WRAP UP SKENARIO I

BLOK MUSKULOSKELETAL

“Nyeri Sendi Siku”

Kelompok : A12Ketua : Abyantara I F (1102014001)Sekretaris : Azizah Fitirayu Andyra (1102014055)Anggota : Ahmad Fauzi (1102014006)

Awal Ramadhan (1102014051) Choirunnisa Yaumal Akhir (1102014061) Febrian Alam Vedaxena (1102014098) Hana Nabila Ulfa (1102014118) Hilda Utami (1102014121) Irrayanti Putri (1102014134)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

Jalan Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510Telp.62.21.4244574 Fax. 62.21. 424457

2

LANGKAH 1

1) Skenario

Nyeri Sendi Siku

Seorang laki-laki 50 tahun, dating ke Rumah Sakit dengan keluhan sendi siku dirasakan nyeri dan berdenyut serta menganggu rentang gerak (range of movement/ROM) sejak 2 bulan ini.

Skenario bertingkat. Informasi tambahan:Ditemukan bengkak kemerahan pada sektor olekranon pada pemeriksaan fisik. Pasien memiliki riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I 5 bulan yang lalu dan nyerinya hilang timbul. Pasien telah mengonsumsi NSAID dan urikosurik sebelumnya dan menyatakn nyeri berkurang. Ditemuka hiperurisemia pada pemeriksaan laboratorium.

Diagnosa: Gout Athritis

3

2) Kata Sulit Hiperurisemia Asam urat berlebihan dalam darah dan dapat menjadi atau

memicu gout dan berujung dengan penyakit ginjal Nyeri Rasa sakit seperti ditusuk-tusuk atau dijepit Urikosurik Agen yang mengeluarkan asam urat di urine ROM Jarak yang diukur dengan derajat lingkaran untuk mengukur

kemampuan suatu sendi untuk ekstensi dan fleksi

3) Pertanyaan sementara1. Mengapa pasien diberikan terapi NSAID dan urikosurk?2. Mengapa rasa nyeri hilang timbul?3. Apa penyebab asam urat meningkat?4. Apa penyebab rasa nyeri dan mengapa berdenyut?5. Mengapa nyeri dan bengkak hanya terjadi pada ekstremitas?6. Berapakah jumlah minimal dan maksimal asam urat pada tubuh manusia?7. Apakah korelasi umur dan genetic pada asam urat?8. Apa sajakah pemeriksaan penunjangnya?9. Apa batasan pada pemeriksaan ROM untuk menyatakan keabnormalan?10. Adakah obat lain yang dapat digunakan sebagai terapi?11. Apakah asam urat berhubungan denga jenis kelamin?12. Apa sajakah efek samping dari NSAID dan Urikosurik?13. Apakah gejala penyakit dari gout?14. Bagaimanakah cara mencegah asam urat agar tidak berlebih?

4) Jawaban Sementara1. NSAID mengurangi rasa nyeri dan sakit. Dapat pula menggunakan kortikosteroid

apabila pasien memiliki kontraindikasi terhadap NSAID. Contoh NSAID: Parasetamol, natrim diklofenak, asam mefenamat

2. Tidak menjaga pola makan dan mengonsumsi terlalu banyak purin serta kurang olahraga3. Terganggunya metabolism purin dan tidak tersedianya enzim Xantin Oksidase atau enzim

yang mengubah asam urat4. Karena terjadi inflamasi5. Gout arthritis terjadi pada sendi kecil6. Wanita : 2,5-8 mg/dL

Pria : 1,9-7,5 mg/dLAnak-anak : 3-4 mg/dL

7. Semakin tua, metabolisme semakin tidak optimal 8. Serum asam urat, CRP, LED, Pemeriksaan radiologi9. Pemeriksaan ROM dengan locomotor, abnormal apabila kurang dari derajat

maksimal10. Obat alternatif: Jahe

Obat lain: Xanthine Oxidase Inhibitor (XOI), cth: Allopurinol dan tidak dapat diberikan pada gout arthritis akut

11. Lelaki lebih banyak menderita asam urat karena estrogen pada wanita dapat menghambat asam urat

12. NSAID mual, muntah, mempengaruhi fungsi ginjal13. Bengkak merah14. Mengatur pola makan dan olahrga teratur, istirahat yang cukup

4

HIPOTESAGout Arthritis adalah penyakit yang disebabkan oleh asam urat yang meningkat karena konsumsi purin yang terlalu banyak dan kurangnya olahraga serta memiliki gejala berupa bengkak kemerahan dan rasa nyeri pada ekstremitas yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik kemudian dapat pula ditemukan hiperurisemia pada pemeriksaan laboratorium, gout arthritis ini dapat diterapi menggunakan NSAID, urikosurik, dan XOI serta dapat dicegah dengan menjaga pola hidup.

5

SASARAN BELAJAR

LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Persendian dan Fungsi Alat GerakLO. 1.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makro Persendian dan Fungsi Alat GerakLO. 1.2. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikro Persendian dan Fungsi Alat GerakLI. 2. Memahami dan dan Menjelaskan Metabolisme dan Sekresi Asam UratLI. 3. Memahami dan Menjelaskan Gout ArthritisLO. 3.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Gout ArthritisLO. 3.2. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Gout ArthritisLO. 3.3. Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Gout ArthritisLO. 3.4. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Gout ArthritisLO. 3.5. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Gout ArthritisLO. 3.6. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Gout ArthritisLO. 3.7. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Gout ArthritisLO. 3.8. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Gout ArthritisLO. 3.9. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Gout ArthritisLO. 3.10. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Gout ArthritisLO. 3.11. Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Gout ArthritisLI. 4. Memahami dan Menjelaskan Farmokoterapi Gout Arthritis

6

LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Persendian dan Fungsi Alat GerakLO 1.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makro Persendian dan Fungsi Alat

GerakEKSTREMITAS SUPERIORA. Articulatio Glenohumeralis

Tulang : Caput humeri dengan gleinoidalis serta labrum gleinoidale Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, Rotasi, Medialis, Rotasi Lateralis

B. Articulatio Cubiti (Articulatio humero ulnaris & art. Humeroradialis) Tulang : Incissura throclearis ulna, trochlea humeri danantara fovea caput

articularis radii dan capitulum humeri Gerak Sendi : Fleksi dan ekstensi

- Otot – otot shunt Otot yang mempunyai origo dekat dengan sendi dan insertio jauh dari sendi (contoh : M. Brachioradialis)- Otot – otot spurt

Otot yang mempunyai origo jauh dari sendi dan insertiodekat dengan sendi (contoh : M. Biceps brachii)Otot- otot shunt lebih berfungsi sebagai stabilitator daripada rotator, sedangkanotot- otot spurt lebih berfungsi sebagai rotator daripada stabilisator.

C. Articulatio Radio ulnaris Proximalis Tulang : Incissura radialisulna dan caput radii Gerak sendi : throchoidea atau pivot

D. Articulatio Radio Ulnaris distalis Tulang : Incissura ulnaris radii dan capitulum ulnae Jenis sendi : trochoidea Gerak sendi : pronasi dan supinasi

E. Articulatio Radiocarpalis Tulang : Bagian distal Os. Radius dan ossacarpalesproximalis kecuali os

piriforme Gerak sendi : Fleksi, ekstensi,Abduksi ulnaris

F. Articulatio carpometacarpalesArticulatio carpometacarpales I Tulang : Antara Metacarpales dan trapesium Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dan reposisi

Articulatio carpometacarpales II Tulang : Antara Metacarpale II – V dengan Os. Carpi deretan distalis Gerak sendi : Geser

G. Articulatio MetacarpophalangealisArt. Metacarpophalangealis I Tulang : Antara Os metacarpal I dan phalanx I Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi

7

Art. Metacarpophalangealis II sampai V Tulang : Antara OS metacarpal II dan V dengan Phalanx II dan V Gerak sendi : Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi

H. Articulationes interphalangealis Tulang : Antar phalanges Gerak sendi : Fleksi dan ekstensi

EKSTREMITAS INFERIORA. Articulatio inferioris liberi (articulatio coxae)

Tulang : Acetabulum dan caput femuri Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi,eksorotasi

B. Articulatio genus Tulang : Condylus medialis femoris dan condylusmedialis tibiae Gerak sendi : Fleksi, ekstensi , rotasi medialis, fleksi lateralis.

C. Articulatio tibio fibularis Tulang : Facies articularis fibularis dengan faciesarticularis capitis fibulae Gerak sendi : Gesekan ke atas dan ke bawah

D. Articulatio talocrulalis Tulang : Antara trochleatali dan lengkung yang dibentukoleh maleoli ossa

cruris Gerak sendi : Plantar Flexi, Dorsi Flexi, Inversio and Eversio

E. Articulatio Pedis Articulatio talocalcanea

Tulang : Os talus dan Os calcaneus Gerak sendi : gliding

Articulatio talocalcaneonavicularis Tulang : Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi : Geser dan rotasi

Articulatio calcaneocuboidea Tulang : Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi : Geser dan sedikit rotasi

Articulatio tarsometatarsales Tulang : Os tarsi dan Os metatarsi Geraksendi : Plana

Articulatio Metatarsophalangeales Tulang : Os metatarsi dan Os phalangeales Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi

Articulationes Interphalangeales Pedis Tulang : Inter phalangeales Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

8

Berdasarkan bentuk permukaan sendi dan tipe pergerakan :a. Arthroidea (gliding)

Disebut juga sendi luncur (sendi plana), merupakan persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar. Kepala sendi dan lekuk sendi rata. Bisa karena ampiathrosis Contoh: art. Intercapales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis, hubungan tulang pergerlangan kaki.

b. Ginglymus (hing) Disebut juga sendi engsel, merupakan persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Antara permukaan konveks dan konkaf. Contoh: art. Cubiti, art. Talocrurales, art. Interphalanges, sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta.

c. Pivot (trochoidea) Merupakan permukaan sendi vertical. Contoh: art. Atlanto axialis, art. Trochoidea (radioulnaris proksimalis)

d. Ellipsoidea (condyloidea) Disebut juga sendi putar, merupakan persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Permukaan sendi berbentuk elip. Contoh: art. Radiocarpal, hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas).

e. Spheroidea (a ball and socket) Disebut juga sendi peluru, merupakan persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Kepala sendi seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam. Contoh: art. Coxae, hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.

f. Sellaris (saddle) Disebut juga sendi pelana, merupakan persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda. Contoh: antara trapezium dan metacarpal, hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan.

Bidang khayal tubuh: Bidang coronal, membagi tubuh menjadi anterior dan posterior, sumbu geraknya

sagittal Bidang sagittal, membagi tubuh menjadi dextra dan sinistra, sumbu geraknya frontal Bidang transversal, membagi tubuh menjadi superior dan inferior sumbu geraknya

vertical

Gerak sendi tubuh: Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal Endorotasi, gerak berputar lateral – anterior – medial Eksorotasi, gerak berputar medial – anterior –lateral Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

LO 1.2. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikro Persendian dan Fungsi Alat Gerak

9

Terdapat 3 tipe sendi, yaitu:

1. Sendi fibrosa (sinartrodial) - Tidak memiliki lapisan tulang rawan- Tulang yang satu dengan tulang lainnya dihubungkan oleh jaringan ikat fibrosa- Dua tipe sendi fibrosa:

Sutura diantara tulang tulang tengkorak Sindesmosis yang terdiri dari suatu membrane interoseus atau suatu ligament

diantara tulang- Contoh sendi fibrosa: Perlekatan tulang tibia dan fibula bagian distal

2. Sendi kartilaginosa (amfiartrodial) - Sendi yang ujung-ujung tulangnya dibungkus oleh rawan hyaline- Disokong oleh ligament sehingga hanya bias sedikit bergerak- Due tipe sendi kartilaginosa:

Sinkondrosis, sendi yang seluruh persendiannya diliputi oleh rawan hialin. Cth: Sendi kostokondral

Simfisis, sendi yang tulang-tulangnya memiliki suatu hubungan fibrokartilago anatar tulang dan selapis tipis rawan hialin yang menyelimuti di permukaan sendi. Cth: Simfisis pubis dan sendi sendi pada tulang punggung

3. Sendi synovial (diartrodial) - Memiliki rongga sendi dan permukaan sendi dilapisi rawan hialin. - Kapsul sendi membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi, tidak meluas tetapi

terlipat sehingga dapat bergerak penuh. - Sinovium menghasilkan cairan sinovial yang berwarna kekuningan, bening, tidak

membeku, dan mengandung lekosit. - Asam hialuronidase bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan disintesis

oleh pembungkus sinovial. - Cairan sinovial mempunyai fungsi sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi

Komponen-komponen non selular utama dari jaringan tulang adalah mineral dan matriks organic (kolagen dan peptidoglikan). Matriks organic tulang disebut juga dengan osteoid yang sebagian besar mengandung kolagen tipe I yang dapat memberikan gaya rentang tinggi pada tulang.

Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamellar dan terlihat saat pertumbuhan cepat seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang. Pada orang dewas, tulang anyaman ditemukan pada insersi ligamentum tendon.

Tulang lamellar tersusun dari lempengan-lempengan mineral yang sangat padat, dan bukan merupakan suatu massa kristal yang padat.

LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Metabolisme dan Sekresi Asam Urat

10

Asam urat adalah produk akhir dari metabolism purin. Pada hakikatnya, tubuh manusia tidak memerlukan purin yang berasal dari makanan karena manusia sudah dapat mengolah sendiri purin-purin yang ada di dalam tubuhnya. Jika terdapat senyawa purin yang berlebihan, maka senyawa purin tersebut akan dimetabolisme menjadi asam urat, yang tidak mempunyai fungsi fisiologis untuk tubuh manusia.

Ada dua cara dalam biosintesis dari purin. Yang pertama adalah secara de novo (baru) atau melalui jalr penyelematan. Yang membedakan keduanya adalah jika de novo memakai bahan-bahan hasil metabolism berbentuk non nukleotida (bukan senyawa asam nukleat), maka reaksi jalur penyelamatan menggunakan hasil metabolism sisa yang berasal dari nukleotida. Oleh karena itu, penggunan energi lebih banhyak pada jalur de novo dibandingkan dengan jalur penyelamatan.

Dalam reaksi biosintesis jalur de novo, bahan dasarnya yaitu Ribosa 5-fosfat akan melalui 11 reaksi yang akan membentuk inosin monofosfat (IMP) yang merupakan perkusor purin, sehingga dapat membentu senyawa adenine dan guanine. Sebuah Enzim penting, yaitu PRPP sintase, yang mengubah Ribosa 5-fosfat adalah enzim regulator untuk mekanisme de novo. Jika terjadi mutase pada enzim tersebut, maka dapat terjadi penimbunan pembentukan purin.

11

Gambar 2.1. Biosintesis de novo purin. (Rodwell. 2015)

Selanjutnya, senyawa IMP akan mengalami perubahan menjadi bentuk AMP (adenine) ataupun GMP (guanine). Reaksi ini memerlukan energi, dimana untuk pembentukan AMP memerlukan GTP dan GMP memerlukan ATP. Hasil produk akhir biosintesis de novo ini dapat berfungsi sebagai penghambat reaksi awal dari biosintesis de novo. Jika terdapat banyak GMP & AMP, proses de novo akan terhenti, kecuali terjadi defek pada enzim di sistem ini.

Selain itu, terdapat pula jalur penyeleamatan, yaitu sebuah jalur biosintesis purin dimana memakai senyawa purin yang sudah tidak terpakai lagi oleh tubuh. Biasanya, proses ini terjadi pada jaringan tubuh, yang basa purin bebasnya berasal dari cadangan di hati (Harvey. 2014). Reaksi jalur penyelamatan akan mengubah suatu basa purin bebas berubah bentuk menjadi sebuah senyawa nukleotida purin yang dapat digunakan sel.

Terdapat dua enzim yang berperan dalam jalur ini, yaitu (gambar 2.3.): Adenin fosforibosil transferase yang mengubah Adenin menjadi AMP Hypoxantin-Guanin fosforibosil transferase (HGPRT) yang mengubah hipoxantin

menjadi IMP dan ganin menjadi GMP.

Purin yang berasal dari sumber makanan secara keseluruhan tidak memasuki kedua jalur biosintesis ini. Ribonuklease dan deoksiribonuklease yang disekresi oleh pankreas dibantu oleh fosfodiesterase akan menghasilkan campuran dari 3’-5’ mononukleosida. Pada sel mukosa usus,

12

Gambar 2.2. Reaksi perubahan IMP menuju AMP & GMP (Rodwell. 2015)

sebuah enzim nukelotidase akan menghilangkan sebuah fosfat dan menghasilkan nukelosida-nukleosida yang seterusnya akan didegradazi oleh nukelosidase menjadi basa bebas dan ribosa 1-fosfat. Purin yang berasal dari makanan tidak digunakan untuk metabolisme manusia sehingga mereka langsung diubah menjadi asam urat yang kemudian dieksresi melalui urin.

Berikut adalah tahapan dari pembentukan asam urat (Harvey. 2014):

1. Sebuah kelompuk asam amino dihilangkan dari AMP sehingga membentuk IMP oleh AMP deaminase

2. Adenin bebas dapat berubah menjadi inosine melalui adenosin deaminase.

3. IMP dan GMP diubah menjadi bentuk nukleosidanya (inosin dan guanosin) oleh enzim 5’- nukleotidase

4. Enzim purin nykleoside fosforilase (PNP) mengubah inosin dan guanosin menjadi basa purinnya (hipoxantin dan guanin)

5. Guanin di deaminasi sehingga mementuk xantin

6. Hipoxantin dioksidasi oleh enzim xantin oksidase menjadi xantin dan dioksidasi kembali oleh xantin oxidase sehingga membentuk asam urat, yang secara fisologik tidak penting sehingga di eksresikan melalui urin.

13

Gambar 2.4. Jalur penyelamatan adenine, hipoxantin dan guanine (rodwell. 2015)

Gambar 2.6. Proses degenerasi purin

LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Gout ArthritisLO. 3.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Gout Arthritis“ Penyakit karena metabolisme purin dengan berbagai manifestasi :1) Hyperuricemia2) Inflamasi Arthritis Akut dan rekuren karena pengendapan kristal monosodium urate

monohydrate3) Deposit topus berupa kristal monosodium monohydrate didalam dan disekitar sendi

ekstremitas. Terkadang dapat menyebabkan kerusakan sendi. “

14

Gambar 2.5. Proses perjalananan purin dari makanan (Harvey. 2014.)

LO. 3.2. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Gout ArthritisGout disebabkan oleh peningkatan serum asam urat dalam darah dalam bentuk monosodium urate. Asam urat merupakan stadium akhir metabolisme purin.Penyebab peningkatan serum asam urat dalam darah :1) Ekskresi asam urat tidak cukup terbuang lewat urin, sehingga serum asam urat masih

diatas ambang maksimal (6.8 mg/dL). Penyebabnya karena :a. Kelaparan atau Kehausanb. Meminum alkohol yang berlebihanc. Lead Nephropathy

2) Mengomsumsi makanan yang banyak mengandung purin, contoh :a. Ikan terib. Sardenc. Roti manisd. Ginjale. Hatif. Daging, beserta ekstraknya

3) Mengomsumsi makanan atau minuman yang kaya akan pemanis buatan (fruktosa).Fruktosa adalah pemanis yang unik karena dapat dengan cepat mengurangi jumlah ATP dan meningkatkan rate pembentukan dan pelepasan asam urat

4) Penyakit langka karena genetik :a. Hypoxanthine-guanine Phosphoribosyltransferase Deficiency (HPRT)

Mengkatalis penggunaan hypoxanthine dan guanine membentuk Purin nucleotideb. G6PD (Von Gierke Dissease)c. Fructose 1-Phosphate Aldolase Deficiencyd. Superactivity of Phosphoribosyl Pyrophosphate Synthetase (PRPP)

Peningkatan enzim PRPP Sintesis purin nucleotide meningkat Di katabolisme menjadi asam urat

5) Kondisi tertentu yang berhubungan dengan jumlah kejadian Gout :a. Hypertension b. Diabetes mellitusc. Gagal Ginjald. Hypertriglyceridemia dan Hypercholesterolemiae. Anemiaf. Obesitas.

6) Pada pasien yang mengalami penyakit hypertension resiko asam urat tinggi meningkat, karena :a. Penurunan Glomerular Filtration Rateb. Hyperinsulinemia

Insulin dapat mengurangi jumlah ekskresi asam urat lewat ginjalc. Renal Vasoconstricition Disfungsi Endhotelial Peningkatan Aktivitas Renind. Penggunaan Obat Diuretic (Untuk menurunkan tekanan darah)e. Iskemia Jaringanf. Stress Oxidatif Meningkatkan regenerasi asam urat

15

7) Anak-anak yang memiliki orangtua dengan riwayat Hypertension memiliki :a. Asam urat lebih tinggib. BMI lebih tinggic. Kadar Tryglycerida yang tinggid. Ekskresi Asam urat menurune. Aktivitas Plasma Renin meningkat

LO. 3.3. Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Gout Arthritis

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini

bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

16

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

Banyak faktor yang berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah satunya yang telah diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam darah. Mekanisme serangan gout akut berlangsung melalui beberapa fase secara berurutan.1) Presipitasi kristal monosodium urat.

Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam plasma lebih dari 9 mg/dl. Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium, jaringan para- artikuler misalnya bursa, tendon, dan selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate) oleh berbagai macam protein. Pembungkusan dengan IgG akan merangsang netrofil untuk berespon terhadap pembentukan kristal.

2) Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan respon leukosit PMN dan selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.

3) FagositosisKristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya membram vakuala disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik lisosom.

4) Kerusakan lisosomTerjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan hidrogen antara permukan kristal membram lisosom, peristiwa ini menyebabkan robekan membram dan pelepasan enzim-enzim dan oksidase radikal kedalam sitoplasma.

5) Kerusakan selSetelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam cairan sinovial, yang menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan kerusakan jaringan.

LO. 3.4. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Gout Arthritis1) Onset penyakit secara spontan dengan nyeri, eudema, dam inflamasi pada sendi

metatarsal-phalangeal.2) Podagra (Tidak selalu pada Gout)

17

3) Pada onset awal gout, biasanya hanya satu atau dua sendi yang terkena.4) Pada Gout Arthritis akut, hanya satu sendi (monoarticular arthritis) pada semua sendi

perifer, kecuali articulatio gleno-humeralis5) Bagian tubuh yang biasanya terkena gout adalah sendi besar :

a. Sendi Genusb. Sendi Pergelangan tanganc. Sendi Siku (Articulatio Humeri-Ulnaris)d. Sendi Ankle

6) Serangan Gout akan mencapai nyeri terparah pada 8-12 jam pertama. 7) Sendi yang terkena akan mengalami inflamasi:

a. Tumorb. Ruborc. Dolord. Calore. Functiolesion

8) Serangan gout pertama akan hilang kurang dari 2 minggu9) Erythema pada sendi + Cellulitis (kulit mengalami desquamasi)10) Kapsul sendi mengalami pembengkakan dengan cepat ROM

berkurang11) Demam pada serangan akut Gout, terlebih pada yang Polyarticular

(menyerang lebih dari satu sendi)12) Pada polyarticular, sendi-sendi yang terkena adalah sendi kecil.13) Terjadi inflamasi di struktur Synovial, seperti Bursae dan Tendon.

Yang terbentuk adalah tophus (Kumpulan kristal MM pada soft Tissue). Cenderung muncul 10 tahun pada pasien yang tak terobati, khusunya pada wanita tua dan sedang menjalani terapi Diuretic.

Gout Arthitis dapat dibagi 4 Stadium:A. Asymptomatic Tissue Deposition

Terjadi pada orang yang tidak menimbulkan gejala gout, namun memiliki kadar asam urat tinggi (Hyperuricemi) dan asymptomatic pengendapan kristal pada jaringan.

B. Gout Acute FlareArthritis terjadi sangat akut dan timbul dengan cepat dalam waktu singkat. Saat bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak bisa berjalan. Biasa bersifat monoarticular dengan keluhan : Inflamasi Gejala sistemik ( Demam, menggigil, dan merasa lelah)Lokasi yang paling sering adalah di MTP-1 dan Ekstremitas Inferior lain. Faktor pencetus adalah :- Trauma Lokal- Diet Tinggi Purin- Kelelahan Fisik- Stress- After Surgery- Pemakaian obat Diuretik- Penurunan dan peningkatan asam urat.

Penurunan asam urat darah secara mendadak (dengan obat allopurinol atau urikosurik) Menimbulkan kekambuhan.

18

C. Interkritikal SegmentTerjadi setelah tahap Acute Flare dengan kondisi gout pasien inaktif, namun tetap memiliki status hyperuricemia pengendapan Kristal MM tetap berlanjut, hanya saja asimptomatik

D. Chronic GoutBiasa terjadi pada pasien yang tidak berobat teratur ke dokter dalam waktu lama. Arthritis Gout disertai polyarticular gout dan tophus. Tophus terkadang mudah pecah dan sulit disembuhkan Infeksi sekunder. Lokasi tophus paling sering di : Cuping Telinga Olekranon Tendon Achilles Phalanges ManusBiasa disertai batu saluran kemih hingga gagal ginjal.

LO. 3.5. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Gout ArthritisPemeriksaan Fisik :

Sumber : (CLINICAL ADVISOR, 2011)

Pemeriksaan Penunjang :

19

1. Synovial Fluid Analysis / Arthrocentesis (GOLD STANDARD)Pasien dengan keadaan inflamasi monoarticular arthritis akut, aspirasi cairan sinovial sendi diperlukan untuk menentukan penyebab hal tersebut adalah pseudogout atau gout. Tingkat sensitivitas 84% dan spesifitas 100%. Yang diperiksa dalam cairan synovial adalah :

Hitung WBC (White Blood Cell Count)Saat serangan akut, WBC >2000/mikronliter

Kadar glukosaBiasanya mengalami penurunan pada rheumatoid arthritis

Memeriksa bentuk dan warna kristal MM secara mikroskopikKristal MM berbentuk seperti jarum. Hasil (+) Gout apabila :- Pada cahaya mikroskopik berwarna kuning. Secara cahaya pararel berwarna

merah. Secara menyebrangi cahaya mikroskopik berwarna biru.- Ditemukan kristal MM dalam bentuk seperti jarum pada pewarnaan

Berfringent negative.

2. Cek Serum Asam UratPenghitungan serum asam urat merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering disalahgunakan, karena hyperuricemia bukanlah diagnostic 100% gout, walaupun 95% pasien gout arthritis memiliki hyperuricemia. Rentang asam urat pada manusia:

Pria : 3,4 - 7,0 mg/dL Wanita : 2.4 - 6,0 mg/dL Anak-anak : 2,0 - 5,5 mg/dL

3. Asam Urat di UrinEvaluasi asam urat di urin selama 24 jam digunakan saat ingin melakuakn terapi urikosurik. Apabila pasien mengekskresikan lebih dari 800 mg asam urat pasien dinyatakan overekskresi dan overproduksi asam urat juga. Memerlukan allopurinol dibandingkan dengan probenacid untuk mengurangi kadar asam urat.

4. Uji DarahWBC dapat mengalami peningkatan pada gout acute, apalagi bila polyarticular. Hypertryglycerida dan HDL rendah.

LO. 3.6. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Gout Arthritis1. Osteoarthritis

a. Penyakit degenerative kronis pada sendib. Penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menajdi penopang pada sebagian

berat badan kita, dan pada persendian yang sering digunakanc. Umumnya terjadi pada usia lanjut dangan tanda tanda yang khas yaitu sakit pada

sendi dan terasa kaku jika digerakan

2. Rhematoid Arthritisa. Merupakan penyakit autoimunitas

20

b. Disebabkan oleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian

c. Ditandai dengan bengkak dan sakit pada sendi terutama pada jari tangan, pergelangan tangan, siku dan lutut

d. Dapat menyebabkan kerapuhan tulang dan menyebabkan kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari kaki

e. Biasanya gejala yang timbul adalah sendi kaku pada pagi harif. Lebih sering menyerang wanita dan sering terjadi pada umur 30-50 tahun

3. Septic arthritis Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain. Pada septic arthritis, kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang parah disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling sering menyerang lutut, meskipun sendi lain juga dapat terkena, termasuk pinggul, pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu. Anak-anak dan orang dewasa paling mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati dalam seminggu setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar pulih. Septic arthritis biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan sendi yang terkena. Tanda dan gejalanya antara lain: a. Demam b. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendic. Pembengkakan sendi yang terkena d. Hangat di daerah sendi yang terkena

Pada anak-anak, gejala tambahannya dapat berupa; a. Hilang nafsu makan b. Detak jantung cepat (takikardia) c. Lekas marah

Pada orang dewasa, septic arthritis paling sering menyerang sendi pada lengan dan kaki, terutama lutut. Pada anak-anak, pinggul adalah sendi yang paling mungkin terkena. Anakanak dengan Septic arthritis pinggul sering memegang pinggulnya dalam posisi yang sama dan mencoba menghindari perputaran sendi.

Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain di tubuh, kemudian menyebar melalui aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau pembedahan yang dilakukan di dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang sendi.

Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah mencapai sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan tulang rawan. Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi merupakan reaksi tubuh terhadap bakteri, dan itu semua berkontribusi pada kerusakan sendi.

4. Selulitis5. Pseudogout

LO. 3.7. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Gout Arthritis1. Terapi medikamentosa

21

Bertujuan untuk mengatasi serangan akut, mencegah berulangnya serangan artritis, mencegah dan mengatasi komplikasi sebagai akibat deposisi Kristal monosodium urat di sendi/ginjal/jaringan lain, serta mencegah dan mengatasi kondisi yang terkait gout seperti obesitas, hipertrigliseridemia, hipertensi. Pengobatan artritis gout terdiri dari dua tahap:

a. Tahap 1 Pada stadium akut, pengobatan artritis gout bertujuan menghilangkan keluhan nyeri

sendi dan peradangan. Kolkisin per oral 0,5-0,6 mg setiap 2 jam sampai nyeri dan inflamasi

menghilang dengan dosis maksimal 6mg-8mg. untuk profilaksis terjadinya artritis gout, dapat diberikan kolkisin dengan dosis 2x0.5 mg.

OAINS (obat anti inflamasi non steroid), yang sering digunakan adalah indometasin. Dosis indometasin adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau peradangan berkurang.

Kortikosteroid (oral atau parenteral) Jika terdapat kontraindikasi penggunaan kolkisin atau OAINS: prednisone 20-40 mg/hari atau setara selama 3-4 hari kemudian dilakukan tappering off dalam 1-2 minggu. Sebagai alternatif dapat diberikan ACTH IM dosis 40-80 IU setiap 6-12 jam selama beberapa hari jika diperlukan.

b. Tahap 2 Menjaga kadar asam urat darah agar selalu dalam batas normal. Golongan obat yang dapat digunakan adalah obat urikosurik dan penghambat xantin oksidase (alopurinol). Penting untuk diperhatikan bahwa obat ini tidak boleh diberikan pada saat serangan artritis gout karena akan mengakibatkan serangan berkepanjangan. Alopurinol

Merupakan obat pilihan untuk produksi asam urat berlebihan yang disertai pembentukan tofus, nefrolitiasis, insufisiensi renal, atau adanya kontraindikasi untuk terapi dengan urikosurik. Penting untuk diperhatikan, toksisitas alopurinol timbul pada kondisi penurunan LFG (laju filtrasi glomerulus). Oleh karena itu penting untuk dilakukan penyesuaian dosis. Dosis maksimal pemberian allopurinol adalah 800 mg/hari.Efek samping yang dapat timbul dalam penggunaan allopurinol adalah sindrom dyspepsia, nyeri kepala, diare, puritic popular rash, dan kemungkinan hipersensitivitas.

Obat urikosurik Obat urikosurik yang umum digunakan dalam tahap ini adalah probenesid. Penggunaan golongan obat ini efektif untuk pasien yang memiliki LFG> 50-60 mL/menit.Efek samping yang dapat timbul pada penggunaan urikosurik adalah pembentukan Kristal asam urat di urin dan deposisi asam urat pada tubulus renal, pelvis atau ureter.

2. Terapi non-medikamentosa Penurunan berat badan hingga tercapai berat badan ideal

22

Pengaturan diet rendah purin. Makanan dan minuman yg harus dihindari antara lain: daging merah, bayam dan alcohol.

Mengistirahatkan sendi yang terkena. Olahraga ringan diperkenankan untuk menjaga kebugaran tubuh

Jika mampu, menghindari obat-obatan yang mengakibatkan terjadinya hiperurisemia (misalnya loop diuretic, diuretic tiazid, salisilat dosis rendah, siklosporin, niasin, etambutol, dan piranizinamid)

LO. 3.8. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Gout Arthritis1. Deposisi kristal urat pada cairan sinovial menyebabkan proses inflamasi yang melibatkan

mediator kimia yang menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskular, dan aktivitas kemotaksis untuk leukosit polimorfonuklear. Fagositosis kristal urat oleh leukosit menyebabkan lisis sel dengan cepat dan pembuangan enzim proteolitik ke dalam sitoplasma. Reaksi inflamasi yang terjadi dikaitkan dengan nyeri pada persendian yang intens, eritema, rasa hangat, dan bengkak

2. Nefrolitiasis asam urat terjadi pada 10-25% pasien dengan gout. Faktor yang membuat individu cenderung menderita nefrolitiasis meliputi ekskresi asam urat berlebih melalui urin, urin yang asam, dan konsentrasi urin yang tinggi

3. Pada nefropati asam urat akut, Gagal Ginjal Akut (GGA) terjadi sbg akibat terhalangnya aliran urin dan pengendapan kristal asam urat pada saluran pengumpul dan ureter. Sindrom ini merupakan komplikasi terutama pada pasien mielo atau limfoproliferatif sbg akibat dari pergantian sel malignant secara besar-besaran terutama setelah inisiasi kemoterapi. Nefropati asam urat kronis disebabkan deposisi kristal urat jangka panjang dalam parenkim ginjal.

LO. 3.9. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Gout ArthritisSendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paskapembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium

LO. 3.10. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Gout Arthritis1. Pembatasan purin

Apabila telah terjadi pembengkakan sendi maka penderita gangguan asam urat harus melakukan diet bebas purin. Namun karena hampir semua bahan makanan sumber protein mengandung nukleoprotein maka hal ini hampir tidak mungkin dilakukan. Maka yang harus dilakukan adalah membatasi asupan purin menjadi 100-150 mg purin per hari (diet normal biasanya mengandung 600-1.000 mg purin per hari).

2. Kalori sesuai dengan kebutuhan Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkannn dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya keton bodies yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin.

3. Tinggi karbohidrat

23

Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui uirn. Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosaa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah.

4. Rendah protein Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru, dan limpa. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju dan telur.

5. Rendah lemak Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.

6. Tinggi cairan Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari. Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.

7. Tanpa alkohol Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengkonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengkonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

LO. 3.11. Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Gout ArthritisGout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan

oleh Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum masa remaja sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Gout artritis lebih sering menyerang laki-laki, terutama yang berumur di atas usia 30 tahun karena umumnya sudah mempunya kadar asam urat yang tinggi dalam darahnya. Kadar asam urat pada wanita rendah dan baru meningkat setelah menopause. Umunya,wanita yang belum menopause tidak terserang gout artritis karena masih memiliki hormon estrogen yang membantu mengeluarkan asam urat dari darah dan dibuang melalui urin.

Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria dan 6,4/1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi diantara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria Caucasian.

Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artitis pirai (AP). Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15

24

pasien artitis pirai dengan kecacatan dari suatu daerah di Jawa Tengah. Penilaian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri. Satu study yang lama di Massachusetts mendapat lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/100ml pernah mendapat serangan artitis gout akut.

LI. 4. Memahami dan Menjelaskan Farmakoterapi Gout Arthritis1. OAINS

I. PendahuluanObat analgesic antipiretik serta obat anti inflamasi nonsteroid (AINS) merupakan salah satu kelompok obat yg banyak diresepkan dan juga digunakan tanpa resep dokter. Kelompok obat ini memiliki banyak persamaan dalam efek terapi maupun efek samping. Prototip obat golongan ini adalah aspirin, sehingga obat golongan ini sering disebut sbg obat mirip aspirin (aspirin-like drugs). Klasifikasi AINS adalah berdasarkan selektivitasnya terhadap siklooksigenase (COX), dan ternyata sebagian besar efek terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG).

II. Sifat dasar obat anti- inflamasi non steroidMekanisme kerjaMekanisme kerja berhubungan dengan system biosintesis Prostaglandin (PG) yang memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG. produksi PG akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Selain itu OAINS secara umum tidak menghambat biosintesis leukotriene, malah pada beberapa orang sintesis meningkat dan dikatkan dengan reaksi hipersensitivitas yang bukan berdasarkan pembentukan antibody.Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam dua isoform disebut COX-1 dan COX-2. Secara garis besar COX-1 esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna dan trombosit. Di mukosa, lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 juga mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jaringan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang disintesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokontriksi dan proliferasi otot polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti proliferative.

Efek farmakodinamik Efek analgesic

Obat mirip aspirin hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang, misalnya sakir kepala, myalgia, arthralgia dan nyeri lain yang berasal dari integument, terutama terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi.

Efek antipiretikObat mirip aspirin akan menurunkan suhu badan hanya pada keadaan demam.

25

Efek antiinflamasi Kebanyakan obat mirip aspirin, terutama yang baru, lebih dimamfaatkan sebagai antiinflamasi pada pengobatan kelainan musculoskeletal. Tetapi harus diingat bahwa obat mirip aspirin ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simptomatik, tidak menghentikan, memperbaiki atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan musculoskeletal.

Efek samping

Secara umum AINS berpotensi menyebabkan efek samping pada 3 sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal dan hati. AINS juga dapat menyebabkan kerusakan hati terutama pada pasien usia lanjut.

Efek samping yang paling sering terjadi adalah induksi tukak peptic ( tukak duodenum dan tukak lambung) yang kadang-kadang disertai anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Efek samping lain ialah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan.

2. OBAT PIRAI

Ada dua kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasi akut misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifentabutazon, dan indometasin; dan obat yang mempengaruhi obat asam urat misalnya probenesid, allopurinol dan sulfinpirazon.

Obat yang berguna mempengaruhi kadar asam urat tidak berguna mengatasi serangan klinis malah kadang-kadang meningkatkan frekuensi serangan di awal terapi. Kolkisin dalam dosis profilaktik, dianjurkan diberikan pada awal terapi allopurinol, sulfinpirazon dan probenesid.

a) Kolkisin Kolkisin adalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli. FarmakodinamikSifat anti radang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis lainnya sedang sebagai antiradang umun kolkisin tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau kadar asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga penglepasan mediator inflamasi juga di hambat dan respons inflamasi ditekan. Peneliti lain juga memperlihatkan bahwa kolkisin mencegah penglepasan glikoprotein dari leukosit yang pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi. Farmakokinetik

26

Absorpsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusi secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi terdapat di ginjal, hati, limpa dan saluran cerna; tetapi tidak terdapat di otot rangka, jantung dan otak. Sebagian besar obat ini di ekskresi dalam bentuk utuh melalui tinja, 10-20% diekskresi melalui urin. Pada pasien dengan penyakit hati eliminasinya berkurang dan lebih banyak yang diekskresikan lewat urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV. Indikasi Kolkisin adalah obat terpilih penyakit pirai. Pemberian harus dimulai secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Gejala penyakit umumnya menghilang 24-48 jam setelah pemberian obat. Bila terapi terlambat efektivitas obat berkurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan. Obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan allopurinol. Untuk profilaksis cukup diberikan dosis kecil. Pasien yang mendapat dosis profilaksis memberikan respons terhadap dosis kecil sewaktu serangan, sehingga efek samping tidak mengganggu. Efek samping Efek samping kolkisin yang paling sering adalah muntah, mual dan diare, dapat sangat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek ini terjadi, pengobatan harus dihentikan, walaupun efek terapi belum tercapai. Kolkisin harus diberikan dengan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular dan saluran cerna.

b) Alopurinol Alopurinol berguna untuk mengobati penyakit pirai karena menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam urat ini dapat ditingkatkan dengan memberikan urikosurik. Obat ini terutama berguna untuk mengobati penyakit pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus harus dikurangi. Berbeda dengan probenesid, efek allopurinol tidak dilawan oleh salisilat, tidak berkurang pada insufisiensi ginjal dan tidak menyebabkan batu urat. Allopurinol berguna untuk pengobatan pirai sekunder akibat polisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat dan radiasi. Obat ini bekerja dengan menghambat xantin oksidase, ensim yang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Melalui mekanisme umpan balik alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan prekurson xantin.

Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Reaksi alergi berupa demam, menggigil, leukopenia atau leukositosis, eosinophilia dan arthralgia juga pernah dilaporkan. Gangguan saluran cerna juga dapat terjadi. Alopurinol

27

dapat meningkatkan frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberikan juga kolkisin. Serangan biasanya hilang setelah beberapa bulan pengobatan. Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg sehari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk pasien gangguan fungsi ginjal dosis cukup 100-200 mg sehari. Untuk anak 6-10 tahun: 300 mg sehari dan anak dibawah 6 tahun: 150 mg sehari.

c) Probenesid Probenesid berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Probenesid tidak berguna bila laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 mL per menit. Efek samping yang paling sering: gangguan saluran cerna, nyeri kepala dan reaksi alergi. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari.

d) Ketorolak

Ketorolac merupakan analgesic poten dengan efek anti inflamasi sedang. Ketorolac merupakan satu dari sedikit OAINS yang tersedia untuk pemberian parenteral. Absorpsi oral dan IM berlangsung cepat mencapai puncak dalam 30-50 menit. Dosis IM 30-60 mg; IV 15-30 mg dan oral 5-30 mg. efek sampingnya berupa nyeri di tempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing dan sakit kepala. Karena ketorolac sangat selektif menghambat COX-1, maka obat ini hanya dianjurkan dipakai tidak lebih dari 5 hari karena kemungkinan tukak lambung dan iritasi lambung besar sekali.

e) Etodolak Etodolak merupakan AINS kelompok asam piranokarboksilat. Obat ini merupakan AINS yang lebih selektif terhdap COX-2 dibanding AINS umumnya. Juga dikatakan etodolak menghambat bradykinin yang diketahui merupakakan salah satu mediator perangsang nyeri. Masa kerjanya pendek sehingga harus diberikan 3-4 kali sehari.

Daftar Pustaka Rodwell, VW et al. (2015). Harper’s Illustrated Biochemistry. 30th Edition. New York,

McGraw Hill

28

Ferrier, DR. (2014). Lippincott’s Illustrated Series: Biochemistry. 6th Edition. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins

Bruce M.r. (2015). Gout and Pseudogout. Available: http://emedicine.medscape.com/article/329958-overview. Last accessed 9th Sep 2015.

CDC. (2015). Gout Arthritis. Available: http://www.cdc.gov/arthritis/basics/gout.html. Last accessed 10th Sep 2015.

Daniel, I.F., et al. (2008). Uric Acid and Cardiovascular Risk. The New England Journal of Medicine.

Hyon, K.c. (2005). Pathogenesis of Gout. American College of Physicians. 143 (7), p499-515.

Joseph, C. and Sara, H. (2011). Gouty arthritis: How to make the diagnosis. Available: http://www.clinicaladvisor.com/cmece-features/gouty-arthritis-how-to-make-the-diagnosis/article/200560/. Last accessed 11th Sep 2015.

Siti, S., et al. (2014). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing. 3185-3189.p0

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. (2007). Farmakologi dan Terapi ed 5. Jakarta : FKUI

Leeson, C.Roland. Anthony A. Paparo. (1996). Buku Ajar Histologi Ed V. Jakarta: EGC. Mansjoer,Arif, dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 Jilid 1. Jakarta : FKUI Murray,Robert.K, dkk. (2009). Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta : EGC Price,Sylvia.A dan Wilson,Lorraine.M. (2005). PATOFISIOLOGI Edisi 6. Jakarta : EGC Putz,R.Pabst. (2002). Sobotta : atlas anatomi manusia ed.22. jilid 1 & 2. Jakarta : EGC Robbins kumar. (2007). Buku Ajar Patologi. Edisi 2. Jakarta : EGC. Sudoyo AW,dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III. Jakarta :

Interna Publishing.

29