-IV

MALLAMPATI

PLAN IF IC ARIN TU BAC IO N

D IF IC IL

C O N D IC IO N ESC LIN IC AS

D ESFAVO R ABLES

< 3 D ED O S > 3 D ED O S

D ISTAN C IATIR O MEN TO N IAN A

AN TEC ED EN TE D EIN TU BAC IO N D IF IC IL

VALO R AC IO N C LIN IC A PR EO PER ATO R IA

PROTOCOLOS

• Técnica quirúrgica o no quirúrgica

• Intubación con paciente consciente vs intubación tras anestesia general

• Conservación de la ventilación espontánea vs ventilación asistida.

• Usar protocolos adecuados a las posibilidades.

• Alternativas a la laringoscopia.

SITUACIÓN ACTUAL.

• Intubación mediante fibrobroncoscopio.

• Mascarilla laríngea.

• Acceso quirúrgico.

• Otras técnicas y materiales: intubación retrógrada, ventilación transtraqueal con jet, combitubo...

CARRO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL.

• Palas de distintos tamaños y diseño.• Tubos de todos los tamaños.• Guías adecuadas.• Fibrobroncoscopio.• Equipo para intubación retrograda.• Equipo de jet ventilación.• Equipo de cricotiroidotomía.• Detector de carbónico exhalado.

FIBROBRONCOSCOPIO.

• Técnica de 1ª elección ante la sospecha de Intubación Difícil.

• Precisa entrenamiento previo.

• Premedicación adecuada.

• Intubación nasotraqueal con el paciente despierto.

CONCLUSIONES.

• La intubación difícil puede asociarse a ventilación difícil.

• A pesar del uso de protocolos y técnicas adecuadas sigue existiendo la posibilidad de no poder asegurar la vía aérea de forma eficaz.

• Prevenir sigue siendo mejor que curar.

TODA SITUACIÓN DESESPERADA ES SUSCEPTIBLE

DE EMPEORAR