Werkboek Kinderlongziekten 1. Relatieve kwaddelgrootte (histamine equivalent prick) HRCT Hogeresolutie-CT ICS Inhalatiecorticosteroïden IF Immunofluorescentie Ig Immunoglobuline (A,

WERKBOEK

KINDERLONGZIEKTEN

REEKS “WERKBOEKEN KINDERGENEESKUNDE”

Eindredacteur C.M.F. Kneepkens

VU University Press, Amsterdam

Werkboek Kindergastro-enterologie (1990; 2e druk 2002)

Supplement Werkboek Kindergastro-enterologie (1992)

Werkboek (Enterale en) parenterale voeding bij pasgeborenen

(1995; 3e druk 2012)

Werkboek Kinderhematologie (1995; 2e druk 2001)

Werkboek Enterale voeding bij kinderen (1997)

Werkboek Thuisbehandeling van kinderen (1998)

Werkboek Infectieziekten bij kinderen (1999; 2e druk 2008)

Werkboek Kindermishandeling (2000)

Werkboek Importziekten bij kinderen (2000)

Werkboek Kinderlongziekten (2001; 2e druk 2012)

Werkboek Kindernefrologie (2002; 2e druk 2010)

Werkboek Kinderradiologie (2003)

Werkboek Kinderimmunologie (2004)

Werkboek Ondersteunende behandeling in de kinderoncologie (2005)

Werkboek Kinderallergologie (2006)

Werkboek Kinderreumatologie (2e druk 2007)

Werkboek Neonatale gehoorscreening (2008)

Werkboek Kinderendocrinologie (2010)

werkboek Kindermishandeling (2011)

In voorbereiding

Werkboek Zorg voor meervoudig beperkte kinderen

Werkboek Kinderradiologie (2e druk)

Werkboek Voeding bij zieke kinderen (2e druk)

WERKBOEKKINDERLONGZIEKTEN

Onder redactie vanRené van Gent, Peter Merkus, Mariëlle Pijnenburg en Bart Rottier

TWEEDE DRUK

Sectie Kinderlongziektenvan de NederlandseVereniging voorKindergeneeskunde

De verspreiding van deze uitgave onder alle kinderartsen en kinderartsen in op-

leiding is mogelijk gemaakt dank zij financiële ondersteuning van AstraZeneca

Nederland en Teva Nederland.

Dit boek is verschenen in de reeks ‘Werkboeken Kindergeneeskunde'

Eindredactie dr. C.M.F. Kneepkens ([email protected])

VU University Press is een imprint van

VU Boekhandel/Uitgeverij bv

De Boelelaan 1105

1081 HV Amsterdam

ISBN 978 90 8659 628 7

Zetwerk: JAPES, Amsterdam

Omslag: René van der Vooren/JAPES

© 2012 Sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor

Kindergeneeskunde

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,

opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in

enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopie-

en, opnamen, of op enige manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestem-

ming van de uitgever.

VOORWOORD

Aandoeningen van longen en luchtwegen komen bij kinderen zeer frequent

voor en zijn de voornaamste reden voor bezoek aan de polikliniek kinderge-

neeskunde of de afdeling Spoedeisende Hulp. De longen zijn bovendien vaak

aangedaan bij andere aandoeningen. De eerste druk van het Werkboek Kinder-

longziekten verscheen in 2001 en heeft lange tijd naar tevredenheid dienst ge-

daan. Het vakgebied heeft inmiddels echter op vele fronten vooruitgang ge-

boekt, zoals wat betreft de behandeling van astma en cystische fibrose, de

introductie van de screening op cystische fibrose, beeldvorming en inhalatiethe-

rapie. Alle reden, derhalve, voor de tweede, geheel geactualiseerde druk.

Deze tweede druk van het Werkboek Kinderlongziekten geeft antwoor-

den op veel vragen aangaande diagnostiek en behandeling van uiteenlopende

ziekten van longen en luchtwegen bij kinderen. De tekst is aangevuld met prak-

tische informatie gevat in tabellen, stroomdiagrammen en figuren. Ook al is het

bedoeld als werkboek en niet als leerboek, toch hebben we in de tweede druk

gestreefd naar meer diepgang. In het werkboek zijn ook nieuwe onderwerpen

opgenomen, zoals apneu, pulmonale hypertensie en longaandoeningen bij kin-

deren met psychomotorische retardatie. In de hoofdstukken anamnese en li-

chamelijk onderzoek wordt nu extra aandacht besteed aan de betekenis van

specifieke bevindingen.

Met veel energie en erg veel plezier hebben wij als redactie aan dit werk-

boek gewerkt, als een hechte Daltonfamilie zonder Rataplan. We hebben geno-

ten van de samenwerking met vrijwel alle kinderartsen-pulmonologen in Ne-

derland, maar ook met specialisten uit aanpalende vakgebieden binnen en

buiten de kindergeneeskunde. Door deze uitgebreide inzet is het een chic werk-

boek geworden. Speciale dank aan Irma Stok-Beckers voor de zorgvuldige se-

cretariële ondersteuning en zoals altijd aan Frank Kneepkens voor de eindre-

dactie van het zoveelste werkboek. Zelfs in een tijd van smartphones, apps en

internet denken we dat een papieren Werkboek Kinderlongziekten in een be-

hoefte voorziet en we hopen dan ook dat er met veel vrucht in gezocht, gerom-

meld en gebladerd wordt.

5

Veldhoven, Nijmegen, Groningen, Rotterdam,

augustus 2012

René van Gent

Peter Merkus

Bart Rottier

Mariëlle Pijnenburg

Werkboek Kinderlongziekten

6

INHOUDSOPGAVE

Voorwoord 5

Medewerkers 10

Inleiding 15

Afkortingen 16

Deel I: Symptomen

Hoofdstuk 1 Hoesten 21

2 Dyspneu 29

3 Tachypneu 33

4 Apneu 37

5 Rochelen, zagen en vol zitten 46

6 Piepen 51

7 Benauwdheid bij inspanning 56

8 Stridor 61

9 Pijn op de borst 68

10 Cyanose 72

11 Hemoptoë 75

12 Respiratoire insufficiëntie 79

Deel II: Diagnostiek

Hoofdstuk 13 Anamnese 89

14 Lichamelijk onderzoek 95

15 Longfunctiemeting 101

16 Allergologisch onderzoek 113

17 Microbiologisch onderzoek 120

18 Beeldvormend onderzoek 127

19 Diagnostiek van cystische fibrose 139

20 Immunologisch onderzoek 147

21 Bronchoscopie 151

7

Deel III: Ziektebeelden

Hoofdstuk 22 Astma 159

23 Status asthmaticus 172

24 Bovensteluchtweginfecties 178

25 Infecties van de lagere luchtwegen 183

26 Bronchiolitis 192

27 Laryngitis subglottica 198

28 Pleuravocht en empyeem 203

29 Tuberculose 209

30 Afweerstoornissen 215

31 Cystische fibrose 221

32 Luchtwegmalacie 228

33 Congenitale longaandoeningen 234

34 Bronchopulmonale dysplasie 242

35 Obstructieveslaapapneusyndroom 250

36 Interstitiële longaandoeningen en auto-immuunziekten 257

37 Neuromusculaire aandoeningen 265

38 Primaire ciliaire dyskinesie 270

39 Ernstige meervoudige beperkingen 275

40 Corpora aliena 281

41 Pneumothorax 286

42 Bronchiëctasieën 291

43 Atelectase 295

44 Functionele ademhalingsstoornissen 298

45 Pulmonale hypertensie 303

46 Farynx, larynx, trachea en stem 310

47 Longafwijkingen bij andere aandoeningen 316

48 Gevolgen van roken 326

Deel IV: Therapie

Hoofdstuk 49 Inhalatietherapie 335

50 Fysiotherapie 342

51 Verpleegkundige begeleiding 351

52 Vaccinaties 356

53 Astmacentra 361

54 Niet-invasieve beademing 365

55 Extramurale zuurstoftherapie 371

56 Longtransplantatie 377


8

Deel V: Appendix

Appendix I Nuttige adressen 383

Register 387

Inhoudsopgave

9

MEDEWERKERS

Wim van Aalderen, kinderarts-pulmonoloog

Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam

Bert Arets, kinderarts-pulmonoloog

UMCWilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

Walther Balemans, kinderarts-pulmonoloog

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Robertine van Baren, kinderchirurg

UMCG, Groningen

Rolf Berger, kinderarts-cardioloog

UMCG Beatrix Kinderziekenhuis, Groningen

Olette Berger-Hartogh, radioloog

UMC St. Radboud, Nijmegen

Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog

Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

Louis de Bont, kinderarts-infectioloog/immunoloog


Ad Bosschaart, kinderarts

Nederlands Astma Centrum Davos, Zwitserland

Hein Brackel, kinderarts-pulmonoloog

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Paul Brand, kinderarts-pulmonoloog

Isala Klinieken, Zwolle

Govert Brinkhorst, kinderarts-pulmonoloog

Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar

Marianne Brouwer, kinderarts-pulmonoloog

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

Linda Corel, kinderarts-intensivist

Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Jeanette Dankert-Roelse, kinderarts-pulmonoloog

Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen

10

Tiny Dauven, verpleegkundig specialist

Orbis Medisch Centrum, Sittard

Rienus Doedens, kinderarts-infectioloog/immunoloog

Martini Ziekenhuis, Groningen

Edward Dompeling, kinderarts-pulmonoloog

Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Gert-Jan Driessen, kinderarts-infectioloog/immunoloog


Eric Duiverman, kinderarts-pulmonoloog


Kors van der Ent, kinderarts-pulmonoloog


Liesbeth van Essen-Zandvliet, kinderarts-pulmonoloog

Behandelcentrum Heideheuvel, Hilversum

Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog

Tergooiziekenhuizen, Hilversum

René van Gent, kinderarts

Maxima Medisch Centrum, Veldhoven

Peter Gerrits, kinderarts-pulmonoloog

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

Lianne van der Giessen, kinderfysiotherapeut


Joanne Goorhuis, kinderarts-intensivist

Medisch Spectrum Twente, Enschede

Eric-Jonas van der Griendt, kinderarts-pulmonoloog

De Kinderkliniek, Almere

Eric de Groot, kinderarts-pulmonoloog

Isala Klinieken, Zwolle

Iris Groothuis, kinderarts-pulmonoloog

Haga Ziekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag

Eric Haarman, kinderarts-pulmonoloog

VUmc, Amsterdam

Feico Halbertsma, kinderarts-neonatoloog

Maxima Medisch Centrum, Veldhoven

Nico Hartwig, kinderarts-infectioloog/immunoloog


Han Hendriks, kinderarts-pulmonoloog

Viecuri Medisch Centrum, Venlo

Jan Heynens, kinderarts-pulmonoloog

Orbis Medisch Centrum, Sittard

Medewerkers

11

Hans Hoeve, KNO-arts


Matthijs de Hoog, kinderarts-intensivist


Cindy Hugen, kinderarts

UCCZ Dekkerswald, Groesbeek

Anthon Hulsmann, kinderarts-neonatoloog

Amphia Ziekenhuis, Breda

Koos Janssen, kinderarts-intensivist


Hettie Janssens, kinderarts-pulmonoloog


Rijn Jöbsis, kinderarts-pulmonoloog

Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Johan de Jongste, kinderarts-pulmonoloog


Koen Joosten, kinderarts-intensivist


Willemijn Klein, radioloog


Gerard Koppelman, kinderarts-pulmonoloog


Maarten Küthe, kinderarts


Anneke Landstra, kinderarts-pulmonoloog

Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem

Henri Marres, kno-arts


Peter Merkus, kinderarts-pulmonoloog


Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog

Martini Ziekenhuis, Groningen

Ronald de Moor, kinderarts

St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

Ad Nagelkerke, kinderarts-pulmonoloog

VUmc, Amsterdam

Marianne Nuijsink, kinderarts-pulmonoloog

Haga Ziekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag

Charles Obihara, kinderarts-infectioloog/immunoloog

St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg


12

Mark Ottink, kinderarts-pulmonoloog


Mariëlle Pijnenburg, kinderarts-pulmonoloog


Saskia ten Raa-Kwee, kinderarts


Peter van Rijn, kno-arts

St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Noor Rikkers-Mutsaerts, kinderarts-pulmonoloog

Willem-Alexander KJC, LUMC, Leiden

Marc Roofthooft, kindercardioloog


Bart Rottier, kinderarts-pulmonoloog


Jolt Roukema, kinderarts


Hans Rümke, kinderarts-epidemioloog

Vaccinostics Erasmus MC, of RIVM Blithoven en/of Lareb Den Bosch

Aline Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog


Trudy Taat-Krakeel, verpleegkundig specialist


Suzanne Terheggen-Lagro, kinderarts-pulmonoloog


Boony Thio, kinderarts-pulmonoloog


Harm Tiddens, kinderarts-pulmonoloog


Anja Vaessen-Verberne, kinderarts-pulmonoloog


Florens Versteegh, kinderarts

Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

Leo van Vlimmeren, kinderfysiotherapeut


Ilja de Vreede, kinderarts


Esther de Vries, kinderarts-infectioloog/immunoloog

Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

Elianne Vrijlandt, kinderarts-pulmonoloog


Medewerkers

13

Adilia Warris, kinderarts-infectioloog/immunoloog


Tjalling Waterbolk, thoraxchirurg

UMCG, Groningen

Karin de Winter-de Groot, kinderarts-pulmonoloog

UMCWilhelmina Kinderziekenhuis

Jan Bart Yntema, kinderarts-pulmonoloog


Ghislaine van der Zanden, verpleegkundig specialist

De Kinderkliniek, Almere


14

INLEIDING

In deze tweede druk van het Werkboek Kinderlongziekten wordt de praktische

aanpak besproken van diverse aandoeningen van longen en luchtwegen, deels

gevat in tabellen, stroomdiagrammen en figuren. Hoewel er meer achtergrond-

informatie is opgenomen dan in de eerste druk, blijft dit werkboek op de eerste

plaats een praktische leidraad voor kinderartsen en kinderartsen in opleiding.

Het werkboek is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, maar

moet niet worden beschouwd als evidencebased richtlijn. Praktische bruikbaar-

heid en toegankelijkheid staan voorop.

De eerste 12 hoofdstukken gaan over veelvoorkomende symptomen van

aandoeningen van longen en luchtwegen. Daarna volgen enkele hoofdstukken

over diagnostische methoden en technieken in de kinderpulmonologie. Deel III,

waarin de ziektebeelden aan bod komen, is uitgebreid met een aantal nieuwe

onderwerpen. Tenslotte komt in deel IV een aantal specifieke aspecten van de

pulmonologische therapie aan bod.

15

AFKORTINGEN

ABPA Allergische bronchpulmonale aspergillose

ACBT Active cycle of breathing technique

ACE Angiotensineomzettend enzym

ACS Acute chest syndrome

AHI Apneu-hypopneu-index

ALTE Apparent life-threatening event

AMS Hoogteziekte (acute mountain sickness)

APLS Advanced pediatric life support

AST Antistreptolysinetiter

BAL Bronchoalveolaire lavage

BCG Bacille Calmette-Guérin

BiPAP Bilevel positievedrukbeademing

BLWI Bovensteluchtweginfectie

BHR Bronchiale hyperreactiviteit

BPD Bronchopulmonale dysplasie

CCAM Congenitale cystadenomateuze malformatie

CCHS Congenitaal centraal hypoventilatiesyndroom

CF Cystische fibrose

CFRD CF-gerelateerde diabetes

CGD Chronische granulomateuze ziekte

CHD Congenitale hernia diaphragmatica

CLD Chronische longziekte van prematuren (chronic lung disease)

CMV Cytomegalovirus

CO-Hb Aan koolmonoxide gebonden Hb

CPAM Congenitale pulmonale luchtwegmalformatie

CPAP Continue positieve luchtwegdruk

CRP C-reactief proteïne

CT Computertomografie

CTB Centrum voor thuisbeademing

CVID Common variable immune deficiency

16

DBPGVP Dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie

EBV Epstein-barrvirus

ERV Expiratoir reservevolume

FeNNOO Stikstofmonoxidefractie in de uitademingslucht

FEV1 Geforceerd uitademingsvolume in 1 seconde

FiOO2 Percentage zuurstof in ingeademd gasmengsel

FIV1 Geforceerd inademingsvolume in 1 seconde

FIVC Geforceerde inspiratoire vitale capaciteit

FRC Functionele residuale capaciteit

FVC Geforceerde vitale capaciteit

GBS Streptokokken van groep B

GINA Global Initiative for Asthma

GOR(Z) Gastro-oesofageale reflux(ziekte)

HACE High altitude cerebral edema

HAPE High altitude pulmonary edema

HAST Hypoxia altitude simulation test

Hb Hemoglobine, hemoglobinegehalte

HEP Relatieve kwaddelgrootte (histamine equivalent prick)

HRCT Hogeresolutie-CT

ICS Inhalatiecorticosteroïden

IF Immunofluorescentie

Ig Immunoglobuline (A, E, G, M)

IRDS Idiopathisch respiratoir distress-syndroom

JIA Juveniele idiopathische artritis

LTBI Latente tuberculose

LTOT Langetermijnzuurstoftherapie (long-term oxygen therapy)

LTRA Leukotrieenreceptorantagonist

MBL Mannosebindend lectine

MCTD Mixed connective tissue disease

MEF Maximale expiratoire volumestroom

MEFV Maximale expiratoire flow-volumecurve

MetHb Methemoglobine, methemoglobinemie

MMAD Mass median aerodynamic diameter

MRI Kernspinresonantie (magnetic resonance imaging)

NMA Neuromusculaire aandoeningen

NTM Niet-tuberculeuze mycobacteriën

OSAS Obstructieveslaapapneusyndroom

OVP Open voedselprovocatie

PaOO2 Partiële arteriële zuurstofspanning

PAH Pulmonale arteriële hypertensie

Afkortingen

17

PAP Pancreatitisgeassocieerd proteïne

PCD Primaire ciliaire dyskinesie

PCCOO2 Partiële koolstofdioxidespanning

PCP Pneumocystis jirovecii-pneumonie

PCR Polymerasekettingreactie

PEF Expiratoire piekstroom (peak expiratory flow rate)

PEP Positieve uitademingsdruk (positive expiratory pressure)

PET Positronemissietomografie

PPHN Persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene

PPD Purified protein derivate

QPIT Kwantitatieve pilocarpine-iontoforesetest

RAST Radioallergosorbenttest

Raw Ademweerstand van de luchtweg

RFLP Restriction fragment length polymorphism

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne

RSV Respiratoir-syncytieel virus

RV Residuaal volume

RVP Rijksvaccinatieprogramma

SaOO2 Arteriële zuurstofsaturatie

SIADH (Syndroom van) inadequate secretie van antidiuretisch

hormoon

sIgE Allergeenspecifiek IgE

SLE Systemische lupus erythematodes

SPAD Selectieve antipolysacharideantistofdeficiëntie

SpOO2 Met polsoxymeter gemeten arteriële zuurstofsaturatie

StcOO2 Transcutaan gemeten arteriële zuurstofsaturatie

TLC Totale longcapaciteit

TTN Passagère neonatale tachypneu

VATS Videogeassisteerde thoracoscopie

VC Vitale capaciteit

VNTR Variable number of tandem repeats

Vt Teugvolume


18

Deel I: SYMPTOMEN

Hoofdstuk 1

HOESTEN

Paul Brand en René van Gent

Inleiding

Hoest is een natuurlijke afweerreactie van het respiratoire systeem. Hoest be-

schermt de luchtwegen tegen uitwendige prikkels, zoals corpora aliena en prik-

kelende dampen, en versterkt de afvoer van slijm uit de luchtwegen (mucocili-

aire klaring). Mechanische en chemische prikkeling van hoestreceptoren leidt

via de nervus vagus tot activering van het hoestcentrum in de hersenstam. De

resulterende hoestreflex bestaat uit krachtige contractie van de uitademings-

spieren bij gesloten glottis, waardoor een hoge intrathoracale druk wordt opge-

bouwd, gevolgd door plotselinge, snelle expiratie.

De hoestreceptoren bevinden zich in het gehele luchtwegstelsel en in het

longparenchym. Ter hoogte van larynx en trachea zijn de receptoren vooral ge-

voelig voor mechanische prikkeling, verderop in de luchtwegen liggen vooral

chemosensitieve receptoren. Buiten het respiratoire systeem worden hoestre-

ceptoren gevonden in slokdarm, uitwendig oor en buikorganen.

Epidemiologie

Hoesten is een symptoom dat bij vrijwel elke respiratoire aandoening voorkomt.

Het is in Nederland de derde meest voorkomende reden voor bezoek van kin-

deren aan de huisarts. In Nederland bezoekt ongeveer 5% van de kinderen ten-

minste eenmaal per jaar de huisarts voor deze klacht; circa 60% van hen is jon-

ger dan 5 jaar. Veel ouders zijn bezorgd over de oorzaak en de gevolgen van het

hoesten voor hun kind. Bij een aanzienlijk deel van deze veel hoestende kinde-

ren kan het hoesten als normaal worden beschouwd; zij hebben gemiddeld 11

en maximaal 34 hoestepisoden per dag. Frequentie en ernst van het hoesten

nemen toe tijdens bovensteluchtweginfecties (BLWI), die zich ook bij verder

21

gezonde kinderen 8 à 10 maal per jaar kunnen voordoen; elke nieuwe infectie

kan reden zijn voor een hoestepisode die langer dan 7 dagen duurt.

Differentiaaldiagnose

Acuut hoesten wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een virale infectie en gaat

meestal spontaan over. Men spreekt van subacuut hoesten bij kinderen die lan-

ger dan 3 weken, maar korter dan 8 weken hoesten. Ook subacuut hoesten

wordt vrijwel altijd veroorzaakt door infecties en gaat als regel spontaan over.

De term ‘chronisch hoesten’ wordt gereserveerd voor kinderen die lan-

ger dan 8 weken hoesten. Bij chronisch hoesten wordt een onderscheid ge-

maakt tussen niet-specifieke en specifieke hoest (Tabel 1-1). Niet-specifieke

hoest is een droge hoest zonder andere symptomen en zonder afwijkingen bij

aanvullend onderzoek. De onderliggende oorzaak is niet duidelijk. Het kan gaan

om recidiverende virale luchtweginfecties of een langdurig postinfectieus be-

loop. Omdat het hoesten meestal spontaan verbetert, kan worden afgewacht.

Als er aanwijzingen worden gevonden voor een bepaalde diagnose, spreekt

men van specifieke hoest; de behandeling kan daarop worden gericht.

Diagnostiek

Kinderen die blootstaan aan sigarettenrook, hoesten meer dan andere kinde-

ren. Blootstelling aan sigarettenrook verhoogt bovendien de incidentie van mid-

denoorinfecties, bronchitis, bronchiolitis en pneumonie, ziekten die met hoes-

ten gepaard gaan. Langdurig hoesten heeft meestal een infectieuze oorzaak. Bij

aspiratie van een corpus alienum is de anamnese meestal kenmerkend; een

tevoren symptoomvrij kind krijgt peracuut last van heftig hoesten en benauwd-

heid (zie Hoofdstuk 40). Naar gastro-oesofageale refluxziekte als oorzaak van

chronisch hoesten bij kinderen is nauwelijks onderzoek gedaan. In afwezigheid

van aanwijzingen daarvoor bij anamnese of lichamelijk onderzoek is aanvullend

refluxonderzoek niet zinvol.

Kinderen die uitsluitend hoesten en nooit piepen, hebben vrijwel nooit

astma. De diagnose astma kan worden overwogen bij een kind met droge nach-

telijke hoest of met hoest bij inspanning die langer dan 8 weken duurt. Als long-

functieonderzoek dan reversibele bronchusobstructie aantoont en de klachten

goed reageren op proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS), kan de

diagnose astma worden gesteld. In alle andere gevallen moet alleen aan astma


22

Tabel 1-1. Differentiaaldiagnose van chronisch hoesten

DIAGNOSEGROEP DIAGNOSE

Niet-specifieke hoest bij een verder gezond kind

Infectieus Recidiverende virale luchtweginfectiesPostinfectieus hoesten

Specifieke hoest

Chronische irritatie Blootstelling aan sigarettenrookKinkhoestGastro-oesofageale reflux

Psychogeen Gewoontehoest (tic)Kno-problemen Postnasal drip

Allergische rinitisCorpus alienum in uitwendige gehoorgang

Chronisch longlijden Astma (met piepen of reversibele obstructie)BronchomalacieCystische fibrosePrimaire ciliaire dyskinesieImmunodeficiëntie

Aspiratie Corpus alienumRecidiverende aspiratie bij psychomotorischeretardatie

Uitwendige compressie TuberculoseMyocarditisLymforeticulaire maligniteit

worden gedacht als anamnese of lichamelijk onderzoek tijdens een klachten-

episode aanwijzingen oplevert voor expiratoir piepen.

Lichamelijk onderzoek. Groeiafbuiging past bij cystische fibrose (CF) (Hoofd-

stuk 31) en bij afweerstoornissen (Hoofdstuk 30). Het kno-gebied moet worden

geïnspecteerd op postnasal drip, allergische rinitis, neuspoliep en vreemd li-

chaam in de gehoorgang. Een geruis over het hart, crepitaties over de longen,

hepatosplenomegalie en perifere oedemen kunnen passen bij decompensatio

cordis. Thoraxafwijkingen als pseudoharrisongroeven en pectus excavatum

worden gezien bij langdurig verhoogde ademarbeid door recidiverende infec-

ties, niet-onderkend astma en anatomische luchtwegafwijkingen. Piepen over

Hoofdstuk 1 : Hoesten

23

Figuur 1-1 Algoritme voor de systematische evaluatie van chronisch hoesten.


24

Tabel 1-2. Anamnese: relevante vragen

VRAAG ANTWOORD OVERWEEG DIAGNOSE

Blootstelling aansigarettenrook?

Ja Hoesten door sigarettenrook

Hoe is het hoesten begonnen? Plotseling Aspiratie vreemd voorwerpMet verkoudheid Infectieus (bijvoorbeeld postviraal)

Wanneer begon het hoesten? Vanaf geboorte Aangeboren afwijkingCystische fibrosePrimaire ciliaire dyskinesie

Wat voor soort hoesten is het? Productief Chronische infectieuzelongaandoening(bronchiëctasieën, CF, PCD)

Paroxismaal KinkhoestBlafhoest Tracheomalacie, bronchomalacieDoordringend,

bizar, overdagPsychogeen

Neemt het hoesten toe? Ja, of constant Aspiratie vreemd voorwerpAtelectaseTuberculoseSnel groeiende intrathoracalelaesie

Bronchiëctasieën, CF, PCDNog andere klachten? Nee Niet-specifieke hoest

Recidiverende virale infectiesPsychogeen

Piepen AstmaAspiratie vreemd voorwerpRecidiverende aspiratieCompressie luchtwegenTracheomalacie, bronchomalacieBronchiolitis obliteransInterstitiële pneumonieDecompensatio cordis ofgrote links-rechtsshunt

Recidiverende Cystische fibrosepneumonie of Immunodeficiëntiesputumproductie Primaire ciliaire dyskinesie

Recidiverende pulmonale aspiratieAspiratie vreemd voorwerp


25

Tabel 1-2. (vervolg)

VRAAG ANTWOORD OVERWEEG DIAGNOSE

TuberculosePersisterende bacteriële bronchitisAnatomische luchtwegafwijking

Slechte groei Cystische fibroseHartgeruis Decompensatio cordis of

grote links-rechtsshuntKortademig Interstitiële longafwijking

Waardoor verergert hethoesten?

Inspanning, koude AstmaPlat liggen Postnasal drip, refluxziekterefluxVoeding Recidiverende pulmonale aspiratie

Hoesten andere gezinsledenook?

Ja, acuut InfectieusJa, chronisch CF, PCD, tuberculose

de longen past bij astma, bronchomalacie en vreemd lichaam; bij dat laatste is

het piepen vaak lokaal en in typische gevallen monofoon. Trommelstokvingers

zijn een aanwijzing voor ernstige chronische (long)ziekte.

Aanvullende diagnostiek. Er zijn geen evidencebased diagnostische protocol-

len voor chronisch hoesten op de kinderleeftijd. Diagnostiek en behandeling

moeten dus op individuele basis worden verricht. Met een systematische aan-

pak (Figuur 1-1) kan men over- en onderdiagnostiek voorkomen en de ouders

gerust stellen. De nadruk moet liggen op een goede anamnese en zorgvuldig

lichamelijk onderzoek gericht op het herkennen van onderliggende ziekten

(specifieke hoest) (Tabel 1-2). Gericht aanvullend onderzoek kan de diagnose

bevestigen (Tabel 1-3).

Behandeling

Niet-specifieke hoest. Er is weinig goed onderzoek gedaan naar de effectiviteit

van medicamenteuze therapie bij kinderen met niet-specifieke hoest. Er is geen

bewijs voor effectiviteit van antihistaminica, antibiotica, cromonen, salbutamol,

ICS, leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA), methylxanthines, antirefluxthera-

pie, zelfzorgmedicatie, mucolytica en antitussiva als codeïne, noscapine en pro-

methazine, noch voor het gebruik van klinische richtlijnen. Er is verder onvol-

doende bekend over de effecten van luchtzuiveringsapparatuur, stomen en


26

Tabel 1-3. Aanvullend onderzoek bij chronisch hoesten

VERMOEDE DIAGNOSE ONDERZOEK

Aspiratie corpus alienum BronchoscopieAstma Proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden

SpirometrieSensibilisatieonderzoek

Kinkhoest, mycoplasma, Serologisch onderzoekadenovirusinfectie PolymerasekettingreactieChronische adenoïditis Consult kno-artsRecidiverende infecties Immunologisch onderzoek

SputumkweekZweettestThoraxfoto, CT

Ciliaire dyskinesie TrilhaarbiopsieCystische fibrose Zweettest

DNA-diagnostiekRefluxziekte, aspiratie Bronchoscopie met bronchoalveolaire lavageAberrante bronchiaalboom BronchoscopieRisicogroep voor aids of tbc Hiv-infectie en tbc uitsluitenInterstitiële longziekte CO-diffusiemeting

Hogeresolutie-CTEventueel longbiopsie

Bronchiëctasieën Hogeresolutie-CT

fysiotherapie. Goede uitleg en geruststelling zijn dan ook de belangrijkste maat-

regelen. Daarnaast wordt rokende ouders altijd geadviseerd om te stoppen met

roken. Deze interventie is vaak voldoende en de prognose is gunstig.

Specifieke hoest. Bij specifieke hoest wordt behandeling ingesteld op geleide

van de onderliggende aandoening.

Literatuur

Gent R van, Merkus PJ, Boehmer AL, et al. Pathofysiologie, diagnostiek en behandeling

van chronisch hoesten. Tijdschr Kindergeneeskd 2009;77:197-205.

Goldsobel AB, Chipps BE. Cough in the pediatric population. J Pediatr 2010;156:352-8.


27

Gupta A, McKean M, Chang AB. Management of chronic non-specific cough in childhood:

an evidence-based review. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007;92:33-9.

Shields MD, Bush A, Everard ML, et al. Recommendations for the assessment and mana-

gement of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl 3):iii1-15.


28

Hoofdstuk 2

DYSPNEU

Anneke Landstra en Boony Thio

Inleiding

Dyspneu is een van de belangrijkste symptomen van aandoeningen van lucht-

wegen en longen (Tabel 2-1). Dyspneu wordt gedefinieerd als het subjectieve

gevoel van gestoorde of bemoeilijkte ademhaling. De klacht wordt vaak be-

schreven als ‘benauwdheid’, ‘kortademigheid’, ‘ademnood’, ‘niet door kunnen

ademen’, ‘dichtgeknepen keel’, of ‘geen lucht kunnen krijgen’. Dyspneu moet

worden onderscheiden van tachypneu.

De normale ademhaling wordt centraal aangestuurd door het in de me-

dulla oblongata gelegen ademhalingscentrum en perifeer door langs de arteriae

carotidae gelegen chemoreceptoren en in diafragma en skeletspieren gelegen

mechanische receptoren. Een verstoorde balans tussen centrale en perifere re-

gulatie wordt waargenomen als dyspneu. Deze disbalans ontstaat bij verstoring

van het gastransport. Die verstoring kan betrekking hebben op de in- en uit-

stroom van lucht van en naar de longen, de gasuitwisseling op alveolair niveau

(CO2-diffusie en binding van O2 aan hemoglobine (Hb)), de onderlinge afstem-

ming van ventilatie en perfusie, de aan- en afvoer van bloed van en naar de

longen, de aanvoer van O2 naar de weefsels en de afvoer van CO2 uit de weef-

sels.

Dyspneu is een subjectieve bevinding en daarom moeilijk meetbaar, zo-

dat de klachten moeten worden gespecificeerd. De klacht moet zo goed moge-

lijk worden omschreven. De graad van dyspneu kan worden bepaald aan de

hand van een vragenlijst of benaderd met een visueel-analoge schaal. Ook kan

men het aantal woorden (getallen) tellen dat het kind tussen twee ademteugen

door kan uitspreken. De correlatie tussen de uitkomst van vragenlijsten ener-

zijds en objectieve functionele bevindingen, zoals intrekkingen, gebruik van

hulpademhalingsspieren, neusvleugelen, paradoxaal ademen en longfunctiepa-

29

rameters, en radiologische bevindingen anderzijds is zeer gering. Hetzelfde

geldt voor de correlatie met de ernst van de onderliggende aandoening.

Tabel 2-1. Respiratoire aandoeningen die gepaard gaan met dyspneu

AANDOENING KENMERKEN

Laryngitis subglottica Rinitis gevolg door heesheid en blafhoestSubfebriele temperatuur, inspiratoire stridorLeeftijd meestal tussen 6 maanden en 5 jaar

Epiglottitis Verwekker Haemophilus influenzae type bPiekleeftijd (ongevaccineerd) 2-4 jaarSnel progressief, toenemende dyspneu, inspiratoirestridor

Hoge koortsTracheïtis, tracheo-bronchitis

Bij bacteriële infectieBlafhoest en stridor, hoge koorts en algehele malaise

Aspiratie corpus alienum Meestal (sub)acuut ontstane klachtenInspiratoire (hoog) of expiratoire (laag) benauwdheid

Asthma bronchiale Vooral expiratoire dyspneu, piepen en hoestenVerlengd expirium, ademgeruis kan verminderd zijn

Pneumothorax Vaak peracuut begin; spontaan vooral bijadolescenten

Verzwakt ademgeruis, geen bijgeruisen, sonorepercussie

Longparenchymverlies Dyspneu afhankelijk van ernstVerminderde gaswisseling op alveolair niveau

Atypische pneumonie,RSV-bronchiolitis

Niet-productieve hoest, dyspneu en tachypneu

Typische pneumonie Dyspneu tachypneu en neusvleugelenKoorts, pijn bij zuchten, buikpijn

Longembolie Zelden bij kinderenAcute dyspneu met hemoptoë en pleurapijn

of droge hoest en geleidelijk toenemende dyspneuRuimte-innemend proces Afhankelijk van lokalisatie en uitgebreidheidHyperventilatie Vooral meisjes in (pre)puberteit

Dyspneu, duizeligheid, paresthesieën, pijn op deborst

Geen afwijkingen bij auscultatie


30

Tabel 2-2. Indeling van dyspneu

BEVINDING KENMERKEN

Tachypneu Ademhalingsfrequentie hoger dan normaal voor de leeftijdHyperpneu Diepe ademhaling met toegenomen ademminuutvolume en

normale frequentieOnder meer bij metabole aandoeningen

Hyperventilatie Toegenomen ademminuutvolumeBloedgasanalyse toont normale zuurstofspanning enhypocapnie

Dyspneu bijinspanning

Vooral anamnestisch gegeven

Orthopneu Dyspneu in liggende positie; vaak bij cardiale oorzakenParoxismale nach-telijke dyspneu

Plotseling optredende nachtelijke benauwdheidVaak gerelateerd aan linkerhartfalen


Dyspneu kan een symptoom zijn van respiratoire, cardiovasculaire (linkerhartfa-

len), neuromusculaire en systemische aandoeningen (anemie en hyperthyreoï-

die), waarbij de zuurstoftransportcapaciteit van hart en longen onder druk staat.

Dyspneu kan ook een symptoom zijn van psychogene aandoeningen als het hy-

perventilatiesyndroom (Tabel 2-1). Meestal wordt de basis gevormd door een

respiratoire aandoening. De indeling beschreven in Tabel 2-2 kan behulpzaam

zijn bij de differentiaaldiagnose.

Diagnostiek en behandeling

Figuur 2-1 geeft een stroomdiagram voor de evaluatie van dyspneu. Acute dys-

pneu heeft andere oorzaken dan recidiverende dyspneu. Oorzaken anders dan

respiratoire aandoeningen moeten worden uitgesloten; leeftijd en epidemiolo-

gie bepalen mede aan welke ziektebeelden moet worden gedacht. De diagnose

bepaalt in grote lijnen het verdere beleid; hiervoor wordt naar de betreffende

hoofdstukken verwezen. Wanneer de meest voorkomende oorzaken zijn uitge-

sloten en de dyspneu onverklaard blijft, wordt het verdere beleid bepaald in

overleg met een kinderarts-pulmonoloog.

Hoofdstuk 2 : Dyspneu

31

Acuut

>5 jaar <5 jaar

Inspiratoire stridor

Ja Nee

PneumonieAtypische pneumoniePneumothoraxLongembolie

Laryngitis subglotticaLarynxobstructieTracheaobstructieTracheïtisTracheobronchitisEpiglottitisCorpus alienum

RSV-bronchiolitisPneumonie(Corpus alienum)

Recidiverend

Acuut begin Langzaam progressief

AstmaHyperventilatie

Ruimte-innemend procesMetastaseSarcoïdoseAllergische alveolitisLongembolie

Dyspneu

Figuur 2-1 Stroomdiagram voor de evaluatie van dyspneu

Literatuur

Braithwaite S, Perina D. Dyspnea. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM (red). Rosen’s

Emergency medicine – Concepts and clinical practice. 7e druk. Philadelphia: Mos-

by, 2009:124-31.

Brown MA, Von Mutius E, Morgan WA. Clinical assessment and diagnostic approach to

common problems. In: Taussig LM, Landau LI. Pediatric respiratory medicine. 2e

druk. Philadephia: Mosby, 2008;107-16.

Pasterkamp H. The history and physical examination. In: Chernick V, Boat TF (red). Ken-

dig’s Disorders of the respiratory tract in children. 7e druk. Philadelphia: Saunders,

2006:75-93.

Weinberger M, Abu-Hasan M. Perceptions and pathofysiology of dyspnea and exercise in-

tolerance. Pediatr Clin North Am 2009;56:33-48.


32

Hoofdstuk 3

TACHYPNEU

Anneke Landstra en Hein Brackel

Inleiding

Tachypneu betekent ‘versnelde ademhaling’, waarmee een hogere ademfre-

quentie (in rust) dan normaal wordt bedoeld. De normale ademhalingsfrequen-

tie in rust verschilt per leeftijdsfase; er zijn verschillende referentiewaarden in

omloop. Voor acuut zieke kinderen worden in Nederland de advanced pediatric

life support (APLS)-waarden gebruikt (Tabel 3-1). De ademfrequentie neemt af

met de leeftijd; de spreiding bij pasgeborenen en zuigelingen is groot.

De ademfrequentie tijdens slaap of in rust is een gevoelige klinische pa-

rameter voor pulmonale en algemene klinische conditie van het kind. Herhaald

meten van de ademfrequentie is een van de meest waardevolle observaties bij

het lichamelijk onderzoek. Tachypneu is een uiting van toegenomen ademar-

beid. Andere symptomen daarvan zijn inter- en subcostale intrekkingen, gebruik

van hulpademhalingsspieren, neusvleugelen, kreunen en insspiratoire en expi-

ratoire geluiden. Beoordeling van de ademarbeid gebeurt dus grotendeels door

inspectie. Bij zuigelingen jonger dan twee maanden telt men de ademhaling

tenminste gedurende 1 minuut. Op die leeftijd ziet men vaak periodieke adem-

haling met korte (minder dan 10 sec) perioden met bradypneu of zelfs apneu,

afgewisseld met tot 15 sec durende perioden van tachypneu. Bij zieke zuigelin-

gen kan dit periodieke patroon versterkt zijn. Bij oudere kinderen, met een

meer regelmatige ademhaling, telt men gedurende tenminste 30 sec. De meting

gebeurt zonder hulpmiddelen; bij gebruik van een stethoscoop worden te hoge

ademfrequenties gemeten.

33

Tabel 3-1. Ademfrequentie: referentiewaarden

LEEFTIJD (JAAR) FREQUENTIE (PER MINUUT)

0-1 30-401-2 25-352-5 25-305-12 20-25>12 15-20


Tachypneu moet niet worden verward met dyspneu en hyperventilatie. Hyper-

ventilatie is een vorm van disfunctionele ademhaling die gepaard gaat met be-

nauwdheid, duizeligheid, paresthesieën of pijn op de borst zonder afwijkingen

bij auscultatie. Tachypneu en dyspneu kunnen los van elkaar optreden. Anders

dan hyperventilatie is tachypneu een fysiologische aanpassing van de ademha-

ling aan hypoxemie of aan veranderde of verhoogde metabole activiteit, zoals

optreedt bij koorts, sepsis, shock, metabole acidose en bijvoorbeeld hyperthyre-

oïdie. De toename van ademfrequentie en teugvolume leidt tot een groter

ademminuutvolume. Andere differentiaaldiagnostische overwegingen bij

tachypneu zijn anemie, intoxicatie (met name met salicylaten) en angst (Tabel

3-2).

De longaandoeningen die tachypneu veroorzaken, betreffen het longpa-

renchym (pneumonie, atelectase) of het interstitium. Het belangrijkste gevolg

van infectie en ontsteking is afgenomen ventilatie in het aangedane longparen-

chym. Daardoor vermindert de lokale ventilatie-perfusieratio of treedt zelfs

shunting op, met hypoxemie als gevolg. Als reactie neemt de ademfrequentie

toe, waarbij hypocapnie ontstaat. Bij luchtwegobstructie, zoals zich voordoet bij

astma, wordt de ademhaling eerst trager en dieper. In tweede instantie kan het

lichaam de ademarbeid reduceren door over te gaan op een snelle, oppervlak-

kige ademhaling. Dit is een ongunstig teken.

Meningitis, encefalitis, en andere aandoeningen van het centraal zenuw-

stelsel die het ademcentrum beïnvloeden, gaan vaak gepaard met een zeer on-

regelmatige ademhalingspatroon, met afwisselend perioden van tachypneu en

van apneu. Cheyne-stokesademhaling, een zich elke 30 à 60 sec herhalend pa-

troon van geleidelijk toenemende en afnemende ademhalingsfrequentie is in

het algemeen geassocieerd met coma.


34

Tabel 3-2. Differentiaaldiagnose van tachypneu


Pulmonaal AstmaBovensteluchtweginfectiesInfecties van de lagere luchtwegen en pneumonieBronchiolitisLaryngitis suglotticaPleuravocht en pleura-empyeemBronchopulmonale dysplasieInterstitiële longaandoeningenCorpus alienumPneumothoraxNeuromusculaire aandoeningen

Cardiaal Congenitale hartaandoeningenCirculatoir falen (o.a. sepsis)Myocarditis

Overig KoortsAdemhalingsregulatiestoornissenDisfunctionele ademhalingAngstIntoxicatiesAnemieMetabole stoornissen (o.a. ketoacidose)Transient tachypnea of the newborn

Transient tachypnea of the newborn, Passagère neonatale tachypneu (TTN) of

wet lung komt voor bij 0,5 tot 2% van de pasgeborenen, vooral bij (bijna) aterme

zuigelingen. De ademhalingsproblemen bij TTN ontstaan door vertraagde re-

sorptie van longvocht. De belangrijkste risicofactor is sectio caesarea. Kort na

de geboorte ontstaat tachypneu (meer dan 40 tot 60 per minuut), soms met dys-

pneu en vaak met milde cyanose in kamerlucht en extra zuurstofbehoefte. De

thoraxfoto toont meestal een relatief hoog longvolume met karakteristieke af-

wijkingen: perihilair streperige tekening, versterkte interlobairlijnen, soms pleu-

ra-effusie en cardiomegalie. Het beeld neemt meestal snel af in ernst in de

eerste 6 uur postnataal en verdwijnt binnen 24 tot 72 uur.

De diagnose kan alleen worden gesteld als andere oorzaken zijn uitge-

sloten. Differentiaaldiagnostisch moet in de eerste plaats worden gedacht aan

pneumonie door groep B-streptokokken (GBS), meconiumaspiratiesyndroom,

Hoofdstuk 3 : Tachypneu

35

idiopathisch respiratoir distress-syndroom (IRDS), pneumothorax en congenita-

le hartafwijkingen. In tegenstelling tot TTN zijn deze aandoeningen in de eerste

24 uur meestal sterk progressief.

Omtrent de oorzaken van TTN bestaan meerder hypothesen. Naast ver-

traagde resorptie van longvocht (door onvoldoende thoraxcompressie tijdens

de partus) worden ook genoemd alveolaire hyperinflatie doordat resterend in-

terstitieel vocht de distale luchtwegen comprimeert en onrijpheid van het sur-

factanssysteem.

Diagnostiek en behandeling

Andere oorzaken dan respiratoire aandoeningen worden uitgesloten op geleide

van leeftijd en epidemiologie. De onderliggende oorzaak bepaalt in grote lijnen

het verdere beleid. Hiervoor wordt naar de betreffende hoofdstukken verwe-

zen.

Literatuur

Birnkrant DJ, Picone C, Markowitz W, et al. Association of transient tachypnoe of the new-

born and childhood astma. Pediatr Pulmonol 2006;41:978-84.

Brown MA, von Mutius E, Morgan WA. Clinical assessment and diagnostic approach to

common problems. In: Taussig LM, Landau LI (red). Pediatric respiratory medici-

ne. 2e druk. St. Louis: Mosby, 2008:107-35.

Greenough A. Respiratory disorders of the newborn. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW,

Bush A (red). Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children. 7e druk. Phila-

delphia: Saunders, 2006:325-6.

Liem JJ, Huq SI, Ekuma O, et al. Transient tachypnea of the newborn may be an early

clinical manifestation of wheezing symptoms. J Pediatr 2007;151:29-33.

Pasterkamp H. The history and physical examination. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW,

Bush A (red). Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children. 7e druk. Phila-


Turner NM, Leroy PL. Advanced paediatric life support, de Nederlandse editie. 3e druk

Amsterdam: Elsevier, 2011.


36

Hoofdstuk 4

APNEU

Anthon Hulsmann en Koen Joosten

Inleiding

De definitie van pathologische apneu is een ademonderbreking gedurende

meer dan 20 sec of, indien minder dan 20 sec, met desaturatie of bradycardie.

Er worden drie categorieën onderscheiden: obstructieve (Hoofdstuk 35), cen-

trale en gemengde apneu. Bij centrale apneu zijn er geen ademhalingsbewegin-

gen van de thorax, omdat er geen aansturing is vanuit het verlengde merg of

omdat efferente perifere zenuwen of ademhalingsspieren niet door het adem-

centrum afgegeven prikkels reageren. Gemengde apneu wordt vooral gezien bij

prematuren.

Apneu is een symptoom en geen diagnose. De belangrijkste oorzaken

zijn prematuriteit, apparent life-threatening events (ALTE), centraal hypoventila-

tiesyndroom, trauma, infectie, intoxicatie en epilepsie. Bij alle kinderen, onge-

acht de leeftijd, kunnen centrale apneus voorkomen. Apneus van meer dan 20

sec komen normaliter niet meer dan eenmaal per uur voor. Door het onrijpe

ademhalingspatroon van prematuren en jonge zuigelingen kunnen bij hen

meerdere korte centrale apneus voorkomen. Periodiek ademen (3 of meer res-

piratoire pauzes van 3 seconden of langer met daartussen een periode van ten

hoogste 20 sec van normale ademteugen) gedurende minder dan 10% van de

slaaptijd is normaal voor prematuren en zuigelingen tot de leeftijd van 1 maand.

De differentiaaldiagnose van apneu wordt gegeven in Tabel 4-1.

Apneu bij prematuriteit

Pathofysiologie. Apneu bij prematuriteit wordt gedefinieerd als excessief (meer

dan 10% van de slaaptijd) periodiek ademen met pathologische apneu bij een

prematuur. Bij verreweg de meeste prematuren met een postconceptionele

37

Tabel 4-1. Differentiaaldiagnose van centrale apneu

Congenitaal

Congenitaal centraal hypoventilatiesyndroomChiarimalformatieDandy-walkermalformatiePrader-willisyndroomAchondroplasie met stenosering van het foramen magnumMöbiussyndroomJoubertsyndroom

Stofwisselingsziekten

Ziekte van LeighAndere aandoeningen met aantasting van de hersenstam

Verworven hersenstamaandoeningen

TraumaBloedingChirurgieMedicatieHypothermieHypothyreoïdieMeningo-encefalitisPoliomyelitis

leeftijd van minder dan 32 weken doen zich in de eerste levensweken apeus

voor. Hoewel ‘onrijpheid van het ademcentrum’ en verminderde chemorecep-

torrespons op hypercapnie een rol spelen, is de oorzaak onduidelijk; wellicht

betreft het eenvoudigweg voortzetting van het foetale ademhalingspatroon. De

apneus treden vooral op in perioden van remslaap vanaf enkele dagen na de

geboorte en kunnen persisteren tot de aterme leeftijd.

Uit registraties blijkt dat er bij deze patiënten vaak luchtwegobstructie op-

treedt bij een aanvankelijk als centraal geduide apneuaanval. Waarschijnlijk re-

guleert het ademcentrum niet alleen de ademhaling, maar ook de spiertonus in

de bovenste luchtwegen. De bradycardie die de apneu vaak vergezelt, wordt

veroorzaakt door de snel optredende hypoxemie. De rol van gastro-oesofageale

reflux (GOR) bij deze apneus is omstreden. Hoewel apneus vaak optreden tij-

dens en na de voeding, is er geen relatie tussen refluxepisoden en apneus. Ver-

der leidt antirefluxtherapie niet tot afname van de apneufrequentie.


38

Diagnostiek. In principe is de klinische waarneming van apneuaanvallen, satu-

ratiedalingen en bradycardieën bij verder gezond ogende prematuren vol-

doende om de diagnose ‘apneuaanvallen bij prematuriteit’ te stellen. Het is een

diagnose per exclusionem; incidenten kunnen bij prematuren ook worden ver-

oorzaakt door bijvoorbeeld hypoglykemie, intoxicatie, convulsies en sepsis. Pas

na de postconceptionele leeftijd van 44 weken is polysomnografie geïndiceerd

(Hoofdstuk 35).

Therapie. Afhankelijk van frequentie en ernst van apneus, saturatiedalingen en

bradycardieën komen tactiele stimulatie, medicatie (meestal coffeïne) en respi-

ratoire ondersteuning in aanmerking. Tactiele stimulatie is vaak voldoende om

een centrale apneu te beëindigen en kan worden toegepast bij incidentele ap-

neus. Bij luchtwegobstructie is repositioneren van het kind aangewezen: neu-

trale positie en jaw thrust. Bij excessief periodiek ademen met frequente ap-

neus en desaturaties kan men een neusbril geven met een luchtstroom van 1 l/

min. Het werkingsmechanisme is niet precies bekend; waarschijnlijk betreft het

een combinatie van openen van de luchtwegen en prikkelen van de ademha-

lingsreceptoren door de luchtstroom.

Coffeïne is zonder twijfel de meest effectieve medicatie bij apneus bij

prematuriteit. Na een oplaaddosis van 10 mg/kg wordt als onderhoudsdosering

5 mg/kg eenmaal per dag gegeven. Het is niet nodig om de serumspiegels te

controleren; overdosering leidt tot onrust en tachycardie. Ook doxapram stimu-

leert de ademhaling, maar de effectiviteit ervan bij pasgeborenen is twijfelach-

tig. Bijwerkingen, zoals agitatie, hypertensie, verlenging van de QTc-tijd en voe-

dingsproblemen, komen frequent voor; bovendien is mogelijk de kans op

necrotiserende enterocolitis verhoogd.

Behandeling met continue positieve luchtwegdruk (CPAP) via een naso-

faryngeale tube of een neusstukje, met een druk van 5 à 8 cm H2OO, is geïndi-

ceerd als behandeling met coffeïne onvoldoende effect heeft.

Prognose. De prognose van apneus bij prematuriteit is goed. Bij de meeste kin-

deren verdwijnen de aanvallen rond de aterme leeftijd. Persisteren de apneus

met desaturatie en bradycardie, dan kan, nadat met polysomnografie de diag-

nose is gesteld, gedurende enkele maanden thuismonitoring worden verricht, al

dan niet in combinatie met coffeïne.

Hoofdstuk 4 : Apneu

39

ALTE

ALTE is de meest voorkomende oorzaak van (mogelijke) apneu bij zuigelingen

en kinderen. ALTE wordt gedefinieerd als een plotselinge aanval van bleek zien

en blauw of slap worden bij een tevoren gezond kind jonger dan 2 jaar, dat lijkt

te zijn gestopt met ademen en waarbij de ouders de situatie als levensbedrei-

gend ervaren. Het is een symptoom en geen diagnose. De incidentie bedraagt in

Nederland 0,6 per 1000 levendgeborenen en wanneer de incidenten na vaccina-

tie erbij worden opgeteld, 1,6 per 1000 levendgeborenen.

Etiologie. Bij de meerderheid van de kinderen wordt bij nader onderzoek, in-

clusief polysomnografie, een specifieke medische diagnose gesteld, zoals re-

fluxziekte (31%), convulsies (11%), lagereluchtweginfecties (8%) en urinewe-

ginfecties (2 à 8%). Een oorzakelijke relatie is niet altijd te bewijzen.

Hartritmestoornissen en vooral congenitaal hypoventilatiesyndroom zijn zeld-

zaam. Periodiek ademen werd bij kinderen met ALTE lange tijd gezien als een

risicofactor voor wiegendood. Dit is echter nooit bewezen. Het betreft waar-

schijnlijk vertraagde rijping van het ademhalingspatroon, waarbij het kind als

ALTE geïnterpreteerde verschijnselen vertoont, zoals bleekheid en hypotonie,

en moeilijk wekbaar is.

Anamnese. Zie Tabel 4-2. Ten tijde van de presentatie wordt bij 80% van de pa-

tiënten bij lichamelijk onderzoek geen afwijking (meer) vastgesteld. Een min-

derheid heeft symptomen als bleekheid, hypotonie en cyanose of andere ver-

schijnselen.

Diagnostiek. Het advies is om bij ieder kind met ALTE oriënterend laboratori-

umonderzoek te verrichten, bestaande uit volledig bloedbeeld, glucose, C-reac-

tief proteïne (CRP), bloedgasanalyse en algemeen urineonderzoek (Tabel 4-4).

Op indicatie wordt metabool onderzoek van de urine ingezet. Bij zuigelingen

met luchtwegsymptomen en bij zuigelingen jonger dan 2 maanden, ook als zij

asyptomatisch zijn, is onderzoek naar infectie met Bordetella pertussis en respi-

ratoir-syncytieel virus (RSV) zinvol. Bij verdenking van hartritmestoornis zijn een

ecg met ritmestrook (zo nodig holterregistratie) en bepaling van de QT-tijd geïn-

diceerd; bij herhaalde ALTE of pathologische apneus verricht men (langdurige)

eeg-registratie. Als registratie een afwijkend adempatroon oplevert, is polysom-

nografie aangewezen. Toxicologisch onderzoek op bloed en urine is geïndi-

ceerd als bij lichamelijk onderzoek verminderd bewustzijn of verlaagde spier-

tonus wordt vastgesteld en bij een verdachte heteroanamnese.


40

Tabel 4-2. Anamnese na ALTE

ASPECT RELEVANTE GEGEVENS

Speciële anamnese Plaats en positie van het kind (in bed, rugligging, etc.)Activiteit tijdens incident (slapen, drinken, etc.)Tijdsduur van het incidentTijdens het incident aanwezige verzorgersRecente ziekteverschijnselen

Interventie Geen interventieLichte stimulatieMond-op-mondbeademingReanimatie door getrainde hulpverleners

Voorgeschiedenis Antenatale, perinatale, postnatale problematiekEerder SEH-bezoekVoeding en groeiVaccinaties

Familieanamnese Hartritmestoornissen of plotselinge hartdoodEpilepsieAangeboren afwijkingenWiegendood

Sociale anamnese Samenstelling gezinFinanciële situatieRoken

Medicatie Voorgeschreven medicatieZelfhulpmedicatieMedicatie van overige huisgenotenKruiden, kruidenthee

Refluxziekte is bij ALTE de meest vermoede diagnose. Aan refluxziekte moet

worden gedacht als de apneus kort na de voeding optreden, als het kind fors

moet worden gestimuleerd, bij plotseling staren of schrikachtige bewegingen of

verstarring met opisthotonus en bij abrupte verandering van huidskleur. pH-me-

trie is niet geschikt voor het aantonen van refluxziekte, maar wordt bij afwezig-

heid van een goed alternatief nog frequent gebruikt. Verder moet ook worden

gedacht aan de mogelijkheid van kindermishandeling (pediatric condition falsi-

fication, syndroom van münchhausen by proxy). Aanwijzingen hiervoor zijn her-

haalde ALTE in het bijzijn van dezelfde ouder, verwondingen (bloed bij de neus,

hematomen, retinabloedingen, intracraniële bloedingen) en psychosociale pro-

blematiek.

Hoofdstuk 4 : Apneu

41

Tabel 4-3. Aanbevolen onderzoek bij ALTE

WANNEER? WAT?

Altijd Volledig bloedbeeld, CRPGlucose, bloedgasanalyseAlgemeen urineonderzoek

Op indicatie Metabool onderzoek urineRSV, Bordetella pertussisEcg, ritmestrook of holterregistratiePolysomnografieToxicologisch onderzoek bloed en urine24 uurs-pH-metingOnderzoek naar kindermishandeling

Behandeling. Gerichte behandeling is alleen mogelijk als een diagnose wordt

gesteld. In de onlangs verschenen Nederlandse richtlijn wordt geadviseerd om

het kind gedurende 24 tot 72 op te nemen, waarvan tenminste 24 uur met moni-

torbewaking. De kans op recidief is het grootst in de eerste 3 dagen na het inci-

dent. Te lang observeren en bewaken is niet zinvol en versterkt het idee van de

ouders dat er iets ernstigs aan de hand is. Het stroomdiagram voor diagnostiek

en behandeling van ALTE is te vinden op de website van de NVK (www.nvk.nl).

Prognose. De kans op recidief bedraagt 10%. Er is geen evidente relatie aange-

toond tussen ALTE en wiegendood. Monitorbewaking thuis wordt dan ook niet

geadviseerd. Gezien de indruk die een ALTE op ouders maakt, is poliklinische

begeleiding door kinderarts en eventueel psycholoog wel raadzaam. Voor het

gebruik van hartslag-apneumonitoren met geheugen gelden de indicaties in Ta-

bel 4-4. Bij zuigelingen met ALTE die een excessief periodiek ademhalingspa-

troon tonen, kan behandeling met coffeïne vermindering van de incidenten ge-

ven.

Congenitaal centraal hypoventilatiesyndroom

Pathofysiologie. Congenitaal centraal hypoventilatiesyndroom (CCHS, Ondine’s

curse) is een zeldzame (1 op 200.000 levendgeborenen) aangeboren afwijking

van de autonome regulatie van de ademhaling. CCHS-patiënten hebben muta-

ties in PHOX2B op chromosoom 4. CCHS veroorzaakt meestal vanaf de geboor-

te hypoventilatie, vooral tijdens niet-remslaap, door onvoldoende ventilatoire


42

Tabel 4-4. Indicaties voor hartslag- of apneumonitor

Algemeen

Ernstige ALTE zonder duidelijke oorzaakAngstreductie bij de ouders

Ademhalingsstoornissen

Onrijp ademhalingspatroon met klinische verschijnselenPathologische apneu (> 20 sec)ALTE met bradycardie

Andere aandoeningen met mogelijke ademhalingspathologie

Moeilijk behandelbare convulsiesMetabole ziekten

respons op hypercapnie en hypoxemie. Sommige patiënten hebben direct na

de geboorte al beademing nodig, terwijl anderen zich later presenteren met cy-

anose, rechterhartfalen of neurologische schade door de (nachtelijke) hypoxe-

mie. Naast hypoventilatie vindt men vaak andere aanwijzingen voor autonome

disfunctie, zoals variabel hartritme, bloeddrukschommelingen, afwijkende pu-

pilrespons en obstipatie. Bij 15 tot 20% van de patiënten is sprake van de ziekte

van Hirschsprung.

Diagnostiek. De klinische diagnose CCHS berust op de CO2-responstest tijdens

polysomnografie. Hierbij wordt het kind blootgesteld aan 3, 5 en 7% CO2 in zuur-

stof gedurende 20 tot 30 min. CO2-stijging leidt bij hen niet tot een ademhalings-

prikkel. De diagnose wordt bevestigd met DNA-diagnostiek. Beeldvorming van

de hersenen (echografie, MRI) dient om andere oorzaken, zoals aanlegstoornis-

sen van de hersenen, uit te sluiten. Naast de kinderneuroloog wordt de oogarts

geconsulteerd, vanwege de verhoogde kans op afwijkeningen van de autonome

pupilinnervatie, strabisme en onvoldoende traanproductie.

Behandeling. De klinische verschijnselen van CCHS variëren en het ademha-

lingspatroon kan in de eerste levensjaren veranderen. Het is nooit aangetoond

dat respiratoire stimulantia als coffeïne en doxapram werkzaam zijn. Onder-

steuning van de ademhaling is niet alleen ’s nachts noodzakelijk, maar vaak

ook overdag; hierbij wordt gestreefd naar PCCOO2-waarden van 30 à 35 mm Hg (4

à 4,7 kPa). De begeleiding moet geschieden door een ervaren tertiair centrum.

Diafragmastimulatie wordt zelden toegepast. De meeste patiënten zijn enigszins

Hoofdstuk 4 : Apneu

43

hypotoon en hebben voorbijgaande voedingsproblemen en refluxziekte, waar-

voor zuurremming en sondevoeding worden gegeven.

Prognose. De prognose is goed als de diagnose tijdig wordt gesteld, zodat neu-

rologische schade en pulmonale kunnen worden voorkomen. Kinderen met

CCHS kunnen een redelijk normaal leven leiden.

Overige aandoeningen met centrale apneu

Infecties. Zowel bij kinkhoest als bij infectie met respiratoire virussen als RSV en

rinovirus zijn centrale en gemengde apneus beschreven. Vooral bij zuigelingen

jonger dan 6 weken en prematuren is het risico verhoogd. Bij RSV-infectie lijkt

(tijdelijke) disfunctie van het autonome zenuwstelsel een belangrijke rol te spe-

len. Coffeïne heeft geen aantoonbaar effect.

Epilepsie. Epilepsie kan zich in zeldzame gevallen presenteren met centrale

apneu. Bij verdenking van epilepsie wordt een 24 uurs-eeg gecombineerd met

polysomnografie.

Syndromen. Bij diverse craniofaciale syndromen, stapelingsziekten en chromo-

somale afwijkingen, zoals downsyndroom en prader-willisyndroom, is de preva-

lentie van obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) verhoogd; dit kan gecom-

bineerd zijn met centrale apneuproblematiek (Tabel 4-2).

Overig. Ook bij zuigelingen en kinderen met intracraniële pathologie, zoals in-

fecties, bloedingen en tumoren, kan zich apneuproblematiek voordoen.

Literatuur

Poets CF. Apnea of prematurity: what can observational studies tell us about pathophysio-

logy? Sleep Med 2010;11:701-7.

Schmidt B, Roberts RS, Davis P, et al. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of

prematurity. N Engl J Med 2007;357:1893-1902.

Semmekrot BA, Sleuwen BE van, Engelberts AC, et al. Surveillance study of apparent life-

threatening events (ALTE) in the Netherlands. Eur J Pediatr 2010;169:229-36.

Shah S, Sharieff GQ. An update on the approach to life-threatening events. Curr Opin Pedi-

atr 2007;19:288-94.


44

Slocum C, Arko M, Di Fiore J, et al. Apnea, bradycardia and desaturation in preterm infants

before and after feeding. J Perinatol 2009;29:209-12.

Tourneux P, Leke A, Kongolo G, et al. Relationship between functional residual capacity

and oxygen desaturation during short central apneic events during sleep in ‘late

preterm’ infants. Pediatr Res 2008;64:171-6.

Weese-Mayer DE, Berry-Kravis EM, et al. An official ATS clinical policy statement: Congeni-

tal central hypoventilation syndrome: genetic basis, diagnosis, and management.

Am J Respir Crit Care Med 2010;181:626-44.

Wijers MMJW, Semmekrot BA, Beer HJA de, Engelberts AC. Multidisciplinaire richtlijn ‘Ap-

parent life threatening event’ (ALTE). Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A590.

Hoofdstuk 4 : Apneu

45

Hoofdstuk 5

ROCHELEN, ZAGEN EN VOL ZITTEN

Bart van Ewijk en Cindy Hugen

Inleiding

Wanneer in de luchtwegen veel slijm wordt gevormd, kan dat door de passe-

rende luchtstroom in beweging worden gebracht. Daarbij kan door de klank-

kastwerking van de thorax een geluid ontstaan dat zonder stethoscoop goed

hoorbaar is. Dit geluid wordt door patiënten en ouders vaak omschreven als

‘rochelen’, ‘zagen’, ‘pruttelen’ of ‘vol zitten’. Op de borstwand kunnen vibraties

worden gevoeld. Met de stethoscoop worden diffuus over alle longvelden brom-

mende rhonchi gehoord, soms afnemend na hoesten.

Ook onder normale omstandigheden wordt in de luchtwegen slijm ge-

vormd. De mucussecretie kan onder meer worden gestimuleerd door de che-

mische mediatoren die vrijkomen als reactie op allergische prikkels, bij ontste-

kingsprocessen en door mechanische en chemische prikkeling. In de normale

slijmafvoer spelen cilia en hoesten een belangrijke rol.


De differentiaaldiagnose van rochelen omvat de ziekteprocessen waarbij meer

mucus wordt gevormd dan normaal of waarbij een mucustransportstoornis

leidt tot stase van slijm in de luchtwegen (Tabel 5-1).

Frequente oorzaken. Virale infecties van de bovenste luchtwegen (neus-keel-

holte, larynx en trachea) en acute bronchitis behoren tot de meest voorko-

mende oorzaken van rochelen. Vooral bij jonge kinderen gaan BLWI vaak ge-

paard met rochelen. Bij hen kan zich ook min of meer chronisch rochelen

voordoen, vaak gecombineerd met hoesten en soms met piepende ademha-

ling. De klachten nemen dan vooral ’s nachts toe tijdens BLWI.

46

Tabel 5-1. Differentiaaldiagnose van rochelen

ZIEKTEBEELD BELANGRIJKE BEVINDINGEN

Frequent

Acute bronchitis Piepen bij auscultatieBovenste luchtweginfecties Neusverkouden, nachtelijke klachtenChronische bronchitis Langer dan 2-4 wekenRoken (ook passief) Anamnese, geur in de spreekkamer

Minder frequent

Astma Piepen, reversibele obstructieAcute lagereluchtweginfecties Tachypneu, dyspneu, crepitaties

Zeldzaam

Anatomische afwijkingen Hoorbare ademhaling(o.a. tracheo- en bronchomalacie)Aspiratie Klachten tijdens voedingBronchiëctasieën Persisterende afwijkingen op thoraxfotoBronchiolitis obliterans Na (ernstige) lagereluchtweginfectieCorpus alienum Acuut begin, eenzijdige afwijkingenCystische fibrose GroeivertragingImmunodeficiëntie Andere infecties, afhankelijkheid van

antibioticaPrimaire ciliaire dyskinesie Klachten vanaf geboorte, sinusitis, situs

inversusPsychomotorische retardatie, Speekselvloedspasticiteit, spierzwakte

Acute bronchitis veroorzaakt meestal 3 tot 4 dagen na het begin van een bo-

venste luchtweginfectie een droge hoest, die later vaak productief wordt en ge-

paard gaat met rhonchi en eventueel piepende ademhaling als teken van lucht-

wegobstructie. Overmatige sputumproductie kan ook het braken van slijm

veroorzaken. Acute bronchitis komt vooral voor bij kinderen tot 6 jaar, is bijna

altijd viraal en duurt meestal 7 tot 10 dagen. Meestal is de acute bronchitis mild

en deze zelfbeperkend. Tussen de aanvallen door zijn deze kinderen klachten-

vrij. Hoewel acute bronchitis een veelvoorkomende en relatief onschuldige oor-

zaak is van rochelen, kan deze ook overgaan in chronische bronchitis.

Men spreekt van chronische bronchitis als de klachten van rochelen en

productieve hoest langer bestaan dan 4 weken. Daarbij kan bacteriële (super)

Hoofdstuk 5 : Rochelen, zagen en vol zitten

47

infectie een rol spelen, maar ook aan zeldzamere oorzaken van rochelen (Tabel

5-1) moet worden gedacht. Volwassenen die veel roken, rochelen en hoesten

vaak (‘rokershoestje’). Ook kinderen van rokende ouders kunnen last hebben

van dergelijke klachten, die verdwijnen als de blootstelling wordt gestopt.

Minder frequente oorzaken. Episoden van rochelen, piepen en hoesten die

vooral voorkomen tijdens BLWI, kunnen bij jonge kinderen de eerste uiting zijn

van astma. Er is aanzienlijke overlap met viraal piepen zonder rochelen (Hoofd-

stuk 6), wat de diagnostiek op jonge leeftijd soms bemoeilijkt. Bij oudere kinde-

ren met astma staat rochelen minder op de voorgrond (zie Hoofdstuk 21). Ook

andere infecties van de lagere luchtwegen dan acute bronchitis kunnen roche-

len veroorzaken. Deze gaan gepaard met symptomen als tachypneu, intrekkin-

gen, neusvleugelen, steunende ademhaling, lokaal verminderd ademgeruis of

lokale crepitaties en koorts (Hoofdstuk 25).

Zeldzame oorzaken. Vernauwing van de grote intrathoracale luchtwegen door

anatomische afwijkingen als tracheomalacie, bronchomalacie, vaatring en la-

rynx- of tracheaspleet leidt vaak tot rochelen, piepen en benauwdheid. Oorzaak

is de continue prikkeling van de delen van de luchtwegwand die met elkaar in

contact komen. Ook een tracheo-oesofageale fistel kan rochelen veroorzaken;

andere verschijnselen zijn meteorisme door aerofagie, verslikken en hoesten

tijdens de voeding en recidiverende pneumonie. Aan een corpus alienum moet

men denken bij een subacuut begin, bij een voorgaand verslikincident en bij

eenzijdige auscultatoire afwijkingen.

Hoewel veel kinderen met CF last hebben van rochelen, is het zelden het

eerste symptoom. Bij zuigelingen staat slechte groei door malabsorptie op de

voorgrond, bij oudere kinderen recidiverende luchtweginfecties (zie Hoofdstuk

19 en 31). Primaire ciliaire dyskinesie (PCD), een aangeboren afwijking van de

trilhaarfunctie, uit zich met chronisch rochelen en recidiverende infecties van

de lagere luchtwegen en het kno-gebied, meestal vanaf de geboorte. De combi-

natie van PCD, situs inversus, chronische sinusitis en bronchiëctasieën wordt

het syndroom van Kartagener genoemd (zie Hoofdstuk 38). Bij kinderen met

psychomotorische retardatie, spasticiteit of spierzwakte kunnen spierdisfunctie

en thoraxdeformatie problemen veroorzaken met het ophoesten van slijm. Vaak

spelen daarbij ook GOR en recidiverend verslikken (aspiratie) mee (zie Hoofd-

stuk 37).


48

Diagnostiek

Veel ouders maken zich zorgen over het rochelen, vooral vanwege de voelbare

vibraties. Toch is het meestal een onschuldig, intermitterend verschijnsel bij vi-

rale BLWI of virale acute bronchitis. De belangrijkste diagnostische stappen zijn

het uitsluiten van zeldzamere, soms ernstigere oorzaken van rochelen. Daarvoor

zijn anamnese en lichamelijk onderzoek meestal voldoende (Tabel 5-1, Hoofd-

stuk 13 en 14). Aanvullend onderzoek is zelden nodig. Soms is het nuttig om

beeldvormend onderzoek, longfunctieonderzoek of ander gericht onderzoek te

verrichten.

Anamnese en lichamelijk onderzoek. De reversibele bronchusobstructie van

astma wordt door de ouders vaak aangeduid als piepen, is bij auscultatie waar-

neembaar als piepend expirium en is reversibel na toediening van een bèta 2-

sympathicomimeticum. Het ontbreken van piepen en van reversibiliteit tijdens

een periode met klachten pleit tegen astma. Bij rochelen vanaf de geboorte

moet worden gedacht aan primaire ciliaire dyskinesie en aan anatomische af-

wijkingen. Zeldzame, ernstige oorzaken van rochelen gaan vaak gepaard met

recidiverende infecties van de lagere luchtwegen en slechte groei. Er zijn dan

meestal weinig klachtenvrije episodes. Chronische bronchitis kan enerzijds de

uiting zijn van relatief gemakkelijk behandelbare aandoeningen, anderzijds van

restschade na eerdere infecties, zoals bronchiëctasieën en bronchiolitis oblite-

rans. Bij persisterende klachten en bij meer dan 3 à 4 keer per jaar optredende

klachtenepisoden zonder duidelijk uitlokkend moment is aanvullend onderzoek

geïndiceerd.

Behandeling. Er zijn geen geneesmiddelen waarvan werkzaamheid tegen ro-

chelen is aangetoond. Bij virale BLWI zijn mucolytica en anticholinergica niet

werkzaam. Bèta 2-sympathicomimetica en ICS zijn meestal ook niet effectief.

Stoppen van blootstelling aan sigarettenrook is een belangrijk advies. Bij persi-

sterende klachten kunnen oefeningen ter bevordering van de slijmevacuatie

nuttig zijn (zie Hoofdstuk 50). Bij chronische bronchitis en bij restschade of een

immuunstoornis kan de vicieuze cirkel soms worden doorbroken door onder-

houdsbehandeling met antibiotica. Bij psychomotorische retardatie wordt soms

glycopyrroniumbromidedrank gegeven, een anticholinergicum dat de bloed-

hersenbarrière niet passeert en daardoor minder centrale bijwerkingen geeft,

maar waarvan de werkzaamheid niet bewezen is.

Hoofdstuk 5 : Rochelen, zagen en vol zitten

49

Literatuur

Asilsoy S, Bayram E, Agin H, et al. Evaluation of chronic cough in children. Chest

2008;134:1122-8.

Brown MA, von Mutius E, Morgan WA. Clinical assessment and diagnostic approach to

common problems. Taussig LM, Landau LI (red). Pediatric respiratory medicine.

2e druk. St. Louis: Mosby, 2008:107-35.

Chang AB, Byrnes CA, Everard ML. Diagnosing and preventing chronic suppurative lung

disease (CSLD) and bronchiectasis. Pediatr Resp Rev 2011;12:97-103.

Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough: protracted bronchitis, chronic

suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol 2008;43:519-31.

Loughlin GM. Bronchitis. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A (red). Kendig’s dis-

orders of the respiratory tract in children. 7e druk. Philadelphia: Saunders,

2006:416-23.


50

Hoofdstuk 6

PIEPEN

Saskia ten Raa-Kwee en Hein Brackel

Inleiding

Met piepen wordt het geluid aangeduid dat ontstaat als de wand van vernauwde

luchtwegen gaat oscilleren door turbulentie van de erdoor stromende lucht. In

de terminologie van de longauscultatie spreekt men van hoogfrequente muzika-

le rhonchi. Deze worden gehoord tijdens de expiratie; ze zijn niet specifiek voor

een bepaalde diagnose. In de Angelsaksische literatuur spreekt men over whee-

zing, wat een ruimere betekenis heeft dan het Nederlandse ‘piepen’. Uit epide-

miologisch onderzoek blijkt dat 30 à 50% van de kinderen jonger dan 6 jaar een

of meer perioden doormaakt met piepen; van hen heeft 60% op de leeftijd tus-

sen 6 en 10 jaar geen klachten meer.

De term ‘astma’ wordt tot de leeftijd van 4 à 6 jaar bij voorkeur niet ge-

bruikt, omdat de pathofysiologie van de symptomen (nog) onvoldoende duide-

lijk is. Voor de dagelijkse praktijk wordt de klinische classificatie geadviseerd die

is voorgesteld door een task force van de European Respiratory Society. Piepen

wordt hierbij ingedeeld in ‘episodisch (viraal) piepen’ en ‘piepen door multipele

prikkels’.

Bij episodisch piepen worden de klachten uitgelokt door virale luchtweg-

infecties en zijn er klachtenvrije episoden aanwezig. Ernst en frequentie hiervan

kunnen sterk variëren. Bij piepen door multipele prikkels kunnen de klachten

ook worden uitgelokt door virale luchtweginfecties, maar daarnaast ook door

triggers als inhalatieallergenen, mist, temperatuurwisseling, emotie en inspan-

ning. De klachten is ook buiten de virale infecties om aanwezig. Piepen door

multiple prikkels kent slechts een spontane resolutie van ongeveer 30%. Deze

patronen kunnen in elkaar overgaan. De hypothese is dat piepen door multipele

prikkels is geassocieerd met het ontstaan van astma. Door de grote heterogeni-

teit in de presentatie is typering volgens deze indeling alleen mogelijk op basis

van herhaalde controle, ook in een rustige fase.

51

Tabel 6-1. Differentiaaldiagnose van piepen

BEVINDINGEN AANDOENINGEN

Symptomen vanaf geboorte of Cystische fibrose, primaire ciliare dyskinesieontbreken van klachtenvrije Perinatale infectieintervallen Congenitaal lobair emfyseem

Broncho- of tracheomalacieCongenitale hartaandoening

Recidiverende luchtweginfecties AfweerstoornisPrimaire ciliaire dyskinesie

Groeiachterstand Cystische fibrose, afweerstoornisGastro-oesofageale refluxziekte

Stridor Larynxpathologie (larynxweb, laryngomalacie)Tracheaobstructie (vaatring, tracheastenose)

Peracuut piepen Aspiratie corpus alienumVoedingsproblemen, braken Gastro-oesofageale refluxziekte


Astma is veruit de meest voorkomende oorzaak van recidiverend piepen bij kin-

deren ouder dan 4 jaar. Bij astma ontstaan de klachten pas in de loop van maan-

den of jaren en verlopen ze intermitterend. Bij atypische klachten moet een an-

dere diagnose worden overwogen (Tabel 6-1). Als de symptomen al vanaf de

geboorte aanwezig zijn, is dat suggestief voor een congenitale afwijking van

luchtwegen of longen, zoals congenitaal lobair emfyseem, bronchomalacie, tra-

cheomalacie en atriumseptumdefect of een ander congenitaal hartgebrek. In-

fecties van de lagere luchtwegen, groeistoornissen, afwijkend beloop van de

klachten, afwezigheid van klachtenvrije perioden en onvoldoende effect van

adequate astmabehandeling kunnen redenen zijn om aan andere aandoenin-

gen te denken. Recidiverende infecties van de lagere luchtwegen passen bij

immuunstoornissen, CF en PCD. Bij zuigelingen kan GOR, al of niet door micro-

aspiraties, piepen veroorzaken. Aanvullend onderzoek kan de differentiatie ver-

gemakkelijken.

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek. Er is slechts matige overeenkomst tus-

sen wat ouders en artsen ‘piepen’ noemen. Voor de ouders valt daar vaak ook


52

aspecifiek ‘luidruchtige’ ademhaling onder, zoals bij een verstopte neus, of zelfs

reutelen, zagen, snurken, hoesten of stridor. Ouders die roken, onderschatten

vaak frequentie en ernst van de luchtwegklachten van hun kind. Voor een juiste

beoordeling moet de arts de piepende ademhaling zelf objectiveren, bijvoor-

beeld aan de hand van een door de ouders vervaardigde video-opname. Met

een herhaalde, goede anamnese kan de piepende ademhaling worden onder-

scheiden van uit de bovenste luchtwegen afkomstige geluiden (vooral bij kinde-

ren jonger dan 6 maanden). Patroon en ernst van het piepen, het effect van

inhalatie van een bèta 2-sympathicomimeticum en de uitlokkende en risicofac-

toren voor astma worden in kaart gebracht.

Risicofactoren voor het ontstaan van astma zijn de aanwezigheid van

sensibilisatie voor inhalatieallergenen, inspanningsgerelateerd piepen en een

positieve gezinsanamnese voor astma. Bij een kind met hoesten of een pie-

pende of zagende ademhaling als enige klacht is aanvullende diagnostiek zel-

den geïndiceerd. Er zijn geen diagnostische mogelijkheden om bij individuele

zuigelingen de ontwikkeling van het piepen te voorspellen. Huidtests en tests

op allergeenspecifiek IgE hebben wel enig voorspellend vermogen. Een posi-

tieve uitslag duidt bij kinderen op de leeftijd van 1 à 4 jaar op een 2 tot 3 maal

verhoogde kans op astma op de leeftijd van 6 jaar. De kans op verdwijnen of

persisteren van de klachten is voor een individueel kind echter niet goed te

voorspellen.

Aanvullend onderzoek. Bij verdenking van andere aandoeningen en bij de aan-

wezigheid van alarmsymptomen kan een indicatie bestaan voor zweettest, tho-

raxfoto, ecg, bloedbeeld, immunoglobulinespiegels, IgG-subklassebepaling of

slokdarm-maagfoto’s.

Behandeling

Acute klachten. Voor de behandeling van intermitterende klachten met (geob-

jectiveerd) piepen is inhalatie van een kortwerkend bèta 2-sympathicomimeti-

cum via een voorzetkamer op ‘zo nodig-basis de eerste keuze. Bij voorkeur

wordt het effect ervan eerst geobjectiveerd door meting van de ademhalings-

frequentie, auscultatie en bij zuigelingen ook saturatiemeting. Tijdens een acute

exacerbatie bij matig coöperatieve en ernstig benauwde kinderen kan ook ver-

neveling van salbutamol en ipatropriumbromide worden toegepast. Als de

klachten ziekenhuisopname nodig maken, kan orale of intraveneuze behande-

ling met prednisolon worden gegeven. In de eerste 12 maanden hebben corti-

costeroïden geen invloed op noodzaak of duur van de opname.

Hoofdstuk 6 : Piepen

53

Onderhoudsmedicatie. Bij kinderen jonger dan 1 jaar zijn ICS niet geïndiceerd.

Dit geldt ook voor oudere kinderen zonder ernstige klachten, dit wil zeggen met

minder dan 3 episoden per jaar, en zonder SEH-bezoek, ziekenhuisopname of

gebruik van stootkuren prednison. Bij oudere kinderen met ‘piepen door multi-

pele prikkels’, ernstige klachten of een positieve familieanamnese voor astma of

sensibilisatie voor inhalatieallergenen, die goed reageren op een bèta 2-sympa-

thicomimeticum, valt onderhoudsbehandeling met ICS te overwegen. Men

geeft dan beclomethason of een equivalent product in een dosering van maxi-

maal 400 μg/dag. Tussen 6 en 12 weken na aanvang evalueert men het effect

van deze behandeling. Hoewel het aantal exacerbaties daarmee afneemt, heeft

een dergelijke behandeling geen effect op de langetermijnprognose. Als de

klachten hiermee verbeteren, wordt de dosering telkens na 6 tot 12 weken aan-

gepast op geleide van de klachten. Zo nodig kan de dosis worden verhoogd of

een LTRA aan de behandeling worden toegevoegd. Bij onvoldoende effect moet

de diagnose worden heroverwogen.

Bij ‘episodisch (viraal) piepen’ is onderhoudsmedicatie met ICS over het

algemeen niet zinvol en ook niet geïndiceerd. Bij ernstige klachten, een posi-

tieve familieanamnese voor astma of sensibilisatie voor inhalatieallergenen valt

proefbehandeling met ICS te overwegen. Als deze niet effectief is, moet hij weer

worden gestaakt; de dagelijkse toediening van inhalatiemedicatie is een belas-

tende procedure. Bij slechte inhalatietechniek kan als anternatief een LTRA

worden voorgeschreven. De effecten van onderhoudsbehandeling bij jonge kin-

deren zijn beperkt.

In de praktijk is het onderscheid tussen ‘episodisch viraal piepen’ en ‘pie-

pen door multiple prikkels’ lang niet altijd duidelijk. Dit betekent dat bij jonge

kinderen vaak moet worden gekozen voor proefbehandeling.

Literatuur

Bacharier LB. Viral induced wheezing episodes in preschool children: approaches to the-

rapy. Curr Opin Pulm Med 2010;16:31-5.

Bhatt JM, Smyth AR. The management of pre-school wheeze. Paed Resp Rev 2011;12:70-7.

Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H, et al. ERS Task Force. Definition, assessment and treat-

ment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach.

Eur Resp J 2008;32:1096-110.

Groot EP, Brand PLP, Duiverman EJ. Voorspelling astma bij piepen op jonge leeftijd niet

mogelijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:588-9.

Panickar J. Oral prednisolon for preschool child with acute virus induced wheezing. N Engl

J Med 2009;360:329-38.


54

Rottier BL, Janssens HM, Hendriks HH, et al. Behandeling van astma bij kinderen. 4 con-

troversiële vragen. Sectie Kinderlongziekten, 2011. www.nvk.nl/Kwaliteit/ Richtlij-

nenenindicatoren/Richtlijnen/BehandelingvanAstma.aspx.

Hoofdstuk 6 : Piepen

55

Hoofdstuk 7

BENAUWDHEID BIJ INSPANNING

Boony Thio en René van Gent

Inleiding

Men spreekt van benauwdheid bij inspanning als het kind bij lichamelijke in-

spanning het gevoel heeft dat de ademhaling gestoord of bemoeilijkt is. Dit fe-

nomeen komt frequent voor, zowel kinderen als ouders kunnen erover klagen.

Het is een subjectief fenomeen; de met een vragenlijst of scorelijst bepaalde

mate van benauwdheid correleert slecht met objectieve bevindingen als long-

functiewaarden.


De differentiaaldiagnose van benauwdheid bij inspanning is lang (Tabel 7-1). De

meest voorkomende oorzaken bij kinderen zijn inspanningsastma, conditieach-

terstand en disfunctioneel ademen. Deze kunnen elkaar beïnvloeden of gecom-

bineerd voorkomen. Als benauwdheid bij inspanning de presenterende klacht

is, wordt vaak de diagnose astma overwogen. Astmaklachten als gevolg van

bronchusobstructie bij inspanning (inspanningsastma) worden veroorzaakt

door bronchiale hyperreactiviteit. Alleen forse inspanning van langer dan 4 tot 6

minuten kan bronchusobstructie induceren. Inspanningsastma veroorzaakt de

klassieke astmasymptomen, zoals piepen, hoesten en dyspneu. Vrijwel alle kin-

deren met astma hebben last van inspanningsastma bij forse inspanning in

koude, droge lucht. Vrijwel alle kinderen met inspanningsastma hebben boven-

dien last van benauwdheid en piepen bij andere prikkels. Kinderen die alleen

benauwd worden bij inspanning en verder nooit astmaklachten hebben, heb-

ben meestal geen (inspannings)astma. Soms wordt het bereiken van de fysiolo-

gische limiet geïnterpreteerd als pathologische dyspneu.

56

Inspanningsastma en conditieachterstand zijn gemakkelijk van elkaar te onder-

scheiden. Inspanning zelf heeft een gunstig effect op wijdte en stabiliteit van de

luchtwegen en de klachten van inspanningsastma treden dan ook meestal pas

op na de lichamelijke inspanning. De bronchusobstructie en de klachten ver-

dwijnen na 15 tot 30 min. Bij kinderen met verminderde conditie ontstaan de

klachten juist snel na aanvang van de inspanning. Bij benauwdheid door condi-

tieachterstand verdwijnen de klachten veel sneller.

Disfunctionele ademhaling is de verzamelnaam voor afwijkende adem-

halingspatronen, zoals hyperventilatie (Hoofdstuk 44) en stembanddisfunctie

(Hoofdstuk 46). Bij tieners komt disfunctionele ademhaling vooral voor bij in-

spanning en kan worden geïnterpreteerd als benauwdheid. Bij deze kinderen

ontbreken symptomen als piepen en benauwdheidklachten bij andere prikkels,

terwijl ze juist wel kunnen klagen over pijn op de borst, duizeligheid en (neiging

tot) collaps.

Tabel 7-1. Oorzaken van benauwdheid bij inspanning


Respiratoir Obstructie intra-thoracale luchtwegen(astma, inspanningsastma,tracheo- of bronchomalacie,luchtwegcompressie door vaatring)

Obstructie extrathoracale luchtwegenRestrictieve longziekteConsolidatie of verdringing van longweefsel

Cardiovasculair Congenitale hartafwijkingDecompensatio cordisLongembolie

Psychogeen Hyperventilatie, paniekaanvallenDisfunctionele ademhaling

Algemeen AnemieHyperthyreoïdieNeuromusculaire aandoeningenMetabole stoornissenConditieachterstand

Hoofdstuk 7 : Benauwdheid bij inspanning

57

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek. Met een nauwkeurige anamnese van de

klachten, intensiteit en duur van de inspanning, de omstandigheden waaronder

de klachten ontstaan, de snelheid van herstel en de voorgeschiedenis kan

meestal de vermoedelijke oorzaak worden opgespoord. Bij lichamelijk onder-

zoek in rust zijn afwijkende bevindingen vaak afwezig.

Aanvullend onderzoek. Inspanningsastma kan worden bevestigd met een

inspanningsprovocatietest. Een daling van het geforceerde 1 seconde-uitade-

mingsvolume (FEV1) van meer dan 15% is diagnostisch. Verder kunnen observa-

tie door een kinderfysiotherapeut en een meting van het maximale zuurstofop-

namevermogen (VO2max) aanvullende informatie geven (Figuur 7-1).

Behandeling

Inspanningsastma kan zeer invaliderend zijn en leiden tot psychosociaal isole-

ment. Kinderen met astma geven zelf aan dat ze in de eerste plaats graag van

hun inspanningsastma af zouden willen. Lichamelijke inactiviteit kan leiden tot

overgewicht en conditieachterstand ten opzichte van leeftijdgenoten, met ver-

ergering van de benauwdheid bij inspanning. Behandeling is gericht op de oor-

zaak, met als doel verbetering van de ademhalingstechniek of de conditie met

behulp van fysiotherapie. Daarnaast worden astmabehandeling en therapie-

trouw geoptimaliseerd. Het gebruik van een bronchusverwijder (100 à 200 μg)

voor de inspanning is erg effectief tegen inspanningsastma. Op langere termijn

is optimalisering van de behandeling met ICS het meest effectief. Ook verbete-

ring van de neusdoorgankelijkheid is zinvol. Bij toenemende inspanningsinten-

siteit kan dan langer door de neus worden geademd, waardoor de lucht die de

lagere luchtwegen bereikt, beter verwarmd en bevochtigd is.

LTRA beschermen al na een enkele dosis tegen inspanningsastma als

deze minimaal 4 uur van tevoren is gegeven. Het effect is kleiner dan dat van

bronchusverwijders (50 à 60% reductie van de longfunctiedaling tegen 80% bij

bronchusverwijders). Ze geven wel versneld herstel van de inspanningsgerela-

teerde bronchusobstructie.

Er zijn ook niet-medicamenteuze maatregelen mogelijk. Warming-up

voorkomt snelle afkoeling en uitdroging van de luchtwegen tijdens inspanning,

coolingdown voorkomt te snelle opwarming na inspanning. Met een goede fy-

sieke conditie daalt de ademinspanning en wordt de inspanningstolerantie ho-

ger.


58

Inspanningsgebonden klachtenAanwijzingen voor astma?

Ja

Bronchusverwijder vóór inspanning effectief?

Nee

Nee

Provocatietest

Positief Negatief

Astma zeker

Start therapie

Beoordeling door fysiotherapeutDisfunctioneel ademen?

Ja Nee

InspanningstestConditieachterstand?

Fysiotherapieeffectief?

Ja Nee

Ja Nee

Geen astma Fysiologische limietHeroverweeg diagnose

Ja

Astma waarschijnlijk

Figuur 7-1 Stroomdiagram voor de diagnostiek van inspanningsgebondenklachten.

Hoofdstuk 7 : Benauwdheid bij inspanning

59

Literatuur

Abu Hassan M, Tannous B, Weinberger M, Exercise-induced dyspnea in children and ado-

lescents: if not asthma then what? Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:366-71.

Madhuban AA, Driessen JM, Brusse-Keizer MG, et al. Association of the asthma control

questionnaire with exercise-induced bronchoconstriction. J Asthma 2011;48:275-8.

Brand PLP. Benauwdheid bij inspanning: meestal geen astma. Praktische Pediatrie

2010;4:260-3.

Takken T. Het meten van het inspanningsvermogen van kinderen. In: Hulzebos E, Takken

T, Brussel M van, Hulzebos HJ (red). Inspanningfysiologie bij kinderen. Houten:

Bohn Stafleu van Loghem, 2008:10-20.


60

Hoofdstuk 8

STRIDOR

Annemie Boehmer en Jan-Bart Yntema

Inleiding

Stridor ontstaat door turbulentie van de luchtstroom in een deels geobstrueerde

centrale luchtweg en is zonder stethoscoop goed hoorbaar. Het is geen diagno-

se, maar een symptoom. Inspiratoire stridor vindt zijn oorzaak in het extrathora-

cale deel van de luchtwegen – in de glottis, supra- of subglottisch of in het extra-

thoracale deel van de trachea –; expiratoire stridor wordt veroorzaakt door

intrathoracale obstructie – in de trachea of de hoofdbronchi. Een expiratoire

component bij een inspiratoire stridor wijst op een lang aangedaan traject, dat

ook de intrathoracale luchtwegen betreft. Een bifasische, zowel inspiratoire als

expiratoire stridor, wordt ook gehoord bij ernstige luchtwegobstructie,.


Aan de hand van aard, luidheid en duur van het geluid en de symptomen waar-

mee het gepaard gaat, kan de lokalisatie van de obstructie worden vastgesteld

(Tabel 8-3). De plaats van de obstructie bepaalt de differentiaaldiagnose. Stridor

kan congenitaal zijn of verworven, acuut ontstaan (Tabel 8-1) of chronisch aan-

wezig zijn (Tabel 8-2). De obstructie kan veroorzaakt zijn door externe compres-

sie of door een intrinsieke luchtwegaandoening met obstructie van het lumen of

collaps van de luchtwegwand (Tabel 8-4). Zeker bij jonge kinderen, bij wie de

luchtwegdiameter nog klein is, kan centrale luchtwegobstructie leiden tot respi-

ratoire insufficiëntie.

61

Tabel 8-1. Klinische kenmerken en lokalisatie van de oorzaken vanstridor

KENMERK SUPRA-GLOTTISCH

HOOG1 LAAG2

Stridor Inspiratoir,gedempt,hoogfrequent

Inspiratoir ofbifasisch, luid,middelfrequent

Expiratoir,monofoon

Stem Omfloerst Hees NormaalDysfagie + – –

Houdings-afhankelijk

+ – –

Blafhoest - + (pseudokroep) +Trismus Peritonsillair

abces– –

Inspannings-beperking

+ ++ ±

1: Boven de thoraxapertuur (glottis, subglottisch of extrathoracale deel van detrachea).

2: Intrathoracaal (trachea of hoofdbronchi).

Tabel 8-2. Oorzaken van acute inspiratoire stridor

Laryngitis subglotticaCorpus alienumBacteriële laryngotracheïtisPostintubatiereactie of -letselRetrofaryngeaal abcesTonsillitis of peritonsillair abcesAngioneurotisch oedeem, anafylaxieEpiglottitis

Acute stridor

Infectieuze oorzaken. Laryngitis subglottica (pseudokroep, virale laryngotra-

cheobronchitis; Hoofdstuk 27) is veruit de meest voorkomende oorzaak van

acute inspiratoire stridor bij kinderen tussen 6 maanden en 3 jaar. Kenmerkend

zijn de hoest, die aan een blaffende zeehond doet denken, en het optreden of

toenemen van de klachten in de avond en nacht.


62

Tabel 8-3. Oorzaken van niet-acute inspiratoire stridor

Congenitale afwijkingen

Stembandparese of -paralyseLaryngo- of tracheomalacie1

Complete trachearingen1

Congenitale stenose van cricoïd of trachea1

HemangiomenLarynxweb, tracheawebVaatring1

Slokdarmafwijkingen

Verworven afwijkingen

Stembandparese of -paralysePostintubatieletsel (granulatieweefsel, stenose)1

TraumaAspiratie (chronisch)1

Lymfomen en andere tumoren1

1: Deze aandoeningen kunnen ook expiratoire stridor (piepen) veroorzaken.

Bacteriële tracheïtis wordt meestal door Staphylococcus aureus veroorzaakt, se-

cundair aan een virale infectie (influenza). Als complicatie kan bij kinderen jon-

ger dan 6 jaar een retrofaryngeaal abces ontstaan, gekenmerkt door acute

koorts, moeite met slikken, anorexie, keelpijn, hyperextensie van de nek en

moeite met ademhalen.

Het peritonsillaire abces is een infectie in de ruimte tussen de musculus

pharyngis superior en de tonsillen bij schoolkinderen en adolescenten. Sympto-

men zijn forse keelpijn, moeite met slikken en spreken en trismus.

Hoge koorts, septisch ziek zijn, kwijlen en niet willen drinken zijn ken-

merkende verschijnselen van epiglottitis, een ziektebeeld bij kinderen tussen 2

en 7 jaar oud dat sinds de invoering van de Hib-vaccinatie in 1992 zelden meer

wordt gezien.

Niet-infectieuze oorzaken. Aspiratie van een corpus alienum komt vooral voor

bij kinderen tussen 1 en 2 jaar; een duidelijke anamnese kan bij hen ontbreken.

Allergische reacties (anafylaxie) treden meestal op binnen een uur na expositie

aan een allergeen. De heesheid en inspiratoire stridor kunnen gepaard gaan met

allergische verschijnselen van huid, luchtwegen, circulatie en maag-darmstel-

sel. De primaire behandeling bestaat uit intramusculaire epinefrinetoediening,

Hoofdstuk 8 : Stridor

63

Tabel 8-4. Oorzaken van stridor

Supraglottisch

LaryngomalacieAcute epiglottitisAnafylaxiePeritonsillair of retrofaryngeaal abces

Glottis

Stembandparese of -paralyseLarynxweb, cysteLarynxfissuurLarynxatresie

Subglottisch

Pseudokroep, virale laryngotracheïtisBacteriële tracheïtisSubglottisch hemangioomSubglottische stenose (congenitaal, traumatisch)Laryngotracheale fissuurCorpus alienum

Intrathoracale trachea en grote bronchi

Tracheomalacie, bronchomalacieTracheo-oesofageale fistelBacteriële tracheïtisCompressiesyndroom (vaatring, cyste, tumor, lymfoom)Congenitale stenose (complete kraakbeenringen, trachea-afwijking)Endotracheale of bronchiale tumorCorpus alienum

zuurstoftoediening en eventueel vaatvulling. Na intubatie kunnen zwelling en

oedeem van larynx en trachea optreden.

Chronische stridor

Inspiratoire stridor. Bij zuigelingen is laryngomalacie de meest voorkomende

oorzaak van chronische inspiratoire stridor. Deze wordt veroorzaakt door col-


64

laps van arytenoïden of epiglottis tijdens inspiratie. Kenmerkend zijn houdings-

afhankelijkheid en vermindering in buikligging en tijdens slaap. Soms bestaat er

een larynxfissuur, waarbij de stridor gepaard gaat met stikbuien en verslikken.

Een larynxweb, veroorzaakt door incomplete kanalisatie van de larynx, geeft

zacht huilen met bifasische stridor. Deze aandoening zit meestal in de glottisre-

gio. Een subglottische stenose kan zowel inspiratoire als bifasische stridor ver-

oorzaken. Deze kan congenitaal zijn, ook bij pas later optredende klachten, en

verworven, bijvoorbeeld als gevolg van langdurige beademing.

Ook unilaterale stembandparalyse kan congenitaal zijn, maar deze ont-

staat vaker door beschadiging van de n. recurrens (bijvoorbeeld door geboorte-

trauma of tijdens ligatie van een persisterende ductus arteriosus). Symptomen

van unilaterale stembandparalyse zijn zacht stemgeluid en bifasische stridor. Bi-

laterale stembandparalyse geeft meestal ernstige benauwdheid en soms respi-

ratoire insufficiëntie met hoge bifasische stridor en afonie. Deze aandoening is

vaak geassocieerd met neurologische afwijkingen, zoals verhoogde intracranië-

le druk en arnold-chiarimalformatie.

Bij stembanddisfunctie treedt paradoxale sluiting van de stembanden op

bij inademen. Dit veroorzaakt een inspiratoire stridor bij inspanning. De aandoe-

ning komt vooral voor bij adolescenten (Hoofdstuk 44).

Larynxcysten, larynxpapillomen en larynxhemangiomen zijn zeldzame

oorzaken van stridor. Ze veroorzaken stridor, heesheid of afonie; grote laesies

kunnen zelfs met obstructie van het lumen gepaard gaan. Papillomen ontstaan

door verticale transmissie van humaan papillomavirus uit laesies in het geboor-

tekanaal. De helft van de patiënten met hemangiomen heeft ook hemangiomen

elders in het hoofd-halsgebied. Behandeling met oraal propranolol is effectief.

Expiratoire stridor. Tracheomalacie is de meest voorkomende oorzaak van ex-

piratoire en bifasische stridor (Hoofdstuk 31).Een dergelijke stridor kan ook ver-

oorzaakt worden door tracheastenose als gevolg van complete kraakbeenrin-

gen of een vaatring.

Diagnostiek

Anamnese. Anamnese en observatie van de patiënt zijn belangrijk voor het vin-

den van de oorzaak van stridor. De anamnese wordt vaak bemoeilijkt doordat

de ouders het geluid niet goed kunnen omschrijven. Als de stridor niet constant

aanwezig is, kan het helpen als de ouders er een video-opname van maken. De

anamnese omvat vragen naar de leeftijd waarop de klachten zijn begonnen,

duur, ernst en progressie van de stridor en de mogelijkheid van aspiratie van


65

een corpus alienum. Men vraagt naar uitlokkende factoren, zoals huilen en drin-

ken, naar houdingsafhankelijkheid, aard en volume van het huilen, afonie, paro-

xismaal hoesten, moeite met drinken, verslikken, kwijlen en verandering van

het geluid tijdens de slaap. Andere relevante aspecten zijn congenitale afwijkin-

gen, psychomotorische ontwikkeling, endotracheale intubatie in de voorge-

schiedenis en (zeer zeldzaam) de aanwezigheid van perianale condylomata bij

de moeder.

Voedingsanamnese en groeicurve zijn van belang omdat ernstige lucht-

wegobstructie leidt tot verminderde voedselopname. Spugen als uiting van GOR

kan oedeem en irritatie van de mucosa van de larynx geven, met stridor als ge-

volg.

Lichamelijk onderzoek. Men stelt vast of de stridor inspiratoir, expiratoir of bifa-

sisch is en beoordeelt de ernst van de luchtwegobstructie. Belangrijke parame-

ters voor de ernst zijn de mate van dyspneu (suprasternale, intercostale of sub-

costale intrekkingen), ademhaling, onrust en tachycardie. De mate van dyspneu

correleert beter met de ernst van de luchtwegobstructie dan de luidheid van de

stridor. Cyanose en saturatiedaling treden pas laat op en zijn samen met be-

wustzijnsdaling alarmsymptomen van respiratoire insufficiëntie.

Omdat luchtwegobstructie snel kan ontstaan, moet de klinische beoor-

deling bij herhaling plaatsvinden. Omdat de luchtstroom evenredig is met de

straal van de luchtweg tot de vierde macht, leidt 0,5 mm oedeem bij een lucht-

wegstraal van 3,5 mm tot 46% afname van de luchtwegcapaciteit. Het subglotti-

sche deel is het nauwste deel van de luchtwegen. Bij infectie, anafylaxie, etsing

of mechanische beschadiging daarvan kan zwelling van de losmazige submu-

cosa snel leiden tot stridor.

Bij een bovensteluchtwegobstructie is de zuurstofsaturatiemeting niet be-

trouwbaar als substituut voor klinische beoordeling. Houdingsafhankelijke stri-

dor (afnemend als het kind rechtop tegen de schouder gehouden wordt) past

bij laryngomalacie, maar ook wel bij hypofarynxobstructie door micrognatie of

macroglossie. Men let ook op de voorkeurshouding, het karakter van hoesten,

huilen en de stem. Een normaal stemgeluid pleit echter niet tegen een larynge-

ale oorzaak. Kwijlen suggereert obstructie van epiglottis of slokdarm. Ten slotte

let men op dysmorfe kenmerken en bij zuigelingen speciaal op de craniofaciale

morfologie, de doorgankelijkheid van de neus en de aanwezigheid van heman-

giomen van de huid.

Aanvullende diagnostiek. De oorzaak van milde stridor wordt vaak duidelijk

aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek. Voor een definitieve

diagnose is soms laryngoscopie of bronchoscopie nodig. Flexibele endoscopie


66

is bij zuigelingen mogelijk zonder sedatie, met lokale verdoving van de neus.

Hiermee kan het bovenste deel van de larnyx beoordeeld worden, inclusief de

stembanden, epiglottis en arythenoïden; het gebied voorbij de stembandenis

zijn slechts gedeeltelijk zichtbaar. Bij verdenking van epiglottitis moet inspectie

door de de kno-arts onder narcose plaatsvinden; onrust, houdingsverandering

en manipulatie van de luchtwegen kunnen namelijk acute totale luchtwegob-

structie veroorzaken.

Bij dynamische afwijkingen draagt beeldvormend onderzoek weinig bij.

Bij extrinsieke luchtwegobstructie kunnen computertomografie (CT) en kern-

spinresonantie (MRI) wel een diagnostische bijdrage leveren.

Behandeling

Allereerst moeten de ernst van de luchtwegvernauwing en de noodzaak van

onmiddellijke interventie worden beoordeeld. Vervolgens wordt op basis van

anamnese en lichamelijk onderzoek een (waarschijnlijkheids)diagnose gesteld

en wordt zo nodig aanvullende diagnostiek verricht. Het verdere beleid is afhan-

kelijk van de uiteindelijke diagnose.

Literatuur

Boudewyns A, Claes J, Van de Heyning P. An approach to stridor in infants and children.

Eur J Pediatr 2010;169:135-41.

Cotton RT, Reilly JS. Stridor and airway obstruction. In: Bluestone C, Stool S, Kenna M

(red). Pediatric otolaryngology. 3e druk. Philadelphia: Saunders, 1995:1275-86.

Mancuso RF. Stridor in neonates. Pediatr Clin North Am 1996:43;1339-56.


67

Hoofdstuk 9

PIJN OP DE BORST

Marianne Brouwer en Paul Brand

Inleiding

Pijn op de borst is bij kinderen niet zeldzaam. In Amerika is pijn op de borst de

reden voor 0,3 à 0,6% van alle SEH-bezoeken. De ouders zijn vaak bang voor een

cardiale oorzaak. Dat is bij kinderen echter zeldzaam; bovendien is er dan vrij-

wel altijd een cardiale voorgeschiedenis. Acute pijn op de borst is dan ook bijna

altijd onschuldig; de pijn kan idiopatisch of myogeen zijn of berusten op contu-

sie of disfunctioneel ademhalen. Vrijwel altijd kan na zorgvuldige anamnese en

lichamelijk onderzoek een (waarschijnlijkheids)diagnose worden gesteld. Aan-

vullend onderzoek is zelden nodig.


Pijn op de borst kan gelokaliseerd zijn in de thoraxwand of uitgaan van de tho-

raxorganen. Een uitgebreide differentiaaldiagnose wordt gegeven in Tabel 9-1.

Diagnostiek

Anamnese. De belangrijkste anamnestische gegevens betreffen ontstaan, ernst,

duur en (recidiverend) karakter van de pijn, de factoren die de pijn doen toene-

men en de aanwezigheid van begeleidende klachten als duizeligheid en synco-

pe. Ook medische voorgeschiedenis en familieanamnese zijn van belang, met

name het voorkomen het syndroom van Marfan, de ziekte van Kawasaki en

sikkelcelziekte.

68

Tabel 9-1. Oorzaken van pijn op de borst


Frequent

Idiopatisch Meest gestelde diagnoseDisfunctionele ademhaling Dyspneu bij normale longfunctie

Abnormaal ademhalingspatroonLangdurig hoesten Bijvoorbeeld bij kinkhoest, astma, CFPneumonie met pleuraprikkeling Dyspneu, tachypneu, koorts

Afwijkingen bij ausculatie of percussieAntalgische houding

Weinig frequent

Trauma, contusie, ribfractuur Gelokaliseerde pijn na trauma, pijn bij palpatiethoraxwand, pijn bij beweging thorax enextremiteiten

Costochondritis Scherpe pijn, kan bilateraal zijn, neemt toe bijinspanning of diepe ademhaling. De pijn isvoorbijgaand, op te wekken door palpatie

Syndroom van Tietze Sternale pijn, drukpijnlijke palpabele zwellingop de costo-sternale overgang. De oorzaakis onbekend

Kan weken tot maanden durenAngst- en paniekstoornis Duizeligheid, hartkloppingen, tintelingen, vaak

op spannende momenten

Zeldzaam

Pneumothorax Acuut ontstaan, dyspneuPneumomediastinum Verminderd ademgeruis, subcutaan emfyseem

Frequenter bij astma, CF, syndroom vanMarfan

Soms veroorzaakt door subpleurale bullaeOok bij cocaïnegebruik

Reflux(oesofagitis) Brandende pijn, substernaal gelokaliseerd,neemt toe bij liggen en bepaaldevoedingsmiddelen

Corpus alienum in oesofagus Acuut, moeite met slikken,anamnese vaningestie

Sikkelcelcrisis Heftige pijn bij vaso-occlusive crisis of acutechest syndrome

Hoofdstuk 9 : Pijn op de borst

69



Gordelroos Ernstige pijn, die vooraf kan gaan of gelijktijdigontstaat met de rash en vesikels; beperkt totdermatomen.

Pleurodynie (coxsackievirus) Paroxysmale scherpe pijn in thorax ofabdomen; vaak pijnlijk bij ademhaling,loopt voorovergebogen als oude man

Ruimte innemend proces Zelden pijnlijk, symptomen afhankelijk vanlokalisatie

Precordial catch syndrome Acute, korte, links gelokaliseerde pijn, duurt 30sec tot 3 min. Vaak na diep zuchten ofvoorover buigen. Ontstaat vaak tussen 6e en12e jaar. Oorzaak onduidelijk

Pericarditis Scherpe pijn, neemt toe bij zitten en vooroverbuigen

Koorts, pericardwrijven

Zeer zeldzaam

Longembolie Dyspneu, koorts, pleurapijn, hoesten,hemoptoë

Bij maligniteit, complicatie van centraal-veneuze lijn, congenitale hartafwijking ofcollageenziekte

Verder alleen bij oudere kinderen met oraleanticonceptie, immobilisatie na trauma ofoperatie of familieanamnese met trombofilie

Myocarditis Milde pijn, ontstaat na enkele dagen ziek zijnZachte harttonen, galopritme, orthostatischehypotensie

Cardiomegalie, abnormaal ecgAandoeningen aa. coronaria Pijn bij inspanning, geassocieerd met syncopeHartaritmie Hartkloppingen, pijn bij inspanning, syncope

TachycardieHypertrofische obstructieve Ischemische pijn bij inspanning, cyanosecardiomyopatie Positieve familieanamnese

Hartgeruis (toenemend bij valsalvamanoeuvre)Aortastenose, coarctatio aorta, Ischemische pijn (zelden), cyanosepulmonalisstenose Hartgeruis


70

Lichamelijk onderzoek. Men let op tekenen van trauma, asymmetrie van de

thorax en abnormaal ademhalingspatroon, inclusief dyspneu. Verder wordt de

thorax gepalpeerd en wordt auscultatie van hart en longen uitgevoerd.

Aanvullend onderzoek. Op basis van de differentiaaldiagnose kan eventueel

verder onderzoek worden ingezet. Bij verdenking van ribfracturen, pneumotho-

rax of pleura-effusie kan een thoraxfoto zinvol zijn. Bij verdenking van cardiale

pathologie wordt ecg verricht, eventueel aangevuld met echocardiografie. Ver-

der onderzoek is gericht op specifieke aandoeningen, zoals Hb-elektroforese bij

verdenking van sikkelcelziekte

Behandeling

Bij dyspneu is monitoring van de vitale functies (ademhaling, zuurstofsaturatie

en hartritme) gewenst. Als ondersteuning daarvan nodig is, wordt de APLS-me-

thodiek gevolgd. De behandeling wordt verder gericht op de onderliggende oor-

zaak. Ongeveer 20% van de kinderen houdt meer dan 3 jaar klachten. Bij deze

groep blijkt nooit een ernstige onderliggende aandoening te worden gevonden.

Literatuur

Eslick GD. Epidemiology and risk factors of pediatric chest pain: a systematic review. Pedi-

atr Clin North Am 2010;57:1211-9.

Selbst SM. Approach to the child with chest pain. Pediatr Clin North Am 2010;57:1221-34.

Son MB, Sundel RP. Musculoskeletal causes of pediatric chest pain. Pediatr Clin North Am

2010;57:1385-95.

Hoofdstuk 9 : Pijn op de borst

71

Hoofdstuk 10

CYANOSE

Karin de Winter-de Groot enAnneke Landstra

Inleiding

Onder cyanose verstaat men blauwpaarse verkleuring van huid en slijmvliezen

als uiting van een verlaagd zuurstofgehalte in het bloed (hypoxemie) of in de

weefsels. Dit wordt veroorzaakt door een overmaat aan gereduceerd (niet-ge-

oxygeneerd) Hb, dat, anders dan het helderrode geoxygeneerde Hb, een paars-

blauwe kleur heeft. De relatie tussen zuurstofsaturatie en zuurstofdruk, de

oxyhemoglobinedissociatiecurve, is S-vormig. Bij normale arteriële zuurstof-

spanning (PaOO2) leidt een kleine daling niet tot verandering van de transcutaan

gemeten zuurstofsaturatie (StcOO2), maar een geringe afname van een al te lage

PaOO2 kan tot ernstige zuurstofdesaturatie leiden.

Men onderscheidt centrale cyanose en perifere cyanose. Bij perifere cya-

nose kleuren alleen de lichaamsuiteinden blauw, vooral de neuspunt, de oorlel-

letjes en het periorale gebied (maskeren). De oorzaak is perifere vasoconstric-

tie, waarbij toegenomen zuurstofafgifte op capillair niveau leidt tot een hoge

concentratie gereduceerd Hb in het veneuze bloed. Dit kan bijvoorbeeld optre-

den bij lage omgevingstemperatuur. Perifere cyanose is een onschuldig ver-

schijnsel en behoeft geen onderzoek of behandeling, tenzij bij shock, wanneer

de circulatie ernstig tekortschiet.

Bij centrale cyanose bevindt de overmaat aan gereduceerd hemoglobine

zich in het arteriële bloed. Dit veroorzaakt een blauwe verkleuring van het

mondslijmvlies en de tong. Centrale cyanose wordt zichtbaar bij gereduceerd-

Hb-concentraties van meer dan 3,1 mmol/l in capillair bloed en 1,9 mmol/l in

arterieel bloed. Deze grenswaarden zijn onafhankelijk van de concentratie geo-

xygeneerd Hb en van de PaOO2. In het algemeen is cyanose met het blote oog

zichtbaar als de StcOO2 minder dan 80% is, bij anemie echter pas bij een lagere

72

Tabel 10-1. Differentiaaldiagnose van centrale cyanose

OORZAAK AANDOENINGEN

Arteriële zuurstofconcentratie en zuurstofspanning verlaagd

Pulmonaal Hypoventilatie (zwakke ademhalingspieren)LuchtwegobstructieDiffusiestoornisVentilatie-perfusiestoornis

Lage inspiratoirezuurstofspanning

Bergtochten en vliegreizen(bij pre-existent longlijden)

Cardiaal Hartafwijking met rechts-linksshunt

Arteriële zuurstofconcentratie verlaagd, zuurstofspanning normaal

Methemoglobinemie Cytochroom b5-reductasedeficiëntieToxische stoffen (o.a. aniline, nitraten)Medicamenten (o.a. benzocaïne, lidocaïne)

saturatie, bij polyglobulie al bij een hogere saturatie. Centrale cyanose is nooit

onschuldig en vereist altijd nadere evaluatie.


De voornaamste oorzaken van centale cyanose staan vermeld in Tabel 10-1. Bij

longaandoeningen daalt zowel de arteriële zuurstofconcentratie als de zuurstof-

spanning. De cyanose bij hartafwijkingen met een rechts-linksshunt, zoals tetra-

logie van Fallot en transpositie van de grote vaten, ontstaat doordat zuurstofarm

bloed uit de lichaamscirculatie wordt gemengd met zuurstofrijk bloed uit de

longcirculatie.

Bij methemoglobinemie (MetHb) kan Hb minder zuurstof binden dan

normaal. Ondanks dat de patiënt zichtbaar cyanotisch is, wordt dan een norma-

le StcOO2 gevonden. Koolmonoxide-intoxicatie veroorzaakt juist wel hypoxemie,

maar geen cyanose, omdat aan koolmonoxide gebonden Hb (CO-Hb) huid en

slijmvliezen hoogrood kleurt. Bij koolmonoxidevergiftiging kan het bewustzijn

dusdanig verlaagd zijn dat de patiënt niet dyspnoïsch is.

Hoofdstuk 10 : Cyanose

73

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek. De klachten en bevindingen bij lichame-

lijk onderzoek maken vaak al duidelijk of aan een cardiale of juist pulmonale

oorzaak moet worden gedacht. Bij cardiale cyanose vindt men dyspnée d’effort,

een hartgeruis, afwijkende harttonen, hepatomegalie en oedeem, bij pulmo-

nale cyanose staan piepende ademhaling, kortademigheid, neusvleugelen en

intrekkingen op de voorgrond.

Aanvullend onderzoek. Voor definitieve differentiatie tussen pulmonale en car-

diale oorzaken kan men een hyperoxietest doen. Hierbij wordt nagegaan wat

het effect is op (StcOO2) of PaOO2 van het toedienen van 100% O2 gedurende 20

min. Bij longaandoeningen verbeteren de waarden, bij cardiale aandoeningen

met een rechts-linksshunt wordt geen verandering gezien. Bij cyanose met een

normale StcOO2 bepaalt men MetHb; bij een patiënt met een hoogrode kleur die

kortademig is of een lage StcOO2 heeft, wordt CO-Hb bepaald.

Behandeling

Het verdere beleid is uiteraard afhankelijk van de diagnose (Tabel 10-1).

Literatuur

Brown MA, von Mutius E, Morgan WJ. Clinical assessment and diagnostic approach to

common problems. In: Taussig LM, Landau LI (red). Pediatric respiratory medici-

ne. 2e druk. St. Louis: Mosby, 2008:114-6.

Pasterkamp H. The history and physical examination. In: Chernick V, Boat TF (red). Ken-

dig’s Disorders of the respiratory tract in children. 7e druk. Philadelphia: Saunders,

2006:89-90.

Roos C, Demedts M. Gaswisseling, bloedgastransport en zuur-base-evenwicht. In: De-

medts M, Dijkman JH, Hilvering C, Postma DS (red). Longziekten. 4e druk. Assen:

Van Gorcum, 1999:139-50.

Sasidharan P. An approach to diagnosis and management of cyanosis and tachypnea in

term infants. Pediatr Clin N Am 2004:999-1021.


74

Hoofdstuk 11

HEMOPTOË

Karin de Winter-de Groot enMarianne Brouwer

Inleiding

Hemoptoë wordt gedefinieerd als het ophoesten van bloed dat afkomstig is uit

de luchtwegen beneden de glottis. Het kan puur bloed betreffen, maar ook spu-

tum gemengd met bloed. Longbloedingen kunnen diffuus zijn of een lokale oor-

zaak hebben. Diffuse bloedingen vinden hun oorsprong meestal in de alveoli en

hebben vaak een immunologische oorzaak; het bloed is afkomstig uit de long-

circulatie, waar de bloeddruk laag is. Lokale bloedingen ontstaan meestal in de

luchtwegen en hangen vaak samen met infecties of bronchiëctasieën; het bloed

is afkomstig uit de bronchiale circulatie, waarvan de druk gelijk is aan de syste-

mische bloeddruk. De meeste longbloedingen bij kinderen zijn lokaal en ko-

men uit de bronchiale circulatie.


Hemoptoë moet worden onderscheiden van hematemesis (Tabel 11-1) en bloe-

dingen uit de bovenste luchtwegen (epistaxis). Infecties vormen bij kinderen de

belangrijkste oorzaak van hemoptoë. Vooral bij CF komen veel door infecties

uitgelokte longbloedingen voor. Alle andere oorzaken zijn zeldzaam (Tabel 11-

2). Auto-immuunprocessen die gepaard gaan met vasculitis van het longparen-

chym, kunnen diffuse longbloedingen veroorzaken. Bij idiopathische pulmonale

hemosiderose treden bloedingen in het algemeen episodisch op. In het acute

stadium zijn daarbij op de thoraxfoto perihilaire infiltraten zichtbaar en in de

rustige fase een reticulonodulair beeld.

75

Tabel 11-1. Onderscheid tussen hemoptoë en hematemesis

ASPECT HEMOPTOË HEMATEMESIS

Samenstelling Gemengd met sputum Vaak met voedselrestenUiterlijk (Deels) schuimend Nooit schuimendKleur Meestal helderrood Meestal donkerroodpH Alkalisch ZuurProdromen Gorgelend geluid, hoestreflex Misselijkheid, braken

Tabel 11-2. Oorzaken van hemoptoë

CATEGORIE AANDOENING

Infecties Bronchiëctasieën (bij CF of PCD)TuberculoseSchimmelinfectieLongabcesNecrotiserende pneumonie

Congenitale aanlegstoornissen SequesterBronchogene cyste

Accidenten Aspiratie corpus alienumTrauma (accidenteel)Trauma bij tracheostoma

Overige oorzaken Idiopathische pulmonale hemosideroseAuto-immuunaandoeningTumorPulmonale arteriële of veneuze hypertensieStollingsstoornisLongembolieIatrogeen

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek. De eerste evaluatie van een patiënt met

hemoptoë bestaat uit een nauwkeurige anamnese met objectivering van de he-

moptoë en lichamelijk onderzoek. Daarbij let men op links-rechtsverschillen bij

percussie en auscultatie en wordt ook de StcOO2 bepaald.

Aanvullende diagnostiek. Verder onderzoek bestaat uit bepaling van het Hb en

verder bloedonderzoek gebaseerd op de differentiaaldiagnose, thoraxfoto en zo


76

mogelijk een sputumkweek of aanhoestwat. Met de thoraxfoto kan pneumonie,

uitgesproken bronchiëctasieën of holtevorming worden aangetoond, maar loka-

lisering van de bloeding is niet mogelijk. Diagnostische bronchoscopie in een

kinderpulmonologisch centrum heeft slechts beperkte waarde.

Behandeling

Hemoptoë eindigt meestal spontaan zonder verdere behandeling en is zelden

levensbedreigend. Massale longbloedingen zijn door de erdoor veroorzaakte hy-

poxie echter potentieel levensbedreigend. Met zuurstoftoediening en zo nodig

beademing worden dan luchtwegdoorgankelijkheid en oxygenatie gewaar-

borgd. Als bekend is in welke long de bloeding is opgetreden, wordt de patiënt

op de betreffende zijde gelegd, zodat wordt voorkomen dat bloed overloopt

naar de gezonde zijde. In de acute fase kan massale hemoptoë worden bestre-

den met terlipressine, dat pulmonale vasodilatatie en systemische vasoconstric-

tie veroorzaakt. Dit is waarschijnlijk vooral van belang bij bloedingen uit de

bronchiale circulatie. Bijwerkingen zijn onder andere hyponatriëmie, vochtre-

tentie en cardiale of gastro-intestinale ischemie. Terlipressine wordt intraveneus

toegediend in een dosering van 20 μg/kg (maximaal 2 mg) in 15 min. Deze dosis

wordt op de eerste dag elke 4 uur en op de twee daaropvolgende dagen elke 6

uur herhaald. Terlipressine wordt gebruikt als tussenstap naar embolisering. Het

middel is bij kinderen niet onderzocht; voorzichtigheid en nauwkeurige controle

van bloeddruk en ecg zijn noodzakelijk. Mogelijk heeft tranexaminezuur, gedu-

rende 5 dagen 50 mg/kg per dag in 3 à 4 doses intraveneus of oraal, een plaats

bij de behandeling van chronisch recidiverende longbloedingen.

Bij CF-patiënten duidt hemoptoë vaak op infectieuze exacerbatie en

wordt dan ook intraveneuze behandeling met antibiotica gestart. Per inhalatie

toegediende antibiotica en verneveld rhDNAse kunnen irritatie veroorzaken en

worden daarom tijdelijk gestaakt. Inhalatiemedicatie wordt eventueel ook ge-

stopt, maar sputumklaring moet voorzichtig worden gecontinueerd. Indicaties

voor embolisatie zijn massale acute bloedingen (meer dan 8 ml/kg of 200 ml/24

uur), recidiverende hemoptoë van 100 tot 200 ml per dag gedurende minstens

één week en recidiverende hemoptoë die interfereert met het dagelijks leven

van de patiënt of met de gebruikelijke CF-behandeling. Embolisatie van longar-

teriën moet in een tertiair centrum plaatsvinden.

Als voor de hemoptoë geen oorzaak wordt gevonden, wat bij ongeveer

20% van de patiënten het geval is, is het advies om de kinderen minimaal een

jaar poliklinisch te vervolgen om het beloop te evalueren aan de hand van an-

Hoofdstuk 11 : Hemoptoë

77

amnese, lichamelijk onderzoek en eventueel thoraxfoto. Als het onderliggend

lijden bekend is, start men met specifieke behandeling.

Literatuur

Barben JU, Ditchfield M, Carlin JB, et al. Major haemoptysis in children with cystic fibrosis:

a 20-year retrospective study. J Cyst Fibros 2003;2:105-11.

Boat TF. Pulmonary hemorrhage and hemoptysis. In: Chernick V, Boat TF (red). Kendig’s

Disorders of the respiratory tract in children. 7e druk. Philadelphia: Saunders,

2006:676-85.

Brown MA, von Mutius E, Morgan WJ. Evaluation of the child with hemoptysis. In: Taussig

LM, Landau LI (red). Pediatric respiratory medicine. 2e druk. Philadelphia: Mosby,

2008:122-3.

Godfrey S. Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in children. Pediatr Pulmonol 2004;37:476-

84.

Roebuck DJ, Barnacle AM. Haemoptysis and bronchial artery embolization in children.

Paediatr Respir Rev 2008;9:95-104.


78

Hoofdstuk 12

RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE

Bart van Ewijk en Bert Arets

Inleiding

Bij respiratoire insufficiëntie is het ademhalingssysteem niet meer in staat om te

voldoen aan de eisen die het lichaam stelt aan de gaswisseling. De oorzaak ligt

in een van de schakels van de respiratoire keten, die centrale en perifere ze-

nuwstelsel, ademhalingsspieren, thorax en pleura, luchtwegen, longparenchym

en interstitium en pulmonale circulatie omvat. Men onderscheidt twee vormen

van respiratoire insufficiëntie: de niet-ventilatoire vorm, waarbij alleen hypoxe-

mie optreedt, en de ventilatoire vorm (adempompinsufficiëntie of globaal fa-

len), waarbij naast hypoxemie ook hypercapnie aanwezig is. Deze kunnen ech-

ter ook gemengd voorkomen en in elkaar overgaan. Respiratoire insufficiëntie

kan acuut ontstaan (minuten tot uren) en chronisch (in maanden tot jaren).


Hypoxemie kan worden veroorzaakt worden door hypoventilatie, intra- of extra-

pulmonale rechts-linksshunt, ventilatie-perfusiestoornis en afgenomen diffusie.

Vaak betreft het een mengbeeld. Bij hypoventilatie (adempompinsufficiëntie)

kunnen factoren als centrale aansturing vanuit het zenuwstelsel, neuromuscu-

laire aandoeningen, compliantieproblemen van thorax of longweefsel, luchtwe-

gobstructie met hyperinflatie en falen van de ademhalingsspieren, primair of

door uitputting, een rol spelen. Tabel 12-1 geeft een overzicht van de oorzaken

van respiratoire insufficiëntie. Het onderscheid berust in eerste instantie op kli-

nische verschijnselen, StcOO2-meting en zo nodig bloedgasanalyse.

79

Tabel 12-1. Differentiaaldiagnose van respiratoire insufficiëntie

MECHANISME AANDOENINGEN

Hypoxemie zonder hypercapnie

Ventilatie-perfusiestoornis PneumoniePneumothoraxAtelectaseBronchiolitisAstmaCystische fibroseBijna-verdrinkingAcuut respiratoir distress-syndroomLongcontusieInhalatie toxisch gas

Diffusiestoornis LongoedeemInterstitiële longaandoening

Pulmonale vaatafwijkingen Primaire pulmonale hypertensieArterioveneuze malformatieLongembolie

Hypoxemie met hypercapnie

Obstructie hoge luchtwegen ChoaneatresieErnstige adenoïdhypertrofieLaryngomalacieStembandproblematiekTracheobronchomalacieErnstige laryngitis subglotticaVaatringCorpus alienum

Obstructie lage luchtwegen BronchiolitisAstmaAspiratieCystische fibroseBronchomalacie

Dysfunctie van thorax- en buikwand Ernstige (kyfo)scolioseCongenitale hernia diafragmatica‘Fladderthorax’Eventratie van het diafragmaPrune belly syndrome


80


MECHANISME AANDOENINGEN

Pleura-afwijkingen Pleura-effusie, pleura-empyeemPneumothoraxHematothorax

Neurologische aandoeningen Infectie van het centrale zenuwstelselVerhoogde intracraniële drukConvulsiesMedicatieIntoxicatieSyndroom van Guillain-Barré(Geboorte)traumaCentrale apneusPoliomyelitisPostoperatieve zenuwschadeBotulisme

Spierzwakte UitputtingNeuromusculaire aandoeningen

Metabole aandoeningen SepsisElektrolytstoornissen met spierdisfunctie

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek. Kenmerken van acuut bemoeilijkte

ademhaling zijn tachypneu, kreunen, neusvleugelen, intrekkingen, angst en on-

rust (Tabel 12-2). Bij chronische respiratoire insufficiëntie kunnen, afhankelijk

van de onderliggende oorzaak, ook andere symptomen worden gevonden (Ta-

bel 12-3). De beoordeling van de respiratoire toestand moet systematisch ge-

beuren (Tabel 12-4). Referentiewaarden voor de ademhalingsfrequentie zijn

leeftijdsafhankelijk (Tabel 3-1). Voor de ernst van astma (Hoofdstuk 22) en la-

ryngitis subglottica (Hoofdstuk 27) zijn speciale scoringssystemen ontwikkeld.

Het lichamelijk onderzoek kan bij respiratoire insufficiëntie echter misleidend

zijn in geval van uitputting, neuromusculaire aandoeningen, intoxicaties en neu-

rologische problematiek.

Hoofdstuk 12 : Respiratoire insufficiëntie

81

Tabel 12-2. Symptomen van (dreigende) acute respiratoireinsufficiëntie

CATEGORIE SYMPTOMEN

Respiratoir Tachypneu, steunende ademhalingVeranderd ademhalingspatroonIntrekkingen, neusvleugelenCyanoseVerminderd ademgeruis, verlengd expirium

Cardiaal Tachycardie, bradycardieHypertensie, hypotensieHartritmestoornis, hartstilstand

Neurologisch Rusteloosheid, geïrriteerdheidHoofdpijnVerwardheid, convulsies, coma

Algemeen MoeheidZweten

Tabel 12-3. Symptomen bij chronische respiratoire insufficiëntie

OORZAAK SYMPTOMEN

Hypercapnie (Ochtend)hoofdpijnVerlaagd bewustzijn(Nacht)zwetenTachycardieVerminderde eetlust, gewichtsverliesVerhoogde ademarbeid, dyspneuNachtelijke onrust, nachtmerries

Hypoxemie CyanoseAgitatie, onrust, verwardheid(Nacht)zwetenTachycardie, bradycardie(Pulmonale hypertensie)

Aanvullend onderzoek. Bloedgasanalyse moet worden gebruikt in de context

van de klinische beoordeling en het beloop. De ernst van de respiratoire insuffi-

ciëntie hangt vooral af van de diagnose; kwantificering ervan is moeilijk. Bij

chronische hypercapnie bij een prematuur geboren zuigeling met chronisch

longlijden vindt men bijvoorbeeld vaak een metabool gecorrigeerde respiratoire


82

Tabel 12-4. Snelle beoordeling van de respiratoire toestand(APLS: 3 E’s)

Ademarbeid (effort )

TachypneuDyspneu (intrekkingen, neusvleugelen, gebruik van hulpademhalingsspieren)Moeite met spreken (korte zinnen) of met drinken

Effectiviteit ademhaling

ThoraxexcursiesVerlengd expirium, piepen (luidheid is geen maat van ernst), silent chestZuurstofsaturatie

Effect op andere organen

TachycardieOnrust, angstBewustzijnsniveau (Glasgow coma scale)

acidose, een stabiele situatie waarbij maatregelen vaak niet nodig zijn. Een-

zelfde hypercapnie met niet-gecompenseerde acidose bij een adolescent met

status asthmaticus impliceert echter een potentieel levensbedreigend situatie.

De beoordeling van de bloedgasanalyse kan bemoeilijkt worden door de aan-

wezigheid van koolstofmonoxide in het bloed (CO-Hb) en methemoglobinemie.

CO-Hb-waarden tussen 0,5 en 1,5%, en bij pasgeborenen tot 5%, zijn normaal.

Het MetHb mag maximaal 1,5% van het totale hemoglobinegehalte bedragen.

StcOO2-meting is betrouwbaarder dan capillaire bloedgasanalyse wat be-

treft de oxygenatie van het bloed. Overigens kan de zuurstofvoorziening in de

weefsels soms al bij licht verlaagde saturatie (90 à 95%) tekortschieten, bijvoor-

beeld bij sepsis met ernstige anemie, hyperdynamische shock en bepaalde cel-

lulaire intoxicaties, zoals door koolstofmonoxide en cyanide.

Beleid

Om te beginnen wordt de oorzaak van de respiratoire insufficiëntie behandeld.

Compensatiemechanismen als tachypneu, kreunen, tachycardie, hyperventila-

tie en neusvleugelen kunnen voorkomen dat de respiratoire insufficiëntie pro-

gressief verloopt. Bij de behandeling van hypoxemie kan het geven van extra

zuurstof dan voldoende zijn; Tabel 12-5 geeft aan wat het percentage zuurstof in


83

Tabel 12-5. Zuurstoftoediening: methode en effect

METHODE MAXIMALE TOEDIENING EFFECTIEVE FiOO2

Neusbril 2 l O2/min 30-40%Masker zonder reservoirzak 6-10 l O2/min 40-60%Non-rebreathing masker met

reservoirzak10-15 l O2/min 60-90%

het ingeademde gasmengsel (FiOO2) is met de verschillende toedieningsmetho-

den.

Hypercapnie verbetert alleen als het ademminuutvolume wordt ver-

hoogd, waarvoor meestal kunstmatige beademing nodig is. De beademingsin-

dicatie wordt gesteld op basis van klinisch beeld, diagnose en beloop. Soms

moet lichte hypoxemie of hypercapnie worden geaccepteerd omdat beade-

ming meer problemen zou kunnen geven, zoals het geval kan zijn bij status

asthmaticus (zie ook Hoofdstuk 23). In Tabel 12-6 worden criteria gegeven voor

intubatie en mechanische beademing. Overigens worden bij sommige indica-

ties met toenemend succes ook niet-invasieve vormen van beademing toege-

past.

Tabel 12-6. Criteria voor mechanische beademing

CATEGORIE BEVINDINGEN

Respiratoir ApneusUitputtingIneffectieve of verminderde ademhaling

Cardiaal Ernstige tachycardieBradycardie, circulatoir falen

Cerebraal ComaToenemende angst en onrust

Literatuur

Gutierrez JA, Duke T, Henning R, South M. Respiratory failure and acute respiratory dis-

tress syndrome. In: Taussig LM, Landau LI (red). Pediatric respiratory medicine. 2e

druk. St. Louis: Mosby, 2008:253-65.


84

Dobyns EL, Carpenter TC, Durmowicz AG, Stenmark KR. Acute respiratory failure. In:

Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A (red). Kendig's Disorders of the respirato-

ry tract in children. 7e druk. Philadelphia: Saunders, 2006:224-42.

Hilvering C. Acute respiratoire insufficiëntie. In: Demedts M, Dijkman JH, Hilvering C, Post-

ma DS (red). Longziekten. Assen: Van Gorcum, 1999:1399-1402.

Weiner DL. Respiratory distress. In: Fleischer GR, Ludwig S (red). Textbook of pediatric

emergency medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000:553-65.

Baker MD, Ruddy RM. Pulmonary emergencies. In: Fleischer GR, Ludwig S (red). Textbook

of pediatric emergency medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,

2000:1067-86.


85

Deel II: DIAGNOSTIEK

Hoofdstuk 13

ANAMNESE

Eric Duiverman, Anja Vaessen-Verberneen Bart van Ewijk

Inleiding

De differentiaaldiagnose kan worden gebaseerd op de antwoorden op een aan-

tal vragen, deels van algemene aard (Tabel 13-1), deels meer gericht op symp-

tomen als hoesten, sputumproductie en ademhalingsfrequentie, en op de uit-

komst van de specifieke astma-anamnese (Tabel 13-2).

Tabel 13-1. Vragen voor de algemene anamnese

Hoe lang bestaan de klachten van hoesten, piepen of benauwdheid?Waren er al eerder vergelijkbare problemen?Hoe zijn de klachten begonnen?Hoe zijn patroon en beloop (acuut, chronisch of recidiverend)?Welke factoren hebben een negatieve of positieve invloed?Treden de klachten ook op buiten perioden van verkoudheid?Zijn andere gezinsleden momenteel eveneens ziek?Zijn er bijkomende aanhoudende klachten of symptomen die alsalarmsymptoom kunnen worden beschouwd, zoals koorts, buikpijn, diarree,stinkende ontlasting?

Welke medicatie wordt gebruikt, hoe vaak, hoe lang en met welk effect?Zijn er bijzonderheden in de voorgeschiedenis die van belang kunnen zijn, zoalsgeboorte, roken tijdens de zwangerschap, eerdere infecties?

Verlopen groei en ontwikkeling normaal (afwijkingen gelden alsalarmsymptoom)?

Zijn er psychosociale factoren die een rol kunnen spelen?

89

Tabel 13-2. Astma-anamnese

FACTOR OPMERKING

Aard van de klachten

Piepen Teken van luchtwegobstructiePast bij astma, maar sluit andere diagnose niet uit

Hoesten Zeer aspecifiek, komt bij veel aandoeningen voorRochelen, reutelen, Wijst op slijm in centrale luchtwegenzagen Frequent bij jonge kinderen

Past minder bij diagnose astmaKortademigheid Objectief vast te stellen

Past bijvoorbeeld bij astma en pneumonieBenauwdheid Subjectief begrip

Kan wijzen op astma, maar komt ook voor bijneusobstructie, volzitten met slijm en slechte con-ditie

Patroon van de klachten

Episoden Hoe vaak, hoe lang, sinds wanneerAlleen bij verkoudheden Vooral bij jonge kinderen geen symptoom van astmaProdromen Neusverkoudheid, niezen

Prikkelbaar gedrag, algehele malaiseVaak zeer individueel bepaaldOuders kunnen zo beginnende aanval herkennen

Klachten tussenepisoden

Sterke aanwijzing voor astma

Vraag naar uitlokkende factoren

Uitlokkende factoren

Specifiek (allergisch) Dieren, (huis)stof, graspollen, boompollenSoms voedingsmiddelen

Aspecifiek Mist, vochtig weer, temperatuurwisselingenSigarettenrook, ‘luchtjes’, (emoties)Vooral bij jonge kinderen als uitlokkende factor

Inspanning Bij 80% van alle astmapatiënten klachten bijinspanning

Verkoudheid Benauwdheid bij virale BLWI komt voor met en zon-der astma, maar door de combinatie met allergischeprikkels bij astma eerder en ernstiger klachten

Nachtelijke klachten Vaak bij astma, maar ook zonder astma


90


FACTOR OPMERKING

Atopie en overige luchtwegklachten

Andere allergische ziek-ten

Eczeem, rinitis, voedselallergie

De meeste kinderen met astma zijn allergischCombinatie van astma met pinda- en notenallergiegeeft bij adolescenten een groter anafylaxierisico

Kno-klachten Allergische rinitis vaak onderschat als bijkomendeklacht bij allergisch astma (en ten onrechte niet be-handeld)

Antibiotica Vaak gegeven aan jonge kinderen met virale infectieVraag naar snelheid van effect voor differentiatie metbacteriële infectie

Medicatiegebruik tot Aard medicatie, dosis, toedieningsvormnu toe Verbetering klachten op gebruikte medicatie

ReversibiliteitTherapietrouw

Familieanamnese Atopie bij eerste- en tweedegraadsfamilieledenAstma, hooikoorts, eczeemAls de moeder allergisch is, is kans op allergisch ast-ma bij het kind sterk verhoogd

Omgevingsfactoren

Woninginrichting Vloerbedekking, gordijnenSlaapkamer Vloerbedekking, gordijnen, beddengoed, hoezen,

knuffelsLeefmilieu Verwarming in huiskamer en slaapkamer

Vochtigheid, ventilatieVochtplekken, schimmelRoken: waar, wanneer, door wie

Contacten HuisdierenKinderdagverblijf, schoolHobby’s en sport

Hoofdstuk 13 : Anamnese

91

Symptomen

Hoesten. Hoesten is het meest voorkomend symptoom bij respiratoire aandoe-

ningen. Het kan gepaard gaan met opgeven van sputum, kortademigheid en

piepen. Van deze symptomen moeten aard en ernst worden nagegaan. Diag-

nostiek en behandeling van hoesten moeten zijn gericht op de onderliggende

aandoening, maar hoesten kan ook voorkomen zonder onderliggend probleem.

Zie verder Hoofdstuk 1.

Sputum. Ophoesten van sputum wijst doorgaans op toegenomen sputumpro-

ductie bij een luchtweginfectie. Bij een BLWI kan slijm uit de nasofarynx wor-

den ‘opgehoest’. Purulent sputum duidt op een infectie, maar het is niet goed

mogelijk om aan de hand van het aspect ervan de aard van de infectie vast te

stellen. Ook bij niet-bacteriële infecties kan het secreet purulent zijn.

Tachypneu. Snelle ademhaling is meestal een reactie op hypercapnie of hypo-

xemie, bijvoorbeeld als gevolg van luchtwegobstructie bij astma, maar kan ook

veroorzaakt worden door pneumonie, longoedeem en longfibrose, met abnor-

male stugheid van het longweefsel. Zeldzamere oorzaken zijn hyperventilatie,

ook door metabole stoornissen, afwijkingen van de thorax- en diafragmafunctie

en vooral bij jonge kinderen belemmerde neuspassage.

Hoorbare ademhaling (stridor). Problemen met inspiratie of expiratie zijn

meestal het gevolg van luchtwegobstructie. Inspiratoire stridor ontstaat door ob-

structie van de extrathoracale luchtweg, expiratoire stridor door obstructie van

de intrathoracale luchtwegen. Ook de combinatie kan voorkomen (zie Hoofd-

stuk 8). Expiratoir piepen past bij astma. Een rochelende of zagende ademha-

ling past bij slijm in de luchtwegen (zie Hoofdstuk 5).

Dyspneu. Gezien de subjectiviteit van deze klacht moet men proberen de

symptomen bij de anamnese nader te specificeren (zie Hoofdstuk 2). Objective-

ring van de klacht kan met omschrijvingen als ‘zichtbaar moeite met de adem-

haling’ en ‘gebruik van hulpademhalingsspieren’. Bij zuigelingen kan kortade-

migheid vooral opvallen tijdens de voeding en zich dan uiten als traag drinken

of snelle uitputting.

Cyanose. Bij de anamnese maakt men onderscheid tussen centrale cyanose

(lippen en tong), perifere cyanose (alleen extremiteiten) en periorale cyanose

(alleen rond mond en lippen). Bij centrale cyanose is er meestal sprake van


92

hypoxemie in het bloed of de weefsels; perifere en periorale cyanose zijn

meestal een volkomen onschuldig fenomeen (zie Hoofdstuk 10).

Pijn op de borst. Een van demeest voorkomende oorzaken van pijn op de borst

bij kinderen is disfunctionele ademhaling, zoals hyperventilatie. Pathologie van

de intrathoracale organen speelt slechts incidenteel een rol. Zie Hoofdstuk 9.

Hemoptoë. Bij de anamnese probeert men in de eerste plaats te achterhalen of

het opgegeven bloed werkelijk afkomstig is uit de longen, of uit de bovenste

luchtwegen (epistaxis) of zelfs de proximale tractus digestivus komt (hemate-

mesis). Zie verder Hoofdstuk 11.

Niet-specifieke verschijnselen. Symptomen als vermoeidheid, verminderde in-

spanningstolerantie en onrustig of teruggetrokken gedrag kunnen het gevolg zijn

van benauwdheid, maar kennen daarnaast natuurlijk veel andere oorzaken. Met

name bij jonge kinderen moet men daar speciaal naar vragen, omdat de ouders

niet snel verband leggen met de luchtwegen. Onrust en agitatie kunnen ook

wijzen op instabiel astma en actief eczeem.

Koorts duidt bij luchtwegaandoeningen doorgaans op een infectieuze

oorzaak, maar kan ook optreden zonder infectie; anderzijds hoeven luchtwegin-

fecties niet met koorts gepaard te gaan. Acute pneumonie veroorzaakt meestal

hoge koorts; bij CF verlopen bacteriële exacerbaties daarentegen meestal zon-

der koorts.

Braken. GOR kan leiden tot aspiratie en tot recidiverende luchtwegklachten.

Vaker veroorzaakt reflux prikkelhoest en luchtwegobstructie via vagale reflexen.

Braken kan ook secundair zijn aan overmatige sputumproductie en heftig hoes-

ten.

Literatuur

Asher IM, Grant C. Epidemiology of asthma. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A

(red). Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children. 7e druk. Philadelphia:

Saunders, 2006:762-85.

Brown MA, von Mutius E, Morgan WJ. Clinical assesment and diagnostic approach to com-

mon problems. In: Taussig LM, Landau LI (red). Pediatric respiratory medicine. 2e

druk. St. Louis: Mosby, 2008:107-35.

Hoofdstuk 13 : Anamnese

93

Caudri D, Wijga A, Schipper ACM, et al. Predicting the long-term prognosis of children with

symptoms suggestive of asthma at preschool age. J Allergy Clin Immunol

2009;124:903-10.

Jongste JC de, Brand PLP, Gerritsen JL. Aandoeningen van de luchtwegen. In: Van den

Brande JL, Derksen-Lubsen G, Heymans HSA (red). Leerboek kindergeneeskunde.

3e druk. Utrecht: De Tijdstroom, 2009: 333-363.

Pasterkamp H. The history and physical examination. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW,

Bush A (red). Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. 7e druk. Phila-



94

Hoofdstuk 14

LICHAMELIJK ONDERZOEK

Eric de Groot, Paul Brand enTjalling de Vries

Inleiding

Het lichamelijk onderzoek bij longaandoeningen omvat inspectie, palpatie, aus-

cultatie en percussie van de thorax. Daarnaast let men op extrapulmonale ver-

schijnselen. Observatie van de manier waarop de patiënt spreekt en ademhaalt,

geeft meestal al informatie over ernst en oorzaak van de klachten.

Inspectie

Bij de inspectie let men op de kleur van huid en slijmvliezen, ademhalingspa-

troon, vorm van de thorax en asymmetrie (Tabel 14-1). Centrale cyanose is een

belangrijk kenmerk van respiratoire insufficiëntie (zie Hoofdstuk 12). Littekens

kunnen wijzen op doorgemaakte hart- of longoperaties en op traumata. Door

observatie van het ademhalingspatroon krijgt men een indruk van de mate van

dyspneu (Tabel 14-2).

Palpatie

Palpatie is van beperkte waarde; slechts zelden levert deze relevante waarne-

mingen op. Afwijkend gelokaliseerde pulsaties kunnen duiden op dextrocardie

en situs inversus. Vergrote supraclaviculaire en axillaire lymfklieren passen bij

infecties, systeemziekten en maligniteiten. Bij riblaesies is lokale druk zeer pijn-

lijk. Zwelling van het sternocostale kraakbeen wordt gezien bij rachitis (rachiti-

sche rozenkrans) en costochondritis.

95

Tabel 14-1. Inspectie van de thorax

BEVINDING ZIEKTEBEELD

Pectus excavatum, carinatum Idiopathisch, familiairZelden: chronische longaandoening in eerstelevensjaren

Pseudoharrisonse groeven Ernstig astmaCystische fibroseErnstige bronchopulmonale dysplasieErnstig obstructief slaap apnoe syndroom

Thoraxasymmetrie LonghypoplasieStatus na pneumonectomieLang bestaande atelectaseStatus na thoraxoperatiePneumothorax

Voussure cardiaque Hypertrofie van (rechter)ventrikelTonvormige thorax Chronisch persisterende bronchusobstructie

(cystische fibrose, ernstig astma)Littekens Status na hart- of longoperatie, traumataSmalle, klokvormige thorax LonghypoplasieThoracale kyfose IdiopathischAngulaire kyfose WervelafwijkingenScoliose Idiopathisch

Spieraandoeningen, zenuwaandoeningen

Subcutaan emfyseem verraadt zich doordat de huid ‘knispert’ als er druk op

wordt uitgeoefend. In eerste instantie treedt het op rond de bovenste thoraxa-

pertuur, maar het kan zich uitbreiden over de gehele thoraxwand en tot in de

hals. Emfyseem kan voorkomen bij astma-aanvallen, pneumothorax, beade-

ming en thoraxtraumata.

Auscultatie

Het spreken geeft een redelijke indruk van het functioneren van de longen. De

lengte van de zinnen geeft een indruk over de ernst van de kortademigheid;

ernstig benauwde kinderen spreken verkorte, onvolledige zinnen. Heesheid

kan wijzen op aantasting van de stembanden. Hoesten komt bij veel luchtweg-

problemen voor. Het soort hoest is soms een aanwijzing voor het onderliggende


96

Tabel 14-2. Beoordeling ademhalingspatroon

BEVINDING INTERPRETATIE

<1 jaar: >40/min Tachypneu1-2 jaar: >35/min Tachypneu2-5 jaar: >30/min Tachypneu5-12 jaar: >25/min Tachypneu>12 jaar: >20/min TachypneuIntrekkingen, neusvleugelen, gebruikvan hulpademhalingsspieren

Dyspneu

THORAXEXCURSIES MOGELIJKE VERKLARING

Nauwelijks waarneembaar Onvoldoende air entryAsymmetrisch PneumothoraxParadoxale ademhaling Geboortetrauma met plexuslesie

Iatrogene laesie nervus phrenicusDiafragmaparalyse

Thoracaal of gemengdademhalingspatroon

Aanwijzing disfunctionele ademhaling

ziekteproces. Laryngitis subglottica gaat gepaard met ‘blafhoest’ of ‘zeehonden-

hoest’ – ook te horen bij kinderen die geopereerd zijn aan slokdarmatresie –, de

hoest-stikbuien bij kinkhoest (‘whooping cough’).

Longgeluiden worden beoordeeld met de stethoscoop, waarbij het kind

zo mogelijk diep zucht door de open mond. De patiënt mag hierbij geen stem-

geluid maken. Over de terminologie zijn internationale afspraken gemaakt (Ta-

bel 14-3). Bij de auscultatie let men niet alleen op kwaliteit van het ademgeruis,

bijgeluiden en de verhouding inspirium-expirium, maar ook op links-rechts-

asymmetrie. Alle longvelden moeten worden beluisterd.

Interpretatie. De term vesiculair ademgeruis is eigenlijk onjuist, omdat de

luchtstroom in de alveoli te gering is om geluid te genereren. Het normale

ademgeruis ontstaat in de luchtwegen tengevolge van turbulentie. Met rhonchi

worden bijgeluiden bedoeld met een continu karakter en een duur van meer

dan 0,25 sec, die ontstaan in vernauwde luchtwegen met voldoende lucht-

stroom. Bij kinderen gaat het hier bijna altijd om piepende rhonchi; brom-

mende rhonchi zijn bij hen zeer zeldzaam en passen bij stase van slijm, zoals

bij CF. Crepitaties zijn discontinue bijgeluiden met een duur van minder dan

0,02 sec en een explosief karakter. Ze ontstaan in de grote (grove crepitaties) of

Hoofdstuk 14 : Lichamelijk Onderzoek

97

Tabel 14-3. Interpretatie longgeluiden

AARD BEOORDELING INTERPRETATIE

Ademgeruis

Vesiculair Normaal Goed geventileerd, normaallongweefsel

Verzwakt Verminderde ventilatieLuchtweg afgeslotenInfiltraat met gesloten bronchusPleuravocht

Bronchiaal Expirium luider dan inspirium;luider dan vesiculair geruis

Normaal bij auscultatie overtrachea

Infiltraat met open bronchus

Bijgeluiden

Rhonchi Hoogfrequent, polyfoon Diffuse intrathoracale obstructie(piepen) Astma

Bronchitis, bronchiolitisHoogfrequent, monofoon Lokale intrathoracale obstructie(piepen) Corpus alienum

Stenose, vaatringLuchtwegmalacie

Laagfrequent (brommen) Stase van slijmCrepitaties Laagfrequent (grof) Bronchiëctasieën

LongfibroseBronchiolitis obliteransVirale bronchiolitis

Hoogfrequent (fijn) Infiltraat met open bronchusDecompensatio cordisInterstitiële longpathologie

Slijmgeruisen Klinken dichtbij, luid, vaak Mucusretentie (onschuldig)(‘rochelen’) voelbaar bij palpatie

Pleurawrijven Zeldzaam Pleuritis met weinig pleuravocht

Ademcyclus

Verlengd Expirium duurt langer dan Intrathoracale obstructieexpirium inspirium Astma


98

kleine luchtwegen (fijne crepitaties). Meestal treden ze eind-inspiratoir op bij

ontstekingsprocessen, waarschijnlijk door het openspringen van met secreet

gevulde bronchi.

In de gebruikelijke terminologie voor longauscultatie is doorgaans geen plaats

voor de veel voorkomende ‘voortgeleide (slijm)geruisen’ of ‘voortgeleide rhon-

chi’. Hiermee worden de luide (luider dan vesiculair ademgeruis) bijgeluiden

bedoeld, het gevolg van mucusretentie in de grote luchtwegen, waarbij de lon-

gen als een klankkast werken. Meestal zijn deze geluiden ook hoorbaar zonder

stethoscoop (‘rochelen’, ‘vol zitten’) en voelbaar bij palpatie van de thorax. Hoe-

wel de ouders er vaak zeer van onder de indruk zijn, wijzen ze niet op patholo-

gie.

Termen als ‘vochtige rhonchi’, ‘fijnblazige rhonchi’ en dergelijke zijn ob-

soleet; ze worden verschillend gebruikt en geïnterpreteerd en moeten dan ook

worden vermeden.

Percussie

Bij percussie van de thorax kunnen longgrenzen en hartgrootte worden be-

paald. De methode is verre van nauwkeurig en bij jonge kinderen vaak moeilijk

uit te voeren. Over normale longen wordt een ‘sonore’ percussietoon opgewekt.

Verkorte of gedempte percussie duidt op minder of niet luchthoudend long-

weefsel en wordt gevonden bij infiltraten, atelectasen en pleuravocht. Bij een

pneumothorax is de percussie hypersonoor. De percussie wordt beoordeeld in

samenhang met de auscultatie (Tabel 14-4).

Tabel 14-4. Interpretatie van percussie in samenhang met auscultatie

PERCUSSIE ADEMGERUIS INTERPRETATIE

Sonoor Normaal, vesiculair Geen pathologieVerzwakt of opgeheven (Lokale) hyperinflatie

Hypersonoor Verzwakt of opgeheven PneumothoraxGedempt Verzwakt of opgeheven Pleuravocht

Versterkt Infiltraat met open bronchus

Extrathoracale bevindingen

Bij chronische longaandoeningen met ontsteking of hypoxemie kunnen trom-

melstokvingers en horlogeglasnagels ontstaan: verbreding van de distale falan-

Hoofdstuk 14 : Lichamelijk Onderzoek

99

gen van handen en voeten, met abnormale bolling van de nagels. Trommelstok-

vingers worden ook gezien bij andere aandoeningen met hypoxemie of chroni-

sche ontsteking, vooral bij hartafwijkingen en leveren darmaandoeningen.

Huidafwijkingen kunnen informatie geven over de aard van de long-

ziekte. Zo is de kans op astma bij kinderen twee keer zo groot als ze bovendien

constitutioneel eczeem hebben. Donkere of blauwe verkleuring van de on-

derste oogleden (‘allergic shiner’), een dwarse witte lijn op de neusbrug (‘aller-

gic crease’), het omhoog wrijven over de neus met de hand (‘allergic salut’) en

waterige rode ogen kunnen wijzen op allergische rinoconjunctivitis. Vasculitis

en erythema nodosum kunnen voorkomen bij auto-immuunprocessen en sys-

teemaandoeningen, zoals de ziekte van Wegener en sarcoïdose.

Literatuur

Boeck K de. Longauscultatie. Tijdschr Kindergeneeskd 1997;65:242-4.

Elphick HE, Sherlock P, Foxall G, et al. Survey of respiratory sounds in infants. Arch Dis

Child 2001;84:35-9.

Levy ML, Godfrey S, Irving CS, et al. Wheeze detection: recordings vs assessment of physi-

cian and parent. J Asthma 2004;41:845-53.

Stevens MW, Gorelick MH, Schultz T. Interrater agreement in the clinical evaluation of

acute pediatric asthma. J Asthma 2003;40:311-5.


100

Hoofdstuk 15

LONGFUNCTIEMETING

Govert Brinkhorst en Ilja de Vreede

Inleiding

Met longfunctieonderzoek wordt inzicht verkregen in drie belangrijke aspecten

van de ademhaling: ventilatie, diffusie en perfusie. In de algemene kinderge-

neeskundige praktijk wordt vooral de ventilatoire longfunctie onderzocht Hierbij

worden de statische en dynamische longvolumina bepaald, met als belang-

rijkste doel meting van longinhoud en doorgankelijkheid van de luchtwegen.

Daarnaast zjn er nog meerdere andere technieken beschikbaar. Met longfunc-

tieonderzoek kan niet alleen informatie worden verkregen die van diagnosti-

sche waarde is, maar kunnen ook beloop van de longproblematiek en effecten

van interventies worden vastgesteld. Tabel 15-1 geeft een overzicht van de bij

longfunctieonderzoek gebruikte termen en afkortingen.

Organisatorische aspecten

Longfunctieonderzoek bij kinderen vereist aangepaste apparatuur, een kind-

vriendelijke entourage en bovenal enthousiasme en ervaring. De lengte moet

nauwkeurig kunnen worden gemeten, de opstelling moet in hoogte verstelbaar

zijn en er moeten een goed passende neusklem en mondstukken in verschil-

lende maten beschikbaar zijn. Liefst is ook een animatieprogramma beschik-

baar. Er moet voldoende tijd worden ingepland; het eerste bezoek dient eventu-

eel alleen als kennismaking. Vanaf de leeftijd van 5 à 6 jaar kan het

longfunctieonderzoek bij de meeste kinderen betrouwbare informatie opleve-

ren; daaronder zijn de kinderen nog onvoldoende in staat om de coördinatie en

coöperatie op te brengen voor het vereiste aantal van 3 tot 5 reproduceerbare

metingen. In enkele gespecialiseerde klinieken zijn technieken beschikbaar

voor longfunctiemetingen bij kinderen onder die leeftijd.

101

Tabel 15-1. Terminologie longfunctieonderzoek

TERM AFKORTING EENHEID

Ademweerstand van de luchtweg Raw kPa.l-1.s-1

Arteriële zuurstofsaturatie gemeten metpolsoxymeter

SpOO2 %

Expiratoir reservevolume ERV lExpiratoire piekstroom PEF l/sFunctionele residuale capaciteit FRC lGeforceerde inspiratoire vitale capaciteit FIVC lGeforceerd inademingsvolume in 1 sec FIV1 lGeforceerd uitademingsvolume in 0,5 / 1 sec FEV0,5 /FEV1 lGeforceerde vitale capaciteit FVC lMaximale expiratoire volumestroombij 50% / 25% FVC

MEV50 / MEV25 l/s

Residuaal volume RV lTeugvolume Vt lTiffeneau-index FEV1/(F)VC %Totale longcapaciteit TLC lVitale capaciteit VC l

Ventilatieonderzoek

Indicaties. De belangrijkste klinische parameters zijn de longvolumina en de

luchtwegdoorgankelijkheid. Voor onderzoek en follow-up van obstructieve

longproblematiek wordt bij voorkeur spirometrie gebruikt.

Obstructieve en restrictieve afwijkingen. Bij de beoordeling van spirometrie

onderscheidt men twee hoofdgroepen: obstructieve en restrictieve stoornissen.

Bij obstructieve stoornissen is de doorgankelijkheid van de luchtwegen vermin-

derd, wat onder meer resulteert in een lagere FEV1, bij restrictieve stoornissen is

het functionele longvolume afgenomen, wat zich uit in een lagere TLC. De be-

langrijkste obstructieve ziektebeelden zijn astma, CF, BPD en structurele bron-

chiale afwijkingen. Een restrictieve longfunctie vindt men bijvoorbeeld na lobe-

ctomie of pneumectomie, bij neuromusculaire aandoeningen met verminderde

spierkracht, bij misvormingen van de thoraxwand, zoals scoliose, en bij intersti-

tiële longziekten en andere longparenchymafwijkingen.


102

Figuur 15-1 Overzicht van de begrippen die worden gebruikt bijlongfunctiemeting. Rechts in de figuur worden twee voorbeelden gegeven vanverminderde VC: met afgenomen TLC (links) en met normale TLC (rechts). Voorverdere uitleg, zie tekst.

Longvolumina. Met spirometrie kan men zowel afwijkingen van het longvo-

lume als van de volumestroom tijdens in- en uitademing vaststellen. De dynami-

sche longvolumina (FVC, FEV, PEF, MEF, FIVC, FIV; zie Tabel 15-1) worden be-

paald tijdens maximaal geforceerde adembewegingen en zijn daarom vooral

van belang bij verdenking van obstructieve problematiek. Bij verdenking van

restrictieve problematiek zijn vooral de statische longvolumina (Vt, RV, ERV, IRV)

van belang.

Met lichaamsplethysmografie, ook wel ‘bodybox’ genoemd, of een heli-

um- of stikstofdilutiemethode kan men volumeveranderingen bepalen. Uit de

waarden voor de statische longvolumina kan men vervolgens TLC, VC, FRC,

EVC en IVC afleiden (zie Figuur 15-1). ‘Restrictie’ is gedefinieerd als een TLC

van minder dan –1,64 SD. Daarbij is ook de VC afgenomen (Figuur 15-1). De VC

kan ook zijn afgenomen zonder verminderde TLC; dan bestaat er een ernstige

obstructie, waarbij het RV is toegenomen en de RV-TLC-ratio dus sterk ver-

hoogd is. Verlaging van VC of FVC impliceert dan ook niet altijd restrictief long-

lijden. De keuze voor de bodybox of een dilutiemethode ten behoeve van de

bepaling van TLC en RV hangt vooral ook af van de verwachte problematiek.

Hoofdstuk 15 : Longfunctiemeting

103

Tabel 15-2. Bevindingen bij longfunctiebeperking

EENHEID METHODE OBSTRUCTIE RESTRICTIE

TLC Bodybox/heliumdilutie N/↑ ↓

FVC Spirometrie N/↓ ↓

RV Bodybox/heliumdilutie N/↑ ↓/N/↑RV/TLC Bodybox/heliumdilutie N/↑ NFEV1 Spirometrie ↓ ↓/↑FEV1/FVC Spirometrie ↓ N / ↑Raw Bodybox ↑ N/↓

Niet of zeer slecht geventileerde longgebieden, zoals bullae, kan men alleen op-

sporen met de bodybox. Voor verdere informatie over deze technieken wordt

verwezen naar de tekstboeken.

Interpretatie. Tabel 15-2 geeft een overzicht van de belangrijkste bevindingen

bij obstructieve en restrictieve longfunctiestoornissen. Beide beelden kunnen

ook gecombineerd voorkomen.

Maximale expiratoire flow-volumecurve

Bij kinderen met astma bestaat vooral de verdenking op een obstructieve long-

functiestoornis. Uit het geforceerd geblazen spirogram kan een maximale expi-

ratoire flow-volumecurve (MEFV) worden geconstrueerd (Figuur 15-2). Doordat

de X-as het longevolume toont en de Y-as de stroomsnelheid, wordt de relatie

tussen beide zichtbaar. Voor een betrouwbare interpretatie moeten de resulta-

ten reproduceerbaar blijken te zijn; het onderzoek wordt minimaal driemaal

herhaald en de variatie in FEV1 mag daarbij niet groter zijn dan 5%. De MEFV

geeft visuele informatie over aard ernst van de luchtwegobstructie, kwaliteit

van de spierkracht en blaastechniek. In Tabel 15-3 worden de criteria gegeven

waaraan de MEFV moet voldoen om goed beoordeelbaar te zijn.

Interpretatie. Bij kinderen hoort de MEFV convex te verlopen. Bij belemmering

van de expiratoire flow in de kleinere perifere luchtwegen wordt de MEFV con-

caaf van vorm (Figuur 15-3). Door bepaling van de tiffeneau-index (FEV1/VC of

FEV1/FVC) kan onderscheid worden gemaakt tussen restrictieve en obstructieve

longproblemen. De index is bij kinderen verlaagd (onder 0,80) bij obstructie. Bij

verlaagde FEV1 (lager dan –1,64 SD) en een normale tiffeneau-index (boven 0,80)


104

Figuur 15-2 Maximale expiratoire flow-volumecurve. De X-as geeft het volumeaan (in l), de Y-as de stroomsnelheid (in l/sec; boven de X-as: uitademing; onderde X-as: inademing). Na maximale inspiratie tot TLC-niveau wordt zo krachtig enlang mogelijk uitgeademd, tot het RV is bereikt. Bij gezonde kinderen stijgt destroomsnelheid snel en wordt vrijwel direct de PEF bereikt, gevolgd door lineaireafname. De MEF50 geeft de stroomsnelheid op het moment dat de uitademingvoor 50% voltooid is. De FEV1 is niet uit de grafiek af te lezen, maar kan wordeningetekend bij het volume dat na 1 sec is uitgeademd. De vorm van de MEFVgeeft visuele informatie over aard en ernst van de luchtwegobstructie, kwaliteitvan de spierkracht en blaastechniek.

Tabel 15-3. Criteria voor technisch correcte MEFV

Inademing tot TLCBij expiratie snelle oploop van het stijgende beenDuidelijk zichtbare en scherpe PEFGeleidelijke afname zonder haperingen van stroomsnelheid na PEFVolledig uitgeblazen tot RV; geen ‘ravijn’ (wel aanwezig bij heel jonge kinderen)Inspiratoire curve (als daarvoor indicatie bestaat) met vloeiend beloop

is er waarschijnlijk sprake van restrictie en niet van obstructie. Met bepaling van

de TLC kan dat worden bevestigd.


105

Figuur 15-3MEFV. a: concave curve bij luchtwegobstructie; b: curve bij astma,met forse luchtwegobstructie die aanzienlijk verbetert na inhalatie vanbronchusverwijdende medicatie (reversibiliteit); c: curve bij onvolledige expiratie.Het stijgende deel vanaf TLC duidt op goede inspanning en spierkracht, maar deexpiratie wordt niet afgemaakt tot RV. Beoordeling is niet mogelijk, omdat deFVC niet wordt gehaald wordt en de FEV1 niet kan worden ingetekend; d:technisch niet goed uitgevoerde test. Na aanvankelijke goede oploop treedtgeen lineaire afname op. De pieken en dalen van het dalende been zijnveroorzaakt door hoesten; hierbij daalt de stroomsnelheid tot 0 door sluiten vande glottis.

Bij een variabele intrathoracale obstructie ter hoogte van trachea of carina is de

PEF in de MEFVafgeplat of is na een korte piek een plateau zichtbaar (Figuur 15-

4a). Het deel van de curve onder de X-as geeft informatie over de inspiratoire

flow. Bij een variabele extrathoracale luchtwegobstructie is de top van de inspi-

ratoire curve afgeplat (Figuur 15-4b). Bij een gefixeerde obstructie hoog in de

extra- of intrathoracale luchtweg zijn zowel de expiratoire an de inspiratoire

curve afgeplat (Figuur 15-4c).


106

Figuur 15-4 Voorbeelden van MEFV bij luchtwegobstructie. A: variabeleintrathoracale obstructie ter hoogte van trachea of carina; b: variabele hogeextrathoracale luchtwegobstructie; c: gefixeerde obstructie in de grotereextrathoracale of intrathoracale luchtwegen.

Reversibiliteitsmeting. Door bepaling van de longfunctie vóórr en 15 min na

toediening van een standaarddosering bronchusverwijdende medicatie (400 tot

800 μg salbutamol toegediend via een voorzetkamer als dosisaerosol of als poe-

der) kan de reversibiliteit van de luchtwegobstructie worden bepaald. Bij ge-

zonde kinderen kan bronchusverwijdende medicatie een geringe toename van

de FEV1 veroorzaken, in de praktijk meestal minder dan 5%. Een toename van

de FEV1 met meer dan 9% van de voorspelde waarde is suggestief voor astma.

Behandeling met ICS leidt bij astma doorgaans tot toename van de uitgangs-

waarde van de FEV1 (minder concave curve) en afname van de respons op

bronchusverwijdende medicatie (geringere reversibiliteit).


107

Voor bepaling van de reversibiliteit moet de toediening van kortwerkende bron-

chusverwijders minimaal 8 uur en die van langwerkende bronchusverwijders

24 uur voor de test worden gestaakt. Meestal laat men, om vergissingen te voor-

komen, ook de toediening van ICS staken; dit heeft op korte termijn geen nade-

lig effect. Voor onderzoek naar de effectiviteit van langwerkende bronchusver-

wijders wordt deze medicatie uiteraard voortgezet. Vanaf een uur voor het

onderzoek mag geen inspanning worden verricht.

Weerstandsmeting. De luchtwegweerstand kan op twee manieren worden ge-

meten. Met de bodybox kan de weerstand van het gehele luchtwegsysteem

(Raw) via de mond worden gemeten. Met de interruptortechniek wordt de lucht-

wegweerstand gemeten door de expiratoire luchtstroom met een ‘slimme’ klep

zeer kortdurend te onderbreken (Rint). De laatste methode heeft als voordeel

dat die ook bij jonge kinderen een indruk kan geeven van de luchtwegweer-

stand. Beide methoden kunnen worden gebruikt voor meting van de totale

luchtwegweerstand, wat vooral van nut is bij verdenking van verhoogde weer-

stand in de centrale luchtwegen. Bij het gebruik van een mondstuk wordt de

neusweerstand echter niet gemeten.

Bij veranderde doorgankelijkheid van de lagere luchtwegen, zoals bij ast-

ma, is de FEV1 een gevoeliger maat voor de luchtwegweerstand dan de Raw.

Ook weerstandsmetingen kunnen echter worden gebruikt om het effect van

luchtwegverwijders te onderzoeken. Het voordeel van die methode is dat de

rustademhaling volstaat, zodat anders dan bij spirometrie geen diepe inademing

nodig is om de TLC vast te kunnen stellen. Het nadeel is dat de variatiecoëffici-

ent groot is, zodat alleen veranderingen van meer dan 30% significant zijn.

Saturatiemeting

Ventilatie, diffusie en perfusie staan in dienst van de opname van zuurstof in de

longvenen en de distributie ervan in de perifere weefsels. Met een polsoxymeter

kan men op simpele, niet-invasieve wijze de perifere arteriële saturatie bepalen.

Bij gezonde kinderen is de SpOO2 boven 96%, een waarde die al in de eerste uren

na de geboorte wordt bereikt. Voor betrouwbare meting zijn goede perifere cir-

culatie en goede polsregistratie nodig en moet het meetresultaat tussen 70 en

100% liggen. Polsoxymetrie is van nut bij respiratoire, cardiale en metabole aan-

doeningen, bij controle van de vitale functies (de vijfde vitale parameter) en bij

controle van het effect van behandeling. De uitkomst moet worden gerelateerd

aan de benodigde ademarbeid en het zuurstofpercentage van de inademings-

lucht (Hoofdstuk 55).


108

Prikkelbaarheidstests

De prikkelbaarheid van de luchtwegen kan worden onderzocht met een provo-

catietest. Daarvoor kan men zowel farmacologische (histamine, methacholine,

aadenosinemonofosfaat, mannitol) als fysische prikkels (inspanning, koude

lucht) gebruiken. De door de prikkel uitgelokte verandering in de luchtwegdoor-

gankelijkheid kan worden gemeten door bepaling van de FEV1. Het resultaat

wordt uitgedrukt als de dosis of concentratie van het farmacon waarmee de

FEV1 ten opzichte van de uitgangswaarde 20% daalt: de cumulatieve provoca-

tieve dosis (PD20) of concentratie (PC20). Bij de inspanningsprovocatietest wordt

de FEV1 gemeten na submaximale inspanning (tot 90%) gedurende 6 min tij-

dens inademing van droge lucht, waarna gedurende 20 min met tussenpozen

van 2,5 min wordt nagegaan of de FEV1 significant (meer dan 10%) is gedaald.

Bij de histamineprovocatietest wordt de therapie met antihistaminica 72

uur tevoren gestaakt. De toediening van kortwerkende bronchusverwijders

moet minimaal 8 uur en die van langwerkende bronchusverwijders 24 uur voor

de test worden gestaakt. Meestal laat men, om vergissingen te voorkomen, ook

de toediening van ICS staken; dit heeft op korte termijn geen nadelig effect.

Voor onderzoek naar de effectiviteit van langwerkende bronchusverwijders

wordt deze medicatie uiteraard voortgezet. Vanaf een uur voor het onderzoek

mag geen inspanning worden verricht.

Plaatsbepaling. Verhoogde prikkelbaarheid komt voor bij gezonden na lucht-

weginfecties en bij astmapatiënten. De test kan worden verricht om de diagno-

se astma te onderbouwen bij geringe klachten of slechte symptoomperceptie.

Het is niet zinvol om de test bij kinderen te gebruiken als enige hulpmiddel bij

het aanpassen van de medicatie.

Contra-indicaties. De test mag niet worden verricht als de uitgangswaarde van

FEV1 lager is dan 70% van de voorspelde waarde of als FEV1/FVC lager is dan

0,70. Bij provocatie bij ernstig astma bereikt de FEV1-daling geen plateau (Figuur

15-5), wat potentieel gevaarlijk is. De daling treedt ook eerder op en verloopt

steiler dan bij licht astma. Tijdens prikkelbaarheidstests moet dan ook altijd een

arts beschikbaar zijn. Bij licht astma wordt wel een plateau bereikt. Een hoge

dosis van een prikkelend farmacon kan ook bij gezonden tot geringe daling van

de FEV1 leiden.


109

Figuur 15-5 Bronchoprovocatietest. Bij ernstig astma daalt de FEV1 eerder (a)en sneller (b) dan bij licht astma. Bovendien bereikt de daling geen plateau, watbij licht astma wel het geval is (c) en bij gezonden alleen bij hoge doses en in zeerbeperkte mate (d).

Interpretatie. De schaal van normale luchtwegprikkelbaarheid naar hyperreac-

tieve luchtwegen is glijdend. In tabel 15-4 worden de grenswaarden van de tests

gegeven. Als bij een waarde lager dan de grenswaarde significante daling op-

treedt van de FEV1, dan spreekt men van hyperreactiviteit en neemt de kans op

aanwezigheid van astma sterk toe.

Tabel 15-4. Grenswaarden voor luchtwegprikkelbaarheid

PRIKKEL CRITERIUM ONDERGRENS VAN NORMAAL

Histamine PC20 8 à 10 mg/mlPD20 8 μmol

Methacholine PC20 8 mg/mlPD20 0,5 mg

Inspanning Na inspanning 10% daling FEV1


110

Tabel 15-5. Standaardvoorwaarden voor FeNNOO-metingen bij kinderen

Actuele lengte is bekend24 uur tevoren geen nitraatrijke voeding (spinazie)1 uur tevoren geen lichamelijke inspanningEerst FeNNOO-meting dan pas spirometrieNO-vrije inademingsluchtInademen tot TLC en direct uitademen in NO-analyserConstante uitademingsflow van 50 ml/sUitademingstijd minimaal 6 sPlateau van de FeNNOO-waarde eind-expiratoir en gedurende minimaal 3 sResultaat reproduceerbaar (twee metingen met minder dan 10% verschil)

Stikstofmonoxidemeting

Omdat bij kinderen met atopie en astma die geen corticosteroïden gebruiken,

de stikstofmonoxidefractie in de uitademingslucht (FeNNOO) verhoogd is, kan FeNNOO-

meting worden ingezet bij het functieonderzoek van de longen. De mate van

FeNNOO-verhoging wordt bepaald door de mate van sensibilisatie en de mate van

eosinofiele ontstekingsactiviteit. Ook andere factoren zijn van invloed: virusin-

fecties verhogen FeNNOO bijvoorbeeld, de inademing van sigarettenrook verlaagt

die.

Technische aspecten. De FeNNOO-meting wordt zelf beïnvloed door meerdere ex-

terne factoren. Het is dan ook essentieel dat de meting gestandaardiseerd wordt

uitgevoerd. Tabel 15-5 geeft de voorwaarden voor een betrouwbare meting.

Toepassingen. FeNNOO-meting kan worden gebruikt als eenvoudige niet-invasieve

surrogaatparameter voor eosinofiele ontstekingsactiviteit in de luchtwegen. De

plaatsbepaling ervan in de astmabehandeling van kinderen is nog niet afgerond.

In de internationale richtlijnen voor astmabehandeling wordt FeNNOO-meting niet

vermeld. FeNNOO-meting kan van waarde zijn bij intensieve follow-up en bij beoor-

deling van de respons op steroïdebehandeling. De referentiewaarden zijn leef-

tijdsafhankelijk. De bovengrens van normaal bedraagt bij 4 jarigen 12 ppb en bij

14 tot 17 jarigen 24 ppb.


111

Referentiewaarden

Interpretatie van longfunctieonderzoek vergt kennis van de referentiewaarden.

De referentiewaarden zijn afhankelijk van leeftijd, geslacht en etniciteit. Niette-

min zijn er nog veel verschillende referentietabellen in omloop, die niet altijd

een compleet beeld geven van de verschillende longfunctieparameters. De re-

sultaten worden bij voorkeur uitgedrukt in standaarddeviatiescores. In Neder-

land wordt gestreefd naar uniforme referentiewaarden voor alle longfunctie-

laboratoria.

Literatuur

Buchvald F, Baraldi E, Carraro S, et al. Measurement of exhaled nitric oxide in healthy sub-

jects age 4 to 17 years. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1130-6.

Couriel J, Child F. Applied physiology: lung function testing in children. Curr Paediatr

2004;14:444-51.

Dundas I, Chan EY, Bridge PD, McKenzie SA. Diagnostic accuracy of bronchodilator res-

ponsiveness in wheezy children. Thorax 2005;60:13-6.

Koopman M, Zanen P, Kruitwagen CL, et al. Reference values for paediatric pulmonary

function testing: the Utrecht dataset. Respir Med 2011;105:15-23.

Demedts M, Decramer M (red). Longfunctieonderzoek, techniek, toepassingen en inter-

pretaties. Leuven/Apeldoorn: Garant, 1998.

Frey U, Merkus PJFM (red). Paediatric lung function. European Respiratory Monograph 47.

Sheffield: European Respiratory Society, 2010.

Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, et al. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in

children with asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med

2005;172:831-6.

Stanojevic S, Wade A, Stocks J. Reference values for lung function: past, present and fu-

ture. Eur Respir J 2010;36:12-9.


112

Hoofdstuk 16

ALLERGOLOGISCH ONDERZOEK

Gerbrich van der Meulen, MarianneBrouwer en Aline Sprikkelman

Inleiding

Bij het aanvragen en interpreteren van allergologisch onderzoek moet men zich

bewust zijn van het verschil tussen sensibilisatie en allergie. Na expositie aan

een allergeen maakt het immuunsysteem immunoglobuline (Ig) E-antistoffen.

Men spreekt van sensibilisatie voor een bepaald eiwit als antistoffen aantoon-

baar zijn die daartegen zijn gericht, onafhankelijk van de aanwezigheid van kli-

nische symptomen. Bij allergie bestaat er een abnormale immunologische reac-

tie op normaal voorkomende eiwitten. Allergie gaat gepaard met uiteenlopende

klinische symptomen.

Er zijn verschillende tests voor het aantonen van allergische sensibilisatie,

maar deze geven geen informatie over de klinische relevantie ervan. De anam-

nese is het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek van allergische ziekten.

Het routinematig verrichten van allergologisch onderzoek is niet zinvol. Zeker

voor voedselallergie geldt dat het allergologisch onderzoek alleen zinvol kan

worden geïnterpreteerd als er klinische verdenking bestaat van allergie voor het

geteste voedingsmiddel. De gouden standaard voor het aantonen van voedselal-

lergie is de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP).

Totaal immunoglobuline E

Uitvoering. De concentratie IgE in het serum wordt enzymatisch bepaald. De

concentratie wordt uitgedrukt in kU/l of IE/ml.

Interpretatie. De serumconcentratie van totaal IgE heeft als zodanig meestal

geen klinische consequenties; de bepaling kan zinvol zijn als tevens allergeen

113

Tabel 16-1. Referentiewaarden voor totaal IgE

LEEFTIJD CONCENTRATIE (kU/l) INTERPRETATIE

<2 Normaal4-12 maanden <5 Normaal1-4 jaar <10 Normaal4-7 jaar <25 Normaal7-10 jaar <50 Normaal>10 jaar <100 Normaal

100-500 Hoog normaal500-1000 Licht verhoogd1000-2000 Verhoogd2000-10.000 Sterk verhoogd>10.000 Zeer sterk verhoogd

specifiek IgE (sIgE) wordt bepaald. De referentiewaarden zijn leeftijdsafhanke-

lijk (Tabel 16-1). Er bestaat aanzienlijke overlap tussen gezonde personen en

personen met atopische constitutie. Wanneer er symptomen zijn die passen bij

allergie, wijst een verhoogd totaal IgE vaak op allergische sensibilisatie. Kinde-

ren met atopische constitutie hebben vaak een verhoogd totaal IgE in combina-

tie met aantoonbaar sIgE. Atopische kinderen jonger dan 4 jaar hebben vaak

een verhoogd totaal IgE, terwijl er (nog) geen sIgE aantoonbaar is. Ook bij con-

stitutioneel eczeem kunnen sterk verhoogde totaal-IgE-concentraties worden

gevonden. Anderzijds kan soms ondanks een normale concentratie totaal IgE

sIgE aantoonbaar zijn. Bij patiënten die worden behandeld met omalizumab, is

de bepaling van totaal IgE wel relevant; bij hen wordt de dosering afgestemd op

de concentratie totaal IgE.

(Sterk) verhoogde totaal-IgE-concentraties komen voor bij meerdere

niet-allergische aandoeningen. Daaronder vallen parasitaire infecties, infecties

met het epstein-barrvirus, het hyper-IgE-syndroom (jobsyndroom), (passief) ro-

ken, de ziekte van Hodgkin, nefrotisch syndroom, door geneesmiddelen geïn-

duceerde interstitiële nefritis, leverziekten, cystische fibrose (met allergische

bronchopulmonale aspergillose; ABPA) en de ziekte van Kawasaki.

Allergeenspecifiek IgE

Uitvoering. De bekendste bepalingsmethode van sIgE in het serum is de radio-

allergosorbenttest (RAST). Hierbij wordt allergeen in het serum gebonden aan

een vaste drager. De hoeveelheid gebonden IgE wordt gekwantificeerd door


114

Tabel 16-2. Interpretatie van de bepaling van specifiek IgE

kU/l KLASSE INTERPRETATIE

<0,3 0 Negatief0,3-1 1 (+) Dubieus1-3 2 (++) Zwak positief3-9 3 (+++) Positief9-27 4 (++++) Sterk positief>27 5 (+++++) Zeer sterk positief

middel van een gemerkte anti-IgE-antistof. In de eigenlijke RASTwordt als mar-

ker een radioisotoop gebruikt; tegenwoordig gebruikt men vaak een enzym of

fluorochroom als marker. Daarmee kunnen meer antistoffen worden gebonden

en de tests zijn daardoor sensitiever dan de RAST, zonder verlies van specifici-

teit. Het is dus eigenlijk beter om de term RAST niet meer te gebruiken en in

plaats daarvan te spreken over de bepaling van (allergeen)specifiek IgE. Voor

screening kan men ook combinatietests van voedselallergenen of inhalatiealler-

genen gebruiken. Alleen als de combinatietest positief is, wordt dan een kwan-

titatieve sIgE-bepaling uitgevoerd. Deze strategie kan kostenbesparend zijn.

Interpretatie. Met de bepaling van sIgE kan worden vastgesteld in welke mate

de patiënt is gesensibiliseerd voor een bepaald allergeen. Er is echter gen di-

recte relatie tussen (mate van) sensibilisatie en klinisch tot uiting komende al-

lergie. De concentratie wordt uitgedrukt in klassen, in IE/ml of in kU/l (Tabel 16-

2), met als bovengrens van normaal 0,35 kU/l. De interpretatie hangt af van het

doel van de bepaling en van het type allergie.

Sensibilisatie voor voedselallergenen kan ook worden gevonden zonder

dat er sprake is van voedselallergie of terwijl er alweer tolerantie voor het be-

treffende voedingsmiddel is opgetreden. Omgekeerd komt voedselallergie ook

voor zonder aantoonbaar IgE (‘niet-IgE-gemedieerde voedselallergie’); daarbij

staan maag-darmklachten meestal op de voorgrond. Er is dan ook geen relatie

tussen de sIgE-uitslag en de ernst van de allergische reactie en sIgE-bepaling

mag niet als leidraad worden gebruikt bij het voorschrijven van een dieet. Bij

allergie voor sommige voedingsmiddelen, zoals pinda’s en noten, bestaan (zeer

hoge) sIgE-concentraties waarboven de kans op allergie boven 95% ligt (decisi-

on points).

Bij verdenking van inhalatieallergie sluit het ontbreken van sIgE een aller-

gische reactie in de IgE-klasse als oorzaak voor de klachten min of meer uit. Bij

de combinatie van aantoonbaar sIgE voor inhalatieallergenen en aan expositie

gerelateerde klachten van astma, allergische rinitis of conjunctivitis zou sanering

Hoofdstuk 16 : Allergologisch onderzoek

115

in theorie zinvol zijn, maar in de praktijk is volledige allergeenvermijding vaak

onhaalbaar.

Huidtests

Uitvoering. Bij huidtests wordt de reactie van de huid op allergeen getest. Een

huidreactie bestaat uit roodheid (erytheem) met of zonder een centrale zwel-

ling (kwaddel). De kwaddelgrootte wordt gemeten, de roodheid niet. Als aller-

geen wordt een gestandaardiseerde hoeveelheid allergeenextract gebruikt. Bij

voedingsmiddelen wordt vaak gebruik gemaakt van het natuurlijke product.

Huidtests kunnen op elke leeftijd worden verricht.

De meest gebruikte huidtest is de huidpriktest (SPT). Hierbij wordt een

druppel allergeen op de huid aangebracht, bij voorkeur op de onderarm, even-

tueel op de rug. Er kunnen meerdere allergenen tegelijk worden getest, maar

de afstand tussen twee prikken moet minimaal 2 cm zijn. Er mogen geen litte-

kens of eczeem aanwezig zijn in het testgebied. Vervolgens wordt met een spe-

ciaal lancetmesje door de druppel heen in de huid geprikt; vor elke druppel

wordt een nieuw mesje genomen. De test wordt na 15 tot 20 min afgelezen. De

kwaddelgrootte wordt schriftelijk vastgelegd. De prick-to-prick-test is een variant

die wordt gebruikt voor het testen van voedingsmiddelen waarvoor geen aller-

geenextract beschikbaar is. Men prikt met het lancetmesje eerst in het verse

voedingsmiddel, bijvoorbeeld fruit, en daarna met hetzelfde mesje in de arm.

Bij intracutane huidtests wordt het allergeen in de epidermis gespoten.

Deze test is sensitiever dan de SPT, maar pijnlijk; reden waarom hij bij kinderen

weinig wordt toegepast. Ook epicutane huidtests (plakproeven) zijn bij kinderen

weinig gebruikelijk. Deze worden vooral gebruikt om contactallergie aan te to-

nen.

Interpretatie. De huidtest meet histaminevrijmaking uit de mestcellen en men

kan er, net als bij de sIgE-bepaling, alleen mee vaststellen dat sensibilisatie te-

gen een bepaald allergeen is opgetreden. Het resultaat van elke test, dus de

diameter van de kwaddel, wordt vergeleken met die van een negatieve (oplos-

middel) en een positieve controle (histamine). De test is alleen betrouwbaar als

de negatieve controle geen reactie oplevert en de positieve controle een kwad-

del. De SPTwordt positief beschouwd als de kwaddel een (gemiddelde) diame-

ter heeft van minimaal de helft van die van de positieve controle. De uitslag kan

worden weergegeven als relatieve kwaddelgrootte (histamine equivalent prick,

HEP). Fout-positieve reacties komen voor bij positieve dermografie, niet-fysiolo-

gische pH of osmolariteit van het testmateriaal, te groot geïnjecteerd volume en


116

te diepe injectie. Orale therapie met antihistaminica of corticosteroïden en loka-

le corticosteroïdetherapie kunnen fout-negatieve uitslagen veroorzaken. een po-

sitieve huidpriktest alleen dat er sensibilisatie voor het geteste allergeen heeft

plaatsgevonden.

Bijwerkingen en voorzorgen. Antihistaminica moeten 72 uur voor de huidtest

worden gestaakt. Omdat bètablokkers de bij anafylaxie optredende cardiovas-

culaire compensatiemechanismen blokkeren, is het gebruik ervan een contra-

indicatie voor het verrichten van huidtests. Bij de SPT is het risico van systemi-

sche reacties verwaarloosbaar. Wel kunnen huidtests exacerbatie van ernstig

instabiel astma veroorzaken.

Specifiek IgE of huidpriktest? Omdat het resultaat van de SPT direct beschik-

baar is en door patiënt en ouders kan worden waargenomen, heeft die wellicht

de voorkeur boven de bepaling van sIgE. De SPT is weinig belastend en bij regel-

matige toepassing veel goedkoper dan sIgE-bepaling. Als de patiënt om andere

redenen al een venapunctie ondergaat, is sIgE-bepaling praktischer, zeker als

men veel allergenen wil testen. Voor peuters zijn huidtests vaak vervelender

dan een enkele venapunctie. Anders dan de SPTwordt sIgE-bepaling niet beïn-

vloed door antihistaminicagebruik. Voor eczeem geldt het omgekeerde; dan

wordt meestal voor sIgE gekozen.

Voedselprovocatie

Voor de diagnostiek van voedselallergie is een goed uitgevoerde eliminatie-pro-

vocatietest nodig. Provocatie moet altijd worden voorafgegaan door een pe-

riode van strikte eliminatie van het verdachte voedingsmiddel. De klachten

moeten in deze periode duidelijk afnemen; zo niet, dan is voedselallergie zeer

onwaarschijnlijk. De twee meest toegepaste provocatiemethoden zijn de open

voedselprovocatie (OVP) en de dubbelblinde placebogecontroleerde voedsel-

provocatie (DBPGVP). Omdat zich tijdens de provocatie in uitzonderlijke geval-

len een anafylactische reactie kan voordoen, moet altijd van tevoren worden

nagedacht over de plaats van provocatie en moet noodmedicatie (onder meer

epinefrine voor intrmusculaire toediening) aanwezig zijn. In de nieuwe richtlij-

nen voedselallergie en diagnostiek van koemelkallergie wordt uitgebreid op de

praktische kanten van voedselprovocatie ingegaan.


117

Open voedselprovocatie

Principe. Bij een OVP wordt het verdachte voedingsmiddel volgens een gevali-

deerd schema in opklimmende doses toegediend. OVP’s kunnen plaatsvinden

in het ziekenhuis, op het consultatiebureau en onder bepaalde omstandighe-

den, in aangepaste vorm, ook thuis. Dit laatste kan alleen in afwezigheid van

risicofactoren als astma en anafylaxie in de voorgeschiedenis. De beslissing

over wijze en plaats van provocatie moet worden genomen door een arts die

ervaring heeft met provocaties.

Interpretatie. OVP’s zijn vooral geschikt voor het uitsluiten van voedselallergie.

Voordelen zijn dat ze minder tijd kosten en goedkoper zijn dan DBPGVP’s en dat

bijna alle voedingsmiddelen kunnen worden getest; het belangrijkste nadeel is

de kans op een fout-positieve uitslag. Dit laatste is vooral een probleem bij sub-

jectieve symptomen, maar ook objectieve klachten als braken en urticaria wor-

den uitgelokt door spanning rond de test of aversie tegen het voedingsmiddel.

Leeftijd speelt daarbij geen rol: ook bij zuigelingen blijkt een aanzienlijk deel

van de OVP’s niet met een DBPGVP te kunnen worden bevestigd.

OVP’s zijn ook geschikt voor het vervolgen van de evolutie van voedselal-

lergie. Zeker bij zuigelingen en jonge kinderen met allergie voor melk of ei is de

kans op tolerantieontwikkeling groot; door herhaling van de OVP kan dit wor-

den vastgelegd. De kans op tolerantieontwikkeling voor pinda en noten is welis-

waar kleiner (ongeveer 20%), maar ook in die gevallen kan afhankelijk van de

anamnese worden besloten on de provocatie te herhalen.

Dubbelblinde placebogecontroleerdevoedselprovocatie

Principe. Bij de DBPGVP krijgt de patiënt de testvoeding op twee afzonderlijke

dagen in opklimmende doses toegediend. Het verdachte voedingsmiddel is

aanwezig in de ene testvoedingen (verum), niet in de andere (placebo). Zowel

patiënt en ouders als behandelaars weten niet welke van de twee testvoedin-

gen verum betreft en welke placebo. Beide voedingen mogen qua smaak, geur

en structuur niet van elkaar verschillen. De provocaties vinden plaats met mini-

maal één week ertussen. De volledige procedure, inclusief voorbereiding, re-

ceptuur en voorzorgen, moet zorgvuldig geprotocolleerd zijn.

Interpretatie. De DBPGVP is de meest betrouwbare manier voor het aantonen

van voedselallergie. De test is echter tijdsintensief en duur, zeker wanneer


118

meerdere allergenen moeten worden getest. De test kan alleen worden verricht

met de beperkte reeks voedingsmiddelen waarvoor gevalideerde receptuur be-

schikbaar is.

De DBPGVP is positief als er een (met de oorspronkelijke klachten over-

eenkomende) reactie is op verum, maar niet op placebo. Als er geen reactie

plaatsvindt op verum, is de test negatief, onafhankelijk van de reactie op place-

bo; dan kan het verdachte voedingsmiddel dus weer worden geïntroduceerd.

Als beide testvoedingen een reactie uitlokken, is de uitslag dubieus; dan word

herhaling van de test aanbevolen.

Literatuur

Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, et al. Standardization of food challen-

ges in patients with immediate reactions to foods – position paper from the Euro-

pean Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59:690-7.

Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, et al. Diagnosing and managing common food allergies:

a systematic review. JAMA 2010;303:1848-56.

Cox L. Overview of serological-specific IgE antibody testing in children. Curr Allergy Asth-

ma Rep 2011;11:447-53.

Niggemann B, Beyer K. Pitfalls in double-blind, placebo-controlled oral food challenges.

Allergy 2007;62:729-32.

Peters RL, Gurrin LC, Allen KJ. The predictive value of skin prick testing for challenge-pro-

ven food allergy: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2012;23:347-52.

Sicherer SH, Leung DY. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity

reactions to foods, drugs, and insects in 2010. J Allergy Clin Immunol 2010;127:326-

35.

Venter C, Pereira B, Voigt K, Grundy J, Clayton CB, Gant C, et al. Comparison of open and

double-blind placebo-controlled food challenges in diagnosis of food hyper-sensi-

tivity amongst children. J Hum Nutr Diet 2007;20:565-79.

Vlieg-Boerstra BJ, Herpertz I, Pasker L, et al. Validation of novel recipes for double-blind,

placebo-controlled food challenges in children and adults. Allergy 2011;66:948-54.


119

Hoofdstuk 17

MICROBIOLOGISCH ONDERZOEK

Nico Hartwig , Walther Balemans enAdilia Warris

Inleiding

De microbiologische diagnostiek van luchtweginfecties betreft onderzoek naar

de rol van virussen, bacteriën, schimmels, gisten en mycobacteriën. Daarvoor

zijn meerdere technieken beschikbaar: microscopie, kweek, immunofluores-

centieonderzoek (IF), de poylmerasekettingreactie (PCR), serologisch onder-

zoek en antigeendetectie.

Virale diagnostiek

Directe virale diagnostiek kan worden uitgevoerd op respiratoire monsters uit

nasofarynx (wattenstaafje), neus (neusspoelsel) of bronchoalveolaire vloeistof

(lavage). Het verkregen materiaal moet cellen bevatten; virussen bevinden zich

immers in of aan de oppervlakte van cellen.

Monstername. Materiaalafname met een nasofaryngeaal wattenstaafje vereist

goede fixatie van het hoofd, zodat de wat via de neus kan worden ingebracht

tot in de nasofarynx. Het wattenstaafje moet een paar keer langzaam worden

rondgedraaid, zodat er nasofarynxcellen aan de wat blijven plakken. Vervolgens

wordt de wat in een virustransportmedium gestoken en ter diagnostiek aange-

boden.

Neusspoelsel is iets eenvoudiger af te nemen. Men brengt 2 tot 5 ml NaCl

0,9% via een spuitje in de neus en zuigt dit op in een sputumcontainer. Dit mate-

riaal kan direct voor diagnostiek worden ingestuurd.

Bronchoalveolaire lavage (BAL) wordt verricht tijdens bronchoscopie,

waarbij de dieper gelegen longdelen worden gespoeld met ongeveer 1 ml/kg

120

(maximum 20 ml) NaCl 0,9%. Het spoelsel wordt opgezogen in een sputumcon-

tainer. De procedure wordt eventueel herhaald, zodat de opbrengst voldoende

is voor diagnostiek. Bij beademde patiënten kan men zo ook met een via de

beademingstube ingebrachte katheter secreet diep uit de bronchiaalboom ver-

krijgen.

Immunofluorescentieonderzoek. Met IF kan men een groot aantal virussen

detecteren. Het monster (meestal neusspoelsel) wordt in het laboratorium be-

werkt en gekleurd met tegen belangrijke virusepitopen gerichte, gelabelde anti-

stoffen. De techniek is vooral geschikt voor RSV en influenzavirus type A en B en

in het winterseizoen, wanneer infecties met deze virussen frequent voorkomen.

De meest gangbare tests hebben een specificiteit tussen 90 en 100%, maar de

sensitiviteit ligt voor influenza tussen 65 en 70% en voor RSV tussen 59 en 93%.

De beste detectiescore wordt bereikt met nasofaryngeaal aspiraat. geeft de bes-

te detectie.

Kweek. De viruskweek is een relatief bewerkelijke methode voor isolatie en

identificatie van virussen. Men heeft cellijnen nodig waarin de virussen kunnen

groeien en waarin het cytopathologisch effect kan worden gemeten. Sommige

virussen vergen specifieke groeicondities die niet in ieder laboratorium beschik-

baar zijn. De uitslag, die meestal lang op zich laat wachten, heeft nauwelijks

consequenties voor de behandeling.

Polymerasekettingreactie. PCR is een relatief snelle virusdetectiemethode, die

de kweek grotendeels heeft verdrongen. Hierbij wordt het in het patiëntenma-

teriaal aanwezige virale DNA of RNA in een automaat geamplificeerd, waarna

met behulp van specifieke primers de virussen kunnen worden aangetoond.

Het aantal cycli dat nodig is om een positief signaal te genereren, de cycle thres-

hold, geeft een indicatie van het aantal virusdeeltjes (de viruslast of viral load).

Meestal is de uitslag binnen een dag beschikbaar.

Een nadeel van de PCR is dat geen onderscheid wordt gemaakt tussen

levend en dood virusmateriaal. Ook na genezing kan de test nog enige tijd posi-

tief zijn. Bovendien is de techniek zo gevoelig, dat een positieve uitslag met een

hoge cycle threshold moeilijk te interpreteren is; het gaat dan immers om enke-

le virusdeeltjes per monster en het is de vraag of de klachten van de patiënt

ermee worden verklaard. Een cycle threshold van 30 geldt over het algemeen

als relevant.

Hoofdstuk 17 : Microbiologisch onderzoek

121

Bacteriële diagnostiek

Monstername. Voor de bacteriële diagnostiek wordt bij voorkeur sputum ge-

bruikt. Bij jonge kinderen lukt het vaak niet om goed sputum te verkrijgen, om-

dat ze ook bij productieve hoest het sputum meestal inslikken. Nasofarynxkwe-

ken zijn niet zinvol omdat er geen goede correlatie bestaat tussen de daar

aanwezige bacteriën en de verwekker van de infectie. Alleen bij CF blijkt er

enige correlatie te bestaan tussen de micro-organismen in de keelwat en in de

BAL; dit geldt vooral voor Pseudomonas spp.

De sputumkweek is alleen betrouwbaar als bijmenging van speeksel- en

mondflora zo goed mogelijk is vermeden. Dat kan worden bereikt door de

mond te spoelen voordat het sputummonster wordt afgenomen. Hoe het spu-

tum wordt opgevangen, hangt af van de leeftijd van het kind. Oudere kinderen

zijn in staat om zelf sputum op te geven. Bij jonge kinderen kan men een hoes-

treflex opwekken en het sputum vervolgens opzuigen uit de keel. Wanneer het

sputumpotje alleen dun helder slijm bevat, is het vrijwel zeker geen representa-

tief monster. Een kloddertje dat geel, geelgroen, groen of grijs van kleur is, wijst

op materiaal uit de diepere luchtwegen. Het voor kweek bestemde sputum

moet niet alleen bacteriën bevatten, maar ook veel leukocyten (meer dan 25

per veld) en weinig epitheelcellen (minder dan 10 per veld).

Men kan het sputum in de luchtwegen mobiliseren met behulp van fysio-

therapie of door inhalatie van hypertoon zout (NaCl 3% of 6%) (‘sputuminduc-

tie’). Ook BAL-vloeistof is uitstekend geschikt voor bacteriële diagnostiek

Grampreparaat. In het grampreparaat kan men de betrouwbaarheid van het

monster aflezen aan de aanwezigheid van leukocyten en epitheelcellen. Het

geeft bovendien een indicatie van de aanwezige flora.

Kweek. Met de sputumkweek kan men de meeste pathogenen van de onderste

luchtwegen detecteren. Voorafgaande antibiotische behandeling kan de

kweekuitslag beïnvloeden. Voor een aantal micro-organismen, waaronder Cory-

nebacterium diphteria, Bordetella pertussis, mycobacteriën en Burkholderia ce-

pacia, zijn speciale kweekmedia nodig. Daarover moet tijdig met het microbio-

logisch laboratorium worden overlegd. De kweek kan tevens worden gebruikt

om het gevoeligheidsspectrum voor antibiotica te bepalen. De in-vitrogevoelig-

heid is overigens niet altijd gelijk aan die in vivo; het antibioticabeleid wordt ook

gestuurd door het klinische beloop tijdens therapie.

Polymerasekettingreactie. Een aantal micro-organismen, waaronderMycoplas-

ma spp., Chlamydophila spp., Coxiella burnetti en Bordetella pertussis, is lastig


122

te kweken. Voor deze micro-organismen wordt tegenwoordig bij voorkeur de

PCR gebruikt. Bij kinkhoest is de PCR voor Bordetella pertussis doorgaans ge-

durende 3 weken positief.

Schimmeldiagnostiek

Invasieve longinfecties met filamenteuze schimmels komen uitsluitend voor als

opportunistische infecties. Aspergillus fumigatus is verreweg de meest voorko-

mende verwekker bij hematologische maligniteiten en primaire fagocytaire af-

weerstoornissen. Ook bij CF komt aspergillose vaak voor, meestal als ABPA. De

diagnostiek van pulmonale aspergillose is lastig; de gouden standaard is het

aantonen van invasieve schimmelgroei in een longbiopt. Gezien de universele

aanwezigheid van schimmelsporen in de omgeving is een positieve kweek van

sputum of BAL-vloeistof alleen dan indicatief als de patiënt immuungecompro-

mitteerd is. Schimmels veroorzaken vaak karakteristieke afwijkingen op een

(HR)CT van de thorax, maar de afwezigheid ervan sluit een infectie niet uit.

Directe microscopie. De calcofluor-white-kleuring maakt gebruik van fluores-

centie voor de snelle detectie van schimmels en gisten in respiratoir materiaal.

Calcofluor white is een niet-specifieke fluorchroom die bindt aan cellulose en

chitine in de schimmelcelwand. Bij sterke verdenking op schimmelinfectie

(hoge a-priorikans) en in correct afgenomen materiaal is de sensitiviteit 95% of

hoger. De detectielimiet wordt mede bepaald door de hoeveelheid schimmel-

bestanddelen in het afgenomen monster.

Kweek. Hoewel schimmels op vrijwel alle gangbare voedingsbodems zijn te

kweken, worden specifieke voedingsbodems gebruik om de groei te faciliteren.

Bij 60% van de patiënten met een invasieve infectie is de BAL-vloeistofkweek

positief.

Antigeendetectie. Met de enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) kan

men in serum galactomannan aantonen, een wandbestanddeel van Aspergillus

spp. Deze techniek kan worden gebruikt voor de vroegdiagnostiek van aspergil-

lose bij patiënten met neutropenie. Als de ratio in twee opeenvolgende serum-

monsters boven 0,5 is, is nader onderzoek nodig naar invasieve pulmonale as-

pergillose. De test kan ook op BAL-vloeistof plaatsvinden; sensitiviteit en

specificiteit zijn met respectievelijk 88% en 87% veel hoger dan die van de se-

rumtest. Bètalactamantibiotica kunnen tot een fout-positieve uitslag leiden.


123

Polymerasekettingreactie. PCR-technieken voor schimmels zijn nog in ontwik-

keling. Voor Pneumocystis jirovecii-pneumonie (PCP) is al een PCR-techniek be-

schikbaar voor detectie van het micro-organisme in BAL-vloeistof.

Mycobacteriële diagnostiek

Mycobacteriën zijn doorgeans in geringe hoeveelheden aanwezig en groeien

langzaam, waardoor kweken lastig is. Bij verdenking van tuberculose is overleg

met de afdeling microbiologie nodig. Tuberculose wordt behandeld in Hoofd-

stuk 29.

Directe microscopie. Bij verdenking van mycobacteriële longinfectie kunnen

een ziehl-neelsen- of auraminekleuringen worden verricht op nuchtere maag-

inhoud (afgenomen op 3 opeenvolgende dagen), sputum en BAL-vloeistof.

Deze kleuringen maken gebruik van de zuurvaste eigenschappen van de cel-

wand van mycobacteriën, waardoor het preparaat alleen de mycobacteriën

toont. Deze techniek maakt echter geen onderscheid tussen Mycobacterium tu-

berculosis en niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM).

Kweek. Het kweken van mycobacteriën neemt gemiddeld 4 tot 8 weken in be-

slag. Er zijn speciale voedingsbodems nodig: die van Löwenstein-Jensen of van

Middlebrook. Nieuwere, op vloeibare media gebaseerde technieken, zoals de

geautomatiseerde BACTEG MGIT®-methode, leveren al na 1 tot 3 weken resul-

taat. Een positieve kweek is de gouden standaard voor de diagnose tuberculose

en geeft de mogelijkheid om het resistentieprofiel te bepalen.

Polymerasekettingreactie. Met de PCR kan tuberculose in een vroeg stadium

worden gediagnosticeerd. Sensitiviteit en specificiteit voor M. tuberculosis zijn

respectievelijk 84% en 99%. Bij kinderen is de sensitiviteit echter lager omdat

paucibacillaire pulmonale tuberculose bij hen de meest voorkomende variant

is. Van alle gekweekte tuberculosestammen wordt op het Rijksinstituut voor

Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) een DNA-vingerafdruk gemaakt op

basis van de bepaling van restriction fragment length polymorphism (RFLP) en

variable number of tandem repeats (VNTR).

Tuberculinetest en interferon gamma release assay. Omdat de kweekuitslag

lang kan duren, wordt bij de diagnostiek van tuberculose gebruikgemaakt van

indirecte tests om de verdenking van tuberculose te ondersteunen.


124

Bij de tuberculinetest (mantouxtest) wordt mycobacterieel materiaal (purified

protein derivative; PPD) intracutaan ingespoten om zo de T-celrespons te me-

ten. Een patiënt die tuberculose heeft, reageert met een ontstekingsreactie in

het gebied van de injectie veroorzaakt door geactiveerde T-cellen en macrofa-

gen. De reactie wordt na 48 à 72 uur afgelezen; daarbij wordt de induratie ge-

meten, niet de roodheid. Voor de interpretatie wordt verwezen naar Hoofdstuk

29.

Als alternatief voor de tuberculinetest is recent een test ontwikkeld die in

vitro de interferon-gammaproductie van T-cellen meet: de interferon gamma

release assay (IGRA). Bij tuberculose reageren de geactiveerde T-cellen op con-

tact met mycobacterieel antigeen met de productie van interferon-gamma.

Bloed wordt in een automaat geplaatst die na een bepaalde incubatietijd pro-

ductie van interferon-gamma meet. De IGRA is beter gestandaardiseerd dan de

tuberculinereactie en de patiënt hoeft niet meer terug te komen voor het afle-

zen van de huidreactie. De specificiteit ervan is bij niet met BCG gevaccineerde

kinderen even hoog als die van de tuberculinereactie en bij gevaccineerde kin-

deren hoger. De IGRA kan dus additionele informatie verschaffen bij intermedi-

aire uitslagen.

Bij kinderen jonger dan 5 jaar maakt de IGRA echter onvoldoende onder-

scheid tussen latente en actieve tuberculose. Bovendien heeft de IGRA een lage

sensitiviteit en sluit een negatieve test tuberculose dus onvoldoende uit. Zie ver-

der Hoofdstuk 29.

Serologische diagnostiek

Als micro-organismen lastig te kweken zijn of als men achteraf de verwekker

van een infectie wil kennen, kan men gebruik maken van serologische bepalin-

gen. Hierbij worden in het bloed van de patiënt de titers gemeten van tegen

bepaalde micro-organismen gerichte antistoffen. Voor een betrouwbare uitslag

moet vaak na 2 à 6 weken een tweede monster worden afgenomen, zodat titer-

stijging kan worden waargenomen.

Serologische diagnostiek wordt vooral toegepast bij kinkhoest. IgA- en

IgG-antistoffen gericht tegen B. pertussis zijn bij een patiënt met specifieke kink-

hoestsymptomen redelijk betrouwbaar (hoge a-priorikans). Een titer boven 18

E/ml is vrijwel bewijzend voor kinkhoest. De titer is echter ook verhoogd als

minder dan een jaar geleden vaccinatie met het acellulaire vaccin heeft plaats-

gevonden; dan is een tweede monster nodig om titerstijging vast te stellen als

bewijs van recente infectie.


125

Serologisch onderzoek wordt ook ingezet bij Mycoplasma-infecties, maar heeft

bij individuele patiënten verder slechts beperkte waarde. Serologisch onder-

zoek kan wel worden ingezet bij het onderzoek van uitbraken of van de seropre-

valentie van bepaalde infecties.

Antigeendetectie. Met antigeendetectie kan men op indirecte manier informa-

tie over een verwekker verkrijgen. Micro-organismen kunnen bestanddelen van

bijvoorbeeld de buitenmembraan uitscheiden in lichaamsvocht. Antigenen van

Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila en Listeria monocytogenes

kunnen worden aangetoond in urine. Jonge kinderen zijn echter vaak drager

van S. pneumoniae, zodat een positieve uitslag niet bewijzend is voor een actue-

le infectie.

Literatuur

Boonsarngsuk V, Niyompattama A, Teosirimongkol C, Sriwanichrak K. False-positive se-

rum and bronchoalveolar lavage Aspergillus galactomannan assays caused by dif-

ferent antibiotics. Scand J Infect Dis 2010;42:461-8.

Fleer A. Bacteriologie. In: Furth AM van, Hartwig NG, Wolfs TFW (red). Werkboek Infectie-

ziekten bij kinderen. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2008:17-25.

IGRA-werkgroep Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Richtlijn interferon

gamma release assays bij de diagnostiek van tuberculose. 2011. tbevidence.org/

documents/guidelines/

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie. NVMM Richtlijn Mycobacteriële la-

boratoriumdiagnostiek. 2006. www.nvalt.nl/uploads/8W/OD/8WODQWthCA7q-

bUukFNipLw/NVMM-RICHTLIJN.pdf

Principi N, Esposito S. Antigen based assays for the identification of influenza virus and

respiratory syncytial virus: why and how to use them in pediatric practice. Clin

Lab Med 2009;29:649-60.

RIVM. LCI-richtlijn pertussis. 2010. www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richt-

lijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Pertussis

Veen A van ’t, Loon AM van. Virologie. In: Furth AM van, Hartwig NG, Wolfs TFW (red).

Werkboek Infectieziekten bij kinderen. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2008:26-44.

Verweij PE, Donnelly JP, Die CE van, et al. Verbeterde diagnostiek van invasieve aspergil-

lose en systematische controle bij patiënten met een verhoogd risico. Ned Tijdschr

Geneeskd 2005;149:561-7.


126

Hoofdstuk 18

BEELDVORMEND ONDERZOEK

Harm Tiddens, Olette Berger-Hartog enWillemijn Klein

Inleiding

Voor beeldvormend onderzoek van de bovenste en onderste luchtwegen en de

thorax kan men kiezen uit conventioneel röntgenonderzoek, computertomogra-

fie (CT), positronemissietomografie (PET), echografie, kernspinresonantie

(MRI), scintigrafie en conventionele angiografie. Voorafgaand aan beeldvor-

mend onderzoek is intensief overleg nodig tussen clinicus en radioloog of nu-

cleair geneeskundige, zodat de diagnostiek optimaal verloopt. Na afloop is ge-

meenschappelijke bespreking nodig op tot optimale interpretatie te komen. Om

het verloop van een longafwijking correct te kunnen interpreteren, moet men

niet alleen alle relevante klinische gegevens, maar ook alle beschikbare eerdere

opnamen van de patiënt ter beschikking hebben en opnieuw beoordelen.

Conventioneel röntgenonderzoek

Sinussen. Sinusitis is een klinische diagnose. Er is geen klinische indicatie voor

sinusfoto’s: ze zijn niet bepalend voor het beleid en niet kosteneffectief, maar

geven wel stralenbelasting. In specifieke gevallen, zoals bij onvoldoende reactie

op therapie, bij verdenking op complicaties, zoals abcedering, preoperatief, kan

CTof eventueel MRI van de sinussen zinvol zijn.

Laterale halsopname. Ook de laterale halsopname voor het beoordelen van

het adenoïd is obsoleet. Adenoïd en tonsillen kunnen beter met een fiberscoop

of met het blote oog worden beoordeeld. Bij verdenking van complicaties als

retrofaryngeaal abces moet CTworden verricht.

127

Tabel 18-1. Systematische beoordeling van de thoraxfoto

Positie patiënt ten opzichte van de stralengangMate van inspiratieZaken van direct levensbelang voor de patiënt(positie van beademingstube, positie van lijnen en maagsonde)

Mediastinum, hili, hartgrootte, hartgrenzenPositie en afgrensbaarheid van de diafragmakoepelsSinus pleurae, pleuraverdikkingen, pneumothoraxLuchthoudendheid longparenchymVaattekening, interstitiële tekening, intrapulmonale laesiesSkelet en weke delen

Thoraxfoto. De thoraxfoto is het eerste en meest aangevraagde beeldvor-

mende onderzoek bij thoracopulmonale problemen. Bij exacerbaties van astma

of CF is een thoraxfoto alleen zinvol als anamnese en lichamelijk onderzoek

aanwijzingen geven voor een complicerende factor, zoals pneumothorax of ate-

lectase, en als het onderzoek bepalend is voor het klinisch beleid. De standaard-

opname wordt na maximale inademing achter-voorwaarts (PA) vervaardigd,

met de plaat tegen de borstkas van de patiënt. Het hart ligt immers voor in de

borstkas en wordt dus bij een voor-achterwaartse (AP) stralenrichting vergroot

geprojecteerd, waardoor een deel van de longvelden minder goed is te beoor-

delen. Foto’s op de afdeling met de patiënt in bed worden wel AP vervaardigd.

Niet alleen is dan de inspiratie vaak minder, maar ook worden hart en media-

stinum forser afgebeeld. Bij de beoordeling van de foto moet daarmee rekening

worden gehouden. Of er standaard ook een dwarse foto wordt gemaakt, hangt

af van lokale afspraken. As het onderzoek wordt verricht ter controle van bij-

voorbeeld pneumothorax of lijnpositie, is een dwarse foto niet zinvol.

De thoraxfoto is een tweedimensionale weergave van een complexe

driedimensionale structuur. De foto geeft een overzicht van longen, longvaatte-

kening, hartfiguur, mediastinum, pleura en skelet en geeft daarnaast een eerste

indruk van de weke delen. Omdat alveoli zich in de eerste twee levensjaren

blijven ontwikkelen en omdat de mediastinale configuratie met de leeftijd ver-

andert, bijvoorbeeld door involutie van de thymus, moet men bij de beoordeling

ook de leeftijd van de patiënt betrekken. De beoordeling moet systematisch ge-

beuren (Tabel 18-1). De beperkingen van de thoraxfoto liggen in het beperkte

oplossende vermogen. Kleine verdichtingen, zoals metastasen, zijn in tegenstel-

ling tot bij CT niet zichtbaar. Bijna een derde van het longparenchym is moeilijk

te beoordelen omdat het schuilgaat achter het hart en de diafragmakoepels.


128

Met een dwarse foto kan men de dorsale sinussen en het retrocardiale gebied

beter beoordelen. Afwijkingen van longparenchym, weke delen, hart en grote

bloedvaten kunnen beter worden beoordeeld met CTof MRI.

Computertomografie

De radioloog heeft een zorgvuldige vraagstelling nodig om het juiste CT-protocol

te kunnen kiezen en de juiste reconstructies te kunnen maken en op te kunnen

slaan. Omdat CT gebruik maakt van ioniserende straling, gebruiken de meeste

centra tegenwoordig scanprotocollen met lage stralingsdoses. In multidiscipli-

nair overleg tussen kinderartsen-pulmonoloog en radiologen kunnen optimale

dosisverlaging en lagedosisprotocollen tot stand komen. De kinderen moeten

goed kunnen stilliggen en hun inademingsniveau tijdens het scannen kunnen

controleren. Goede instructie of training van de procedure voorafgaand aan en

begeleiding tijdens de procedure verbeteren de kwaliteit van de CT. Bij jonge,

niet-coöperatieve kinderen is sedatie of anesthesie nodig; daarbij kan tijdens

het scannen eventueel een drukgecontroleerde adempauze worden ingelast.

Voor het afbeelden van niet alleen het longweefsel, maar ook mediasti-

num, longhili en de overige weke delen geniet CT van de thorax met contrast de

voorkeur. CT zonder contrast volgens een lagedosisprotocol is vooral geschikt

voor de follow-up van intrapulmonale laesies, zoals bronchiëctasieën en meta-

stasen. Bij HRCT gebeurt het scannen in intervallen; de hoge resolutie maakt

gedetailleerde afbeelding van het longparenchym mogelijk, waarbij interstitiële

afwijkingen zichtbaar worden. Een nadeel van de HRCT is dat het longweefsel

tussen de coupes niet wordt afgebeeld, waardoor kleine afwijkingen kunnen

worden gemist en structuren niet goed te volgen zijn. Als zowel mediastinum

en hili als het interstitium moeten worden beoordeeld, kan een volumetrische

HRCT met intraveneus contrast worden vervaardigd. Deze techniek maakt

goede beoordeling van alle thoraxstructuren mogelijk, maar geeft wel een ho-

gere stralingsbelasting.

Luchtwegen met een doorsnede van minder dan 1 mm zijn normaliter

niet zichtbaar op een inspiratie-CT. Afwijkingen daarin kunnen indirect zichtbaar

worden gemaakt op een expiratie-CT; gebieden met ingesloten lucht en met

hypoperfusie zijn daarop goed zichtbaar. Driedimensionale series zijn vooral ge-

schikt voor besprekingen en presentaties, maar hebben geen diagnostische

waarde omdat in de dikke coupes veel informatie verloren gaat.

Beoordeling. Bij de beoordeling moet een vaste volgorde worden aangehou-

den. Men begint bijvoorbeeld met het mediastinum en vervolgt met linkerlong,

Hoofdstuk 18 : Beeldvormend onderzoek

129

rechter long, weke delen en bot. Eerst wordt de axiale (transversale) serie in de

mediastinumsetting genomen voor beoordeling van trachea, hoofdbronchi, lym-

feklieren, thymus, vaatstructuren en hart. Daarna volgt de transversale serie in

longsetting voor linker- en, rechterlong, achtereenvolgens hoofdbronchi, bron-

chioli en andere structuren, zoals infiltraten, schimmels, atelectasen en meta-

stasen. Door heen en weer te scrollen kan men luchtwegen en vaten goed ver-

volgen van hilus naar periferie. Vervolgens wordt op de dunste (HR-) coupes het

longinterstitium beoordeeld. Door de HR-opnamen in inspiratie en expiratie te

vergelijken, kunnen bronchiëctasieën en air trapping worden beoordeeld. Ten

slotte gaat men terug naar de serie in mediastinumsetting voor het beoordelen

van pleura, axilla en thoraxwand en naar de serie in botsetting voor de ossale

structuren.

Alle bevindingen moeten worden gecontroleerd door ze terug te zoeken

in opnamen in een andere richting. Zo kan de driedimensionale structuur wor-

den achterhaald en kunnen ademhalingsartefacten worden ontmaskerd. Door

de resultaten te vergelijken met die van voorafgaande scans kan het ziektebe-

loop worden beoordeeld. De Figuren 18-1, 18-2, 18-3 en 18-4 geven voorbeelden

van CT-opnamen.

a b

Figuur 18-1 Spirometrische CT bij CF. a: inspiratiestand; b: expiratiestand. Bijexpiratie verkort en verplaatst de trachea zich. Bij inspiratie is een bronchiëctasiezichtbaar (zwarte pijl); bij expiratie valt het verschil in luchthoudendheid van hetlongparenchym op (grijze pijl).


130

Figuur 18-2 HRCT. Er is consolidatie zichtbaar in de apex van delinkeronderkwab, passend bij angio-invasieve aspergillusinfectie.

Figuur 18-3 Lagedosis-CT. In de rechteronderkwab is een grote bullazichtbaar.


131

a

b

c

Figuur 18-4 a: CT met intraveneus contrastmiddel in longsetting. Hetcontrastmiddel vult de mediastinale vaten; b: CT met intraveneus contrastmiddelin mediastinum- en wekedelensetting. Hart en vaten zijn gevuld metcontrastmiddel; c: CT zonder intraveneus contrastmiddel in mediastinumsetting.Let op het verschil in beoordeelbaarheid van het mediastinum met a.


132

Echografie

De belangrijkste indicatie voor echografie van de thorax is de evaluatie van pleu-

ravocht. Van afwijkingen die niet volledig door lucht zijn omgeven en tegen tho-

raxwand of diafragmakoepel aanliggen, kan met echografie snel de consistentie

worden bepaald. Daardoor is differentiatie tussen vocht, cyste, atelectase, abces

en solide tumor mogelijk. Voorafgaand aan punctie of drainage van pleuravocht

bepaalt men met echografie de beste en veiligste punctieplaats. De echografie

wordt dan vervaardigd in de houding waarin de punctie gepland is. Men kan

beter een gebied laten markeren en niet één bepaalde punctieplaats.

Met echografie kan ook de beweeglijkheid van de diafragmakoepels re-

delijk worden beoordeeld, maar kwantificering is niet goed mogelijk. Bij zeer

jonge kinderen, bij wie het sternum nog niet is verbeend, kan het mediastinum

echografisch worden onderzocht. Met dopplerechografie kunnen stroomrichting

en stroomsnelheid in de bloedvaten worden bepaald. Ook kan de thymus wor-

den bekeken. Afhankelijk van de bevindingen kan verder onderzoek nodig zijn.

Kernspinresonantie

Hoewel MRI van de longen sinds 10 jaar in ontwikkeling is, hebben slechts en-

kele centra er ervaring mee. Een groot voordeel van MRI boven CT is het ontbre-

ken van stralenbelasting. Dit is vooral van belang als herhaald beeldvormend

onderzoek van de thorax nodig is. De stralenbelasting is met de huidige lagedo-

sistechnieken is echter ver teruggedrongen. MRI heeft niet alleen een veel la-

gere resolutie dan CT, maar is bovendien een intensief, lawaaiig en lang durend

onderzoek, dat zich afspeelt in een benauwende omgeving en waarvoor de pa-

tiënt lang goed stil moet kunnen liggen. In het algemeen zijn kinderen vanaf

acht jaar na goede voorbereiding en met adequate begeleiding in staat om MRI

zo te ondergaan dat een technisch goed resultaat kan worden geboekt. Bij

jonge, niet-coöperatieve kinderen is sedatie of anesthesie nodig. Ook bij goed

coöperatieve kinderen blijft MRI een lastige techniek omdat flowartefacten van

hart en vaten en bewegingsartefacten van hart en longen moeilijk te vermijden

zijn.

MRI is geschikt voor het vervolgen van signaalintensieve structuren, zoals

atelectasen (Figuur 18-5), tumoren, empyeem, abcessen, mediastinale proces-

sen en afwijkingen van skelet en weke delen. Ook wordt MRI steeds meer toe-

gepast voor de beoordeling van longperfusie en van de grote bloedvaten, zoals

bij verdenking van vaatring of longsekwester. Hierbij is intraveneus contrast no-

dig.


133

Figuur 18-5MRI. Atelectase van de linkerlong.

Ventilatie-perfusiescintigrafie

Perfusiescintigrafie kan worden gebruikt om de relatieve doorstroming van de

verschillende longdelen te kwantificeren. Bij deze test worden kleine, licht radi-

oactief gemaakte eiwitbolletjes intraveneus toegediend. Omdat ze kortdurend

blijven steken in de capillairen van het longvaatbed, geeft de scan inzicht in de

longperfusie. Deze techniek kan worden gecombineerd met ventilatiescintigra-


134

fie, waarbij via een masker een licht radioactief gas wordt ingeademd. De indi-

caties voor ventilatie-perfusiescintigrafie zijn bij kinderen zeer beperkt. De test

kan bijvoorbeeld worden gebruikt om aangeboren afwijkingen van hart en grote

bloedvaten in beeld te brengen, als voorbereiding op een longtransplantatie en

voor het aantonen van een pulmonale shunt, zoals bij het hepatopulmonaal syn-

droom. Met deze techniek kan ook rechts-linksshunting worden gekwantifi-

ceerd door na intraveneuze injectie van het testmateriaal de dosis radioactiviteit

in de longen te vergelijken met die in de rest van het lichaam.

Als er veel structurele afwijkingen in de longen zijn, zoals bij CF, kan de

longscintigrafie moeilijk interpreteerbaar zijn. De resolutie van ventilatie-perfu-

siescintigrafie is beperkt. Met driedimensionale opnamen (single photon emis-

sion CT; SPECT) kan de resolutie worden verbeterd. Gezien de beperkte indica-

ties moet longscintigrafisch onderzoek worden beperkt tot de universitaire

centra.

Positronemissietomografie

PET maakt gebruik van het feit dat bij het verval van kortlevende radioactieve

isotopen positronen vrijkomen, die gammafotonen produceren. Detectoren be-

palen de bron van de gammafotonen. Gelabeld fluordeoxyglucose (FDG) wordt

gebruikt voor afbeelding van het glucosemetabolisme in het lichaam. Intrave-

neus ingebracht 18F-FDG verzamelt zich op plaatsen waar veel glucose wordt

opgenomen. Het hele lichaam kan in een keer worden gescand; PET kent geen

bijwerkingen. De patiënt moet 6 uur niet hebben gegeten of gedronken, tenzij

water, de bloedspiegel moet normaal zijn en de patiënt mag vlak voor de scan

geen insuline-injecties hebben gehad.

Glucose wordt vooral opgenomen in hersenen en lever, terwijl bijvoor-

beeld longen en mediastinum nauwelijks glucose opnemen. Ontstekingen en

tumoren nemen juist veel glucose op, waardoor ze goed zichtbaar zijn op een

FDG-PET-scan. Om dezemetabool actieve gebieden goed te kunnen lokaliseren,

wordt de FDG-PET gecombineerd met een lagedosis-CT zonder contrast. PET

heeft een lagere resolutie heeft dan CT en MRI, maar is op andere gebieden in

het voordeel. De techniek is heel gevoelig voor de ingespoten stof en het contrast

tussen gezond en ziek weefsel is bij veel aandoeningen groot (Figuur 18-6). De

scan geeft verder in een keer een overzicht van het hele lichaam. De metabole

veranderingen bij ziekte treden vaak eerder op dan de anatomische en de meta-

bole respons wordt bij behandeling vaak eerder zichtbaar dan de anatomische.

Bovendien vertonen littekens van operaties en bestralingen na enige tijd geen

verhoogdmetabolismemeer, terwijl ze anatomisch meestal afwijkend blijven.


135

Figuur 18-6 PET-CT. Hot spots in de lever.

De combinatie PET-CTwordt bijvoorbeeld gebruikt bij het vervolgen van actieve

processen, zoals lymfomen, om remissie aan te tonen. Met PET kunnen verder

primaire tumoren, metastasen en restafwijkingen na behandeling worden opge-

spoord.

Angiografie

De klassieke angiografie wordt tegenwoordig nog maar zelden uitgevoerd. Voor

het opsporen van de bloedingsbron bij ernstige hemoptoë en verdenking van

vaatafwijkingen heeft CT-angiografie meestal de voorkeur. Met MRI kan het

vaatverloop, bijvoorbeeld bij congenitale afwijkingen, uitstekend in beeld wor-

den gebracht. De enige resterende indicatie voor klassieke angiografie is de

combinatie met interventie, zoals in geval van hemoptoë bij CF, waarbij de bloe-

ding door de interventieradioloog kan worden gestopt.


136

Figuur 18-7 Prenatale MRI. Bij het kind is een congenitale herniadiaphragmatica links zichtbaar; lever, maag en darmen liggen in de thoraxholte.

Bronchografie

Bronchografie is inmiddels obsoleet. Er zijn inmiddels betere technieken om de

bronchiale structuur in beeld te brengen, die bovendien minder bijwerkingen

kennen, zoals CT en bronchoscopie.

Prenatale MRI van de thorax

Als de prenatale echografie de verdenking oproept van afwijkingen in de thorax,

kunnen deze met prenatale MRI in beeld worden gebracht (Figuur 18-7). Dit

geldt bijvoorbeeld voor congenitale hernia diaphragmatica (CHD), congenitale

thoracale aanlegstoornissen (Hoofdstuk 33) en ruimte-innemende processen

als vaatmalformaties en grote cysten. De uitslag van de MRI kan het prenatale,


137

perinatale of postnatale beleid beïnvloeden. Bij prenatale MRI worden vooral

T2-gewogen sequenties vervaardigd, in zo dun mogelijke coupes. Vooral de be-

wegingen van het kind kunnen een beperkende factor zijn; soms moet de scan

steeds opnieuw worden ingesteld. Prenatale MRI moet worden verricht in een

centrum met voldoende ervaring. De interpretatie van de kleine structuren kan

moeilijk zijn. Het beleid moet in multidisciplinair overleg worden vastgestel.

Literatuur

Anzai Y, Paladin A. Diagnostic imaging in 2009: update on evidence-based practice of pedi-

atric imaging. What is the role of imaging in sinusitis? Pediatr Radiol 2009;39(Suppl

2):S239-41.

Ciofetta G, Piepsz A, Roca I, et al. Guidelines for lung scintigraphy in children. Eur J Nucl

Med Mol Imaging 2007;4:1518-26.

Eichinger M, Heussel CP, Kauczor HU, et al. Computed tomography and magnetic reso-

nance imaging in cystic fibrosis lung disease. J Magn Reson Imaging 2010;32:1370-

8.

Enriquez G, Garcia-Pena P, Lucaya J. Pitfalls in chest imaging. Pediatr Radiol 2009;39(Suppl

3):356-68.

Franzius C, Juergens KU. PET/CT in paediatric oncology: indications and pitfalls. Pediatr

Radiol 2009;39(Suppl 3):446-9.

Lucaya J, Strife JL (red). Pediatric chest imaging. Berlin: Springer, 2008.

Stauss J, Franzius C, Pfluger T, et al. Guidelines for 18F-FDG PET and PET-CT imaging in

paediatric oncology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;5:1581-8.


138

Hoofdstuk 19

DIAGNOSTIEK VAN CYSTISCHE FIBROSE

Jeannette Dankert-Roelse, Wim vanAalderen en Edward Dompeling

Inleiding

Tot voor kort werd de diagnose bij CF-patiënten vrijwel altijd pas duidelijk als

zich bij de aandoening passende klachten voordeden. In meerdere populatie-

studies is vastgesteld dat neonatale screening technisch mogelijk is en leidt tot

een snellere diagnose en betere behandelresultaten. Sinds 1 mei 2011 worden

alle pasgeborenen in Nederland in het kader van het landelijke hielprikprogram-

ma gescreend op CF.

Hielprikscreening

CF is een van de nieuw aan de hielprik toegevoegde aandoeningen. De scree-

ning begint met het bepalen van de serumconcentratie van immunoreactief

trypsine (IRT) en eindigt met de zweettest. In de screeningsstrategie is een aan-

tal tussenstappen ingebouwd (Figuur 19-1).

Eerste stap. In het hielprikmonster wordt de IRT-concentratie bepaald. Dit ge-

beurt met een immunoassay die gevoelig is voor aan alfa1-antitrypsine gekop-

peld trypsine 1 en trypsinogeen 1. Bij pasgeborenen met CF is de IRT-concen-

tratie verhoogd.

Tweede stap. Bij een IRT-concentratie boven 60 µg/l wordt in hetzelfde hielprik-

monster de concentratie van pancreatitisgeassocieerd proteïne (PAP) bepaald.

Dit eiwit wordt alleen onder stress door de pancreas aangemaakt en wordt ook

bij pasgeborenen met CF in verhoogde concentratie in de bloedbaan gevonden.

De combinatie van verhoogde concentraties van IRT en PAP is erg suggestief

139

PAP <1,8 g/l g/l PAP <1,0 g/l g/l

g/l60-100 g/l<60 g/l

Immunoreactief trypsine

DNA-mutatieanalyse

Geen mutaties 1 mutatie 2 mutaties

Sequencing

1 mutatie 2 mutaties

CF-screening niet afwijkend CF-screening afwijkend

Figuur 19-1 Algoritme van de hielprikscreening op CF.

voor CF, maar komt ook voor bij prematuriteit, intra-uteriene groeivertraging en

perinatale asfyxie.

Derde stap. In monsters waarin IRT en PAP beide verhoogd zijn, wordt in de

derde stap DNA-mutatieanalyse verricht van de 35 meest voorkomende CF-mu-

taties in het gen CFTR. Als twee pathogene mutaties worden gevonden, is de

screeningstest afwijkend; als er geen pathogene mutatie aanwezig is, wordt CF

uitgesloten geacht. In geval van één pathogene mutatie moet verder onderzoek

plaatsvinden.

Vierde stap. Als in de derde stap één pathogene CF-mutatie is gevonden, wordt

in hetzelfde bloedmonster volledige mutatieanalyse van CFTR gedaan door

middel van sequencing.

Interpretatie. De screening is afwijkend als er twee CF-mutaties worden aange-

toond. Elke pasgeborene met een afwijkende screeningstest heeft dan ook of-


140

wel klassieke CF, of een aan CFTR gerelateerde aandoening. CF-screening heeft

een specificiteit van bijna 100%. Bij een CFTR-gerelateerde aandoening zijn wel-

iswaar twee CF-mutaties aanwezig, maar kan de diagnose CF niet worden ge-

steld omdat het kind niet voldoet aan de standaardcriteria voor de diagnose.

Een afwijkende screening moet dan ook worden gevolgd door aanvullende CF-

diagnostiek alvorens de diagnose vaststaat. De criteria voor de diagnose CF

staan in Tabel 19-1.

Het verloop van de verwijsprocedure na afwijkende CF-screening staat

weergegeven in Figuur 19-2, de beslisboom in Figuur 19-3. Hoewel volgens de

internationale standaard de chlorideconcentratie in zweet minimaal 60 mmol/l

moet zijn om de diagnose CF te kunnen stellen, wordt bij jonge zuigelingen met

CF niet zelden een concentratie tussen 40 en 60 mmol/l gevonden; als dat het

geval is bij een pasgeborene met afwijkende screening inclusief 2 klassieke CF-

mutaties, is de diagnose CF dan ook vrijwel zeker.

Door het invoeren van de hielprikscreening zullen de meeste kinderen

met CF voortaan vroegtijdig worden opgespoord. De sensitiviteit van de proce-

dure is circa 95%; het precieze percentage moet uit toekomstige analyses blij-

ken. De kans blijft dus bestaan dat kinderen met CF worden gemist bij de scree-

ning.

Tabel 19-1. Criteria voor de diagnose cystische fibrose

DIAGNOSEGROEP CRITERIA

Cystische fibrose(klassieke CF)

Kenmerkende klinische symptomen, zoalsmeconiumileus, of

Afwijkende neonatale screeningPlusChlorideconcentratie in zweet ≥60 mmol/l ofTwee ernstige CF-mutaties (klasse 1, 2 of 3)

CF onzeker Afwijkende neonatale screening plus(CFTR-gerelateerde Tweemaal chlorideconcentratie in zweet 30-60 mmol/laandoening) Of

Afwijkende neonatale screening plusTwee CF-mutaties, waarvan minimaal één metonzekere klinische betekenis

Hoofdstuk 19 : Diagnostiek van cystische fibrose

141

Hielprik

Screenings-laboratorium

Medischadviseur

Huisarts

CF-centrum

Licht medisch adviseur in overafwijkende screeningstest

Licht huisarts inStandaardinformatie naarhuisarts via fax of e-mail

Maakt afspraak voor zweettestin CF-centrum

Bericht persoonlijk de oudersover de afwijkende test

Geeft schriftelijke informatie aanouders over afwijkende hielprik

Geeft ouders informatie over‘veilige’ websites

Verricht zweettestKinderarts CF-team geeft

uitslag nog dezelfde dag aan ouders en licht de uitslag toe

Tijdbalk

Dag 4-7

Uiterlijk dag 21

Dag 21-25

1-2 dagen na bericht aan ouders

Figuur 19-2 Vervolgstappen bij positieve hielprikscreening op CF.

Dragerschap. Als bij een kind met één CF-mutatie geen tweede mutatie wordt

gevonden met sequencing in de vierde stap, is de screeningstest niet afwijkend,

maar is het kind wel drager. De huisarts krijgt daarover bericht, aangevuld met

het verzoek om de ouders in te lichten en hen voor erfelijkheidvoorlichting naar

een klinisch-genetisch centrum te verwijzen. De consequentie van de scree-

ningsprocedure is overigens dat verreweg de meeste dragers niet worden opge-

spoord. Naar schatting ontdekt het screeningsprogramma slechts circa 12 ge-

zonde dragers per jaar.


142

Afwijkende CF-screening

2 CF-mutaties 1 CF-mutatie plus 1 mutatie met onzeker betekenis

Zweettest (mmol/l Cl-) Zweettest (mmol/l Cl-)

30-60 30-60

Zweettest herhalenCF CF

Zweettest herhalen

30-60

Waarschijnlijk CF CF CF Mogelijk CF

Contact opnemen met screeningslaboratoriumCFTR-genanalyse herhalen

Verwijzen voor elektrofysiologischonderzoek

30-60

Vervolgen in CF-centrum

Iontransport-defect

Herhalen zweettest na 6-12maanden

Geen ion-transport-defect

Figuur 19-3 Interpretatie van de zweettest na positieve hielprikscreening opCF.


143

Zweettest

De zweettest is in principe gemakkelijk uitvoerbaar, niet-invasief en goedkoop,

maar een betrouwbare uitslag wordt alleen verkregen bij zorgvuldige uitvoering

ervan. De zweettest bestaat uit drie onderdelen: het stimuleren van de zweet-

productie, het verzamelen van zweet en de analyse van de Na+- en Cl--concen-

traties in zweet. De basis van de zweettest is de kwantitatieve pilocarpine-ionto-

foresetest (QPIT) volgens Gibson en Cooke.

Stimuleren van de zweetproductie. De zweetproductie wordt gestimuleerd

met ionelektroforese. Op de goed schoon en droog gemaakte, intacte huid

wordt een gel of vochtig gaasje met pilocarpine gelegd, een cholinergische stof.

Daarop wordt de positieve elektrode geplaatst. Enkele centimeters daarvan-

daan wordt een vochtig gaasje of gel op de huid gebracht met daarop de nega-

tieve elektrode. De elektroden mogen elkaar niet raken. Gedurende 5 min

wordt door beide elektroden een stroom van 1,5 mA gevoerd. Een stroom van

deze sterkte wordt door de patiënt niet waargenomen, maar de stroom mag

niet boven 4 mA komen vanwege het risico van brandwonden.

Verzamelen van zweet. Van de met pilocarpine gestimuleerde huid wordt het

zweet gedurende maximaal een half uur verzameld; na 30 min neemt de

zweetproductie af en daarmee de zoutconcentratie. Bij de QPIT gebeurt dat in

van tevoren gewogen filtreerpapier of een waterdicht afgeplakt gaasje, bij het

Macroduct®-verzamelsysteem wordt een plastic capillairbuisje gebruikt. De

QPIT vergt minimaal 50 mg zweet, de Macroduct 15 μl. Zweet van verschillende

monsters mag niet worden gecombineerd.

Analyse van natrium- en chlorideconcentratie. De analyse kan kwalitatief en

kwantitatief worden uitgevoerd. Bij de kwalitatieve bepaling wordt de geleid-

baarheid van het zweet gemeten met de Sweat Check Analyzer of de Nanoduct.

Deze techniek, waarvoor het zweet moet worden opgevangen in een plastic

capillairbuisje, is uitsluitend geschikt als screeningstest; daarmee worden de

concentraties chloride en natrium slechts bij benadering weergegeven. Bij een

chlorideconcentratie onder 50 mmol/l is CF met zekerheid uitgesloten, maar

daarboven is kwantitatieve analyse van het zweet vereist om fout-negatieve test-

resultaten te voorkomen.

Voor de kwantitatieve bepaling worden de zweetmonsters in duplo ge-

analyseerd. Bij een geringe hoeveelheid zweet (minder dan 50 mg of 15 μl per

bepaling) discrimineren de chlorideconcentraties beter dan die van natrium tus-

sen patiënten met en patiënten zonder CF. De uitslag van de zweettest is onbe-


144

trouwbaar als de concentraties onderling meer dan 20 mmol/l verschillen. Bij

een chlorideconcentratie onder 30 mmol/l is CF uitgesloten, de uitslag is dubi-

eus bij uitslagen tussen 30 en 60 mmol/l en de diagnose CF staat vast bij waar-

den boven 60 mmol/l.

Invloed van de leeftijd. Zweetsecretie vindt pas plaats vanaf de 38e zwanger-

schapsweek. Bij premature pasgeborenen is het uitvoeren van een zweettest

niet zinvol. Bij gezonde aterme zuigelingen kan de uitscheiding van elektrolyten

in de eerste levensweek verhoogd zijn, maar deze normaliseert vóór de achtste

levensdag. Vanaf de leeftijd van 5 à 6 weken is de zweetopbrengst bij 98% van

de kinderen voldoende wanneer de test wordt verricht door middel van de

QPIT.

Interpretatie van de testuitslag. Figuur 19-3 geeft een stroomschema voor de

beoordeling van de zweettest na afwijkende neonatale screening. Fout-nega-

tieve testresultaten kunnen berusten op te lage zweetsecretie of oedeem. Fout-

positieve uitslagen komen voor bij een aantal andere aandoeningen (Tabel 19-

2) en door fouten bij het uitvoeren van de zweettest.

Bij patiënten met niet-klassieke CF of CFTR-gerelateerde ziekte zijn de natrium-

en chloride-excreties vaak relatief laag. Aanvullend DNA-onderzoek en eventu-

eel elektrofysiologisch onderzoek zijn dan nodig om de diagnose te bevestigen.

Tabel 19-2. Oorzaken van afwijkende zweettests

Bepalingsfouten (verdamping, rekenfouten)OndervoedingConstitutioneel eczeemEctodermale dysplasieAutonome disfunctieFucosidoseGlycogeenstapelingsziekte type 1Glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntieMucopolysacharidose type 1Familiaire cholestaseHypothyreoïdieHypoparathyreoïdieBijnierinsufficiëntieRenale diabetes insipidusPseudohypoaldosteronisme


145

Elektrofysiologisch onderzoek

In rectumslijmvlies kan het transport van natrium en chloride over de celmem-

braan worden onderzocht. Dit gebeurt in vers biopsiemateriaal, afgenomen met

een zuigbiopteur. Deze test wordt in Nederland verricht in de CF-centra van Rot-

terdam en Utrecht. In het neusslijmvlies kan het potentiaalverschil over de mu-

cosa in vivo worden gemeten. Beide tests zijn alleen zinvol als adequaat uitge-

voerde kwantitatieve zweettesten en DNA-analyse geen uitsluitsel hebben

gegeven over de diagnose en als de zweettest niet mogelijk is, zoals bij prema-

turen en patiënten met ernstig eczeem.

Literatuur

De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic

algorithms. Thorax 2006;61:627-35.

Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in

newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation consensus report. J Pe-

diatr 2008;153:S4-14.

Goubau C, Wilschanski M, Skalická V, et al. Phenotypic characterisation of patients with

intermediate sweat chloride values: towards validation of the European diagnostic

algorithm for cystic fibrosis. Thorax 2009;64:683-91.

Jonge HR de, Ballmann M, Veeze H, et al. Ex vivo CF diagnosis by intestinal current mea-

surements (ICM) in small aperture, circulating Ussing chambers. J Cyst Fibros

2004;3(Suppl 2):159-63.

Legrys VA, McColley SA, Li Z, Farrell PM. The need for quality improvement in sweat tes-

ting infants after newborn screening for cystic fibrosis. J Pediatr 2010;157:1035-7.

Legrys VA, Yankaskas JR, Quittell LM, et al. Diagnostic sweat testing: the Cystic Fibrosis

Foundation guidelines. J Pediatr 2007;151:85-9.

Sermet-Gaudelus I, Girodon E, Roussel D, et al. Measurement of nasal potential difference

in young children with an equivocal sweat test following newborn screening for

cystic fibrosis. Thorax 2010;65:539-44.

Vernooij-van Langen AMM, Loeber JG, Ploeg CPB van der, et al. Neonatale screening op

cystische fibrose in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A4896.


146

Hoofdstuk 20

IMMUNOLOGISCH ONDERZOEK

Adilia Warris en Bert Arets

Inleiding

Luchtweginfecties ontstaan bij een stoornis in de interactie tussen gastheer en

micro-organismen. Het afweersysteem van de luchtwegen bestaat uit de natuur-

lijke barrières, zoals normale anatomie en intacte slijmvliezen met adequaat

functionerend trilhaarepitheel, humorale factoren, zoals immunoglobulinen en

complement, en cellulaire factoren, te weten fagocyten, T-cellen en NK-cellen.

Wanneer recidiverende infecties beperkt blijven tot één lokalisatie of orgaan,

moet men rekening houdenmet demogelijkheid van een anatomische of functi-

onele afwijking. Als een luchtweginfectie echter recidiveert, ongebruikelijk ern-

stig verloopt of blijkt te zijn veroorzaakt door een opportunistische verwekker,

kan dat wijzen op een afweerstoornis. De indicaties voor immunologisch onder-

zoek bij kinderenmet infecties van de luchtwegen staan vermeld in Tabel 20-1.

Tabel 20-1. Indicaties voor immunologisch onderzoek bijluchtweginfecties

Recidiverende ernstige bovensteluchtweginfecties(otitis media, sinusitis, purulente rinitis)

Recidiverende luchtweginfecties met gekapselde intracellulaire bacteriën(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis)

Recidiverende pneumonie (2 maal in 1 jaar)Luchtweginfecties met atypische (ongewone of ongewoon ernstige) presentatieen beloop

Luchtweginfecties veroorzaakt door een onverwachte of opportunistischeverwekker (Pneumocystis jirovecii, Aspergillus fumigatus, atypischemycobacteriën, cytomegalovirus, varicella-zostervirus)

Onverklaarde bronchiëctasieën

147

Tabel 20-2. Relatie tussen type verwekker en type afweerstoornis

VERWEKKER AFWEERSTOORNIS

Bacteriën

Streptococcus pneumoniae, IgA-deficiëntieHaemophilus influenzae IgG-subklassedeficiëntie

PolysacharideantistofdeficiëntieComplementdeficiëntieAgammaglobulinemie

Mycobacterium tuberculosis, Gestoorde cellulaire afweerLegionella spp.

Atypische mycobacteriën Stoornis interferon of interleukine 12Gestoorde cellulaire afweer

Gramnegatieve bacteriën NeutropenieNocardia spp. Fagocytenstoornis

Gestoorde cellulaire afweer

Virussen

CMV, VZV Gestoorde cellulaire afweerHSV Gestoorde cellulaire afweer

NeutropenieNK-celdeficiëntie

Schimmels en parasieten

Aspergillus fumigatus FagocytenstoornisNeutropenie

Pneumocystis jirovecii Gestoorde cellulaire immuniteit

Relatie tussen verwekker en afweerstoornis

Micro-organismen zijn niet alleen gekoppeld aan bepaalde infecties, maar ook

aan bepaalde afweerstoornisen (Tabel 20-2). Recidiverende kno-infecties en

luchtweginfecties worden vooral veroorzaakt door intracellulaire gekapselde

bacteriën, zoals Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Mo-

raxella catarrhalis. Deze worden normaliter geklaard met behulp van opsonisa-

tie door specifieke antistoffen en complement, gevolgd door fagocytose. Lucht-

weginfecties veroorzaakt door opportunistische verwekkers als Pneumocystis

jirovecii en bepaalde virussen duiden op een T-celdefect, zoals bij hemato-

oncologische maligniteiten, na stamceltransplantatie en bij severe combined


148

Tabel 20-3. Fasering immunologisch onderzoek

FASE 1 FASE 2 FASE 3

Recidiverende luchtweginfecties door gekapselde extracellulairebacteriën

Volledig bloedbeeld Tetanus-/polioantistoffen LymfocytensubpopulatiesLeukocytendifferentatie Peumokokkenantistoffen LymfocytenproliferatietestsIgG, IgA, IgM voor en na Pneumovax

IgG-subklassenCH50, AP50, MBL1

Luchtweginfecties door opportunistische verwekkers

Leukocytendifferentatie Granulocytenfunctietests LymfocytensubpopulatiesHiv-test LymfocytenproliferatietestsCD4+-CD8+-ratio2

Recidiverende ernstige pneumonieën

Leukocytendifferentatie GranulocytenfunctietestsIgG, IgA, IgM; IgECH50, AP50, MBL1

1: Activiteit van de klassieke (CP50), alternatieve (AP50) en mannosebindendlectine (MBL)-route van het complementsysteem.

2: Verhouding tussen T-helpercellen (CD4+) en cytotoxische T-cellen (CD8+).

immune deficiency. Opportunistische schimmelinfecties worden gezien bij een

kwalitatief (chronische granulomateuze ziekte) of kwantitatief defect van de

granulocyten.

Onderzoek

Voor gericht immunologisch onderzoek moeten de precieze lokalisatie van de

infectie en het veroorzakende micro-organisme bekend zijn. Daarvoor staan

respectievelijk beeldvormend (Hoofdstuk 18) en microbiologisch onderzoek ter

beschikking (Hoofdstuk 17). Immunologisch onderzoek wordt in fasen uitge-

voerd; de richting wordt bepaald door de kenmerken van de luchtweginfectie

en de verwekker (Tabel 20-3). Als in de eerste fase geen afwijkingen worden

vastgesteld, wordt direct fase 2 in werking gesteld. Dit laatste geldt niet voor

recidiverende luchtweginfecties met gekapselde bacteriën als vermoedelijke

Hoofdstuk 20 : Immunologisch onderzoek

149

oorzaak; daarbij wordt fase 2 alleen uitgevoerd als de klachten 3 tot 6 maanden

aanhouden.

Als het tweedefaseonderzoek geen afwijkingen oplevert, wordt verder af-

gewacht; persisteren de klachten langer dan 1 à 2 jaar, dan wordt het onderzoek

uit fase 1 en 2 herhaald. Het beleid wordt uiteraard aangepast aan de ernst van

de luchtweginfecties.

Literatuur

Fried AJ, Bonilla FA. Pathogenesis, diagnosis, and management of primary antibody defi-

ciencies and infections. Clin Microbiol Rev 2009;22:396-414.

Tarzi MD, Grigoriadou S, Carr SB, et al. Clinical immunology review series: An approach to

the management of pulmonary disease in primary antibody deficiency. Clin Exp

Immunol 2009;155:147-55.

Vries E de, Driessen G. Educational paper: Primary immunodeficiencies in children; a dia-

gnostic challenge. Eur J Pediatr 2011;170:169-77.

Vries E de, European Society for Immunodeficiencies (ESID) members. Patient-centred

screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol design-

ed for non-immunologists: 2011 update. Clin Exp Immunol 2012;167:108-19.


150

Hoofdstuk 21

BRONCHOSCOPIE

Jan Bart Yntema en Wim van Aalderen

Inleiding

Voor bronchoscopie bij kinderen bestaan twee technieken, de flexibele en de

starre bronchoscopie. Beide hebben hun specifieke indicatiegebieden. Door de

vooruitgang op technologisch en anesthesiologisch gebied worden bronchosco-

piëen bij kinderen tegenwoordig meestal uitgevoerd met de flexibele broncho-

scoop en onder diepe sedatie of algehele narcose.

De starre bronchoscoop is nog eerste keus bij ernstige luchtwegobstruc-

tie en voor het verwijderen van corpora aliena, omdat de patiënt dan tijdens de

procedure kan worden beademd. Moeilijk bereikbare corpora aliena kunnen

soms beter met de flexibele bronchoscoop worden verwijderd, waarbij een for-

ceps door het werkkanaal wordt opgeschoven. Ook bij afwijkingen in het ge-

bied vlak onder en boven de glottis wordt de starre optiek geprefereerd vanwe-

ge de betere beeldkwaliteit en beeldhoek.

Het voordeel van flexibele bronchoscopie is de goede visualisatie van de

luchtwegdynamiek en het grote bereik, waardoor ook de lagere luchtwegen ge-

inspecteerd kunnen worden. Een nadeel is de belemmering van de ademhaling

door obstructie van de luchtweg.

Omdat iedere discipline specifieke deskundigheid en ervaring heeft in

zijn eigen vakgebied, is voor bijzondere problematiek in de academische centra

nauwe samenwerking nodig tussen kinderarts-pulmonoloog, kno-arts, kinder-

anesthesist en thoraxchirurg. Bij adolescenten kan ook de longarts bij deze sa-

menwerking worden betrokken.

151

Technische aspecten

Flexibele bronchoscopen worden ingedeeld naar de uitwendige diameter van

de tip. De proximale diameter van de schacht is meestal nog 0,2 tot 0,6 mm

groter, wat vooral van belang is als de endoscoop door een endotracheale tube

wordt ingebracht. Om te zorgen dat de patiënt nog kan worden geventileerd,

moet de inwendige diameter van de tube 1,0 à 1,5 mm groter zijn dan de tipdi-

ameter van de endoscoop. Bij introductie door een gezichtsmasker wordt de

vuistregel gehanteerd dat een endoscoop die gemakkelijk via de neus kan wor-

den ingebracht, ook glottis en subglottis kan passeren.

Op de dunste na zijn alle flexibele bronchoscopen voorzien van een

werkkanaal. Dit kan worden gebruikt voor uitzuigen, spoelen, de toediening

van medicatie en het opvoeren van instrumenten. De bij kinderen meest ge-

bruikte bronchoscopen hebben een tipdiameter van 2,8 of 3,6 mm. Het werk-

kanaal daarvan is klein (1,2 mm) en raakt bij uitzuigen van viskeus secreet snel

verstopt. Bovendien kan alleen een kleine biopsieforceps worden gebruikt, met

zeer kleine biopten als resultaat. Bronchoscopen met werkkanalen van 2 mm of

meer hebben een tipdiameter van minimaal 4 mm. Bronchoscopen met een

diameter van 2,2 mm of minder hebben geen werkkanaal en worden vooral ge-

bruikt voor diagnostiek en voor moeilijke intubaties op intensive care of opera-

tiekamer.

De maatvoering van starre bronchoscopen is, net als bij endotracheale

tubes, gebaseerd op de inwendige diameter. Voor de uitwendige diameter

moet daar 1,5 tot 2 mm bij worden opgeteld. Bij de meeste bronchoscopen

wordt gebruik gemaakt van een vaste lichtbron en een computer voor beeldver-

werking en beeldopslag. Idealiter is de beeldsoftware direct verbonden met het

ziekenhuisnetwerk, waardoor centrale beeldarchivering in het elektronisch pa-

tiëntendossier mogelijk is. Lichtbron en randapparatuur zijn opgesteld op een

kar, zodat bronchoscopie op verschillende locaties in het ziekenhuis mogelijk is.

Anesthesie. Terwijl bij volwassenen flexibele bronchoscopie meestal onder lo-

kale anesthesie wordt verricht, vindt bij kinderen zowel flexibele als starre bron-

choscopie plaats onder algehele anesthesie. Dit waarborgt optimale veiligheid

en totale amnesie gedurende en na de procedure. Directe laryngoscopie met

de flexibele bronchoscoop kan ook bij jonge kinderen vaak goed onder alleen

locale anesthesie uitgevoerd worden. Bij electieve procedures moet de patiënt

vanaf 4 tot 6 uur tevoren nuchter worden gehouden. Voor de diagnostiek van

dynamische obstructieve luchtwegaandoeningen, zoals laryngomalacie en tra-

cheobronchomalacie, is spontane ademhaling noodzakelijk.


152

Veiligheid. Mits uitgevoerd door een getrainde en ervaren endoscopist, met een

goed samenwerkend team in een goed geoutilleerde omgeving, is bronchosco-

pie een veilige techniek met een laag complicatierisico. Patiëntgebonden facto-

ren als ernstige luchtwegobstructie en ernstige comorbiditeit, bijvoorbeeld pul-

monale hypertensie, kunnen het risico echter aanzienlijk vergroten. Bij niet-

ernstige morbiditeit (ASA-classificatie I tot II) kan bronchoscopie in poliklinische

dagbehandeling worden uitgevoerd. Bij zuigelingen jonger dan 3 maanden en

bij ernstige comorbiditeit is klinische opname nodig.

De reiniging van flexibele bronchoscopen gebeurt centraal door gekwali-

ficeerd personeel en volgens streng gecontroleerde protocollen. Starre broncho-

scopen worden na gebruik gesteriliseerd.

Indicaties

De indicaties voor bronchoscopie (Tabel 21-1) zijn afhankelijk van de leeftijd. Bij

zuigelingen en kinderen onder 2 jaar zijn onbegrepen stridor en piepende of

rochelende ademhaling de meest voorkomende indicaties. Bij oudere kinderen

zijn dat chronische hoest, persisterende atelectase en recidiverende of persiste-

rende infiltraten. De meest voorkomende pediatrische indicaties voor starre

bronchoscopie zijn corpus alienum, ernstige tracheastenose, verdenking van la-

ryngotracheale fissuur, tracheo-oesofageale fistel, subglottische stenose en he-

mangioom.

De meest voorkomende bronchoscopische diagnose bij zuigelingen met

inspiratoire stridor is laryngomalacie. Laryngeale en laryngotracheale fissuren

zijn veel zeldzamer. Andere oorzaken van inspiratoire stridor bij zuigelingen zijn

subglottisch hemangioom, littekenstenose na eerdere intubatie, larynxweb, la-

rynxcyste, larynxgranuloom en stembandparese.

Bij overwegend expiratoire stridor is de oorzaak meestal stenosering van

intrathoracale trachea of bronchus. De oorzaak kan in de luchtweg gelegen zijn

(corpus alienum, tracheobronchomalacie, litteken, tumor, granuloom) of daar-

buiten (impressie door een cardiovasculaire structuur, mediastinale of bronchi-

ale klieren, tumor). Soms vindt men complete trachearingen, vaak als onder-

deel van een complexe tracheobronchiale aanlegstoornis, soms in combinatie

met een congenitale hartafwijking.

Bij gecompliceerde aangeboren afwijkingen aan de centrale luchtwegen

is virtuele bronchoscopie, een CT-angiotechniek met driedimensionale beeldre-

constructie, een uitstekende niet-invasieve aanvulling op het bronchoscopische

onderzoek.

Hoofdstuk 21 : Bronchoscopie

153

Tabel 21-1. Indicaties voor bronchoscopie bij kinderen

Luchtwegobstructie

StridorPersisterend expiratoir piepen

Radiologische afwijkingen

Persisterende atelectaseRecidiverende of persisterende infiltratenAtypische infiltratenLokale hyperinflatie

Chronische hoest

Verdenking aspiratie corpus alienumHemoptoëEvaluatie tracheacanule

Therapeutische bronchoscopie

Herstel luchtwegdoorgankelijkheidVerwijdering van mucusplug of stolselTherapeutische lavage (alveolaire proteïnose, lipoïdpneumonie)

Speciale procedures

Bronchoalveolaire lavageBronchusslijmvliesbiopsieTransbronchiale biopsieIntrabronchiale toediening van medicatieBronchoscopische intubatie

Specifieke ingrepen

Bronchoalveolaire lavage. Diagnostische BAL is geïndiceerd bij patiënten met

onbegrepen longinfiltraten op thoraxfoto of CT-scan. Het gaat dan meestal om

het aantonen van het oorzakelijke micro-organisme, vooral bij immuungecom-

promitteerde patiënten en CF, of om de diagnostiek van interstitiële longaan-

doeningen.

Bronchoscopische biopsie. De indicaties voor bronchoscopische biopsie zijn

bij kinderen beperkt tot de diagnostiek van endobronchiale tumoren (granulo-

men, carcinoïd). Mucosabiopsie wordt voornamelijk gedaan op basis van we-


154

tenschappelijke vraagstelling. Voor het verkrijgen van materaal voor kweek of

ciliair epitheel wordt soms de borsteltechniek gebruikt, waarbij materiaal wordt

verzameld met een door het werkkanaal van de endoscoop ingebracht borstel-

tje.

Wegens de kleine biopten en de hoge kans (tot 25%) op ernstige compli-

caties, zoals bloedingen en pneumothorax, wordt transbronchiale (perifere)

longbiopsie voor de diagnostiek van interstitiële longafwijkingen bij kinderen

weinig gedaan. Meestal wordt dan gekozen voor open of thoracoscopische

longbiopsie.

Therapeutische bronchoscopie. Deze wordt bij kinderen vooral verricht voor

het herstel van de luchtwegdoorgankelijkheid, zoals de verwijdering van mu-

cuspluggen of bloedstolsels. Chirurgische en laserbehandelingen worden

meestal verricht in nauwe samenwerking met kno-arts, longarts of thoraxchi-

rurg. Voor het plaatsen van endotracheale en bronchiale stents is bij kinderen

slechts een zeer beperkt indicatiegebied; dergelijke behandelingen worden tot

nu toe alleen in grote (buitenlandse) centra gedaan.

Literatuur

Midulla F, de Blic J, Barbato A, et al. ERS Task Force. Flexible endoscopy of paediatric

airways. Eur Respir J 2003;22:698-708.

Nicolai T. Pediatric bronchoscopy. State of the art. Pediatr Pulmonol 2001;31:150-64.

Priftis KN, Anthracopoulos MB, Eber E, et al (red). Paediatric bronchoscopy. Progress in

respiratory research, volume 38. Basel: Karger, 2010.

Hoofdstuk 21 : Bronchoscopie

155

Deel III: ZIEKTEBEELDEN

Hoofdstuk 22

ASTMA

Erik-Jonas van de Griendt, Anja Vaessen-Verberne en Johan de Jongste

Inleiding

Astma wordt gekarakteriseerd door episoden van dyspneu, hoesten en piepen.

Deze symptomen gaan gepaard met wisselende, reversibele luchtwegobstruc-

tie met bronchiale hyperreactiviteit en luchtwegontsteking. Astma is een hetero-

gene aandoening met verschillende fenotypen wat betreft beloop en ontste-

kingskenmerken. Deze fenotypen lijken bij kinderen te kunnen variëren; het

onderscheid heeft voor de klinische praktijk nog geen betekenis. De diagnose

wordt gesteld aan de hand van herhaalde, gestructureerde anamnese (Tabel 22-

1) en beperkt lichamelijk onderzoek. Laboratorium- en functieonderzoek en

beeldvormend onderzoek kunnen van belang zijn voor de differentiaaldiagnose;

voor het stellen van de diagnose astma zijn ze echter van beperkte waarde.

Bij kinderen jonger dan 4 jaar vindt men vaak voorbijgaande, astma-ach-

tige symptomen, gerelateerd aan virale luchtweginfecties. Deze kinderen heb-

ben vaak in aanleg verminderd doorgankelijke luchtwegen, waarin gemakkelijk

obstructie kan ontstaan. Voor deze groep kan de term ‘astma’ beter niet ge-

bruikt worden. In de Engelstalige literatuur wordt wel gesproken over episodic

viral wheeze, het beste te vertalen met ‘episodisch viraal piepen’. Een te onder-

scheiden beeld bij deze kinderen ismultiple trigger wheeze, ‘piepen door multi-

pele prikkels’, waarbij naast virale luchtweginfecties ook sigarettenrook, bloot-

stelling aan allergenen, mist, emoties en inspanning benauwdheid kunnen

uitlokken. Ook dit is geen constant fenomeen. Men neemt wel aan dat kinderen

met piepen door multipele prikkels beter reageren op onderhoudsbehandeling

met ICS.

159

Tabel 22-1. Astma: anamnese


Klachten

Aard en ernst Aspect (hoesten, piepen, zagen, dyspneu)Intensiteit, duur, frequentieHoe en wanneer begonnenKlachtenvrije perioden

Patroon Episodisch; alleen bij verkoudheden?Prodromen (loopneus, niezen, jeuk, gedragsverandering,malaise)

Nachtelijke klachten

Allergie

Relatie met Vochtig of stoffig milieu (huisstofmijt, schimmels)Seizoenen (boompollen, graspollen)Contact met harige dieren (katten, honden, paarden,knaagdieren)

Andere uitingen Dauwworm, eczeem, allergische rinitisBronchiale hyperreactiviteit

Verergering door VerkoudhedenFysische prikkels (mist, wind, temperatuurwisseling,weeromslag)

Gassen of dampen (bak-, verf-, parfumluchtjes,sigarettenrook)

Inspanning, emoties

Verdere anamnese

Gezin, familie Eczeem, hooikoorts, allergische rinitis, astmaWoonsituatie Woning gesaneerd of vochtig, stoffig, beschimmeld

Eigen slaapkamer; inrichtingHuisstomijtwerende bedbedekking(Harige) huisdierenAard verwarming, afvoer kook- en verwarmingsgassenRookgedrag patiënt en huisgenoten

School of werk Allergische en fysische prikkelsVerzuim door luchtwegklachten

Medicatie Huidige en vroegere luchtwegmedicatie(aard, wijze van toediening, behandelduur, respons,therapietrouw)


160



Algemeen Perinatale voorgeschiedenisFrequentie luchtweginfectiesEffect preventieve maatregelenAndere klachten of symptomenGroeiSlaappatroon en dag-nachtritme

Diagnostiek

Anamnese. De presentatie van astma is leeftijdsafhankelijk. Zuigelingen en peu-

ters kunnen periodiek last hebben van piepende of zagende ademhaling met

wisselend, vooral nachtelijk, hoesten aansluitend aan BLWI. Het is op deze leef-

tijd doorgaans niet mogelijk om beginnend astma te onderscheiden van passa-

gère, door virale luchtweginfecties uitgelokte symptomen bij kleine luchtwe-

gen; het merendeel van de kinderen heeft na verloop van tijd geen last meer.

Oudere kinderen vertonen meer aanvalsgewijs optredende, kortdurende

exacerbaties met expiratoir piepen, (nachtelijk) hoesten en kortademigheid, af-

gewisseld met vrijwel of geheel klachtenvrije perioden. Naast luchtweginfecties

ziet men dan ook vaak andere uitlokkende factoren, zoals inspanning, contact

met inhalatieallergenen en aspecifieke prikkels, zoals vochtige lucht, tempera-

tuurveranderingen, sigarettenrook en allerlei prikkelende stoffen. De meeste

kinderen met astma hebben hoestklachten, maar als een schoolgaand kind

chronisch hoest zonder te piepen, is de kans op astma klein. De aard van de

luchtwegklachten kan astma suggereren. De diagnose wordt waarschijnlijker

bij astma-achtige symptomen buiten perioden met virale infecties, frequent te-

rugkerende klachten, eczeem, allergische rinitis, sIgE tegen inhalatieallergenen,

belaste gezinsanamnese voor astma of atopie en positieve reactie op bronchus-

verwijdende therapie, maar risicofactoren ontbreken vaak.

Lichamelijk onderzoek. In een rustige fase is het lichamelijk onderzoek meest-

al niet afwijkend. Verlengd, piepend expirium is een kenmerk van luchtwegob-

structie. Bij ernstige luchtwegobstructie nemen ademvolume en luchtwegdoor-

stroming dusdanig af, dat het ademgeruis verzwakt is (silent chest); de

hyperinflatie dempt het geluid nog verder. Toegenomen voor-achterwaartse dia-

meter van de borstkas (‘tonthorax’) wijst op air trapping (lucht die niet bijdraagt

Hoofdstuk 22 : Astma

161

aan de gaswisseling). Vervorming van de thoraxwand met pseudoharrisongroe-

ven (insnoering ter plaatse van de aanhechting van het diafragma) past bij lan-

ger bestaande ernstige luchtwegobstructie. Dergelijke thoraxwandafwijkingen

zijn echter zeldzaam en wijzen doorgaans op een andere diagnose dan astma.

Een wit horizontaal streepje over de neusrug, het gevolg van wrijven over

de neus (‘allergische groet’), chronische heldere rinorroe, livide verkleuring en

zwelling van het neusslijmvlies en eczeem zijn aanwijzingen voor atopische

constitutie.

Aanvullend onderzoek. Aanvullend onderzoek heeft alleen zin bij twijfel aan

de diagnose. Er is geen specifieke diagnostische test voor astma. Wel kan beeld-

vormend onderzoek worden gebruikt om andere diagnosen uit te sluiten, zoals

rechts descenderende aorta bij vaatring en bronchiëctasieën bij CF of anatomi-

sche afwijkingen. Allergologisch onderzoek kan de diagnose astma ondersteu-

nen. Bij jonge kinderen verricht men allergologisch onderzoek als anamnese of

lichamelijk onderzoek aanwijzingen geeft voor allergie. Vanaf 4 jaar kan allergo-

logisch onderzoek plaatsvinden van de belangrijkste inhalatieallergenen.

Longfunctieonderzoek. Kenmerkend voor astma is de variabele doorgankelijk-

heid van de luchtwegen. Piekstroommeting is echter geen goed diagnosticum.

Na enige training kunnen de meeste kinderen vanaf de leeftijd van 5 à 6 jaar

met succes spirometrie en flow-volumemetingen ondergaan. In een asympto-

matische periode is de longfunctie vaak normaal. Meting van de longfunctie tij-

dens een klachtenperiode is informatiever. Verbetering van de FEV1 na toedie-

ning van 800 µg salbutamol met meer dan 9% van de voorspelde waarde maakt

de diagnose astma waarschijnlijk.

Bronchiale hyperreactiviteit (BHR) kan worden gekwantificeerd met een

histamine- of methacholinetest (Hoofdstuk 15). Vanwege het risico van ernstige

luchtwegvernauwing tijdens de test moet de meting worden uitgevoerd in een

klachtenvrije periode en door ervaren longfunctielaboranten. In de praktijk

wordt de meting weinig toegepast; de positief voorspellende waarde is slechts

50% (15 à 20% van de gezonde populatie reageert eveneens op histamine) en

de procedure is tijdrovend en belastend. De negatief voorspellende waarde is

ongeveer 90%. FeNNOO, gerelateerd aan de mate van eosinofiele luchtwegontste-

king, is in de regel verhoogd bij kinderen met onbehandeld allergisch astma.

Deze test kan snel en veilig worden uitgevoerd, maar ook deze test heeft be-

perkte diagnostische waarde.


162

Tabel 22-2. Differentiaaldiagnose van chronisch hoesten en piependeademhaling

Pulmonaal

AstmaRecidiverende virale luchtweginfectiesTuberculoseSlijmeliminatiestoornisIn aanleg nauwe luchtwegen (jonge kinderen, dysmaturiteit)Cystische fibrosePrimaire ciliaire dyskinesieNeuromusculaire aandoeningAnatomische afwijking intrathoracale luchtwegen (tracheomalacie)Anatomische afwijking longweefselImmunologische stoornissenAspiratie vreemd lichaamResttoestand na ernstige virale infecties (RSV, adenovirus)Resttoestand na beademing (bronchopulmonale dysplasie)Blootstelling aan sigarettenrook

Cardiaal

Hartaandoeningen met verhoogde longcirculatie (links-rechtsshunt)

Gastro-intestinaal

Gastro-oesofageale refluxziekteMicroaspiraties bij postnasal dripDysfagie


De differentiaaldiagnose van astma-achtige symptomen is lang en leeftijdgebon-

den (Tabel 22-2). Afhankelijk van de aanwezigheid van anamnestische of fy-

sisch-diagnostische aanwijzingen voor andere aandoeningen dan astma kan

aanvullend laboratoriumonderzoek (bloedbeeld, immunoglobulinen, zweet-

test) en beeldvormend onderzoek (thoraxfoto of CT, bronchoscopie) worden

ingezet. Van alle kinderen jonger dan drie jaar maakt 30 tot 40% een of meer

perioden door van hoesten en piepen, vaak bij virale luchtweginfecties; 60%

van hen heeft op de leeftijd van zes jaar geen symptomen meer. Astmaklachten

kunnen, zeker bij tieners, ook samengaan met disfunctionele ademhaling en


163

hyperventilatie (zie Hoofdstuk 44). Ook bij astma in de voorgeschiedenis moet

aan deze mogelijkheden worden gedacht. Bij hyperventilatie bestaan vaak spe-

cifieke klachten, zoals kortademigheid, duizeligheid, tintelingen rond de mond

of in de handen, een drukkend of stekend gevoel op de borst en neiging tot

collaps. De longfunctie is daarbij meestal normaal.

Astma-exacerbatie

Bij een exacerbatie nemen de symptomen toe tot buiten de normale variatie-

breedte van chronisch astma. Exacerbaties worden vooral uitgelokt door virale

BLWI en verder door blootstelling aan allergenen, weersverandering, emoties

en contact met rook en andere irritantia. Een milde exacerbatie reageert op ge-

inhaleerde bèta 2-sympathicomimetica. Men spreekt van acuut ernstig astma of

‘status asthmaticus’ bij een ernstige exacerbatie die onvoldoende reageert op

herhaalde inhalatie van een bèta 2-sympathocomimeticum (Hoofdstuk 23).

Diagnostiek. Bij het beoordelen van ernst en beloop van een astma-exacerbatie

kan een astmascore worden gebruikt (Tabel 22-3). Naast de respiratoire symp-

tomen (tachypneu, dyspneu, intrekkingen en gebruik van hulpademhalingsspie-

ren) en bevindingen bij auscultatie (piepende rhonchi, verlengd expirium, ver-

zwakt en vaak ongelijkmatig ademgeruis) betrekt men bij de beoordeling van

de acute situatie de aanwezigheid van hypoxie, vastgesteld met transcutane sa-

turatiemeting. Bewustzijnsverandering duidt op een ernstige situatie met uitput-

ting of CO2-stapeling. Bij ernstige bronchusobstructie wordt bij auscultatie geen

verlengd piepend expirium gehoord en is ook het ademgeruis sterk verminderd

(silent chest).

In de acute fase kan de longfunctie meestal niet goed worden bepaald,

maar in de herstelfase kan daarmee het beloop worden vervolgd. Verder aan-

vullend onderzoek, zoals thoraxfoto en laboratoriumonderzoek, is in de acute

fase overbodig. Thoraxfoto’s tonen niet zelden atelectasen van middenkwab of

lingula, een beeld dat niet verward moet worden met pneumonie; als de bron-

chusobstructie is opgeheven, verdwijnt de atelectase.

Onderhoudsbehandeling

De behandeling van astma kent drie pijlers: voorlichting en instructie, niet-medi-

camenteuze behandeling en medicamenteuze therapie.


164

Tabel 22-3. Qureshiscore (aangepast)

ASPECT LEEFTIJD SCORE1

1 PUNT 2 PUNTEN 3 PUNTEN

Ademhalings- 2-3 jaar ≤34 35-39 ≥40frequentie(l/min)

4-5 jaar ≤30 31-35 ≥36

6-12 jaar ≤26 27-30 ≥31≥13 jaar ≤23 24-27 ≥28

Saturatie (%) - >95 zonderextra O2

90-95 zonderextra O2

<90 zonder of metextra O2

Auscultatie - Normaal ofeind-expira-toir piepen

Expiratoirpiepen

Inspiratoir enexpiratoirpiepen ofverminderdademgeruis

Intrekkingen - Geen of inter-costaal

Inter- en sub-costaal

Inter- en sub-costaal ensupraclaviculair

Dyspneu - Praat in zinnen Korte zinnen Enkele woorden ofkreunen

1: 5-7 punten: milde astma-aanval; 8-11 punten: matige astma-aanval; 12-15punten: ernstige astma-aanval.

Voorlichting en instructie. De eerste stap in de astmabehandeling bestaat uit

het geven van informatie over het ziektebeeld. Daarnaast moet aandacht wor-

den gegeven aan instructies over het gebruik van medicijnen en de toedienings-

vorm. Hierbij is een op schrift gesteld, individueel medicatievoorschrift van

groot belang. Het medicatievoorschrift kan onderdeel zijn van een zogenaamd

self management plan, dat in duidelijke instructies voorziet voor aanpassing van

de behandeling thuis.

Niet-medicamenteuze behandeling. Men streeft naar reductie van de blootstel-

ling aan allergene prikkels door sanering van woning en schoolomgeving

(Hoofdstuk 51). Het gaat hierbij allereerst om die allergenen waarvan de klini-

sche relevantie duidelijk is. Bij het saneren van de woning hoort op de eerste

plaats het ontraden van ouders en andere personen om te roken. De relatie

tussen chronische respiratoire klachten bij kinderen en (passief) roken staat


165

vast. Er is onvoldoende bewijs voor een nuttig effect op het beloop van astma

van standaardvaccinatie tegen influenza van alle kinderen met astma. Influenza-

vaccinatie is wellicht wel zinvol voor kinderen die ondanks behandeling met

inhalatiesteroïden geen goede controle bereiken.

Medicamenteuze behandeling. De medicatie dient dusdanig volgens het stap-

penplan te worden aangepast dat goede controle wordt verkregen. Internatio-

naal worden hiervoor de controleniveaus van de Global Initiative for Asthma

(GINA) gebruikt (Tabel 22-4). De behandelingsadviezen gelden in principe voor

kinderen vanaf 6 jaar bij wie de diagnose astma is gesteld. Voor jonge kinderen

die alleen piepen tijdens virale luchtweginfecties, gelden andere richtlijnen; zie

verderop.

De eerste stap van de behandeling bestaat uit de toepassing van een kort-

werkend bèta 2-sympathicomimeticum ten tijde van klachten (Tabel 22-5). Bij

onvoldoende controle wordt onderhoudsbehandeling toegevoegd met een in-

halatiesteroïde (stap 2). Als startdosering wordt voor budesonide geadviseerd

2× daags 200 μg en voor fluticason en beclomethason-extrafijn 2× daags 100 à

125 μg. Hogere begindoseringen zijn niet zinvol. Omdat de depositie bij jonge

kinderen geringer is dan bij oudere kinderen, is de dosering onafhankelijk van

de leeftijd. Voor elke verdere stap in de behandeling moet vaststaan dat het niet

bereiken van controle niet is te wijten aan therapietrouw, inhalatietechniek, kli-

nisch relevante allergeen- of rookexpositie of een andere aandoening, zoals al-

lergische rinitis. In stap 3 wordt eerst de dosis inhalatiesteroïden verdubbeld of

als dosisaerosol toegediend met een voorzetkamer.

Als na 6 tot 12 weken onvoldoende effect is bereikt, wordt (bij kinderen

ouder dan 4 jaar) een combinatiepreparaat voorgeschreven van een inhalatie-

steroïde in aanvangsdosis met een langwerkend bèta 2-sympathicomimeticum.

Het streven is om langwerkende bèta 2-sympathicomimetica weer te staken als

het astma gedurende bijvoorbeeld 6 maanden goed onder controle is. Omdat er

enige twijfel bestaat over de veiligheid van langwerkende bèta 2-sympathicomi-

metica, is het raadzaam deze als combinatiepreparaat voor te schrijven, dus

met een inhalatiesteroïde. Bij kinderen jonger dan 4 à 6 jaar en in geval van

bijwerkingen kan in plaats van een bèta 2-sympathicomimeticum een LTRA

worden voorgeschreven. Deze laatste oplossing is echter minder effectief. Wan-

neer het astma gedurende een aantal maanden goed onder controle is, moet

worden overwogen om de behandeling een stap af te bouwen.


166

Tabel 22-4. Niveau van astmacontrole

KARAKTERISTIEK VOLLEDIG GEDEELTELIJK / ONVOLDOENDE1

Symptomen overdag ≤ 2x/week >2x/weekBeperking activiteiten Nee JaNachtelijke symptomen Nee JaGebruik rescue-medicatie

≤ 2x/week >2x/week

FEV1 Normaal <80% van persoonlijk beste score1: Gedeeltelijke controle: minimaal 1 item in een willekeurige week; onvol-doende controle: minimaal 3 items in een willekeurige week. Een exacerbatiemaakt van de betreffende week per definitie een week met ongecontroleerdastma.

Tabel 22-5. Schema astmabehandeling (stap 1-3)

Stap 1

Kortwerkende luchtwegverwijder op zo-nodigbasis

Stap 2

Inhalatiesteroïde in aanvangsdosering (Hoofdstuk 49)LTRA als alternatief bij slechte inhalatietechniek

Stap 3

Evalueer en verbeter zo nodig blijvende blootstelling aan prikkels, onvoldoendetherapietrouw, slechte inhalatietechniek, allergische rinitis

Verdubbel startdosering ICS, evalueer na 6-12 wekenVoeg langwerkend bèta 2-sympathicomimeticum toe1 en verlaag ICS naar laagsteffectieve dosis, minimaal naar startdosis

LTRA als alternatief voor langwerkend bèta 2-sympathicomimeticum in gevalvan bijwerkingen en bij kinderen <4-6 jaar

1: Vanaf 4 jaar: salmeterol 2× daags 25-50 μg; vanaf 6 jaar: formoterol 2× daags6-12 μg.

Bij kinderen jonger dan 6 jaar met niet-ernstig intermitterend piepen zonder an-

dere klachten op basis van een virale luchtweginfectie hoeft men in principe

geen onderhoudsmedicatie voor te schrijven (Hoofdstuk 6).


167

Saturatie <94%

Inhalatie salbutamol plus ipratropiumExtra zuurstof

Astma-exacerbatie

Klinische beoordeling (indruk, pols, ademhaling, auscultatie)Transcutane zuurstofsaturatie

Saturatie >94%

Effect voldoende Effect onvoldoende

of continu vernevelen

Effect onvoldoendeEffect voldoende

Beloop gunstig

Voeg systemisch corticosteroïde toeContinueer salbutamol en ipratropium(interval afhankelijk van effect)

Beloop ongunstigRespiratoire insufficiëntie neemt toe

Salbutamol intraveneusIntubatie en beademing

Ambulante behandeling met frequentie toediening van bèta 2–mimetica en zo nodig prednisolonstootkuur

Inhalatie salbutamol plus ipratropium

Figuur 22-1 Stroomschema voor de behandeling van astma-exacerbaties.

Monitoring. Met een zorgvuldige anamnese kan de mate van astmacontrole

worden bepaald. Daarvoor zijn gevalideerde vragenlijsten beschikbaar, zoals de

Asthma Control Questionnaire (ACQ) en de Astmacontroletest (ACT). De waar-


168

de van deze tests voor de dagelijkse praktijk is echter niet aangetoond; ze zijn

minder geschikt om goed gecontroleerd astma op te sporen. Mogelijk kan in het

consult sneller en gerichter ingegaan worden op de belangrijkste vragen en

klachten van de patiënt.

De plaats van FeNNOO-meting bij de astmamonitoring staat nog niet vast. De

dagelijkse meting van de piekstroom met bepaling van de piekstroomvariatie

geeft in de regel geen extra informatie. Ook van de dagelijkse meting thuis van

de FEV1 is niet aangetoond dat daarmee de controle verbetert.

Behandeling van exacerbaties

Men spreekt van een astma-aanval of astma-exacerbatie als de luchtwegob-

structie snel (meestal binnen enkele uren) toeneemt en de inname van extra

medicatie of een bezoek aan huisarts of ziekenhuis nodig maakt. De term status

asthmaticus wordt wel gebruikt voor een ernstige, acute astma-exacerbatie

waarbij de gebruikelijke behandeling met luchtwegverwijders en inhalatieste-

roïden onvoldoende effect heeft . De belangrijkste elementen bij de behande-

ling zijn zuurstoftoediening, bronchusverwijdende middelen en systemische

corticosteroïden (Figuur 22-1).

Zuurstof. Zuurstoftoediening is nodig als de StcOO2 tijdens inademing van kamer-

lucht 94% of lager is.

Bronchusverwijders. Bij de behandeling van matig ernstige en ernstige exacer-

baties gebruikt men het liefst een bèta 2-sympathicomimeticum, ten minste bij

de eerste 3 toedieningen gecombineerd met een anticholinergicum (ipraptro-

piumbromide). Voor de doseringen, zie Tabel 22-6. Als geen zuurstoftoediening

nodig is, heeft een jetvernevelaar geen voordeel boven een voorzetkamer. Bij

gebruik van een voorzetkamer moet elke puf apart worden toegediend. Wan-

neer na de eerste dosis goede verbetering optreedt die tenminste 3 uur aan-

houdt, kan de behandeling thuis worden voortgezet met elke 3 uur herhaling

van de behandeling. Bij onvoldoende verbetering kan dezelfde dosis na 20 min

worden herhaald; is dat nog onvoldoende, dan wordt prednison aan de behan-

deling toegevoegd. Bij acuut ernstig astma, en zeker bij een saturatie van 94% of

lager, de inhalatie gecombineerd worden met zuurstof. De frequentie van toe-

diening wordt bepaald door de ernst van de klinische situatie. Als de patiënt

onvoldoende reageert op de gebruikelijke behandeling met vernevelen van

bèta 2-sympathicomimetica en corticosteroïden, spreekt men van status asth-

maticus (Hoofdstuk 23).


169

Tabel 22-6. Bronchusverwijdende medicatie

BEVINDING MAATREGEL

SpOO2 >94% Bronchusverwijder met voorzetkamerSalbutamol 4–8 inhalaties à 100 μgIpratropiumbromide 4 inhalaties à 20 μg(minimaal 2× samen geven met salbutamol)

SpOO2 ≤94% Bronchusverwijder plus O2 met vernevelaarSalbutamol 0-4 jaar 2,5 mg/dosis; ≥5 jaar 5 mg/dosisIpratropiumbromide 0-4 jaar 0,25 mg/dosis; ≥5 jaar0,5 mg/dosis

(Ernstig) benauwd Zo frequent als nodig vernevelen, eventueel continuSalbutamol (zie hierboven)Ten minste bij eerste 2 inhalaties ookipratropiumbromide

Onvoldoende effect Start prednison (bij voorkeur als drank)1-2 mg/kg.dag (maximaal 60 mg) in 2× gedurende 3-5dagen

Verdenking anafylaxie Epinefrine 0,01 mg/kg i.m.Status asthmaticus Zie Hoofdstuk 23

Systemische toediening van corticosteroïden. Prednison of prednisolon moet

aan de therapie worden toegevoegd wanneer ook de tweede inhalatie met

bronchusverwijders, 20 min na de eerste, onvoldoende effect heeft op de bron-

chusobstructie en ook wanneer langer dan 24 à 48 uur elke 3 uur bronchusver-

wijders moeten worden gegeven. De dosering is 1 à 2 mg/kg per dag in 2×, met

een maximum van 60 mg/dag, gedurende 3 tot 5 dagen. Voor jonge kinderen

gebruikt men prednisolondrank FNA. Als de medicatie binnen 30 min na toedie-

ning wordt uitgebraakt, wordt de gift herhaald.

Literatuur

Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing

disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Resp J

2008;32:1096-110.

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for

Asthma (GINA) 2011. http://www.ginasthma.org/


170

Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zaritskky A. Effect of nebulized ipratropium on the hospitaliza-

tion rates of children with asthma. N Engl J Med 1998;339:1030-5.

Rottier B, Brouwer M, Janssens HM, et al. Medicamenteuze onderhoudsbehandeling. In:

Jongste JC de, Vrijlandt EJLE (red). Astma bij kinderen. Amsterdam: Jurriaans Lin-

denbaum Grafimedia, 2008:35-50.





171

Hoofdstuk 23

STATUS ASTHMATICUS

Matthijs de Hoog en Bart van Ewijk

Inleiding

De mortaliteit van astma is laag; deze bedraagt in Nederland al jaren circa 5

patiënten jonger dan 25 jaar per jaar. De mortaliteit wordt vrijwel geheel be-

paald door ernstige exacerbaties, met name status asthmaticus. Hieronder ver-

staat men een ernstige astma-aanval die onvoldoende reageert op de gebruike-

lijke behandeling met bèta 2-sympathicomimetica en ICS. Status asthmaticus

kan de eerste presentatie van astma zijn. Risicofactoren voor ernstige astma-

exacerbaties staan in Tabel 23-1.

De pathofysiologie van status asthmaticus berust op drie factoren, die in

ernst kunnen variëren. De eerste is (pre-existente) ontstekingsactiviteit in de

luchtwegen; hierbij speelt allergie een rol. Vooral de combinatie van virale in-

fectie met blootstelling aan allergenen geeft een sterk verhoogde kans op ast-

ma-exacerbatie. De tweede factor is bronchusobstructie door contractie van

glad spierweefsel; de derde factor is mucuspluggen, die leiden tot wanverhou-

ding tussen ventilatie en perfusie en daardoor tot hypoxemie.


Vooral bij kinderen onder 1 jaar, bij wie status asthmaticus zeldzaam is, moeten

andere diagnosen worden overwogen. Dit geldt ook als het klinische beloop bij

de acute opvang ongebruikelijk is. Tabel 23-2 geeft een overzicht van de diffe-

rentiaaldiagnose.

172

Tabel 23-1. Risicofacoren voor ernstige astma-exacerbaties

FACTOR AANWIJZING

Instabiele longfunctie Sterk wisselende FEV1 met reversibiliteitFrequent gebruik van bèta 2-sympathicomimetica

Eerdere astma-exacerbaties Herhaalde SEH-bezoekenBeademing bij eerdere opname

Therapieontrouw Onregelmatig of onvoldoende gebruik van ICSOnjuiste inhalatietechniek

Psychosociale factoren Onvoldoende kennis en begripTaalbarrièrePersisterende blootstelling aan prikkels

Tabel 23-2. Differentiaaldiagnose van status asthmaticus


Bronchiolitis Bij kinderen tot 2 jaarCrepitaties en piepen

Pneumonie, empyeem Vooral tachypneu, hoge koortsGedempte percussie, asymmetrisch ademgeruis

Pneumothorax Eenzijdig verminderd ademgeruisLongoedeem Bij hartfalen: galopritme, hepatomegalieAspiratie vreemd lichaam Anamnese (pinda’s)Anafylactische reactie Meestal door pinda’s of notenTracheo-, bronchomalacie, StridorvaatringHoge luchtwegobstructie StridorDisfunctionele ademhaling Dyspneu, pijn op de borst, tintelingen

Diagnostiek

De anamnese moet kort worden gehouden; deze richt zich op uitlokkende fac-

toren, de duur van de symptomen, aard en effect van toegediende medicatie,

het verloop van eerdere exacerbaties, recente infecties en allergeenblootstel-

ling. Bij het lichamelijk onderzoek

concentreert men zich op de beoordeling van de ernst van de exacerba-

tie. Daarbij wordt de structuur van de APLS gehanteerd (Tabel 23-3). Alarm-

symptomen zijn de afwezigheid van piepen ondanks forse benauwdheid (silent

chest) en afnemende ademarbeid zonder verbetering van auscultatie en kliniek

Hoofdstuk 23 : Status asthmaticus

173

Tabel 23-3. Beoordeling ernst exacerbatie volgens APLS

FACTOR BEOORDELING

Ademarbeid AdemfrequentieDyspneuPraten, drinken

Effectiviteit ademhaling ThoraxexcursiesAuscultatieSaturatie

Effect op andere organen Polsfrequentie, huidskleurAngst, onrust, sufheid

als teken van respiratoire insufficiëntie. In Nederland gebruikt men de aange-

paste score van Qureshi (zie Tabel 22-3) voor het bepalen van de ernst van de

astma-aanval, voor de monitoring van het herstel en voor de klinische follow-up.

Aanvullend onderzoek

Soms kan aanvullend onderzoek nuttig zijn. Men kan een thoraxfoto laten ma-

ken bij verdenking van pneumonie, atelectase of pneumothorax. Infiltratieve af-

wijkingen zijn echter moeilijk te onderscheiden van de atelectatische gebieden

die vaak optreden bij acuut ernstig astma. Met een (capillaire) bloedgasanalyse

kan inzicht worden verkregen in de mate van ventilatoire compensatie van de

patiënt. Bij patiënten die frequent salbutamol hebben gebruikt bestaat het risico

van hypokaliëmie; in dergelijke gevallen doet men er goed aan om de serumka-

liumconcentratie te bepalen. Is langere tijd (gedurende meer dan twee uur con-

tinu of gedurende meer dan 6 à 12 uur elk uur) verneveling nodig, dan moet de

kaliumspiegel worden vervolgd.

Therapie

De initiële behandeling van status asthmaticus is gericht op het corrigeren van

de hypoxemie, snelle verbetering van de luchtwegdoorgankelijkheid en bestrij-

ding van de ontstekingsactiviteit.

Zuurstoftoediening. Extra toediening van O2 vormt een belangrijke pijler in de

behandeling van status asthmaticus. Ernstig zieke patiënten krijgen zuurstof


174

conform het APLS-protocol. Alle patiënten met een StcOO2 van minder dan 94%

hebben in elk geval extra zuurstof nodig, waarbij men streeft naar een minimale

StcOO2 van 96 à 98%. Met een non-rebreathing masker kan men 100% zuurstof

toedienen; daarbij wordt de flow op 12 à 15 l/min gezet.

Bronchusverwijders. Als de StcOO2 boven 94% is, kan op de SEH salbutamol

worden toegediend via een voorzetkamer, 4 tot 8 inhalaties van 100 μg, eventu-

eel in combinatie met ipratropiumbromide, 4 tot 8 inhalaties van 20 μg. Elke 10

à 15 min wordt de klinische toestand opnieuw beoordeeld; zo nodig worden de

inhalaties herhaald tot het gewenste effect is bereikt.

Als de StcOO2 94% of lager is of als de vorige stap met frequente en ade-

quate medicatie per voorzetkamer, thuis of op de SEH, onvoldoende effectief is

geweest, wordt verneveling gestart met salbutamol en ipatropiumbromide. Kin-

deren jonger dan 4 jaar krijgen 2,5 mg salbutamol en 0,25 mg ipatropium, daar-

boven respectievelijk 5 en 0,5 mg, toegediend met minimaal 6 à 8 l/min 100%

O2. In het eerste uur wordt deze medicatie driemaal gegeven, daarna gedu-

rende 24 uur elke 2 à 4 uur. Bij ernstige exacerbaties kunnen de luchtwegverwij-

ders ook continu worden verneveld. Daar bij moet de vernevelvloeistof mini-

maal elke 10 min worden ververst; de vernevelaar moet steeds minimaal 4 à 5

ml vloeistof bevatten. Tijdens het vernevelen wordt het effect op de bronchu-

sobstructie frequent gecontroleerd. Als de obstructie (bijna) is verdwenen,

wordt de vernevelfrequentie in kleine stappen verminderd op geleide van aus-

cultatie, O2-behoefte en eventueel astmascore.

Corticosteroïden. Prednis(ol)on wordt aan de behandeling toegevoegd zodra

blijkt dat een- tot tweemaal inhaleren van bronchusverwijders onvoldoende ef-

fect heeft of als de patiënt extra zuurstofbehoefte heeft, maar ook als er risico-

factoren zijn voor een ernstig beloop (Tabel 23-1). De dosering is 1 à 2 mg/kg per

dag in 1 tot 2× (zonder oplaaddosis), met een maximum van 60 mg/dag gedu-

rende 3 tot 5 dagen. Bij orale toediening is prednison even snel werkzaam en

even effectief als bij intraveneuze toediening. De gift moet worden herhaald als

het middel binnen een half uur na toediening wordt uitgespuugd. Prednison-

drank FNA wordt beter verdragen dan fijngemalen tabletten. Prednison vermin-

dert op korte en middellange termijn ook het risico van recidieven. Er lijkt bij

acute exacerbaties geen toegevoegde waarde te zijn van het gebruik van ICS.

Overige behandelopties. Bij onvoldoende effect van de continue toediening

van luchtwegverwijders en als er nauwelijks air entry is, kunnen – in overleg

met de kinderintensivist en in afwachting van opname op de kinderintensive

care – de volgende opties worden overwogen.


175

Magnesiumsulfaat als eenmalige gift kan van nut zijn bij onvoldoende effect

(astmascore 10 of hoger) van driemaal vernevelen. De dosering is 40 mg/kg

met een maximum van 2 g, in 15 min intraveneus.

Bij een ernstige exacerbatie die niet of onvoldoende reageert op de inge-

stelde behandeling kan, ter overbrugging van de periode tot intensivecareopna-

me mogelijk is, salbutamol intraveneus worden toegediend; 5 mg salbutamol

opgelost in 50 ml NaCl 0,9% of glucose 5%. De startdosering is 0,1 μg/kg per min

(gelijk aan 0,06 ml infuusvloeistof per kg per uur). De dosis kan zo nodig elke 10

min worden opgehoogd, aanvankelijk is stappen van 0,1 μg, vanaf 0,5 μg/kg met

0,2 μg per stap en vanaf 1,0 μg/kg met 0,5 μg per stap. Daarbij is monitoring van

hartritme, bloeddruk en serumkaliumconcentratie nodig. Als salbutamol intra-

venus wordt toegediend, wordt de verneveling ervan gestaakt.

Bij kinderen met pulsus paradoxus of tekenen van (obstructieve) shock

kan vaatvulling aangewezen zijn. Andere behandelmogelijkheden bij therapie-

resistente status asthmaticus zijn de toediening van van inhalatieanesthetica,

natriumbicarbonaat en DNAse. In dit stadium komt het kind echter in aanmer-

king voor overplaatsing naar de kinderintensive care.

Overplaatsing naar de kinder-IC

Bij therapieresistente status asthmaticus kan opname op de kinderintensive

care nodig zijn. Indicaties daarvoor zijn uitputting en dreigende respiratoire in-

sufficiëntie, ernstige dyspneu zonder verbetering na 30 tot 60 min adequate be-

handeling, een zuurstofsaturatie onder 88% ondanks adequate behandeling in-

clusief zuurstoftoediening, continue intraveneuze behandeling met salbutamol

en de noodzaak van beademing.

Intubatie wordt beschouwd als laatste redmiddel; de bronchusobstructie

maakt beademing bij status asthmaticus uitermate complex. Of intubatie nodig

is, wordt bepaald door de mate van uitputting en de aanwezigheid van respira-

toir, circulatoir of neurologisch falen. Respiratoire acidose speelt een minder be-

langrijke rol. Status asthmaticus is dan ook een uitzondering op de regel dat

door de kinderintensivist begeleide kinderen worden geïntubeerd voordat ze

op transport gaan. Bij intubatie is ondersteuning door een anesthesist of kinder-

intensivist nodig; zo mogelijk wordt de procedure op OK verricht; inhalatieanes-

thetica als halothaan, enfluraan en isofluraan hebben een bronchodilatoir ef-

fect. Direct na intubatie kunnen toegenomen CO2-retentie, pneumothorax en

obstructieve shock het klinisch beeld verergeren. Ketamine, dat ook een bron-

chodilatoir effect heeft, kan als sedativum worden gebruikt.


176

Follow-up

Ontslag uit het ziekenhuis vindt pas plaats als duidelijk is dat patiënt en ouders

de voorzetkamer op de juiste manier gebruiken. Er moet schriftelijke informatie

mee worden gegeven over frequentie en dosering van de medicatie, inclusief

een afbouwschema voor de salbutamol. Verder moet het voor hen duidelijk

zijn wanneer en op welke wijze zij contact moeten opnemen met huisarts of

kinderarts en door wie de verdere begeleiding plaatsvindt.

Een kind dat een status asthmaticus heeft doorgemaakt, heeft onder-

houdsbehandeling met ICS nodig en moet (mede) worden vervolgd door een

kinderlongarts of een kinderarts met ruime ervaring in astmabehandeling.

Literatuur

Douglas G, Higgins B, Barnes N, et al. British guideline on the management of asthma: A

national clinical guideline. Thorax 2008;63(Suppl 4):iv1-121.

Kelly AM, Kerr D, Powell C. Is severity assessment after one hour of treatment better for

predicting the need for admission in acute asthma? Respir Med 2004;98:777-81.

Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zaritsky A. Effect of nebulized ipratropium on the hospitaliza-

tion rates of children with asthma. N Engl J Med 1998;339:1030-5.

Smith M, Iqbal S, Elliott TM, et al. Corticosteroids for hospitalised children with acute asth-

ma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD002886.


177

Hoofdstuk 24

BOVENSTELUCHTWEGINFECTIES

Annemie Boehmer, Rienus Doedens enWalter Balemans

Inleiding

BLWI zijn de meest voorkomende acute ziekten bij kinderen. De symptomen

van BLWI verstoren regelmatig de dagelijkse bezigheden en de nachtrust van

de kinderen en hun ouders. De ouders bezoeken huisarts of kinderarts vanwege

bezorgdheid over de frequentie van ‘ziek’ zijn. Hoesten is het meest voorko-

mende symptoom. Aangezien hoestreceptoren zowel in de bovenste luchtwe-

gen (neus, keel, gehoorgang en larynx) als in de lagere luchtwegen voorkomen,

kan men op basis van hoesten als symptoom geen onderscheid makken tussen

infecties van de bovenste en van de onderste luchtwegen. Voor etiologie, diag-

nostiek, behandeling en complicaties van tonsillitis, sinusitis en otitis media acu-

ta wordt verwezen naar het Werkboek Infectieziekten bij kinderen.

Vooral in de eerste twee levensjaren, wanneer het immuunsysteem nog

bezig is zich te ontwikkelen, maken kinderen jaarlijks gemiddeld 8 tot wel 10

klinisch manifeste virale BLWI door, de meeste in de herfst- en winterperiode,

die elk 7 tot 10 dagen kunnen duren. Recent is duidelijk geworden dat bij jonge

kinderen elke twee weken een nieuw virus in de bovenste luchtwegen aan-

toonbaar is. Expositie aan sigarettenrook, crèchebezoek, broers en zusjes en

zwemmen in gechloreerd zwemwater kunnen de virale belasting nog opvoe-

ren.

BLWI veroorzaken symptomen als rinitis, oorpijn, hoesten, keelpijn, hees-

heid, verminderde eetlust, huilen, koorts, algehele malaise en slecht slapen. An-

amnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende om de diagnose te

stellen. Ongeveer 50% van de kinderen is hersteld na 10 dagen, maar postviraal

hoesten kan nog weken aanhouden.

178

Tabel 24-1. Aandoeningen die predisponeren tot bacteriëlebovensteluchtweginfecties

PREVALENTIE AANDOENING

Frequent voorkomend AdenoïdhypertrofieDownsyndroom

Weinig voorkomend IgA-deficiëntieIgG-subklassedeficiëntieAntipolysacharideantistofdeficiëntieCystische fibroseAnatomische afwijkingen (o.a. schisis)

Zeldzaam Primaire ciliaire dyskinesieComplementdeficiëntieAgammaglobulinemieHiv-infectieCommon variable immune deficiency

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek dienen voornamelijk om andere proble-

men dan een virale BLWI op het spoor te komen. Aanvullend onderzoek in de

vorm van bloedbeeld met infectieparameters, bloedkweek en routinekweken

van nasofarynx en neussecreet heeft meestal weinig invloed op het beleid.

Zeer frequente, langdurige of ernstig verlopende BLWI kunnen wijzen op atopie,

lokale kno-problematiek, primaire ciliaire dyskinesie, gastro-oesofageale reflux-

ziekte of een immunologisch probleem.

Viraal, bacterieel of allergisch. Het onderscheid tussen virale en bacteriële in-

fecties is klinisch meestal niet te maken. Virale BLWI komen echter veel vaker

voor dan bacteriële. Tabel 24-1 geeft een overzicht van de aandoeningen die

predisponeren voor bacteriële infecties. Deze kenmerken zich dan door snelle,

heftige progressie van het klinische beeld of een geprotaheerd verloop. Van vira-

le BLWI zijn de meeste kinderen zonder antibiotische therapie na 10 dagen her-

steld. Als de temperatuur in tweede instantie opnieuw oploopt, kan dit wijzen

op een bacteriële infectie, maar ook op een nieuwe virusinfectie. Bijkomende

verschijnselen als exantheem, conjunctivitis, gewrichtsklachten en diarree pas-

sen bij virale infecties, maar de kleur van de neusuitvloed zegt niets over het

type verwekker.

Hoofdstuk 24 : Bovensteluchtweginfecties

179

Bij allergische rinitis ontbreekt de koorts; kenmerkend zijn seizoensgebonden

chronische congestie, heldere neusuitvloed, niezen, jeuk in de neus en soms in

de ogen en de ‘allergische groet’. Daarbij past een sterk verhoogd sIgE tegen

een of meer inhalatieallergenen. Overigens hebben kinderen met atopie vaker

en langduriger last van virale BLWI. Bij kinderen kan ook niet-allergische chroni-

sche rinitis voorkomen, veoorzaakt door hyperreactief neusslijmvlies.

Anamnese en lichamelijk onderzoek maken het niet altijd mogelijk om

onderscheid te maken tussen recidiverende BLWIs en klachten van de lagere

luchtwegen. Lichamelijk onderzoek ten tijde van de klachten kan dan soms dui-

delijkheid geven.

Behandeling

Als frequentie en beloop van de BLWI binnen de norm vallen, kunnen de

ouders worden gerustgesteld. Behandeling is dan niet nodig. Overigens moet

men, zeker bij nachtelijk hoesten, de ziektelast niet onderschatten. Roken door

de ouders en anderen, zowel binnenshuis als buitenshuis, moet sterk worden

afgeraden. Er is geen medische reden om kinderen thuis te houden van crèche

of school, tenzij de algehele malaise vooropstaat.

De behandeling van BLWI is symptomatisch en ondersteunend. Er zijn

slechts weinig goede studies naar het effect van therapie en de effecten ervan

zijn minimaal. Op basis van expert opinion kan worden gesteld dat de klachten

van pasgeborenen en zuigelingen afnemen door spoelen van de neus met fysi-

ologisch zout (slijmverdunnend effect) en intranasale toediening van xylome-

thazoline (decongestie van het neusslijmvlies). Xylomethazoline wordt maxi-

maal 3× daags 1 druppel of spray toegediend gedurende maximaal één week;

bij peuters wordt de 0,025%-oplossing gebruikt, bij kleuters de 0,05%-oplossing

en bij oudere kinderen de 0,1%-oplossing. Het natuurlijke beloop van BLWI

wordt daarmee echter niet beïnvloed. Neusdruppels hebben ook geen invloed

op het beloop van otitis media. Pijnstilling en koortswerende therapie met para-

cetamol verlichten de klachten.

Antibiotische therapie. Er is in principe geen indicatie voor antibiotische thera-

pie, tenzij bij sommige vormen van acute bacteriële BLWI (Tabel 24-2). Bij otitis

media acuta hebben antibiotica nauwelijks effect op pijn en koorts en evenmin

op de otoscopische beoordeling van het trommelvlies. De empirische behande-

ling van otitis media bestaat uit amoxicilline, 50 mg/kg per dag in 3× oraal ge-

durende 5 dagen. Bij verdenking van bacteriële tonsillitis of faryngitis kan men


180

Tabel 24-2. Indicaties voor antibiotische behandeling bijbovensteluchtweginfecties

Otitis media acuta

Jonger dan 6 maanden met dubbelzijdige otitisAcute otitis met otorroeAfwijkend beloop (toenemend ziek of geen verbetering na 3 dagen)Recidiverende otitidenSyndroom van DownLokale anatomische afwijkingen (palatoschisis)Immunodeficiënties

(Preventie van) complicaties

Vermoeden van tonsillitis door bètahemolytische streptokokken van groep ABacteriële sinusitis en mastoïditisLymphadenitis colliLymfklierabces (na eventuele drainage)

volstaan met een smalspectrumantibioticum; een kuur van 3 tot 6 dagen lijkt

even effectief als een van 10 dagen.

Kno-ingrepen. De rol van kno-ingrepen is beperkt. Adenotomie heeft alleen ef-

fect op otitis media met effusie, niet op recidiverende acute otitis media, en

geeft ook geen duidelijke verbetering van gehoor en taal-spraakontwikkeling op

langere termijn. Het effect van adenotomie op de neusklachten is onvoldoende

onderzocht. Ook adenotonsillectomie heeft nauwelijks een relevant effect bij

milde keelinfecties. Alleen in de eerste 6 maanden na de ingreep vindt men

significante, zij het geringe effecten op de aantallen koortsperioden en keelin-

fecties en op slaapproblemen en eetproblemen. Het beste resultaat wordt be-

reikt bij kinderen met ten minste 3 à 6 keelinfecties in het jaar voorafgaand aan

de ingreep. Adenotonsillectomie is wel effectief bij snurken met slaapproble-

men en bij OSAS.

Literatuur

Aardweg MT van den, Schilder AG, Herkert E, et al. Adenoidectomy for otitis media in

children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD007810.

Hoofdstuk 24 : Bovensteluchtweginfecties

181

Aardweg MT van den, Schilder AG, Herkert E, et al. Adenoidectomy for recurrent or chro-

nic nasal symptoms in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD008282.

Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, et al. Short versus standard duration antibiotic therapy

for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;

(1):CD004872.

Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic

treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA

2010;304:2161-9.

Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Treatment of acute otitis media in children

under 2 years of age. N Engl J Med 2011;364:105-15.

Kassel JC, King D, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract

infections. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD006821.

Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-ana-

lysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35.


182

Hoofdstuk 25

INFECTIES VAN DE LAGERELUCHTWEGEN

Bert Arets en Louis Bont

Inleiding

Infecties van de lagere luchtwegen komen bij kinderen veel voor. Ze kunnen

worden ingedeeld naar verwekker (virussen, bacteriën, mycobacteriën, schim-

mels), lokalisatie (bronchiolitis, pneumonie, pleura-empyeem, longabces), epi-

demiologie (opgelopen in de normale leefomgeving – ‘community acquired’ –

of in het ziekenhuis – nosocomiaal) en gastheerfactoren (voorheen gezond,

gestoorde longfunctie, gestoorde afweer). In dit hoofdstuk worden achtereen-

volgens pneumonie, longabces, kinkhoest en recidiverende lagere luchtwegin-

fecties besproken. Bronchiolitis, pleura-empyeem, tuberculose en de luchtweg-

infecties bij CF komen aan bod in respectievelijk Hoofdstuk 26, 28, 29 en 31.

Het merendeel van de infecties van de lagere luchtwegen is van virale

oorsprong en geneest spontaan. Bacteriële infecties vereisen in de regel antibio-

tische therapie, alhoewel het vaak onduidelijk is in hoeverre deze het klinische

beloop beïnvloeden; dit geldt bijvoorbeeld voor antibiotische behandeling van

infecties met Mycoplasma pneumoniae. Menginfecties van bacteriën en virus-

sen komen voor, maar het is nog onduidelijk welk deel van virale luchtwegin-

fecties wordt gecompliceerd door bacteriële superinfectie.

Pneumonie

Pneumonie (longontsteking) is een infectieuze ontsteking van het longparen-

chym. Men kan grofweg drie vormen van pneumonie onderscheiden: lobaire

pneumonie, atypische pneumonie en aspiratiepneumonie. Zoals in Tabel 25-1

weergegeven, verschillen deze vormen wat betreft epidemiologie, kliniek, radi-

ologische bevindingen en verwekkers. Hoewel het onderscheid niet absoluut is,

183

Tabel 25-1. Verschillen tussen lobaire (typische) pneumonie,atypische pneumonie en aspiratiepneumonie

KENMERK LOBAIR ATYPISCH ASPIRATIE

Beloop Acuut of chronisch Subacuut ofchronisch

Acuut

Voorkomen Geïsoleerd Familiair Na aspiratieKoorts Hoog Subfebriel HoogAfwijkingen bij Gelokaliseerd Diffuus Gelokaliseerd ofauscultatie diffuus

Afwijkingen op Gelokaliseerd Diffuus Gelokaliseerd ofthoraxfoto (lobair) diffuus

Extrapulmonalesymptomen

Afwezig Frequent (exan-theem, rinitis,conjunctivitis)

Afwezig

Micro-organismen S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. pneumoniae,H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus,M. catarrhalis influenzavirus,

RSV,Enterobacteria-ceae

adenovirus (anaeroben)

Tabel 25-2. Pneumonie: meest waarschijnlijke verwekker naarleeftijd

MICRO-ORGANISME 0 TOT 2 2 TOT 13 3 MAANDEN BOVENWEKEN WEKEN TOT 5 JAAR 5 JAAR

Bacterieën ++++ ++ ++ +Virussen + ++++ ++ ++Mycoplasma pneumoniae - - + ++++Chlamydia trachomatis - ++ - -Chlamydia pneumoniae - - + +

is het voor de kliniek relevant; diagnostiek en therapie worden erdoor bepaald.

Welk micro-organisme de meest waarschijnlijke verwekker is, hangt onder

meer af van de leeftijd van de patiënt (Tabel 25-2).

De voornaamste verwekkers van lobaire pneumonie zijn pneumokokken

en verder Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis. Nosocomiale

pneumonie wordt vaak veroorzaakt door gramnegatieve micro-organismen, die

in toenemende mate resistent zijn voor eerstelijnsantibiotica. Aspiratiepneumo-


184

nie is het gevolg van de aspiratie van voedsel of maaginhoud en kan zich mani-

festeren als chemische pneumonitis (steriel) of als infectieuze pneumonie.

Klinische verschijnselen. Pneumonie is een klinische diagnose. De Wereldge-

zondheidsorganisatie hanteert als criterium voor de diagnose de combinatie

van tachypneu en koorts. Er bestaat geen sterke relatie tussen symptomen en

verwekker, maar kinderen met een lobaire pneumokokkenpneumonie hebben

vaak hoge koorts en zijn systemisch ziek. Bij percussie wordt dan demping

waargenomen over het ontstoken longgedeelte. Bij auscultatie wordt over de

aangedane longkwab verminderd vesiculair ademgeruis of bronchiaal ademen

gehoord met fijne crepitaties.

Bij een atypische pneumonie kunnen de bijkomende symptomen een

aanwijzing geven over de verwekker. Bij oudere kinderen zijn huidafwijkingen

(erythema exudativummultiforme, syndroom van Stevens-Johnson) en malaise

suggestief voor infectie met Mycoplasma pneumoniae – hoewel moleculaire

diagnostische technieken hebben laten zien dat dit micro-organisme ook bij

jongere kinderen voorkomt. Etterige conjunctivitis bij een jonge zuigeling past

bij infectie met Chlamydia trachomatis. Kortademigheid, piepen en waterige

rinitis zijn bij een zuigeling suggestief voor infectie met een respiratoir virus.

Welke verwekker het meest waarschijnlijk is, hangt ook samen met leeftijd (Ta-

bel 25-2) en het klinische beeld (tabel 25-1).

Diagnostiek. Bij kinderen zonder onderliggende aandoening en met normale

weerstand is aanvullende diagnostiek niet nodig. De thoraxfoto valt niet onder

de routinediagnostiek, maar kan bij twijfel de diagnose pneumonie bevestigen.

Het type afwijkingen op de röntgenfoto laat geen conclusie toe over de aard van

de verwekker. De bijdrage van verdere diagnostiek (bloedbeeld, CRP, bezin-

kingssnelheid, sputumkeek, virologisch onderzoek, BAL) is gering. Bij ernstig

zieke kinderen moet een bloedkweek worden ingezet, maar verder levert deze

zelden een verwekker op. Vanwege de hoge kolonisatiegraad zijn keelkweek

en antigeendetectie van pneumokokken in de urine niet zinvol. Voor het aanto-

nen van respiratoire virussen in de nasofarnyx kan men directe antigeendetectie

(immunofluorescentie) en PCR gebruiken; PCR heeft de hoogste sensitiviteit.

De sensitiviteit van de viruskweken is laag.

Ter uitsluiting van een onderliggende aandoening is aanvullend onder-

zoek geïndiceerd als het kind drie keer in totaal of twee keer in één jaar tijd een

radiologisch bewezen pneumonie heeft doorgemaakt. Als de afwijkingen

steeds op dezelfde plaats zitten, wordt het aanvullend onderzoek gericht op lo-

kale anatomische afwijkingen en kiest men als eerste voor bronchoscopie en

Hoofdstuk 25 : Infecties van de lagere luchtwegen

185

Tabel 25-3. Behandeling van pneumonie

ANTIBIOTICUM DAGDOSERING DUUR

Amoxicilline 25-50 mg/kg in 3-4× 7 dagenClaritromycine 15 mg/kg in 2× 5 dagenAzitromycine 10 mg/kg in 1× 3 dagen

CT. Als de lokalisatie wisselt, moet aan systemische afwijkingen worden ge-

dacht, zoals CF, PCD en immuunstoornissen.

Therapie. De behandeling is gericht op bestrijding van de vermoedelijke ver-

wekker. De meeste pneumonieën kunnen primair oraal worden behandeld; bij

zuigelingen met ernstige pneumonie begint men met intraveneuze therapie. De

antibioticakeuze hangt mede af van de lokale afspraken; in Tabel 25-3 staan de

doseringen van meest gebruikte middelen. Amoxicilline heeft bij kinderen de

voorkeur. Infecties met M. pneumoniae of Chlamydia spp. kunnen worden be-

handeld met macroliden, maar er is geen overtuigend bewijs dat macroliden de

voorkeur zouden moeten hebben bij atypische pneumonie. Claritromycine en

azitromycine hebben de voorkeur boven erytromycine vanwege het bredere

werkingsspectrum, de betere tolerantie en de eenvoudiger dosering. Erytromy-

cine wordt nog wel gebruikt bij intraveneuze behandeling.

Aspiratiepneumonie wordt vooral gezien bij kinderen met psychomotori-

sche retardatie, verlaagd bewustzijn, maagledigingsstoornissen of een gestoord

klaringsmechanisme van de luchtwegen (PCD, CF, astma). De verwekkers zijn

pathogenen uit de mond-keelholte; omdat daarbij grampositieve, gramnega-

tieve en anaerobe bacteriën betrokken kunnen zijn, bestaat de therapie uit

amoxicilline-clavulaanzuur.

In Nederland is slechts 2% van de pneumokokken penicillineresistent.

Het resistentiepercentage tegen macroliden is in de afgelopen jaren toegeno-

men tot boven 5%; de verwachting is dat deze trend zich bij toename van het

gebruik ervan voortzet.

Longabces

Het longabces is een necrotische, met pus gevulde holte, ontstaan door destruc-

tie van longweefsel als gevolg van infectie. Het ontstaan van longabcessen en

necrotiserende pneumonie wordt bevorderd door de aspiratie van geïnfecteerd

materiaal en door gestoorde mucociliaire klaring. De verwekkers zijn dan ook


186

vaak anaerobe micro-organismen en een enkele keer Staphylococcus aureus,

Klebsiella pneumoniae, schimmels, gisten of mycobacteriën.

De belangrijkste klinische symptomen zijn koorts en malaise, hoestklach-

ten en andere symptomen van pneumonie.

Diagnostiek. Op thoraxfoto of CT-scan wordt een holte met vloeistofspiegel ge-

zien, omgeven door ontstoken longparenchym. Diagnostische bronchoscopie is

alleen geïndiceerd ter uitsluiting van corpus alienum en eventueel voor het ver-

krijgen van kweekmateriaal.

Therapie. De behandeling van longabcessen bestaat uit langdurige (4 weken)

antibiotische therapie, aanvankelijk intraveneus. Na hoeveel tijd op orale behan-

deling kan worden overgegaan, hangt af van de ernst en de snelheid van herstel.

Zo mogelijk wordt het antibioticum gekozen op geleide van de kweek van de

abcesinhoud; anders bestaat de empirische therapie uit de intraveneuze toedie-

ning van clindamycine en ceftriaxon, gevolgd door orale behandeling met clin-

damycine en ciprofloxacine. Bij grotere abcessen moet primaire drainage wor-

den overwogen met behulp van een door middel van CT of echografie

geplaatste drain.

Kinkhoest

Etiologie. Kinkhoest wordt meestal veroorzaakt door de bacterie Bordetella

pertussis, soms door Bordetella parapertussis. Transmissie vindt plaats via aero-

solen. Kinkhoest is besmettelijk vanaf enkele dagen voor de paroxismen en in

de daaropvolgende 3 weken. Na 5 dagen antibiotische behandeling met een

macrolide is de besmettelijkheid verdwenen.

B. pertussis hecht zich aan het trilhaardragend epitheel van de luchtwe-

gen; het pertussistoxine induceert lokale necrose. Natuurlijke infectie biedt

slechts gedurende 4 tot 12 jaar voldoende immuniteit. Iedereen maakt tijdens

zijn leven dan ook 2 à 3 kinkhoestinfecties door, die meestal mild verlopen. In

Nederland worden zuigelingen met een acellulair vaccin tegen kinkhoest ge-

vaccineerd. De incidentie van kinkhoest neemt niettemin toe; de diagnose

moet bij elk langdurig hoestend kind worden overwogen.

Klinische verschijnselen. De incubatietijd is 3 tot 12 dagen. Men onderscheidt

de catarrale fase, de paroxismale fase en de convalescentiefase. De catarrale

fase duurt 1 tot 2 weken en kenmerkt zich door neusverkoudheid, hoesten en

milde temperatuurstijging. De paroxismale fase duurt eveneens 1 tot 2 weken


187

en gaat gepaard met heftige droge hoestbuien, eindigend met een gierende in-

spiratie. De hoestbuien, waarbij zelden blank sputum wordt opgehoest, treden

onverwacht op of na milde prikkeling en eindigen bij jonge kinderen vaak met

braken. Tussen de hoestbuien door zijn er, afgezien van de milde algehele ma-

laise, geen klachten. De convalescentiefase kan tot 3 maanden duren. Daarbij

staat aanhoudend hoesten op de voorgrond, toenemend bij aspecifieke prikkels

als mist, rook, inspanning en lachen. Mede hierom wordt in deze fase nogal

eens aan astma gedacht.

Infecties bij zuigelingen kunnen zeer ernstig verlopen. Zuigelingen jonger

dan 3 maanden kunnen stikken in de hoestbuien; ook kan ernstige apneu voor-

komen als enige symptoom, soms leidend tot plotselinge dood.

Diagnose. Bij aanvullend onderzoek wordt in de beginfase vaak forse lymfocy-

tose gevonden. B. pertussis kan gedurende vier weken na aanvang van de

klachten worden gekweekt door een (diepe) nasofarynxwat uit te strijken op

een speciaal medium. Zelfs bij patiënten die minder dan 21 dagen hoesten, is

de sensitiviteit van kweek echter slechts 15 à 45%. De kweek is tegenwoordig

vooral belangrijk voor de surveillance van kinkhoeststammen. Directe immuno-

fluorescentietest en PCR zijn vaak fout-positief of juist fout-negatief. Het advies is

daarom om bij zuigelingen zowel PCR als kweek in te zetten. Als de PCR nega-

tief is, wordt serologisch onderzoek verricht. Daarvoor moet echter al antili-

chaamvorming hebben plaatsgevonden, wat pas na enkele weken het geval is.

Als voor de leeftijd hoge antistofconcentraties worden gevonden, kan met een-

malig serologisch onderzoek worden volstaan.

Kinkhoest is een aangifteplichtige ziekte uit de B-categorie en moet wor-

den gemeld via de GGD zodra de diagnose is gesteld.

Complicaties. De meest voorkomende complicatie van kinkhoest is secundaire

pneumonie, veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influ-

enzae of Moraxella catarrhalis. Het hoesten kan conjunctivabloedingen en

huidbloedinkjes veroorzaken, vooral in het gelaat. Pneumothorax is zeer zeld-

zaam. Ook bronchiëctasieën als restschade van gecompliceerde kinkhoestin-

fecties zijn tegenwoordig zeldzaam.

Therapie. Behandeling met een macrolide is alleen effectief gedurende de ca-

tarrale en vroege paroxismale fase. Mogelijk kan men daarmee besmettelijk-

heid en ernst of duur van de paroxismen verminderen. In die fase is het klini-

sche beeld echter meestal nog onduidelijk en niet te onderscheiden van

gewone verkoudheid. Om verspreiding te beperken wordt geadviseerd om be-

handeling te geven tot 3 à 4 weken na aanvang van de symptomen. Bij voorkeur


188

geeft men azithromycine, op de eerste dag 10 mg/kg, gevolgd door 5 mg/kg op

dag 2 tot en met 5. Resistentie tegen macroliden is zeer zeldzaam. Luchtwegver-

wijdende middelen en corticosteroïden hebben geen plaats in de behandeling.

Profylactische behandeling van gezinsleden met azithromycine is zinvol

als een van hen onvolledig gevaccineerd is en als de moeder meer dan 34 we-

ken zwanger is, op voorwaarde dat de profylaxe wordt gestart in de eerste 3

weken van de paroxismale periode. Bij niet of onvolledig gevaccineerde pasge-

borenen en zuigelingen met kinkhoestinfecties in de directe omgeving kan men

eventueel antibiotische behandeling starten zodra er respiratoire symptomen

ontstaan.

Recidiverende infecties

De frequentie van voorkomen van luchtweginfecties varieert sterk tussen ge-

zonde kinderen. Gemiddeld maakt een kind tijdens de eerste levensjaren jaar-

lijks 6 tot 8 luchtweginfecties door, de meeste in herfst en winter. Dat zijn echter

meestal BLWI met milde symptomen die in 5 tot 10 dagen over zijn. Virale in-

fecties komen frequenter voor dan bacteriële infecties en BLWI vaker dan infec-

ties van de lagere luchtwegen. Ernstiger of langduriger beloop met hoge koorts,

algemeen ziek zijn en malaise, kan wijzen op (secundaire) bacteriële infectie.

Ook voor bacteriële infecties van de lagere luchtwegen geldt dat de hoogste

incidentie wordt gezien in het eerste levensjaar.

Diagnostiek. Allereerst moeten aard, lokalisatie en recidiverend karakter van

de luchtweginfecties worden geobjectiveerd. Men zoekt naar anatomische en

functionele afwijkingen die het recidiverend optreden van infecties kunnen ver-

klaren. Bij de anamnese vraagt men naar infecties elders in het lichaam als aan-

wijzing voor afweerstoornissen. Aangeboren afwijkingen, zoals palatoschisis, en

syndromen, zoals downsyndroom en velocardiofaciaal syndroom, kunnen ge-

paard gaan met recidiverende lagereluchtweginfecties.

Voor de keuze van aanvullende diagnostiek bij recidiverende pneumo-

nieën moet men weten of deze steeds in hetzelfde gebied optreden of in wis-

selende longgedeelten. In het eerste geval ligt er meestal een lokale anatomi-

sche afwijking aan ten grondslag. De meest voorkomende oorzaken van

recidiverende pneumonieën staan vermeld in Tabel 25-4. Het relevante onder-

zoek staat vermeld in Tabel 25-5. Als daarmee de oorzaak niet wordt opge-

spoord, moet overleg plaatsvinden met een kinderarts-infectioloog/immuno-

loog of kinderarts-pulmonoloog.


189

Tabel 25-4. Oorzaken van recidiverende pneumonie

TYPE AFWIJKING AANDOENINGEN

Steeds dezelfde locatie

Aangeboren lokale Bronchogene cystelongafwijkingen Longsekwester

Congenitale thoracale aanlegstoornisCongenitale hyperlucente longkwab(Ernstige) tracheobronchomalacieTracheastenose, bronchusstenoseTracheo-oesofageale fistelHartafwijkingen met rechteratriumhypertrofie

Verworven lokale Corpus alienumlongafwijkingen Bronchiëctasieën

MiddenkwabsyndroomBronchiolitis obliteransScoliose

Wisselende locatie

Functionele afwijkingen Recidiverende aspiratie (psychomotorische retardatie,gastro-oesofageale refluxziekte)

Cystische fibrosePrimaire ciliaire dyskinesieAstma1

Immunodeficiënties1: Bij adequate onderhoudsbehandeling is astma zelden of nooit de oorzaak vanrecidiverende pneumonie.

Therapie. De behandeling van recidiverende luchtweginfecties wordt bepaald

door het onderliggend lijden. Bij recidiverende bacteriële infecties kiest men

vaak voor onderhoudsbehandeling met co-trimoxazol, 12+6 mg/kg per dag in

2×. Bij ernstige humorale afweerstoornissen kan behandeling met gammaglo-

buline noodzakelijk zijn. Dit gebeurt in overleg met een kinderarts-infectioloog/

immunoloog. Zie Hoofdstuk 20 en Hoofdstuk 30.


190

Tabel 25-5. Onderzoek bij recidiverende infecties van de lagereluchtwegen

Altijd

Beeldvormend onderzoek: thoraxfoto, hogeresolutie-CTSputumkweekZweettestImmunologisch onderzoek

Op indicatie

Allergologisch onderzoekSlokdarm-maagfoto’sBronchoscopieTrilhaarbiopsie24 uurs-pH-meting (met impedantiemeting) in de slokdarmEchocardiografie

Literatuur

Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in child-

ren. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD004874.

Lynch T, Bialy L, Kellner JD, et al. A systematic review on the diagnosis of pediatric bacte-

rial pneumonia: when gold is bronze. PLoS One 2010;5:e11989.

Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344:665-

71.

Patradoon-Ho P, Fitzgerald DA. Lung abscess in children. Paediatr Respir Rev 2007;8:77-84.

Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developed world. Paediatr Respir Rev

2011;12:60-9.


191

Hoofdstuk 26

BRONCHIOLITIS

Peter Gerrits en Mark Ottink

Inleiding

Bronchiolitis is een vooral bij zuigelingen en jonge kinderen voorkomende

acute virale infectie van de kleine luchtwegen (bronchioli). De aandoening

wordt gekenmerkt door een acuut ontstekingsbeeld met oedeem, necrose van

het bronchusepitheel, toegenomen mucusproductie en bronchusobstructie. In

50 tot 90% van de gevallen is RSV de verwekker; andere verwekkers zijn hu-

maan metapneumovirus, para-influenzavirus, influenzavirus, adenovirus, ente-

rovirus, rinovirus, coronavirus en humaan bocavirus.

De meeste infecties doen zich voor tussen oktober en april; de piekinci-

dentie vindt men bij zuigelingen van 2 tot 6 maanden. Circa 2% van de zuigelin-

gen ondervindt dusdanige klachten, vooral hypoxemie en voedingsproblemen,

dat klinische behandeling noodzakelijk is. Bronchiolitis is de meest voorko-

mende opname-indicatie bij zuigelingen in Engeland en de Verenigde Staten. In

Nederland is de gemiddelde opnameduur bij bronchiolitis circa 3 tot 5 dagen.

2% van de opgenomen kinderen komt op de intensive care terecht; dat risico

lopen vooral kinderen met risicofactoren als jonge leeftijd, prematuriteit en con-

genitale (hart)afwijkingen. RSV-bronchiolitis is in principe zelfbeperkend met

een ziekteduur van ongeveer 2 weken.

Pathofysiologie. RSV koloniseert het luchtwegepitheel en vermenigvuldigt zich

daar, wat gepaard gaat met necrose van het epitheel en destructie van cilia.

Hierdoor wordt een ontstekingsrespons uitgelokt met infiltratie van neutrofielen

en lymfocyten en oedeem van de submucosa. Daarbij neemt de mucussecretie

toe; mucus en afgestoten epitheelcellen vormen dikke pluggen die de bronchio-

li obstrueren. Dit kan zowel resulteren in air trapping als in lobulaire collaps; de

resulterende wanverhouding tussen ventilatie en perfusie veroorzaakt hypoxe-

mie.

192

Tabel 26-1. Differentiaaldiagnose van bronchiolitis

ORGAANSYSTEEM AANDOENINGEN

Pulmonaal Astma, virusgeïnduceerd piepenAnatomische afwijkingenCorpus alienumPseudokroepPneumonieKinkhoestCystische fibrose

Cardiaal Congenitale hartafwijkingenRitmestoornis

Systemisch SepsisIntoxicatieInhalatie chemicaliën

Gastro-intestinaal Gastro-oesofageale refluxziekte

De incubatietijd is 2 tot 5 dagen. Het virus wordt overgedragen via grote drup-

pels, via de handen of via voorwerpen. De porte d’entrée is de neus of de ogen,

minder vaak de mond. De patiënt is besmettelijk van kort voor het begin van de

ziekte tot het moment van klinisch herstel. De differentiaaldiagnose wordt ge-

geven in Tabel 26-1.

Klinische verschijnselen

Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door rinorhoe, hoesten, tachypneu en dys-

pneu en wisselende temperatuurverhoging. Vaak zijn er voedingsproblemen

aanwezig. Bij auscultatie vindt men vaak een verlengd expirium met expiratoire

rhonchi of fijne crepitaties.

Voor de documentatie van de ernst van de klachten zijn klinische scores

ontwikkeld; Tabel 26-2 geeft als voorbeeld de wangscore.

Diagnostiek

De diagnose bronchiolitis kan op basis van anamnese en klinisch beeld worden

gesteld. In principe is geen aanvullend onderzoek nodig. Bij alle kinderen is sa-

turatiemeting nodig en bij kinderen met risicofactoren ook apneumonitoring;

Hoofdstuk 26 : Bronchiolitis

193

Tabel 26-2. Bronchiolitisscore van Wang

ONDERDEEL SCORE

0 1 2 3

Ademfrequentie <30/min 31-45/min 46-60/min >60/minin rust

Piepen Geen Eindexpiratoirof alleen metstethoscoophoorbaar

Gehele expiratieof zonderstethoscoophoorbaar

Inspiratie en ex-piratie, zonderstethoscoophoorbaar

Intrekkingen Geen Alleen tussen Ook in de hals Ernstig intrekkende ribben met neus-

vleugelenAlgemene Normaal - - Prikkelbaar,conditie apathisch,

inactief,voedingspro-blemen

Tabel 26-3 geeft een overzicht van de risicofactoren, Tabel 26-4 van opname-

indicaties. Bij ongecompliceerd beloop is er geen indicatie voor bacteriële kwe-

ken; superinfecties zijn zeldzaam. Thoraxfoto’s zijn alleen zinvol bij onduidelijk-

heid over de diagnose en bij abnormaal beloop. Bij bronchiolitis kunnen infiltra-

tieve afwijkingen en atelectase zichtbaar zijn.

RSV-infectie kan worden vastgesteld met de sneltest (antigeendetectie)

en met PCR. De PCR is sensitiever en specifieker (respectievelijk 98% en 94%)

dan de sneltest (respectievelijk 60% en 50%). De uitkomst kan van belang zijn

voor het klinisch handelen en voor isolatiemaatregelen op de afdeling.

Tabel 26-3. Risicofactoren voor gecompliceerd beloop vanbronchiolitis

Postconceptionele leeftijd <48 wekenZwangerschapsduur <34 wekenPre-existente longafwijkingen (BPD, CF)Congenitale hartafwijkingenImmunodeficiëntie (vooral cellulaire afweerstoornissen)Roken in huis


194

Tabel 26-4. Opname-indicaties bij bronchiolitis

Onrust, sufheidAdemhalingsfrequentie ≥50/minPersisterende saturatie ≤92%Saturatie 93-94% (afhankelijk van klinische situatie en sociale omstandigheden)Dehydratie of onvoldoende voedselinname (<50%)Apneurisico (kinderen <2 maanden)Risicofactoren voor gecompliceerd beloop (zie Tabel 26-3)

Complicaties

De belangrijkste complicatie van bronchiolitis is respiratoire insufficiëntie.

Alarmsignalen voor dreigende respiratoire insufficiëntie zijn ernstige tachypneu,

dyspneu of tekenen van uitputting, onvoldoende saturatie met laaggedoseerde

zuurstoftoediening, (arteriële zuurstofsaturatie (SaOO2) minder dan 93%) en da-

lende capillaire pH (onder 7,30) bij hoge partiële koolstofdioxidespanning

(PCCOO2; boven 7 kPa of 53 mm Hg).

De tweede belangrijke complicatie is apneu, vooral bij zuigelingen en

vooral in aanwezigheid van risicofactoren. De apneus zijn vaak van centrale ori-

gine en kunnen zich al vroeg in het ziektebeeld voordoen, nog voordat het bron-

chiolitisbeeld zich duidelijk heeft ontwikkeld. Risicofactoren voor apneus zijn

een leeftijd onder 2 maanden, prematuriteit (geboren bij minder dan 37 weken,

postconceptionele leeftijd minder dan 48 weken), comorbiditeit en onderlig-

gende neurologische problemen, vooral hypotonie. Bij toegenomen apneurisico

of apneus in de anamnese is opname noodzakelijk. De incidentie van apneus

bij RSV-bronchiolotis ligt tussen 1,2 en 23,8%. Andere (zeldzame) complicaties

van bronchiolitis zijn inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH)

en bacteriële superinfectie.

Therapie

Ondersteunende behandeling staat voorop. Hypoxemie moet worden voorko-

men. Bij neusobstructie wordt de neus gespoeld met 0,5-1 ml fysiologisch zout

en wordt eventueel uitgezogen. Bij onvoldoende resultaat word gedruppeld met

xylometazoline 0,025 of 0,05%, 1 tot 3 maal daags 1 à 2 druppels of 1 spray in elk

neusgat (maximaal 7 dagen). Bijwerkingen van xylometazoline zijn tachycardie,

neusbloedingen en hypertensie. Als toch hypoxemie ontstaat (SaOO2 onder 93%),


195

wordt extra zuurstof toegediend op geleide van ademfrequentie en saturatie.

Tot 70% van de opgenomen zuigelingen heeft extra ondersteuning met zuurstof

nodig. Het is zinvol om eenmaal proefverneveling te geven met 2,5 mg salbuta-

mol; als dit leidt tot klinische verbetering, wordt de medicatie elke 3 à 4 uur

herhaald. Dit lijkt wel te leiden tot geringe klinische verbetering maar niet tot

vermindering van opnamerisico, zuurstofbehoefte of opnameduur.

Bij kinderen met risicofactoren of met een postconceptionele leeftijd van

minder dan 48 weken is apneumonitoring nodig gedurende minimaal 2 dagen.

Om nosocomiale infecties te voorkomen, wordt druppelisolatie toegepast met

aandacht voor de handhygiëne. Zo mogelijk wordt het kind verpleegd op een

eenpersoonskamers of met meerdere bronchiolitispatiënten op een kamer.

Ter voorkoming van voedingsproblemen en dehydratie worden de kinde-

ren frequent gevoed en wordt bij uitputting tijdig sondevoeding gestart. De hoe-

veelheid vocht wordt gehouden op maximaal 150 ml/kg per dag; overvulling

doet het risico van SIADH toenemen. Koorts wordt bestreden met paracetamol

als onderhoudsbehandeling; dit heeft een gunstig effect op ademarbeid en

zuurstofbehoefte. Bij tekenen van dreigende respiratoire insufficiëntie kan be-

waking op de intensive care nodig zijn.

Zowel van ICS als van systemische corticosteroïden is geen effect te ver-

wachten. Behandelingen die nog niet worden toegepast, maar mogelijk wel

toekomst hebben, zijn verneveling met hypertoon zout en de gecombineerde

orale toediening van dexamethason en verneveling van epinefrine.

Preventie. Er is geen RSV-vaccin beschikbaar. Immunoprofylaxe met palivizu-

mab wordt geadviseerd voor alle hoogrisicopatiënten. Palivizumabprofylaxe re-

duceert het aantal met RSV samenhangende ziekenhuisopnamen, de opname-

duur en de incidentie van intensivecareopnamen, maar niet de mortaliteit.

Hoogrisicopatiënten zijn kinderen die zijn geboren na een zwangerschapsduur

van 32 weken of minder en bij het begin van het RSV-seizoen nog geen 6 maan-

den oud zijn, kinderen jonger dan 12 maanden met BPD, ernstige immunodefi-

ciëntie of ernstige longpathologie en kinderen jonger dan 2 jaar met een hemo-

dynamisch significante congenitale hartafwijking.

Literatuur

Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, et al. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization

due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically signifi-

cant congenital heart disease. J Pediatr 2003;143:532-40.


196

Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev

2006;(3):CD001266.

Lenney W, Boner AL, Bont L, et al. Medicines used in respiratory diseases only seen in

children. Eur Respir J 2009;34:531-51.

The IMpact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus mono-

clonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in

high-risk infants. Pediatrics 1998;102:531-7.

Wang EE, Milner RA, Navas L, Maj H. Observer agreement for respiratory signs and oxime-

try in infants hospitalized with lower respiratory infections. Am Rev Respir Dis

1992;145:106-9.

Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solu-

tion for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):

CD006458.


197

Hoofdstuk 27

LARYNGITIS SUBGLOTTICA

Han Hendriks enSuzanne Terheggen-Lagro

Inleiding

Laryngitis subglottica (pseudokroep, valse kroep), is een veelvoorkomende, vi-

rale luchtweginfectie die zich kenmerkt door inspiratoire stridor, heesheid, in-

trekkingen en neusvleugelen in combinatie met een karakteristieke blafhoest.

Vaak wordt het ziektebeeld voorafgegaan door aspecifieke symptomen als

hoesten, rinorroe en lichte koorts. Als er ook een expiratoire component bij zit,

spreekt men van laryngotracheobronchitis. In de Verenigde Staten bedraagt de

incidentie van laryngitis subglottica onder kinderen jonger dan 6 jaar ongeveer

30 per 1000 per jaar. De piek incidentie ligt tussen het eerste en derde levens-

jaar. Bij minder dan 2% van de kinderen is ziekenhuisopname nodig. De aan-

doening treedt vaak op in epidemieën in najaar en winter en gaat doorgaans

binnen 48 uur over. De belangrijkste verwekkers zijn para-influenzavirus type 1,

2 en 3, RSV, influenza A-virus, adenovirus en enterovirussen. Als een kind tijdens

het doormaken van de pseudokroep ouder is dan 6 jaar, is het verstandig om in

een rustig stadium aanvullend onderzoek te verrichten om pre-existente aan-

doeningen uit te sluiten.

Diagnose

Laryngitis subglottica is een klinische diagnose; laboratoriumonderzoek of

beeldvormende diagnostiek is niet nodig. Omdat het risico bestaat van hypoxe-

mie, wordt wel de StcOO2 gemeten. Ook de ernst van de aandoening wordt pri-

mair ingeschat op basis van het klinische beeld. Daarbij let men zowel op de

mate van ademarbeid als op de effectiviteit van de ademhaling en vooral op

dreigende uitputting. Daarbij kan men de goed gevalideerde pseudokroepscore

198

van Westley gebruiken (Tabel 27-1). Differentiaaldiagnostisch moet ook aan an-

dere oorzaken van acute hoge luchtwegobstructie worden gedacht (Tabel 27-2).

Tabel 27-1. Westleyscore1

SCORE INTREK- STRIDOR CYANOSE BEWUST- ADEM-KINGEN (StcOO2 <92%) ZIJN GERUIS

0 Geen Geen Geen Normaal Normaal1 Mild Met stethoscoop - - Afgenomen

of bij opwinding2 Matig Zonder stethoscoop - - Sterk

of in rust afgenomen3 Ernstig - - - -4 - - Bij opwinding - -5 - - In rust Verminderd -1: Interpretatie: 0-2: mild; 3-5: matig ernstig; 6-11: ernstig; 12-17: dreigendrespiratoir falen.

Tabel 27-2. Differentiaaldiagnose van stridor

INCIDENTIE AANDOENING

Frequent Laryngitis subglotticaVirale laryngotracheïtis

Minder frequent Aspiratie corpus alienum (vaste voeding)Zeldzaam, infectieus Epiglottitis

Bacteriële tracheïtisRetrofaryngeaal of peritonsillair abcesTonsillitis (en ziekte van Pfeiffer)

Zeldzaam, allergisch Angioneurotisch oedeem (quinckeoedeem)Zeldzaam, verworven Stembandparese

Acute larynxfractuurInhalatietraumaLarynxpapillomen

Zeldzaam, anatomisch LaryngomalacieSubglottische stenoseArnold-chiarimalformatieExterne compressie (o.a. vaatring)

Zeer zeldzaam DifterieNeoplasmata (o.a. hemangioom)

Hoofdstuk 27 : laryngitis subglottica

199

Tabel 27-3. Behandeling van laryngitis subglottica volgenswestleyscore

Score ≤ 5 (mild; matig ernstig)

Dexamethasondrank 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg) in 1×Afhankelijk van effect en thuissituatie: naar huis of minimaal 2 uur observatie

Score ≥ 6 (ernstig; dreigend respiratoir falen)

Rustige omgeving, minimale interventie(invasieve diagnostiek en behandeling trachten te vermijden)

Dexamethasondrank 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg) in 1×(eventueel vervangen door verneveling van budesonide 1 mg)

Minimaal 2 uur observeren; westleyscore vervolgenBij dreigende respiratoire insufficiëntie: verneveling van epinefrine 5 mg 1:1000(daarna langer dan 2 uur observeren wegens gevaar van rebound-effect)

Bij StcOO2 <92%: extra zuurstof (tenzij agitatie daardoor toeneemt, dan eventueelalleen zuurstofslang bij neus en mond houden)

Behandeling

De behandeling van laryngitis subglottica is tweeledig. Ten eerste probeert men

het kind zo rustig en comfortabel mogelijk te houden. Minder ademarbeid zorgt

voor minder turbulente flow en daarmee lagere luchtwegweerstand. Daartoe

laat men het kind tijdens onderzoek en behandeling op de schoot van de

ouders zitten. Ten tweede streeft men naar vermindering van het oedeem door

het remmen van de ontsteking of het bevorderen van vasoconstrictie in het aan-

gedane gebied (Tabel 27-3). Na de toediening van corticosteroïden is een obser-

vatieduur op de SEH van 2 uur voldoende. Alleen als in die periode onvol-

doende verbetering wordt bereikt en in geval van hypoxemie is opname

geïndiceerd. Dan kan men met epinefrineverneveling en herhaling van de dexa-

methasongift na 4 uur intubatie proberen te voorkomen.

Zuurstof. Kinderen met het klinische beeld van pseudokroep moeten continu

(bevochtigde) zuurstof toegediend krijgen via een gezichtsmasker. Daarbij

wordt de StcOO2 vervolgd om geïnformeerd te zijn over de ernst van de aanval en

de reactie op de therapie. Door toediening van te veel zuurstof kan hypoventila-

tie echter worden gemaskeerd. Daarom wordt zo mogelijk bij tussenpozen ook

de StcOO2 bij het ademen van kamerlucht gecontroleerd.


200

Corticosteroïden. Corticosteroïden hebben een gunstig effect op het klinisch

beloop bij milde tot ernstige pseudokroep. Daarmee daalt niet alleen de west-

leyscore, maar ook het aantal (her)opnamen. De lokale toediening door verne-

veling van budesonide, hetgeen zo nodig na 30 min kan worden herhaald, geeft

niet alleen minder systemische bijwerkingen, maar heeft ook snel effect. Bude-

sonide is even effectief als dexamethason oraal of intramusculair. Vanwege de

simpele toediening en de kosten wordt meestal de voorkeur gegeven aan dexa-

methason oraal.

Bij verneveling met budesonide wordt een dosering van 1 mg aanbevo-

len, eventueel te herhalen na 30 min en zo nodig vaker. De standaarddosering

van dexamethason oraal is 0,6 mg/kg, maar doses van 0,3 en 0,15 mg/kg lijken

ook effectief te zijn. Tot daarover meer gegevens bekend zijn, wordt geadvi-

seerd om 0,3 à 0,6 mg/kg te geven. Budesonide werkt binnen 10 à 30 minuten

met een halfwaardetijd van 2 tot 4 uur, dexamethason werkt binnen 30 à 60

minuten met een halfwaardetijd van 36 tot 72 uur.

Epinefrine. Epinefrine werkt binnen 30 min, maar heeft als belangrijk nadeel

dat de symptomen na twee uur weer in volle sterkte terug kunnen komen (re-

bound-effect). Er zijn geen aanwijzingen dat epinefrine superieur is aan cortico-

steroïden met betrekking tot klinische score en het aantal heropnamen. Vanwe-

ge het snelle effect kan epinefrineverneveling bij een ernstige obstructie worden

gebruikt om de tijd te overbruggen tot de toegediende corticosteroïden effect

hebben of tot intubatie mogelijk is.

Stomen. Sinds meer dan een eeuw hoort de blootstelling aan warme vochtige

lucht tot het standaardbeleid bij pseudocroep en laryngotracheobronchitis. Het

mogelijke voordeel is dat het kind rustiger wordt, maar inmiddels is duidelijk

dat stomen niet effectiever is dan placebo.

Antibiotica. Laryngitis subglottica is vrijwel altijd een virale aandoening. Antibio-

tica hebben dan ook geen plaats in de behandeling. Bacteriële superinfecties

komen vooral voor bij kinderen die met een laryngotracheobronchitis opgeno-

men worden op de intensive care.

Literatuur

Geelhoed GC, MacDonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg

versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatr Pulmonol 1995;20:362-8.

Hall CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med 2001;344:1917-28.

Hoofdstuk 27 : laryngitis subglottica

201

Klassen TP, Craig WR, Moher D, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for

treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998;279:1629-32.

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the

acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med 2002;9:873-9.

Russell KF, Liang Y, O’Gorman K, et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst

Rev 2011;(1):CD001955.


202

Hoofdstuk 28

PLEURAVOCHT EN EMPYEEM

Karin de Winter-de Groot enMariëlle Pijnenburg

Inleiding

Hoewel ongeveer 10% van de pneumonieën bij kinderen gepaard gaat met

pleura-exsudaat, gaat het meestal om kleine hoeveelheden pleuravocht die zel-

den symptomen veroorzaken en geen actie behoeven. Meestal ligt aan het pleu-

ra-exsudaat een bacteriële pneumonie ten grondslag. Grotere hoeveelheden

pleuravocht veroorzaken tachypneu en dyspneu. Omdat het pleuravocht meest-

al eenzijdig voorkomt, vindt men bij lichamelijk onderzoek een links-rechtsver-

schil, met verzwakt ademgeruis en gedempte percussie aan de aangedane

zijde. De verdere symptomatologie is afhankelijk van de onderliggende oorzaak.

Als een pneumonie de oorzaak is, is het kind koortsig en maakt het een zieke

indruk.

Diagnostiek

Bij verdenking van pleuravocht wordt eerst een thoraxfoto gemaakt. Echografie

van de thorax geeft vervolgens informatie over de hoeveelheid pleuravocht en

over de aanwezigheid van schotten en dient als voorbereiding voor pleurapunc-

tie. Bij pneumonie worden sputumkweek of hoestwat en bloedkweek ingezet,

eventueel aangevuld met bepaling van de antistreptolysinetiter (AST) of een

PCR op Mycoplasma pneumoniae.

Pleurapunctie. Diagnostische pleurapunctie moet worden overwogen als de

aanwezige vochtschil groot genoeg is om aan te prikken (breder dan 1 cm bij

echografie) en bij voorkeur voordat antibiotische behandeling is gestart. Figuur

28-1 geeft het beleid weer in een stroomschema. De punctie wordt onder ge-

203

leide van echografie gedaan of op de echografisch vastgestelde punctieplaats,

in dezelfde houding als waarin de echografie heeft plaatsgevonden. De patiënt

zit rechtop en wat voorovergebogen (bijvoorbeeld leunend op de schouders van

de ouder) of ligt op de rug op de onderzoektafel. De huid wordt lokaal gedesin-

fecteerd en huid, spieren en pleura worden geïnfiltreerd met lidocaïne 1%. Een

aan een driewegkraan met spuit en verzamelzak gekoppelde naald (14 à 20 G)

wordt ingebracht langs de bovenzijde van de rib en opgeschoven tot de weer-

stand vermindert. Het pleuravocht wordt geaspireerd, waarna de naald weer

wordt verwijderd. De punctieplaats wordt steriel afgedekt. Ter controle wordt

een thoraxfoto gemaakt.

Bij pneumonie dient de punctie een dubbel doel: enerzijds differentiatie

tussen transsudaat, exsudaat en empyeem, anderzijds isolatie van de verwek-

ker. De meest voorkomende verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae, S. pyo-

genes, Staphylococcus aureus en Haemophilus influenzae. In circa de helft van

de gevallen wordt met conventionele kweektechnieken geen verwekker ge-

kweekt, bijvoorbeeld door voorafgaande antibiotische behandeling. Met PCR

van sputum of pleuravocht kan meestal wel een verwekker worden gevonden.

Transsudaat en exsudaat. Pleuravocht wordt onderverdeeld in transsudaat,

exsudaat, empyeem, bloed en chylus. De differentiatie tussen de eerste drie

wordt gemaakt op basis van de concentraties eiwit, lactaatdehydrogenase

(LDH) en glucose (Tabel 28-1); chylus is herkenbaar aan het triglyceridegehalte,

dat vergelijkbaar is met dat in bloed, wat ook geldt voor het hemoglobinege-

halte in geval van hematothorax. In de differentiaaldiagnose van transsudaat

staan onder meer decompensatio cordis, vena-cava-superiorsyndroom, atelec-

tase, hypoalbuminemie en pericarditis. De belangrijkste oorzaak van exsudaat is

infectie, maar de differentiaaldiagnose omvat ook longembolie, maligniteit, in-

fradiagfragmatische processen (pancreatitis, peritoneaal abces) en systemische

aandoeningen als systemische lupus erythematodes (SLE) en juveniele idiopa-

thische artritis (JIA). Maligne oorzaken zijn zeldzaam. Bij twijfel over de oorzaak

moet in het pleuravocht worden gezocht naar maligne cellen; lymfocytose in de

celdifferentiatie kan passen bij maligniteit en bij tuberculose.

Bij kinderen zonder onderliggend lijden is pneumonie meestal de oor-

zaak. Bij ernstig beloop of recidiverende luchtweginfecties wordt aanvullende

immunologische diagnostiek ingezet in de vorm van volledig bloedbeeld met

differentiatie en immunoglobulinen. Andere uit te sluiten oorzaken zijn CF en

congenitale thoraxmalformatie.


204

Verdenking pneumonie met pleuravocht of empyeem

Thoraxfoto bevestigt pleuravocht

Echografie thorax

Exsudaat >10 mmExsudaat <10 mm Fibrinopurulent of georganiseerd exsudaat

Antibiotica i.v. PleurapunctieDrainageAntibiotica i.v.

Groot volume Dyspneu

Antibiotica i.v.

Herstel na 48-72 u

JaNee

VATSThoraxdrainContinueer antibiotica

Geen thoraxdrainContinueer antibiotica

Herstel na 48-72 u

Ja Nee

JaNee

VATS

Figuur 28-1 Stroomschema voor het beleid bij pleuravocht.

Chylothorax. Bij chylothorax bevindt zich lymfevocht (chylus) in de thoraxholte,

meestal ten gevolge van beschadiging van de ductus thoracicus door operatie in

de thorax of hoofd-halsgebied of door trauma. Andere oorzaken zijn mediasti-

numtumoren (lymfoom, neuroblastoom), pulmonale lymfangiëctasie en hartfa-

len met veneuze stuwing. Bij chylothorax is het triglyceridegehalte van het pleu-

ravocht boven 1,1 g/l en vindt men lymfocytose.

Hoofdstuk 28 : Pleuravocht en empyeem

205

Tabel 28-1. Differentiaaldiagnose van pleuravocht

PARAMETER TRANSSUDAAT EXSUDAAT EMPYEEM

Aspect Helder Helder PurulentEiwit <30 g/l >30 g/l > 30 g/lIdem, pleura-serumratio <0,5 >0,5 >0,5Lactaatdehydrogenase <200 U/l >200 U/l >1000 U/lIdem, pleura-serumratio <0,6 >0,6 >0,6Glucose - >2,2 mmol/l <2,2 mmol/l

Behandeling

Figuur 28-1 geeft een overzicht van het beleid bij verdenking van pneumonie

met pleuravocht of empyeem. Er bestaat geen evidencebased richtlijn voor de

behandeling. Als blijkt dat er geen indicatie is voor pleurapunctie, wordt na af-

name van kweken gestart met intraveneuze toediening van antibiotica gericht

tegen de meest voorkomende verwekkers (bij voorkeur amoxicilline-clavulaan-

zuur 100+10 mg/kg per dag in 4×, met als tweede keus een derdegeneratiece-

falosporine plus clindamycine). Afhankelijk van de kweekuitslag wordt de anti-

bioticakeuze aangepast. Daarnaast wordt gezorgd voor adequate pijnstilling en

een goede energie-inname, zo nodig in de vorm van energieverrijkte (enterale)

voeding. De antibiotische therapie wordt na herstel nog 2 weken intraveneus

voortgezet en daarna nog gedurende 2 à 4 weken oraal. De behandelduur hangt

mede af van snelheid en mate van herstel, beoordeeld aan de hand van tempe-

ratuurbeloop, klinische verbetering en beloop van de infectieparameters in het

bloed. De thoraxfoto kan nog zeker 6 maanden lang afwijkingen vertonen, maar

de prognose van pneumonie met empyeem is uitstekend, met bijna altijd een

restloos herstel.

Zuigdrainage. Bij kinderen met een grote hoeveelheid pleuravocht en klachten

van dyspneu wordt na de pleurapunctie een dunne thoraxdrain achtergelaten

voor drainage van het pleuravocht. De drain wordt aangesloten op een waterslot

of zuigdrainage. Meestal wordt gebruik gemaakt van een driekamersysteem:

een opvangkamer voor het vocht, een waterslotkamer die fungeert als eenweg-

klep en een zuigkamer waarin met de hoogte van de waterkolom de zuigkracht

wordt geregeld (Figuur 28-2). Sommige systemen hebben een vierde comparti-

ment, een ‘beoordelingskamer’, waarin de vloeistof op en neer moet pendelen

met de adembewegingen van de patiënt. Luchtbelletjes in het waterslot duiden

op persisterende luchtlekkage vanuit de long of op valse lucht, doordat de drain


206

niet goed is bevestigd. Moderne drainsystemen hebben de kamers meestal in

één verzamelsysteem ondergebracht.

De drain wordt verwijderd als de productie gedaald is tot onder 50 ml/

dag. Omdat de drain gemakkelijk verstopt raakt, kan controle van de doorgan-

kelijkheid nodig zijn door fysiologisch zout in te spuiten en weer te aspireren.

Voordat de drain wordt verwijderd, kan hij eventueel 24 uur worden afgeklemd,

waarna de hoeveelheid pleura-empyeem röntgenologisch of echografisch

wordt gecontroleerd.

o oo

Opvangkamer Waterslot Zuigkamer

Patiënt Vacuüm

o

oo

oooo

Figuur 28-2 Driekamersysteem voor zuigdrainage bij pleuravocht.

Evaluatie. Het gevoerde beleid wordt om de paar dagen geëvalueerd. Onvol-

doende verbetering (persisterende koorts, gelijk blijven of toename van zuur-

stofbehoefte of dyspneu, oplopend CRP) vraagt om een agressievere aanpak.

De combinatie van koortspieken en dalend CRP kan wijzen op resorptiekoorts.

Als na 48 à 72 uur nog geen verbetering is opgetreden, moet overlegd worden

met de kinder(thorax)chirurg over uitruimen van de pleuraholte door middel

van een videogeassisteerde thoracoscopische ingreep (VATS) of een minithora-

cotomie. Ofschoon internationale richtlijnen adviseren om bij fibrinopurulent of

georganiseerd pleuravocht (empyeem) thoraxdrainage met toediening van fibri-

nolytica toe te passen, wordt hier in Nederland van afgezien vanwege het risico

van complicaties en discomfort voor de patiënt.

Chylothorax. Behandeling van chylothorax bestaat eveneens uit pleuradrainage

bij dyspneu of onduidelijkheid over de aard van het vocht. Chylus bevat veel

vetten en eiwitten, zodat men bij langdurige drainage onder meer rekening

Hoofdstuk 28 : Pleuravocht en empyeem

207

moet houden met hypogammaglobulinemie. Een dieet met middellangeketen-

triglyceriden vermindert de chylusproductie. Bij persisterende chylothorax is to-

tale parenterale voeding aangewezen. Verder kan proefbehandeling met oc-

treotide intraveneus worden overwogen. Octreotide vermindert het aanbod van

chylus uit de tractus digestivus. Soms moet de chirurg worden gevraagd om het

lek in de ductus thoracicus te hechten of pleurodese te verrichten.

Literatuur

Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of

pleural infection in children. Thorax 2005;60(Suppl 1):i1-21.

Crawford SE, Daum RS. Bacterial pneumonia, lung abscess, and empyema. In: Taussig LM,

Landau LI (red). Pediatric respiratory medicine. 2e druk. Philadelphia: Mosby,

2008:501-54.

Proesmans M, De Boeck K. Clinical practice: treatment of childhood empyema. Eur J Pedi-

atr

2009;168:639-45.

Sonnappa S, Jaffe A. Treatment approaches for empyema in children. Ped Resp Rev

2007:8:164-70.

Soto-Martinez M, Massie J. Chylothorax: diagnosis and management in children. Paediatr

Respir Rev 2009;10:199-207.

Walker W, Wheeler R, Legg J. Update on the causes, investigation and management of

empyema in childhood Arch Dis Child. 2011;96:482-8.


208

Hoofdstuk 29

TUBERCULOSE

Charles Obihara en Adilia Warris

Inleiding

Tuberculose wordt veroorzaakt door de zuurvaste staaf Mycobacterium tubercu-

losis. De besmetting verloopt bijna altijd aerogeen. De belangrijkste risicofacto-

ren voor tuberculose bij kinderen zijn contact met een persoon met open tuber-

culose, leeftijd jonger dan 5 jaar, cellulaire immunodeficiëntie (onder meer

door hiv-infectie) en ernstige ondervoeding. Men spreekt van latente tubercu-

lose (LTBI) bij besmetting met M. tuberculosis zonder aanwijsbare ziektever-

schijnselen of radiologische afwijkingen en van tuberculose als er ziektever-

schijnselen of radiologische afwijkingen aanwezig zijn. De incubatieperiode

varieert van 8 weken tot levenslang. Bij de meeste kinderen bij wie na infectie

met M. tuberculosis tuberculose ontstaat, gebeurt dit binnen één jaar. De kans

dat een besmet gezond kind tuberculose krijgt, wordt grotendeels bepaald door

de leeftijd; bij zuigelingen is het risico 40 à 50%, tussen 1 en 5 jaar 5 à 25%,

tussen 5 en 10 jaar 2% en boven 10 jaar 10 à 20%.

Tuberculose kan ook worden veroorzaakt door niet-humane mycobacte-

riële stammen, ook NTM of atypische mycobacteriën genoemd. MetM. bovis,M.

africanum, M. pinnipedii, M. caprae, M. canetti en M. microti behoort M. tuber-

culosis tot het M. tuberculosis-complex, een specifieke groep in het genus Myco-

bacterium. Tot dat genus behoren nog meerdere andere NTM, waaronder M.

kansasii, M. marinum, M. xenopi, M. gordonae, M. malmoense en M. avium. Bij

kinderen zijn NTM bekende verwekkers van eenzijdige cervicale lymfadenopa-

thie; ze veroorzaken vrijwel uitsluitend pulmonale of systemische klachten in

geval van immunodeficiëntie.

209


De pulmonale manifestaties van tuberculose bij kinderen kunnen variëren van

een klein parenchymateus infiltraat in de longen (het ghonfocus of primaire

complex) tot perihilaire of paratracheale lymfadenopathie en van pleura-effusie

en pleura-empyeem tot pericardeffusie. Extrapulmonale tuberculose manifes-

teert zich bij kinderen vooral als perifere lymfadenopathie, gegeneraliseerde (mi-

liaire) tuberculose en tuberculeuze meningitis. Infectie van skelet (wervellicha-

men), abdomen (ileitis terminalis , peritonitis) en urogenitaal stelsel is zeldzaam.

Aan tuberculose moet worden gedacht bij koorts, malaise, anorexie, aan-

houdend hoesten en nachtzweten in combinatie met mogelijk contact met ie-

mand met tuberculose of na (terug)komst uit een land waar tuberculose ende-

misch voorkomt. Bij de helft van de kinderen bij wie in Nederland tuberculose

wordt vastgesteld, gebeurt dat niet vanwege klachten, maar op grond van con-

tactonderzoek.

Diagnostiek

De tuberculosediagnostiek valt uiteen in twee onderdelen: diagnostiek van (mo-

gelijke) infectie (LTBI) en van actieve ziekte (tuberculose). Voor de diagnostiek

van actieve ziekte wordt verwezen naar Hoofdstuk 17. Een thoraxfoto is geïndi-

ceerd bij pulmonale klachten en bij positieve tuberculinetest of bloedtest. Deze

twee tests differentiëren niet tussen LTBI en tuberculose, maar spelen een be-

langrijke rol bij de tuberculosebestrijding.

Tuberculinetest. De tuberculinereactie of mantouxtest is de meest gebruikte

test om infectie vast te stellen. Hierbij wordt 0,1 ml purified protein derivate

(PPD) intracutaan toegediend aan de binnenzijde van de linkeronderarm en ge-

markeerd met watervaste stift. Dit veroorzaakt een papel. Na 72 uur wordt de

ontstane induratie in twee richtingen afgelezen. Tabel 29-1 geeft een overzicht

van de interpretatie van de test. De tuberculinetest is ook bruikbaar na vaccina-

tie met bacille Calmette-Guérin (BCG): een induratie van meer dan 10 mm

wordt beschouwd als bewijs voor recente infectie. Bij ongeveer de helft van de

gevaccineerden is het effect van vaccinatie op de tuberculinetest na 9 tot 12

maanden verdwenen en bij vrijwel iedereen na 5 jaar. Na besmetting kan het 3

maanden duren voordat de huidtest positief wordt. Fout-negatieve uitslagen

kunnen voorkomen bij slecht uitgevoerde huidtests, bij slechte voedingstoe-

stand, in een vergevorderd stadium van hiv-infectie en bij cellulaire immunode-

ficiëntie. De belangrijkste beperking van de tuberculinetest is verder dat deze


210

Tabel 29-1. Criteria voor beoordeling tuberculinetest bij kinderen

Induratie >5 mm: positief in geval van

Zeer nauw contact met persoon met bewezen of sterk vermoeden vantuberculose

Ernstig verminderde weerstand of ernstige ondervoedingVerdenking van tuberculose vanwege klinische symptomen of afwijkingen bijbeeldvormend onderzoek


Grote kans op gegeneraliseerde infectie (jonger dan 4 jaar, onderliggendeaandoeningen)

Verhoogd risico van blootstelling aan M. tuberculosis; onafhankelijk van BCG(geboren in of reizend door endemisch gebied)


Kind ouder dan 4 jaar zonder additionele risicofactoren voor gegeneraliseerdeinfectie

niet goed discrimineert tussen LTBI, NTM-infectie, eerdere BCG-vaccinatie en

actieve tuberculose.

Bloedonderzoek. Er zijn twee typen diagnostische bloedtests beschikbaar:

IGRA (zie Hoofdstuk 17) en in-vitro-T-celtests. IGRA lijken bij volwassenen speci-

fieker en potentieel gevoeliger dan de tuberculinetest, maar de ervaring bij kin-

deren is beperkt. IGRA maken onderscheid tussen infectie met M. tuberculosis,

BCG-vaccinatie en infecties veroorzaakt door (de meeste) NTM, maar niet tus-

sen LTBI en tuberculose. Desondanks is door de Amerikaanse Centers for Dis-

ease Control aangegeven dat een van deze tests ook bij kinderen de tuberculi-

netest kan vervangen.

Behandeling

De behandeling van kinderen met tuberculose geschiedt in nauw overleg met

GGD-arts en kinderarts-infectioloog of kinderarts-pulmonoloog. Men onder-

scheidt profylactische en curatieve behandeling (Tabel 29-2). Profylactische be-

handeling wordt ingesteld na expositie aan M. tuberculosis en bij aangetoonde

latente infectie. De standaardtherapie van tuberculose kent een inductiefase

Hoofdstuk 29 : Tuberculose

211

van 2 maanden en een onderhoudsfase van 4 maanden. Bij vermoeden van

resistentie wordt een vierde middel toegevoegd en wordt geadviseerd de be-

handeling (onderhoudsfase) te verlengen. Tabel 29-3 geeft een overzicht van de

doseringen en bijwerkingen van de tuberculostatica. Bij adolescenten, kinderen

met verhoogd risico van voedingsdeficiënties en patiënten met paresthesie

wordt geadviseerd om aan isoniazide pyridoxine toe te voegen. Bij gelijktijdig

gebruik van isoniazide en rifampicine is de kans op levertoxiciteit sterk ver-

hoogd. Bij ethambutolgebruik kunnen retrobulbaire neuritis en visusproblemen

ontstaan; het advies is om twee weken na start van de behandeling controle te

laten plaatsvinden door de oogarts.

Tabel 29-2. Empirische behandeling van tuberculose bij kinderen1

MANIFESTATIE THERAPIE BEHANDELDUUR

Expositie of latenteinfectie

Isoniazide profylaxe2 6 maanden

Pulmonaal Isoniazide 6 maanden(stam gevoelig voorisoniazide)

plus rifampicine 6 maandenplus pyrazinamide 2 maanden

Pulmonaal Isoniazide 6 maanden(stam mogelijkongevoelig)

plus rifampicine 6 maandenplus pyrazinamide 2 maandenplus ethambutol 2 maanden

Gegeneraliseerdextrapulmonaal

Isoniazide 6 maandenplus rifampicine 6 maandenplus pyrazinamide 2 maandenplus ethambutol 2 maanden

Meningitis Isoniazide 6 maandenplus rifampicine 6 maandenplus pyrazinamide 2 maandenplus streptomycine 2 maanden

Chronisch ofmultidrug resistant

Contact met deskundige

1: Gebaseerd op aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie.2: Alternatief: isoniazide en rifampicine, beide gedurende 3 maanden.


212

Tabel 29-3. Dosering van tuberculostatica

NAAM WERKING DOSERING1 BIJWERKINGEN

Isoniazide Bactericide 10-15 (300) Hepatitis, perifereneuropathie

Rifampicine Bactericide en 10-20 (600) Hepatitis,lichaams-vloeistoffen

steriliserend kleuren oranjePyrazinamide Steriliserend 20-30 (2000) HepatitisEthambutol Bacteriostatisch 15-25 (1200) Retrobulbaire neu-

ritis, visusdaling1: In mg/kg.dag, in 1×; maximumdosering tussen haakjes.

Bij tuberculeuze meningitis wordt prednisolon aan de tuberculostatische be-

handeling toegevoegd. Dit vermindert morbiditeit en mortaliteit. Andere poten-

tiële indicaties voor prednisolon zijn ernstige miliaire tuberculose, endobronchi-

ale obstructie, pleura-effusie en pericardeffusie. De dosering is 2 mg/kg per dag

gedurende 4 tot 6 weken, waarna de dosis over een periode van 2 tot 4 weken

op geleide van het behandeleffect wordt verminderd.

Preventie

Preventie van transmissie. Hoesthygiëne, mondmasker en adequate ventilatie

zijn belangrijke factoren bij de transmissiepreventie. Bij mogelijke pulmonale

tuberculose wordt het gebruik van mond-neusmaskers aangeraden; het betreft

FFP2-maskers, met een filterbereik tot 1 μm. Kinderen zijn besmettelijk als de

ziehl-neelsenkleuring van het sputum positief is, hetgeen duidt op een hoge my-

cobacteriële lading (ongeveer 10.000 kolonievormende eenheden per ml). Dit is

onder de leeftijd van 13 jaar slechts het geval bij ongeveer 6% van de kinderen

met tuberculose en neemt toe met de leeftijd. Bij pulmonale tuberculose met

positief sputum wordt de patiënt gedurende de eerste 2 maanden van de be-

handeling als besmettelijk beschouwd. Twee maanden na aanvang van de be-

handeling worden 3 nieuwe sputummonsters afgenomen om vast te stellen of

het kind inderdaad niet meer besmettelijk is.

Preventie van infectie. De belangrijkste preventiemaatregel is BCG-vaccinatie.

BCG is een levend verzwakt vaccin afgeleid van M. bovis. BCG-vaccinatie redu-

Hoofdstuk 29 : Tuberculose

213

ceert het risico van gegeneraliseerde tuberculose en daaraan gerelateerde com-

plicaties met ongeveer 80%; de kans op pulmonale tuberculose neemt met on-

geveer de helft af. In endemische landen worden pasgeborenen gevaccineerd;

in Nederland wordt vaccinatie geadviseerd voor kinderen jonger dan 12 jaar van

wie een van de ouders afkomstig is uit een land met een hoge tuberculose-in-

cidentie.

De opsporing van contacten van besmettelijke patiënten is in Nederland

zorgvuldig geprotocolleerd; de uitvoering ervan ligt in handen van de GGD.

Daarbij wordt ook aandacht besteed aan hoogrisicocontacten, zoals kinderen

jonger dan 5 jaar en kinderen met verminderde afweer. Als infectieprofylaxe

wordt isoniazide gegeven (Tabel 29-2).

Literatuur

RIVM. Tuberculosecontactonderzoek. 2007. Www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Prak-

tisch/Draaiboeken/Infectieziekten/LCI_draaiboeken/Tuberculosecontactonder-

zoek

Marais BJ, Pai M. Recent advances in the diagnosis of childhood tuberculosis. Arch Dis

Child 2007; 92:446-52.

Newton SM, Brent AJ, Anderson S, et al. Paediatric tuberculosis. Lancet Infect Dis

2008;8:498-510.

Palomino JC, Cardoso Leão S, Ritacco V (red). Tuberculosis 2007. From basic science to

patient care. 2007. http://www.freebooks4doctors.com/pdf/tuberculosis2007.pdf

WHO. Diagnosis of TB in children. In: Guidance for national tuberculosis programmes on

the management of tuberculosis in children. WHO: 2006:4-9. whqlibdoc.who.int/

hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf


214

Hoofdstuk 30

AFWEERSTOORNISSEN

Esther de Vries, SuzanneTerheggen-Lagro en Gert-Jan Driessen

Inleiding

Het lichaam beschikt over verschillende afweermechanismen die de plaatselij-

ke barrièrefuncties van huid en slijmvliezen aanvullen. Een eerste verdedigings-

mechanisme wordt gevormd door de zogenaamde aspecifieke afweer, be-

staande uit complementfactoren, fagocyterende cellen en natural killer (NK)-

cellen. De specifieke afweer wordt gevormd door B-lymfocyten (antistofproduc-

tie, ‘humorale afweer’) en T-lymfocyten (‘cellulaire afweer’) en wordt geken-

merkt door specifieke responsen op pathogenen en de vorming van immunolo-

gisch geheugen.

Omdat de luchtweg een belangrijke porte d’entrée is voor pathogenen,

uiten afweerstoornissen zich vaak door recidiverende luchtweginfecties. Naast

een hogere frequentie kan een gecompliceerd beloop, met bijvoorbeeld het op-

treden van pleura-empyeem of het ontstaan van bronchiectasieën, wijzen op

een afweerstoornis. Ook infecties met opportunistische verwekkers, zoals

schimmels en Pneumocystis jirovecii, waar iemand met een normaal immuun-

systeem doorgaans niet ziek van wordt, zijn suggestief voor de aanwezigheid

van een afweerstoornis. Voor uitgebreide informatie over pathogenese, diagnos-

tiek en therapie van afweerstoornissen wordt verwezen naar hetWerkboek Kin-

derimmunologie.

BLWI komen – zeker bij jonge kinderen – frequent voor (tot 8 à 10× per

jaar kan nog normaal zijn) en wijzen meestal niet op een afweerstoornis. Als

lagereluchtweginfecties recidiverend voorkomen, bijvoorbeeld twee pneumo-

nieën in één jaar tijd, en (vermoedelijk) bacterieel van origine zijn, moet nader

onderzoek volgen naar afweerstoornissen. Een afweerstoornis is onwaarschijn-

lijk als het exacerbaties van piepen betreft bij virale infecties, ook al wordt daar-

bij vaak (ten onrechte) antibiotische behandeling voor ingezet. Anderzijds kan

215

‘astma’ dat onvoldoende reageert op adequate behandeling, juist wijzen op een

afweerstoornis.

Primaire afweerstoornissen

Tabel 30-1 geeft een overzicht van de primaire afweerstoornissen die aan recidi-

verende lagereluchtweginfecties ten grondslag kunnen liggen. Een belangrijke

eerste screening bestaat uit een bloedbeeld met differentiatie en bepaling van

de serumimmunoglobulinen, waarmee granulocytopenie en hypo- en agamma-

globulinemie kunnen worden uitgesloten. Met de bepaling van IgG-subklassen

en respons op vaccinatie met ongeconjugeerd pneumokokkenvaccin kunnen

mildere antistofdeficiënties worden opgespoord. Het Hib-vaccin is hiervoor on-

geschikt omdat het een conjugaatvaccin is. De bepaling van mannosebindend

lectine (MBL) is niet zinvol; MBL-deficiëntie komt voor bij circa 10% van de kin-

deren en heeft op zichzelf geen klinische consequenties. De meest voorko-

mende bacteriële verwekkers zijn kapselvormende extracellulaire bacteriën,

zoals pneumokokken, Haemophilus influenzae en Moraxella catharralis. Reci-

diverende infecties bij onbehandelde antistofdeficiëntie kunnen leiden tot irre-

versibele longschade in de vorm van bronchiëctasieën.

Overigens kunnen ook secundaire afweerstoornissen bij hiv-infectie of

langdurig gebruik van cytostatica of immunosuppressiva recidiverende banale

infecties veroorzaken.

IgA-deficiëntie. Met een incidentie van 1 : 700 is IgA-deficiëntie de meest voor-

komende primaire afweerstoornis. Deze blijft vaak asymptomatisch. De IgA-se-

rumspiegels zijn bij de geboorte onmeetbaar laag en bereiken pas in de puber-

teit volwassen waarden. Kinderen met IgA-deficiëntie hebben voornamelijk last

van recidiverende BLWI en soms van recidiverende pneumonieën resulterend

in bronchiëctasieën. IgA-deficiëntie kan geassocieerd zijn met deficiëntie van

de IgG-subklassen 2 en 4, atopie, selectieve antipolysacharideantistofdeficiëntie

(SPAD), syndromale vormen van afweerstoornissen, alfa1-antitrypsinedeficiën-

tie en chronische granulomateuze ziekte (CGD). Bij recidiverende problematiek

moeten IgG-subklassedeficiëntie en SPAD worden uitgesloten; de combinatie

van deze deficiënties kan wel een ernstig klinisch beeld veroorzaken. Vaak

wordt empirische antibiotische profylaxe gegeven, meestal co-trimoxazol (18

tot 36 mg/kg per dag in 1 of 2×), maar er zijn geen gegevens beschikbaar over

de effectiviteit daarvan. De aanwezigheid van anti-IgA-antistoffen vergroot het

risico van anafylactische reacties bij toediening van immunoglobulinen en bij

bloedtransfusies.


216

Tabel 30-1. Primaire afweerstoornissen bij recidiverendelagereluchtweginfecties

Relatief frequent

Granulocytopenie (allo-immuun of auto-immuun)1

Passagère hypogammaglobulinemie door vertraagde rijpingIgA-deficiëntie

Met enige regelmaat

IgG-subklassedeficiëntieAntipolysacharideantistofdeficiëntieAntistofdeficiëntie als onderdeel van een syndromale aandoening

Niet zo frequent

Common variable immune deficiency

Zeldzaam

Agammaglobulinemie (X-gebonden of autosomaal recessief)Hyper-IgM-syndroomChronische granulomateuze ziekteComplementfactordeficiëntieGecombineerde afweerstoornissen (o.a. severe combined immune deficiency)1: Granulocytopenie is meestal iatrogeen.

IgG-subklassedeficiëntie. Bij jonge kinderen komen overwegend antistoffen

voor van IgG-subklasse 1. De concentratie IgG2-antistoffen neemt slechts gelei-

delijk toe. Bij totale afwezigheid van IgG is suppletie van immuunglobulinen no-

dig. Bij kinderen komt IgG2-deficiëntie het meest voor; deze gaat gepaard met

recidiverende luchtweginfecties, voornamelijk veroorzaakt door gekapselde

bacteriën. De voorkeursbehandeling is antibiotische profylaxe. Bij onvoldoende

effect daarvan, bij totale afwezigheid van IgG2 en bij bronchiectasieën kan im-

munoglobulinesubstitutie worden overwogen.

Selectieve antipolysacharideantistofdeficiëntie. Bij SPAD missen B-lymfocy-

ten het vermogen om op polysacharideantigenen te reageren. Tot de leeftijd

van 2 à 3 jaar is dat een fysiologische situatie, zodat vaccinatieresponsmeting

dan nog niet zinvol is. SPAD resulteert doorgaans in recidiverende luchtwegin-

fecties, die sterk kunnen variëren in ernst. Als SPAD voorkomt in combinatie met

IgA- of IgG2-deficiëntie, is het beloop ongunstiger. In geval van frequente lucht-

Hoofdstuk 30 : Afweerstoornissen

217

weginfecties wordt antibiotische profylaxe gegeven. Als er aanwijzingen zijn

voor permanente longschade en als het kind ernstige pneumonieën doormaakt,

leidt immunoglobulinesubstitutie vaak tot verbetering van de klachten.

Common variable immune deficiency (CVID) is een heterogene groep van

antistofdeficiënties, die niet bij de geboorte aanwezig zijn en worden geken-

merkt door een laag IgG in combinatie met verlaging van IgA of IgM bij kinderen

ouder dan 2 jaar. CVID kan familiair voorkomen. De afweerstoornis ontstaat

meestal geleidelijk, via IgA-deficiëntie, IgG-subklassedeficiëntie en SPAD, tot uit-

eindelijk hypogammaglobulinemie ontstaat. Soms is er ook een stoornis van de

T-cellulaire afweer, met kans op opportunistische infecties. Auto-immuunziek-

ten, chronische darmproblemen, (long)granulomen en hematologische malig-

niteiten komen bij CVID relatief vaak voor en kunnen zelfs de eerste klinische

manifestatie vormen. De prevalentie van CVID neemt toe met de leeftijd. De

therapie bestaat meestal uit immunoglobulinesubstitutie en agressieve behan-

deling van infecties. Klinische complicaties verslechteren de prognose.

Agammaglobulinemie. Vanwege de ernst van het ziektebeeld mag congenitale

agammaglobulinemie, hoe zeldzaam ook, niet worden gemist. De aandoening

is in 85% van de gevallen X-gebonden. IgG, IgA en IgM zijn sterk verlaagd tot

afwezig en B-cellen ontbreken in het perifere bloed. De behandeling bestaat uit

immunoglobulinesubstitutie.

Infecties bij afweerstoornissen

Niet alleen gaan afweerstoornissen gepaard met frequente infecties, ook kun-

nen minder frequent voorkomende infecties die ook bij kinderen met een nor-

male afweer worden gezien, daarbij gecompliceerd verlopen. Dit doet zich

vooral voor bij iatrogene afweerstoornissen, maar het geldt ook voor hiv-infectie

en primaire cellulaire of gecombineerde afweerstoornissen. De kans op bacteri-

ele, virale, mycotische en parasitaire infecties is verhoogd. Bij granulocytopenie

kunnen de normale symptomen en bevindingen bij longinfecties, zoals ver-

hoogde sputumproductie en infiltraten op de thoraxfoto, ontbreken of minder

duidelijk aanwezig zijn. Bij gestoorde antistofvorming is de normale serologi-

sche infectiediagnostiek onbruikbaar.

Infiltraten die bij patiënten met granulocytopenie ontstaan tijdens antibio-

tische behandeling, worden meestal veroorzaakt door schimmels of gisten,

vooral Aspergillus spp. In geval van onvoldoende reactie op antibiotische behan-

deling en van afwijkingen die ontstaan of toenemen tijdens de behandeling, is


218

HRCT van de thorax het eerst aangewezen onderzoek, zonodig gevolgd door

BAL of longbiopsie. Bij kinderen met een afweerstoornis zijn mortaliteit en mor-

biditeit van schimmelinfecties hoog; de effectiviteit van de therapie is immers

deels afhankelijk van de aanwezigheid van goed functionerende macrofagen.

Bij pulmonale schimmelinfectie zonder onderliggende granulocytopenie moet

worden gedacht aan granulocytenfunctiestoornissen, zoals CGD.

Mycobacteriële infecties. Tuberculose wordt zelden gezien bij primaire afweer-

stoornissen, maar wel bij secundaire afweerstoornissen, zoals tijdens behande-

ling met antitumornecrosefactor-alfa en bij hiv-infectie. Bij afweerstoornissen

verloopt tuberculose ernstiger. Bij gestoorde cellulaire afweer is de gangbare

diagnostiek bovendien onbetrouwbaar. De tuberculinetest is negatief bij ontbre-

kende cellulaire immuniteit en verminderd tot afwezig bij aids (zie Hoofdstuk

29). Een negatieve tuberculinetest bij een verlaagd CD4+-lymfocytengetal sluit

tuberculose dus niet uit. Voor het beleid bij tuberculose wordt verwezen naar

Hoofdstuk 29. Bij een positieve tuberculinetest zonder actieve tuberculose is

profylaxe met isoniazide geïndiceerd. Geringe verdenking op actieve infectie is

voldoende voor behandeling met vier middelen (Tabel 29-3).

Gegeneraliseerde infecties met NTM, zoals het Mycobacterium-avium-in-

tracellularecomplex, zijn zeer resistent tegen conventionele tuberculostatica;

betere resultaten worden beschreven van behandeling met de nieuwere ma-

croliden en quinolonen. Als dergelijke infecties optreden zonder aantoonbare

hiv-infectie, is diagnostiek naar aangeboren defecten in de afweer tegen myco-

bacteriën en cellulaire afweerstoornissen aangewezen; hiervoor is overleg no-

dig met een kinderarts-infectioloog/immunoloog.

Opportunistische infecties. Opportunistische verwekkers maken iemand met

een normaal immuunsysteem doorgaans niet ziek, maar zijn wel pathogeen bij

primaire cellulaire afweerstoornissen en secundaire afweerstoornissen door bij-

voorbeeld hiv-infectie. Deze infecties zijn soms moeilijk aan te tonen en te be-

strijden.

Pneumocystis jirovecii (voorheen P. carinii)-pneumonie kan sluipend ont-

staan, maar leidt uiteindelijk altijd tot ernstige interstitiële pneumonie met forse

dyspneu en hoge zuurstofbehoefte. Bij vermoeden van PCP moet naar een on-

derliggende oorzaak worden gezocht, meestal een cellulaire afweerstoornis

zoals hiv-infectie of een SCID. Ook bij het X-gebonden hyper-IgM-syndroom kan

PCP het presenterende probleem zijn. De thoraxfoto toont perihilair vaak een

typisch fijnvlekkig interstitieel beeld, zich uitbreidend naar de periferie. De se-

rumspiegel van lactaatdehydrogenase is meestal sterk verhoogd. Sensitiviteit en

specificiteit van HRCT zijn hoog, maar BAL is de meest gevoelige methode om

Hoofdstuk 30 : Afweerstoornissen

219

P. jirovecii aan te tonen, met een sensitiviteit van 96 à 98%. In plaats van BAL-

vloeistof kan men materiaal gebruiken dat is verkregen door sputuminductie

met hypertoon zout of door spoelen van de beademingstube. De behandeling

bestaat uit co-trimoxazol, 120 mg/kg per dag in 3× gedurende 3 weken, in de

eerste behandelfase intraveneus. Monitoring van de sulfaspiegels is aan te ra-

den. Een klinische respons is te verwachten na 5 tot 7 dagen. Frequent optre-

dende bijwerkingen zijn huiduitslag en trombocytopenie. Als alternatief kan

pentamidine worden gegeven, 4 mg/kg per dag in 1× i.v. of i.m. Bij ernstige

infecties wordt daarnaast prednison gegeven, 2 mg/kg per dag, maar gecontro-

leerde studies ontbreken. De prognose is matig; veel kinderen komen met

ademhalingsinsufficiëntie aan de beademing. Profylactische behandeling met

co-trimoxazol kan bij primaire of secundaire cellulaire afweerstoornissen PCP

voorkomen; verneveling van pentamidine is minder effectief. Overleg met een

centrum wordt dringend geadviseerd.

Cytomegalovirus. De pathogene rol van cytomegalovirus (CMV) is contro-

versieel. De sensitiviteit van sputumonderzoek op CMV voor CMV-pneumonitis

is gering. BAL en eventueel longbiopsie (zelden toegepast voor deze indicatie)

zijn sensitiever.

Literatuur

Driessen G, Burg M van der. Educational paper: primary antibody deficiencies. Eur J Pedi-

atr 2011;170:693-702. .

Vries E de, Driessen G. Educational paper: Primary immunodeficiencies in children: a dia-

gnostic challenge. Eur J Pediatr 2011;170:169-77.

Vries E de, European Society for Immunodeficiencies (ESID) members. Patient-centred

screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol design-

ed for non-immunologists: 2011 update. Clin Exp Immunol 2012;167:108-19.

Vries E de, Dongen JJM van, Gerritsen EJA, et al (red). Werkboek Kinderimmunologie.

Amsterdam: VU Uitgeverij, 2004.


220

Hoofdstuk 31

CYSTISCHE FIBROSE

Kors van der Ent, Bart Rottier en HarmTiddens

Inleiding

CF is een complexe systemische aandoening. Door verbetering van de behan-

deling worden de meeste kinderen met CF tegenwoordig volwassen; in Neder-

land is de mediane levensverwachting thans circa 35 jaar. Gezien de complexi-

teit van de behandeling en de lage incidentie van het ziektebeeld (1 op 4750

pasgeborenen) hoort de behandeling van CF thuis in een gekwalificeerd CF-

centrum, waar het afhankelijk van leeftijd en klinische problematiek minimaal

4 tot 6 maal per jaar wordt gezien. Eenmaal per jaar vindt uitgebreid onderzoek

plaats, inclusief longfunctieonderzoek, beeldvormend onderzoek van de thorax,

uitgebreid laboratoriumonderzoek, multidisciplinaire beoordeling en afhanke-

lijk van de leeftijd echografie van het abdomen en glucosetolerantietest. Een

voldoende geschoolde kinderarts(-pulmonoloog) in een algemeen ziekenhuis

kan onder verantwoordelijkheid en regie van het CF-centrum een deel van de

begeleiding op zich nemen.

Omdat CF sinds mei 2011 deel uitmaakt van de hielprikscreening (Hoofd-

stuk 19), zijn de kinderen ten tijde van de diagnose meestal symptoomvrij. Bij

oudere kinderen moet men bedacht zijn op CF bij bijvoorbeeld achterblijvende

lengte en gewicht, frequente luchtweginfecties, bronchiëctasieën en hypona-

triëmie. Morbiditeit en mortaliteit worden bij CF voor een groot deel veroorzaakt

door de pulmonale problematiek. De meeste patiënten hebben vanaf jonge

leeftijd een chronische endobronchiale infectie met progressieve en irreversibe-

le schade aan het longweefsel, uiteindelijk resulterend in respiratoire insuffi-

ciëntie. Bilaterale longtransplantatie kan dan het leven verlengen en de kwaliteit

van leven vergroten.

Bij vrijwel alle patiënten bestaat exocriene pancreasinsufficiëntie. Deze

leidt tot malabsorptie en ondervoeding, met nadelige gevolgen voor de longen.

221

De prognose van CF is sterk afhankelijk van de adequate en agressieve behan-

deling van pulmonale en gastro-intestinale complicaties, die moet aanvangen

op het moment van diagnose. De behandeling van CF wordt uitgebreid behan-

deld in de CBO-richtlijn. De behandeling richt zich op het voorkomen van long-

schade, behoud van de longfunctie, adequate lengtegroei met een gewicht-

naar-lengte op of boven het gemiddelde, met een optimale kwaliteit van leven

en waarbij de patiënt zo goed mogelijk kan functioneren in de maatschappij.

Respiratoire aspecten

Essentieel voor optimalisering van de longfunctie zijn bevordering van de muco-

ciliaire klaring door middel van fysiotherapie, aerosoltherapie en het voorko-

men en bestrijden van infecties.

Fysiotherapie. De fysiotherapie is gericht op de bevordering van sputumeva-

cuatie en het optimaliseren van de algemene lichamelijke conditie, inclusief de

spierkracht. Dat wordt bereikt met intensieve (team)sportbeoefening, ademha-

lingstechnieken en het gebruik van hulpmiddelen als het positive expiratory

pressure (PEP)-masker en flutter. Het programma wordt afgestemd op de mo-

gelijkheden van kind en gezin. Bij zuigelingen en jonge kinderen wordt fysiothe-

rapie indirect toegepast, gericht op intensievere ademhaling door lachen, stoei-

en en blaasspelletjes (zie Hoofdstuk 50). Het streven is om kinderen met

betrekking tot de behandeling zo zelfstandig mogelijk te maken.

Aerosoltherapie. Aerosoltherapie kan in combinatie met fysiotherapie de mu-

cociliaire klaring verbeteren. De indicatie voor mucolytische therapie wordt

door het CF-team gesteld. Chronische bronchorroe, frequente exacerbaties en

progressie van longschade zijn belangrijke factoren. Beeldvormend en long-

functieonderzoek zijn nodig voor de evaluatie van het effect. Het apparaat moet

na iedere verneveling goed worden schoongemaakt en gedroogd om kolonisa-

tie met bijvoorbeeld Pseudomonas aeruginosa te voorkomen (zie Hoofdstuk

49). Voor verneveling zijn meerdere medicamenten beschikbaar.

Mucolytica. RhDNase (Pulmozyme®) verlaagt de sputumviscositeit door-

dat het vrij DNA in het sputum splitst. Bij kinderen boven 6 jaar heeft RhDNase

een positieve werking op de luchtwegobstructie, air trapping en pulmonale exa-

cerbaties, een effect dat 2 jaar aanhoudt. Het middel is geregistreerd vanaf de

leeftijd van 6 jaar; op indicatie kan het ook bij jongere kinderen worden gege-

ven. Het effect wordt na 6 weken tot 3 maanden geëvalueerd aan de hand van

klinisch beeld, inclusief sputumproductie, en longfunctie.


222

Ook behandeling met hypertoon zout (NaCl 7%) heeft een positief effect op de

longfunctie en doet het aantal exacerbaties afnemen, onafhankelijk van het ge-

lijktijdig gebruik van rhDNase. Verneveling met fysiologisch zout, N-acetylcysteï-

ne of mercapto-ethaansulfonzuur wordt afgeraden; er is geen bewijs van effec-

tiviteit. Bij voorkeur wordt een geregistreerde compressor-vernevelcombinatie

gebruikt. Bij onvoldoende respons kan worden uitgeweken naar smart nebuli-

zers, die efficiënter toediening mogelijk maken en de therapietrouw kunnen

monitoren.

Luchtwegverwijders. Bèta 2-sympathicomimetica kunnen worden gege-

ven als er een astmatische component aanwezig lijkt en als de inhalatietherapie

bronchusobstructie veroorzaakt. Ze kunnen echter ook averechts werken door-

dat de luchtwegstabiliteit afneemt en het basale metabolisme toeneemt. Bij

aangetoonde reversibiliteit van de luchtwegobstructie (Hoofdstuk 15) kan proef-

behandeling worden gegeven. Als onderhoudstherapie is geïndiceerd, kan het

gebruik van een langwerkend bèta 2-sympathicomimeticum worden overwo-

gen. Bij verdenking van astma kunnen luchtwegverwijders en ICS in combinatie

worden voorgeschreven.

Infectiepreventie. Ter voorkoming van kruisbesmetting wordt direct en indirect

(via gebruiksvoorwerpen) contact tussen CF-patiënten tot een minimum be-

perkt. Patiënt, gezin en behandelend personeel moeten strikte handen hoes-

thygiëne toepassen. In het ziekenhuis worden CF-patiënten onder contactisola-

tie verpleegd.

Ter voorkoming van ernstige chronische infecties is intensieve microbio-

logische bewaking van belang. Bij iedere CF-patiënt wordt minimaal elk kwar-

taal een sputumkweek, aanhoestwat of orofaryngeale kweek afgenomen, met

gerichte aandacht voor specifieke verwekkers, zoals Staphylococcus aureus,

Pseudomonas aeruginosa en Burkholderia cepacia. Bij patiënten met long-

schade wordt gezocht naar atypische mycobacteriën. Bij een aangetoonde

eerste infectie met P. aeruginosa wordt eradicatietherapie gegeven met verne-

veld tobramycine of een combinatie van ciprofloxacine oraal met colistine per

inhalatie. Als daarmee geen eradicatie wordt bereikt, kan de behandeling wor-

den herhaald, een alternatief behandelschema worden geprobeerd of intrave-

neuze behandeling in combinatie met verneveltherapie worden gegeven. Er is

onvoldoende bewijs voor primaire antibiotische profylaxe.

Infectiebestrijding. Longexacerbaties uiten zich meestal in toename van de

sputumproductie, algehele malaise, verminderde eetlust, gewichtsverlies, afwij-

kingen bij lichamelijk onderzoek (crepitaties of rhonchi, tachypneu, dyspneu)

en afnemende longfunctie, zich uitend in een dalende FEV1. De antibiotica-

Hoofdstuk 31 : Cystische fibrose

223

keuze wordt bepaald door het antibiogram. Antibiotica worden vroeg ingezet,

hoog gedoseerd en minimaal twee weken gegeven of tot de patiënt weer terug

is op zijn oude niveau wat betreft conditie en longfunctie. De meeste infecties

worden veroorzaakt door S. aureus, Haemophilus influenzae en P. aeruginosa.

Eerste keus voor orale behandeling zijn flucloxacilline, amoxicilline-clavulaan-

zuur en cotrimoxazol; als ook P. aeruginosa een rol speelt, wordt gekozen voor

ciprofloxacine. Voor intraveneuze behandeling wordt gekozen als de orale the-

rapie onvoldoende effectief is, bij ernstige of langdurige ziekteverschijnselen en

in geval van resistente micro-organismen. Als het sputum P. aeruginosa bevat, is

combinatietherapie nodig met een bètalactamantibioticum (ceftazidim, pipera-

cilline) en tobramycine. Dit laatste middel vereist spiegelcontrole. Inhalatiethe-

rapie met antibiotica alleen is onvoldoende effectief bij de behandeling van

longexacerbaties.

Bij chronische infecties met P. aeruginosa wordt verneveling van tobra-

mycine, colistine, of aztreonam toegepast, om de maand gegeven, eventueel

aangevuld met azithromycine oraal (250 mg 3× per week; boven 40 kg 3× per

week 500 mg).

Vaccinaties. Voor completering van het Rijksvaccinatieprogramma is bij CF ex-

tra aandacht nodig, omdat vaccinaties bij zieke kinderen immers vaak worden

uitgesteld. Vanaf de leeftijd van 6 maanden wordt jaarlijkse vaccinatie tegen in-

fluenza aanbevolen. Bij kinderen tot 2 jaar die veel longproblemen hebben, kan

RSV-profylaxe met palivizumab worden overwogen.

Complicaties. Onbegrepen ernstige klachten en uitblijven van verbetering kun-

nen te wijten zijn aan atelectasen, ABPA, resistentievorming van bacteriën, nieu-

we verwekkers (Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, atypi-

sche mycobacteriën) en CF-gerelateerde diabetes mellitus (CFRD). Diagnostiek

moet tijdig worden ingezet en er is agressieve behandeling nodig. Hemoptoë en

pneumothorax kunnen acute problemen veroorzaken.

Gastro-intestinale aspecten

Voeding. De voedingstoestand beïnvloedt de prognose. Daarom staat bij de be-

handeling van CF het bereiken en behouden van een optimale voedingstoe-

stand voorop. Bij iedere poliklinische controle, minimaal viermaal per jaar, wor-

den lengte en gewicht gemeten. Het risico van ondervoeding is groter bij

exocriene pancreasinsufficiëntie en bij verhoogde ademarbeid. De energiebe-

hoefte wordt geschat aan de hand van groei en voedingstoestand. De combina-


224

tie fecesvetbalans, rustmetabolisme, activiteit, ziektestadium, groei en beno-

digde inhaalgroei kan worden gebruikt voor een globale berekening van de ba-

sale energiebehoefte.

Voor verbetering van de voedingstoestand is tijdige voedingsinterventie

nodig. Daarvoor wordt overlegd met de diëtist van het CF-centrum. Omdat er

onduidelijkheid is over de meest effectieve methode, wordt voedingsinterventie

zo veel mogelijk geïndividualiseerd. Lukt het niet om de orale voedselinname

op peil te krijgen, dan wordt deze aangevuld met energieverrijkte voedingssup-

plementen of met (nachtelijke) enterale voeding, eventueel via een gastrosto-

ma.

Vitaminen. Bij exocriene pancreasinsufficiëntie is suppletie nodig van de veto-

plosbare vitaminen A, D, E en K. Zie voor doseringsadviezen Hoofdstuk 45 van

het Werkboek Kindergastro-enterologie.

Pancreasenzymen. Bij CF-patiënten met exocriene pancreasinsufficiëntie is

suppletie nodig van pancreasenzymen: lipase, amylase en proteasen. Bij nog

asymptomatische kinderen, gediagnosticeerd op basis van de hielprik, wordt

suppletie gestart als het feceselastasegehalte lager is dan 200 µg/g of bij een

vetabsorptiecoëfficiënt lager dan 85%. Voor de suppletie worden gecoate pan-

creasenzymkorrels gebruikt; de sterkte van de preparaten wordt uitgedrukt in

eenheden lipase. De startdosering bij zuigelingen is 2000 E lipase voor elke voe-

ding, toegediend met een lepeltje in vruchtenmousse. Bij oudere kinderen is de

startdosering 1.500 à 2.000 E lipase/kg voor elke hoofdmaaltijd; bij tussendoor-

tjes wordt de halve dosering gegeven. Als maximumdosering houdt men 10.000

E lipase/kg aan.

Met uitzondering van Creon® Forte moeten preparaten met hoge lipase-

concentraties bij kinderen worden vermeden, omdat daarbij fibroserende colo-

nopathie is beschreven. Op geleide van groei, ontlastingspatroon en vetexcretie

wordt de dosering geoptimaliseerd. Als bij adequate pancreasenzymsuppletie

toch geen optimale situatie wordt bereikt, kan een protonpompremmer aan het

medicatieregime worden toegevoegd.

Complicaties. De belangrijkste gastro-intestinale complicaties zijn meconiumi-

leus, distaal intestinaal obstructiesyndroom, invaginatie en rectumprolaps. Ob-

stipatie en buikpijn kunnen voorboden zijn van deze aandoeningen. Bij een deel

van de patiënten is ook de lever aangedaan, met stijging van de aminostransfe-

rasen, leversteatose en focale biliaire cirrose; de afwijkingen ontstaan meestal

voor de puberteit. Behandeling ervan moet plaatsvinden door de kinderarts

MDL van het CF-centrum.


225

Endocriene aspecten

Door de continue infectiedruk kan de aanvang van de puberteit zijn vertraagd.

De meeste jongens met CF zijn onvruchtbaar door congenitale bilaterale agene-

sie van het vas deferens. Meisjes zijn verminderd vruchtbaar, maar niet on-

vruchtbaar. Voorlichting over anticonceptie is dus nodig bij jongens én meisjes.

Vanaf de leeftijd van 10 jaar is jaarlijkse screening nodig op CF-gerela-

teerde diabetes (CFRD). Ook bij onverklaarde achteruitgang van de longfunctie

en bij toename van het aantal infecties moet aan CFRD worden gedacht. Losse

glucosemetingen en bepalingen van HbA1c zijn onbetrouwbaar; het minimale

vereiste is een nuchtere glucosewaarde (normaal onder 7 mmol/l) en een 2

uurswaarde (normaal onder 11 mmol/l; bij waarden tussen 9 en 11 mmol/l is

herhaling gewenst) na adequate koolhydraatbelasting. Meestal wordt daarvoor

een orale glucosetolerantietest uitgevoerd; steeds vaker wordt in plaats daarvan

gebruik gemaakt van continue sensormeting over 24 uur. De behandeling van

CFRD bestaat uit insulinetoediening.

Psychosociale aspecten en begeleiding

De diagnose CF heeft voor de patiënt en zijn gezin ingrijpende gevolgen. De

aandacht, energie en tijd die ziekte, behandeling en verzorging vergen, maken

inbreuk op de alledaagse activiteiten van kind en gezin. Ook zorgen en onzeker-

heden over de toekomst kunnen de psychische en sociale ontwikkeling bedrei-

gen. Medebehandeling door psychosociale medewerkers die ervaring hebben

in de begeleiding van kinderen met een chronische ziekte, is noodzakelijk. Ook

moet er oog zijn voor de broers en zussen van kinderen met CF. De puberteit is

een extra belastende periode voor patiënt en gezin. De behandeling is door-

gaans belastend en therapietrouw kan vooral in de puberteit en in de periode

van transitie naar de longarts een probleem zijn. Daarvoor is vaak intensieve

begeleiding nodig.

Literatuur

Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based

guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr 2009;155:S73-

93.

Elborn JS, Hodson M, Bertram C. Implementation of European standards of care for cystic

fibrosis control and treatment of infection. J Cyst Fibros 2009;8:211-7.


226

Ent CK van der, Heijerman HGM, Noordhoek-van der Staaij J, et al. CBO-richtlijn Diagnos-

tiek en behandeling cystic fibrosis. Utrecht: CBO, 2007. http://www.cbo.nl/Down-

loads/466/rl_cf_2007.pdf

Flume PA, Mogayzel PJ, Robinson KA, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: treat-

ment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:802-8.

Flume PA, Robinson KA, O'Sullivan BP, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: airway

clearance therapies. Respir Care 2009;54:522-37.

Kneepkens CMF, Taminiau JAJM, Polman HA (red). Werkboek Kindergastro-enterologie.

2e druk. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2002.


227

Hoofdstuk 32

LUCHTWEGMALACIE

Annemie Boehmer en Peter Merkus

Inleiding

Tracheomalacie en bronchomalacie zijn functionele afwijkingen waarbij een

deel van de luchtweg samenvalt tijdens de ademhaling. Bij extrathoracaal gele-

genmalacie collabeert de trachea tijdens de inspiratie, bij intrathoracaal gelegen

malacie tijdens de expiratie. De normale trachea heeft 16 tot 20 hoefijzervor-

mige kraakbeenringen die de luchtweg openhouden, met aan de dorsale zijde

een membraan (Figuur 32-1). Bij tracheomalacie is een deel van de kraakbeen-

ringen vervormd, verzwakt of afwezig en neemt het membraan meer dan een

derde van de tracheaomtrek in beslag, waardoor het lumen in het aangedane

gebied een afgeplatte vorm heeft met een kleinere voor-achterwaartse diameter

van de trachea. De diameter van het aangedane segment kan daardoor tijdens

Figuur 32-1 Links: doorsnede van normale luchtweg; rechts: doorsnede vanluchtweg met malacie. Met toestemming overgenomen uit Boogaard et al.,2006.

228

de ademhaling sterk variëren, vooral bij geforceerde expiratie (hoesten, huilen,

hijgen). Een ernstige malacie kan met levensbedreigende luchtwegobstructie

gepaard gaan. Tracheomalacie, bronchomalacie en de (zeldzame) combinatie

ervan kunnen primair zijn ontstaan of secundair zijn aan andere pathologie (Ta-

bel 32-1). De incidentie van de aandoening is onbekend, maar hij komt naar

schatting voor bij 1 : 2100 kinderen en is dus niet zeldzaam.

Tabel 32-1. Oorzaken van luchtwegmalacie

MECHANISME OORZAKEN

Primair

Aanlegstoornis Aangeboren afwijking van de kraakbeenringenSlokdarmatresie met of zondertracheo-oesofageale fistel

Kraakbeenziekten DyschrondroplasieChrondromalacieChondrodysplasiePolychrondritis

Syndromen Ehlers-danlossyndroomMucopolysacharidosenDownsyndroomDiGeorgsyndroomLarsensyndroom

Secundair

Lokale beschadiging Langdurige beademingErnstige tracheobronchitisChronische longziektenPosttraumatisch

Compressie Vaatring (dubbele aortaboog,rechtsdescenderende aorta,aberrant vaatverloop)

Dilatatie linkeratriumMediastinale massa, lymfadenopatie,congenitale cyste

Hoofdstuk 32 : Luchtwegmalacie

229

Tabel 32-2. Symptomen van luchtwegmalacie

Blafhoest (‘zeehondenhoest’)Chronische productieve hoestStridorRecidiverend piepen, vol zittenRecidiverende lagereluchtweginfectiesDyspneuVerminderde inspanningstolerantieIntrekkingenPectus excavatumDysfagieLastig afbouwen van beademing‘Dying spells’, ‘apnoea spells’, apparent life-threatening events


De symptomen van luchtwegmalacie zijn samengevat in Tabel 32-2. Bij milde

luchtwegmalacie is het enige symptoom vaak de markante ‘zeehondenblaf-

hoest’. Bij milde of matig ernstige luchtwegmalacie bestaan vaak aspecifieke

symptomen als piepen, brommen, inspanningsintolerantie en recidiverende la-

gereluchtweginfecties. Dit leidt soms ten onrechte tot de diagnose astma. Inspi-

ratoire stridor komt vooral voor bij laryngomalacie, maar kan ook een symp-

toom zijn van ernstige, deels extrathoracale tracheomalacie. De stridor kan al

direct na de geboorte aanwezig zijn; het kan dan moeilijk zijn om het beeld te

onderscheiden van gefixeerde tracheastenose.

Kinderen met ernstige luchtwegmalacie maken als pasgeborene perio-

den door van acute ernstige obstructie met hypoxemie en cyanose. De meest

ernstige complicatie zijn de zogenaamde ‘dying spells’ of ‘apnoea spells’, die

het beeld van ALTE kunnen geven. Ze ontstaan door een vicieuze cirkel van

toenemende ademarbeid en toenemende collaps van de trachea of doordat

secretie in de trachea of voedsel in de slokdarm voor luchtwegobstructie zorgt.

Wanneer het kind dan bewusteloos raakt, opent de luchtweg zich weer omdat

de compressie wegvalt, en komt het kind weer bij.

Naarmate het kind ouder wordt, neemt de luchtwegdiameter toe en wor-

den de kraakbeenringen steviger. Bij de meeste kinderen verminderen de

symptomen geleidelijk en vormen luchtweginfecties steeds minder een pro-

bleem De typische hoest kan jarenlang blijven bestaan. Bij 50% van de kinderen

wordt de diagnose pas gesteld na het derde jaar, wat wordt veroorzaakt doordat


230

Figuur 32-2 Typische MEFV van een patiënt met luchtwegmalacie; links:zonder medicatie; rechts: na toediening van een bronchusverwijder. Diffuusverlaagde stroomsnelheid met sterk verlaagde piekstroom; nabronchusverwijding geringe verdere verslechtering. Met toestemmingovergenomen uit Boogaard et al., 2006.

de symptomen zo weinig specifiek zijn, maar wat ook aangeeft dat het bij een

deel van de kinderen een klinisch relevant probleem blijft.

Diagnostiek

Of verder onderzoek nodig is, hangt af van de ernst van de symptomen. Spiro-

metrie kan aanwijzingen geven voor luchtwegmalacie. Daarbij wordt dan een

lage piekflow gezien met verlaagde expiratoire flow gedurende de hele meting

en een afgeplatte maar niet concave curve (Figuur 32-2). Verder is het FIV nor-

maal en duidelijk groter dan de FEV1, wat wijst op een variabele dynamische

obstructie. Spirometrie differentieert niet tussen tracheomalacie en bronchoma-

lacie en is bij jonge kinderen niet uitvoerbaar.

De thoraxfoto brengt de malacie niet in beeld, maar kan wel dienen voor

het vaststellen van een massa in het mediastinum. Een vaatring is bij slokdarm-

maagfoto’s zichtbaar als een impressie in de slokdarm.

De gouden standaard is bronchoscopie onder anesthesie tijdens sponta-

ne ademhaling. Er zijn geen strikte criteria voor tracheomalacie of bronchoma-


231

lacie; meestal worden een ratio tussen de omtrek van kraakbeen en pars mem-

branacea van minder dan 3 : 1 en excessieve collaps bij hoesten of rustig door-

ademen tijdens bronchoscopie als criteria gehanteerd. CT en MRI zijn waarde-

vol voor het vaststellen van luchtwegcompressie van buitenaf, maar het

onderscheid tussen tracheastenose en tracheomalacie kan zonder bronchosco-

pie niet worden gemaakt.

Therapie

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de beste behandeling van luchtwegma-

lacie. Milde malacie geeft meestal weinig klachten. Bèta 2-sympathicomimetica

kunnen de symptomen verergeren doordat tonusverlaging van het gladde spier-

weefsel de collapsibiliteit doet toenemen. ICS zijn alleen zinvol als de luchtweg-

malacie wordt gecompliceerd door astma. Bij matige luchtwegmalacie bestaat

de behandeling uit tijdige behandeling met antibiotica bij luchtweginfecties en

mucociliaire klaringstechnieken als vernevelen met fysiologisch zout en fysio-

therapie. Aspiratie komt bij luchtwegmalacie vaker voor; men moet daarop be-

dacht zijn. Afhankelijk van ernst en frequentie van de symptomen kan eventueel

antibioticaprofylaxe worden gegeven, bijvoorbeeld met co-trimoxazol. Bij

oudere kinderen wordt vaak behandeling met een PEP-masker toegepast of

worden speciale hoesttechnieken aangeleerd die bij luchtweginfecties de kla-

ring kunnen verbeteren.

Of verdere behandeling nodig is, hangt af van het klinische beeld en de

oorzaak van de luchtwegmalacie. Als de groei adequaat is en de voeding geen

problemen oplevert, is er meestal geen reden voor operatie. Bij een vaatring

wordt het beleid bepaald door de ernst van de symptomen. Na een operatie

blijft de luchtwegmalacie wel bestaan, maar door de geleidelijke toename van

de luchtwegdiameter nemen de symptomen tijdens infecties wel af. Hoe het

met de inspanningbeperking gaat, is moeilijker te voorspellen.

De optimale behandeling van ernstige luchtwegmalacie staat niet vast.

De luchtweg kan tijdelijk worden opengehouden door behandeling met conti-

nue positieve druk. Ook wordt wel tracheostomie toegepast, maar daarbij kan

de malacie verergeren omdat de positieve druk van de glottis wegvalt. Lucht-

wegstents worden bij kinderen nauwelijks toegepast. Migratie van de stent, litte-

kenweefselvorming en problemen bij het verwijderen van de stent zijn ernstige

complicaties. Daarbij komt de noodzaak van regelmatige vervanging van stents

met de groei. Bij ernstige luchtwegmalacie kan aortopexie worden overwogen.

Hierbij wordt de aorta ascendens omhooggetrokken en met de adventitia vast-

gehecht aan de achterkant van het sternum. De trachea krijgt dan meer ruimte


232

in het voor-achterwaartse vlak, waardoor hij mogelijk minder gemakkelijk sa-

menvalt. Aortopexie kan dan ook een gunstig effect hebben op de symptomen

en de luchtwegfunctie.

Literatuur

Boogaard R, Huijsmans SH, Pijnenburg MW, et al. Tracheomalacia and bronchomalacia in

children: incidence and patient characteristics. Chest 2005;128:3391-7.

Boogaard R, Huijsmans S, Pijnenburg MWH, et al. Luchtwegmalacie: niet zeldzaam bij

kinderen met atypische luchtwegsymptomen. Ned Tijdschr Geneeskd

2006;150:2037-42.

Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA, Ernst A. Tracheomalacia and tracheobronchomalacia

in children and adults: an in-depth review. Chest 2005;127:984-1005.

McNamara VM, Crabbe DC. Tracheomalacia. Paediatr Respir Rev 2004;5:147-54.

Pohunek P, Boogaard R, Merkus P. Congenital and acquired abnormalities of the lower

airways. In: Priftis KN, Anthracopoulos MB, Eber E, et al (red). Paediatric broncho-

scopy. Basel: Karger, 2010:130-42.


233

Hoofdstuk 33

CONGENITALE LONGAANDOENINGEN

Karin de Winter-de Groot, Robertinevan Baren, Tjalling Waterbolk enGerard Koppelman

Inleiding

Congenitale afwijkingen aan longen en luchtwegen kunnen zich op uiteenlo-

pende manieren presenteren, mede afhankelijk van de leeftijd. Een deel van de

kinderen is asymptomatisch. De diagnose wordt vaak al gesteld tijdens prenata-

le echografie bij een amenorroeduur van 20 weken. Bij pasgeborenen kunnen

tekenen van dyspneu, hoorbare inspiratie of expiratie en voedingsproblemen

wijzen op een congenitale longafwijking, terwijl bij oudere kinderen recidive-

rende lagereluchtweginfecties – vaak op steeds dezelfde locatie –, pneumotho-

rax of hemoptoë op de voorgrond kunnen staan. De symptomen worden ver-

oorzaakt door verdringing van longweefsel of door obstructie van de

luchtwegen, hetzij veroorzaakt door afwijkingen die het lumen van de luchtwe-

gen vullen, zoals hemangiomen, of de wand betreffen, zoals luchtwegmalacie,

hetzij door afwijkingen die de luchtweg van buitenaf comprimeren, zoals een

vaatring.

Afwijkingen van de extrathoracale luchtwegen

Subglottische stenose en intratracheaal web. Deze afwijkingen kunnen ern-

stige stenose veroorzaken en manifesteren zich dan vanaf de geboorte met in-

spiratoire stridor en tekenen van respiratoire insufficiëntie, waarvoor intubatie

noodzakelijk kan zijn. Bij minder ernstige stenose kan de vernauwing in de

eerste levensjaren leiden tot frequent optreden of ernstig verlopen van laryngitis

subglottica. De diagnose wordt gesteld met flexibele laryngoscopie tijdens

234

spontane ademhaling. Afhankelijk van de ernst van de stenose wordt gekozen

voor chirurgische resectie of plaatsing van een tracheacanule.

Intratracheaal hemangioom. Hemangiomen worden gediagnosticeerd met

flexibele of starre laryngotracheobronchoscopie. Er zijn verschillende behandel-

mogelijkheden, waaronder orale toediening van bètablokkers, inspuiten met

corticosteroïden, lasertherapie en embolisatie. Resolutie van het hemangioom

kan resulteren in stenosering van de luchtweg.

Afwijkingen van de grote vaten

Aortaboogafwijkingen. Boogafwijkingen ontstaan door ongewone regressie

van delen van de vroeg-embryonale symmetrische dubbele aortaboog, die tra-

chea en slokdarm omcirkelt. In sommige gevallen stroomt bloed door beide

bogen, in andere gevallen persisteert een van de bogen als een streng. Als beide

aortabogen blijven bestaan, ontstaat er een ring van grote bloedvaten rond tra-

chea en slokdarm, waardoor voor de trachea onvoldoende ruimte kan overblij-

ven (Figuur 33-1). Ongewone regressie kan ook leiden tot een abnormaal ver-

loop van de arteria pulmonalis sinistra, die dan rechts om de distale trachea en

dorsaal van de trachea naar links verloopt (‘pulmonary sling’) (Figuur 33-2). Ook

de rechts descenderende aorta is het gevolg van regressieafwijkingen (Figuur

33-3). Andere mogelijke afwijkingen zijn een abnormale oorsprong van de arte-

ria subclavia dextra (arteria lusoria) – als restant van de linkerboog – en van de

arteria subclavia sinistra – als restant van de rechterboog. In het laatste geval is

de oorsprong van de abnormale arteria subclavia sinistra vaak verwijd, een af-

wijking die divertikel van Kommerell wordt genoemd. Zo’n divertikel kan op

zich ook al een trachea-impressie veroorzaken.

Boogafwijkingen manifesteren zich in de eerste levensjaren doorgaans

met inspiratoire of expiratoire stridor en problemen met de voeding. Op latere

leeftijd kunnen zich ook recidiverende pneumonieën (vaak van de midden-

kwab) en – soms moeilijk van astma te onderscheiden – benauwdheid bij in-

spanning voordoen. De diagnose kan worden vermoed als op de thoraxfoto de

trachea een impressie vertoont, in geval van rechts descenderende aorta aan de

rechterzijde, waarbij de contour die normaal gevormd wordt door een links des-

cenderende aorta ontbreekt (Figuur 33-4). Ook contrastfoto’s van de slokdarm

kunnen een impressie tonen, vooral bij laterale opnamen. Bij jonge kinderen

kan de impressie soms echografisch worden vastgelegd. Voor verdere beeldvor-

ming komen CT met angiografie, MRI van het mediastinum en tracheobroncho-

scopie in aanmerking.

Hoofdstuk 33 : Congenitale longaandoeningen

235

De behandeling is chirurgisch en bestaat uit het klieven van de delen van de

persisterende boog die de omcirkeling compleet maken. De pulmonary sling

wordt behandeld door reïmplantatie van de linker arteria pulmonalis op de bi-

furcatie, zodat de sling is opgeheven. Door dit vroeg in het leven te doen, kan

men de kans op blijvende trachea-afwijkingen beperken.

Arteria subclaviadextra

Arteria subclaviasinistra

Arteria carotissinistra

Arteria carotis dextra

Figuur 33-1 Dubbele aortaboog (bron: www.medscape.com).

Arteria pulmonalisdextra

Abnormaal verlopende arteria pulmonalis sinistra

Figuur 33-2. Aberrante linker arteria pulmonalis (‘pulmonary sling’)(bron: www.medscape.com).


236

Rechtszijdig ligamentum arteriosum

Rechts descenderende aorta

Arteria subclaviadextra

Arteria subclaviasinistra

Arteria carotissinistra

Arteria carotis dextra

Linker aortaboog

Figuur 33-3 Linker aortaboog met rechts descenderende aorta en rechterligamentum arteriosum (bron: www.medscape.com).

Figuur 33-4. Thoraxfoto van patiënt met rechts descenderende aorta. Deaortaboog is rechts van de wervelkolom zichtbaar in plaats van links.


237

Innominate artery compression syndrome

Dit syndroom betreft de truncus brachiocephalicus (arteria anonyma), waarvan

de oorsprong uit de aortaboog meer naar links en naar dorsaal ligt dan gebrui-

kelijk. Het is geen afwijking in strikte zin, maar geeft bij jonge kinderen soms

klachten door druk op de trachea, wat een tracheomalacie-achtig beeld kan ge-

ven, met stridor, ademhalingsmoeilijkheden, cyanose en apneu tijdens de voe-

ding. Sommige kinderen overstrekken om de trachea te ‘bevrijden’ van de druk

van de arterie. De diagnose kan worden gesteld met flexibele of starre tracheo-

bronchoscopie tijdens spontane ademhaling. Meestal is geen behandeling no-

dig; als regel verdwijnen de symptomen in de loop van het eerste levensjaar

door groei van de trachea.

Slokdarmatresie en tracheo-oesofageale fistel

De meest voorkomende vorm van slokdarmatresie manifesteert zich kort na de

geboorte doordat het kind bellen blaast en aspireert. Bij deze vorm vindt men

een proximale blindzak en een fistel tussen trachea en distale slokdarmseg-

ment. De diagnose wordt gesteld doordat er geen maagsonde kan worden ge-

plaatst; op de thoraxfoto is te zien dat deze ter hoogte van de bovenste thoraxa-

pertuur opgekruld ligt. Slokdarmatresie gaat vrijwel altijd gepaard met

tracheobronchomalacie. De behandeling is chirurgisch en bestaat uit sluiten

van de tracheo-oesofageale fistel en herstel van de slokdarmcontinuïteit. Na de

operatie kunnen langdurig luchtwegproblemen blijven bestaan, zoals vol zitten

en recidiverende lagereluchtweginfecties. Een groot deel van de aan slokdar-

matresie geopereerde kinderen heeft problemen als gevolg van gastro-oesofa-

geale reflux, met klachten van hoesten en aspiratie.

Geïsoleerde tracheo-oesofageale fistel (‘H-fistel’) is veel zeldzamer en

kan in eerste instantie gemakkelijk worden gemist. Vanaf de geboorte bestaan

daarbij klachten van frequente luchtweginfecties, vol zitten en heftige acute

aanvallen van dyspneu en hoesten, soms met ernstige cyanose en vooral tijdens

de voeding. De diagnose wordt meestal pas na enkele weken vermoed. De fistel

kan met contrastonderzoek worden aangetoond, maar soms is flexibele of

starre tracheoscopie nodig, waarbij wat methyleenblauw in de slokdarm wordt

gesoten, dat na korte tijd zichtbaar wordt in de trachea. De behandeling bestaat

uit chirurgisch sluiten van de fistel.


238

Intrathoracale luchtwegen en longen

De terminologie van aangeboren luchtwegafwijkingen staat ter discussie. Hier

wordt de nieuwe nomenclatuur gebruikt, met tussen haakjes de klassieke be-

naming.

Tracheale bronchus (bronchus suis). Deze op een afwijkende plaats van de

trachea aftakkende bronchus, voorkomend bij 0,5 tot 2% van de mensen, geeft

meestal geen klachten, maar kan gepaard gaan met recidiverende luchtweg-

infecties in een van de segmenten van de rechterbovenkwab. Meestal betreft

het een toevallige bevinding bij bronchoscopie. Alleen bij recidiverende infec-

ties is chirurgische interventie aangewezen; deze bestaat uit resectie van het

longgedeelte dat door de tracheale bronchus wordt belucht.

Afwezige long, congenitale kleine long (longagenesie, longhypoplasie). Als

een long gedeeltelijk of niet is aangelegd, leidt dat meestal tot min of meer ern-

stige dyspneu, soms met recidiverende infecties. Symptomen kunnen echter

ontbreken. Bij prenatale echografie kan oligohydramnion zichtbaar zijn. De af-

wijking kan solitair voorkomen, waarbij meestal ook de arteria pulmonalis

aplastisch is, en als onderdeel van een chromosomale of syndromale afwijking.

De diagnose kan bij lichamelijk onderzoek worden vermoed door het achterblij-

ven bij de ademhaling van de aangedane thoraxhelft. De thoraxfoto kan ver-

plaatsing van het hart naar de aangedane zijde tonen en een hyperlucent beeld

van de niet-aangedane long. Aan de aangedane zijde kunnen ribafwijkingen

zichtbaar zijn. CT of MRI kan de diagnose bevestigen.

Congenitale hyperlucente longkwab (congenitaal lobair emfyseem). Bij deze

aandoening zijn een of meer longkwabben aangedaan. Meestal worden de be-

trokken kwabben in de loop van het eerste levensjaar geleidelijk ‘opgeblazen’

door air trapping als gevolg van bijvoorbeeld een slijmplug in de aanvoerende

bronchus, malacie of in aanleg nauwe bronchus. Hart en mediastinum worden

verplaatst naar de gezonde zijde. Afhankelijk van de omvang van de laesie

ontstaat milde of progressieve dyspneu; verder kunnen zich in de aangedane

segmenten recidiverende infecties voordoen. Een enkele keer kan snelle ver-

dringing van de gezonde longdelen in de neonatale periode leiden tot kortade-

migheid en eventueel cyanose.

De thoraxfoto toont een hyperlucent beeld ter plaatse van het aangedane

longgedeelte. Verder diagnostiek kan bestaan uit bronchoscopie en CT. Bij pro-

gressieve dyspneu, recidiverende infecties en voedingsproblemen bestaat de


239

behandeling uit operatieve verwijdering van de aangedane segmenten. Als de

dyspneu gering is en de groei goed, kan worden afgewacht.

Congenitale thoracale aanlegstoornissen. Hieronder vallen de cysteuze afwij-

kingen, waarvan de varianten onder verschillende namen bekend zijn (bron-

chogene cyste, congenitale cystadenomateuze malformatie (CCAM), congenita-

le pulmonale luchtwegmalformatie (CPAM), longsekwester). Deze kunnen op

meerdere plaatsen in de longen voorkomen. Ze kunnen vrijwel asymptomatisch

verlopen of direct na de geboorte min of meer ernstige dyspneu veroorzaken;

later kunnen ze aan de basis staan van recidiverende pneumonieën. De afwij-

kingen worden vooral gevonden langs trachea of slokdarm, vlak bij de carina en

in de onderkwabben. De diagnostiek bestaat uit thoraxfoto en CT met contrast

of MRI. Bij dyspneuklachten en voedingsproblemen bestaat de behandeling uit

operatieve verwijdering van het aangedane longgedeelte. Bij sommige subty-

pen bestaat een kleine kans op maligne ontaarding, iets wat zich niet beperkt

tot de cysteuze afwijkingen zelf, zodat ook na excisie de follow-up moet worden

gecontinueerd.

Longsekwesters hebben geen directe verbinding met de bronchiale

boom. Ook de vaatvoorziening verloopt afwijkend. Sekwesters kunnen zowel

intrapulmonaal (75%) als extrapulmonaal (25%) gelegen zijn en kunnen zich

uiten met recidiverende pneumonieën die zich steeds op dezelfde plaats voor-

doen. Bij de diagnostiek kan men gebruik maken van CT met intraveneuze toe-

diening van contrast of MRI. De beslissing om te behandelen hangt vooral af van

frequentie en ernst van de symptomen. De therapie is chirurgisch en bestaat uit

verwijdering van het aangedane longgedeelte of selectieve embolisatie van de

sekwester met coils. Bijzondere aandacht verdient de arteriële vaatvoorziening

van de laesie; dat betreft vrijwel altijd een aberrant bloedvat dat ontspringt uit de

aorta descendens.

Follow-up van congenitale thoracale aanlegstoornissen. Prenataal ontdekte

aanlegstoornissen veroorzaken bij de ouders vaak onrust en angst. Als de afwij-

king een grote kans geeft op neonatale complicaties, worden neonatoloog, kin-

derarts-pulmonoloog en kinder(thorax)chirurg al tijdens de zwangerschap inge-

licht. Meestal is geen antenatale interventie nodig; wel laat men de bevalling bij

voorkeur in een tertiair ziekenhuis plaatsvinden. Als zich na de geboorte duide-

lijke dyspneuklachten en voedingsproblemen voordoen, vindt al in het eerste

levensjaar operatie plaats.

Het optimale beleid bij zuigelingen zonder symptomen staat niet vast. Er

zijn twee mogelijke benaderingen. Bij de ‘agressieve’ benadering verricht men

in het eerste levensjaar CT met contrast. Als het om een grote afwijking gaat,


240

gaat men over tot operatieve verwijdering van de laesie, bij voorkeur pas tegen

het einde van het tweede levensjaar. Tot die tijd is de kans op longcomplicaties

klein en zo heeft het kind de kans eerst te groeien. Bovendien bestaat de kans

dat de afwijking kleiner wordt of verdwijnt. Bij de ‘expectatieve’ benadering

wordt ongeacht de grootte van de aanlegstoornis alleen geïntervenieerd bij

symptomen of complicaties.

Omdat weinig bekend is over het beloop van congenitale thoracale aan-

legstoornissen, wordt geadviseerd om de patiënt tot het 18e levensjaar bijvoor-

beeld eenmaal per 5 jaar poliklinisch terug te zien. De prospectieve verzameling

van gegevens over het beloop is essentieel om te kunnen komen tot een onder-

bouwd diagnostisch en therapeutisch protocol.

Literatuur

Abel RM, Nicholson AG. Respiratory disorders in the newborn: congenital lung disease. In:

Chernick V, Boat TF (red). Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children. 7e

druk. Philadelphia: Saunders, 2006:280-316.

Beasley S. Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. In: Oldham KT, Colombani

PM, Foglia RP, Skinner MA (red). Principles and practice of pediatric surgery. 2e

druk. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2004:1039-52.

Bush A. Prenatal presentation and postnatal management of congenital thoracic malfor-

mations. Early Hum Dev 2009;85:679-84.

Fitzgerald DA. Congenital cyst adenomatoid malformations: resect some and observe all?

Paediatr Resp Rev 2007;8:67-76.

Laberge J, Puligandla PS. Congenital malformations of the lungs and airways. In: Taussig

LM, Landau LI (red). Pediatric respiratory medicine. 2e druk. St. Louis: Mosby,

2008:907-43.

Reynolds M. Congenital lesions of the lung. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH

(red). General thoracic surgery. 7e druk. Philadelphia: Lippincott, Williams and

Wilkins, 2009:1017-32.


241

Hoofdstuk 34

BRONCHOPULMONALE DYSPLASIE

Elianne Vrijlandt en Anthon Hulsmann

Inleiding

BPD wordt gekenmerkt door persisterende respiratoire problemen, zuurstofbe-

hoefte en karakteristieke radiologische afwijkingen. Meestal gaat daar IRDS aan

vooraf. BPD wordt vaak gebruikt als synoniem van chronische longziekte van

prematuren (chronic lung disease, CLD). De term CLD wordt echter gebruikt

voor alle chronische longafwijkingen die bij prematuur geboren zuigelingen in

de neonatale fase ontstaan en die persisteren tot na de postconceptionele leef-

tijd van 36 weken. CLD omvat daarmee ook andere ziektebeelden dan BPD die

langdurige zuurstofbehoefte kunnen geven, zoals longhypoplasie, persisterende

pulmonale hypertensie van de pasgeborene (PPHN) en neuromusculaire aan-

doeningen. Dit hoofdstuk beperkt zich tot de diagnostiek en behandeling van

BPD na ontslag van de neonatale intensive care.

Indeling

Sinds 2002 onderscheidt men ‘klassieke’ en ‘nieuwe’ BPD. Door verbeteringen

in de behandeling van luchtwegproblematiek bij pasgeborenen komt de klas-

sieke vorm van BPD, veroorzaakt door beschadiging en littekenvorming als

complicaties van zuurstoftoediening en beademing, steeds minder voor. De ver-

beterde overleving van extreem prematuur (bij 24 tot 28 weken) geboren kinde-

ren heeft geleid tot een nieuwe vorm van BPD, vooral gekenmerkt door ernstige

onrijpheid van de longen.

Verder onderscheidt men milde, matig ernstige en ernstige BPD (Tabel

34-1). Op de postconceptionele leeftijd van 36 weken is een goede voorspelling

te doen over persisterende longproblemen in het eerste levensjaar. Milde en

ernstige gevallen zijn vaak goed te onderscheiden, maar voor matig ernstige

242

Tabel 34-1. Diagnostische criteria voor bronchopulmonale dysplasie

Tijdstip van beoordeling

Moment van ontslag uit ziekenhuis of (wat eerder komt)Bij zwangerschapsduur <32 weken: 36 weken postconceptioneel≥32 weken: tussen 28 en 56 dagen na de geboorte

Gemeenschappelijk criterium

Gedurende minimaal 28 dagen behandeling met extra zuurstof nodig gehad

Bepaling ernst BPD op tijdstip van beoordeling

Mild: goede saturatie met 21% zuurstofMatig ernstig: goede saturatie met 21-30% zuurstofErnstig: voor goede saturatie ≥30% zuurstof of positievedrukbeademing nodig

BPD is nog een extra hulpmiddel mogelijk, de zogenaamde zuurstofreductie-

test. Hierbij wordt op de postconceptionele leeftijd van 36 weken onder meting

van de StcOO2 de toediening van extra zuurstof gestaakt. Wanneer de zuurstofsa-

turatie gedurende een uur boven 88% blijft zonder dat zich apneus of bradycar-

diëen voordoen, is sprake van milde BPD. Als in die periode de StcOO2 gedurende

1 min beneden 80% komt, of gedurende 5 min tussen 80 en 87%, bevestigt dat

de diagnose matig ernstige BPD. Deze test correleert goed met het risico van

zuurstofafhankelijkheid bij ontslag naar huis, de lengte van de opnameduur en

de kans op heropnamen in het eerste levensjaar vanwege longproblemen.

Epidemiologie

In Nederland worden elk jaar ongeveer 1000 kinderen geboren met een zwan-

gerschapsduur van minder dan 30 weken of een geboortegewicht van minder

dan 1250 g. Dit zijn de kinderen met de grootste kans op BPD. Het risico is groter

naarmate de zwangerschapsduur korter is en het geboortegewicht lager. Bij een

geboortegewicht tussen 1000 en 1500 g ontstaat BPD bij 25%, tussen 700 en

1000g bij 70% en onder 700 g bij circa 100% van de kinderen.

De belangrijkste risicofactoren voor klassieke BPD zijn zuurstoftoediening

bij een nog onrijp antioxidanssysteem van de long, volumetrauma en barotrau-

ma door beademing, prematuriteit, open ductus Botalli, neonatale (long)infec-

ties, bijvoorbeeld met Ureaplasma urealyticum en CMV, en ondervoeding.

Waarschijnlijk is het vooral de combinatie van factoren die schade aan het long-

Hoofdstuk 34 : Bronchopulmonale dysplasie

243

weefsel veroorzaakt, gevolgd door een ontstekingsreactie met ongecontroleerd

herstel. Dat leidt weer tot excessieve bindweefselvorming en weefselverlies.


De belangrijkste kenmerken van BPD zijn hypoxemie door chronische versto-

ring van het evenwicht (‘mismatch’) tussen ventilatie en perfusie, hypercapnie,

tachypneu met relatief klein teugvolume bij verlaagde compliantie, sub- en in-

tercostale intrekkingen en verlengd exspirium door luchtwegobstructie. Ver-

hoogde luchtwegprikkelbaarheid komt vaak voor. Deze hyperreactiviteit berust

vaak niet op chronische ontsteking, zoals bij astma, maar op de veranderde

structuur en functie van de luchtwegen. Daarnaast neigen kinderen met BPD

tot vochtretentie, met overmatige groei (meer dan 20 g/kg per dag), oedeem

van de oogleden en voeten, hepatomegalie en crepitaties over de longen. De

oorzaak hiervan is onduidelijk.

Diagnostiek

De bloedgasanalyse toont een metabool gecompenseerde respiratoire acidose,

meer uitgesproken bij diureticagebruik. Dit laatste is een indicatie voor regelma-

tige controle van de serumelektrolyten. Op de thoraxfoto zijn bij de klassieke

BPD hyperlucente, cysteuze afwijkingen zichtbaar met daartussen hypolucente

gebieden met fibrose of plaatatelectasen. Nieuwe BPD kan op de thoraxfoto

een sterk wisselend beeld laten zien, variërend van een fijne honingraatstruc-

tuur tot een streperige of moppige longtekening, vaak gecombineerd met wis-

selende luchthoudendheid, waarbij gebieden met hyper- en hypolucentie el-

kaar afwisselen. Bij CT vallen onder meer lineaire opaciteit, hyperlucente

gebieden en subpleurale driehoekige verdichtingen op (Figuur 34-1). Herhaling

van het radiologisch onderzoek bij de follow-up is alleen zinvol bij plotselinge

verandering van het klinische beeld, zoals toenemende dyspneu, tachypneu of

zuurstofbehoefte.

Bij jonge zuigelingen toont (in het kader van wetenschappelijk onder-

zoek verricht) longfunctieonderzoek afwijkingen die wijzen op obstructie, inho-

mogene ventilatie en toegenomen bronchiale hyperreactiviteit. Bij oudere kin-

deren zijn persisterende longfunctiestoornissen beschreven, vooral (perifere)

luchtwegobstructie, air trapping, hyperinflatie, verlaagde compliantie, bronchia-

le hyperreactiviteit en verminderde diffusiecapaciteit, soms met restrictieve

functiestoornissen en vaak met inspanningsbeperking.


244

Figuur 34-1 CT bij een patiënt met bronchopulmonale dysplasie. Er zijngebieden zichtbaar met overexpansie en atelectase, bronchopathie enfibrotische afwijkingen.

Therapie

De behandeling van BPD bestaat in eerste instantie uit het zoveel mogelijk voor-

komen van verdere longschade en het bestrijden van symptomen, wat wil zeg-

gen dat men streeft naar goede oxygenatie en groei. Tot dusver zijn er geen

mogelijkheden om de longontwikkeling te stimuleren of de longafwijkingen te

verbeteren. Omdat er weinig gerandomiseerde studies zijn naar de effecten van

verschillende typen behandeling, is de behandeling van BPD empirisch en vari-

eert deze van ziekenhuis tot ziekenhuis. De hieronder gegeven adviezen zijn dus

een soort ‘grootste gemene deler’.

Zuurstoftherapie. Hoewel vooral bij extreem prematuur geboren kinderen de

veilige grenzen niet bekend zijn, is duidelijk dat zuurstof als geneesmiddel moet

worden beschouwd, met therapeutische effecten en bijwerkingen. De zuurstof-

toediening moet dus nauwkeurig bewaakt worden. Voor de StcOO2 wordt bij kin-


245

deren onder 32 weken aangehouden dat de streefwaarden tussen 85 en 90%

liggen, met uitersten van 80 en 92%; voor kinderen boven 32 weken is dat res-

pectievelijk tussen 88 en 92% en 80 en 95%. Goede oxygenatie bevordert de

groei van kinderen met BPD. Het staat niet vast tot wanneer deze saturatiegren-

zen moeten worden aangehouden. In de praktijk gaat men er meestal van uit

dat na 36 weken de hogere grenzen kunnen worden gebruikt, omdat dan het

risico van prematurenretinopathie geweken is.

Een andere complicatie, pulmonale hypertensie, wordt tegenwoordig

weinig gezien. Waarschijnlijk komt dat doordat de nieuwe vorm van BPD milder

is, maar mogelijk is er ook sprake van onderrapportage. Het advies is om maan-

delijks ecg te verrichten tot een maand nadat de zuurstoftherapie is gestopt. Bij

aanwijzingen voor rechterventrikelhypertrofie wordt de kindercardioloog ge-

consulteerd.

In de meeste ziekenhuizen wordt de extra zuurstof toegediend via een

neusbril. De aanvoer via de neusbril zorgt voor enige mate van continue posi-

tieve druk, waar echter controle op ontbreekt; bij een pasgeborene kleiner dan

1000 g kan de druk bij een stroomsnelheid van 2 l/min oplopen tot 9 cm H2OO. Dit

is de reden dat de aanvoer moet worden beperkt tot 1 l/min bij kinderen onder

1000 g en tot 2 l/min daarboven. Als de zuurstofsaturatie daarmee nog onvol-

doende is, is het beter om over te gaan tot CPAP.

De neusbril heeft als nadelen dat de FiOO2 varieert met het adempatroon

van de patiënt en dus afhankelijk is van het ademminuutvolume, en dat de neus

van het kind gedeeltelijk afgesloten wordt als de bril te ver in de neus wordt

ingebracht. Een alternatief (vooral voor thuis) is een neussonde waarmee 100%

zuurstof wordt toegediend en waarbij de stroomsnelheid geleidelijk wordt afge-

bouwd. Neussondes vereisen geen mengklok en zijn eenvoudiger te verzorgen

dan neusbrillen. Bij zuurstoftoediening thuis moet regelmatig, bijvoorbeeld een-

maal per maand, de nachtelijke StcOO2 worden vastgelegd. De saturatie is ’s

nachts immers meestal lager dan overdag tijdens een poliklinische controle.

Voeding. Bij BPD zijn metabolisme en ademarbeid toegenomen, waardoor de

energiebehoefte hoger is, gemiddeld 150 kcal/kg (630 kJ/kg) per dag. Als in deze

behoefte niet wordt voorzien, kan dat leiden tot groeivertraging. In principe

wordt een normaal vochtbeleid gevolgd, met 150 à 160 ml/kg per dag. Vochtre-

tentie wordt in eerste instantie bestreden met diuretica; pas als dat onvol-

doende effect heeft, wordt de vochttoediening beperkt tot 130 à 150 ml/kg per

dag. Adequate energie-inname kan worden bereikt door concentreren van de

voeding (17 g in plaats van 13 g poeder per 100 ml), maar de voorkeur heeft de

toevoeging van extra vet (middellangeketentriglyceriden of maïsolie), koolhy-


246

draten (dextrine-maltose) of eiwit (Protifar®). De maximaal toelaatbare eiwitbe-

lasting per dag is 4 g/kg.

De meeste BPD-patiënten hebben voedingsproblemen, mogelijk vanwe-

ge negatieve sensaties in het mondgebied in de neonatale periode door de lang-

durige beademing en de voedingssonde. Voor verbetering van de ontwikkeling

van de mondmotoriek en van de voedingsacceptatie kan prelogopedische be-

geleiding van nut zijn.

Diuretica. Systematische reviews tonen verbetering van oxygenatie en long-

compliantie door het gebruik van diuretica zonder effect op mortaliteit, duur

van de zuurstoftherapie of opnameduur. Lisdiuretica, vooral furosemide, ver-

minderen de vooral in de initiële ontstekingsfase van BPD aanwezige hoeveel-

heid interstitieel vocht in de longen. Er is ook een tijdelijk positief effect op long-

functie en ventilatie-perfusieverhouding. Chronisch gebruik van diuretica leidt

echter tot elektrolytstoornissen, metabole alkalose en (passagère) nefrocalci-

nose. Intermitterende orale toediening van furosemide (2 à 3 mg/kg per keer,

eenmaal per 3 dagen) lijkt veiliger en effectief te zijn, maar wetenschappelijk

bewijs ontbreekt.

In de chronische fase speelt interstitieel longvocht geen rol meer, maar

zijn diuretica soms nodig ter behandeling van vochtretentie. Men combineert

dan vaak een thiazidediureticum (chloorthiazide, 1 à 3 mg/kg per dag in 2×)

met een kaliumsparend diureticum (triamtereen of spironolacton, 1 à 3 mg/kg

per dag in 2×). Vanwege de kans op hyponatriëmie is regelmatige controle van

de serumelektrolyten nodig.

Inhalatietherapie. Bij jonge zuigelingen is de longdepositie van vernevelde me-

dicamenten laag (minder dan 2%), zodat hoge doseringen nodig zijn. Bij teke-

nen van luchtwegobstructie kan inhalatietherapie per jetvernevelaar of per dosi-

saerosol met voorzetkamer effectief zijn. Ook hiervoor geldt dat deze

therapieën op groepsniveau niet bewezen effectief zijn, maar dat individuele

patiënten er soms goed op reageren. Bèta2-agonisten (salbutamol in een dag-

dosering van 4 à 8× 200 tot 400 μg) en anticholinergica (ipratropiumbromide in

een dagdosering van 4 à 8× 125 tot 250 μg) kunnen bij kleine kinderen met on-

volgroeid bronchiaal kraakbeenskelet zowel perifere bronchodilatatie geven als

toegenomen neiging tot collaberen van de centrale luchtwegen. Het netto-effect

van deze medicatie is de resultante van beide mechanismen; daarom is indivi-

duele evaluatie nodig aan de hand van een proefbehandeling. Bijwerkingen zijn

tachycardie en onrust. ICS worden bij BPD soms langdurig toegepast, hoewel

de effectiviteit ervan niet vaststaat. Mogelijk neemt de bronchiale hyperreactivi-

teit erdoor af. Als ICS geïndiceerd zijn, is fluticason (dagdosering 2× 250 μg) of


247

beclomethason in extra fijne deeltjes (Qvar®, 2× 100 à 200 μg) als dosisaerosol

via een voorzetkamer de eerste keus; als alternatief kan inhalatietherapie wor-

den gegeven met een vernevelaar (Hoofdstuk 48). Het effect wordt pas na 7

dagen merkbaar en is maximaal na enkele maanden.

Vaccinaties. Zuigelingen met BPD krijgen hun vaccinaties volgens het Rijksvac-

cinatieprogramma op de gebruikelijke postnatale leeftijd, dus niet gecorrigeerd

voor de vroeggeboorte. Kinderen die nog apneus hebben of ze recent nog heb-

ben gehad, kan toename van de apneuactiviteit optreden, zodat bij hen moni-

torbewaking aangewezen is. Influenzavaccinatie is mogelijk zinvol vanaf de

postnatale leeftijd van 6 maanden; bewijs daarvoor ontbreekt echter groten-

deels. Men geeft de eerste keer tweemaal de halve volwassen dosis met één

maand tussenruimte. In de eerste twee levensjaren komen kinderen met BPD

die persisterende zuurstofbehoefte hebben, in aanmerking voor bescherming

tegen PSV met palivizumab. Dit zou de kans op hospitalisatie verminderen.

Antibiotische profylaxe. Het nut van de profylactische toediening van trimetho-

prim of co-trimoxazol (in de halve therapeutische dosering) is omstreden, om-

dat niet zozeer bacteriële, maar vooral virale infecties voor deze kinderen be-

dreigend zijn.

Prognose

Na ontslag uit het ziekenhuis blijven BPD-patiënten een kwetsbare groep. Vaak

zijn er voedingsproblemen en blijven zij ondanks alle inspanningen achter in

groei. Ook intercurrente virale infecties kunnen persisterende luchtwegklachten

veroorzaken. De kans op heropname in het eerste levensjaar is ongeveer 50%

en de opnameduur is dubbel zo lang als bij zuigelingen zonder BPD.

Op de langere termijn persisteren de groeiproblemen vaak en staat ook

de psychomotorische ontwikkeling onder druk. Dit geldt vooral als in de acute

fase hooggedoseerde corticosteroïdtherapie nodig is geweest. Op basisschool-

leeftijd hebben de kinderen gemiddeld een kortere lichaamslengte, een lager

IQ, meer ADHD en slechtere schoolprestaties. Tot op volwassen leeftijd is de

longfunctie significant slechter dan die van personen zonder problemen als zui-

geling en in sommige aspecten zelfs slechter dan die van voormalige prematu-

ren zonder BPD. Bij longfunctieonderzoek wordt vooral persisterende bronchu-

sobstructie gevonden, maar daarnaast ook verlaagde diffusiecapaciteit,

inhomogene verdeling van de ventilatie en een lager dan gemiddeld inspan-

ningsvermogen.


248

Literatuur

Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, et al. Statement on the care of the child with chronic

lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:356-96.

Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N Engl J Med

2007;357:1946-55.

Fawke J, Lum S, Kikby J, et al. Lung function and respiratory symptoms at 11 years in

children born extremely preterm: the EPICure study. Am J Respir Crit Care Med

2010;182:237-45.

Short EJ, Klein NK, Lewis BA, et al. Cognitive and academic consequences of bronchopul-

monary dysplasia and very low birth weight: 8-year-old outcomes. Pediatrics

2003;112:e359.

Smith VC, Zupancic JA, McCormick MC, et al. Rehospitalization in the first year of life

among infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 2004;144:799-803.

Vrijlandt EJ, Gerritsen J, Boezen HM, et al. Lung function and exercise capacity in young

adults born prematurely. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:890-6.

Yeh TF, Lin YJ, Lin HC, et al. Outcomes at school age after postnatal dexamethasone the-

rapy for lung disease of prematurity. N Engl J Med 2004;350:1304-13.


249

Hoofdstuk 35

OBSTRUCTIEVESLAAPAPNEU-SYNDROOM

Koen Joosten enLiesbeth van Essen-Zandvliet

Inleiding

OSAS is een ademhalingsstoornis tijdens de slaap die wordt gekarakteriseerd

door langdurige partiële of intermitterende complete bovensteluchtwegobstruc-

tie die de normale ademhaling tijdens de slaap en het normale slaappatroon

verstoort. OSAS gaat vaak samen met dalingen in de zuurstofsaturatie. Afhanke-

lijk van de ernst ervan kunnen vitale stoornissen optreden. De slaapapneu-index

die bij volwassenen als criterium voor OSAS wordt gehanteerd, 5 of meer com-

plete apneus van tenminste 10 sec per uur slaap, is voor kinderen niet toerei-

kend; bij hen staat partiële obstructie doorgaans op de voorgrond en is het aan-

tal complete apneus lager. Bij kinderen hanteert men dan ook de apneu-

hypopneu-index (AHI): het aantal apneus en hypopneus per uur. Hierbij wordt

hypopneu gedefinieerd als meer dan 50% afname van de amplitude van de oro-

nasale luchtstroom, gepaard gaande met een desaturatie van meer dan 3% of

met wakker worden. Er moeten tenminste twee ademcycli ontbreken. De gas-

wisselingsstoornissen en de gefragmenteerde slaap veroorzaken het klachten-

patroon en de complicaties. Onbehandeld kan ernstige OSAS tot groeivertraging

leiden en zelfs tot cor pulmonale, met fatale afloop. Vroegtijdige herkenning is

dan ook van groot belang. Er zijn goede behandelmogelijkheden.

OSAS komt op alle leeftijden voor, met een piekincidentie tussen het

tweede en zesde jaar, wanneer de relatie tussen omvang van adenoïd en tonsil-

len en diameter van de orofarynx het ongunstigst is. De prevalentie van door

ouders gerapporteerd dagelijks snurken varieert tussen 3 en 12%. De meeste op

polysomnografie gebaseerde studies komen uit op een incidentie bij kinderen

tussen 1 en 4%.

250

Tabel 35-1. Oorzaken van OSAS

Verminderde doorgankelijkheid bovenste luchtweg

Adenotonsillaire hypertrofieObesitasMacroglossieLaryngomalacie

Craniofaciale afwijkingen

MicrognathieRetrognathieSmal verhemelteMandibulahypoplasie

Genetische aandoeningen

SpierdystrofieStapelingsziekten (mucopolysacharidosen)

Pathofysiologie

Bij OSAS is de balans tussen de anatomie van de bovenste luchtwegen en de

ademhalingsregulatie verstoord. Voor het openblijven van de bovenste luchtwe-

gen tijdens de inademing is een adequaat samenspel vereist tussen de spierto-

nus van de bovenste luchtwegen en de intrathoracale druk. Als de orofaryngea-

le spieren onvoldoende spiertonus houden, wordt tijdens de inademing de

posterolaterale wand van de farynx naar binnen gezogen en valt de tong naar

achteren. Hierdoor wordt de orofarynx afgesloten. Of dat leidt tot OSAS, hangt

vooral af van de voor-achterwaartse en zijdelingse diameter van de orofarynx.

De disbalans tussen anatomie en spiertonus van de bovenste luchtwegen komt

bij OSAS voornamelijk tot uiting tijdens de remslaap.

Risicofactoren (Tabel 35-1). Het risico van OSAS is verhoogd bij anatomische

afwijkingen van de bovenste luchtwegen, craniofaciale malformaties en neuro-

musculaire aandoeningen. De meest voorkomende anatomische afwijking is

hypertrofie van adenoïd of tonsillen. Syndromen die nogal eens met OSAS ge-

paard gaan, zijn het pierre-robinsyndroom (te korte onderkaak) en de syndro-

men van Down en Prader-Willi (hypotonie en grote tong). Bij kinderen met

lichte craniofaciale afwijkingen kan adenoïdhypertrofie tot ernstige problemen

Hoofdstuk 35 : Obstructieveslaapapneusyndroom

251

leiden. Zuigelingen ademen in de eerste 3 levensmaanden obligaat door de

neus. Bij hen kan obstructie door neussecreet al tot OSAS leiden.

Ook obesitas en vooral morbide obsitas, met een BMI boven 3 standaard-

deviaties voor de leeftijd, is een risicofactor. De prevalentie van OSAS bij kinde-

ren met morbide obesitas ligt tussen 10 en 55%.

Complicaties. De combinatie van hypoxemie, hypercapnie en de tijdens de ob-

structieperioden verhoogde intrathoracale leiden tot pulmonale hypertensie,

rechterventrikelhypertrofie en rechtsdecompensatie, met als uiteindelijk gevolg

cor pulmonale. Bij langdurig bestaan van OSAS kan groeiachterstand optreden

en kan het cognitief functioneren verstoord zijn. In zeldzame gevallen leidt hart-

falen tot overlijden.

Diagnostiek

Op grond van anamnese en klinische observatie kan OSAS worden vermoed. Er

is echter geen eenduidig scoringssysteem dat de diagnose betrouwbaar kan

stellen. Snurken is het meest voorkomende symptoom, maar het is niet moge-

lijk om onderscheid te maken tussen primair snurken en OSAS. Als een kind

een of meer van kenmerken vertoont die staan vermeld in Tabel 35-2, moet

OSAS worden overwogen. Ook de brouilettescore (Figuur 35-1) kan van nut zijn

bij de diagnostiek.

Over het algemeen kan men bij kinderen zonder risicofactoren de beslissing om

te behandelen baseren op een goede anamnese en gericht lichamelijk onder-

zoek. Men laat de kno-arts de bovenste luchtwegen beoordelen, eventueel ge-

volgd door endoscopie van de bovenste luchtwegen om het niveau van de ob-

structie te bepalen. Beeldvormende diagnostiek met CTof MRI kan aanvullende

informatie geven. Om de gevolgen van ernstige OSAS in kaart te brengen, wordt

cardiologisch onderzoek verricht naar rechterventrikelhypertrofie en pulmonale

hypertensie.

Polysomnografie. Polysomnografie kan op verschillende manieren worden uit-

gevoerd: volledig door een laborant of video geobserveerd, in een slaaplabora-

torium uitgevoerd; eveneens klinisch, maar onbewaakt; met een draagbaar

registratieapparaat waarmee ademhalingsbewegingen, luchtstroom hartfre-

quentie of ecg en StcOO2 worden vastgelegd; en een simpele versie van de laatste

methode, meestal in elke geval met meting van StcOO2. De eerste, uitgebreide

methode is de gouden standaard voor OSAS. Deze kan als enige ademhalings-


252

Tabel 35-2. Symptomen van OSAS

Hoofdsymptoom

Snurken

Geassocieerde symptomen (minimaal één)

Moeilijkheden met ademhalen ’s nachtsStoppen met ademhalen ’s nachtsRusteloos of overbeweeglijk tijdens de slaapFrequent wakker wordenAbnormale slaaphouding (hoofd in extensie)Overmatig transpirerenBedplassen (primaire of secundaire enuresis nocturna)Gedragsproblemen of concentratieproblemen overdagMondademhaling overdagGroeivertragingSlaperigheid overdagOchtendhoofdpijnPersisterende rinitisRecidiverende kno-infecties

slaapstoornissen kwantificeren en daarmee mogelijk het risico van postopera-

tieve complicaties verkleinen. Hij wordt geadviseerd bij klinische verdenking

van OSAS zonder lokale pathologie, maar met morbide obesitas, groeivertra-

ging, ernstige vermoeidheid overdag, craniofaciale afwijkingen of chromosoom-

afwijkingen. Het onderzoek is echter tijdrovend en kostbaar.

Criterium Score Vermenig-vuldigings-factor

Deelscore0 1 2 3

Ademhalingsmoeilijkheden ‘Ervoor moeten werken’

Nooit Soms Vaak Altijd x1,42

Apneus tijdens slaap Stokkende ademhaling Stoppen met ademen Blokkerende ademhaling (borstkas op en neer zonder luchtverplaatsing)

Nee Ja - - x1,41

Snurken Nooit Soms Vaak Altijd x0,71Totale score (>3,5 = sterke verdenking van OSAS)

Figuur 35-1 Diagnose van OSAS; de brouilettescore.


253

Laatstgenoemde methode, voornamelijk gericht op nachtelijke saturatiemeting,

kan worden gebruikt bij gezonde kinderen boven 1 jaar met OSAS als gevolg

van adenotonsillaire hypertrofie. De negatief voorspellende waarde is echter

laag. De andere twee methoden kunnen worden gebruikt om OSAS aan te to-

nen bij kinderen die geen comorbiditeit hebben of als screening bij kinderen

met comorbiditeit.

OSAS kent drie stadia, mild, matig ernstig en ernstig, mede afhankelijk van het

aantal episoden van apneu en hypopneu per uur. Een AHI van 1 tot 4 is mild

afwijkend, een AHI van 5 tot 10 matig en boven 10 wordt de AHI ernstig afwij-

kend genoemd. De diagnose milde, matig ernstige of ernstige OSAS wordt uit-

eindelijk liefst niet alleen gebaseerd op de AHI, maar ook op de diepte en de

duur van de desaturaties. Bij een milde AHI kunnen immers diepe desaturaties

aanwezig zijn en bij ernstige AHI juist milde desaturaties. Bij langdurige hypo-

pneus kan bovendien een relatief lage AHI worden gescoord. Daarom kan het

zinvol zijn om bij de beoordeling de tijdsduur te betrekken dat de CO2-concen-

tratie aan het eind van de uitademing boven de referentiewaarde zit. Een an-

dere factor die bij de beoordeling moet worden betrokken, is het feit dat jonge

zuigelingen een periodieke ademhalingspatroon hebben waarbij desaturaties

kunnen optreden.

De uiteindelijke beoordeling berust dus op de AHI, diepte en duur van

desaturaties en de PCCOO2, maar ook op de ernst van de klinische klachten over-

dag en op de aanwezige cardiovasculaire comorbiditeit. Als de diagnose wordt

gesteld op matig ernstige of ernstige OSAS, wordt het onderzoek over het alge-

meen 4 à 6 weken na het instellen van de behandeling herhaald.

Therapie

Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen drie categorieën: ge-

zonde kinderen met OSAS, kinderen met obesitas en OSAS en kinderen met

aandoeningen die een verhoogd risico van OSAS veroorzaken.

Gezonde kinderen met OSAS. Bij deze kinderen berust het OSAS meestal op

adenotonsillaire hypertrofie. De primaire behandeling is dan adenotonsillecto-

mie. Bij 60 tot 80% van de kinderen leidt dat tot significante afname van de

klachten.

Kinderen met obesitas en OSAS. Hoewel adenotonsillectomie soms ook ver-

mindering van de klachten kan geven, is de kans bij obese kinderen groter dat


254

Tabel 35-3. Argumenten voor niet-invasieve beademing bij OSAS

Onderliggende ziekte en leeftijd van het kindErnst van de klachten ’s nachts en overdagApneu-hypopneu-index in relatie met desaturatiediepteAdenotonsillectomie is niet (meer) geïndiceerdGeen of onvoldoende verbetering na suppletie van extra zuurstofNachtelijke PCCOO2-verhoging (duidend op chronische respiratoire insufficiëntie)Tekenen van rechterventrikelhypertrofie, decompensatio cordis of pulmonalehypertensie

het OSAS blijft bestaan. Behandelingsstrategieën gericht op gewichtsreductie

zijn bij hen dan ook mogelijk van groter belang.

Kinderen met comorbiditeit. Bij kinderen met multipele en complexe afwijkin-

gen op verschillende kno-niveaus, veroorzaakt door pierre-robinsyndroom,

downsyndroom, prader-willisyndroom, craniofaciale malformaties of neuro-

musculaire aandoeningenen, kan adenotonsillectomie weliswaar vermindering

van OSAS geven, maar moet de indicatie met grote zorgvuldigheid worden ge-

steld, met afweging van vooren nadelen en risico’s. Bij craniofaciale afwijkin-

gen worden de tonsilnissen bij voorkeur geheel uitgeruimd met overhechting

van de tonsilnissen. Door littekenretractie kan dan de voor-achterwaartse dia-

meter toenemen.

Bij persisterende OSAS is niet-invasieve beademing met een neus-mond-

masker in de vorm van CPAP of bilevel positievedrukbeademing (BiPAP) effec-

tief. De indicatie voor hiervoor moet op individuele basis worden gesteld, waar-

bij verschillende factoren een rol spelen (Tabel 35-3). Bij ernstige nachtelijke

hypoxie kan ook (tijdelijke) nachtelijke zuurstoftoediening zinvol zijn. Daarbij

moet wel vaststaan dat het wegvallen van de hypoxemische ademhalingsprik-

kel niet leidt tot toename van de hypercapnie. Afhankelijk van de plaats van

obstructie kan bij onvoldoende effect van CPAP een nasofarynxtube of (bij lang-

durige toepassing) een tracheacanule nodig zijn. Bij ernstige retrognathie of mi-

crognathie kan mandibuladistractie worden toegepast.

Literatuur

Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, et al. Sleep disordered breathing in children in a general

population sample: prevalence and risk factors. Sleep 2009,32:731-6.


255

Brietzke SE, Katz ES, Roberson DW. Can history and physical examination reliably diag-

nose pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome? A systematic review

of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:827–32.

Brouillette R, Hanson D, David R, et al. A diagnostic approach to suspected obstructive

sleep apnea in children. J Pediatr 1984;105:10-4 .

Muzumdar H, Arens R. Diagnostic issues in pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am

Thorac Soc 2008;5:263-73.

Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. American Thora-

cic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:866-78.


256

Hoofdstuk 36

INTERSTITIËLE LONGAANDOENINGENEN AUTO-IMMUUNZIEKTEN

Suzanne Terheggen-Lagro enNoor Rikkers-Mutsaerts

Inleiding

Aan interstitiële longaandoeningen (ILD) moet men denken bij drie of meer van

de volgende onverklaarde symptomen: dyspneu, hypoxemie, crepitaties, diffuse

infiltraten op de thoraxfoto en restrictieve longfunctiestoornis. ILD vormen een

heterogene groep van inflammatoire en fibroserende ziekten van het longparen-

chym. Niet alleen het interstitium is aangedaan; ook bronchioli, kleine vaten en

pleura kunnen betrokken zijn bij het ziekteproces. Het type aandoeningen, de

frequentie van voorkomen, de klinische verschijnselen en de prognose verschil-

len voor een groot deel van die bij volwassenen. De prevalentie is onbekend,

maar de uit Groot-Brittannië en Ierland afkomstige schatting van 3,6 : 1.000.000

is waarschijnlijk te laag. ILD komen wat vaker voor in het eerste levensjaar en

bij jongens; in ongeveer 10% van de gevallen komt de aandoening familiair voor.

De mortaliteit is circa 15%.

Met uitzondering van sarcoïdose, behandeld in Hoofdstuk 47, zijn auto-

immuunziekten van de longen bij kinderen zeldzaam. De belangrijkste zijn JIA,

met een incidentie van ongeveer 1 : 10.000, en SLE, met een incidentie van min-

der dan 1 : 100.000. Andere systeemaandoeningen, zoals mixed connective tis-

sue disease (MCTD), sclerodermie, dermatomyositis en polymyositis zijn nog

zeldzamer. Slechts sporadisch staan aanvankelijk de respiratoire symptomen

voorop, het vaakst nog bij JIA. Enkele pulmonale vasculitiden komen vooral

voor als onderdeel van systemische vasculitis als granulomatose van Wegener

en churg-strausssyndroom.

257

Tabel 36-1. Differentiaaldiagnose van ILD bij kinderen jonger dan 2 jaar

Diffuse ontwikkelingsstoornissen

Acinaire dysplasieCongenitale alveolaire dysplasieAlveolar-capillary dysplasia with misalignment of pulmonary veins

Ontwikkelingstoornissen door alveolarisatiedefect

LonghypoplasieChronische longziekten van pasgeborenenAandoeningen gerelateerd aan congenitale hartafwijkingAandoeningen gerelateerd aan chromosoomafwijkingen

Specifieke aandoeningen met onbekende etiologie

Neuroendocrienecelhyperplasie bij zuigelingenPulmonale interstitiële glycogenose

Surfactansdisfunctie

Surfactans B-genmutatieSurfactans C-genmutatieABCA3-genmutatieOverige vormen van surfactansdisfunctie

Aandoeningen bij intacte afweer

(Post)infectieusExtrinsieke allergische alveolitisInhalatie toxische stoffenAspiratiesyndroomEosinofiele pneumonie

Aandoeningen bij gestoorde afweer

Opportunistische infectiesIatrogeen, medicamenteusGerelateerd aan transplantatie en rejectieDiffuse alveolaire schade van onbekende etiologie

Aandoeningen bij systeemziekten

Collageenziekten en vasculaire aandoeningenStapelingsziektenSarcoïdoseLangerhanscelhistiocytoseMaligne infiltraten


258

Pathofysiologie en classificatie

Aan de basis van het ziekteproces staat fibroserende alveolitis, vasculitis of een

combinatie van beide. Vooral alveolaire septa, andere steunweefsels en vaten

worden aangedaan. Dit geeft het beeld van interstitiële longafwijkingen met of

zonder pleuritis en pleuravocht. In pathogenetisch opzicht is de alveolitis vaak

het centrale element. Na beschadiging door uiteenlopende, via luchtwegen of

bloedbaan aangevoerde factoren kan de normale alveolaire architectuur her-

steld worden door re-epithelialisatie of gefibroseerd raken door epitheliome-

senchymale transitie. Genetische factoren spelen hierbij een rol; de bekendste

zijn die betreffende surfactans (afwijkingen in surfactanseiwitten B en C en

ABCA3-mutatie). Bij auto-immuunziekten staat de vasculitis centraal.

De classificatie van ILD berust op histologie. De oorzaken van ILD zijn bij

kinderen onder 2 jaar doorgaans anders dan bij oudere kinderen. Tabel 36-1

geeft de oorzaken van ILD bij jonge kinderen, Tabel 36-2 bij oudere kinderen.

Naast ILD kent men nog enkele andere aandoeningen met een overeenkomstig

klinisch beeld, zoals arteriële hypertensieve vasculopathie, veneuze stuwing bij

congenitale hartafwijkingen, veno-occlusieve ziekte en lymfevataanlegstoornis-

sen.


De symptomen van ILD zijn dyspneu, verminderde inspanningstolerantie, in-

spanningsgebonden klachten, (droge) hoest, tachypneu, temperatuurverho-

ging, malaise, anorexie, gewichtsverlies en recidiverende lagereluchtweginfec-

ties. Het beloop is meestal langzaam progressief, met geleidelijk toenemende

kortademigheid. Soms vindt men echter alleen afwijkingen bij beeldvormend

onderzoek zonder duidelijke symptomen. Typische bevindingen bij lichamelijk

onderzoek zijn tachypneu, oppervlakkig ademen, intrekkingen in rust, crepita-

ties en soms cyanose, hemoptoë bij exacerbaties en trommelstokvingers. In-

spanning leidt tot hypoxemie. Verder kunnen tekenen van luchtwegobstructie

aanwezig zijn: verlengd exspirium, productieve hoest, toename van mucuspro-

ductie, gestoorde klaring van mucus en inspanningsintolerantie. Vasculitis of pa-

renchymschade kan bij ernstige ILD pulmonale hypertensie doen ontstaan.

Bij auto-immuunziekten staan de extrapulmonale bevindingen en symp-

tomen meestal op de voorgrond, zoals gewrichtsafwijkingen, lymfadenopathie,

leveren miltvergroting, pericarditis, ascites, koorts, huidafwijkingen, raynaudfe-

nomeen, erythema nodosum en iridocyclitis.

Hoofdstuk 36 : Interstitiële longaandoeningen en auto-immuunziekten

259

Tabel 36-2. Differentiaaldiagnose van ILD bij kinderen ouder dan 2jaar

Aandoeningen met bekende etiologie

(Post)infectieusDoor geneesmiddelenDoor toxische substantiesDoor bestralingExtrinsieke allergische alveolitisNeoplasma, lymfoproliferatieve aandoeningenGenetischNeurocutane en degeneratieve aandoeningen

Aandoeningen geassocieerd met andere aandoeningen

Collageenziekten en vasculaire aandoeningenLangerhanscelhistiocytoseLever- en darmziektenNierziekten (longfibrose bij chronische nierinsufficiëntie)Graft versus host-ziekteAcuut respiratoir distress-syndroom (in herstelfase)Hypereosinofiele syndromen

Primaire longafwijkingen

Desquamatieve interstitiële pneumonieLymfoïde interstitiële pneumonieNiet-specifieke interstitiële pneumoniePulmonale alveolaire proteïnoseLongvaatafwijkingen

Diagnostiek

Beeldvormend onderzoek. Hoewel de thoraxfoto vrij typische afwijkingen kan

vertonen (zoals een diffuus, fijnvlekkig beeld met in de latere stadia een fijne

honingraatstructuur in de ondervelden), maakt de relatief slechte resolutie dat

die slechts van beperkte waarde is bij de diagnostiek en de follow-up van ILD.

Een normale thoraxfoto sluit ILD niet uit. HRCT van de longen heeft daarom de

voorkeur. Wat men hierop kan zien, zijn gebieden met matglasaspect (‘ground-

glass’), noduli, interlobaire lijnen, irregulaire verdikkingen van de interlobaire

septa, subpleurale cysten en een honingraatstructuur van het longparenchym


260

(honeycombing, zie Figuur 36-1). Met HRCT kan zo nodig ook worden bepaald,

waar de longbiopsie het beste kan worden genomen. Een gebied met interme-

diaire afwijkingen, niet de meest subtiele en niet de meest uitgesproken, is

daarvoor het meest geschikt.

Laboratoriumonderzoek. Bloedonderzoek is zelden diagnostisch voor ILD,

maar immunodeficiënties en auto-immuunaandoeningen kunnen ermee wor-

den uitgesloten. Bij sarcoïdose is de tuberculinetest negatief en kan in serum

en BAL-vloeisof een gestegen concentratie van angiotensineomzettend enzym

(ACE) aanwezig zijn. Bij extrinsieke allergische alveolitis en ABPA is het totaal

IgE verhoogd en is specifiek IgG aantoonbaar in de vorm van precipiterende

antistoffen tegen het verdachte agens (duiven, Aspergillus fumigatus). Auto-im-

muunziekten gaan vaak gepaard met verhoogde bezinkingssnelheid, (hemolyti-

sche) anemie, leukocytose of leukopenie, trombocytose, hypergammaglobuli-

nemie en proteïnurie. Tabel 36-3 geeft een overzicht van de laboratoriumafwij-

kingen.

Figuur 36-1 HRCT-beeld van honeycombing.


261

Tabel 36-3. Laboratoriumbevindingen bij auto-immuunaandoeningen

AANDOENING (VERHOOGD) AANWEZIG

JIA ReumafactorIgM, IgAAnticyclisch gecitrullineerd peptide (anti-CCP)Antikeratine

Systemische sclerose Antinucleaire antistoffen (ANA)Anti-SScAnticentromeerAntitopo-isomerase I (Scl70) en IIAnti-RNA-polymerase

SLE ANA, anti-Sm, anti-SSA, anti-SSBAnti-native DNAAnti-nucleosoom, antiribosoomAntiribonucleoproteïne (anti-RNP)Circulerende immuuncomplexen

Sjögrensyndroom ANA, Anti-SSA, anti-SSBReumafactorAnti-RNP

Dermatomyositis, polymyositis ANAAntihistadyl-tRNA-synthetase (anti-Jo1),anti-Mi2

Anti-signal recognition particleAnti-CADM-140

Ankyloserende spondylitis HLA-B27MCTD Anti-U1-RNPWegenergranulomatose Antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen

type c (c-ANCA)Antiproteïnase 3

Churg-strausssyndroom p-ANCAIgG, IgE

Microscopische polyangiitis p-ANCAGoodpasturesyndroom Antiglomerulaire basale membraanHenoch-schönleinpurpura IgACryglobulinemische vasculitis CryoglobulinenSarcoïdose ACE

Oplosbare interleukine-2-receptor (sIL2R)


262

Functieonderzoek. De arteriële zuurstofsaturatie in rust is bij de meeste patiën-

ten verlaagd, maar de hypoxemie is het meest uitgesproken tijdens de slaap en

tijdens inspanning. Dit kan ook bij jonge kinderen worden gemeten. Een StcOO2

van 92% of lager is afwijkend; bij waarden tussen 92 en 94% zonder goede ver-

klaring, zoals infectie, moet de meting worden herhaald. Bij longfunctieonder-

zoek kan een restrictieve longfunctiestoornis worden gevonden met vermin-

derde longcompliantie en verminderde longvolumes. Soms is er ook een

obstructieve component. De diffusiecapaciteit wordt beschouwd als de gevoe-

ligste maat voor functieschade; deze kan al afwijkend zijn terwijl bij HRCT nog

geen afwijkingen aantoonbaar zijn. Deze tests kunnen bij kinderen onder 6 jaar

echter niet worden uitgevoerd. De longfunctie kan tot meer dan een jaar na

klinisch herstel afwijkend blijven.

Longbiopsie en bronchoalveolaire lavage. Bij ernstig gestoorde longfunctie

en progressie van het klinisch beeld moet invasief onderzoek worden overwo-

gen om een histologische diagnose te verkrijgen. Longbiopsie kan transthora-

caal, transbronchiaal en open worden uitgevoerd. De diagnostische opbrengst

valt tegen; bij slechts 50 à 60% van de interstitiële longafwijkingen bij kinderen

leidt histologisch onderzoek tot een definitieve diagnose. Toch is het onderzoek

van belang; bij idiopathische pulmonale fibrose bijvoorbeeld, de verzamelnaam

voor een groep zeldzame fibroserende interstitiële longaandoeningen zonder

bekende oorzaak, is de histologische classificatie van prognostisch belang.

Bronchoscopie en BAL kunnen een rol spelen bij het identificeren van

infectieuze oorzaken en van specifieke aandoeningen als alveolaire proteïnose

(melkachtig aspect van het slijm, schuimachtige macrofagen), hemosiderose

(hemosiderinepositieve macrofagen) en langerhanscelhistiocytose (CD1a-posi-

tieve cellen).

Differentiaaldiagnose. Bij kinderen zijn chronische interstitiële longaandoenin-

gen en pulmonale auto-immuunprocessen zeldzaam. Differentiaaldiagnostisch

moet men denken aan immuunstoornissen met chronische of recidiverende in-

fecties, CF, PCD, hartafwijkingen en aspiratie. Bekende valkuilen zijn persiste-

rende luchtweginfecties zonder aangetoonde verwekker en progressieve in-

spanningsintolerantie of tachypneu die wordt toegeschreven aan een beperkte

fysieke conditie. Extrinsieke allergische alveolitis en het syndroom van Churg-

Strauss kunnen imponeren als ernstig allergisch astma en reageren goed op be-

handeling met orale corticosteroïden.

Bij kinderen die al bekend zijn met een collageenziekte kan niet alleen

de aandoening zelf toename van de interstitiële afwijkingen veroorzaken, maar

kunnen ook medicatie en opportunistische infecties dat doen.


263

Therapie

Of en wanneer met behandeling wordt begonnen, hangt af van de diagnose, de

fysieke conditie van het kind en de functieafwijkingen. Bij de behandeling kan

worden gekozen uit prednison, chloroquine, azathioprine, cyclofosfamide, cy-

closporine en intraveneus gammaglobuline intraveneus, afzonderlijk of in com-

binaties. Bij extrinsieke allergische alveolitis wordt niet alleen prednison voorge-

schreven, maar is ook eliminatie van het oorzakelijke allergeen van belang. Bij

idiopatische pulmonale fibrose varieert de respons op immunosuppressieve be-

handeling sterk. Bij zeer ernstig verlopende ILD kan een longtransplantatie uit-

eindelijk de enige resterende behandelmogelijkheid zijn. Mortaliteit en morbidi-

teit van ILD steken weliswaar gunstig af bij die van volwassenen, maar vaak

omtstaan toch irreversibele diffusiestoornissen.

Door de lage prevalentie van deze aandoeningen ontbreekt gecontro-

leerd onderzoek. Bij gebrek aan gestandaardiseerde therapie is verwijzing naar

een kinderpulmonologisch centrum geïndiceerd. Bij de behandeling wordt ook

gestreefd naar een optimale voedingstoestand en naar een zo goed mogelijk

niveau van functioneren. Multidisciplinaire behandeling in samenwerking met

reumatoloog, immunoloog, dermatoloog, oogarts, diëtist, fysiotherapeut of in-

spanningsfysioloog kan daarbij nuttig zijn.

Literatuur

Bush A, Nicholson AG. Paediatric interstitial lung disease Eur Respir Mon 2009;46:319-54.

Clement A; ERS Task Force. Task force on chronic interstitial lung disease in immuno-

competent children. Eur Respir J 2004;24:686-97.

Clement A, Eber E. Interstitial lung diseases in infants and children. Eur Respir J

2008;31:658-66.

Clement A, Nathan N, Epaud R, et al. Interstitial lung diseases in children. Orphanet J Rare

Dis 2010;5:22.

Deutsch GH, Young LR, Deterding RR, et al. Diffuse lung disease in young children: applica-

tion of a novel classification scheme. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1120-8.

Dinwiddie R, Sharief N, Crawford O. Idiopathic interstitial pneumonitis in children: a natio-

nal survey in the United Kingdom and Ireland. Pediatr Pulmonol 2002;34:23-9.

Fan LL, Kozinetz CA, Wojtczak HA, et al. Diagnostic value of transbronchial, thoracoscopic,

and open lung biopsy in immunocompetent children with chronic interstitial lung

disease. J Pediatr 1997;131:565-9.

Hartl D, Griese M. Interstitial lung disease in children-genetic background and associated

phenotypes. Respir Res 2005;6:32.


264

Hoofdstuk 37

NEUROMUSCULAIRE AANDOENINGEN

Mariëlle Pijnenburg en Linda Corel

Inleiding

Bij neuromusculaire aandoeningen (NMA) disfunctioneert de motorunit, die be-

staat uit motorische voorhoorncel, axon, neuromusculaire overgang en spier.

Alle NMA gaan in wisselende mate gepaard met hypotonie, parese en spieratro-

fie. Sommige aandoeningen, zoals spinale spieratrofie en de ziekte van Duchen-

ne, zijn progressief, andere blijven stationair. Bij kinderen met NMA kan vermin-

derde ademspierkracht via verminderde werking van de adempomp leiden tot

hypoventilatie, aanvankelijk alleen ’s nachts, maar later ook overdag. Respira-

toire insufficiëntie is de meest voorkomende doodsoorzaak. Verminderde

hoestfunctie, gestoorde mucociliaire klaring en secundaire misvorming van tho-

rax en wervelkolom door scoliose veroorzaken (micro)atelectasen en lucht-

weginfecties. Deze verergeren op hun beurt de spierzwakte.

Bij jonge kinderen met NMA kan de afname van het teugvolume, de ho-

gere compliantie van de thoraxwand en het verminderd ‘zuchten’ (recruteren

van longweefsel) leiden tot verminderde groei en ontwikkeling van de long.

Zwakte van de intercostale spieren bij nog redelijk behouden diafragmafunctie,

zoals bij spinale spieratrofie, veroorzaakt een klokvormige thorax. Hypotonie

van de farynxmusculatuur predisponeert tot OSAS. Slikstoornissen en gastro-oe-

sofageale reflux, slechte groei en obesitas kunnen bijdragen aan de respiratoire

klachten van kinderen met NMA.


Anamnese. Luchtweginfecties presenteren zich niet anders dan bij kinderen

zonder NMA, maar door de spierzwakte kunnen tekenen van dyspneu, zoals

het gebruik van de hulpademhalingsspieren, ontbreken. Voedingsproblemen

265

Tabel 37-1. Symptomen van chronische hypoventilatie

Ochtendhoofdpijn, misselijkheid, niet uitgerust zijnVermoeidheid, sufheid, slaperigheid overdag, concentratiestoornissenDepressief gedragVerminderde eetlust, afvallenNachtelijke onrust, nachtmerries, nachtzwetenTachypneu, orthopneu, dyspneu ’s nachtsVerminderd ophoesten van slijm

en verslikken kunnen luchtweginfecties uitlokken of verergeren. Respiratoire in-

sufficiëntie ontstaat geleidelijk en begint met subtiele, weinig specifieke ver-

schijnselen (Tabel 37-1). Benauwdheid als gevolg van de stase van slijm en reci-

diverende longinfecties duiden op verminderde zuchten hoestfunctie.

Obstipatie met abdominale distensie kan de benauwdheid verergeren. Inspira-

toire stridor en slikstoornissen wijzen op aantasting van de farynxspieren of de

bijbehorende hersenzenuwen. Daardoor bestaat het risico van secundaire aspi-

ratie. Ook verstoorde slokdarmmotoriek kan aan de slikstoornissen bijdragen.

Bij aanwijzingen voor (nachtelijke) hypoventilatie kan verwijzing naar een cen-

trum voor thuisbeademing overwogen worden (zie Hoofdstuk 54).

Lichamelijk onderzoek. Aanvankelijk is het adempatroon meestal normaal.

Door de verminderde spierkracht neemt het teugvolume echter geleidelijk af,

wat leidt tot een hogere ademfrequentie met minder diepe inademing. De

meeste patiënten hebben buikademhaling. Bij de meeste patiënten met de

ziekte van Duchenne blijft de diafragmafunctie behouden, ook wanneer de

ziekte in een gevorderd stadium verkeert. Diafragmaparalyse is te herkennen

aan paradoxale bewegingen van de bovenbuik; tijdens de inademing komt de

buik dan niet naar voren. Bij auscultatie wordt vaak verminderd ademgeruis ge-

hoord, met name over de basale longvelden. Men let verder op de vorm van de

thorax (pectus excavatum, klokvormige thorax) en op de aanwezigheid van

scoliose.

Aanvullend onderzoek

Verder onderzoek kan bestaan uit meting van longvolumina en inspiratoire en

expiratoire spierkracht, bloedgasanalyse, capnografie, saturatiemeting en poly-

somnografie.


266

Longvolumina. Bij verslechtering van de spierfunctie wordt de ademhaling op-

pervlakkiger en wordt een steeds groter deel van de longen weinig of niet ge-

ventileerd. VC en TLC nemen af, RV en FRC nemen toe. Als de VC lager wordt

dan driemaal het teugvolume, vermindert de hoestfunctie en ontstaat retentie

van secreet. Bij een VC van minder dan 50% van de voorspelde waarde neemt

de kans op (nachtelijke) hypoventilatie sterk toe. Bij diafragmaparalyse zijn de

longvolumina in liggende houding meer dan 30% lager dan in zittende houding.

Spierkracht. Specifieke tests voor de functie van de ademspieren zijn de maxi-

male (negatieve) inspiratoire en (positieve) expiratoire monddruk. In de begin-

fase van de spierziekte is de afname van de respiratoire spierkracht een gevoe-

lige maat voor ademspierzwakte; in een later stadium zijn variaties in de VC een

betere maat. Meting van maximale inspiratoire en expiratoire monddruk is niet

overal mogelijk; het is een technisch lastig en voor het kind niet aangenaam

onderzoek. Vooral het individuele beloop geeft inzicht in de ontwikkeling van

de respiratoire spierfunctie.

Bloedgasanalyse. Spierzwakte leidt in eerste instantie tot hypoventilatie en pas

in een laat stadium ook tot verminderde oxygenatie. Hoewel nachtelijke arterië-

le bloedgaswaarden de gouden standaard zijn voor respiratoire insufficiëntie bij

NMA, worden ze bij kinderen zelden bepaald. Vaak wordt volstaan met meting

van de capillaire bloedgassen; als het kind is opgenomen, kan een nachtelijke

bepaling uit capillair bloed een goede indruk geven van de nachtelijke hyper-

capnie. Meting van de PCCOO2 is zinvoller dan te volstaan met het vervolgen van

de StcOO2; daarbij kan hypercapnie immers worden gemist. Ook een sterk posi-

tieve base excess kan wijzen op nachtelijke hypoventilatie.

Hypercapnie overdag is een laat teken van chronische respiratoire insuffi-

ciëntie. Bij hypercapnie moet (nachtelijke) beademing overwogen worden. Ex-

piratoire en transcutane CO2-metingen kunnen een indruk geven van het PCCOO2-

beloop, maar komen niet altijd goed overeen met de arteriële PCCOO2.

Polysomnografie. Deze geeft inzicht in de mate van nachtelijke hypoventilatie

en OSAS. (Nachelijke) StcOO2-meting geeft informatie over de ernst van de hypo-

xemie. Bij longinfecties en bij atelectase is de saturatie vaak verlaagd.

Behandeling

Fysiotherapie. De fysiotherapeut kan de patiënt technieken aanleren om hoes-

ten te ondersteunen, sputum te mobiliseren en longvolume te rekruteren (wat

Hoofdstuk 37 : Neuromusculaire aandoeningen

267

atelectases doet verminderen). Met comprimeren wordt druk uitgeoefend op

de buik (bij jonge kinderen op de thorax) om de hoest te ondersteunen. Een

andere techniek is air stacking: het stapelen van lucht in de longen tot aan de

maximale longcapaciteit, wat wordt bereikt door een aantal keren lucht in te

blazen (meestal met een handbeademingsballon of met een beademingsma-

chine) zonder dat de patiënt tussendoor uitademt. Door air stacking kan sputum

worden gemobiliseerd, wordt atelectasevorming voorkomen en wordt de com-

pliantie van de thorax vergroot. De techniek kan worden toegepast vanaf de

leeftijd van ongeveer 5 jaar.

Met een hoestmachine (mechanische insufflatie en en exsufflatie) geeft

men afwisselend positieve en negatieve druk, zodat de thorax eerst met lucht

wordt gevuld en het sputum vervolgens kan worden uitgezogen. De hoestma-

chine wordt tot nu toe alleen in gespecialiseerde centra toegepast.

Antibiotica. Infecties van de lagere luchtwegen moeten agressief met antibioti-

ca worden behandeld. Vanwege de mogelijkheid van aspiratie is amoxicilline-

clavulaanzuur een goede eerste keuze. Het nut van onderhoudsbehandeling

met antibiotica is niet aangetoond, maar sommige patiënten lijken er toch baat

bij te hebben. Co-trimoxazol en macroliden zijn daarvoor geschikt. De kinderen

worden jaarlijks gevaccineerd tegen influenza en als ze nog niet volgens het

Rijksvaccinatieprogramma zijn ingeënt, ook tegen pneumokokkeninfecties.

Mucolytica. De literatuur geeft geen ondersteuning voor het gebruik van muco-

lytica bij patiënten met NMA.

Ademhalingsondersteuning. Bij chronische respiratoire insufficiëntie kan

(niet-)invasieve chronische beademing een optie zijn. Dit wordt verder bespro-

ken in Hoofdstuk 52. Zuurstoftoediening is in het algemeen gecontra-indiceerd

omdat daarmee de ademprikkel kan worden weggenomen. Bij sterke ondersa-

turatie moet de toediening van extra zuurstof daarom voorzichtig gebeuren,

waarbij een bovengrens voor de StcOO2 wordt afgesproken die past bij de conditie

van de patiënt.

Voeding. Een goede voedingstoestand reduceert de kans op luchtweginfecties

en versnelt het herstel na infecties en operaties. Diëtistisch advies is wenselijk.

In een latere fase is vaak aanvullende (enterale) voeding nodig.

Obstipatiebehandeling. De immobiliteit van patiënten met NMA predisponeert

tot obstipatie. Omdat een overvol colon de diafragmafunctie kan hinderen,

wordt bij deze patiënten een actief laxeerbeleid gevoerd.


268

Scoliosecorrectie. Door operatieve correctie van een progressieve scoliose kan

de verslechtering van de longfunctie worden vertraagd. Soms heeft de patiënt

hierdoor minder pijnklachten, hetgeen de verzorging vergemakkelijkt. Vroege

verwijzing naar een op dit gebied gespecialiseerde orthopedisch chirurg is wen-

selijk. Bij een zittend gemeten longfunctie onder 50% van de voorspelde waarde

wordt de patiënt bij voorkeur eerst verwezen naar een centrum voor thuisbe-

ademing, zodat hij kan oefenen met niet-invasieve beademing ter ondersteu-

ning van de perioperatieve periode.

Literatuur

Birnkrant DJ, Bushby KM, Amin RS. The respiratory management of patients with duchen-

ne muscular dystrophy: a DMD care considerations working group specialty article.

Pediatr Pulmonol 2010;45:739-48.

Kennedy JD, Martin AJ. Chronic respiratory failure and nueromuscular disease. Pediatr

Clin North Am 2009;56:261-73, xii.

Mellies U, Ragette R, Schwake C, et al. Daytime predictors of sleep disordered breathing in

children and adolescents with neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord

2003;13:123-8.

Panitch HB. The pathophysiology of respiratory impairment in pediatric neuromuscular

diseases. Pediatrics 2009;123:S215-8.

Schroth MK. Special considerations in the respiratory management of spinal muscular

atrophy. Pediatrics 2009;123:S245-9.

Simonds AK. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest

2006;130:1879-86.

Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, et al. Consensus statement for standard of care in spinal

muscular atrophy. J Child Neurol 2007;22:1027-49.

Hoofdstuk 37 : Neuromusculaire aandoeningen

269

Hoofdstuk 38

PRIMAIRE CILIAIRE DYSKINESIE

Eric Haarman en Ad Nagelkerke

Inleiding

PCD is een relatief zeldzame, genetisch heterogene autosomaal recessieve aan-

doening, die gekenmerkt wordt door disfunctie van de trilharen (cilia) en recidi-

verende kno- en lagereluchtweginfecties. Bij bijna de helft van de patiënten met

PCD bestaat teven situs inversus. De combinatie chronische sinusitis, bronchiëc-

tasieën en situs inversus staat bekend als syndroom van Kartagener. Bij onge-

veer 30% van de patiënten kunnen mutaties worden aangetoond. De geschatte

prevalentie bedraagt 1 : 15.000, maar die kan in gesloten gemeenschappen aan-

zienlijk hoger liggen.


De voor PCD suggestieve symptomen staan in Tabel 38-1. Er is vrijwel geen an-

dere aandoening die vanaf de eerste levensdag symptomen veroorzaken van de

bovenste en onderste luchtwegen. In combinatie met situs inversus is dat pa-

thognomonisch voor PCD. PCD kan ook voorkomen in combinatie met aange-

boren hartafwijkingen met lateralisatie, zoals transpositie van de grote vaten,

asplenie, polysplenie, polycysteuze leveren nierziekten, hydrocefalie, galgang-

atresie en slokdarmatresie. Ook infertiliteit bij volwassen mannen en subfertili-

teit en buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij vrouwen kunnen wijzen op

PCD.

270

Tabel 38-1. Symptomen passend bij primaire ciliaire dyskinesie

Pasgeborenen

RDS bij kinderen geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 wekenOnverklaarde neonatale pneumonie of atelectaseComplexe hartafwijkingen met dextrocardieSitus inversus

Zuigelingen

Neonatale rinitisRochelen of productieve hoest vanaf de eerste dag met hardnekkige rinorroe

Peuters en schoolkinderen

Hardnekkig rochelen en productieve hoestAstma dat niet reageert op hoge doses inhalatiecosticosteroïdenErnstige gastro-oesofageale refluxziekteRecidiverende infecties van de lagere luchtwegenBronchiëctasieënChronische rinitis en sinusitisChronische of ernstige secretoire otitis mediaPersisterende otorroe na het plaatsen van trommelvliesbuisjes

Diagnostiek

De diagnose van PCD berust op de combinatie van typische klinische sympto-

men en het vinden van een structureel of functioneel ciliair defect in een tril-

haarbiopt. De trilhaarbiopsie wordt genomen uit de neus of de lagere luchtwe-

gen, bij voorkeur in een periode dat de patiënt geen klachten heeft.

Luchtweginfecties beschadigen namelijk normale cilia, waardoor structuur en

beweeglijkheid abnormaal kunnen zijn (secundaire dyskinesie). De trilhaarcel-

len worden onderzocht met fasecontrastmicroscopie, opgekweekt in een cel-

kweek en elektronenmicroscopisch beoordeeld.

Bij fasecontrastmicroscopie wordt systematisch gekeken naar slagfre-

quentie, amplitude en coördinatie van de trilhaarslag binnen en tussen de cel-

len. Hiervoor is een hogesnelheidscamera nodig, zodat ook subtielere afwijkin-

gen worden herkend, zoals hyperkinetische en niet goed samenwerkende cilia.

Ter uitsluiting van secundaire oorzaken van dyskinesie worden de epi-

theelcellen opgekweekt, gevolgd door nieuwe microscopische beoordeling van

Hoofdstuk 38 : Primaire ciliaire dyskinesie

271

de cilia. Celkweek van trilharen is op dit moment de meest betrouwbare diag-

nostische methode. Bij de elektronenmicroscopie worden de doorsneden van

tenminste 20 trilharen onderzocht. In het merendeel van de PCD-patiënten

wordt een structureel defect gevonden; meestal het (grotendeels) ontbreken

van de buitenste dyneïnearmen. Bij ongeveer 30% van de patiënten ontbreken

ultrastructurele defecten.

Als screeningstests beschikt men over nasale NO-meting en in-vivotrans-

portmetingen, zoals de sacharinetest. Nasale NO-concentraties van minder dan

250 ppb passen niet alleen bij PCD, maar ook bij onder meer CF, bronchiolitis en

neuspoliepen. In-vivotransporttests zijn niet uitvoerbaar onder de 12 jaar, wor-

den sterk beïnvloed door niezen, hoesten en het ophalen van de neus en ken-

nen een matige reproduceerbaarheid. Genetische diagnostiek is gezien de in-

compleetheid en complexiteit nog niet geschikt voor routinediagnostiek.

Therapie

Er zijn geen gerandomiseerde studies op het gebied van monitoring en behan-

deling van PCD. De gehanteerde richtlijnen zijn afgeleid van de CF-richtlijnen. In

de regel worden PCD-patiënten elke 3 maanden gezien door de kinderarts of

kinderarts-pulmonoloog. Daarbij wordt een kweek ingezet van een aanhoest-

wat of van sputum. Anders dan bij CF wordt beeldvormend onderzoek alleen

gedaan op indicatie. CT is geschikter voor het aantonen van bronchiëctasieën

dan thoraxfoto’s. Verder wordt ten minste eenmaal per jaar longfunctieonder-

zoek verricht ter evaluatie van de mate van longfunctiebeperking. Bij de follow-

up van PCD-patiënten zijn kinderarts-pulmonoloog, kinderlongverpleegkundige,

fysiotherapeut en kno-arts betrokken.

De behandeling van lagereluchtwegproblemen berust op 2 pijlers: spu-

tumevacuatie en intensief gebruik van antibiotica. Antibiotica worden in de re-

gel gegeven op geleide van klachten, longfunctie en kweekresultaten. Als de

patiënt klachtenvrij is, kunnen lage concentraties Staphylococcus aureus en

Haemophilus influenzae worden geaccepteerd, maar als de longfunctie achter-

uitgaat of hoesten, sputumproductie of benauwdheid toeneemt, wordt direct

begonnen met antibiotische behandeling. Antibiotica worden bij voorkeur oraal,

hooggedoseerd en gedurende tenminste 2 weken gegeven. Bij ernstige en per-

sisterende klachten komt intraveneuze toediening in aanmerking. De isolatie

van Pseudomonas aeruginosawordt meestal beschouwd als reden voor behan-

deling, vaak volgens eenzelfde regime als bij CF, al is daarvoor bij PCD geen

wetenschappelijk bewijs. Bij een positieve kweek zonder duidelijke sympto-

men wordt gekozen voor orale therapie met ciprofloxacine, verneveling van co-


272

listine of tobramycine of de combinatie daarvan. Bij persisteren van de infectie

en bij klachten wordt intraveneuze therapie gegeven. Als eradicatie van P. aeru-

ginosa niet lukt, kan de patiënt gedurende meerdere maanden onderhoudsver-

neveling krijgen met colistine of tobramycine (eventueel alternerend).

Sputumevacuatie kan worden bevorderd door fysiotherapie en door ver-

neveling van humaan recombinant deoxyribonuclease (rhDNase) of hypertoon

zout. Alhoewel op theoretische gronden een gunstig effect van deze middelen is

te verwachten, ontbreken gerandomiseerde studies naar de effectiviteit ervan

bij PCD. DNase wordt voor deze indicatie niet vergoed.

Bovensteluchtweginfecties. De meestel PCD-patiënten hebben chronische

klachten van neus, sinussen en oren. Vrijwel alle patiënten hebben last van

chronische mucoïde rinorroe. Behandeling ervan bestaat uit regelmatig gebruik

van NaCl-neusspray en vaak de neus snuiten of ophalen. Lokale corticosteroï-

den hebben weinig invloed op de klachten, tenzij in geval van neuspoliepen of

chronische rinosinusitis. Acute oorontstekingen worden antibiotisch behandeld.

Chronische otitis media met effusie gaat vaak gepaard met gehoorverlies en

wordt bij voorkeur conservatief behandeld. Trommelvliesbuisjes geven welis-

waar tijdelijke verlichting, maar veroorzaken chronische afscheiding uit het oor,

wat hygiënische en sociale problemen geeft. Omdat deze klachten bij de

meeste patiënten rond de puberteit verdwijnen, lijkt een tijdelijk gehoorappa-

raat praktischer. Voor chronische sinusitis is soms chirurgische interventie nood-

zakelijk, maar alleen als conservatieve maatregelen (neusdruppels, lokale corti-

costeroïden, antibiotica) geen effect hebben.

Prognose

Omdat de recidiverende lagereluchtweginfecties bronchiëctasieën kunnen ver-

oorzaken, is vroege herkenning van groot belang. Vroeg ingezette, relatief hoog

gedoseerde en langdurige antibiotische behandeling en intensieve fysiotherapie

kunnen het ontstaan van bronchiëctasieën mogelijk uitstellen. Daarom moet

ook bij familieleden van PCD-patiënten met luchtwegklachten diagnostiek

plaatsvinden. Ook ingrepen op kno-gebied en de behandeling van doofheid

worden beïnvloed door de diagnose.

Voor zover bekend hebben PCD-patiënten een normale levensverwach-

ting, hoewel het ziektebeeld in individuele gevallen ernstig kan verlopen. Regel-

matig ziek zijn, medicatiegebruik en kno-operaties kunnen de kwaliteit van le-

ven nadelig beïnvloeden. Soms beïnvloeden fysieke beperkingen de keuze van

Hoofdstuk 38 : Primaire ciliaire dyskinesie

273

beroep of opleiding. Levenslange controle door een kinderarts-pulmonoloog,

later longarts, en kno-arts met expertise op het gebied van PCD is noodzakelijk.

Literatuur

Barbato A, Frischer T, Kuehni CE, et al. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement

on diagnostic and treatment approaches in children. Eur Respir J 2009;34:1264-76.

Bush A, Chodhari R, Collins N,et al. Primary ciliary dyskinesia: current state of the art. Arch

Dis Child 2007;92:1136-40.

Marthin JK, Petersen N, Skovgaard LT, Nielsen KG. Lung function in patients with primary

ciliary dyskinesia: a cross-sectional and 3-decade longitudinal study. Am J Respir

Crit Care Med 2010;181:1262-8.

Pifferi M, Bush A, Di Cicco M, et al. Health-related quality of life and unmet needs in pa-

tients with primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J 2010;35:787-94.

Zariwala MA, Knowles MR, Omran H. Genetic defects in ciliary structure and function.

Annu Rev Physiol 2007;69:423-50.


274

Hoofdstuk 39

ERNSTIGE MEERVOUDIGEBEPERKINGEN

Peter Merkus, Maarten Kuethe enJohan de Jongste

Inleiding

Kinderen met meervoudige beperkingen hebben een verhoogde kans op long-

problemen, zoals volzitten, aspireren, infecties, atelectasen en hypoventilatie.

Deze bepalen voor een belangrijk deel de kwaliteit van leven en de levensver-

wachting. Pneumonie is de meest frequente doodsoorzaak . Bij het ontstaan

van luchtwegpathologie speelt gestoorde mucociliaire klaring een centrale rol.

Door de geringe mobiliteit, verminderde hoestfunctie, thorax- en luchtwegde-

formatie, longfunctiestoornis en beperkte mogelijkheid tot actief meewerken is

effectieve behandeling ervan moeilijk. Bovendien ontbreekt de wetenschappe-

lijke basis van vrijwel elke behandeloptie; de patiëntengroep is erg heterogeen

en haalbare objectieve klinische eindpunten ontbreken. De behandeling berust

dan ook grotendeels op empirie.

Pathofysiologie

Bij kinderen met meervoudige beperkingen kan het risico van respiratoire pro-

blematiek verhoogd zijn door het onderliggend lijden, door bijkomende proble-

matiek en door bijzondere omstandigheden. Tabel 39-1 geeft een overzicht van

de meest voorkomende oorzaken. De sputumverwerking staat daarbij centraal.

De hoeveelheid sputum is afhankelijk van de sputumproductie, de viscositeit

ervan, de kwaliteit van mucociliaire klaring en de hoestfunctie. De kwaliteit van

het hoesten wordt bepaald door de kwaliteit van het neurologische en mecha-

nische functioneren van diafragma, buikspieren en thoraxmusculatuur.

275

Tabel 39-1. Oorzaken van respiratoire problemen bij ernstigemeervoudige beperkingen

Secundaire ciliaire dyskinesie door chronische (bacteriële) bronchitis offrequente virale infecties

Verminderde hoestreflexSlikstoornissen en verslikaccidentenGastro-oesofageale reflux en aspiratieSpierzwakte, spastische parese en spieratrofieLuchtwegschade door vroeggeboorte, zoals BPDProgressieve scolioseOndervoedingSpecifieke syndromale problematiek

Gestoorde mucociliaire klaring. De mucociliaire klaring is vaak gestoord (zie

Tabel 39-2). Dat heeft tot gevolg dat de patiënten ‘vol zitten’ en chronisch hoes-

ten, wat de nachtrust verstoort, de inspanningsintolerantie vermindert, de long-

functie aantast en leidt tot een vicieuze cirkel van bronchiëctasieën, atelecta-

sen, verhoogde ademarbeid, gestoorde gaswisseling en respiratoire

insufficiëntie.

Secundaire ciliaire dyskinesie is een onderschatte oorzaak van langdurig

gestoorde mucociliaire klaring. De cilia zijn in principe normaal van structuur,

maar functioneren niet of ontbreken door lokale omstandigheden, bijvoorbeeld

door RSV-infectie. Het herstel van de ciliafunctie kan maanden in beslag

nemen. Gestoorde mucociliaire klaring komt ook voor bij pre-existente proble-

matiek, waaronder CLD, astma, aangeboren afwijkingen aan longen en lucht-

wegen, thoraxmisvorming, slokdarmatresie, CHD, longhypoplasie en cardiovas-

culaire afwijkingen.

Nasale corticosteroïden en decongestiva die benzalkonium of fenylethyl-

alcohol als conserveermiddel hebben, kunnen de ciliafunctie verminderen. Ge-

stoorde mucociliaire klaring in de neus kan leiden tot mondademhaling, waar-

door droge lucht in de longen komt, wat dan weer de lokale mucociliaire

klaring kan verminderen. De conditie van de cilia in de neus is dus mede bepa-

lend voor de conditie van de lagere luchtwegen.

Aspiratie. Bij kinderen met meervoudige beperkingen komt aspiratie vaak voor.

Factoren die hierbij een rol spelen zijn dysfagie, hypersalivatie als bijwerking van

sommige anti-epileptica, GOR en enterale voeding. De aspiratie van voeding

(melk) veroorzaakt een ontstekingsreactie van de luchtwegmucosa.


276

Tabel 39-2. Oorzaken van gestoorde mucociliaire klaring

Chronische luchtweginfectiesPassief roken, luchtvervuiling (verminderde trilhaarfunctie)Hypoxie en hyperoxieHypothermie en hyperthermieHypothyreoïdieGebruik van codeïne, morfine, halothaanInademing van droge luchtChronische aspiratie van voeding of maagzuurImpactie van mucus door mondademhalingSinusitis, rinitisTracheacanule (uitdroging en verstoorde barrièrefunctie)

Diagnostiek

Een goede anamnese geeft al inzicht in de ernst van de luchtwegpathologie.

Men vraagt naar hoesten, vol zitten, chronische en plotselinge benauwdheid,

associatie van de klachten met voeding, verslikken, spugen, defecatiepatroon,

koortsepisoden en de resultaten van eerder toegepaste behandelingen. Bij het

lichamelijk onderzoek let men op de mate van thoraxdeformatie en scoliose,

dyspneu, obstructie van de hogere en lagere luchtwegen en obesitas. Door ob-

servatie van zuchten, hoesten, adempatroon en thoraxmobiliteit kan men zich

een globale indruk vormen van de longfunctie. Bij auscultatie zijn soms volop

rhonchi te horen, als teken van secreetophoping in de grotere luchtwegen. Wis-

selende intensiteit van het ademgeruis en de aanwezigheid van een verlengd

expirium wijzen op ongelijkmatige ventilatie en luchtwegobstructie.

Tabel 39-3 geeft een overzicht van de mogelijkheden en de (beperkte)

indicaties voor aanvullend onderzoek.

Behandeling

Farmacotherapie. De medicamenteuze behandeling van gestoorde mucocili-

aire klaring bij kinderen met meervoudige beperkingen berust op empirie. Ora-

le medicatie heeft als voordeel de eenvoud van toediening, maar als nadeel het

grote distributievolume, waardoor de lokale beschikbaarheid mogelijk te laag is

en met het risico van systemische bijwerkingen. De toediening van inhalatieme-

dicatie is complexer, terwijl de longdepositie ook daarbij vaak te laag is. Bij

Hoofdstuk 39 : Ernstige meervoudige beperkingen

277

Tabel 39-3. Aanvullend onderzoek bij kinderen met meervoudigebeperkingen

ONDERZOEK INDICATIES

Bloedgasanalyse (Chronische) hypoventilatieNachtelijke StcOO2-meting Hypopneu of (nachtelijke) apneusThoraxfoto, CT (Therapieresistente) pneumonie en atelectaseRefluxdiagnostiek Refluxziekte, refluxoesofagitis (hoge prevalentie)Slikvideo AspiratieBronchoscopie Luchtwegmisvormingen, malacie, aspiratieSputumkweek Infectie (materiaal met sonde uit keel zuigen tijdens

hoesten)Longfunctieonderzoek Mogelijkheden vrijwel nihilImunologisch onderzoek Syndroom van Down

vernevelaars speelt bovendien het risico van bacteriële contaminatie van de ap-

paratuur wanneer die na gebruik niet goed wordt gereinigd.

De mucociliaire klaring kan op verschillende manieren worden bevor-

derd, zoals door toediening van hypertoon zout (NaCl 3% of 6%), acetylcysteïne

en rhDNase. Met uitzondering van CF is er echter nauwelijks bewijs dat derge-

lijke mucolytica effectief zijn bij kinderen met longaandoeningen. Het gebruik

van hypertone zoutoplossingen is niet zonder risico. Omdat de inhalatie kan lei-

den tot bronchoconstrictie, wordt zo nodig eerst een luchtwegverwijder toege-

diend. In verschillende centra wordt glycopyrroniumbromide toegepast, een

anticholinergicum dat de speekselvorming remt. De dagdosering is 0,06 à 0,3

mg/kg in 3×, maximaal 2 mg per dosis. Begonnen wordt met een lage dosis,

die zo nodig elke 5 tot 7 dagen kan worden opgehoogd.

Ondersteunende maatregelen. De effectiviteit van fysiotherapie ter bevorde-

ring van de expectoratie is bij kinderen met ernstige beperkingen niet onder-

zocht. De klinische indruk is wel dat het stimuleren van zuchten en hoesten, zo

nodig gecombineerd met uitzuigen, van waarde kan zijn. De preventie van long-

schade door ondersteunende maatregelen lijkt de beste behandeling van kinde-

ren met meervoudige beperkingen en gestoorde mucociliaire klaring (zie Tabel

39-4).


278

Tabel 39-4. Preventie van longproblemen bij ernstige meervoudigebeperkingen

Fysiotherapie ter bevordering van expectoratieStandaardvaccinatieschema plus influenzaPalivizumab voor zuigelingen met ernstige luchtwegproblematiekBronchusverwijders (bij gebleken effectiviteit)Goede handen hoesthygiëne1 om kruisinfecties te voorkomenBehandeling van obstipatie (optimaliseren diafragmafunctie)Voorkomen van passief rokenDirect antibiotica bij lagereluchtweginfecties, eventueel onderhoudsbehandelingPrelogopedie (verbeteren van slikfunctie)Optimaliseren van de voedingstoestandMedicamenteuze of operatieve behandeling van gastro-oesofageale refluxziekteKno-infecties behandelen, doorgankelijkheid van de neus optimaliserenChirurgische behandeling van progressieve scoliose1: Hoesten in een tissue, tissue direct weggooien en vervolgens handen wassenof met alcohol reinigen.

Zuurstofbehandeling. De longfunctiebeperking is bij meervoudig beperkte kin-

deren meestal zowel obstructief als restrictief. Toenemende scoliose, obesitas

en spierzwakte of spasticiteit veroorzaken vaak een progressief beloop. Op den

duur ontstaan hypercapnie en hypoxemie. Of daarmee de indicatie ontstaat

voor zuurstoftoediening, moet individueel worden bepaald; richtlijnen ontbre-

ken. Bij de afweging van vooren nadelen staat verhoging van de kwaliteit van

leven voorop, maar met een belangrijke rol voor onderliggend lijden en prog-

nose. Omdat zuurstoftoediening de door hypoxemie gedreven ademprikkel

doet afnemen, kan daarmee chronische hypercapnie juist verergeren.

Prognose. De mortaliteit door respiratoir falen is hoog. Daarom is het van be-

lang dat er met de ouders van kinderen met meervoudige beperkingen tijdig

wordt gesproken over de toekomst. Het beleid moet worden bepaald met het

oog op de specifieke beperkingen en mogelijkheden van het kind en in nauw

overleg met de ouders. Voor dergelijke ingrijpende beslissingen over de behan-

deling of het achterwege laten ervan is goede, tijdige communicatie essentieel.

Hoofdstuk 39 : Ernstige meervoudige beperkingen

279

Literatuur

Boogaard R, Jongste JC de, Merkus PJ. Pharmacotherapy of impaired mucociliary clearan-

ce in non-CF pediatric lung disease. A review of the literature. Pediatr Pulmonol

2007;42:989-1001.

Kirk CB. Is the frequency of recurrent chest infections, in children with chronic neurologi-

cal problems, reduced by prophylactic azithromycine? Arch Dis Child 2008;93:442-

4.

Reddihough DS, Baikie G, Walstab JE. Cerebral palsy in Victoria, Australia: mortality and

causes of death. J Paediatr Child Health 2001;37:183-6.

Seddon PC, Khan Y. Respiratory problems in children with neurological impairment. Arch

Dis Child 2003;88:75-8.

Somerville H, Tzannes G, Wood J, et al. Gastrointestinal and nutritional problems in severe

developmental disability. Dev Med Child Neurol 2008;50:712-6.

Sullivan PB. Gastrointestinal disorders in children with neurodevelopmental disabilities.

Dev Disabil Res Rev 2008;14:128-36.


280

Hoofdstuk 40

CORPORA ALIENA

Wim van Aalderen en Henri Marres

Inleiding

Aspiratie van een corpus alienum is een potentieel levensbedreigende situatie;

het kan gemakkelijk de luchtweg van het kind blokkeren. Snelle diagnostiek en

therapie kan dan ook levensreddend zijn. Er zijn geen Nederlandse gegevens

over de prevalentie van het aspireren van corpora aliena. De meeste centra heb-

ben hier minder dan 10 keer per jaar mee te maken. Volgens een ruwe schat-

ting worden jaarlijks ongeveer 150 kinderen jonger dan 5 jaar op de SEH gezien

met een corpus alienum in de luchtweg, in 10 tot 15% met fatale afloop. Dit

komt overeen met Amerikaanse cijfers. Ongeveer 60% van de aspiraties komt

voor bij jongens. In 80% van de aspiraties betreft het kinderen jonger dan drie

jaar, met een piekincidentie tussen 1 en 2 jaar. Kinderen steken op deze leeftijd

van alles in hun mond en ze hebben een nog erg nauwe luchtweg. Bij oudere

kinderen en volwassenen is aspiratie van een corpus alienum geassocieerd met

neurologische afwijkingen en gebruik van alcohol en sedativa.

De meerderheid van de geaspireerde voorwerpen is gelokaliseerd in een

van de bronchi (Tabel 40-1). Bij jonge kinderen zijn het vooral voedingsmidde-

len die worden geaspireerd, zoals pinda’s en andere noten, bij oudere kinderen

Tabel 40-1. Locatie van geaspireerde voorwerpen

LOCATIE FREQUENTIE

Larynx 3%Trachea, carina 13%Rechterlong 60%Linkerlong 23%Bilateraal 2%

281

betreft het vaker andere zaken, zoals schroefjes, paperclips en spelden. Omdat

ronde voorwerpen de luchtweg gemakkelijker afsluiten, zijn die extra gevaarlijk.


Vroege symptomen zijn stikgeluiden, die vaak gepaard gaan met kokhalzen en

ernstige dyspneu. Daarnaast kunnen klachten ontstaan van hoesten, piepen, cy-

anose, stridor en een schorre stem. In zeldzame gevallen sluit het corpus alie-

num de luchtweg geheel af. Dan kan het kind niet meer praten of hoesten en is

er geen ademhaling of ademgeruis waarneembaar. De klassieke trias, hoesten,

piepen en afgenomen ademgeruis, is slechts in 57% van de gevallen aanwezig.

De diagnose is gemakkelijker te stellen als iemand het aspiratie-incident heeft

waargenomen, maar als dat niet het geval is en de symptomen zijn niet typisch,

dan kan de diagnose in eerste instantie worden gemist. Goede diagnostiek is in

dat geval cruciaal. Slechts 50 tot 75% van de aspiraties wordt binnen 24 uur ge-

diagnosticeerd.

Klachten als stikken en hoesten hebben een tamelijk hoge sensitiviteit,

maar een lage specificiteit. De ‘stikfase’ gaat echter meestal na een paar minu-

ten voorbij, waarna het kind een tijdlang geen symptomen heeft. Deze symp-

toomvrije periode moet niet geïnterpreteerd worden als aanwijzing dat de pro-

blemen voorbij zijn; dat kan het stellen van de diagnose nodeloos vertragen.

Bij bijna 20% van de aspiraties duurt het meer dan een maand voordat

het kind wordt gepresenteerd. Dan komt het vaak met chronische hoest of een

pneumonie. De symptomen hoeven niet specifiek of ernstig te zijn. Behandeling

met een antibioticum kan dan in eerste instantie succes hebben, maar de afwij-

kingen op de thoraxfoto blijven zichtbaar en de klachten kunnen recidiveren.

Ook komt het wel voor dat de aspiratie zich uit als astma of als een astma-exa-

cerbatie.

Diagnostiek

Beeldvormend onderzoek. Als het geaspireerde voorwerp niet radio-opaak is,

is het niet zichtbaar op de thoraxfoto. In tweederde van de gevallen is de thorax-

foto niet afwijkend. Bij sterke verdenking van aspiratie kan een tweede thorax-

foto tijdens expiratie soms uitsluitsel geven. Bij inspiratie kan verschuiving van

het mediastinum zichtbaar zijn naar de kant waar het corpus alienum huist, bij

expiratie naar de tegengestelde zijde. Dit wordt het fenomeen van Holzknecht-

Jacobsen genoemd. Als zich ventielwerking voordoet, treedt juist hyperinflatie


282

Figuur 40-1 Aspiratie van een stukje wortel bij een 2 jaar oude jongen. Het stukwortel veroorzaakt ventielwerking in de linker hoofdbronchus met hyperinflatievan de linkerlong.

op aan de kant van het corpus alienum (Figuur 40-1). Sensitiviteit en specificiteit

van thoraxfoto’s zijn echter laag. CT en MRI zijn betrouwbaarder, maar zij kun-

nen diagnose en behandeling nodeloos vertragen. De diagnose kan met zeker-

heid worden gesteld met starre bronchoscopie; die is bovendien nodig voor de

behandeling.

Behandeling

Bij acute, levensbedreigende aspiratie van een corpus alienum dat de luchtweg

geheel afsluit moet men proberen om met stevige slagen op de rug of door de

thorax samen te drukken het corpus alienum te mobiliseren. De heimlichma-

noeuvre kan bij kinderen worden toegepast boven de leeftijd van 1 jaar.

Bij een patiënt met voor corpus alienum suggestieve anamnese is starre

bronchoscopie de aangewezen methode om het voorwerp te verwijderen.

Sommige centra hebben ervaring met het verwijderen van corpora aliena met

flexibele endoscopie, waarbij het voorwerp wordt gevangen in een speciaal

Hoofdstuk 40 : Corpora aliena

283

korfje. De procedure moet worden verricht door iemand met uitgebreide erva-

ring. Starre bronchoscopie heeft als voordelen dat het kind tijdens de procedure

kan worden beademd, dat het zicht optimaal is en dat voor verwijdering van het

geaspireerde voorwerp verschillende instrumenten beschikbaar zijn, waarvan

de optische paktang de voorkeur heeft. Starre bronchoscopie is in 95% van de

gevallen succesvol; complicaties treden op bij minder dan 1% van de procedu-

res. Thoracotomie is zelden nodig.

Na verwijdering van het corpus alienum moet de hele luchtweg worden

geïnspecteerd om eventuele resten te traceren en te verwijderen. Recidief van

de luchtwegklachten en persisteren van de thoraxafwijkingen zijn redenen om

de bronchoscopie te herhalen.

Complicaties. Bij snelle verwijdering is het risico van beschadiging van lucht-

wegwand en longparenchym gering. Pneumothorax en pneumomediastinum

komen zelden voor. Langdurige aanwezigheid van een corpus alienum kan ont-

steking en zwelling van de luchtwegwand veroorzaken, wat verwijdering van

het voorwerp kan bemoeilijken of verhinderen. Dan wordt bij de eerste bron-

choscopie volstaan met het afnemen van materiaal voor kweek, zodat op ge-

leide van de uitslag gerichte antibiotische therapie kan worden gegeven. Met

prednison, 1 à 2 mg/kg per dag gedurende 5 tot 7 dagen, kan de zwelling van de

luchtwegwand worden bestreden. Bij een volgende bronchoscopie kan het

voorwerp dan alsnog worden verwijderd.

Hoe langer het corpus alienum in de luchtweg aanwezig is, des te groter

de kans op complicaties. Noten en vooral pinda’s kunnen de luchtwegwand

prikkelen tot de aanmaak van granulatieweefsel. Soms geeft dit stenosevor-

ming, gevolgd door recidiverende pneumonieën, die weer bronchiëctasieën

kunnen veroorzaken. Met bronchoscopie kan de stenose worden vastgesteld

en het granulatieweefsel verwijderd.

Literatuur

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nonfatal choking-related episodes

among children – United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:945-

8.

Eren S, Balci AE, Dikici B, et al. Foreign body aspiration in children: experience of 1160

cases. Ann Trop Paediatr 2003;23:31-7.

François M, Thach-Toan, Maisani D, et al. Endoscopie pour recherche de corps etrangers

des voies aeriennes inferieures chez l'enfant. A propos de 668 cas. Ann Otolaryngol

Chir Cervicofac 1985;102:433-41.


284

Hoeve LJ, Rombout J, Pot JD. Foreign body aspiration in children. The diagnostic value of

signs, symptoms and pre-operative examination. Clin Otolaryngol 1993;18:55-7.

Lichtveld R, Werken C van der. Eerste hulp bij verstikking. Ned Tijdschr Geneeskd

1996:140;1115-8.

Rovin JD, Rodgers BM. Pediatric foreign body aspiration. Pediatr Rev 2000;21:86-91.

Tan HK, Brown K, McGill T, et al. Airway foreign bodies: a 10-year review. J Pediatr Otorhi-

nolaryngol 2000;56:91-9.

Hoofdstuk 40 : Corpora aliena

285

Hoofdstuk 41

PNEUMOTHORAX

Iris Groothuis en Marianne Nuijsink

Inleiding

Pneumothorax kenmerkt zich door de ophoping van lucht in de pleuraholte,

tussen de viscerale en pariëtale pleura. Men onderscheidt spontane en trauma-

tische pneumothorax en primaire en secundaire spontane pneumothorax. Trau-

matische pneumothorax kan zijn veroorzaakt door een trauma, door een diag-

nostische of therapeutische procedure en door mechanische ventilatie. Bij een

primaire pneumothorax is er geen onderliggende longaandoening; de secun-

daire vorm treedt op als complicatie van longaandoening en (Tabel 41-1), bij-

voorbeeld doordat bij een pneumonie lokale ontstekingsactiviteit en weefselne-

crose een bronchopleurale fistel doen ontstaan.

Pneumothorax wordt vaker gezien in de neonatale periode, daarna

neemt de incidentie af. De piek op de kinderleeftijd ligt tussen 14 en 16 jaar.

Primaire pneumothorax treedt vooral op bij lange jongens met leptosome

bouw, tijdens de groeispurt. Volgens Amerikaanse gegevens is de incidentie bij

jongens 7,4 à 18 per 100.000 en bij meisjes 1,2 à 6 per 100.000. Vooral in de long-

toppen kunnen subpleurale bullae aanwezig zijn, die gemakkelijk ruptureren.


Pneumothorax ontstaat meestal in rust, maar er kan ook een manoeuvre aan

vooraf zijn gegaan die de intrathoracale druk deed stijgen. Bij kinderen is de

presenterende klacht diffuse scherpe pijn aan de aangedane zijde, in ongeveer

de helft van de gevallen gecombineerd met plotselinge dyspneu.

De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn afhankelijk van de grootte

van de pneumothorax. Een kleine pneumothorax kan geen duidelijke afwijkin-

gen opleveren; soms is het een toevalsbevinding bij radiologisch onderzoek.

286

Tabel 41-1. Oorzaken van pneumothorax

CATEGORIE DIAGNOSE

Luchtwegaandoeningen AstmaCystische fibrose

Postinfectieus MazelenPneumocystis jirovecii-pneumonieTuberculoseNecrotiserende pneumonie, abcesParasitair (echinokokken)

Bindweefselaandoeningen MarfansyndroomEhlers-danlossyndroomJuveniele idiopathische artritisSystemische lupus erythematodesPolymyositis, dermatomyositis

Maligniteiten LymfoomMetastasen

Diversen Thoracale endometrioseCongenitale thoracale aanlegstoornisAspiratie corpus alienum

Een grote pneumothorax geeft klachten en ventilatieproblemen; bij lichamelijk

onderzoek zijn hypersonore percussie, verminderde thoraxexcursies en vermin-

derd ademgeruis aanwezig.

Als door ventielfunctie van de laesie een spanningspneumothorax ont-

staat, kan de verhoogde intrapleurale druk leiden tot volledig collaberen van de

long met verplaatsing van het mediastinum naar de niet-aangedane zijde en

verminderde veneuze terugvloed. Dit uit zich in verplaatsing van de trachea

naar de niet-aangedane zijde, tachypneu, tachycardie, hypotensie en cyanose.

Diagnostiek

Aanvullende diagnostiek vindt pas plaats nadat de vitale functies voldoende zijn

gewaarborgd; bij klinisch vermoeden van spanningspneumothorax wordt eerst

een naaldthoracocentese uitgevoerd ter ontlasting van de lucht in de pleura-

holte.

De diagnose kan worden bevestigd door een staande voor-achterwaartse

thoraxfoto tijdens inspiratie (Figuur 41-1). Een dwarse opname wordt alleen ge-

Hoofdstuk 41 : Pneumothorax

287

maakt als bij een sterk vermoeden van pneumothorax deze niet wordt gezien

op de voor-achterwaartse opname. Aan de aangedane zijde kan de contour van

de pleura visceralis worden vervolgd en is het longweefsel gecollabeerd. De

luchtophoping zelf verraadt zich door hyperlucentie als gevolg van de afwezig-

heid van longvaattekening. De trachea kan zijdelings zijn verplaatst en er kan

afplatting van het diafragma zichtbaar zijn. Dit laatste duidt op een spannings-

pneumothorax, met het risico van vitale bedreiging door de negatieve effecten

op ventilatie en circulatie.

Sensitiviteit en specificiteit van CT zijn hoger dan die van een thoraxfoto.

Met CT kan onderscheid worden gemaakt tussen pneumothorax, congenitaal

emfyseem en CHD. Ook is de omvang van de pneumothorax nauwkeuriger te

bepalen. Indicaties voor CT zijn verdenking van kleine apicale bullae en diffe-

rentiatie van pneumomediastinum. Bij traumapatiënten die niet rechtop kun-

nen staan, is echografie een goed alternatief voor de thoraxfoto.

Figuur 41-1 Pneumothorax rechts.


288

Behandeling

De behandeling hangt af van de grootte van de pneumothorax, de mate van dys-

pneu en de aanwezigheid van onderliggende pathologie. Aard en ernst van de

symptomen zijn meer bepalend voor de keuze van behandeling dan de grootte

van de pneumothorax. Bij kinderen met symptomatische pneumothorax wordt

altijd extra zuurstof gegeven onder continue monitoring van de cardiorespira-

toire parameters. Zuurstofsuppletie zou de resorptie van intrapleurale lucht kun-

nen bevorderen. De spontane resorptiesnelheid is 1,25 à 2,2% van het hemitho-

raxvolume per 24 uur. Als de pneumothorax niet kleiner wordt of zelfs

toeneemt, bestaat er een indicatie voor drainage. Drainage is verder geïndiceerd

als de pneumothorax op de thoraxfoto meer dan 2 cm meet en in geval van

dyspneu, hypoxie of significante pijn. De drain kan eventueel onder echogeleide

worden geplaatst. Of eenmalig aspireren van intrapleurale lucht zonder achter-

laten van een drain zinvol is, is onduidelijk.

Naaldthoracocentese. Een intraveneuze canule (minimaal 16G) wordt al aspi-

rerend op het hoogste punt van de thorax loodrecht naar beneden ingebracht.

De naald wordt verwijderd zodra er lucht wordt opgezogen, de canule blijft zit-

ten. Bij een spanningspneumothorax wordt geprikt ter hoogte van de tweede

intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn.

Thoraxdrainage. Omdat de longcapaciteit en de compensatiemogelijkheden

geringer zijn, wordt bij secundaire pneumothorax eerder overgegaan tot drai-

nage dan bij primaire pneumothorax. De drain wordt ingebracht onder anesthe-

sie of onder sedatie met (lokale) pijnstilling. Net boven de zesde rib wordt de

huid evenwijdig aan de rib geïncideerd; de pleura wordt geperforeerd met de

naald waarin de drain zich bevindt, waarna de drain wordt opgeschoven door

de naald en zover mogelijk naar ventraal wordt ingebracht. Als er lucht kan wor-

den opgezogen, ligt de drain intrathoracaal. Met een thoraxfoto wordt de positie

van de drain gecontroleerd.

De drain wordt aangesloten op een waterslot, conform de huidige richt-

lijn voor volwassenen. Pas als de long niet binnen 48 uur is ontplooid en bij

persisterende luchtlekkage wordt zuigen geadviseerd met 10 à 15 cm H2OO. Zo-

lang er nog lucht lekt, is afklemmen van de drain niet zinvol. Pas als 12 tot 24 uur

lang geen luchtbelletjes meer zijn waargenomen, terwijl de thoraxfoto de goede

positie van de drain heeft bevestigd, wordt overdag de drain afgeklemd. Na 6

uur wordt de thoraxfoto herhaald; als de long nog steeds goed aanligt, kan de

drain worden verwijderd.

Hoofdstuk 41 : Pneumothorax

289

Tabel 41-2. Pneumothorax: indicaties voor chirurgische interventie

Tweede ipsilaterale pneumothoraxEerste contralaterale pneumothoraxBilaterale pneumothoraxPersisterende luchtlekkageSpontane hemothoraxRisicoberoep (piloot)

Operatie. Chirurgische verwijzing is geïndiceerd als er een recidief optreedt en

als de lekkage na 4 dagen nog niet is gestopt (Tabel 41-2). Operatieve mogelijk-

heden zijn het dichten van een persisterend lek, bullectomie en apexresectie.

Recidieven kunnen worden voorkomen door pleurodese die echter effectiever

lijkt te zijn na een eerste recidief.

Vliegen en duiken. Een patiënt met een pneumothorax mag niet vliegen zonder

goede drainage. Door de verlaagde cabinedruk neemt de intrathoracale lucht in

volume toe, wat de pneumothorax in grootte doet toenemen. Gezien het risico

van recidief is het advies om na een pneumothorax 6 weken te wachten met

vliegen. Een pneumothorax in de anamnese is een absolute contra-indicatie

voor diepzeeduiken.

Literatuur

Alrajhhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection

of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Chest 2012;141:703-8.

Ahmedzai S, Balfour-Lynn IM, Bewick T, et al. Managing passengers with stable respiratory

disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax

2011;66(Suppl 1):i1-30.

Johnson NN, Toledo A, Endom EE. Pneumothorax, pneumomediastinum, and pulmonary

embolism. Pediatr Clin North Am 2010;57:1357-83.

MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of

spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline

2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii18-31.

O’Lone E, Elphick HE, Robinson PJ. Spontaneous pneumothorax in children: when is in-

vasive treatment indicated? Pediatr Pulmonol 2008;43:41-6.

Robinson PD, Cooper P, Ranganathan SC. Evidence-based management of paediatric pri-

mary spontaneous pneumothorax. Paediatr Respir Rev 2009;10:110-7.


290

Hoofdstuk 42

BRONCHIËCTASIEËN

Rijn Jöbsis en Saskia ten Raa-Kwee

Inleiding

Een bronchiëctasie is een lokale, chronische verwijding van een bronchus.

Bronchiëctasieën vormen geen opzichzelfstaand ziektebeeld, maar zijn een

laat gevolg van uiteenlopende aandoeningen. Ze gaan meestal gepaard met

chronische neutrofiele luchtwegontsteking. Locatie en uitgebreidheid van de af-

wijkingen zijn afhankelijk van de onderliggende aandoening. Idiopathische

bronchiëctasieën blijven meestal beperkt tot een deel van de long. De pathoge-

nese is niet geheel duidelijk; het is een multifactorieel proces waarin obstructie

en chronische ontsteking een centrale rol spelen.

In Nederland hebben vaccinatie tegen mazelen en kinkhoest en de be-

tere behandelingsmogelijkheden van bacteriële luchtweginfecties, met name

tuberculose, er in de laatste decennia toe geleid dat bronchiëctasieën minder

voorkomen. De incidentie van niet aan CF gerelateerde bronchiëctasieën is ove-

rigens onbekend; cijfers uit andere westerse landen wijzen op een incidentie

van tussen 0,5 en 3,7 per 100.000 kinderen onder de 15 jaar.


De aanwezigheid van bronchiëctasieën veroorzaakt chronisch hoesten in com-

binatie met het opgeven van purulent sputum. Bij auscultatie kunnen over het

aangedane longdeel inspiratoire en expiratoire crepitaties of rhonchi hoorbaar

zijn. Het klinisch beeld kan worden gecompliceerd door hemoptoë en dyspneu.

Verder komen cyanose en trommelstokvingers voor. Tabel 42-1 geeft de symp-

tomen en bevindingen die aan bronchiëctasieën moeten doen denken; de be-

langrijkste oorzaken staan bijeen in Tabel 42-2.

291

Tabel 42-1. Symptomen passend bij bronchiëctasieën

Chronische productieve hoestAstma dat niet goed reageert op medicatieRecidiverende pneumonieënLuchtwegklachten bij risico van chronische aspiratiePersisterende pulmonale afwijkingen bij auscultatie

Tabel 42-2. Meest voorkomende oorzaken van bronchiëctasieën

CATEGORIE OORZAAK

Postinfectieus Bacteriële luchtweginfectieVirale luchtweginfectieOverige (schimmelinfectie, tuberculose,Mycoplasma-pneumonie)

Deficiënte klaring Cystische fibrosePrimaire ciliaire dyskinesie

Immunodeficiëntie CongenitaalVerworven

Aspiratie Tracheo-oesofageale fistelSlikstoornisGastro-oesofageale refluxziekte

Bronchusobstructie Corpus alienumExtrinsieke compressieAtelectase

Congenitale afwijkingen BronchomalacieSekwesterBronchogene cyste

Overige IdiopatischAllergische bronchopulmonale aspergilloseAlfa1-antitrypsinedeficiëntie

Diagnostiek

HRCT is de beste techniek voor het aantonen van bronchiëctasieën, voor de

beoordeling van ernst en uitgebreidheid ervan en voor het vervolgen van het

beloop. Het ontbreken van zichtbare afwijkingen op de thoraxfoto en een nor-

male longfunctie-uitslag sluiten bronchiëctasieën niet uit.


292

Tabel 42-3. Verdere diagnostiek bij bronchiëctasieën

VERDENKING AANVULLEND ONDERZOEK

Geen ZweettestVolledig bloedbeeld met differentiatieImmunoglobulinen en IgG-subklassenSpecifieke antistofrespons voor en na pneumokokken-

en DTP-vaccinatieImmunodeficiëntie Immunoglobulinen en IgG-subklassen

Specifieke antistofrespons voor en na pneumokokken-en DTP-vaccinatie

Aspiratie SlikvideoBronchoscopie

Refluxziekte 24 uurs-pH-metingSlokdarm-maagfoto’s

ABPA Totaal IgEIgG- en IgE-antistoffen tegen Aspergillus fumigatus

Tuberculose of TuberculinetestNTM-infectie Verdere tuberculosediagnostiek (Hoofdstuk 29)Cystische fibrose Zweettest

DNA-diagnostiekPCD Nasale NO-bepaling

Neusslijmvliesbiopsie voor onderzoek ciliafunctie

De verdere diagnostiek is vooral gericht op de onderliggende oorzaak (Tabel 42-

3). Naast CF is schade door eerdere, onvoldoende behandelde lagereluchtwe-

ginfecties de meest voorkomende oorzaak van bronchiëctasieën; de bescha-

digde luchtwegen vormen dan de voedingsbodem voor recidiverende infecties.

Bij 25 tot 40 % van de kinderen levert aanvullend onderzoek geen verklaring op

voor het ontstaan van de bronchiëctasieën.

Behandeling

De therapie bestaat primair uit behandeling van de onderliggende aandoening.

Het doel is enerzijds bestrijding van de verhoogde infectiedruk, anderzijds de

preventie van verdere schade. De verdere behandeling is enigszins vergelijkbaar

met die van CF. Het ophoesten van sputum wordt bevorderd door middel van

Hoofdstuk 42 : Bronchiëctasieën

293

fysiotherapie. Infecties worden voorkomen door vaccinaties en eventueel anti-

biotische profylaxe in herfst en winter en behandeld na de afname van sputum

voor kweek. De antibiotische behandeling moet tijdig worden gestart in een re-

latief hoge dosering en langdurig (10 à 14 dagen) worden voortgezet. Ook de

huisarts moet op de hoogte zijn van het belang van adequate behandeling. Ver-

der wordt gesteefd naar een goede voedingstoestand.

Bij patiënten zonder CF is de verneveling van rhDNase niet effectief. Hoe-

wel niet bekend is of de mucociliaire klaring verbetert door de verneveling van

hypertoon zout, is er geen bezwaar om dat uit te proberen. Men kan bijvoor-

beeld starten met 1 à 2× per dag te vernevelen met NaCl 3% of 6%. Ter voorko-

ming van bronchoconstrictie kan tevoren eventueel een bronchusverwijder

worden toegediend. Binnen 3 maanden moet duidelijk zijn of de behandeling

effectief is en acceptabel voor de patiënt.

Bij gelokaliseerde processen die ondanks optimale therapie toenemend

klachten veroorzaken, kan resectie van de aangedane longsegmenten worden

overwogen. De prognose is mede afhankelijk van de onderliggende aandoening

en de uitgebreidheid van de bronchiëctasieën.

Literatuur

Jones MH, Marostica PJC. Bronchiectasis. Taussig LM, Landau LI (red). Pediatric respirato-

ry medicine. 2e druk. St. Louis: Mosby, 2008:999-1003.

Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. Britisch Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis.

Thorax 2010;65(Suppl 1):i1-58.

Redding GJ. Bronchiectasis in children. Pediatr Clin N Am 2009;56:57-71.

Stafler P, Carr SB. Non-cystic fibrosis bronchiectasis: its diagnosis and management. Arch

Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:73-82.


294

Hoofdstuk 43

ATELECTASE

Rijn Jöbsis en Boony Thio

Inleiding

Atelectase kan worden gedefinieerd als onvolledige of afwezige ontplooiing van

anatomisch normaal longparenchym. De atelectase kan in omvang variëren van

enkele alveoli (microatelectase) tot longsegmenten of longkwabben en zelfs

een hele long. Atelectasen kunnen bij uiteenlopende aandoeningen voorkomen

(Tabel 43-1), met en zonder luchtwegobstructie. In de algemeen-pediatrische

praktijk komen obstructieve oorzaken het meest voor. Aard en ernst van de

symptomen zijn afhankelijk van oorzaak, snelheid van ontstaan en omvang van

de atelectase. Klachten kunnen ontbreken; de meest voorkomende sympto-

men zijn dyspneu, tachypneu, cyanose en hoesten. Omdat ventilatie en perfusie

meestal in gelijke mate zijn aangedaan, treedt vaak geen saturatiedaling op. Bij

auscultatie kan het ademgeruis over het aangedane longdeel verminderd of ver-

dwenen zijn, bij percussie kan een asymmetrische demping worden gevonden.

Diagnostiek

Bij verdenking van atelectase wordt allereerst een thoraxfoto gemaakt. Deze

toont consolidatie van een longgedeelte met ipsilateraal volumeverlies. Daar-

mee onderscheidt atelectase zich van andere aandoeningen met een soortge-

lijk röntgenbeeld, zoals infiltraten, tumoren, sekwesters, pleuravocht, thymus-

aandoeningen en CHD, die meestal juist volumetoename veroorzaken. Men let

daartoe op de stand van het diafragma, het verloop van de interlobaire lijnen, de

intercostale ruimten, het mediastinum en de stand van de trachea.

295

Tabel 43-1. Oorzaken van atelectase

Met bronchusobstructie

Intraluminale pathologie Corpus alienumOntsteking, mucusplug (astma, CF, PCD, infectie)Granuloom (tuberculose)Dislocatie beademingstube

Uitwendige compressie MaligniteitCardiovasculaire problematiekPleuravochtPneumothoraxLymfeklieren

Luchtwegwand Bronchomalacie

Niet-obstruerend

Surfactanstekort, Prematuriteit (IRDS)surfactansdisfunctie ARDS

VerdrinkingInhalatietrauma

Hypoventilatie Neuromusculaire aandoeningDiafragmapareseBeademingSedatie, intoxicatiePostoperatieve ademdepressie

Therapie

De empirische behandeling van atelectase is afhankelijk van oorzaak, duur en

uitgebreidheid van het proces. Bij verdenking van corpus alienum en bij uitge-

breide (bilaterale) atelectasen is bronchoscopie geïndiceerd. In de overige ge-

vallen kan in eerste instantie worden volstaan met conservatieve maatregelen,

zoals fysiotherapie (positieve expiratiedruk en geforceerde expiratietechniek),

de inhalatie van hypertoon zout luchtwegverwijdende middelen of anti-inflam-

matoire middelen (corticosteroïden, antibiotica). De therapiekeuze is afhanke-

lijk van de meest waarschijnlijke oorzaak.

Bij verdenking van infectie, een van de meest voorkomende oorzaken

van atelectase bij kinderen, kan men de therapie stapsgewijze uitbreiden. In

eerste instantie wordt behandeling ingezet met een combinatie van antibiotica,


296

fysiotherapie en verneveling van NaCl 3% of 6%, 2× per dag 4 ml. De volgende

stap is het toevoegen van prednison aan de medicatie, eventueel in combinatie

met inhalatie van een luchtwegverwijder. Goed onderzoek ontbreekt echter;

deze therapie heeft uitsluitend een empirische basis. Als deze deze maatrege-

len na 4 tot 6 weken onvoldoende effectief zijn gebleken, moet bronchoscopie

worden overwogen. Langdurig persisterende atelectasen kunnen namelijk re-

sulteren in blijvend parenchymverlies.

Literatuur

Carlsen K-H, Smevik B. Atelectasis. In: Taussig LM, Landau LI (red). Pediatric respiratory

medicine. 2e druk. St. Louis: Mosby, 2008:1005-13.

Dilmen U, Karagol BS, Oguz S. Nebulized hypertonic saline and recombinant human

Dnase in the treatment of pulmonary atelectasis in newborns. Pediatr Int

2011;53;328-31.

Duggan M, Kavanagh BP. Atelectasis. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A (red).

Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. 7e druk. Philadelphia: Saun-

ders, 2006:616-21.

Rubin BK. Respecting the middle lobe syndrome. Pediatr Pulmonol 2006;41:803-4.

Schrechter MS. Airway clearance applications in infants and children. Respir Care

2007;52:1382-90.

Hoofdstuk 43 : Atelectase

297

Hoofdstuk 44

FUNCTIONELEADEMHALINGSSTOORNISSEN

Noor Rikkers-Mutsaerts en Han Hendriks

Inleiding

Veelvoorkomende niet-organische ademhalingsstoornissen zijn stembanddis-

functie, disfunctionele ademhaling – waaronder hyperventilatie – en psycho-

gene of habituele hoest. Hoewel prevalentiecijfers ontbreken, lijken functionele

ademhalingstoornissen bij kinderen veel voor te komen. Ze geven aanleiding tot

hoge morbiditeit. Ook combinaties van organische en functionele ademhalings-

stoornissen komen voor, zoals disfunctionele ademhaling bij astma. Zie voor

een schematisch overzicht Figuur 44-1.

Voorbeelden; ook combinaties mogelijk

Ademhalingsstoornissen

Disfunctioneleademhaling

Neurogene regulatie-stoornissen

Niet-organische stoornissenOrganische stoornissen

Ticachtigestoornissen

Ademregulatie-stoornissen

Psychogenestoornissen

StenoseAstma

Habituelehoest

HyperventilatieHoogthoracaleademhaling

Stemband-disfunctie

Paniek-aanvallen

Figuur 44-1 Indeling van ademhalingsstoornissen. Naar Niggeman et al., 2010.

298

Tabel 44-1. Anamnese bij verdenking van disfunctionele ademhaling

Aard van de klachten: tijdens inspiratie of expiratie, buiten adem zijn, zwaarademen, pijn?

Horen omstanders tijdens de aanval een geluid bij de ademhaling; piepen,stridor?

Treden de klachten op een vast moment van de dag of nacht op?Is de stem helder, hees of afoon?Wordt de patiënt ’s nachts wakker van de klachten, zoals bij astma?Wat zijn de uitlokkende factoren?Komen de klachten ook voor in rust of tijdens slaap?Verdwijnen de symptomen bij afleiden?Waar wordt de kortademigheid waargenomen?Zijn er andere klachten, zoals tintelingen, duizeligheid, tics, druk op de borst,kramp?

Zijn er stressfactoren, zoals scheiding van de ouders, hoog streefniveau?Reageren de symptomen op medicatie? Welke interventie is effectief gebleken?

Hoewel organische en niet-organische ademhalingstoornissen soortgelijke

klachten veroorzaken, hebben kinderen met niet-organische ademhalingsstoor-

nissen meestal geen klachten tijdens de slaap, zijn er geen typische uitlokkende

factoren en komen de symptomen vaak snel op, ook in rust, waarna ze ook

weer snel kunnen verdwijnen. Spreken is meestal mogelijk zonder problemen.

In Tabel 44-1 wordt een overzicht gegeven van anamnestisch relevante factoren.

De uiteindelijke diagnose wordt bij voorkeur niet bij uitsluiting gesteld, maar op

grond van relevante bevindingen.

Stembanddisfunctie

De diagnose stembanddisfunctie wordt bij kinderen steeds vaker gesteld. Ken-

merkend zijn paradoxale bewegingen of adductie van de stembanden, meestal

tijdens de inspiratie, soms tijdens de expiratie, waardoor dyspneu en soms stri-

dor ontstaan. Stembanddisfunctie wordt vooral gezien bij adolescenten (vaker

bij meisjes). Inspiratoire stridor staat meestal op de voorgrond. De Stridor kan

intermitterend optreden of continu aanwezig zijn, maar meestal niet tijdens de

slaap. Daarnaast kunnen hoesten, heesheid en stemvervorming voorkomen.

Hoofdstuk 44 : Functionele ademhalingsstoornissen

299

Uitlokkende factoren zijn emotionele stress, inspanning (vooral bij topsport), ir-

ritantia en wellicht gastro-oesofageale refluxziekte.

Diagnostiek. De anamnese richt zich op aard en omstandigheden van de klach-

ten, zowel van de stridor als van de ermee gepaard gaande symptomen. Bij

lichamelijk onderzoek wordt de stridor het luidst gehoord over de larynx, met

voortgeleiding naar de lagere luchtwegen. Soms is er een sterk verminderde air

entry terwijl het kind gewoon kan praten. Meestal bestaat er geen zuurstofbe-

hoefte. Stembanddisfunctie kan voorkomen in combinatie met astma, maar

kan ook bedrieglijk veel op astma lijken. Dat leidt nogal eens tot het voorschrij-

ven van astmamedicatie en een enkele keer zelfs tot opname op de intensive

care. Wanneer een veronderstelde ernstige astma-aanval onvoldoende reageert

op adequate behandeling, moet – zeker bij meisjes in de adolescentenleeftijd –

ook aan stembanddisfunctie worden gedacht. Tabel 44-2 geeft de verschillen

tussen beide aandoeningen.

Met longfunctieonderzoek kan stembanddisfunctie van astma worden

onderscheiden. Bij klachten verschijnt een bij inspiratiebelemmering passende

curve in plaats van de typische astmacurve. Een ratio tussen de geforceerde

midexpiratoire stroomsnelheid en de geforceerde midinspiratoire stroomsnel-

heid die groter is dan 1,5 suggereert het bestaan van inspiratiebelemmering,

zoals aanwezig is bij stembanddisfunctie. Reversibiliteit ontbreekt bovendien.

Ook kan de MEFV variabele, niet-reproduceerbare resultaten opleveren (zie Fi-

guur 15-3). De combinatie met astma bemoeilijkt de diagnostiek. De diagnose

wordt gesteld met laryngoscopie tijdens stridor of na inspanning: de stemban-

den bewegen paradoxaal of adduceren tijdens de ademhaling.

Tabel 44-2. Verschillen tussen astma en stembanddisfunctie

STEMBANDDISFUNCTIE ASTMA

Extrathoracale obstructie Intrathoracale obstructieAbrupt begin en einde Geleidelijk begin en eindeWeinig klachten tussendoor Ook symptomen tussen aanvallen doorMatige reactie op astmamedicatie Goede reactie op astmamedicatieZelden tot nooit hypoxemie Hypoxemie kan aanwezig zijnGeen hypercapnie of acidose Hypercapnie en acidose bij zeer

ernstige aanvalNormale of afgenomen expiratoire flow Afgenomen expiratoire flowAbnormale inspiratoire flow Normale inspiratoire flow


300

Tabel 44-3. Disfunctionele ademhaling: geassocieerde symptomen

Pijnlijke steken in de borstGespannenheidWaas voor de ogenDuizeligheidIn de war, geen contact met de omgevingSnelle, diepe ademhalingAdemnoodBenauwd gevoel op de borstOpgeblazen gevoelTintelingen in de vingersNiet voldoende diep kunnen doorademenStijfheid van vingers of armenStijfheid rond de mondKoude handen of voetenHartkloppingenAngstig gevoel

Therapie. De behandeling bestaat uit educatie en spraaktherapie bij de logope-

dist. Daarnaast kan begeleiding door een psycholoog of psychiater wenselijk

zijn. In acute situaties worden goede effecten beschreven van de toediening

van sedativa, zoals midazolam.

Disfunctionele ademhaling

Disfunctionele ademhaling wordt gekenmerkt door een abnormaal, meestal

hoog-thoracaal ademhalingspatroon. Soms bestaat tevens hyperventilatie. Dis-

functionele ademhaling kan optreden bij inspanning en onder stressvolle om-

standigheden. Benauwdheid staat voorop, maar er zijn veel geassocieerde

klachten (Tabel 44-3). Deze tabel is gebaseerd op de Nijmeegse vragenlijst voor

screening van disfunctionele ademhaling bij volwassenen. Hoewel niet gevali-

deerd voor gebruik bij kinderen, kan deze behulpzaam zijn bij de diagnostiek.

Diagnostiek. Een uitgebreide anamnese aan de hand van Tabel 44-3 kan aan-

wijzingen geven voor de diagnose. Als de verschijnselen optreden bij inspan-

ning, kunnen observatie van het ademhalingspatroon en lichamelijk onderzoek

na inspanning nuttig zijn. Het adempatroon tijdens een aanval kan variëren van

Hoofdstuk 44 : Functionele ademhalingsstoornissen

301

oppervlakkig en hoog-thoracaal tot diep en snel. Bij auscultatie van de thorax

worden geen afwijkingen gevonden; er is geen piepende ademhaling. Soms

vindt men koude ledematen, hoge spiertonus en hoge reflexen. Hyperventilatie

gaat gepaard met een verhoogd AMV en verlaging van de arteriële PCCOO2.

Therapie. Tijdens een acute aanval is geruststelling van belang. Eventueel kan

in- en uitademen in een zak (onder begeleiding) verlichting geven door verho-

ging van de PCCOO2. Voor de lange termijn is fysiotherapeutische begeleiding, ge-

richt op normalisering van het ademhalingspatroon in rust en tijdens inspan-

ning, meestal effectief.

Literatuur

Brand P. Benauwdheid bij inspanning: meestal geen astma. Praktische Pediatrie

2010;4:260-3.

Doorn P van, Colla P, Folgering H. Een vragenlijst voor hyperventilatieklachten. De Psycho-

loog 1983;XVIII:573-7.

Groot EP de. Breathing abnormalities in children with breathlessness. Paediatr Respir Rev

2011;12:83-7.

Kenn K, Balkissoon R. Vocal cord dysfunction: what do we know? Eur Respir J

2011;37:194-200.

Morris MJ, Christopher KL. Diagnostic criteria for the classification of vocal cord dysfunc-

tion. Chest 2010;138:1213-23.

Niggemann B. How to diagnose psychogenic and functional breathing disorders in child-

ren and adolescents. Pediatr Allergy Immunol 2010;895-9.

Noyes BE, Kemp JS. Vocal cord dysfunction in children. Paediatr Respir Rev 2007;8:155-63.


302

Hoofdstuk 45

PULMONALE HYPERTENSIE

Marc Roofthooft en Rolf Berger

Inleiding

Pulmonale hypertensie wordt gedefinieerd als een gemiddelde bloeddruk in

rust in de longslagaders van 25 mm Hg of meer, gemeten tijdens hartkatheteri-

satie. Pulmonale hypertensie is een ernstige, vaak fatale aandoening van de

longvaten. Het is geen ziekte op zich, maar een symptoom dat kan worden ver-

oorzaakt door uiteenlopende aandoeningen. Op grond van pathogenese, vaat-

pathologie en klinisch beloop worden verschillende typen pulmonale hyperten-

sie onderscheiden. Er bestaat international consensus over de klinische

classificatie van pulmonale hypertensie (Tabel 45-1). Pulmonale hypertensie is

zeldzaam, zowel bij kinderen als volwassenen; type pulmonale hypertensie,

presentatie, behandeling en mortaliteit bij kinderen verschillen van die bij vol-

wassenen.

Gegevens over incidentie en prevalentie van de verschillende vormen

van pulmonale hypertensie zijn schaars. De totale jaarlijkse incidentie is circa

64 gevallen per miljoen kinderen; in 90% van de gevallen betreft het pulmonale

arteriële hypertensie (PAH). Meestal gaat het om passagère problematiek, zoals

persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene (PPHN) en de PAH

bij kinderen met aangeboren hartafwijkingen met een links-rechtsshunt, die

verdwijnt na correctie van de hartafwijking. Progressieve PAH is bij 50 à 70%

van de kinderen geassocieerd met een aangeboren hartafwijking en bij 30 à

50% idiopathisch.

303

Tabel 45-1. Klinische classificatie van pulmonale hypertensie1

1 Pulmonale arteriële hypertensie1.1 Idiopathische PAH1.2 Erfelijk

1.2.1 Bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2)1.2.2 Activin receptor-like kinase type 1 (ALK1), endogline(met of zonder hereditaire hemorragische telangiëctasie)1.2.3 Onbekend

1.3 Geïnduceerd door medicatie en toxinen1.4 Geassocieerd met

1.4.1 Bindweefselziekten1.4.2 Hiv-infectie1.4.3 Portale hypertensie1.4.4 Aangeboren hartafwijkingen1.4.5 Schistosomiasis1.4.6 Chronische hemolytische anemie

1.5 Persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene1’ Pulmonale veno-occlusieve ziekte, pulmonale capillaire hemangiomatose2 Pulmonale hypertensie bij linkszijdige hartziekte

2.1 Systolische disfunctie2.2 Diastolische disfunctie2.3 Klepziekte

3 Pulmonale hypertensie bij longziekte of hypoxemie3.1 Chronische obstructieve longziekte3.2 Interstitiële longziekte3.3 Andere longziekten met gemengd restrictief en obstructief patroon3.4 Gestoorde slaapademhaling3.5 Alveolaire hypoventilatiestoornis3.6 Chronische blootstelling aan grote hoogte3.7 Aanlegstoornissen

4 Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie5 Pulmonale hypertensie met onduidelijk multifactorieel mechanisme

5.1 Hematologische aandoeningen(myeloproliferatieve stoornissen, splenectomie)5.2 Systemische stoornissen(sarcoïdose, pulmonale langerhanscelhistiocytose, lymfangioleiomyomatose,neurofibromatose, vasculitiden)5.3 Metabole ziekten(glycogeenstapelingsziekte, ziekte van Gaucher, schildklieraandoeningen)5.4 Andere aandoeningen(obstructie door tumoren, fibroserende mediastinitis, chronisch nierfalen)

1: Dana Point-classificatie (Simonneau G, et al., 2009).


304

Pathofysiologie

Pulmonale arteriële hypertensie. PAH is een van de belangrijkste vormen van

pulmonale hypertensie bij kinderen. De overgrote meerderheid van de kinderen

met progressieve PAH heeft idiopathische PAH of PAH geassocieerd met een

aangeboren hartafwijking. PAH bij hiv-infectie is zeldzaam, maar neemt moge-

lijk toe. De aandoening is niet gerelateerd aan de mate van immunodeficiëntie

en kan in iedere fase van de infectie voorkomen. Ook bij de chronische hemoly-

tische anemie van sikkelcelziekte komt PAH relatief vaak voor. Mogelijke oorza-

ken zijn NO-inactivatie door hemolyse, verhoogde longdoorstroming, stollings-

stoornissen en ijzeroverschot. De klinische betekenis ervan is nog onduidelijk.

PAH wordt gekarakteriseerd door specifieke, progressieve pathologische

veranderingen van vooral de kleine pulmonale arteriën. De veranderingen ont-

staan door proliferatie van endotheelcellen en gladspierweefselcellen, verdik-

king van de adventitia, fibrose, trombose, ontsteking en de uiteindelijke vorming

van plexiforme laesies. Dit leidt tot vaatobstructie, toename van de longvaat-

weerstand en uiteindelijk rechterhartfalen.

Pulmonale hypertensie geassocieerd met longziekte of hypoxemie. Pulmo-

nale hypertensie kan ontstaan door herhaalde hypercapnie en hypoxemie als

gevolg van luchtwegvernauwing, zoals kan optreden bij micrognatie, macro-

glossie en obstructieveslaapapneusyndroom.

Een aparte entiteit wordt gevormd door kinderen met BPD. Verbeterde

behandeling heeft geleid tot betere overlevingskansen, maar ook tot verhoogde

prevalentie van BPD. Het is onduidelijk of de pulmonale hypertensie bij deze

patiënten secundair is aan de hypoxemie of meer gerelateerd aan de abnorma-

le ontwikkeling van het longvaatbed. De prevalentie van pulmonale hypertensie

bij BPD is onbekend. Dit wordt deels bepaald door de kleine aantallen patiënten

en deels doordat sensitiviteit en specificiteit van diagnostische echocardiografie

beperkt zijn.


Kinderen met pulmonale hypertensie hebben vaak aspecifieke klachten (Tabel

45-2). Syncope als presenterend symptoom komt voor bij circa 30% van de kin-

deren met PAH zonder aangeboren hartafwijking. Pulmonale hypertensie, voor-

al PAH, komt vaker voor bij downsyndroom en andere syndromale afwijkingen.

Hoofdstuk 45 : Pulmonale hypertensie

305

Tabel 45-2. Bevindingen die kunnen wijzen op pulmonale hypertensie

Anamnese

LethargieVerminderde eetlust, misselijkheid, brakenGroeivertragingInspanningsdyspneu, pijn op de borstSyncopeCyanoseHartkloppingenTrommelstokvingersPerifeer oedeemPositieve familieanamnese voor pulmonale hypertensieGebruik van eetlustremmers, cytostatica, amfetamineachtige stoffenTrombose of longembolie in voorgeschiedenis

Lichamelijk onderzoek

Luide tweede harttoonSystolisch lekgeruis bij tricuspidalisinsufficiëntieDiastolisch geruis bij pulmonalisinsufficiëntiePalpabele rechterkamerimpulsVerwijde vena jugularisTachycardie, tachypneuHepatomegalie, ascitesPerifeer oedeemKoude extremiteitenAfwijkende thoraxvormObesitasVergrote tonsillenHuid- en gewrichtsafwijkingen

Diagnostiek

Op grond van het zeldzame karakter, de complexiteit van de diagnostiek, de

geïndividualiseerde behandeling en de snelle ontwikkelingen op dit gebied kun-

nen kinderen met progressieve PAH het beste worden behandeld in expertise-

centra. In Nederland fungeert het Beatrix Kinderziekenhuis UMCG als expertise-

centrum.


306

Verdenking pulmonale hypertensie

AnamneseLichamelijk onderzoekIdentificatie risicogroep

Aanvullend onderzoek (Tabel 45-3)

PAH

HartkatheterisatieVasoresponstest

Met linkszijdigehartafwijking

Met longziekteof hypoxemie

Behandeling in kinder-hartcentrum

Nachtelijke saturatiemetingPolysomnografie

Met trombo-embolische ziekte

Met zeldzameoorzaken

LongperfusiescanUitgebreid stollings-onderzoek (Tabel 45-3)

PulmonalisangiografieHRCT

Verwijzen naar expertisecentrum

Figuur 45-1 Diagnostische aanpak van pulmonale hypertensie.

Voor diagnostiek en therapie is een landelijke standaard ontwikkeld. Het diag-

nostisch proces bij kinderen met (verdenking van) pulmonale hypertensie kent

drie stappen: het bevestigen van de pulmonale hypertensie, het vaststellen van

het type pulmonale hypertensie en het identificeren van geassocieerde aandoe-

ningen (Figuur 45-1).

Bevestigen van pulmonale hypertensie. Bij verdenking van pulmonale hyper-

tensie zoekt men bij anamnese en lichamelijk onderzoek naar alarmsignalen en

risicofactoren (Tabel 45-2). Typerende afwijkingen op het ecg zijn rechterasde-

viatie, rechteratriumdilatatie, rechterventrikelhypertrofie en stresspatroon, met

een positieve T-top in V1. De thoraxfoto toont een wijde hilus, wijde proximale

arteriapulmonalistakken, verminderde perifere longvaattekening en aanwijzin-

gen voor vergroting van rechteratrium en rechterventrikel. Met echocardiografie

kan de klinische verdenking van pulmonale hypertensie op niet-invasieve wijze

worden bevestigd. De gouden standaard is echter invasieve meting van de ge-

middelde pulmonalisdruk, die bij pulmonale hypertensie meer dan 25 mm Hg

(3,3 kPa) bedraagt. Hiervoor is rechterhartkatheterisatie onder algehele anes-

thesie nodig.


307

Tabel 45-3. Aanvullend onderzoek bij (verdenking van) pulmonalehypertensie

Eerste diagnostische fase

ThoraxfotoEcg, echocardiografieVolledig bloedbeeldElektrolyten, leverstatus, nierfunctieBloedgasanalyse, zuur-base-evenwichtSchildklierfunctieAntinucleaire antistoffenHiv-serologie

Stollingsonderzoek bij trombo-embolische ziekte (zie Figuur 45-1)

ProtrombinetijdFactor II, VII, VIIIVonwillebrandfactorProteïne C, proteïne S

Verdere diagnostiek. Wanneer het bestaan van pulmonale hypertensie is be-

vestigd, richt de diagnostiek zich op de differentiatie tussen de verschillende

typen pulmonale hypertensie en op geassocieerde aandoeningen (Tabel 45-3).

Hierbij worden de diagnostische stappen steeds afgewogen tegen de relevantie

en de risico’s ervan.

Patiënten met PAH, patiënten met trombo-embolische ziekte en patiën-

ten met zeldzame oorzaken van pulmonale hypertensie worden via het lande-

lijk netwerk kinderpulmonale hypertensie verwezen naar het expertisecentrum

voor verdere diagnostiek (hartkatheterisatie) en behandeling. Tijdens de hartka-

theterisatie wordt de bloeddruk in de longarteriën vastgelegd, worden longvaat-

weerstand en hartminuutvolume berekend en worden pulmonale vasoreactivi-

teitstests uitgevoerd met onder andere stikstofmonoxide. Ook bij pulmonale

hypertensie secundair aan BPD is hartcatheterisatie, bij voorkeur in het experti-

secentrum, zinvol.

Therapie

Pulmonale arteriële hypertensie. PAH is niet te genezen. Een deel van de be-

schikbare medicamenten, die ingrijpen via de endothelineroute, de NO-route of


308

de prostacyclineroute, kan nog niet bij kinderen worden ingezet. Overigens is op

dit gebied bij kinderen nog nauwelijks onderzoek verricht.

Pulmonale hypertensie geassocieerd met longziekte of hypoxemie. Aange-

nomen wordt dat de pulmonale hypertensie secundair aan longvaatveranderin-

gen bij micrognatie, macroglossie en obstructieveslaapapneusyndroom om-

keerbaar is als hypercapnie en hypoxemie adequaat worden bestreden.

Follow-up. Na het bevestigen van de diagnose en aanvang van de therapie vindt

gestandaardiseerde follow-up plaats van de kinderen met PAH, waarbij zowel

verwijzend kindercardioloog als behandelaars in het expertisecentrum betrok-

ken kunnen zijn. De follow-up omvat naast anamnese, lichamelijk onderzoek,

echocardiografie en laboratoriumonderzoek ook de zesminutenlooptest, een

submaximale-inspanningstest. Voor therapieaanpassingen is vaak herhaalde

rechterhartkatheterisatie nodig. Soms moet worden overgegaan tot hart-long-

transplantatie.

Literatuur

Cicalini S, Almodovar S, Grilli E, Flores S. Pulmonary hypertension and human immunode-

ficiency virus infection: epidemiology, pathogenesis, and clinical approach. Clin

Microbiol Infect 2011;17:25-33.

Loon RLE van, Berger RMF (red). Standaard Diagnostiek en behandeling van pulmonale

hypertensie bij kinderen. Groningen: Afdeling Kindercardiologie UMCG, 2006.

Roofthooft MT, Loon RLE van, Berger RMF. Management of pulmonary arterial hyperten-

sion in children. Paediatr Respir Rev 2010;11:240-5.

Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary

hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54(Suppl):S43-54.


309

Hoofdstuk 46

FARYNX, LARYNX, TRACHEA EN STEM

Hans Hoeve, Bart Rottier enPeter van Rijn

Inleiding

Enkele van de belangrijkste ziektebeelden op kno-gebied die zich manifesteren

met dyspneu of stridor zijn choaneatresie, laryngomalacie, stembandverlam-

ming, subglottisch hemangioom, congenitale en verworven larynxstenose en

tracheastenose. Laryngitis subglottica wordt behandeld in Hoofdstuk 27, trache-

omalacie in Hoofdstuk 32 en corpusalienumaspiratie in Hoofdstuk 40.

Choaneatresie

Choaneatresie kan zowel eenzijdig als dubbelzijdig voorkomen. Omdat pasge-

borenen uitsluitend door de neus ademen, veroorzaakt de dubbelzijdige vorm

bij hen acute respiratoire insufficiëntie. Deze situatie vereist onmiddellijk ingrij-

pen door bijvoorbeeld het plaatsen van een mayotube, waardoor het kind via de

mond kan ademen, of orale intubatie. De diagnostiek bestaat uit fiberscopie van

de neusholten, CT en onderzoek naar syndromale aandoeningen, zoals het

CHARGE-syndroom. Eenzijdige choaneatresie geeft naast milde ademhalings-

problemen vooral voedingsproblemen. De atresie komt dan meestal aan het

licht doordat een van de neusgaten niet doorgankelijk is voor de voedingssonde.

De definitieve behandeling bestaat uit het chirurgisch openen van de choanen.

Laryngomalacie

Laryngomalacie wordt gekenmerkt door een kakelende, soms ronkende inspi-

ratoire stridor, soms in combinatie met dyspneu en moeite met drinken. De pro-

310

blemen beginnen als regel 4 tot 6 weken na de geboorte. De diagnose kan wor-

den gesteld met fiberscopie terwijl het kind spontaan ademt. Bij de inspiratie

wordt dan collaps van de larynxingang gezien als verklaring voor de stridor. De

oorzaak van laryngomalacie is niet duidelijk. Mogelijk is het kraakbeen onrijp en

onvoldoende stevig, mogelijk ook is de spiertonus onvoldoende door disfunctie

van de hersenstam. Het beloop is meestal goedaardig; de klachten verdwijnen

geleidelijk in het eerste levensjaar. Door zwelling van de mucosa kunnen de

symptomen bij BLWI tijdelijk verergeren. In ernstige gevallen, zoals wanneer de

voedingsproblemen sondevoeding nodig maken en als het kind incidenten

doormaakt met ernstige obstructie, kan beiderzijdse klieving van de plicae arye-

piglotticae zinvol zijn.

Kinderen met laryngomalacie hebben een hogere incidentie van gastro-

oesofageale reflux als gevolg van de toegenomen intrathoracale onderdruk bij

inspiratie. Omgekeerd kan reflux ook een op laryngomalacie gelijkend ziekte-

beeld veroorzaken, reactieve zwelling van de larynxingang. Proefbehandeling

met protonpompremmers kan dan uitsluitsel geven.

Stembandverlamming

Stembandverlamming kan aangeboren of verworven zijn en enkelzijdig en dub-

belzijdig voorkomen. Dubbelzijdige stembandverlamming kan een genetische

oorzaak hebben, maar komt ook voor bij neurologische aandoeningen als ar-

nold-chiarisyndroom en hydrocefalie. De aandoening veroorzaakt inspiratoire

stridor en dyspneu; de stem klinkt meestal redelijk normaal. De diagnose kan

worden gesteld met fiberscopie terwijl het kind spontaan ademt. Normaliter

opent de glottis zich bij inspiratie door actieve abductie van de stembanden. Bij

stembandverlamming blijft de abductie achterwege en ziet men deze zelfs col-

laberen.

Afhankelijk van de ernst en het beloop van de klachten is intubatie of

tracheotomie geïndiceerd. Genetisch bepaalde dubbelzijdige stembandpara-

lyse kan na enkele jaren spontaan herstellen. Chirurgische behandeling is vaak

niet nodig; eventueel vindt lateralisatie van een van de stembanden of arytenoï-

dectomie plaats.

Enkelzijdige stembandverlamming is meestal verworven: door een ge-

boortetrauma, door intrathoracale chirurgie, zoals clippen van de ductus Botalli,

of door een aandoening in het verloop van de nervus vagus. Ook deze kenmerkt

zich door inspiratoire stridor en dyspneu. Bij fiberscopie ziet men bij inspiratie

abductie van de gezonde stemband, terwijl de verlamde stemband collabeert.

Hoofdstuk 46 : Farynx, larynx, trachea en stem

311

De heesheid verdwijnt meestal door compensatiemechanismen; de stemband-

functie kan zich soms herstellen door regeneratie van de nervus recurrens.

Subglottisch hemangioom

Hemangiomen komen veel meer voor bij meisjes dan bij jongens. In de lucht-

wegen vindt men ze vooral links en aan de achterzijde in de subglottis. Door de

langzame groei van het hemangioom bestaan de klachten uit dyspneu en stri-

dor, die in de weken tot maanden na de geboorte geleidelijk toenemen. De

diagnose kan worden bevestigd door starre laryngoscopie. Bij ernstige obstruc-

tie is intubatie nodig; verder komen medicamenteuze en chirurgische therapie

in aanmerking. De behandeling van eerste keuze is propranolol, met als anter-

natief systemische of intralaesionale toediening van corsticoteroïden. De

meeste hemangiomen reageren goed op corticosteroïden. Het zijn goedaardige

tumoren met een gunstige prognose; meestal zijn de obstructieklachten na het

eerste levensjaar verdwenen.

Posterieure larynxspleet

Posterieure larynxspleet is een aanlegstoornis met een incidentie van 1 à 2 per

20.000 pasgeborenen. De spleet bevindt zich in de ruimte tussen de arytenoïden

en loopt distaal door tot voorbij de glottis of soms diep in de trachea. Daardoor

ontstaat een hoge verbinding tussen luchtweg en slokdarm. Symptomen zijn

verslikken bij het drinken, stridor en aanvalsgewijze cyanose. De diagnose kan

worden gesteld met slokdarm-maagfoto’s en bij endoscopie. De behandeling is

chirurgisch.

Luchtwegstenose

Congenitale larynxstenose. Aangeboren larynxstenose is betrekkelijk zeld-

zaam. De oorzaak is een larynxweb, met anterieure fusie van de stembanden,

of subglottische kraakbenige stenose; ook larynxatresie komt voor. Een larynx-

web kan worden gekliefd, een larynxstenose met ernstige obstructieklachten

moet worden behandeld met tracheotomie en larynxreconstructie of resectie

van het stenotische gedeelte.


312

Verworven larynxstenose. Van de langdurige endotracheaal geïntubeerde kin-

deren ontstaat bij iets minder dan 1% een larynxstenose. Deze bevindt zich als

regel posterieur in supraglottis en glottis of circulair subglottisch. De obstructie

leidt vaak pas maanden na de detubatie tot klachten. Starre endoscopie toont

verlittekening van de achterste commissuur of circulair littekenweefsel in de

subglottis. De larynxstenose kan endoscopisch of chirurgisch worden behan-

deld. De stenose kan worden gedilateerd, ondersteund met medicamenteuze

therapie of intubatie. Verder kan larynxreconstructie worden uitgevoerd of chi-

rurgische resectie van het stenotische deel van de luchtweg.

Tracheastenose. Dit is een zeldzame, meestal congenitale aandoening, die zich

manifesteert met dyspneu en inspiratoire of gecombineerde stridor. De stenose

gaat vaak gepaard met andere intrathoracale afwijkingen, zoals vasculaire aan-

legstoornissen, slokdarmafwijkingen en longhyperplasie, en komt ook voor als

onderdeel van syndromen, zoals trisomie 21. Ook complete trachearingen kun-

nen tracheastenose veroorzaken. De behandeling is chirurgisch en bestaat uit

trachearesectie of tracheaplastiek.

Larynxpapillomen

Juveniele papillomatose is een zeldzaam ziektebeeld met een incidentie van

ongeveer 7 per 100.000 kinderen, veroorzaakt door de perinatale overdracht

van humaan papillomavirus. Op het supraglottische slijmvlies ontstaan wratach-

tige tumoren, die leiden tot chronische progressieve heesheid, inspiratoire stri-

dor, hoesten en dyspneu. De behandeling bestaat uit excisie, gebruik makend

van de CO2-laser of de microdebrider. Tracheotomie kan verspreiding van de

papillomen in de trachea veroorzaken. Bij 30 to 70% van de kinderen treedt,

onafhankelijk van de ernst, spontane remissie op.

Stem- en spraakstoornissen

Stemgeluid wordt geproduceerd doordat lucht tussen de in trilling gebrachte

stembanden door stroomt. De longen vormen de aanjager van de vocal tract,

het samenspel tussen longen, larynx (stembanden), farynx, tong, palatum en

de luchtholten die voor resonantie zorgen. De longen (motor) bepalen de lucht-

stroom, dus de kracht van de stem, de stembanden (modulator) de stemhoogte

en de resonantieholten de klank. Een sluitingsdefect van de stembanden is di-

rect hoorbaar: de ‘valse lucht’ zorgt voor heesheid. Het karakter van de stem


313

wordt bepaald door de resonantie van geluid in hypofarynx, mond-keelholte,

neus en (in mindere mate) neusbijholten. De spraak is nauw verbonden met de

taalfunctie; het en is een samenspel van ademhaling (expiratie), spierfunctie

van larynx (stembanden), farynx, tong en palatum, de resonantieholten. Spraak-

stoornissen zijn onder te verdelen in articulatiestoornissen, resonantiestoornis-

sen en stemstoornissen. Deze paragraaf beperkt zich tot afwijkingen van de laat-

ste twee.

De stembanden geven de grondfrequentie aan van de geproduceerde

toon; de lengte ervan is bepalend. De toonhoogte is bij pasgeborenen hoog, 500

Hz; deze daalt met de leeftijd tot 250 Hz bij het huilen van een achtjarige. De

grootste stemverandering vindt plaats bij jongens in de puberteit, tussen het der-

tiende en veertiende jaar, wanneer ze ‘de baard in de keel’ krijgen. Hierbij daalt

de stem ongeveer 50 Hz. Dit komt door anterieure groei van de larynx en aan-

sluitend de stembanden. Tussen 14,5 en 18 jaar verdubbelt bij jongens de la-

rynxdiameter. Uiteindelijk daalt de stem nog wat verder; de gemiddelde toon-

hoogte is bij volwassen vrouwen tussen 195 en 235 Hz en bij volwassen mannen

tussen 110 en 130 Hz.

Noduli. Noduli (‘knobbeltjes’) op de stembanden zijn de meest voorkomende

oorzaak van heesheid op de kinderleeftijd. Ze komen bij jongens meer dan

twee keer zo vaak voor als bij meisjes en ontstaan door misbruik van de stem

of een verkeerde spraaktechniek. Bij stroboscopisch onderzoek wordt een sym-

metrische verdikking van de stembanden gezien, op een derde van de voorste

commissuur. De behandeling is logopedisch en wordt gericht op het voorkó-

men van overbelasting van de stem. Operatie is zelden nodig.

Resonantiestoornissen. Resonantie is de echo, galm of klankweerkaatsing die

de expiratoire luchtstroom ondergaat in de veranderende luchtruimte in hypo-

farynx, mond-keelholte en neusholte. Resonantiestoornissen kunnen leiden tot

hypernasaliteit, hyponasaliteit en een combinatie van beide. Hypernasaliteit ont-

staat door palatuminsufficiëntie, waarbij overmatige resonantie optreedt in de

neusholte (rhinolalia aperta, open neusspraak). Deze is altijd aanwezig bij pala-

toschisisproblematiek en soms voorbijgaand na (adeno)tonsillectomie. Hypo-

nasaliteit (rhinolalia clausa, gesloten neusspraak) ontstaat door verminderde re-

sonantie in de neusholte, bij verstopte neus of adenoïdhypertrofie. Voor de

functionele componenten van resonantiestoornissen is vaak logopedische be-

handeling mogelijk. Organische oorzaken kunnen deels operatief gecorrigeerd

worden, waarbij het tijdstip van correctie mede wordt bepaald door de groei.


314

Literatuur

Kay DJ, Goldsmith AJ. Laryngomalacia: a classification system and surgical treatment stra-

tegy. Ear Nose Throat J 2006;85:328-31,336.

May JG, Shah P, Lemonnier L, et al. Systematic review of endoscopic airway findings in

children with gastroesophageal reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol

2011;120:116-22.

Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, et al, Clinical practice guideline: hoarseness (dyspho-

nia). Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141(Suppl 2):S1-31.

Rahbar R, Rouillon I, Roger G, et al. The presentation and management of laryngeal cleft: a

10-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:1335-41.


315

Hoofdstuk 47

LONGAFWIJKINGEN BIJ ANDEREAANDOENINGEN

Eric Duiverman, Jolt Roukema enEdward Dompeling

Inleiding

Bepaalde niet-respiratoire aandoeningen kunnen ook consequenties hebben

voor de longen. Een aantal aangeboren afwijkingen kan secundaire longhypo-

plasie veroorzaken. Dit geldt bijvoorbeeld voor buikwanddefecten, waarbij de

relatief lege buikholte onvoldoende ondersteuning geeft voor normale ontwik-

keling van de thoraxwand. Ook congenitale thoracale aanlegstoornissen

(Hoofdstuk 33), pleura-effusie, hydrops foetalis en congenitale hernia diaphrag-

matica kunnen longhypoplasie doen ontstaan. De laatste afwijking wordt hier

uitgebreider besproken. De auto-immuunziekten die met longafwijkingen ge-

paard gaan, zijn behandeld in Hoofdstuk 36.

Sikkelcelziekte

Hemoglobulinopathieën berusten op genmutaties die leiden tot de vorming van

abnormaal, disfunctionerend hemoglobine of tot verminderde productie van

normaal hemoglobine. De meest voorkomende hemoglobulinopathieën zijn

sikkelcelziekte en de verschillende vormen van thalassemie. Sikkelcelziekte is

een van de meest voorkomende autosomaal recessieve aandoeningen; wereld-

wijd komt de aandoening voor bij ongeveer 30 miljoen mensen. In de landen

ten zuiden van de Sahara is 40 à 60% van de bevolking drager en wordt tussen 1

en 4% van de kinderen geboren met sikkelcelziekte. Hemoglobine S polymeri-

seert bij deoxygenatie, waardoor de erytrocyten minder vervormbaar zijn en

beschadigd raken bij passage door de capillairen. De kortere levensduur van de

erytrocyten veroorzaak chronische hemolytische anemie en de vrijkomende

316

hemoglobine veroorzaakt endotheeldisfunctie, met vaatbeschadiging en long-

parenchymlongschade tot gevolg. Pulmonale complicaties van sikkelcelziekte

zijn het acute chest syndrome (ACS; vooral bij volwassenen), BHR (vooral bij

kinderen), pulmonale hypertensie en cor pulmonale, longinfarcten en longfi-

brose. ACS-exacerbaties en pulmonale hypertensie verhogen de kans op overlij-

den door sikkelcelziekte. De mediane overlevingsduur is 42 jaar voor mannen

en 48 jaar voor vrouwen; longcomplicaties zijn verantwoordelijk voor circa een

kwart van de mortaliteit.

Klinische verschijnselen en diagnostiek. ACS gaat gepaard met koorts, pijn op

de borst, piepende ademhaling of hoesten en infiltratieve afwijkingen op de

thoraxfoto. ACS wordt vaak uitgelokt door infectie met Chlamydia pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae, RSV of Streptococcus pneumoniae, vetembolie (vak-

er bij volwassenen) en sequestratie van vervormde erytrocyten in de longcircu-

latie.

Sikkelcelziekte gaat vaak gepaard met astma, vooral bij kinderen. De in-

cidentie van BHR ligt tussen 40 en 77%. Bij kinderen met sikkelcelziekte en ast-

ma komt ACS tweemaal zo vaak voor als bij kinderen zonder astma. Astma ver-

dubbelt bovendien het overlijdensrisico. Astma moet dan ook tijdig worden

herkend en adequaat behandeld. Ook kan er zich een progressieve longaan-

doening ontwikkeling die lang asymptomatisch kan blijven als zich geen ACS-

exacerbaties voordoen. Het gaat meestal om een milde restrictieve longafwij-

king, maar de diffusiecapaciteit kan ook dalen. Op den duur kan pulmonale

hypertensie ontstaan.

Therapie. Behandeling van ACS is ondersteunend, met extra zuurstof, pijnstil-

ling en hyperhydratie. Astmaklachten meten adequaat worden behandeld. Voor

de empirische antibiotische behandeling wordt de voorkeur gegeven aan ma-

croliden, gericht op typische en atypische verwekkers. Het belangrijkste is ery-

trocytentransfusie, waarbij men streeft naar een laag-normale hemoglobinecon-

centratie; bij hoge concentraties wordt de viscositeit van het bloed te hoog. Ook

bij de perioperatieve begeleiding staat de preventie van crises voorop: extra

zuurstof, adequate hydratie en erytrocytentransfusie als de concentratie hemo-

globine S boven 30% komt. Sikkelcelziekte kan worden behandeld met stamcel-

transplantatie, wat leidt tot 95% ziektevrije overleving.

Bij de behandeling van pulmonale hypertensie moet naast optimale be-

handeling van de sikkelcelziekte ook aandacht zijn voor de cardiopulmonale

problemen (zie Hoofdstuk 45). Hydroxyureum (startdosering 15 mg/kg per dag,

maximale dagdosering 35 mg/kg) vermindert bij volwassenen de frequentie

waarmee zich vaatafsluitingen en ACS-exacerbaties voordoen, de behoefte aan

Hoofdstuk 47 : Longafwijkingen bij andere aandoeningen

317

bloedtransfusies en de mortaliteit, zij het ten koste van een groot aantal bijwer-

kingen. Met tweejaarlijkse longfunctiemetingen en cardiologische follow-up kan

de progressie van de afwijkingen worden gevolgd.

Longembolie

Longembolie is bij kinderen zeldzaam. De geschatte jaarlijkse incidentie ligt tus-

sen 0,1 en 0,9 per 100.000, met pieken bij pasgeborenen en in de puberteit. Net

als bij volwassenen is ruim 50% van de longembolieën het gevolg van trombose.

Bij kinderen zijn vrijwel altijd risicofactoren aanwezig voor trombo-embolische

complicaties (Tabel 47-1). Bij 80% van de pasgeborenen met longembolie is een

centraalveneuze katheter aanwezig. Daarnaast kunnen maternale risicofactoren

als eclampsie en diabetes een rol spelen. Bij oudere kinderen is het gebruik van

orale anticonceptiva geassocieerd met een twee- tot vijfmaal verhoogd risico

van diepveneuze trombose en longembolie. Verder komt embolie voor bij het

tumorlysissyndroom.

Klinische verschijnselen. Een grote longembolie veroorzaakt tachypneu en

dyspneu, pijn bij ademen en hemoptoë wanneer meer dan 50% van het long-

vaatbed is aangetast. Verder kunnen zich tekenen van rechtszijdig hartfalen, cy-

anose, hypotensie, bleekheid en syncope voordoen. Vaak beperken de klachten

zich echter tot lichte dyspneu.

Tabel 47-1. Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie bij kinderen

Oncologische aandoeningen (acute lymfatische leukemie)Aangeboren hartafwijkingenTraumaImmobiliteit, operatieInfectieNierziektenSystemische lupus erythematodesLupusanticoagulansSikkelcelziekteHypovolemieObesitasMedicatie (oestrogenen, L-asparaginase)


318

Diagnostiek. Het nut van de bepaling van D-dimeren is dubieus. De D-dimeren-

concentratie kan verhoogd zijn vanwege het onderliggend lijden en verder is de

test niet specifiek en niet gevalideerd voor kinderen. Onderzoek naar hypercoa-

gulatiefactoren kan wel zinvol zijn. De thoraxfoto is meestal normaal; het ecg

kan sinustachycardie, rechterasdeviatie en rechterbundeltakblok tonen.

Het beste diagnosticum is CT-angiografie (spiraal-CT), maar met een nor-

male uitslag is de diagnose (subsegmentale) longembolie niet geheel uitgeslo-

ten en de stralenbelasting is hoog. Pulmonalisangiografie, de gouden standaard

bij volwassenen, wordt voor kinderen te belastend beschouwd. Als alternatief

voor CT kan ventilatie-perfusiescintigrafie worden verricht; een normaal resul-

taat sluit klinisch relevante longembolie uit. De interpretatie van deze test wordt

bemoeilijkt door de aanwezigheid van aangeboren (hart)afwijkingen en links-

rechtsshunts. Bij echocardiografie kunnen trombi in het hart, rechterventrikeldi-

latatie en abnormale bewegingen van het interventriculaire septum worden ge-

zien.

Behandeling. De therapie bestaat bij hemodynamisch stabiele patiënten uit

anticoagulantia; bij niet-stabiele patiënten kan men kiezen voor trombolyse. De

ervaringen bij kinderen zijn echter beperkt. Vanwege het bloedingsrisico wordt

voor deze behandelingen ook de (kinderarts-)hematoloog geconsulteerd.

Inflammatoire darmziekten

Bij colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn kunnen zich extra-intestinale mani-

festaties voordoen, waaronder erythema nodosum, uveïtis, hepatobiliaire aan-

doeningen en gewrichtsafwijkingen. Longaandoeningen zijn zeldzaam; bij de

ziekte van Crohn zijn fistels beschreven tussen darm of slokdarm en longen en

verder interstitiële longafwijkingen en cellulaire bronchiolitis. Er kan een restric-

tieve longafwijking optreden, maar ook de diffusiecapaciteit kan gestoord zijn;

de afwijkingen nemen vaak toe tijdens exacerbaties. Bronchiolitis wordt behan-

deld met corticosteroïden, oraal of per inhalatie.

Levercirrose

Hepatopulmonaal syndroom en portopulmonale hypertensie zijn complicaties

van levercirrose. Bij portopulmonale hypertensie bestaat toegenomen vaat-

weerstand als gevolg van spasme van het longvaatbed, bij hepatopulmonaal

syndroom treedt intrapulmonale shunting op, leidend tot hypoxemie. Beide


319

aandoeningen zijn geassocieerd met portale hypertensie, maar er is geen ver-

band met de ernst ervan. In beide gevallen is er sprake van een hoge mortaliteit.

De symptomen van hepatopulmonaal syndroom bestaan uit inspanningsbeper-

king en platypneu (dyspneu bij rechtop zitten); bij lichamelijk onderzoek kan

men trommelstokvingers en cyanose zien.

Voor het hepatopulmonaal syndroom bestaat geen medicamenteuze the-

rapie; spontane verbetering komt wel voor. Bij portopulmonale hypertensie zijn

vaatverwijders meestal effectief. Beide aandoeningen reageren gunstig op or-

thotope levertransplantatie. De indicatie daarvoor moet worden gesteld op

grond van zorgvuldige klinische beoordeling en met inachtneming van de pa-

thophysiologische achtergrond en de anatomie.

Sarcoïdose

Sarcoïdose is een chronisch inflammatoire ziekte die zich kenmerkt door niet-

necrotiserende granulomen in meerdere orgaansystemen. De oorzaak is onbe-

kend, maar het vermoeden is dat een virale of mycobacteriële infectie heeft ge-

leid tot T-celactivering. De aandoening komt vooral voor bij jongvolwassenen,

gelijkelijk bij mannen en vrouwen; de geschatte incidentie bij kinderen tot 15

jaar is 0,3 per 100.000. Bij kinderen onder de 5 jaar ontstaan de granulomen

vooral in huid, ogen en gewrichten, bij oudere kinderen vaker in longen en lym-

feklieren. Eerste- en tweedegraadsfamilieleden van sarcoïdosepatiënten heb-

ben een verhoogd risico.

Klinische verschijnselen. Deze worden bepaald door de lokalisatie van de gra-

nulomen en lopen dan ook sterk uiteen. Veelvoorkomende klachten zijn ver-

moeidheid, gewichtsverlies en nachtelijk zweten. Bij pulmonale granulomen

kunnen droge hoest en verminderde inspanningstolerantie optreden. Het licha-

melijk onderzoek levert geen of aspecifieke bevindingen op, zoals crepiteren,

rhonchi, piepen en verminderd ademgeruis.

Diagnostiek. De aanvullende diagnostiek bestaat uit een thoraxfoto, waarop in

70% van de gevallen perihilaire lymfadenopathie zichtbaar is; verder kan een

reticulonodulair interstitieel beeld worden gezien. Bij longfunctieonderzoek

kunnen TLC, FVC, FEV1 en de CO-diffusiecapaciteit verlaagd blijken te zijn.

Ruim een vijfde van de patiënten heeft pulmonale hypertensie. Bloedonderzoek

kan een verhoogde serumspiegel opleveren van angiotensin-converting en-

zyme; BAL-vloeistof kan een verhoogd lymfocytengetal tonen met in het bijzon-

der een toegenomen CD4-CD8-ratio. Bij histopathologisch onderzoek kunnen


320

granulomen worden gevonden, maar deze kunnen bijvoorbeeld ook voorko-

men bij chronische granulomateuze ziekte.

Behandeling. Bij twee derde van de patiënten treedt binnen 10 jaar remissie op

zonder restverschijnselen; bij 20 à 25% ontstaat uiteindelijk longfibrose. Bij kin-

deren onder 5 jaar verloopt de ziekte vaak ernstiger dan bij oudere kinderen. Als

meerdere orgaansystemen zijn aangedaan, met name als centraal zenuwstelsel

of hart meedoen, is de prognose ongunstiger; dan kan worden gekozen voor

behandeling met corticosteroïden en eventueel met andere immunosuppressi-

va. Ook ernstige oogafwijkingen of longfunctiestoornissen zijn reden voor be-

handeling. Voor de follow-up van de longziekte kunnen longfunctieonderzoek

en thoraxfoto worden gebruikt.

Congenitale hernia diaphragmatica

De diagnose CHD wordt vaak antenataal gesteld; 80% betreft het linkerdiafrag-

ma. De hernia kan darmen, maag, lever en milt bevatten. Vaak leidt het gebrek

aan ruimte in de thorax tot longhypoplasie. De aandoening kan gecombineerd

voorkomen met malrotatie.

Klinische verschijnselen. De aandoening presenteert zich meestal direct na de

geboorte met kortademigheid en cyanose. Bij lichamelijk onderzoek vindt men

een ingevallen buik, verminderd ademgeruis aan de aangedane zijde en ver-

plaatsing van de harttonen naar de contralaterale zijde. Soms treden de eerste

symptomen pas op na weken, maanden of zelfs jaren.

Diagnostiek. De diagnose kan worden gesteld op een röntgenfoto waarop tho-

rax en abdomen zijn afgebeeld met een maagsonde in situ. In de aangedane

thoraxhelft zijn (met lucht gevulde) darmstructuren zichtbaar met verplaatsing

van het mediastinum naar de contralaterale zijde. Of er ook longhypoplasie be-

staat, kan op de thoraxfoto niet goed worden vastgesteld. Met echocardiografie

kunnen hartafwijkingen worden aangetoond. Naast de ipsilaterale longhypopla-

sie kan ook contralateraal verstoorde longontwikkeling bestaan die, afhankelijk

van de ernst, gepaard kan gaan met pulmonale hypertensie en een rechts-links-

shunt via ductus arteriosus en foramen ovale.

Differentiaaldiagnostisch moet worden gedacht aan congenitale thoraca-

le aanlegstoornissen (Hoofdstuk 33), morgagnihernia, paraoesofageale hernia

en eventratie van het diafragma.


321

Behandeling. Niet altijd is acute chirurgische interventie noodzakelijk of moge-

lijk. Eerst moet de patiënt worden gestabiliseerd en moet de ademhaling wor-

den geoptimaliseerd. Het kind moet niet met een masker worden beademd

omdat daarmee lucht in de tractus digestivus wordt geblazen, leidend tot uitzet-

ting van maag en darmen in de thoraxholte. Voor decompressie wordt een

maagsonde gegeven. De CHD kan zowel thoracaal als abdominaal worden be-

naderd. Voordeel van de laatste aanpak is dat daarbij zo nodig tevens de ban-

den van Ladd kunnen worden gekliefd.

Prognose. Chylothorax is een veelvoorkomende postoperatieve complicatie.

De kans op overleving in de neonatale periode wordt bepaald door de ernst van

de longhypoplasie en de abnormale longvascularisatie, peri- en postoperatieve

beademingsproblematiek en de noodzaak van extracorporele membraanoxy-

genatie; deze varieert tussen 39% en 95%. De late morbiditeit wordt gekenmerkt

door respiratoire en gastro-enterale problemen, waaronder gastro-oesofageale

refluxziekte en voedingsproblemen, en neurologische en ontwikkelingsstoornis-

sen. De longfunctie kan normaal zijn, maar er kunnen ook obstructieve en res-

trictieve stoornissen bestaan; ventilatie-perfusiescintigrafie toont meestal een af-

wijkend beeld.

Thoracale scoliose

Scoliose kent een aantal oorzaken, zoals marfansyndroom, ziekte van Ehlers-

Danlos, psychomotorische retardatie en neuromusculaire aandoeningen, maar

is vaak idiopathisch. De laterale kromming gaat gepaard met draaiing van de

wervellichamen en verplaatsing van alle ermee verbonden structuren. De ernst

van de scoliose wordt aangegeven met de cobbhoek, de op een voor-achter-

waartse wervelkolomfoto gemeten hoek tussen de meest gekantelde wervelli-

chamen boven en onder de kromming. Bij matige tot ernstige scoliose bestaat

er een lineaire correlatie tussen de cobbhoek en de ernst van de restrictieve

longstoornis.

De behandeling hangt af van leeftijd, ernst en onderliggende oorzaak en

kan bestaan uit observatie, het aanmeten van een korset en operatieve correc-

tie. Of operatie een gunstig effect heeft op longvolume en oxygenatie, wordt

vaak pas 1 à 2 jaar erna duidelijk. Postoperatieve complicaties zijn niet zeld-

zaam: atelectase, hemothorax, pneumothorax, pleuravocht, pneumonie, long-

oedeem, bovensteluchtwegobstructie, vetembolie en als gevolg hiervan respira-

toire insufficiëntie. De kans op complicaties is hoger bij psychomotorische

retardatie en spasticiteit en neemt aanzienlijk toe bij een FVC van minder dan


322

50% van de voorspelde waarde. Het is vaak niet eenvoudig om het operatierisi-

co goed in te schatten. Na chirurgische correctie nemen longvolume en stroom-

snelheid vaak tijdelijk met 10 tot 30% af. Meestal verbetert de longfunctie niet

zozeer, maar is het verval na de ingreep geringer. Soms gaat de longfunctie ech-

ter juist achteruit.

Pectus excavatum en carinatum

Pectus excavatum (trechterborst) en pectus carinatum (kippenborst) komen

voor als geïsoleerde afwijkingen of als onderdeel van een syndroom. Etiologie

en pathogenese van geïsoleerde afwijkingen zijn onduidelijk. De geassocieerde

aandoeningen zijn marfansyndroom, noonansyndroom, ziekte van Ehlers-Dan-

los, osteogenesis imperfecta en homocystinurie. Pectus carinatum is beschre-

ven bij astma, maar een associatie is nooit aangetoond. De incidentie van pec-

tus excavatum is 1 op 400 pasgeborenen, die van pectus carinatum circa 1 op

2000. Jongens zijn viermaal zo vaak aangedaan als meisjes. Vaak wordt de afwij-

king bij de geboorte niet opgemerkt en presenteren de patiënten zich pas in de

puberteit, als de groeispurt de afwijking doet toenemen.

Klinische verschijnselen. Op de zuigelingenleeftijd zijn er geen duidelijke

klachten, maar oudere kinderen kunnen last hebben van snelle vermoeidheid

of verminderde inspanningstolerantie; verder komen piepen, thoracale pijn en

palpitaties tijdens inspanning voor. Pectus excavatum en pectus carinatum heb-

ben ook cosmetische en psychologische consequenties. De afwijkingen zijn bij

lichamelijk onderzoek onmiskenbaar.

Diagnostiek. De diagnose wordt op klinische gronden gesteld. Voor het vervol-

gen van de progressie moet de afwijking wel worden vastgelegd op thoraxfoto’s

in twee richtingen en klinische fotografie. Bij longfunctieonderzoek wordt soms

milde restrictie gevonden.

Behandeling. Wanneer er geen klachten zijn van fysieke of cosmetische aard, is

geen behandeling nodig. Na de puberteit treedt normaliter geen verdere pro-

gressie op. pectus-afwijking na de puberteit is onwaarschijnlijk. Bij een ernstige

pectus excavatum is chirurgische correctie mogelijk door middel van de (open)

ravitchprocedure of de (minimaal invasieve) nussprocedure. Bij voorkeur wordt

gewacht tot het kind volgroeid is.

Pectus carinatum wordt meestal niet-invasief behandeld met een beugel.

De cosmetische en psychologische behandelresultaten zijn voor beide aandoe-


323

ningen zeer goed; wat betreft de cardiorespiratoire functie is het resultaat min-

der duidelijk; gemiddeld wordt een kleine verbetering bereikt.

Bijwerkingen van geneesmiddelen

Verschillende medicamenten kunnen longschade of pleurareacties veroorza-

ken. Dit geldt in de eerste plaats voor cytostatica, zoals bleomycine, mitocyne,

cyclofosfamide, chloorambucil, busulfan, melfalan, methotrexaat, azathioprine,

6-mercaptopurine en cytarabine. Deze kunnen – al dan niet dosisafhankelijk –

overgevoeligheidreacties, interstitiële pneumonie, longfibrose, longoedeem en

pleura-effusie veroorzaken. De reacties kunnen reversibel zijn, maar ook persi-

steren en zelfs fataal zijn. In de meeste gevallen ligt aan de schade een direct

cytotoxisch effect ten grondslag. Risicofactoren zijn behandelingsduur (cumula-

tief effect), dosis, leeftijd van de patiënt, voorafgaande bestralingen en combina-

tietherapie. Kinderen lijken niet gevoeliger te zijn voor cytotoxische longschade

en voor sommige middelen, zoals bleomycine, zelfs minder gevoelig dan vol-

wassenen.

De klinische presentatie bestaat meestal uit koorts, malaise, dyspneu, en

niet-productieve hoest; hypoxemie is een vroeg en belangrijk signaal. Op de

thoraxfoto zijn diffuse alveolaire of interstitiële afwijkingen zichtbaar; bij seg-

mentale en lobaire afwijkingen moet aan andere oorzaken worden gedacht.

Restrictieve en obstructieve longfunctiestoornissen treden meestal eerder op

dan röntgenafwijkingen. Tabel 47-2 geeft enkele praktische criteria voor door

medicamenten geïnduceerde longziekte.

De therapie bestaat in de eerste plaats uit het staken van de betreffende

medicatie. Over het effect van behandeling met corticosteroïden bestaan geen

gecontroleerde studies.

Tabel 47-2. Criteria voor door medicatie geïnduceerde longziekte

Er is geen andere duidelijke verklaring voor de ziekteDe symptomen passen bij de gebruikte medicatieHet tijdsverloop past bij een oorzakelijke rol voor de medicatieEr is bewijsmateriaal uit biopt of BALDe symptomen verbeteren na het staken van het medicament


324

Literatuur

Biss TT, Brandão LR, Kahr WH, et al. Clinical features and outcome of pulmonary embo-

lism in children. Br J Haematol 2008;142:808-18.

Black H, Mendoza M, Murin S. Thoracic manifestations of inflammatory bowel disease.

Chest 2007;131:524-32.

Fauroux B, Clément A. Paediatric Sarcoïdosis. Paediatr Respir Rev 2005;6:128-33.

Khan AN, Al-Jahdali H, Abdullah K, et al. Pulmonary vascular complications of chronic liver

disease: pathophysiology, imaging, and treatment. Ann Thorac Med 2011;6::57-65.

Kotzot D, Schwabegger AH. Etiology of chest-wall deformities – a genetic review for the

treating physician. J Pediatr Surg 2009;44:2004-11.

Koumbourlis AC. Scoliosis and the respiratory system. Paediatr Respir Rev 2006;7:152-60.

Patocka C, Nemeth J. Pulmonary embolism in pediatrics. J Emerg Med 2012;42:105-16.

Vij R, Machado RF. Pulmonary complications of hemoglobinopathies. Chest 2010;138:973-

83.

Williams AM, Crabbe DCG. Pectus deformities of the anterior chest wall. Paediatr Respir

Rev 2003;4:237-42.


325

Hoofdstuk 48

GEVOLGEN VAN ROKEN

Maarten Küthe en Ronald de Moor

Inleiding

Roken is met in Europa naar schatting 650.000 slachtoffers per jaar de belang-

rijkste vermijdbare doodsoorzaak. In Nederland is het aantal rokers met 3 op

elke 10 volwassenen de laatste jaren stabiel. Met roken wordt vaak op de mid-

delbare school begonnen: jongeren tot 13 jaar roken nog nauwelijks, maar van

de 16-jarigen heeft meer dan een derde in de afgelopen 4 weken gerookt. 20%

van de jongeren tussen 10 en 19 jaar rookt regelmatig, wat zelfs geldt voor de

groep die astma heeft. Hoe lager de opleiding, hoe groter het percentage rokers.

Bijna 1 op de 3 jongeren is niet van plan om te stoppen met roken.

Wereldwijd overlijden jaarlijks 600.000 niet-rokers aan de gevolgen van

‘passief roken’ thuis of op het werk. Ruim een kwart van deze slachtoffers van

omgevingsrook betreft kinderen. Er is in Nederland een duidelijke daling in het

aantal jonge kinderen dat thuis meerookt. Toch wordt nog in ongeveer 20% van

de gezinnen met kinderen in de leeftijd tot 4 jaar gerookt, in de helft van die

gezinnen ook in het bijzijn van de kinderen.

Inmiddels is in de meeste landen van de Europese Unie wetgeving van

kracht die de bevolking moet beschermen tegen omgevingsrook en de schade-

lijke effecten ervan. In Groot-Brittannië en Ierland geldt zelfs een volledig rook-

verbod op het werk en in openbare ruimten, inclusief restaurants en cafés. De

maatregelen hebben geleid tot significante afname van de blootstelling aan ta-

baksrook, met vermindering van luchtwegklachten en verbetering van longfunc-

tie. In Nederland is de afname van blootstelling aan omgevingsrook het meest

uitgesproken in restaurants: van 83% vóór tot 5% na implementatie van het rook-

verbod.

326

Tabel 48-1. Gevolgen van roken

Consequenties van roken tijdens de zwangerschap

Meer perinatale sterfteVaker spontane abortusVaker solutio placentaeVaker placenta praeviaVaker premature partusLager geboortegewichtWiegendoodGedragsstoornissen, zoals ADHD

Consequenties van passief roken

Vaker otitis media acutaVaker ernstige lagereluchtweginfecties en bronchiolitisVaker piepende ademhaling tijdens luchtweginfectiesVaker ernstig astma

Prenatale blootstelling

Roken tijdens de zwangerschap is de belangrijkste vermijdbare oorzaak van

morbiditeit en mortaliteit van het ongeboren kind. Bij vrouwen die roken tijdens

de zwangerschap, is het risico van obstetrische complicaties verhoogd (Tabel

48-1). Roken tijdens de zwangerschap is bovendien een belangrijke oorzaak

voor dysmaturiteit, veroorzaakt door verminderde perfusie van de uteruswand.

Het aantal gerookte sigaretten tijdens de zwangerschap bepaalt de kans op pe-

rinatale sterfte, maar ook de mate van afname van het geboortegewicht. Ge-

middeld zijn pasgeborenen van rokende moeders 200 tot 250 g lichter dan pas-

geborenen van niet-rokende moeders. Het negatieve effect wordt nog versterkt

als bij de moeder polymorfismen aanwezig zijn van genen die betrokken zijn bij

de afbraak van toxische stoffen in sigarettenrook. Een laag geboortegewicht

heeft ook op langere termijn ongunstige gevolgen, zoals verhoogde risico’s van

hart- en vaatziekten, hypertensie, insulineresistentie, overgewicht en diabetes

type 2.

Hoofdstuk 48 : Gevolgen van roken

327

Postnatale gevolgen

Wiegendood. Roken tijdens de zwangerschap en passief roken na de geboorte

zijn belangrijke risicofactoren voor wiegendood. Door passief roken wordt het

wiegendoodrisico meer dan verdubbeld. Ook hier is er een relatie met het aan-

tal gerookte sigaretten. Gezien de veronderstelde mechanismen (verstoorde

longontwikkeling en verstoorde ademregulatie met verminderde respons op hy-

poxemie) zou prenatale blootstelling aan tabaksrook de belangrijkste factor

moeten zijn. Preventie moet zich dan ook vooral richten op roken tijdens de

zwangerschap. Ongeveer een derde van de mortaliteit door wiegendood zou

kunnen worden voorkomen als tijdens de zwangerschap niet werd gerookt.

Infecties. Passief roken verhoogt de incidentie van otitis media, bronchitis,

bronchiolitis en pneumonie. Het risico van ernstige lagereluchtweginfecties bij

zeer jonge kinderen is zelfs verdubbeld.

Piepen. Voor de normale longontwikkeling zijn foetale adembewegingen van

groot belang. Roken vermindert deze adembewegingen doordat nicotine een

neurotoxisch effect heeft. Blootstelling aan nicotine leidt tot verstoorde ontwik-

keling van de alveoli en verminderde elastinevorming. Deze veranderingen kun-

nen predisponeren tot vroegtijdige veroudering en emfysemateuze veranderin-

gen van de long op volwassen leeftijd. Ook op jonge leeftijd heeft de gestoorde

longontwikkeling consequenties. Als gevolg van verminderde luchtwegdoorgan-

kelijkheid is bij jonge kinderen het risico van piepen tijdens luchtweginfecties

verhoogd. Door groei van longen en luchtwegen is de prognose wat dat betreft

echter relatief goed; de klachten verdwijnen meestal met het ouder worden.

Toch zijn de effecten op de longfunctie tot op volwassen leeftijd meetbaar.

Atopie en astma. De relatie tussen prenatale blootstelling aan tabaksrook en de

ontwikkeling van atopie is controversieel. Roken tijdens de zwangerschap en

passief roken na de geboorte lijken niet te leiden tot toegenomen bronchiale

hyperreactiviteit. Mogelijk heeft tabaksrook echter wel invloed op het ontstaan

van atopie bij hoogrisicokinderen. Duidelijker is het effect van roken op be-

staande atopische problematiek. Bij kinderen met astma gaat passief roken ge-

paard met toename van de ernst van het astma. Rokende volwassenen met

astma zijn verminderd gevoelig voor ICS.

Gedrag. Er bestaat een duidelijke positieve associatie tussen roken tijdens de

zwangerschap en de prevalentie van ADHD en daaraan gerelateerde aandoe-

ningen bij de kinderen.


328

Interventie

Dat (passief) roken schadelijke gevolgen heeft, staat niet ter discussie. Neder-

landers blijken echter in vergelijking met mensen uit andere landen slecht op

de hoogte te zijn van de schadelijkheid van roken en ‘meeroken’. Bovendien

zijn de meningen verdeeld over de mogelijkheden om rookgewoonten te beïn-

vloeden. Veel artsen menen ‘dat het allemaal weinig uithaalt’, maar er is wel

degelijk bewijs dat interventies effect hebben op het rookgedrag. Uiteraard

geldt dat ‘niets doen, niets doet’. Iedere vorm van communiceren over rookge-

drag, hoe summier dan ook, kan een bijdrage leveren aan de motivatie om te

stoppen of niet te starten. Bij uitgebreidere vormen van beïnvloeding van rook-

gedrag wordt vaak gebruik gemaakt van motiverende gespreksvoering.

Interventie tijdens de zwangerschap. Er is veel onderzoek gedaan naar het

effect van interventieprogramma’s bij zwangeren. De interventies zijn in het al-

gemeen op individuen gericht en betreffen cognitieve gedragstherapie of moti-

verende gespreksvoering, al dan niet aangevuld met nicotinevervangende be-

handeling. Voor bupropion vormen zwangerschap en lactatie overigens een

relatieve en voor varenicline zelfs een absolute contra-indicatie. Gemiddeld

wordt bereikt dat 6% van de zwangere vrouwen stopt met roken, maar som-

mige intensieve interventies komen op 24%. Het leidt tot een meetbaar effect

op geboortegewicht en zwangerschapsduur.

Interventie bij passief roken. Passief roken is blootstelling aan tabaksrook

door mensen die zelf niet roken (tweedehands rook of environmental tobacco

smoke, ETS). In verschillende interventiestudies bij rokende ouders kon niet

worden aangetoond dat bij kinderen reductie plaatsvond van de blootstelling

aan tabaksrook. Mogelijk is de situatie in Nederland gunstiger. De Stichting

Volksgezondheid en Roken STIVORO voert al vele jaren de campagne Rookvrij

opgroeien (voorheen Niet roken waar de kleine bij is).

Stoppen met starten. Er zijn veel factoren bekend die het toekomstige rookge-

drag van een individu bepalen, zoals rookgedrag van de ouders, sociale status,

schoolniveau, vriendenkring, reclame- en verkoopbeleid en horecabeleid. In de

overgangsjaren van basisonderwijs naar middelbaar onderwijs zijn de kinderen

kwetsbaar; dat is vaak het begin van de ‘rookcarrière’. Onderzoek naar preven-

tieve interventie via school laat zien dat informatieverstrekking alleen niet effec-

tief is. Alleen interventie die op meerdere niveaus wordt uitgevoerd, bijvoor-

beeld als combinatie van cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreks-

voering, is effectief.


329

Er is opvallend weinig literatuur over individuele preventieve interventies. Net

als bij volwassenen hebben alle gezondheidszorgmedewerkers die te maken

hebben met kinderen en hun ouders daar een rol in: huisartsen, consultatiebu-

reauartsen wijkverpleegkundigen, tandartsen en kinderartsen. Kinderartsen

zouden bij alle kinderen vanaf het laatste jaar van het basisonderwijs de rook-

status moeten inventariseren en op informatieve manier het onderwerp ‘roken’

moeten aanroeren.

Interventie bij rokende adolescenten. Wereldwijd beginnen dagelijks tussen

80.000 en 100.000 adolescenten met roken. Er zijn voldoende goed opgezette

studies naar stopstrategieën bij adolescenten. Interventieprogramma’s waarin

verschillende benaderingen worden gecombineerd, die inspelen op de veran-

deringsbereidheid en de motivatie van het individu en gedragsverandering on-

dersteunen, zijn veelbelovend. Het effect van nicotinevervangende therapie en

andere farmaceutica is in deze groep nog onvoldoende onderzocht.

Interventie door gespecialiseerde verpleegkundigen. Interventieprogram-

ma’s door gespecialiseerde verpleegkundigen zijn bewezen effectief. In de

meeste ziekenhuizen werken op de afdeling kindergeneeskunde gespeciali-

seerde kinderverpleegkundigen die kunnen worden ingeschakeld bij de beïn-

vloeding van rookgedrag van het kind en de ouders.

Interventies door tandartsen. Bijna iedereen komt tweemaal per jaar bij de

tandarts. De tandarts kan zien (en ruiken) of iemand rookt en kan eenvoudig en

snel gericht advies geven. De effectiviteit van korte interventie door tandartsen is

aangetoond. Daarom zou de tandarts een belangrijker rol moeten krijgen bij de

preventie van roken.

Literatuur

Cheraghi M, Salvi S. Environmental tobacco smoke (ETS) and respiratory health in child-

ren. Eur J Pediatr 2009;168:897-905.

Milner AD, Rao H, Greenough A. The effects of antenatal smoking on lung function and

respiratory symptoms in infants and children. Early Hum Dev 2007;83:707-11.

Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg.

Werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt. Gorinchem: Ekklesia,

2010.

Prescott SL. Effects of early cigarette smoke exposure on early immune development and

respiratory disease. Paediatr Respir Rev 2008;9:3-10.


330

Partnership Stop met roken. Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving. Herziening 2009.

Utrecht: CBO, 2009 www.diliguide.nl/document/2027

Stocks J, Dezateux C. The effect of parental smoking on lung function and development

during infancy. Respirology 2003;8:266-85.


331

Deel IV: THERAPIE

Hoofdstuk 49

INHALATIETHERAPIE

Hettie Janssens en Bart Rottier

Inleiding

Bij de behandeling van longziekten speelt inhalatietherapie een belangrijke rol.

Het is een effectieve manier om met relatief lage doses gericht een snelle werk-

ing te bereiken. De belangrijkste indicaties voor inhalatietherapie bij kinderen

zijn astma en CF. Inhalatietherapie wordt ook toegepast bij BPD, bronchiolitis,

pseudokroep, PCD en gestoorde mucociliaire klaring door neuromusculaire

aandoeningen. Bij het voorschrijven van inhalatietherapie moeten twee belang-

rijke keuzen worden gemaakt: voor het medicament en voor de toedienings-

vorm. De keuze voor de toedieningsvorm hangt af van de vaardigheid (leeftijd)

van het kind. Tot de leeftijd van 3 à 4 jaar ademen kinderen bij voorkeur door de

neus; ze kunnen niet bewust inhaleren en zijn niet altijd voldoende coöperatief.

Ook het adempatroon kan bij hen sterk variëren, terwijl de luchtwegen een ge-

ringe diameter hebben en gemakkelijk verstopt raken door mucus en slijmvlies-

zwelling.

Voor succesvolle inhalatietherapie is een goede techniek nodig, die

goede begeleiding en minimaal driemaal herhaalde instructie vergt, bij voor-

keur door een vaste persoon. Hier komen de basisprincipes van inhalatiethera-

pie, de beschikbare toedieningsvormen en de manier om tot een keuze te ko-

men aan bod.

Basisprincipes

Bij inhalatietherapie wordt medicatie toegediend in de vorm van een vaste of

vloeibare aerosol. In hoeverre inhalatiemedicatie in de longen terechtkomt,

hangt af van deeltjeskarakteristieken, zoals grootte, dichtheid en vorm, anato-

mie van de luchtwegen en ademhalingspatroon. Zware deeltjes en zich snel

335

verplaatsende deeltjes blijven sneller in de bovenste en centrale luchtwegen

steken, terwijl kleinere deeltjes met grotere waarschijnlijkheid de perifere lucht-

wegen bereiken. De kleinste deeltjes kunnen door diffusie mogelijk zelfs in de

alveoli terechtkomen.

De gemiddelde deeltjesgrootte wordt vaak aangegeven als mass median

aerodynamic diameter (MMAD). Het aerosolwolkgedeelte dat bestaat uit deel-

tjes die kleiner zijn dan 5 μm, wordt de fijnedeeltjesfractie genoemd. Deeltjes

tussen 1 en 5 μm zijn ‘respirabel’: ze slaan met grote waarschijnlijkheid in de

longen neer; deeltjes kleiner dan 1 μm worden grotendeels weer uitgeademd.

Idealiter bestaat een aerosol voor een groot deel uit deeltjes tussen 1 en 3 μm.

Waarschijnlijk hebben kinderen kleinere deeltjes nodig voor optimale longde-

positie dan volwassenen.

De toediening kan op drie manieren plaatsvinden: met een dosisaerosol,

in combinatie met voorzetkamer of ‘ademgestuurd’, met een droogpoederinha-

lator en met een vernevelaar. Voor elke toedieningmethode zijn verschillende

inhalatiesystemen beschikbaar.

Dosisaerosolen

Een dosisaerosol is een spuitbusje waarin naast de medicatie een drijfgas zit.

Gewone dosisaerosolen kunnen beter niet direct aan de mond worden gezet;

het is moeilijk om tegelijk met het ‘afvuren’ van de aerosol (‘puffen’) rustig te

inhaleren, waardoor er vaak nauwelijks medicatie in de longen terechtkomt.

Dosisaerosolen met voorzetkamer. Bij kinderen tot 3 à 4 jaar oud, die vaak nog

tegelijk door de neus ademen, gebruikt men een dosisaerosol met voorzetka-

mer in combinatie met een gezichtsmasker; bij oudere kinderen wordt de voor-

zetkamer gecombineerd met een mondstuk dat tussen lippen en tanden wordt

gehouden. Het masker moet goed aansluiten op het gezicht en het mondstuk

moet goed worden omsloten door de lippen. Bij een klein lek daalt de longde-

positie al aanzienlijk. Bij overstappen van masker op mondstuk wordt de neus

als filter uitgeschakeld, waardoor de longdepositie dubbel zo groot wordt.

Plastic voorzetkamers moeten antistatisch worden gehouden door ze

wekelijks te wassen met een afwasmiddel en vervolgens aan de lucht te laten

drogen. Er zijn ook antistatische plastic voorzetkamers verkrijgbaar. De dosisae-

rosol moet voor gebruik worden geschud en rechtop, met de sprayuitgang aan

de onderzijde, in de voorzetkamer geplaatst. Dosisaerosolen die een oplossing

bevatten in plaats van een suspensie, hoeven niet te worden geschud, maar om

verwarring te voorkomen staat dat in de praktijk vaak wel in de instructie.


336

Tabel 49-1. Inhalatie-instructies

Dosisaerosol met voorzetkamer

Laat het kind rechtop zitten of staan of neem het op schootSchud de dosisaerosolPlaats de dosisaerosol rechtop in de voorzetkamerPlaats het mondstuk goed in de mond of laat het masker goed aansluiten overneus en mond

Geef 1 puf per keerLaat 5–10 keer rustig in- en uitademenBij meerdere pufs, herhaal de voorgaande stappenAls corticosteroïden zijn toegediend: spoel de mond en veeg het gezicht af

Dosisaerosol met voorzetkamer, eenademteugmethode (boven 7 jaar)

Ga goed rechtop zitten of staanSchud de dosisaerosolPlaats de dosisaerosol rechtop in de voorzetkamerAdem volledig uitNeem de voorzetkamer in de mond en sluit de lippen goed om het mondstukAdem langzaam en maximaal diep in (20-30 l/min)Houd de adem 5-10 sec vastAdem rustig uitBij meerdere pufs, herhaal de voorgaande stappenAls corticosteroïden zijn toegediend: spoel de mond

Ademgestuurde dosisaerosol (boven 7 jaar)

Ga goed rechtop zitten of staanSchud de dosisaerosolVerwijder het dopje; bij oud type: span de veerAdem volledig uitNeem de dosisaerosol in de mond en sluit de lippen goed om het mondstukAdem langzaam en maximaal diep in (20-30 l/min)Puf wordt automatisch afgeleverd; dat kan een harde klik gevenBlijf doorgaan met inademen tot maximale inademingHoud de adem 5-10 sec vastAdem rustig uitBij meerdere pufs, plaats het dopje terug en herhaal de voorgaande stappenAls corticosteroïden zijn toegediend: spoel de mond

Hoofdstuk 49 : Inhalatietherapie

337


Droogpoederinhalator (boven 7 jaar)

Maak de inhalator klaar voor gebruikGa goed rechtop zitten of staanAdem volledig uitNeem het mondstuk goed in de mond er sluit de lippen er goed omheenAdem krachtig en snel diep in (60 l/min)Houd de adem 5-10 sec vastNeem de inhalator uit de mondAdem rustig uit (niet in de inhalator)Bij meerdere pufs, herhaal de voorgaande stappenAls corticosteroïden zijn toegediend: spoel de mond

In Tabel 49-1 staan de gedetailleerde inhalatie-instructies. Inhalatie tijdens hui-

len resulteert in een lage longdosis. Zodra een kind de ‘eenademteugmethode’

beheerst, meestal vanaf 7 jaar, wordt die toegepast; daarmee wordt een hogere

longdepositie bereikt. Alleen bij dosisaerosolen met een teller is het mogelijk

zeker te weten hoeveel resterende doseringen er zijn. Bij andere dosisaerosolen

moet worden bijgehouden wanneer het product aan vervanging toe is.

Ademgestuurde dosisaerosolen. Ademgestuurde dosisaerosolen geven de do-

sis automatisch af op het moment van inhaleren. Er is voorzetkamer nodig, wat

het gebruiksgemak en dus de therapietrouw bevordert. Deze kunnen worden

gebruikt bij kinderen vanaf 7 jaar. Krachtig inademen is niet nodig, een stroom-

snelheid van 20 tot 30 l/min is voldoende. De inhalatie-instructies staan in Tabel

49-1. Bij een goede inhalatietechniek is de longdepositie gelijk aan die van een

gewone dosisaerosol met voorzetkamer. Bij dyspnoïsche kinderen kan de

stroomsnelheid echter onvoldoende zijn om het mechanisme in werking te stel-

len. Dan moet een dosisaerosol met voorzetkamer worden gebruikt.

Droogpoederinhalator

Ook droogpoederinhalatoren kunnen vanaf 7 jaar worden gebruikt. Voor opti-

male dosering en deeltjesgrootte is een inspiratoire stroomsnelheid nodig van

30 tot 60 l/min, afhankelijk van het type. Bij lagere stroomsnelheden zijn de ge-

inhaleerde dosis en de fijnedeeltjesfractie te klein, bij hogere snelheden neemt

vooral de depositie in mond en keel toe. Om zo diep mogelijk te kunnen inhale-


338

ren, wordt eerst zo diep mogelijk uitgeademd. Daarna wordt het mondstuk tus-

sen tanden en lippen genomen en wordt de dosis in één keer krachtig en zo

diep mogelijk geïnhaleerd (Tabel 49-1). Uitademen via het mondstuk moet wor-

den voorkomen, omdat het poeder dan vochtig wordt. Om dezelfde reden moet

men de inhalator in een droge omgeving bewaren.

Als de inhalatietherapie bijwerkingen heeft – heesheid en candidiasis bij

ICS en tremoren bij bèta 2-sympathicomimetica – moet het kind ofwel direct na

inhalatie gorgelen en het spoelsel uitspugen, of een voorzetkamer gebruiken.

Hetzelfde geldt bij gebruik van ICS in hoge dosering.

Vernevelaars

Voor de onderhoudsbehandeling van astma genieten dosisaerosolen met voor-

zetkamer en droogpoederinhalatoren de voorkeur. Voor dagelijks gebruik zijn

vernevelaars te onhandig en tijdrovend. Ook bij astma-aanvallen kan voor de

toediening van bronchusverwijders over het algemeen even goed een dosisae-

rosol met voorzetkamer worden gebruikt, mits voldoende hoge doses worden

gebruikt (bijvoorbeeld 4 tot 8 × 100 μg per 10min). Een vernevelaar is echter

toch geïndiceerd als het kind zo benauwd is dat het de kleppen van de voorzet-

kamer niet in beweging krijgt, als het kind niet voldoende meewerkt, als tegelijk

zuurstof moet worden toegediend en als het medicament alleen in vloeibare

vorm beschikbaar is. Er zijn twee typen vernevelaars: naast de klassieke jetver-

nevelaars zijn er de mesh-vernevelaars, die plezieriger zijn in het gebruik, wat

de therapietrouw bevordert, maar ook kostbaar. De indicatie beperkt zich tot

behoefte aan langdurig dagelijks gebruik, zoals bij CF.

Jetvernevelaars. Jetvernevelaars bestaan uit een medicijncupje met een klein

gaatje en een klepje en een aansluiting voor luchttoevoer. Het aerosol wordt ge-

genereerd door lucht met hoge kracht door het gaatje te blazen. Het klepje zorgt

ervoor dat de grote deeltjes weer terugvallen in het cupje. De aerosolafgifte kan

op verschillende manieren zijn geregeld: continu, extra bij de inspiratie (breath-

enhanced) en alleen tijdens inspiratie (breath-actuated). In het laatste geval

gaat het minste medicament verloren. Bij de verneveling van antibiotica moet

een expiratiefilter contaminatie van de omgeving voorkomen. De deeltjes-

grootte van de druppeltjes hangt af van de stroomsnelheid en dus van de druk

die de compressor genereert. Hoe hoger de flow is, hoe kleiner de druppeltjes.

Compressor en vernevelaar bepalen samen de aerosolkarakteristieken en vor-

men daarom een vaste combinatie. Bij jonge kinderen wordt de vernevelaar

gebruikt in combinatie met een masker, bij oudere kinderen met een mond-


339

stuk. Het masker moet goed aansluiten. Het kind moet rustig ademhalen en de

vernevelaar moet tijdens het vernevelen rechtop worden gehouden. Het verne-

velen is klaar als de vernevelaar begint te pruttelen.

Mesh-vernevelaars. Deze vormen de nieuwe generatie vernevelaars. De vloei-

stof wordt door een trillend metalen membraan met microscopisch kleine gaa-

tjes geperst. Mesh-vernevelaars zijn snel, klein en geruisloos. Het membraan

moet na elk gebruik zorgvuldig worden schoongemaakt. Toename van de ver-

nevelduur betekent dat de gaatjes verstopt raken en dat het membraan moet

worden vervangen. De membraan gaat 3 tot 6 maanden mee.

De nieuwste, smart generatie mesh-vernevelaars (I-neb, Akita) zorgt tij-

dens het vernevelen voor een langzame, diepe ademhaling en geeft alleen ae-

rosol af tijdens de inspiratie. Hoe dieper de inspiratie is, hoe korter de vernevel-

duur. Er gaat tijdens de expiratie nauwelijks medicatie verloren. Bij smart

nebulizers is de longdepositie met 60 à 80% veel hoger dan de 10 à 15% van de

klassieke jetvernevelaars. Bovendien wordt het gebruik op een chipkaart bijge-

houden. Zo kan de therapietrouw worden gevolgd en wordt beter inzicht ver-

kregen in de effectiviteit van de behandeling.

De nieuwe vernevelaars vergen een veel lagere medicatiedosis. Omdat

duidelijke informatie daarover vaak ontbreekt, wordt geadviseerd om alleen de

voor het medicament geadviseerde vernevelaar te gebruiken. Er is nog slechts

beperkte informatie beschikbaar over longdepositie, farmacokinetiek en effecti-

viteit van inhalatietherapie met de nieuwe vernevelaars bij kinderen. Als wordt

gekozen voor een nieuw type vernevelaar, moeten vooral bij de inhalatie van

antibiotica veiligheid en effectiviteit dan ook goed worden gemonitord.

Reiniging en onderhoud. Ter preventie van contaminatie met micro-organis-

men, zoals Pseudomonas spp., moeten vernevelaars adequaat worden gerei-

nigd en gedroogd. Tabel 49-2 geeft een overzicht van de reinigingsinstructies.

Mesh-vernevelaars hebben hun eigen schoonmaakinstructies en reinigingsap-

paratuur, afhankelijk van het type.

Verder moeten de apparaten periodiek door de leverancier worden on-

derhouden en gecontroleeerd. Luchtfilter en vernevelaar moeten volgens sche-

ma worden vervangen, het luchtfilter elke 3 maanden, vernevelaar en slangen-

systeem 1 à 2 keer per jaar. De compressor wordt jaarlijks volgens de richtlijnen

van de fabrikant gecontroleerd; stroomsnelheid en aflevering van het medica-

ment kunnen door slijtage van de compressor dalen.


340

Tabel 49-2. Reinigen van de jetvernevelaar

Haal na ieder gebruik de vernevelaar van de slang en zet de compressor vooreen korte periode aan, zodat condens uit de slang wordt geblazen

Haal de vernevelaar (zonder de slang) helemaal uit elkaarSpoel de onderdelen af met handwarm water en afwasmiddel, spoel na met heetwater

Zet de vernevelaar weer in elkaar en sluit deze weer aan op de slangZet de compressor aan, zodat de vernevelaar droog wordt geblazenHaal de vernevelaar weer uit elkaar en leg hem op een schone theedoek, zodathij verder aan de lucht kan drogen

Zorg dat de vernevelaar droog is voor hij in elkaar wordt gezetBewaar de vernevelaar op een droge plaatsLeg de vernevelaar dagelijks 10 min in een afsluitbaar bakje met 70% alcohol enlaat hem daarna aan de lucht drogen. De alcohol in het bakje moet eenmaalper week worden vervangen

Literatuur

Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-ago-

nist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD000052.

Boer AH de. Luchtwegen. In: Bouwman-Boer Y, Le Brun P, Oussoren C, et al (red). Recep-

teerkunde. Productzorg en bereiding van geneesmiddelen. 5e druk. Houten: Bohn

Stafleu van Lochem, 2009:625-49.

Janssens HM, Tiddens HA. Aerosol therapy: the special needs of young children. Paediatr

Respir Rev 2006;7(Suppl 1):S83-5.

Laube BL, Janssens HM, Jongh FH de, et al. What the pulmonary specialist should know

about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011;37:1308-31.





341

Hoofdstuk 50

FYSIOTHERAPIE

Lianne van der Giessen enLeo van Vlimmeren

Inleiding

Sputumretentie, verminderde conditie, verminderde spierkracht en vermin-

derde ademvoorwaarden kunnen indicaties zijn voor fysiotherapie bij kinderen

met pulmonale problemen. De kinderfysiotherapeut heeft de expertise die no-

dig is voor adequate indicatiestelling en voor eventuele behandeling. Meerdere

aandoeningen komen voor kinderfysiotherapeutische diagnostiek en begelei-

ding in aanmerking.

Indicaties

Astma. Kinderen met astma hebben vaak een verminderde aerobe conditie, dat

wil zeggen een verminderd duurvermogen. Niet het astma zelf is daarvoor ver-

antwoordelijk, maar vooral de wijze waarop het kind met de astmaklachten

omgaat. 50 tot 80% van de kinderen met astma heeft inspanningsastma, waarbij

de bronchoconstrictie ontstaat tijdens de inspanning of kort nadat de inspan-

ning is beëindigd. Dat veroorzaakt benauwdheidsklachten of klachten van ver-

minderd uithoudingsvermogen of pijn op de borst.

De klachten kunnen worden gecontroleerd door adequate adviezen over

bijvoorbeeld de medicatie voorafgaand aan de training en de warming-up. Ver-

der kan het kind gebruik maken van het zogenaamde run through-fenomeen,

waarbij het kind de eerste tien minuten doorsport, wat leidt tot geleidelijke

spontane afname van de obstructie. Kinderen worden zo minimaal belemmerd

in de uitoefening van sport en spel.

342

Cystische fibrose. Bij CF moeten infecties en schade aan het longweefsel zo-

veel mogelijk worden voorkomen. Kinderfysiotherapeutische begeleiding is ge-

indiceerd bij sputumretentie, verminderde conditie, verminderde spierkracht

en verminderde ademvoorwaarden, maar bijvoorbeeld ook bij urine-inconti-

nentie als gevolg van het chronisch hoesten.

Hyperventilatie. De hyperventilatieprovocatietest wordt gebruikt als instrument

voor het aantonen van hyperventilatie als uiting van disfunctionele ademhaling.

De vragenlijst van de Nijmeegse hyperventilatietest heeft bij volwassenen hoge

sensitiviteit (91%) en specificiteit (95%). Ook bij kinderen levert deze betrouw-

bare additionele informatie.

Primaire ciliaire dyskinesie. Doordat mucus in de luchtwegen niet of vermin-

derd door de cilia kan worden getransporteerd, hangt de verwijdering ervan

meer af van de effectiviteit van de expiratie. De kinderfysiotherapeut leert de

kinderen technieken aan ter verbetering van de sputumevacuatie.

Tracheomalacie en bronchomalacie. Hoesten kan bij malacie luchtwegob-

structie veroorzaken, met sputumretentie en het risico van recidiverende lucht-

weginfecties als gevolg. De sputumevacuatie kan worden verbeterd door het

aanleren van gecontroleerd hoesten en door het oefenen om rustig uit te ade-

men.

Luchtweginfecties. Luchtweginfecties vormen op zichzelf geen indicatie voor

fysiotherapie. Er is bijvoorbeeld geen bewijs dat fysiotherapie met houdingsdrai-

nage, vibratie en tapotage bij zuigelingen met bronchiolitis zorgt voor verkorting

van de ziekenhuisopname. Dit kan anders zijn als een lagereluchtweginfectie

gecompliceerd verloopt, bijvoorbeeld doordat het kind niet krachtig kan hoes-

ten of taai sputum of een langdurige infectie heeft, gecompliceerd door hyper-

secretie. Zeker bij kinderen met ernstige meervoudige beperkingen of met een

neuromusculaire aandoening kan fysiotherapie zinvol zijn. Vanwege de vermin-

derde hoestkracht is bij deze kinderen de kans op stase van slijm toegenomen.

Diagnostiek

De kinderfysiotherapeut is gespecialiseerd in het observeren, beoordelen en

kwantificeren van adempatronen, de kwaliteit van het hoesten, vormen

standsafwijkingen, de beweeglijkheid van de romp, de spierkracht en het uit-

houdingsvermogen.

Hoofdstuk 50 : Fysiotherapie

343

Figuur 50-1 Twaalfjarig meisje dat zelf air stacking uitvoert. Publicatie mettoestemming van patiënt en ouders.

Behandeling

De fysiotherapeutische behandeling van kinderen met luchtwegproblemen richt

zich in het algemeen primair op sputummobilisatie, verbetering van het adem-

patroon, verbetering van de ademvoorwaarden en verbetering van de inspan-

ningstolerantie. Daarnaast wordt aandacht besteed aan andere relevante zaken,

zoals de verbetering van functionele vaardigheden, therapietrouw en draag-

kracht en coaching.

Sputummobilisatie

De technieken voor sputummobilisatie berusten op empirie. Ze zijn gericht op

diepere inspiratie en verbetering van de expiratoire luchtstroom. Ook zwaarte-


344

kracht en trillingen kunnen de sputumevacuatie enigszins verbeteren. Kinderen

met chronische luchtwegaandoeningen als CF en PCD wordt aangeraden om

dagelijks met ademtechnieken te controleren of er mobiliseerbaar sputum in

de luchtwegen aanwezig is. Kind en ouders moeten leren hoe het sputum naar

buiten kan worden gewerkt. Frequentie en duur van de fysiotherapeutische be-

geleiding zijn onder andere afhankelijk van de hoeveelheid sputum en het ef-

fect van de expectoratietechniek.

Bij gebrek aan bewijs van superioriteit van een van de technieken wordt

de keuze voor een specifieke sputummobilisatietechniek individueel en afhan-

kelijk van de omstandigheden gemaakt, rekening houdend met leeftijd, ernst

van de ziekte, voorkeur van het kind en effectiviteit. Tapotage (‘kloppen’) is ob-

soleet. De moderne technieken zijn niet alleen effectiever, maar hebben als

voordeel dat kinderen ze zelfstandig kunnen uitvoeren. De meest gebruikte

technieken worden hier in alfabetische volgorde besproken.

Ademhalingsoefeningen. Er worden twee technieken onderscheiden: de ac-

tive cycle of breathing technique (ABCT) en autogene drainage. Bij de ACBT

wordt rustig ademhalen afgewisseld met diepe inspiratie en huffen, indien no-

dig ondersteund met manuele compressie van de thorax. Bij autogene drainage

wordt sputum gemobiliseerd door rustige expiraties in specifieke houdingen en

met een aangepast longvolume.

Air stacking. Hierbij wordt tijdens een actieve inspiratie via een masker of

mondstuk extra lucht ingeblazen met behulp van een zogenaamde ambu-bal-

lon (Figuur 50-1). Zo kan het kind het inspiratoire volume vergroten. Air stacking

wordt gebruikt bij kinderen met verminderde mogelijkheid om zelf actief diep

in te ademen, zoals bij neuromusculaire aandoeningen. De techniek wordt zo-

wel preventief als curatief gebruikt, vaak in combinatie met huffen of hoesten.

Het effect kan worden vergroot door de uitademing te ondersteunen met ma-

nuele compressie van de thorax en de buikwand. Oudere kinderen kunnen het

‘airstacken’ eventueel ook zelfstandig uitvoeren.

Comprimeren. Tijdens de expiratie wordt manuele druk op thorax en (of) buik-

wand uitgeoefend, zodat de expiratoire luchtstroom wordt vergroot. Deze tech-

niek is geschikt voor kinderen die niet zelfstandig ademhalingsoefeningen

kunnen uitvoeren, zoals zuigelingen en kinderen met neuromusculaire aandoe-

ningen en met ernstige meervoudige beperkingen. Bij kinderen die langdurig

corticosteroïden gebruiken, moet rekening worden gehouden met het risico

van ribfracturen; de behandelend arts kan dan bepalen dat compressie gecon-

traïndiceerd is.


345

Cough assist. Bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen leidt de ver-

minderde hoestkracht vaak tot sputumretentie. De cough assist is een apparaat

dat een positieve longdruk creëert, zodat maximale inspriatie wordt verkregen,

gevolgd door abrupte omschakeling naar negatieve longdruk. Deze snelle druk-

verandering bootst het hoesten na en bevordert dus de sputummobilisatie. Het

gebruik van de cough assist is gecontraïndiceerd bij ongecontroleerd astma, hy-

potensie, hemoptoë, bronchiëctasieën, (doorgemaakte) pneumothorax en een

instabiele cardiale situatie. Vanwege de kans op pneumothorax wordt de cough

assist alleen in een klinische setting gebruikt en alleen als conservatieve metho-

den niet effectief zijn.

Houdingsdrainage. Met houdingswisselingen gebruikt men de zwaartekracht

om de passieve sputummobilisatie te bevorderen. Waarschijnlijk is dit alleen

zinvol als er een overmaat aan dun sputum is. Bij zuigelingen en peuters moet

men bovendien bedacht zijn op aspiratie.

High frequency chestwall compression. Bij deze techniek krijgt de patiënt een

opblaasbaar vest aan dat de gehele thorax bedekt, waarmee een combinatie

van vibratie en thoraxcompressie kan worden uitgeoefend. Er is geen meer-

waarde aangetoond boven andere mobilisatietechnieken. In Nederland wordt

dit systeem niet aangeraden en niet vergoed door ziektekostenverzekeraars.

Hoesten. Met effectief hoesten kan de grootste expiratoire luchtstroom worden

opgewekt en het is dan ook de krachtigste manier om sputum te mobiliseren.

Voor effectief hoesten is – naast de inademing van voldoende lucht – een vol-

doende krachtige buikwandmusculatuur essentieel. Kinderen met een neuro-

musculaire aandoening hebben dan ook moeite om effectief te hoesten. Bij

hen moet het hoesten worden ondersteund met compressie van de buikwand.

Bij aandoeningen als CF, PCD en malacie moet vanwege de kans op luchtweg-

collaps het sputum eerst met andere technieken, zoals huffen, worden gemobi-

liseerd alvorens het wordt opgehoest.

Huffen. Huffen, geforceerde expiratie met open glottis, is een van de belang-

rijkste expiratietechnieken bij chronische hypersecretie. De intrathoracale en

intrabronchiale drukken lopen hierbij minder hoog op dan tijdens hoesten,

waardoor de perifere luchtwegen minder snel collaberen en mucustransport

effectiever verloopt. Kinderen kunnen leren huffen vanaf de leeftijd van twee à

drie jaar. Als ondersteuning bij het aanleren van het huffen kan bijvoorbeeld ge-

bruik worden gemaakt van het uitademen met open mond tegen een spiegel.


346

Inspanning. Inspanning veroorzaakt toename van de expiratoire luchtstroom

en van het inspiratoire volume. Inspanning kan een belangrijke bijdrage leveren

aan de verbetering van de sputummobilisatie, maar kan de andere technieken

niet vervangen. Sport in combinatie met ademoefeningen heeft meer effect op

de sputummobilisatie dan sport alleen. Bij de sportkeuze is de wens van het

kind doorslaggevend. Hoe gemotiveerder het kind, des te groter de kans dat het

kind het sporten blijft volhouden.

PEP-masker en flutter. Beide hulpmiddelen creëren een weerstand bij de uit-

ademing, waardoor de FRC en het inspiratoire volume toenemen en de collate-

rale ventilatie wordt benut voor de mobilisatie van sputum. Bij gebruik van de

flutter ontstaan trillingen die de viscositeit van het sputum beïnvloeden (Figuur

50-2). Het PEP-masker (Figuur 50-3) is te gebruiken bij kinderen vanaf vijf jaar,

de flutter bij voorkeur vanaf tien jaar, omdat die goede coöperatie vergt.

Figuur 50-2 Zeventienjarig meisje met een flutter. Publicatie met toestemmingvan patiënt en ouders.


347

Figuur 50-3 Zevenjarige jongen met een PEP-masker. Publicatie mettoestemming van patiënt en ouders.

Adempatroon

Het adempatroon kan veranderen onder invloed van onder meer obstructie,

pijn, spanning, spierkrachtverlies en contracturen van de rugmusculatuur. Ver-

betering van het adempatroon kan worden bereikt door directe of indirecte stu-

ring van de ademhaling. Bij een kind dat hypoventileert vanwege pijn, moet

adequate pijnstilling worden gegeven voordat kinderfysiotherapeutische behan-

deling kan worden gestart. Als hulpmiddel kan een incentive spirometer wor-

den gebruikt, die is uitgerust met een visuele stimulans.

Ademvoorwaarden

Goede spierkracht, mobiliteit en houding zijn voorwaarden voor een optimaal

adempatroon. Bij kinderen met chronische longaandoeningen, zoals CF en ast-

ma, en progressieve spierziekten heeft de ziekte een negatieve invloed op de

ademvoorwaarden. De inspiratiestand van de thorax die bij astma en CF kan

ontstaan door air trapping, leidt tot afname van de elasticiteit van de thorax. Na

longtransplantatie herstelt de thoraxbeweeglijkheid vaak weer. Toename van de

thoraxbeweeglijkheid kan worden bereikt door opheffen van de obstructie en

door actieve oefentherapie, gericht op het vergroten van de expiratie.


348

Verbeteren van de inspiratiespierkracht kan worden bereikt door het gebruik

van threshold inspiratory muscle training. Training van de inspiratiespieren lijkt

het meest effectief te zijn bij patiënten met vermindering van de inspiratoire

spierkracht tot onder 60 à 70% in combinatie met symptomen van spierzwakte.

Daarbij wordt aanbevolen om gedurende 30 min per dag op 5 dagen per week

te trainen op 30% van de maximale kracht.

Inspanningstolerantie

Voorafgaand aan de training stelt de kinderfysiotherapeut het maximale inspan-

ningsvermogen vast. Dit kan bijvoorbeeld met een loopbandtest of op de fietser-

gometer. Als een maximale inspanningstest niet mogelijk is, kan gekozen wor-

den voor een submaximale test, zoals de zesminutenlooptest. Chronisch zieke

kinderen, ook kinderen met astma en CF vertonen in het dagelijks leven vaak

verminderde activiteit, wat tot een laag maximaal aeroob uithoudingsvermogen

leidt. Met duurtraining kan het lichamelijke uithoudingsvermogen verbeteren.

Het blijkt echter moeilijk om inspanningstraining jarenlang vol te houden. De

kans op slagen is groter wanneer het kind de inspanningsactiviteiten leuk vindt,

zoals sporten in teamverband bij een reguliere sportvereniging. Mocht het kind

daarbij geen aansluiting kunnen vinden, dan is deelname aan een aangepaste

sport, training bij bijvoorbeeld ‘FitKids’ of begeleide individuele training zinvol.

De training moet goed worden afgestemd op de capaciteiten van het kind en

het dagelijks functioneren dienen; ouders of vriendjes moeten er zo mogelijk

bij worden betrokken. Eventueel wordt de training in perioden aangeboden,

waardoor het kind ‘rustpauzes’ heeft van bijvoorbeeld een maand. Het trai-

ningseffect verdwijnt niet volledig na een korte periode zonder training en de

kans dat na elke trainingsvrije periode weer winst wordt behaald is groot. Dat

kan motiverend werken.

In het algemeen wordt aangenomen dat een training zinvol is, wanneer

die minimaal twee à drie keer per week gedurende 30 minuten wordt gedaan.

Daarbij wordt ernaar gestreefd de hartfrequentie op te laten lopen naar 60 à 80%

van maximaal. Aerobe training kan bijvoorbeeld bestaan uit een duurloop. Bij

anaerobe training is intervaltraining zeer geschikt.

Literatuur

Chatwin M. How to use a mechanical insufflator-exsufflator “cough assist machine”. Brea-

the 2008;4:320-5.


349

Giessen LJ van der, Gulmans VAM, Lucas T, et al. KNGF-richtlijn Astma bij kinderen. Neder-

lands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2005;115(5):13-37.

Houtmeyers E, Gosselink R, Gayan-Ramirez G, Decramer M. Regulation of mucociliary

clearance in health and disease. Eur Respir J 1999;13:1177-88.

Klijn PH, Oudshoorn A, Ent CK van der, et al. Effects of anaerobic training in children with

cystic fibrosis: a randomized controlled study. Chest 2004;125:1299-305.

Morrison L, Agnew J. Oscillating devices for airway clearance in people with cystic fibrosis.

Cochrane Database Syst Rev 2009(1):CD006842.


350

Hoofdstuk 51

VERPLEEGKUNDIGE BEGELEIDING

Jan Heynens, Tiny Dauven, Ghislaine vander Zande en Florens Versteegh

Inleiding

Het team dat kinderen met luchtwegklachten begeleidt bestaat minimaal uit

een kinderarts(-pulmonoloog) en een kinderlongverpleegkundige of verpleeg-

kundig specialist kinderlongziekten. ‘Verpleegkundig specialist’ is sinds 2008

een wettelijke erkende titel. Nurse practitioners kunnen zich sinds 2009 registre-

ren als verpleegkundig specialist als zij voldoen aan de door het College Specia-

lismen Verpleegkunde (CVS) gestelde eisen. Het team is verantwoordelijk voor

optimale zorgverlening aan de kinderen met luchtwegklachten, zowel wat be-

treft de medische behandeling als wat betreft educatie, inhalatie-instructie en

psychosociale begeleiding.

Kinderlongverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten kinderlong-

ziekten werken in verschillende domeinen. De kinderlongverpleegkundige ver-

vult taken uit het verpleegkundig beroepdomein en is daardoor complementair

aan de kinderarts. De verpleegkundig specialist kinderlongziekten vervult daar-

naast óók taken uit het medisch beroepsdomein. Onder deze taakherschikking

vallen medische behandelingen met een lage moeilijkheidsgraad, wat leidt tot

betere integratie. Physician assistants zijn vergelijkbaar met verpleegkundig spe-

cialisten, maar hebben geen aanvullende verpleegkundige taken. Voor beide

beroepsgroepen geldt dat ze nauw samenwerken met en onder supervisie wer-

ken van een kinderarts.

Kinderlongverpleegkundige

Kinderlongverpleegkundigen begeleiden meestal voornamelijk kinderen met

astma; daarnaast zien zij vaak ook kinderen met CF en andere chronische long-

351

ziekten. Afhankelijk van het type organisatie waaraan zij zijn verbonden, kunnen

ze intramuraal, transmuraal of extramuraal werkzaam zijn. Nu kinderen met

longziekten steeds meer zelf de verantwoordelijkheid krijgen over de behande-

ling (self management), verandert de rol van de verpleegkundige. Het gaat in

toenemende mate over educatie en het beantwoorden van de vragen van

ouders en kind.

Takenpakket. De kinderlongverpleegkundige bespreekt onderwerpen als ast-

ma, medicatie, inhalatietechniek, keuze voor een inhalator, therapietrouw, aller-

gie en saneren, sport en vrije tijd en roken. Ook komt de herkenning van symp-

tomen en alarmsignalen aan bod. Huisbezoek is niet alleen van belang voor

saneringsadviezen, maar kan ook inzicht verschaffen in de leefomstandigheden

van de patiënt. Naast het vervullen van deze patiëntgebonden taken verzorgt de

longverpleegkundige ook onderwijs aan collega’s, arts-assistenten, coassisten-

ten en anderen en is zij betrokken bij het ontwikkelen van protocollen en richt-

lijnen en neemt zij deel aan wetenschappelijk onderzoek.

Verpleegkundig specialist kinderlongziekten.

Het specifieke deskundigheidsgebied van verpleegkundig specialisten kinder-

longziekten omvat (chronische) luchtwegklachten en atopische aandoeningen

bij kinderen. Met klinisch redeneren, gebaseerd op anamnese, lichamelijk on-

derzoek en aanvullende diagnostiek, komen zij tot een differentiaaldiagnose of

werkdiagnose. Vervolgens maken zij een behandelplan, evalueren het effect er-

van en stellen het zo nodig bij. Ziekte, behandeling en consequenties ervan voor

het dagelijkse functioneren van het kind staan hierbij centraal.

Deze werkwijze verschilt dus in principe niet van die van een arts. De

mate van zelfstandigheid waarmee de verpleegkundig specialist werkt, wordt

onder meer bepaald door de ervaring, de specifieke problematiek van het kind

en de werkomgeving. Het grootste deel van de werkzaamheden betreft gepro-

tocolleerde behandeling en begeleiding van kinderen met veelvoorkomende

chronische longziekten, zoals astma. Bij (oudere) kinderen met ernstige chroni-

sche longaandoeningen komt daar nog bij de bewaking van continuïteit en

kwaliteit van het zorgproces en van de door medische specialisten en andere

zorgprofessionals verleende zorg.

Hoewel het effect van het inzetten van verpleegkundig specialisten nog

nauwelijks is onderzocht, lijken de resultaten in het algemeen positief. De kwa-

liteit van de zorg door verpleegkundig specialisten lijkt niet onder te doen voor

die door artsen. Wat vooral duidelijk is, is dat de patiënttevredenheid toeneemt.


352

Ook blijken verpleegkundig specialisten meer continuïteit in het zorgproces te

brengen doordat de combinatie van behandeling en begeleiding leidt tot grotere

patiëntgerichtheid. Ook artsen en verpleegkundigen blijken positief te staan te-

genover deze taakherschikking, die tot reductie van de werklast van de arts kan

leiden.

Saneren

Een van de specifieke taken van verpleegkundige of verpleegkundig specialist is

de begeleiding van het saneren van de woonomgeving van kinderen met astma.

Bij de saneringsmaatregelen wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en

secundaire preventie. De maatregelen betreffen enerzijds de vermindering van

chemische prikkeling door bijvoorbeeld rook, stikstofdioxide, koolstofdioxide

en vluchtige organische stoffen, anderzijds die van biologische prikkeling door

bijvoorbeeld huisstofmijt, huidschilfers, haren en schimmels.

Primaire en secundaire preventie. Bij primaire preventie wordt contact met

allergenen of prikkelende stoffen vermeden voordat er sprake is van sensibilisa-

tie en met het doel om sensibilisatie te voorkomen. Het betreft maatregelen die

het risico van het ontstaan van astma moeten verkleinen. Secundaire preventie

is erop gericht om bij reeds gesensibiliseerde patiënten het contact met de be-

treffende allergenen te verminderen. Tabel 51-1 geeft een overzicht van de mo-

gelijke maatregelen.

Chemische prikkeling. Het vermijden van chemische prikkels valt onder pri-

maire preventie. De belangrijkste maatregel is het vermijden van roken in de

woning (zie Hoofdstuk 48). Het milieu binnenshuis kan aanzienlijk verbeteren

door het vermijden van irriterende stoffen, goede permanente ventilatie en ge-

lijkmatige verwarming van de woning, waardoor ook de luchtvochtigheid daalt.

Biologische prikkeling. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat het verwijderen

van huisdieren en het vermijden van contact met huisstofmijtallergeen zouden

leiden tot minder sensibilisatie. Deze maatregelen hebben dan ook geen rol bij

de primaire preventie. Als eenmaal sensibilisatie is opgetreden, kan reductie

van het contact met allergenen wel zorgen voor afname van de (kans op) klach-

ten. Secundaire preventie is dus wel zinvol.

Allergeenreductie kan plaatsvinden met chemische middelen, maar ook

door verwijderen van het allergeen of vermijden van het contact ermee. Bestrij-

ding van huisstofmijten met chemische (acaracide) middelen is niet effectief

Hoofdstuk 51 : Verpleegkundige begeleiding

353

Tabel 51-1. Preventiemaatregelen bij astma en atopie

AGENS MAATREGEL PRIMAIRE SECUNDAIREPREVENTIE PREVENTIE

Rook Niet roken door gezinsleden Zinvol ZinvolNiet roken tijdens zwangerschapen in bijzijn van kinderen

Irritantia Niet gebruiken binnenshuis Zinvol ZinvolGoed ventileren Zinvol Zinvol

Huisdieren Geen huisdieren aanschaffen Niet zinvol ZinvolHuisdieren wegdoen

Huisstofmijt Mijtwerende matras, dekbedhoesen kussensloop

Niet zinvol Zinvol

Beddengoed wekelijks heet wassenGladde vloerenVerwarmen, droge lucht, ventileren

Schimmels Ventileren, verwarmen Niet zinvol Zinvol

gebleken. Bij fysiek reinigen, bijvoorbeeld door stofzuigen of nat afnemen,

wordt wel afname van de hoeveelheid allergeen bereikt. Het is echter nog

steeds onduidelijk of daarmee ook effectieve vermindering van klachten wordt

bereikt.

Vermijden van contact met huisstofmijtallergeen (saneren) houdt onder

andere in de aanschaf van mijtwerende hoeslakens, kussenslopen en matras-

hoezen, de vervanging van tapijt door een gladde vloerbedekking en het verwij-

deren van knuffels. Hoewel deze maatregelen bij volwassenen niet effectief lij-

ken, is bij kinderen wel degelijk een significante daling aangetoond van

astmaklachten. Saneren is dus zinvol. Kinderen brengen echter een (groot)

deel van de dag buitenshuis door, in kinderdagverblijven en op scholen, zodat

ze toch aan allergeen blijven blootgesteld en de bronchiale prikkelbaarheid niet

afneemt. De saneringsmaatregelen zouden dan ook moeten worden uitgebreid

tot kinderdagverblijven en scholen. Kinderen die gesensibiliseerd zijn voor huis-

dieren, moeten geen huisdier in huis halen. Bij sensibilisatie leidt vermindering

van de allergeenexpositie door het huisdier de deur uit te doen tot vermindering

van de allergeenexpositie én van de allergische klachten. Het duurt echter ge-

middeld 3 tot 6 maanden voor het allergeen ook daadwerkelijk uit huis is ver-

dwenen.


354

Literatuur

Gezondheidsraad. Taakherschikking in de gezondheidszorg. Inzet van praktijkassistenten

en -ondersteuners, nurse practitioners en physician assistants. Den Haag: Gezond-

heidsraad, 2008; publicatienr. 2008/25.

Gøtzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Da-

tabase Syst Rev 2008;(2):CD001187.

Jusufagic A, Simpson A, Woodcock A. Dust mite allergen avoidance as a preventive and

therapeutic strategy. Curr Allergy Asthma Rep 2006;6:521-6.

Knip M. Werken met nurse practitioners. Effecten van functiedifferentiatie op de grens van

care en cure. Assen: Van Gorcum, 2006.

Laurant M, Reeves D, Hermens R, et al. Substitution of doctors by nurses in primary care.

Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD001271.

Simpson A, Custovic A. The role of allergen avoidance in the secondary prevention of

atopic disorders. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:223-7.

Hoofdstuk 51 : Verpleegkundige begeleiding

355

Hoofdstuk 52

VACCINATIES

Rienus Doedens en Hans Rümke

Inleiding

Tenzij er contra-indicaties bestaan, moeten kinderen met astma, CF en BPD nor-

maal volgens het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) worden ingeënt. Voor de

principes van vaccineren, de verschillende vaccins en hun plaats in het RVP, de

voorwaarden en de algemene contra-indicaties wordt verwezen naar het Werk-

boek Infectieziekten en de website van het RVP (www.rivm.nl/rvp/). Hier wor-

den de bijzonderheden besproken die gelden voor patiënten met longziekten.

Astma

Influenza. Het huidige advies om alleen bij ernstig astma influenzavaccinatie te

adviseren, is onveranderd. Het influenzavirus onderscheidt zich van de andere

respiratoire virussen doordat het epitheelbeschadiging veroorzaakt, die het risi-

co van secundaire bacteriële pneumonie vergroot. Mogelijk is de rol van andere

virussen, zoals het rinovirus, echter veel groter. Influenzavaccinatie bij astma is

veilig, veroorzaakt niet meer bijwerkingen en geeft geen aanleiding tot exacer-

baties of andere postvaccinatiecomplicaties. Er is echter geen bewijs dat vacci-

natie bij kinderen met astma in de eerste- of tweedelijnszorg is geïndiceerd.

Tegenover afname van het aantal serologisch bewezen influenza-infecties staat

géén bewezen verbetering van de klinische uitkomst. In hoeverre dat ook geldt

voor kinderen met ernstig astma, is niet goed onderzocht, maar bij hen kan vac-

cinatie wel worden overwogen.

Vaccinatie wordt geadviseerd vanaf de leeftijd van 6 maanden. Er is geen

indicatie voor halve doseringen; dat leidt niet tot minder bijwerkingen en moge-

lijk wel tot verminderde werkzaamheid. Tot de leeftijd van 6 jaar worden de

eerste keer bij voorkeur twee doses gegeven met een interval van 4 weken. Dit

356

verbetert de immunologische respons. Prednisontherapie vanwege een exacer-

batie is geen contra-indicatie en heeft geen negatieve invloed op de effectiviteit

van de vaccinatie.

Bij bewezen kippenei-eiwitallergie wordt de vaccinatie uitgevoerd door

een huisarts of op de dagbehandeling van een ziekenhuis en gevolgd door een

observatieperiode van minimaal 60 min. Anafylactische reacties zijn overigens

extreem zeldzaam. In de erop volgende 24 uur kunnen zich nog wel lokale re-

acties voordoen.

Pneumokokken. Sinds 1 april 2006 worden alle zuigelingen gevaccineerd tegen

pneumokokken. Er is geen reden om kinderen met astma die daarvóór geboren

zijn alsnog te vaccineren.

Respiratoir syncytieel virus. Routinematige passieve immunisatie met palivizu-

mab leidt niet tot daling van het aantal astma-exacerbaties. Volgens de huidige

richtlijnen komt deze behandeling alleen in aanmerking bij prematuur geboren

kinderen tot de leeftijd van 2 jaar.

Cystische fibrose

Influenza. Infectie met het influenzavirus kan bij CF-patiënten tot langdurige en

soms irreversibele verslechtering van de longfunctie leiden. Hoewel nooit is

aangetoond dat influenzavaccinatie daar inderdaad tegen beschermt, blijft het

huidige advies om alle CF-patiënten jaarlijks tegen influenza te vaccineren, over-

eind.

Pneumokokken. Mogelijk is Streptococcus pneumoniae prominenter aanwezig

in de luchtwegen van kinderen met CF dan algemeen wordt aangenomen. Door

de overmaat aan andere bacteriën in de luchtwegen is S. pneumoniae lastig te

isoleren. Vaccinatie met het 23-valente vaccin Pneumovax® wekt voldoende

antistofrespons op, maar omdat dat een T-celonafhankelijke respons is die niet

zorgt voor aanmaak van geheugen ervoor, moet die elke 5 tot 7 jaar worden

herhaald. Vaccinatie lijkt veilig te zijn. De American Academy of Pediatrics be-

veelt vaccinatie aan voor alle CF-patiënten ouder dan 2 jaar.

Het RVP gebruikt voor de pneumokokkenvaccinatie sinds 1 maart 2011

een decavalent conjugaatvaccin (Prevenar®, het voorgaande vaccin was hepta-

valent). Dit vaccin is T-celafhankelijk; het geheugen ervoor is blijvend. Extra vac-

cinaties zijn dus niet nodig, behalve mogelijk voor transplantatiepatiënten en

transplantatiekandidaten met onvoldoende antistoffen tegen pneumokokken.

Hoofdstuk 52 : Vaccinaties

357

Respiratoir syncytieel virus. De longen van jonge CF-patiënten zijn verhoogd

gevoelig voor RSV, met als gevolg vaker (en langduriger) ziekenhuisopnamen,

beademing en vroege longschade. In de twee studies die de effectiviteit van

passieve immunisatie bij CF hebben onderzocht, werd echter geen verschil aan-

getoond met niet immuniseren. Er lijkt dan ook geen indicatie te bestaan voor

standaardimmunisatie met palivizumab. Uiteraard kan immunisatie niettemin

overwogen worden bij kinderen met bijvoorbeeld ernstige longafwijkingen.

Varicella. Het varicella-zostervaccin bevat een levend verzwakt virus. Het vaccin

is effectief en veilig. Ondanks dat er geen bewezen voordeel is van vaccineren,

kunnen kinderen met CF worden beschouwd als een risicogroep die daarvoor

in aanmerking zou komen. Er is echter geen officieel advies dienaangaande.

Pseudomonas. Immunisatie tegen Pseudomonas auruginosa met het doel per-

manente infectie en de resulterende longschade te voorkomen, is nog niet mo-

gelijk.

Bronchopulmonale dysplasie

Kinkhoest. Zuigelingen met BPD hebben een sterk verhoogde kans op compli-

caties van en overlijden door kinkhoest. Vaccinatie is dus erg belangrijk. Er moe-

ten geen halve doseringen of verdunningen worden gegeven. Het RVP start op

de postnatale leeftijd van 2 maanden, zonder correctie voor de vroeggeboorte.

Influenza. Kinderen met matig ernstige of ernstige BPD moeten vanaf de post-

natale leeftijd van 6 maanden jaarlijks in september of oktober worden gevacci-

neerd tegen influenza.

Pneumokokken. Sinds de insluiting van pneumokokkenvaccinatie in het RPV is

extra vaccinatie niet meer nodig.

Respiratoir syncytieel virus. Passieve immunisatie tegen RSV is veilig en rede-

lijk effectief, maar duur. Er is veel discussie over de kosten-effectiviteitratio.

Vooralsnog wordt palivizumabtoediening tussen oktober en maart aangeraden

bij kinderen met BPD tot de leeftijd van 24 maanden die in de voorliggende 6

maanden medische behandeling nodig hadden met bronchusverwijders, ICS,

diuretica of zuurstof.


358

Longtransplantatie

Patiënten met chronisch longlijden die transplantatie ondergaan en vervolgens

worden behandeld met immunosuppressietherapie, zijn extra gevoelig voor de

ongewenste effecten van vaccinatie met levende verzwakte micro-organismen.

Bij volwassenen zijn bij dergelijke vaccinaties afstotingsreacties beschreven. Het

gehele vaccinatieprogramma moet daarom zo mogelijk nog vóór de transplan-

tatie worden uitgevoerd. Bij een ongestoord beloop kan vanaf een halfjaar na de

transplantatie vaccinatie met geïnactiveerde vaccins worden uitgevoerd, vanaf

een jaar erna met levende verzwakte vaccins. Verder worden pneumokokken-

vaccinatie en jaarlijkse influenzavaccinatie geadviseerd.

Medicatie

Medicatie die het afweersysteem onderdrukt kan invloed hebben op de effecti-

viteit en de veiligheid van vaccins. Geïnactiveerde (‘dode’) vaccins geven een

inadequate immuunrespons, die mogelijk onvoldoende bescherming biedt. Er

is echter geen bezwaar tegen toediening bij verminderde immuniteit. Levende

verzwakte vaccins geven echter wel een risico. Immunosuppressie kan ertoe

leiden dat de verzwakte stammen toch ziekte veroorzaken.

Prednison en prednisolon. Corticosteroïden hebben een sterk remmend ef-

fect op de aangeboren immuniteit, doordat zij de migratie van leukocyten naar

de plek van ontsteking remmen. Ze remmen echter ook de pro-inflammatoire

cytokinen, zoals interleukine-2. In hogere doses veroorzaken corticosteroïden

ook lymfocytopenie, vooral van de T-lymfocyten. Dat veroorzaakt verminderde

weerstand tegen virusinfecties. Pas bij zeer hoge doseringen wordt ook de hu-

morale immuniteit onderdrukt, wat invloed kan hebben op de effectiviteit van

vaccinatie.

Vaccinatie met levende verzwakte vaccins, zoals BMR, BCG en varicella-

zostervaccin, is gecontra-indiceerd bij behandeling met prednis(ol)on in hoge

dosering gedurende meer dan 14 dagen, dat wil zeggen 2 mg of meer per kg

per dag of meer dan 20 mg per dag. De vaccinatie kan alsnog worden gegeven

vanaf één maand na het staken van de orale toediening van corticosteroïden.

ICS en uitwendig toegepaste corticosteroïden hebben weinig immunosuppres-

sief effect en vormen geen contra-indicatie. Ook geïnactiveerde vaccins kunnen

zonder problemen worden toegediend.

Hoofdstuk 52 : Vaccinaties

359

Tacrolimus en mycofenolaatmofetil. Tacrolimus remt de vorming van cytotoxi-

sche lymfocyten, die verantwoordelijk zijn voor afstotingsreacties, en de T-hel-

percelafhankelijke B-celproliferatie. Mycofenolzuur, de werkzame stof in myco-

fenolaatmofetil, remt selectief de synthese van guanosidenucleotiden,

resulterend in een cytostatisch effect op vooral B-lymfocyten en cytotoxische T-

lymfocyten. Voor beide middelen geldt dat vaccinatie met levend verzwakt virus

een ernstig en zelfs fataal verlopende infectie kan veroorzaken. Drie maanden

na het staken van de behandeling kan waarschijnlijk weer veilig worden gevac-

cineerd. Omdat beide middelen na een longtransplantatie in principe niet wor-

den gestaakt, moet op zeker moment het belang van (BMR-)vaccinatie worden

afgewogen tegen het risico. Geïnactiveerde vaccins kunnen zonder problemen

worden gegeven, maar geven mogelijk een te lage vaccinatierespons. Dat kan

worden vastgesteld door minimaal 3 tot 4 weken na de laatste vaccinatie de

specifieke antistofrespons te bepalen.

Literatuur

Burgmeijer R, Hoppenbrouwes K, Bolscher N. Handboek vaccinaties, deel B. Infectieziek-

ten en vacicnaties. Assen: Van Gorcum, 2007.

Cates CJ, Jefferson TO, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asth-

ma. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD000364.

Dharmaraj P, Smyth RL. Vaccines for preventing influenza in people with cystic fibrosis.

Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD001753.

Furth AM van, Hartwig NG, Wolfd TFW (red). Werkboek Infectieziekten bij kinderen. Am-

sterdam: VU Uitgeverij, 2008.

Malfroot A, Adam G, Ciofu O, et al. Immunisation in the current management of cystic

fibrosis patients. J Cyst Fibros 2005;4:77-87.

Rietveld E, Steyerberg EW, Polder JJ, et al. Passive immunisation against respiratory syncy-

tial virus: a cost-effectiveness analysis. Arch Dis Child 2010;95:493-8.

Vesikari T. Emerging data on the safety and efficacy of influenza vaccines in children. Pedi-

atr Infect Dis J. 2008;27(Suppl):S159-61.

Wat D, Gelder C, Hibbitts S, et al. Is there a role for influenza vaccination in cystic fibrosis? J

Cyst Fibros 2008;7:85-8.


360

Hoofdstuk 53

ASTMACENTRA

Ad Bosschaart enLiesbeth van Essen-Zandvliet

Inleiding

De meeste kinderen met astma kunnen met de gangbare medicamenten goed

worden behandeld en leiden een normaal leven. Er blijft een kleine groep kin-

deren over die ondanks optimale ambulante behandeling problemen houdt.

Het astma speelt bij hen vaak op, met ziekenhuisopnamen en frequente bezoe-

ken aan de spoedeisende hulp, en veroorzaakt schoolverzuim, problemen met

sporten en problemen met de normale dagelijkse activiteiten. Schoolverzuim

kan leiden tot leerachterstand, problemen met de aansluiting bij leeftijdgenoten

en een negatief zelfbeeld. Door het frequente ziek zijn is de fysieke conditie

vaak matig tot slecht. Ten slotte kan het astma van een van de kinderen ook het

gezinsleven nadelig beïnvloeden.

Als het behandelteam van kinderarts, longverpleegkundige, psycholoog

en fysiotherapeut de klachten van een kind met ernstig astma onvoldoende on-

der controle krijgt, kan verwijzing naar een astmacentrum zinvol zijn. Indicaties

voor verwijzing naar een astmacentrum zijn bijvoorbeeld aanhoudende klach-

ten ondanks adequate behandeling met hoog gedoseerde, goed geïnhaleerde

medicatie, de combinatie van astma met disfunctioneel ademen, waarbij de

relatieve bijdrage van elke aandoening niet duidelijk is, en gebrekkige symp-

toomperceptie, zodat het kind geneigd zijn grenzen te overschrijden. Ook kin-

deren met prednisonafhankelijk astma, extreem hoog schoolverzuim en hoge

medische consumptie door onrustig astma of de combinatie van luchtweg-

klachten met (complexe) psychosociale problematiek komen voor verwijzing

in aanmerking. Nederland kent meerdere astmacentra met poliklinische pro-

gramma’s en twee centra die ook kinderen en adolescenten kunnen opnemen

voor longrevalidatie (Tabel 53-1).

361

Tabel 53-1. Nederlandse astmacentra

NAAM PLAATS POLIKLINISCH KLINISCH

Beatrixoord Haren Ja NeeDekkerswald Groesbeek Ja NeeHeideheuvel Hilversum Ja JaNederlands Davos Eventueel JaAstmacentrumDavos

(Zwitserland)

Salem Ermelo Ja Nee

Poliklinische behandeling

De centra Beatrixoord en Salem bieden multidisciplinaire behandeling aan voor

groepen kinderen met astma. Het doel ervan is dat de kinderen goed leren om-

gaan met astma en de gevolgen ervan. De kinderen krijgen informatie en in-

structies en brengen het geleerde in praktijk tijdens groepslessen en bewegings-

lessen. Dekkerswald biedt poliklinische multidisciplinaire diagnostiek en

behandeling aan voor kinderen met ernstig of moeilijk behandelbaar astma. In

Heideheuvel kunnen kinderen terecht voor poliklinisch multidisciplinaire diag-

nostiek en advies in de vorm van het ‘longcheckprogramma’, voor second opi-

nion en voor vragen die elders niet zijn beantwoord.

Klinische behandeling

Klinische behandeling in een astmacentrum kan zinvol zijn voor kinderen met

ernstig allergisch of moeilijk behandelbaar astma, eczeem of multisystemische

problematiek. Bij uitzondering komen ook kinderen met andere luchtwegpro-

blemen voor opname in aanmerking, zoals CF en PCD. Heideheuvel kan kinde-

ren opnemen met leeftijden tussen 6 en 18 jaar; bij het Nederlands Astmacen-

trum Davos zijn de leeftijdsgrenzen 8 en 18 jaar. De behandeling kent zowel

groepstherapieën als individuele therapieën. Tabel 53-2 geeft de overeenkom-

sten en verschillen tussen beide klinieken. De behandelteams staan onder lei-

ding van en kinderarts en bestaan verder uit longverpleegkundige, diëtist, oefen-

therapeut of fysiotherapeut, bewegingstherapeut, psychomotorisch therapeut,

pedagogisch medewerker, psycholoog, orthopedagoog en maatschappelijk

werker. De 6 tot 12 weken durende klinische behandeling start bij beide instel-

lingen met een observatieperiode, met aandacht voor gedrag, astmaklachten


362

Tabel 53-2. Overeenkomsten en verschillen tussen Heideheuvel enhet Nederlands Astmacentrum Davos

FACTOR HEIDEHEUVEL DAVOS

Multidisciplinaire behandeling Ja JaSchool Ja JaAllergeenblootstelling Beperkt GeenLuchtvochtigheid Als thuis LaagHoogtetraining Nee JaOuderparticipatie Ja, veel JaWeekendverlof Ja (met therapieopdracht) NeeAfstand tot huis (Relatief) klein Groot

en andere somatische klachten en de wijze waarop het kind daarmee omgaat,

gecombineerd met somatische, psychologische en gezinsdiagnostiek. Dit vormt

de basis voor de behandeladviezen.

Bij de behandeling wordt aandacht geschonken aan symptoompercep-

tie, therapietrouw, handelen bij dyspneu, zelfstandigheid en conditieopbouw.

Het kind leert om ontspannen te ademen (buikademhaling), het werkt aan de

conditie en krijgt (weer) plezier in sport en beweging. Het leert de verschillende

soorten benauwdheid te herkennen: echte astmabenauwdheid, buitenademge-

voel en disfunctionele ademhaling. Elk type benauwdheid vereist een andere

behandelingsstrategie; behandeling met bronchusverwijders is niet altijd zinvol.

Met een uitgeschreven stappenplan voor medicatie en praktische oefeningen

leert het kind zelfstandig te handelen bij benauwdheid. Vaak lukt het zo tijdens

de opname om het medicatiegebruik drastisch te verminderen. .

Tijdens de gehele opname worden kind en ouders voorbereid op de pe-

riode erna. Voor elk kind wordt vastgesteld waarop de behandeling zich moet

richten en welke rol de ouders daarbij moeten spelen. Daartoe voeren de

ouders individuele gesprekken met de behandelaren en nemen ze deel aan

groepseducatie en meeloopdagen. Met de verwijzende kinderarts worden de

geboekte resultaten tijdens en aan het eind van de opname telefonisch of per

e-mail besproken en vindt overleg plaats over de nazorg.

Onderwijs. Tijdens de opname volgen de kinderen onderwijs op hun eigen ni-

veau. Er bestaat de mogelijkheid om eindexamen te doen in alle richtingen. In

Heideheuvel volgen de kinderen afhankelijk van leeftijd en behandelfase de

lessen in het leslokaal van Heideheuvel of op een van de Hilversumse scholen,

waarmee een nauw samenwerkingsverband bestaat. De school in Davos is on-

Hoofdstuk 53 : Astmacentra

363

derdeel van de International School Het Rijnlands Lyceum Oegstgeest en be-

vindt zich in de instelling zelf. De docenten onderhouden intensieve contacten

met de eigen school van het kind.

Verwijzing. Heideheuvel en de kliniek in Davos zijn derdelijnsvoorzieningen.

Verwijzing kan plaatsvinden door de kinderarts. Voor de opname in Hilversum

hebben kind en ouders een kennismakingsgesprek met enkele leden van het

behandelteam en worden informatie en verwachtingen over en weer uitgewis-

seld. Afhankelijk van de zorgverzekeraar en het astmacentrum moet voor de

opname een verpleegmachtiging worden aangevraagd. Deze aanvraag verzorgt

de kinderarts van het astmacentrum.

Nazorg. Heideheuvel en de kliniek in Davos dragen zorg en begeleiding na ont-

slag uit het centrum weer over aan de verwijzend kinderarts of het behandel-

team in de eigen regio. Elk kind dat in Heideheuvel of Davos opgenomen is

geweest, komt enkele maanden na ontslag nog eenmaal voor een terugkombe-

zoek naar Heideheuvel. Zo kan worden nagegaan of alle afspraken die tijdens

de behandeling zijn gemaakt, goed zijn nagekomen en hoe het inmiddels staat

met de gezondheid van het kind. Dit bezoek staat los van de reguliere begelei-

ding door de verwijzend kinderarts.

Literatuur

Grootendorst DC, Dahlén SE, Bos JW van den, et al. Benefits of high altitude allergen avoi-

dance in atopic adolescents with moderate to severe asthma, over and above

treatment with high dose inhaled steroids. Clin Exp Allergy 2001;31:400-8.

Ranganathan SC, Payne DNR, Jaffe A, McKenzie SA. Difficult asthma: defining the pro-

blems. Pediatr Pulmonol 2001;31:114-20.

Rijssenbeek-Nouwens LH, Bel EH. High-altitude treatment: a therapeutic option for pa-

tients with severe, refractory asthma? Clin Exp Allergy 2011;41:775-82.


364

Hoofdstuk 54

NIET-INVASIEVE BEADEMING

Joanne Goorhuis, Trudy Taat-Krakeel enKoos Jansen

Inleiding

Bij niet-invasieve beademing wordt kunstmatige positievedrukbeademing toe-

gepast waarbij de lucht wordt toegediend via een masker. In tegenstelling tot

invasieve beademing, waarbij gebruik wordt gemaakt van een endotracheale

tube of tracheacanule, blijft bij niet-invasieve beademing de functie van de bo-

venste luchtwegen intact. Dit heeft belangrijke voordelen, zoals het behoud van

spraak en slikfunctie en van de verwarmings- en bevochtigingfunctie van neus

en mond-keelholte. Niet-invasieve beademing kan intermitterend worden toe-

gepast, bijvoorbeeld alleen tijdens de slaap. Met de tegenwoordig beschikbare

maskers en thuisbeademingsapparatuur is niet-invasieve beademing bij kinde-

ren van vrijwel alle leeftijden mogelijk.

Niet-invasieve beademing kan worden toegepast bij acute en chronische

respiratoire insufficiëntie, met als meest voorkomende indicatie neuromuscu-

laire aandoeningen. De zorg voor patiënten die buiten het ziekenhuis afhanke-

lijk zijn van chronische beademing is regionaal georganiseerd en verdeeld over

vier centra voor thuisbeademing (Appendix I). De taken van de CTB zijn infor-

matieverstrekking, indicatiestelling, de instelling van de patiënten op thuisbe-

ademing en de begeleiding van de patiënten.

Indicaties voor verwijzing

Tabel 54-1 geeft een overzicht van de aandoeningen die bij kinderen chronische

respiratoire insufficiëntie kunnen veroorzaken en dus een indicatie kunnen vor-

men voor thuisbeademing. De problemen van chronische respiratoire insuffi-

ciëntie worden aanvankelijk vooral zichtbaar in de slaap en tijdens respiratoire

365

stress, zoals bij inspanning en luchtweginfecties. Ze verergeren zeer geleidelijk;

vaak worden langer bestaande klachten pas onderkend nadat met ademha-

lingsondersteuning is gestart (zie Tabel 37-1). Bij de begeleiding van kinderen

met neuromusculaire aandoeningen moet men bedacht zijn op deze presenta-

tie.

Tabel 54-1. Aandoeningen die kunnen leiden tot chronische respira-toire insufficiëntie

Neuromusculaire ziekten

Aandoeningen van de motorische voorhoorncellen(spinale spieratrofie, poliomyelitis)

Aandoeningen van de motorische en sensibele zenuwen(ziekte van Guillain-Barré, myasthenia gravis, myopathieën,ziekte van Duchenne, myotone dystrofie)

Congenitale spierdystrofie (congenitale myopathieën , metabole myopathieën)Infantiel botulisme

Afwijkingen van het centrale zenuwstelsel

Arnold-chiarisyndroomHersentrauma, dwarslaesieCerebrovasculaire afwijkingenCongenitale en verworven ademhalingscentrumafwijkingenParalyse nervus phrenicusMeningomyelokèle

Respiratoire ziekten

Lagereluchtwegafwijkingen(BPD, CF, longfibrose, chronische longziekte na langdurige beademing)

Bovensteluchtwegafwijkingen (laryngomalacie, tracheomalacie,bronchomalacie)

Skeletafwijkingen

KyfoscolioseThoraxwandafwijkingenDysplasie van de thoraxwandArthrogryposis multiplex congenita

Aan slaap gerelateerde ademhalingsproblemen

Obstructieveslaapapneusyndroom


366

Tabel 54-2. Indicatie voor chronische beademing

Chronische hypoventilatie, vastgesteld op grond van klachten en symptomen(Tabel 37-1)en/of

Hypercapnie: PCCOO2 >50 mm Hg (6,7 kPa) zonder klachten of >45 mm Hg(6,0 kPa) met klachten van hypoventilatieen

Aandoening die chronische respiratoire insufficiëntie kan veroorzaken(Tabel 54-1)en

Chronische beademing moet gewenst en zinvol zijn, adequaat en veiliguitvoerbaar en technisch en praktisch haalbaar

Verwijzing naar een CTB vindt plaats bij het ontstaan van symptomen van (drei-

gende) chronische respiratoire insufficiëntie, chronisch verhoogde PCCOO2 en een

VC van minder dan 60% van voorspeld (Tabel 54-2). Andere verwijzingsindica-

ties zijn behoefte aan voorlichting over thuisbeademing en beoordeling van de

vitale reserves. Omdat niet-invasieve thuisbeademing beter electief kan worden

gestart dan in een acute situatie, moet verwijzing tijdig plaatsvinden, zodat er

voldoende tijd is voor adequate voorbereiding. Bovendien heeft het CTB dan de

kans om het kind hoesttechnieken en longvolumerecruteringstechnieken aan te

leren, waarmee verdere respiratoire achteruitgang mogelijk kan worden voor-

komen.

Indicaties voor niet-invasieve beademing

Chronische respiratoire insufficiëntie. De doelstellingen van chronische niet-

invasieve beademing zijn behoud of verbetering van de kwaliteit van leven, ver-

mindering van de morbiditeit, bevordering van groei en ontwikkeling en verlen-

ging van het leven. De indicatie moet aan drie criteria voldoen (Tabel 54-2). In

de eerste plaats moet de diagnose chronische respiratoire insufficiëntie zijn ge-

steld op basis van symptomen of bloedgasanalyse (chronisch verhoogde PCCOO2).

Ten tweede moet de respiratoire insufficiëntie verklaard worden door een on-

derliggende ziekte (Tabel 54-1). Ten derde moet chronische beademing wense-

lijk, zinvol en technisch haalbaar zijn. Bij elke patiënt moet de intensiteit van de

behandeling worden afgewogen tegen de te verwachten kwaliteit van leven en

levensduur van de patiënt. De belangrijkste contra-indicaties voor chronische

Hoofdstuk 54 : Niet-invasieve beademing

367

niet-invasieve beademing zijn slikstoornissen en het onvermogen om sputum

adequaat op te hoesten ondanks van ademhalings- en hoestondersteunende

maatregelen (zie ook Hoofdstuk 37).

Acute respiratoire insufficiëntie. Hoewel niet-invasieve beademing bij acute

respiratoire insufficiëntie theoretisch veel voordelen heeft, neemt het gebruik

ervan in ziekenhuizen maar zeer geleidelijk toe. Dit kan te maken hebben met

onvoldoende kennis en ervaring. Niet-invasieve beademing kan bij acute respi-

ratoire insufficiëntie breed worden ingezet, zowel op de spoedeisende hulp en

de kinderintensive care als perioperatief, en ook als tussenstap voordat moet

worden besloten om over te gaan tot invasieve beademing. Absolute contra-in-

dicaties voor niet-invasieve beademing in acute situaties zijn slikstoornissen en

verminderd bewustzijn.

Technische aspecten

Masker. Niet-invasieve beademing kan worden toegepast met een neusmasker,

een mond-neusmasker (full face-masker, Figuur 54-1), een doorzichtig masker

dat ogen, neus en mond bedekt (total face-masker, Figuur 54-2), neusdoppen

en met een mondstuk. Omdat de patiënt met een neusmasker nog kan praten,

heeft dat de voorkeur. Luchtlekkage via de mond kan worden voorkomen door

een kinband aan te meten of door voor een mond-neusmasker te kiezen. Het

masker wordt met een hoofdband zo gefixeerd dat er langs de randen geen

lucht lekt, maar met minimale druk op de huid. Huidirritatie en drukplekken,

vooral op de neusbrug, zijn belangrijke bijwerkingen. Luchtlekkage naar de

maag kan klachten van aerofagie en maagdilatatie veroorzaken. Chronische

druk kan op den duur leiden tot achterblijven in groei van het middendeel van

het gezicht (midface hypoplasia).

Beademingsmachine. Er bestaan veel verschillende thuisbeademingsmachi-

nes, zowel volumegestuurde als drukgestuurde. Bij volumegestuurde beade-

ming wordt een van te voren vastgesteld volume toegediend, ongeacht de druk

die daarvoor nodig is en zonder compensatie voor luchtlekkage. Bij drukge-

stuurde beademing worden de inspiratoire druk en de eindexpiratoire druk in-

gesteld, zodat voor luchtlekkage wordt gecompenseerd. Jonge kinderen verdra-

gen drukgestuurde beademing vaak beter.


368

Figuur 54-1 Full face-masker.

Figuur 54-2 Total face-masker.

Hoofdstuk 54 : Niet-invasieve beademing

369

Evaluatie en bewaking. Het effect van chronische niet-invasieve beademing

wordt beoordeeld aan de hand van kwaliteit van leven, morbiditeit, groei en

ontwikkeling. Bij klinische observatie wordt gelet op thoraxexcursies, ademfre-

quentie, interactie tussen patiënt en machine, zuurstofsaturatie, hartfrequentie

en comfort van de patiënt. Bloedgasanalyse en registratie van eindexpiratoire

PCCOO2 of StcOO2 gedurende de slaap kunnen aanvullende informatie geven. Elk

regionaal CTB is 24 uur per dag telefonisch bereikbaar voor vragen over respira-

toire problemen bij kinderen met niet-invasieve beademing, bijvoorbeeld over

aanpassing van de beademing wanneer slijmproductie bij een pneumonie de

effectiviteit ervan beïnvloedt.

Literatuur

Finder JD, Birnkant D, Carl J, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular

dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004:170:456-65.

Hammer J. Home mechanical ventilation in children; indications and practical aspects.

Schweiz Med Wochenschr 2000;130:1894-902.

Manzur AY, Muntoni F, Simonds A. Muscular dystrophy campaign sponsored workshop:

recommendation for respiratory care of children with spinal muscular atrophy

type II and III, 13th february 2002, London UK. Neuromuscul Disord 2003;13:184-9.

Norregaard O. Noninvasive ventilation in children. Eur Respir J 2002;20:1332-42.

Gestel JPJ van, Kampelmacher MJ (red). Themanummer: Thuisbeademing bij kinderen.

Tijdschr Kindergeneeskd 2009;77:94-136.

Wallgren-Petterson C, Bushby K, Mellies U, Simonds A. 117th ENMC workshop: ventilatory

support in congenital neuromuscular disorders – congenital myopathies, congeni-

tal muscular dystrophies, congenital myotonic dystrophy and SMA (II) 4-6 april

2003, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2004;14:56-69.


370

Hoofdstuk 55

EXTRAMURALE ZUURSTOFTHERAPIE

Edward Dompeling en Feico Halbertsma

Inleiding

In Nederland worden naar schatting ruim 10.000 mensen thuis behandeld met

extra zuurstof, een aantal dat elk jaar toeneemt. Het betreft grotendeels volwas-

senen. Bij kinderen wordt thuisbehandeling met zuurstof vooral toegepast bij

BPD, pulmonale hypertensie, congenitale hartziekten, interstitiële longziekten,

bronchiolitis obliterans, CF en chronische hypoventilatie, bijvoorbeeld bij neuro-

musculaire aandoeningen. Er zijn meerdere verschillen tussen kinderen en vol-

wassenen. Kinderen hebben vaak alleen maar zuurstof nodig voor een be-

paalde periode en vaak alleen maar in de slaap. Indicatiestelling aan de hand

van de PaOO2 is veel lastiger en wordt in de praktijk dan ook minder toegepast.

Verder geldt voor jonge zuigelingen met bijvoorbeeld BPD dat speciale aanpas-

singen nodig zijn om zuurstoftherapie met lage stroomsnelheid te kunnen ge-

ven.

Langetermijnzuurstoftherapie

Bij langetermijnzuurstoftherapie (long-term oxygen therapy, LTOT) krijgen pa-

tiënten thuis extra zuurstof met het doel om de SaOO2 boven 92% te houden en

de PaOO2 boven 60 mm Hg (8 kPa). Dit zijn algemene waarden; bij zuigelingen

met BPD kan bijvoorbeeld een lagere saturatiegrens worden geaccepteerd. Als

een in het ziekenhuis opgenomen patiënt nog ten minste 2 tot 3 weken zuurstof-

therapie nodig heeft, moet met de ouders worden nagegaan of LTOT zinvol is.

In Nederland wordt zuurstof thuis geleverd door vijf bedrijven: Farmadomo, Me-

didis, Vital Air, Vivisol en Westfalen. Zorgverzekeraars hebben vaak contracten

met een bepaald bedrijf. Door een arts voorgeschreven zuurstoftherapie wordt

in principe door alle verzekeraars vergoed.

371

Uitrusting. Zuurstof thuis kan op drie verschillende manieren geleverd worden:

als sterk gekoelde vloeibare zuurstof, in gasflessen en door middel van een con-

centrator. Vloeibare zuurstof is gekoeld tot -180 °C, zodat deze nog slechts een

klein volume inneemt. De hoeveelheid zuurstof in een reservoir van ongeveer

45 l komt overeen met circa 30.000 l in de gasfase; dat is voldoende voor de

continue afgifte van 2 l/min gedurende ruim 10 dagen. Daarnaast heeft de pati-

ent ook een klein reservoir nodig voor ambulant gebruik. Een concentrator

scheidt de zuurstof van de stikstof uit de omgevingslucht door middel van een

moleculaire zeef. Het is een relatief goedkope, maar nog steeds relatief la-

waaiige oplossing. Het apparaat levert maximaal 5 l/min met een zuurstoffractie

van maximaal 0,95 à 0,98. Zuurstof in flessen is een onpraktische voorziening

vanwege het kleine volume (maximaal 4,60 l), waardooor een fles maar kort

meegaat, en het grote gewicht van de flessen.

Veiligheid. De ouders moeten bereid zijn om thuis zuurstof toe te dienen en in

staat zijn om daar goed mee om te gaan. Voor ontslag en voor het instellen van

het kind op thuisbehandeling moet er een duidelijk behandelplan zijn gemaakt.

Daarin zijn opgenomen de grenzen waarbinnen de SaOO2 moet blijven, de ge-

wenste stroomsnelheid in l/min en de omstandigheden die contact met het ver-

antwoordelijke centrum vergen, zoals afwijkende ademhalingsfrequentie, satu-

ratie en zuurstofbehoefte en intercurrente infecties. Meestal krijgen de ouders

ook de beschikking over een saturatiemonitor.

TNO heeft eisen en aanbevelingen geformuleerd voor zowel apparatuur

als dienstverlening bij zuurstoftherapie thuis. De condities in huis moeten opti-

maal zijn; in geval van twijfel kan een verpleegkundige de situatie beoordelen.

De ouders moeten doordrongen zijn van het grote risico van brand. Roken in

huis is verboden en de brandweer moet van de zuurstoftherapie op de hoogte

zijn. De ouders moeten weten wat ze moeten doen als bijvoorbeeld het alarm

afgaat of zich complicaties voordoen. Het moet ook duidelijk zijn bij wie ze in

geval van vragen terecht kunnen. Ook de huisarts moet van de behandeling op

de hoogte zijn. Tenslotte moeten patiënten met zuurstoftherapie thuis regelma-

tig voor controle bij de kinderarts komen.

Zuurstof op reis

Logistieke aspecten. Voor vakanties in Nederland verzorgt de leverancier zon-

der extra kosten de zuurstofvoorziening aan reeds bekende patiënten. Voor va-

kanties in het buitenland moet de reisorganisatie op de hoogte worden gesteld

en moet een verzoek voor zuurstofvoorziening worden ingediend bij de ziekte-


372

kostenverzekeraar. Meestal moet voor zuurstoftoediening tijdens het vervoer

een aparte regeling worden getroffen. In tegenstelling tot het reizen per auto,

trein en boot, waarbij doorgaans de eigen zuurstofvoorziening kan worden ge-

bruikt, moet de patiënt tijdens een vliegreis gebruik maken van de in het vlieg-

tuig aanwezige zuurstofbron. Daarvoor moet vooraf overleg plaatsvinden met de

luchtvaartmaatschappij; er bestaan grote verschillen in voorwaarden tussen de

luchtvaartmaatschappijen. Verder is het verstandig om een in het Engels ge-

stelde medische verklaring mee te nemen. De website van de European Lung

Foundation (www.european-lung-foundation.org) geeft nadere informatie.

Medische aspecten. Tijdens het vliegen kan de lagere luchtdruk het nodig ma-

ken om de zuurstofflow aan te passen. De cabinedruk wordt boven 75 kPa (565

mm Hg) gehouden, overeenkomend met een hoogte van 2400 meter; bij ge-

zonde personen resulteert dat, afhankelijk van conditie en adaptatievermogen,

in een PaOO2 van 7 à 8,5 kPa (53 à 64 mm Hg) en een SaOO2 van 85 à 91%. Bij long-

patiënten kunnen deze waarden echter veel lager zijn.

Risicopatiënten zijn patiënten met een SaOO2 in rust van minder dan 92%,

patiënten met een SaOO2 van minder dan 95% in combinatie met klachten of

complicaties, zoals verminderde inspanningtolerantie, een FEV1 beneden 50%,

een klinisch relevante verminderde diffusiecapaciteit of restrictieve longfunctie-

stoornis en pulmonale hypertensie, en uiteraard patiënten die thuis zuurstof ge-

bruiken. Bij hen kan voorafgaande aan de reis een hypoxemietest worden uitge-

voerd, de hypoxia altitude simulation test (HAST). De meeste ziekenhuizen

kunnen deze test uitvoeren, waarbij de patiënt gedurende 3 tot 5 min een gas-

mengsel inademt met een FiOO2 van 15%. Als de SaOO2 dan boven 90% blijft, kan

veilig worden gevlogen; bij kinderen met neonatale CLD mag die grens waar-

schijnlijk worden verlaagd naar 85%. De voor adequate saturatie benodigde

zuurstoftoevoer is indicatief voor de tijdens de vlucht benodigde (extra) zuur-

stof. Bij oudere kinderen is dat doorgaans 2 à 3 l/min zuivere zuurstof. Bij patiën-

ten die thuis zuurstof gebruiken, kan de HAST een indicatie geven van de beno-

digde extra flow; doorgaans is dat 1 1a 2 l/min.

Specifieke ziektebeelden. Bulleuze longafwijkingen kunnen onder hypobare

omstandigheden expanderen en zo een extra risico vormen. CF-patiënten heb-

ben in de praktijk relatief weinig problemen tijdens het vliegen. Pulmonale hy-

pertensie kan verergeren doordat de hypoxemie vasoconstrictie veroorzaakt. Bij

volwassenen met pulmonale hypertensie wordt zuurstof gegeven als de gemid-

delde arteriapulmonalisdruk meer dan 4,7 kPa ((35 mm Hg) bedraagt of de sys-

tolische druk mmer dan 6,7 kPa (50 mm Hg).

Hoofdstuk 55 : Extramurale zuurstoftherapie

373

Verblijf op grote hoogte

De barometrische zuurstofspanning daalt bij elke 1000 m stijging met ongeveer

10%. Verblijf op hoogten boven 2500 m kan bij longpatiënten resulteren in lang-

durige hypoxemie. Daarvoor gelden dan ook dezelfde adviezen als bij vliegrei-

zen. Hoewel door acclimatisatie de hypoxemie na enkele dagen kan verminde-

ren, moet net als bij gezonde kinderen ook rekening worden gehouden met de

kans op hoogteziekte (acute mountain sickness, AMS). Hoogteziekte komt nau-

welijks voor onder 2500 m. Tussen 2500 en 3500 m is de incidentie 20%, toene-

mend met de hoogte en met de snelheid van stijging. Bij geleidelijke stijging

past het lichaam zich aan aan de veranderende zuurstofspanning. De belang-

rijkste fysiologische adaptatiemechanismen zijn toename van het ademminuut-

volume door omschakeling van hypercapnie naar hypoxemie als ademstimulus,

toename van het hartminuutvolume, toename van de hemoglobineconcentratie

door erytropoëse en afname van het circulerend volume en verschuiving van de

zuurstofdissociatiecurve naar links door respiratoire alkalose. Kortstondig ver-

blijf op hoogten tussen 2500 en 3000 m, zoals in de Alpen tijdens de wintersport,

veroorzaakt zelden klinisch relevante hoogteziekte.

Hoogteziekte geeft klachten van onder meer vermoeidheid, kortademig-

heid, hoofdpijn, braken en verward gedrag. Het kan een voorbode zijn van long-

oedeem (high altitude pulmonary edema, HAPE) en hersenoedeem (high alti-

tude cerebral edema, HACE), ziektebeelden met een hoge mortaliteit. Kinderen

zijn waarschijnlijk vatbaarder voor hoogteziekte dan volwassenen.

Risicogroepen. De belangrijkste risicogroepen zijn patiënten met pulmonale

hypertensie, zowel als complicatie van hartafwijkingen als bij BPD, hartafwijkin-

gen met toegenomen longperfusie, verminderde longcapaciteit (CLD, CF,

downsyndroom), ademhalingregulatiestoornissen (downsyndroom), vermin-

derde stressrespons (bijnierinsufficiëntie) en sikkelcelanemie. Bij de laatste

aandoening kunnen hypoxemische crises ontstaan bij hoogten boven 1500m.

Herkenning. De symptomen van hoogteziekte zijn niet specifiek en de herken-

ning ervan is voor de ouders dan ook lastig. Met de AMS-score kan de kans op

hoogteziekte worden geschat. Deze score bestaat uit zelfevaluatie (hoofdpijn,

maag-darmklachten, vermoeidheid, duizeligheid, slaappatroon), klinische eva-

luatie (mentale status, ataxie, oedemen) en beoordeling van het cognitief en

motorisch functioneren. Voor jonge kinderen bestaat een aangepaste versie, de

children’s Lake Louise score, de zich richt op irritabiliteit, eetlust, activiteit en

slaappatroon.


374

Preventie. Hoogteziekte en de complicaties HAPE en HACE kunnen worden

voorkomen door langzaam te stijgen. Volwassenen zouden vanaf 2500 m hoog-

te niet meer dan 300 m per dag verder moeten stijgen; voor kinderen geldt ver-

moedelijk hetzelfde. Als dat niet mogelijk is, kan preventief behandeling wor-

den ingesteld met acetazolamide, 2,5 mg/kg 2 tot 3 × daags, bij allergie voor

sulfapreparaten dexamethason 0,15 mg/kg, maximaal 4 × daags. Verder moe-

ten reizigers de symptomen kennen en zou men bij reizen naar afgelegen ge-

bieden een evacuatieplan gereed moeten hebben.

Behandeling. Bij milde hoogteziekte volstaan als regel acclimatiseren en rust;

verdere stijging moet dus worden uitgesteld. Eventueel worden analgetica en

anti-emetica gegeven.

Bij progressieve hoogteziekte, niet reagerend op rust, en bij HAPE en

HACE is snelle afdaling noodzakelijk, waarbij fysieke inspanning moet worden

vermeden om verergering te voorkomen. Dat kan betekenen dat de patiënt

moet worden gedragen. Daarnaast wordt zuurstof gegeven wordt behandeling

ingesteld met acetazolamide (dosis: zie boven). Bij HACE wordt tevens dexa-

methason toegediend in de bovenvermelde dosering, oraal of intramusculair,

bij HAPE nifedipine 0,5 mg/kg 3 × daags. Of sildenafil bij HAPE een plaats heeft,

is nog onduidelijk. Als afdaling niet of niet snel genoeg lukt, kan als overbrugging

een opblaasbare hyperbare kamer worden benut. Bij patiënten die niet naar

een lager gelegen gebied afdalen, is de mortaliteit van HAPE en HACE hoog.

Literatuur

Balfour-Lynn IM, Primhak RA, Shaw BNJ. Home oxygen therapy for children: who, how,

and when. Thorax 2005;60:76-81.

Eide RP 3rd, Asplund CA. Altitude illness: update on prevention and treatment. Curr Sports

Med Rep 2012;11:124-30.

Kampelmacher MJ, Rooyackers JM, Lammers JWJ. CBO-richtlijn ‘Zuurstofbehandeling

thuis’. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1975-80.

Medisch Facilitaire Bedrijven Thuiszorg. Leidraad ‘Veiligheid en kwaliteit van medische

facilitaire dienstverlening bij thuiszorgtherapie’. Zeist: TNO, 2009. www.tno.nl/

downloads/TNO-KvL_FHI_LeidraadMedFacDienstverleningThuiszorgtherapie-

sept20091.pdf

Martin AC, Verheggen M, Stick SM, et al. Definition and cuttoff values for the hypoxia test

using preflight testing in young children with neonatal chronic lung disease. Chest

2008;133:914-9.

Hoofdstuk 55 : Extramurale zuurstoftherapie

375

Mohr LC. The hypoxia altitude simulation test: an increasingly performed test for the eva-

luation of patients prior to air travel. Chest 2008;133:839-42.


376

Hoofdstuk 56

LONGTRANSPLANTATIE

Bart Rottier en Mariëlle Pijnenburg

Inleiding

Longtransplantatie is een levensverlengende therapie voor het eindstadium van

longfalen, met een beperkte winst qua levensjaren, maar een grote winst qua

kwaliteit van leven. De ondergrens voor longtransplantatie is in Nederland mo-

menteel ongeveer 6 jaar. In Nederland worden longtransplantaties bij kinderen

alleen verricht in UMCG Beatrix Kinderziekenhuis. Per jaar krijgen 1 tot 3 kinde-

ren een longtransplantatie.

Longfalen als indicatie voor longtransplantatie kan voorkomen bij onder

meer CF, congenitale longafwijkingen, BPD, pulmonale hypertensie en bron-

chiolitis obliterans na bijvoorbeeld stamceltransplantatie. Over het algemeen

vindt transplantatie dubbelzijdig plaats, zeker bij infectieuze longaandoeningen

als CF. Ook gecombineerde hart-longtransplantatie (bij pulmonale hypertensie)

en long-levertransplantatie (bij CF) is mogelijk.

Screening

Kinderen komen in aanmerking voor screening voor longtransplantatie op het

moment dat de verwachte overleving zonder transplantatie ongeveer 2 jaar is.

Bij CF is dat meestal als de FEV1 gedaald is tot minder dan 30% van voorspeld,

de patiënt continu zuurstof nodig heeft en de inspanningstolerantie beperkt is.

Ook een snel verslechterende longfunctie en frequente exacerbaties kunnen

redenen zijn voor screening. Het screeningsonderzoek is erop gericht om de

transplantatie-indicatie te stellen, contra-indicaties vast te stellen (Tabel 56-1)

en kind en ouders voor te bereiden op het transplantatietraject. De screening

omvat een aantal onderzoeken, waaronder CT met contrast (gericht op vaat-

anatomie en pleuraverklevingen) en ventilatie-perfusiescintigrafie (om vast te

377

Tabel 56-1. Indicatie en contra-indicaties voor longtransplantatie

Indicatie

Chronische respiratoire insufficiëntie(door CF, BPD, bronchiolitis obliterans, longfibrose, pulmonale hypertensie,congenitale longafwijkingen)

Contra-indicaties

Chronische infectie(hiv, Pseudomonas cenocepacia, resistente micro-organismen,mycobacteriën, hepatitis B-virus)

Invasieve aspergilloseAnatomische beperkingenSystemische aandoeningen (recent behandelde maligniteit, nierinsufficiëntie)Aanwezigheid van HLA-antistoffenPsychosociale factoren(blijvende therapieontrouw, wekelijks polikliniekbezoek niet mogelijk)

stellen welke long het slechtst functioneert en als eerste moet worden getrans-

planteerd). De functie van hart en nieren en de immuunstatus worden vastge-

legd. Om de kans op een primo-infectie of reactivering van infectie met CMV en

epstein-barrvirus (EBV) na transplantatie en de noodzaak van profylaxe te bepa-

len, wordt de aanwezigheid van antilichamen tegen beide virussen bepaald –

iets wat bij de transplantatie ook gebeurt bij de donor. Ook psycholoog en me-

disch maatschappelijk werker maken kennis met ouders en kind, zodat zij hen

in de transplantatieperiode kunnen ondersteunen bij de emotionele verwerking

van het ontvangen van een donororgaan.

Wachtlijst

Nadat het kind is geaccepteerd voor longtransplantatie, komt het op de kinder-

wachtlijst van Eurotransplant. Sinds 2012 is de plaats op de wachtlijst niet meer

afhankelijk van de wachttijd, maar van de lung allocation score (LAS). Deze

score, die loopt van 0 tot 100 punten, heeft als doel om de patiënten met de

hoogste overlevingswinst het eerst te transplanteren; aan hen wordt een hogere

score toegekend op geleide van objectieve criteria (zie www.eurotransplant.

org). Kinderen tot en met 11 jaar krijgen altijd de score 100. Orgaanmatching

vindt plaats op geleide van bloedgroepcompatibiliteit en gewenste TLC, waarbij


378

die van de donor wordt geschat aan de hand van lengte en geslacht. Hoe lang

op een donorlong moet worden gewacht, valt niet te voorzien. Vanwege het

Europese donortekort overlijdt in Nederland circa de helft van de kinderen op

de wachtlijst. Omdat erytrocytentransfusies kunnen leiden tot HLA-antistofvor-

ming, wordt bij transplantatiekandidaten een hogere drempel gehanteerd voor

bloedtransfusies dan gebruikelijk. Een transfusie wordt na 1, 2 en 4 weken ge-

volgd door controle op antistoffen; als de donormelding binnen 4 weken na een

transfusie plaatsvindt, moeten kruisproeven worden verricht.

Na transplantatie

Immunosuppressiva. Na een longtransplantatie hebben kinderen levenslang

immunosuppressie nodig, waarvoor meestal tacrolimus, mycofenolaatmofetil

en prednison wordt gebruikt. Complicaties van transplantatie en immunosup-

pressie zijn infectie, rejectie, nierfunctieverslechtering en diabetes. Omdat de

symptomen van infectie, zoals temperatuurstijging, malaise, achteruitgang van

de longfunctie en afwijkingen op de thoraxfoto, niet verschilen van die van re-

jectie, zijn beide condities klinisch nauwelijks van elkaar te onderscheiden. De

diagnose kan door middel van bronchoscopie worden gesteld op perifere long-

biopten, maar omdat bij kinderen moeilijk voldoende weefsel kan worden ver-

kregen, wordt ook wel blind een rejectiebehandeling gegeven. De eerste rejec-

tiebehandeling bestaat uit een driedaagse methylprednisolonstootkuur. De

mate van immunosuppressie wordt mede bepaald aan de hand van kwantita-

tieve EBV-bepaling door middel van de polymerasekettingreactie. Als deze uit-

komt boven 10.000 partikels per ml, wordt de immunosuppressie tijdelijk ver-

minderd, meestal door te streven naar lagere tacrolimusspiegels.

Overige medicatie. Omdat de nierfunctie zowel door de operatie als de nefro-

toxische immunosuppressiva achteruit kan gaan, zijn niet-steroïdale ontste-

kingsremmers absoluut gecontra-indiceerd. Dit geldt niet voor paracetamol.

Doordat bij de operatie de nervus vagus wordt doorgenomen, is de maagledi-

ging vertraagd en het risico van aspiratie verhoogd. Er wordt dan ook altijd zuur-

remmende medicatie voorgeschreven. De overige standaardmedicatie bestaat

uit azitromycine als immunomodulerend agens en co-trimoxazol als profylaxe

tegen PCP.

Voeding. Vanwege de grotere kans op infectie worden wordt de eerste drie

maanden na transplantatie het gebruik afgeraden van voedingsmiddelen die

veel bacteriën kunnen bevatten, zoals rauw vlees, barbecuevlees, onverpakt ijs,

Hoofdstuk 56 : Longtransplantatie

379

rauwe vis, producten waarin rauwe eieren zijn verwerkt en ongewassen fruit en

groente.

Controles. Na ontslag uit het ziekenhuis vinden aanvankelijk wekelijks en uit-

eindelijk iedere 3 maanden controles plaats in het transplantatiecentrum. Dage-

lijks vindt thuis elektronische monitoring plaats van de FEV1. Als deze daalt tot

minder dan 90% van de optimale waarde, maar ook bij gestage geringe achter-

uitgang, vindt vervroegde controle plaats in het transplantatiecentrum. Als EBV

en CMV als oorzaken zijn uitgesloten, wordt dan een rejectiebehandeling gege-

ven. Vanaf 6 maanden na transplantatie wordt jaarlijkse influenzavaccinatie aan-

bevolen.

Prognose. De mediane overleving na longtransplantatie is circa 7 jaar; deze

neemt geleidelijk toe. Uiteindelijk ontstaat bij veel kinderen het beeld van bron-

chiolitis obliterans. Retransplantatie is mogelijk.

Literatuur

Solomon M, Grasemann H, Keshavjee S. Pediatric lung transplantation. Pediatr Clin North

Am 2010;57:375-91.

Sweet SC. Pediatric lung transplantation. Proc Am Thorac Soc 2009;6:122-7.


380

Deel V: APPENDIX

Appendix I

ADRESSEN

Patiëntenverenigingen

Duchenne Parent Project

Landjuweel 16-8, 3905 PG Veenendaal

Telefoon 020-627 5062

www.duchenne.nl

E-mail [email protected]

Longfonds (voorheen Astma Fonds)

Postbus 627, 3800 APAmersfoort

Telefoon 033-434 1212, fax 033-434 1299

www.astmafonds.nl


Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS)

Dr. A. Schweitzerweg 3, 3744 MG Baarn

Telefoon 035-647 9489, fax 035-647 9489

www.ncfs.nl


Prinses Beatrix Fonds

Postbus 85810, 2508 CM Den Haag

Telefoon 070-360 7607, fax 070-364 8450

www.prinsesbeatrixfonds.nl


Stichting PCD Belangengroep

www.p-c-d.org


Stivoro

Postbus 16070, 2514 JG Den Haag

Telefoon 070-312 0400, fax 070-312 0495

www.stivoro.nl


383

Vereniging van Ouders van Couveusekinderen

Postbus 1024, 2260 BA Leidschendam

Telefoon 070-386 2535, fax 070-386 4843

www.couveuseouders.nl


Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (SOP)

Koninginnelaan 23, 3762 DA Soest

Telefoon 035-603 4040, fax 035-602 7440

www.vsop.nl

Organisaties

KNCV Tuberculosefonds

Postbus 146, 2501 CC Den Haag

Telefoon 070-416 7222, fax 070-358 4004

www.tuberculose.nl


Long Alliantie Nederland (LAN)

Stationsplein 125, 3818 LE Amersfoort

Telefoon 033-421 8148

www.longalliantie.nl


Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)

Luijbenstraat 15, 5211 BR 's-Hertogenbosch

Telefoon 073-6126163, fax 073-6126154

www.nvalt.nl


NVK, Sectie Kinderlongziekten

Postbus 20059, 3502 LB Utrecht

Telefoon 030-282 3306, fax 030-282 3301

www.nvk.nl



384

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)

Postbus 1, 3720 BA Bilthoven

Telefoon 030-274 9111, fax 030-274 2971

www.rivm.nl


Gespecialiseerde klinieken en poliklinieken

Behandelcentrum Heideheuvel

Soestdijkerstraatweg 129, 1213 VX Hilversum

Telefoon 035-688 1411, fax 035-688 1499

www.kbcz.nl

[email protected]

Centrum voor Thuisbeademing Erasmus MC-Sophia

Postbus 2060, 3000 CB Rotterdam

Telefoon 010-703 6307 / 010-703 6044


Centrum voor Thuisbeademing Maastricht UMC

Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht

Telefoon 043-387 6384


Centrum voor Thuisbeademing UMC Groningen

Postbus 30.001, 9700 RB Groningen

Telefoon 050-361 3200

Centrum voor Thuisbeademing UMC Utrecht

Heidelberglaan 100, huispost D01.225, 3584 CX Utrecht

Telefoon 088-755 9256, fax 088-755 5440

e-mail [email protected]

www.thuisbeademing.nl

Nederlands Astmacentrum Davos

Herman-Burchhardstrasse 1, 7265 Davos Wolfgang, Zwitserland

Telefoon 0041-81-417 8000; 035-688 1595

www.kbcz.nl


Appendix I : Adressen

385

Tuberculosecentrum Beatrixoord

Dilgtweg 5, 9751 ND Haren

Telefoon 050-533 8911

www.umcg.nl/NL/UMCG/Afdelingen/centrumvoorrevalidatie

Tuberculosecentrum Dekkerswald

Postbus 66, 6560 KE Groesbeek

Telefoon 024-685 9911, fax 024-685 9290

www.uccz.nl


Overige adressen

Astmaproject

www.klaarbeeld.nl/astmaproject


CyberPoli Astma

www.cyberpoli.nl/astma


Stichting Fitkids

Postbus 75751, 1070 AT Amsterdam

Telefoon 020-672 0149

www.fitkids.nl



386

REGISTER

ABPA 123, 224

Acute bronchitis 47

Acute chest syndrome 317

Ademhalingsfrequentie 33

Ademhalingsoefeningen 345

Ademhalingsondersteuning 268

Ademminuutvolume 34, 84

Adenotomie 181

Adenotonsillectomie 181, 254

Aerosoltherapie 222

Afweerstoornis 148, 215

Afwezige long 239

Agammaglobulinemie 218

Air stacking 345

Air trapping 161

Alfa1-antitrypsinedeficiëntie 216

Allergeenspecifiek IgE 114

Allergic crease 100

Allergic salut 100

Allergic shiner 100

Allergie 113

ALTE 40, 230

Anamnese 89

Angiografie 136

Antigeendetectie 126

Aortaboogafwijkingen 235

Aortopexie 232

Apneu 37, 195

Apneu-hypopneu-index 250

Apparent life-threatening events 40, 230

Arteria lusoria 235

Aspergillose 123

Aspiratie 276

Aspiratiepneumonie 183

Astma 22, 51, 81, 159, 328, 342, 356

Astma-anamnese 90

Astma-exacerbatie 164, 169

Astmacentra 361, 363

Atelectase 295

Atypische mycobacteriën 209

Auscultatie 96

Auto-immuunziekten 259

Bacteriële diagnostiek 122

Bacteriële superinfectie 195

Bacteriële tracheïtis 63

Beademingsmachine 368

Benauwdheid bij inspanning 56

Bèta 2-sympathicomimetica 53, 166, 223

Bijwerkingen van geneesmiddelen 324

Bloedgasanalyse 82

Bodybox 103

Bovensteluchtweginfecties 178

Braken 93

Bronchiale hyperreactiviteit 162

Bronchiëctasieën 75, 188, 291

Bronchiolitis 192

Bronchoalveolaire lavage 120, 154, 263

Bronchografie 137

Bronchomalacie 228

Bronchopulmonale dysplasie 242, 358

Bronchoscopie 151, 283

Centrale cyanose 72

CF-gerelateerde diabetes 226

Cheyne-stokesademhaling 34

Choaneatresie 310

Chronische bronchitis 47

387

Chronische granulomateuze ziekte 216

Chylothorax 205, 322

Coffeïne 39

Colitis ulcerosa 319

Common variable immune deficiency

218

Computertomografie 129

Congenitaal centraal

hypoventilatiesyndroom 42

Congenitale hernia diaphragmatica 321

Congenitale hyperlucente longkwab 239

Congenitale kleine long 239

Congenitale larynxstenose 312

Conjunctivitis 185

Consolidatie 295

Constitutioneel eczeem 100

Corpus alienum 63, 281

Corticosteroïden 170, 175, 201

Cough assist 346

Crepitaties 97

Cyanose 72, 92

Cysteuze afwijkingen 240

Cystische fibrose 23, 139, 221, 343, 357

Diepzeeduiken 290

Disfunctionele ademhaling 57, 298, 301

Distaal intestinaal obstructiesyndroom

225

Diuretica 247

Divertikel van Kommerell 235

Dosisaerosol 336

Droogpoederinhalator 338

Dubbelblinde placebogecontroleerde

voedselprovocatie 117

Dyspneu 29, 92, 282

Echografie 133

Elektrofysiologisch onderzoek 146

Empyeem 204

Epicutane huidtests 116

Epiglottitis 63

Epilepsie 44

Epinefrine 201

Episodic viral wheeze 51, 159

Episodisch piepen 51, 159

Ernstige meervoudige beperkingen 275

Erythema exudativum multiforme 185

Erythema nodosum 319

Exocriene pancreasinsufficiëntie 221

Exsudaat 204

Extrinsieke allergische alveolitis 263

Fenomeen van Holzknecht-Jacobsen

282

Fibroserende alveolitis 259

Fibroserende colonopathie 225

Flutter 347

Fysiotherapie 222, 267, 342

Grampreparaat 122

Granulocytopenie 218

Habituele hoest 298

Heimlichmanoeuvre 283

Hemangiomen 312

Hemoptoë 75, 93

Hepatopulmonaal syndroom 319

Hielprikscreening 139

Histamineprovocatietest 109

Hoesten 21, 92, 346

Hoestmachine 268

Hoorbare ademhaling 92

Horlogeglasnagels 99

Houdingsdrainage 346

Huffen 346

Huidpriktest 116

Hyper-IgM-syndroom 219

Hypercapnie 84

Hyperlucentie 288

Hyperventilatie 34, 57, 298

Hyperventilatiesyndroom 31

Hypoventilatie 43

IgA-deficiëntie 216

IgG-subklassedeficiëntie 217

Immunologisch onderzoek 147

Immunoreactief trypsine 139

Inadequate secretie van antidiuretisch

hormoon 195

Infectiepreventie 223

Infecties van de lagere luchtwegen 183

Influenza 356


388

inhalatieallergie 115

Inhalatietherapie 247, 335

Innominate artery compression syndrome

238

Inspanningsastma 56

Inspanningstolerantie 349

Interferon gamma release assay 124

Interstitiële longaandoeningen 257

Intracutane huidtests 116

Intratracheaal hemangioom 235

Intratracheaal web 234

Invaginatie 225

Jetvernevelaars 339

Juveniele papillomatose 313

Kernspinresonantie 133

Kinderintensive care 176

Kinderlongverpleegkundige 351

Kinkhoest 44, 97, 125, 187, 358

Koolmonoxide-intoxicatie 73

Laryngitis subglottica 97, 198, 62

Laryngomalacie 310, 64

Laryngotracheobronchitis 198

Larynxweb 65

Leversteatose 225

Lichaamsplethysmografie 103

Lichamelijk onderzoek 95

Longabces 186

Longbiopsie 263

Longbloedingen 75

Longembolie 318

Longfunctieonderzoek 101, 162

Longsekwester 240

Longtransplantatie 359, 377

Longvolumina 102

Luchtwegdoorgankelijkheid 102

Luchtwegweerstand 108

Mantouxtest 210

Masker 368

Mass median aerodynamic diameter 336

Maximale expiratoire flow-volumecurve

104

Meconiumileus 225

Methemoglobinemie 73

Microbiologische diagnostiek 120

MRI 133

Mucociliaire klaring 21, 265, 276

Mucolytica 222

Mycobacteriën 124

Naaldthoracocentese 289

Neuromusculaire aandoeningen 265

Niet-invasieve beademing 365

Noduli 314

Obesitas 252

Obstructieveslaapapneusyndroom 44

Open voedselprovocatie 117

Opportunistische infecties 219

Palpatie 95

Pancreasenzymen 225

Passief roken 326

Pectus carinatum 323

Pectus excavatum 323

PEP-masker 347

Perifere cyanose 72

Peritonsillair abces 63

Piekstroommeting 162

Piepen 51

Pierre-robinsyndroom 251

Pijn op de borst 68, 93

Plakproeven 116

Pleura-exsudaat 203

Pleurapunctie 203

Pleuravocht 133

Pneumocystis jirovecii-pneumonie 219

Pneumokokken 357

Pneumomediastinum 288

Pneumonie 183

Pneumothorax 286

Polymerasekettingreactie 121, 122, 124

Polysomnografie 40, 252, 267

Portopulmonale hypertensie 319

Positronemissietomografie 135

Posterieure larynxspleet 312

Postnasal drip 23

Prematurenretinopathie 246

Primaire ciliaire dyskinesie 48, 270, 343

provocatietest 109

Register

389

Pruttelen 46

Pseudokroep 62, 198

Pulmonale hypertensie 303

Pulmonary sling 235

Rechts-linksshunt 73, 79

Rectumprolaps 225

Refluxziekte 41

Resonantiestoornissen 314

Respiratoir syncytieel virus 357, 358

Respiratoire insufficiëntie 79, 195

Reversibiliteitsmeting 107

Rhonchi 97

Rochelen 46

Roken 326

Röntgenonderzoek 127

RSV 192

Saneren 353

Sarcoïdose 320

Saturatiemeting 108

Schimmeldiagnostiek 123

Scoliose 269, 322

Selectieve antipolysacharide-

antistofdeficiëntie 217

Sensibilisatie 113

Serologische diagnostiek 125

Sigarettenrook 22, 49, 178

Sikkelcelziekte 71, 316

Silent chest 161

Slokdarmatresie 238

Spirometrie 102

Sputum 92

Sputumkweek 122

Sputummobilisatie 344

Status asthmaticus 169, 172

Stem- en spraakstoornissen 313

Stembanddisfunctie 65, 298, 299

Stembandparalyse 65, 311

Stikstofmonoxidemeting 111

Stomen 201

Stridor 61

Subcutaan emfyseem 96

Subglottische stenose 65, 234

Syndroom van Churg-Strauss 263

Syndroom van Stevens-Johnson 185

Tachypneu 33, 92

Thoraxdrainage 289

Thoraxfoto 128

Tiffeneau-index 104

Totaal immunoglobuline E 113

Tracheale bronchus 239

Tracheastenose 313

Tracheo-oesofageale fistel 238

Tracheomalacie 65, 228

Tracheostomie 232

Transient tachypnea of the newborn 35

Transsudaat 204

Trommelstokvingers 26, 99, 291, 320

Tuberculinetest 124, 210

Tuberculose 124, 209, 219

Vaccinaties 356

Vasculitis 259

Ventilatie-perfusiescintigrafie 134

Ventilatie-perfusiestoornis 79

Verblijf op grote hoogte 374

Vermoeidheid 93

Vernevelaars 339

Verpleegkundig specialist

kinderlongziekten 351

Viruskweek 121

Voedingstoestand 224

Voedselallergie 115, 117

Vol zitten 46

Voorzetkamer 336

Westleyscore 199

Wiegendood 40, 328

Zagen 46

Ziekte van Crohn 319

Zuigdrainage 206

Zuurstof op reis 372

Zuurstoftherapie 245, 279, 371

Zuurstoftoediening 174

Zweettest 144


390

Documents

Werkboek Kinderlongziekten 1. Relatieve kwaddelgrootte (histamine equivalent prick) HRCT Hogeresolutie-CT ICS Inhalatiecorticosteroïden IF Immunofluorescentie Ig Immunoglobuline (A,