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El detector esofágico tipo II
en la intubación de emergencia
Estudio prospectivo. Resultados preliminares
A. Serrano Moraza
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Punto de partida
• Intubación:– Responsable de hasta 13 % de incidentes críticos en
anestesia.
• Intubación accidental del esófago (IAE):– Correctamente reconocida, su riesgo es mínimo.
• Intubación accidental esofágica no detectada (IAEND):– Un error o demora en su reconocimiento comporta
grave peligro de PCR, lesión cerebral hipóxica y muerte.
www.mebe.org ¿es realmente frecuente la IAEND?
• Incidencia desde 0.7 x 10.0003 hasta 1.35 %4.
• Factores de riesgo– edad pediátrica– gestación– grado ASA III-IV– intubación de urgencia riesgo x 6
Metodología adecuada estudio de sucesos raros
Aplicación clínica recogida de incidentes anestésicos acumulados
Resultados 3 - 4 %1,5
3 de cada 7 muertes maternas6
1.- Anesth Analg 1986; 65: 886-891 4.- Chest 1984; 85: 341-345.
5.- Anesthesiology 1990; 72: 828-833. 6.- Br J Anaesth 1994; 73: 55-63.
Condiciones más adversas1.35 x 6 = 8.10 %
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• Cuantificar las limitaciones de las técnicas convencionales para la confirmación de la posición del tubo endotraqueal (CPTET) en la emergencia prehospitalaria.
• Determinar la validez y condiciones de aplicación del detector esofágico (DE) tipo II.
• Establecer la concordancia entre los métodos tradicionales y el DE en diferentes condiciones: intubación inicial, reevaluación periódica y sospecha de extubación.
Objetivos
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• Estudio prospectivo aplicado para la intubación en la emergencia prehospitalaria. Nota: randomización y/o enmascaramiento serían muy complejos en este
estudio.
• Reclutamiento abierto de investigadores mediante carta, sesión informativa no discriminada y discusión sobre el dossier.
• Reparto de unidades.
• Validación inicial de un protocolo de acuerdo con las recomendaciones iniciales del fabricante y la revisión de la literatura.
Metodología
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• Recomendada para investigadores y participantes
• Diseñada según el modelo de enseñanza a distancia
• Disponible en www.mebe.org
• Enumera las diferentes técnicas para confirmación de la posición del tubo endotraqueal.
• Describe la evidencia disponible sobre cada una de ellas.
Documentaciónpreliminar
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1. El dispositivoDetector esofágico EDD ODD
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Esta es la famosa pera
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Ventilación manual
Intubación
Test de presión negativa(detector esofágico)
Llenar neumotaponamiento (opcional)
Llenado
- permanece colapsado- aparece vómito- comport. dudoso
Confirmaciónmed. ACP
Probable intubación esofágica
RetirarTET
2. El Protocolo
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Comportamiento
Tráquea Esófago
a 0
0 dFN
VP
VN
FP
Esófago
Falsos positivos
La técnica señala como buena una intubación esofágica.
No reconocido, el paciente puede fallecer.Debe ser 0 o próximo a cero
Falsos negativos
El dispositivo se muestra incapaz de reconocerun tubo bien colocado.
Puede demorar la asistencia
www.mebe.org 3. El mediowww.mebe.org
www.mebe.org CPR and ECCInternational Guidelines
• Cuando el estudio comenzó, tan sólo era una técnica más para confirmar la posición del tubo
• La literatura ha ido agregando series de casos
• En las 2000 Guidelines for CPR and ECC se reconoce como clase IIa (con demostrada eficacia) con nivel B de evidencia
Circulation 2000; 102 (Suppl. I) http://circ.ahajournals.org/content/vol102/suppl_1/
• Puede consultar la bibliografía actualizada para las próximas CPR and ECC Guidelines del 2005-2006 http://americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3026166
• Existe un déficit de series en el medio prehospitalario
www.mebe.org Pero, ¿ fallan el resto de técnicas ?
• Para averiguarlo, cada técnica se debe evaluar• intentando determinar las condiciones más adversas• en medio experimental “de laboratorio”
ej: entrevistador – entrevistado “doble ciego”
• Teniendo siempre en cuenta que esta situación, en lugar de estar lejos de la realidad, intenta aproximarse a los resultados de la acumulación de casos
• cuyos resultados no son siempre correctamente recogidos
• Vamos a revisar las técnicas más habitualesen las condiciones más adversas
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Tráquea Esófago
a 0
0 d
Técnica ideal
Error = 1 - Ex S E
VPP
VPN
100 % 100 % 0 %
100 %
100 %
N
FN
VP
VN
FP a / a + b
d / c + d
a / a + c d / b + dEx = a + d / N
a + d = Nb = c = 0
Esófago
Fuente: www.mebe.org
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Tráquea Esófago
40 6
0 34
ACP 2 puntos (axilas)
Error S E
VPP
VPN
100 % 85 % 7.5 %
87 %
100 %
Anaesthesia 1989; 44: 984-985
N = 80
15 % FN
VP
VN
FP
Esófago
Fuente: www.mebe.org
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Tráquea Esófago
24 5
16 35
ACP 2 puntos (axilas)
Error S E
VPP
VPN
60 % 87.5 % 26.25 %
82.75 %
68.6 %
Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582
N = 80
12.5 % FN
VP
VN
FP
Esófago
Fuente: www.mebe.org
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Tráquea Esófago
33 7
7 33
Movimientos del tórax
Error S E
VPP
VPN
82.5 % 82.5 % 17.5 %
82.5 %
82.5 %
N = 80
17.5 % FN
VP
VN
FP
Esófago
p = 0.048
Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582
Fuente: www.mebe.org
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Tráquea Esófago
40 36
0 4
Movimientos abdominales
Error S E
VPP
VPN
100 % 10 % 45 %
52.6 %
100 %
Anaesthesia 1989; 44: 984-985
N = 80
90 % FN
VP
VN
FP
Esófago
Fuente: www.mebe.org
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Tráquea Esófago
40 34
0 6
Condensación vapor de agua en espiración
Error S E
VPP
VPN
100 % 15 % 57.5 %
54 %
100 %
Anaesthesia 1989; 44: 984-985
N = 80
85 % FN
VP
VN
FP
Esófago
Fuente: www.mebe.org
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Tráquea Esófago
36 1
4 39
ACP 3 puntos (epigastrio + axilas)
Error S E
VPP
VPN
90 % 97.5 % 6.25 %
97.3 %
90.7 %
N = 80
2.5 % FN
VP
VN
FP
Esófago
Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582
Fuente: www.mebe.org
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Tráquea Esófago
86 0
13 1
Capnografía (TECO )
Error S E
VPP
VPN
87 % 100 % 13 %
100 %
7.2 %
Ann Emerg Med 1996; 27 (5): 595-599
N = 100
FN
VP
VN
FP
Esófago
2
26
11 0
0
70.3 % -- 29.7 %
Fuente: www.mebe.org
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Tráquea Esófago
417 0
2 233
DE tipo I (jeringa)
Error S E
VPP
VPN
99.5 % 100 % 0.31 %
100 %
99.15 %
Recogida de casos de 10 series
N = 652
FN
VP
VN
FP
Esófago
Fuente: www.mebe.org
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Tráquea Esófago
1590 0
35 1188
DE tipo II (bulbo)
Error S E
VPP
VPN
97.84 % 100 % 1.25 %
100 %
97.1 %
Recogida de casos de 11 series
N = 2813
FN
VP
VN
FP
Esófago
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Quirófano
Otros estudios experimentales
Series publicadas
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Servicios de urgencia hospitalaria SUH
Series prehospitalarias
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Hipótesis
La aplicación del detector esofágico tipo II como técnica complementaria
proporciona información y seguridad en la valoración inicial del tubo endotraqueal
durante la intubación de emergencia en el medio prehospitalario
H0
H0 adicional:
En ausencia de capnografía, el DE tipo II permite
reevaluar la posición del tubo endotraqueal
en caso de sospecha de extubación y/o durante el transporte de pacientes
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Objetivos
1. Validar un protocolo de confirmación de la posición del tubo endotraqueal en la intubación de emergencia en el medio prehospitalario.
2. Determinar la correlación estadística con el resto de métodos considerados estándar en el momento actual para este fin.
www.mebe.org Objetivossecundarios
• Determinar las condiciones de aplicación del detector esofágico tipo II en nuestro medio:
– Incidencia de falsos negativos (FN) y falsos positivos (FP).
– Tiempo necesario para su aplicación.
– Incidencia de llenado lento y su relación con diferentes patologías.
• Evaluar posibles signos de sospecha de IAEND así como sugerir métodos alternativos y/o adicionales para descartarla.
• Valorar la utilidad del DE como técnica de reevaluación periódica de la vía aérea en presencia de signos de sospecha de extubación así como durante el transporte de pacientes bajo determinadas circunstancias (ej: transporte aéreo).Determinar las condiciones de aplicación
www.mebe.org Diseño estudio• Base previa: revisión exhaustiva de la literatura. Cadenas de búsqueda:
• PubMed “(o)esophageal detector device”• Google avanzado “(o)esophageal detector device” +/- PPT• Otras cadenas de búsqueda sistemática […]
• Tipo de estudio: ensayo clínico prospectivo no randomizado no controlado no enmascarado.– Ver protocolo en diapo 10
• Criterios de inclusión y selección de pacientes: – uso rutinario secuencial de todos los pacientes atendidos de emergencia, salvo:
• acceso imposible al paciente• no se dispone del instrumento• edad inferior a 6 años
• Ambito: Emergencia prehospitalaria (modelo medicalizado euro-mediterráneo).
• Material: Detector esofágico modelo Tube-Check (Ambu®) en silicona azul de 60 ml.
• Personal: Equipo asistencial UVI móvil y/o helicóptero medicalizado. Datos recogidos por 14 equipos diferentes con investigador principal.
Nota: 90 % de los casos corresponden a dos investigadores.
• Fecha de inicio: junio de 1995.
• Análisis estadístico: – Agrupación de los datos en tablas de contingencia – cálculo de parámetros – Correlación mediante 2 +/- corrección de Yates, a menudo con motores online
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Estimación
Cálculo tamaño muestral
N =
Z2
P (1 – P)
i 2
P Proporción esperada 0.5i Precisión 0.051- Nivel de confianza (IC) 0.951- Potencia 0.8-0.9
error alfa: recupera aire desde el esófago
error beta: llenado lento (más de 5 s) desde la tráquea
Llenado
Tráquea
N 384
Esófago
Colapso
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Ej: caso clínico
Varón 79 años sin AP conocidos que sufre PCR mientras baila en centro de recreo
• Ritmo inicial: asistolia. RCP básica estimada 6 minutos. No obeso.• Se inicia RCP avanzada. • Laringoscopia dudosa por abundantes secreciones, incluso tras aspirar.• Tubo endotraqueal no se ve pasar entre las cuerdas vocales.• Sale abundante contenido alimenticio por el tubo.• Auscultación de tres-cuatro puntos es probablemente esofágica. • Aplicado el detector, produce un llenado lento con abundantes secreciones y alimento.• Se aspira de nuevo la vía aérea manteniendo el tubo en su lugar.
• Aplicado de nuevo el detector, se rellena rápida y completamente.• La auscultación sigue siendo “esofágica”. • El paciente recupera el ritmo en 7 minutos.
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Tráquea Esófago
148 0
11* 18
DE tipo II (bulbo)
Error S E
VPP
VPN
93.08 % 100 % 6.21 %
100 %
62.07 %
FN
VP
VN
FP
Esófago
177Intubación inicial
Nov. 2005
Resultados preliminaresN = 177
Resultados preliminaresN = 177
* Llenados lentos 6.21 %Todos ellos en situaciones predecibles
2 = 102. (GL 1)p = 0.000 **
** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2
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Tráquea Esófago
159 0
0* 18
DE tipo II (bulbo)
Error S E
VPP
VPN
100 % 100 % ~0 %
100 %
62.07 %
FN
VP
VN
FP
Esófago
177Intubación inicial
Utilidad clínicaUtilidad clínica
- con laringoscopia: 89.83 % - con ACP 3 P : 83.05 %
Concordancia:
2 = 168. (GL 1)p = 0.000 **
** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2
p < 0.05
p < 0.05
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Tráquea Esófago
356 0
0 2
DE tipo II (bulbo)
Error S E
VPP
VPN
100 % 100 % ~ 0 %
100 %
100 %
FN
VP
VN
FP
Esófago
358Reevaluación / sospecha de extubación
Nov. 2005
Reevaluación periódicaSospecha de extubación
N = 358
Reevaluación periódicaSospecha de extubación
N = 358
Nota: 18 pruebas en vuelocon ruido superior a 60-80 dB
2 = 358. (GL 1)p = 0.000 **
** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2
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• Se realizaron 177 intubaciones de emergencia dentro de protocolo.Por seguridad, no se recuentan las tres primeras secuencias de cada investigador.
• Durante el ensayo, se perdieron 26 pacientes por no ser posible su aplicación, y se desecharon 5 secuencias de intubación por diferentes causas, intentando reducir los sesgos de selección predecibles*.
• La incidencia de error para los métodos tradicionales de confirmación de la posición del TET durante la intubación de emergencia asciende hasta un 15.35 %..
• En 22 de 177 casos (12.42 %) el operador reconoció su incapacidad para ubicar el TET sin la ayuda del DE.
• El índice de concordancia entre laringoscopia y ACP 3P frente al DE tipo II es de 89.83 (p < 0.05) y 83.05 % (p < 0.05) respectivamente.
Resultados 1
*Verbeek PA et al. Can J Emerg Med 1999; 1 Sci abs.http://www.caep.ca/004.cjem-jcmu/004-00.cjem/vol-1.1999/abstracts.1999/v1A-073.htm
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• Los índices de contingencia del estudio son S 93.08, E 100, VPP 100, VPN 62.07, error 6.21 %, aunque la utilidad clínica resulta algo superior.
• El índice de llenados lentos (FN) fue algo superior al detectado en la literatura: 6.21 % frente a 1.3-2.3 %.
• Un NNT* = 2 permite aconsejar su uso rutinario durante la intubación de emergencia en el medio prehospitalario.
Resultados 2
[NNT = 1.611 para un IC 95 %]http://www.son.wisc.edu/rdsu/stat_routines/ctab2x2.html
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• El test de presión negativa (DE tipo II) es una técnica complementaria fácil, rápida, barata y fiable, con una capacidad de aportar decisión próxima al 100 %.
• El rendimiento de la técnica depende de la habilidad y entrenamiento del investigador: es diferente entre ellos y mejora con la experiencia.
• En cualquier caso, formar parte del estudio mejora todos los parámetros señalados, el control del proceso y la seguridad del paciente.
Resultados 3
[NNT = 1.611 para un IC 95 %]http://www.son.wisc.edu/rdsu/stat_routines/ctab2x2.html
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Muchas gracias
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