FACULTEIT GENEESKUNDE

ACADEMISCH CENTRUM HUISARTSGENEESKUNDE

Percepties en attitudes van huisartsen over alternatieve geneesmiddelen bij gewrichtspijnen Klik hier als u tekst wilt invoeren.

© Copyright KU Leuven

Promotor: Prof Dr. Goedhuys Jo

Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van master of Medicine Afstudeerrichting

Huisartsgeneeskunde

Academiejaar 2019-2020

Karen BOLLENS

This Master's Thesis is an exam document. Possibly assessed errors were not corrected after the defence. In publication, references to this thesis may only be made with written permission of the supervisor(s) mentioned on the title page.

----

Dit proefschrift is een examendocument dat na verdediging niet werd gecorrigeerd voor eventueel vastgestelde fouten. In publicaties mag naar dit werk gerefereerd worden, mits schriftelijke toelating van de promotore(en) die met naam vermeld zijn op de titelpagina .

3

SAMENVATTING

Achtergrond:. Artritis gerelateerde pijnen zijn een vaak voorkomende pathologie in de huisartsenpraktijk. De meest gekende alternatieve behandeling voor deze pijnen bij huisartsen zijn Chondroïtine en Glucosamine. Er gebeurde reeds meerdere kwalitatieve studies over de percepties bij artsen rond alternatieve geneesmiddelen. Diverse meningen kwamen naar voren alsook verschillende manieren van aanpakken elk verschillend per land. De meningen over alternatieve medicatie bij gewrichtspijnen werd nog niet eerder onderzocht daarom werd deze studie opgestart om hierop een antwoord te bieden.

Methode: Een kwalitatieve studie werd uitgevoerd waarbij Limburgse huisartsen werden geïnterviewd met behulp van een semigestructureerde interviews, dat opgesteld is op basis van literatuuronderzoek. Het interview bestond uit vijf gesloten vragen en vijftien open vragen. De groep die werd bekomen was heterogeen betreffende geslacht, praktijkvorm, ervaring en persoonlijke mening. De data werd geanalyseerd met behulp van de QUAGOL-richtlijnen waarbij de gegevens werden verzameld en een conceptenlijst werd opgesteld vanuit de interviews. Quotes uit de interviews werden vervolgens gelinkt aan deze concepten en zo werden de interviews gecodeerd. Nadien werden de bevindingen beschreven aan de hand van verschillende thema’s die als een soort boomdiagram werden uitgeschreven.

Resultaten: De meeste Limburgse huisartsen hebben een beperkte kennis over alternatieve geneeskunde en zijn eerder gereserveerd hieromtrent opzoekingen te doen. De artsen zijn verder wel lovend over alternatieve geneesmiddelen bij gewrichtspijnen, vooral jonge artsen staan open voor deze producten. Paracetamol en NSAID’s worden als eerste keuze voorgesteld bij gewrichtspijnen. De alternatieven worden pas als tweede keuze naar voren gebracht. Opvallend is dat het meestal de artsen zelf zijn die het voorstel doen om te starten met deze alternatieven. Een gezamenlijke beslissing is voor alle artsen een belangrijke waarde. Bezorgdheden rond risico’s zijn aanwezig bij de bevraagde huisartsen omdat er nog te weinig onderzoek naar gedaan is. Hun plaats in de geneeskunde is voor deze geneesmiddelen zeker op zijn plaats voor de meeste artsen.

Conclusie: De sceptische artsen, maar ook de enthousiaste artsen wensen meer onderzoek aan de hand van dubbel-blinde placebo gecontroleerde studies om de effectiviteit van deze medicatie te meten en zo hun huidige plaats in de geneeskunde nog te kunnen vergroten.

4

1 INTRODUCTIE

1.1 COMPLEMENTAIRE EN ALTERNATIEVE GENEESKUNDE

Complementaire en alternatieve geneeskunde worden door de World Health Organisation (WHO) gedefinieerd als: ‘Een brede waaier van zorgpraktijken die geen deel uitmaken van de traditionele of conventionele geneeskunde van een land en die niet volledig in het gezondheidszorgsysteem geïntegreerd zijn (1).’ Literatuur toont aan dat alternatieve geneeskunde niet enkel een hedendaags thema is, maar zelfs tot 20 jaar terug bestudeerd werd. Er is meer dan ooit nood aan educatie omtrent de noodzaak en toepassing ervan (2).

Alternatieve geneeskunde kwam de laatste decennia flink in opmars in Europa (3–5). Vooral in kader van chronische pijn of bij ontevredenheid van een conventionele therapie wordt soelaas in alternatieve geneeskunde gezocht. Het concept van complementaire en alternatieve geneeskunde omvat verschillende behandelingen gaande van osteopathie, homeopathie, kruidenpreparaten en aromatherapie tot en met massage, acupunctuur, Tai Chi en yoga (4). Van de Belgische populatie gebruikt maar liefst 24,6% enige vorm van alternatieve geneeskunde, met als koplopers massagetherapie en spirituele genezing, deze laatste waarbij gedachten en lichaam centraal staan (6). Voornamelijk vrouwen en hoog opgeleiden tonen een hoger gebruik van deze alternatieve middelen. In Nederland doet 14,1% van de bevolking beroep op iemand die alternatieve behandelingen aanbiedt. Manuele geneeswijzen (55%), gevolgd door homeopathie (31%) en acupunctuur (28%) zijn aldaar de vaakst gebruikte vormen van alternatieve geneeskunde (6,7). In Duitsland en Zwitserland liggen deze cijfers nog hoger, met zelfs tot 40% van de bevolking die één of meerdere alternatieve behandelingen gebruikt. Het hoog gebruik van alternatieve geneeskunde kan mede toegeschreven worden door de tussenkomst van de ziekteverzekering indien het uitgevoerd wordt door een gecertificeerde arts. In Zwitserland zijn homeopathie (6,8%) en osteopathie (8,2%) de meest voorgeschreven therapieën (6,8). In het Verenigd Koninkrijk gebruikte 26,3% van de bevolking alternatieve geneeskunde in 2005 en werd een stijging in gebruik vastgesteld doorheen de jaren (9,10). In de Verenigde Staten tenslotte gebruikt 38,3% van de volwassenen een alternatief geneesmiddel of therapie in het laatste kalenderjaar met vooral de oudere populatie als koploper. In Amerika zijn het de natuurlijke producten (17,7%), ademhalingsoefeningen (12,7%) en meditatie (9,4%) die het meest toegepast worden. (9,11)

1.2 WETGEVING

De Belgische wetgeving erkent bepaalde vormen van alternatieve geneeskunde namelijk: chiropractie, acupunctuur, osteopathie en homeopathie. Deze alternatieve behandelingen en medicatie worden niet terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering. Indien er echter een aanvullende verzekering is afgesloten bij de mutualiteit kunnen deze deels vergoed worden. In dat geval moet de behandelende therapeut wel voldoen aan de vooropgestelde erkenningscriteria (12,13). In Nederland kan iedereen volgens de wet alternatieve geneeskunde verrichten. De activiteiten worden wel beperkt door de wet naargelang opleidingsgraad. De basisverzekering in Nederland voorziet geen vergoeding voor alternatieve geneeskunde. Via een extra zorgpakket kan er

5

een aanvullende verzekering afgesloten worden die, afhankelijk van het type pakket dat je kiest, bepaalde alternatieve behandelingen vergoedt. Deze behandelingen moeten evenwel door een arts zijn voorgeschreven (12–14). Alleen medisch geschoold personeel is in staat deze vorm van geneeskunde te beoefenen in Duitsland. Indien het ook door hen is voorgeschreven worden deze alternatieve behandelingen vergoed (12). In Polen wordt er momenteel geen tussenkomst van de overheid voor alternatieve behandelingen voorzien, met uitzondering van homeopathie en massage/kinesitherapie. Aanhangers van alternatieve geneeskunde ijveren voor opleg van duidelijke regels omtrent het gebruik van alternatieve geneeskunde aangezien deze nog ontbreken in Polen (15).

1.3 ALTERNATIEVE GENEESMIDDELEN BIJ ARTRITIS

Een derde van alle consultaties die huisartsen voeren omvat een musculoskeletaal probleem waarbij artritisklachten koploper zijn (16). Artritis, een ontsteking van een gewricht, bestaat in vele vormen waarbij de meest voorkomende osteoartritis (OA) en reumatoïde artritis (RA) zijn. Het gevolg van deze ontstekingen zijn pijn en immobilisatie van het aangetaste gewricht. Bovendien heeft artritis ook een emotionele impact en invloed op de levenskwaliteit (17).

De behandeling van deze osteoartritis klachten is allereerst niet-farmacologisch, hierin spelen een normaal lichaamsgewicht en voldoende lichaamsbeweging de belangrijkste rol hierbij is aangetoond dat er verlichting is van pijnklachten alsook het ontstaan van een functioneler gewricht (18). Indien onvoldoende effect kan overgegaan worden naar de farmacologische behandeling. Paracetamol is hierin de eerste keuze gevolgd door de NSAID’s als tweede keuze. Er werden reeds studies uitgevoerd waarin hun effect werd bestudeerd waarbij NSAID’s voor betere verlichting van de pijnklachten zorgden in vergelijking met paracetamol (19).

Voor de alternatieve behandeling van artritis worden Chondroitine en Glucosamine naar voren geschoven. Deze producten komen van nature voor in ons lichaam en zijn onderdeel van het kraakbeen in de gewrichten. Zij tonen na zes maanden gebruik een verbetering van de pijnklachten in vergelijking met placebo toch is er evidentie dat ze na twee jaar niet effectiever zijn dan placebo. Deze producten worden volgens de Belgische wetgeving niet terugbetaald (18–20). Verder wordt Curcumine, kruid gebruikt in de Aziatische keuken, gebruikt bij de behandeling van osteoartritis. Hierbij werkt Curcumine op gewrichten door middel van zijn anti-inflammatoire effect. De biobeschikbaarheid van deze stof is erg laag waardoor het moeilijk is om een therapeutische dosis te krijgen bij mensen. Verder is er weinig evidentie over de effectiviteit van dit product (18). Als derde product wordt Boswellia Serrata gebruikt, dit product vertoont anti-inflammatoire eigenschappen die ook ingezet worden bij de behandeling van artrose klachten. Er is nog weinig evidentie voor Boswellia (18).

De meningen van artsen over alternatieve geneeskunde werden reeds bevraagd in verschillende kwalitatieve studies. Het bevragen van het standpunt van artsen gebeurde meestal aan de hand van vragenlijsten. In Nederland, Duitsland, Polen, Verenigd Koninkrijk, Zwitserland en Amerika zijn er verschillende standpunten en percepties van artsen ten aanzien van alternatieve geneesmiddelen gerapporteerd (15,21–24). Hierover volgt een opsomming:

6

Bij de Nederlandse pediaters is er een beperkte plaats voor deze producten. Over het algemeen is er wel een vrij positieve houding naar deze alternatieven toe, maar toch wordt op initiatief van de ouders dit onderwerp ter sprake gebracht. Indien voorgeschreven ligt de voorkeur vooral bij probiotica en supplementen. Het gebrek aan kennis over deze producten wordt ook benadrukt. Alternatieve geneeskunde is niet opgenomen in het Nederlandse curriculum waardoor de kennis over deze producten bij de artsen beperkt is. Bezorgdheden rond risico’s waren er weinig, maar bij 3% van de deelnemende artsen. In tegenstelling tot de pediaters in Amerika, 75%, die wel voorzichtig zijn omwille van risico’s en neveneffecten. Dit grote verschil is te verklaren omdat het in Amerika erg goed gedocumenteerd wordt en het gebruik van alternatieve behandelingen bij kinderen ligt daar hoger. Het zijn de vrouwelijke artsen die eerder geneigd zijn een alternatieve behandeling op te starten alsook de artsen die al eerder zelf zo’n behandeling hebben geprobeerd (21). De Duitse huisartsen staan erg open voor de alternatieve geneeskunde. Zowel de jongere als de oudere artsen hebben een algemeen positieve kijk op deze producten. De meerderheid past deze producten toe als aanvulling op de huidige geneeskunde. Er is een groot enthousiasme om training en educatie van alternatieve geneeskunde toe te voegen aan de opleiding tot arts. Accupunctuur, chiropractie en homeopathie zijn de behandelingen die bij de Duitse artsen als meest nuttig worden beschouwd (22). In Polen werden deze attituden ook bevraagd aan de hand van vragenlijsten die bestonden uit een aantal vragen waarbij ze moesten aangeven in hoeverre ze akkoord of niet akkoord waren met de statements. 41% van de artsen vindt dat er onvoldoende aandacht wordt besteed aan deze topic. Er heerst bij de Poolse dokters nog scepticisme over de alternatieve geneesmiddelen meer bij de jongere artsen dan bij de ouderen, maar toch staan de artsen open om een dialoog te voeren met hun patiënten over deze producten (15). In het Verenigd Koninkrijk wordt er ook met voorzichtigheid omgegaan met deze producten. Vooral de artsen die geen alternatieve geneeskunde beoefenen staan hier sceptisch tegenover. Het initiatief ligt hier vooral bij de patiënten gezien de beperkte openheid erover tijdens de consultatie. Er wordt geijverd naar een communicatie die meer open is zodat patiënten met vragen gehoord en geholpen kunnen worden (23). Een studie uit Amerika toont dat er een algemeen positieve kijk is op de alternatieve geneeswijzen. Het zijn de jongere artsen alsook vrouwen die eerder geneigd zijn patiënten door te sturen naar alternatieve geneesheren. De artsen die het initiatief nemen om het onderwerp te bespreken is beperkt. 63% van de artsen verklaart dat vooral de patiënten zelf het voortouw nemen. In de studie is door 81% aangegeven dat er meer nood is aan educatie. In de Verenigde Staten wordt er weinig aandacht besteed aan deze alternatieve in de opleiding hierdoor zijn artsen onvoldoende voorbereid om over het onderwerp te beginnen. Biofeedback, massagetherapie, chiropractie en relaxatietherapie zijn de behandelingen die het meest gekend waren bij de Amerikaanse artsen (24). Het gebruik van alternatieve geneesmiddelen in de behandeling van chronische pijnen is in Zwitserland bevraagd. Bijna 94% van de artsen vindt alternatieve geneeskunde nuttig bij de behandeling van chronische pijnen. Het zijn opnieuw de vrouwelijke artsen alsook de jongere artsen die positiever staan tegenover het gebruik van deze vorm van geneeskunde in Zwitserland. Artsen die een opleiding genoten over alternatieve geneeskunde zijn meer geneigd deze vorm van geneeskunde met hun patiënten te bespreken dan artsen die beperkte kennis hebben. De voorkeur ligt bij hypnose therapie (89.8%), osteopathie (85.5%), en acupunctuur (83.4%). Artsen zijn terughoudend in het bespreken van deze behandelingen met de patiënten omdat de kennis hen ontbreekt (25).

In België is er nog geen kennis over het standpunt van artsen ten aanzien van alternatieve geneeskunde. Daarom is er nood aan verder onderzoek om hun standpunt te noteren. Het doel van deze studie is een beter beeld te krijgen van de meningen en attituden van de huisartsen over deze

7

producten samen met hun ervaringen en problemen waar zij tegen opbotsen specifiek over de problematiek gewrichtspijnen. Deze informatie kan nuttig zijn gezien de huidige wetgeving beperkt alternatieve medicatie vergoedt. Opdat dit mogelijks een opening kan geven om dit bespreekbaar te maken.

2 METHODOLOGIE

2.1 LITERATUURSTUDIE

Dit eindwerk werd geschreven in een artikelvorm. Voor de literatuurstudie werden artikels vooral via de databank van Pubmed gezocht betreffende alternatieve geneeskunde. Er werd gebruik gemaakt van volgende Mesh-terms, in verschillende combinaties: ‘alternative medicine’, ‘europe’, ‘chondroitin’, ‘glucosamine’, ‘attitude of health personnel’, ‘expert opinion’ en ‘osteoarthritis’. Er werd specifiek gezocht naar meningen van artsen werkzaam in Europa alsook een uit het Westen. Artikels werden gefilterd bij voorkeur op reviews en meta-analyses. Er werden bijkomend ook naar andere kwalitatieve studies gezocht. Na filtering werden 20 artikels weerhouden.

Via de World Health Organisation werd gezocht naar een definitie en bijkomende informatie. Hieruit werden twee bronnen weerhouden. Via Nivel, Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg, werd er ook bijkomend een rapport toegevoegd.

Tot slot werd er ook nog een vrije Google-zoekopdracht gedaan met de termen ‘legislation alternative medicine’ en ‘reimbursments alternatieve medicine ‘ waarbij drie relevante artikels werden toegevoegd. Een artikel van CAMbrella, een Europees onderzoeksplatform voor alternatieve geneeskunde en twee vanuit CAM cancer, een platform dat evidence based informatie voorziet over alternatieve geneeskunde bij kanker.

2.2STUDIE DESIGN

Er werd een kwalitatieve studie opgezet om de kennis, overtuiging, attitude en integratie in eigen praktijk omtrent alternatieve geneesmiddelen voor gewrichtspijnen te bevragen bij huisartsen. Er werd gebruik gemaakt van een semi-gestructureerd interview met open vragen waarbij de participanten de kans kregen om open te antwoorden op de gestelde vragen en waarbij ruimte werd gelaten om eventueel dieper in te gaan op bepaalde verwoordingen en antwoorden.

2.3 DEELNEMERS

Er werd een doel gesteld om een 15-tal artsen te interviewen. Om een representatieve heterogene populatie te krijgen, werd bij de rekrutering van deelnemers rekening gehouden met verschillende geslachten, aantal jaar ervaring, praktijkvorm, locatie in Limburg en verschillende overtuigingen omtrent alternatieve geneesmiddelen bij gewrichtspijnen.

8

Heterogeniteit in locatie werd verkregen door Limburg op te delen in vijf gebieden volgens de indeling van de Provinciale Ontwikkelingsmaatschappij (POM). Huisartsen te Limburg werden geraadpleegd via de site van Mediwacht (www.mediwacht.be). Selectie van de huisartsen die zouden worden gecontacteerd gebeurde aan de hand van willekeurig aanklikken van gemeentes in Mediwacht. Na de eerste vijf interviews werd gekeken welke gebieden nog bevraagd moesten worden en werden gemeentes op dezelfde manier willekeurig aangeklikt. Een homeopathisch centrum werd gezocht met behulp van ‘snowball sampling’ waarbij een deelnemer van de studie bevraagd werd naar een homeopathisch centrum dat aan te raden was in Limburg.

Deelnemers werden telefonisch gecontacteerd met uitleg over het onderzoek en interesse naar deelname. Bij interesse werden enkele vragen gesteld over hun geslacht, ervaring, praktijkvorm en in hoeverre ze op de hoogte waren van alternatieve geneesmiddelen bij gewrichtspijnen om ook een zo heterogeen mogelijke groep te maken met oog om maximale variatie. Er werd telefonisch een datum afgesproken voor het interview en de informatiebrief werd verstuurd naar de deelnemers. Voorafgaande het eigenlijke interview werd bijkomende uitleg gegeven en werd het informed consent vrijwillig getekend.

2.4 SEMI-GESTRUCTUREERD INTERVIEW

Het semi-gestructureerd interview bestaat uit 5 gesloten korte vragen en 15 open vragen (bijlage 1). Het interview werd opgesteld na literatuuronderzoek om een gepast antwoord op de onderzoeksvraag te verkrijgen. Eerst werden andere kwalitatieve artikels gezocht die ook attitudes en meningen bevroegen van gezondheidsmedewerkers. Er werd gekeken naar welke thema’s bevraagd werden. Vanuit deze artikels werd een eigen themalijst opgesteld en bijhorende vragen bij deze thema’s. De thema’s die tijdens het interview behandeld werden zijn: bestaande kennis, attitude, aanpak, integratie en risico’s van alternatieve geneesmiddelen voor gewrichtspijnen in de eigen praktijk. De interviews vonden plaats in de praktijk van de arts en werden afgenomen door Karen Bollens (KB). De geschatte duur van een interview was 30 minuten. Het interview werd opgenomen met een geluidsrecorder waarbij de deelnemers geanonimiseerd werden.

Er werden geen interviews meer afgenomen vanaf het moment dat gegevenssaturatie werd bereikt, meer specifiek wanneer de laatste twee interviews geen nieuwe informatie verschaften.

2.5 DATAVERWERKING EN -ANALYSE

De interviews werden letterlijk, inclusief non-verbale tekens, uitgeschreven in transcripten en nagelezen op fouten door één persoon (KB). Nadien werd met behulp van de QUAGOL (Qualitative Analysis Guide of Leuven) richtlijnen de data geanalyseerd (26). In eerste instantie werden de interviews opnieuw gelezen om een duidelijk beeld te krijgen over de inhoud. Hierbij werden ook stukken tekst aangeduid die eruit sprongen. Nadien werd voor elk interview een conceptueel interview-schema opgesteld waarin de belangrijkste concepten werden onderlijnd. De schema’s werden herlezen om te kijken of het gehele interview gedekt werd. Nadien werd vanuit deze schema’s een lijst met concepten opgesteld. Elke citatie werd gelinkt met een concept uit de lijst.

9

Indien citaties nergens geplaatst konden worden, werd een nieuw concept toegevoegd. Het uiteindelijk codeerproces gebeurde via NVIVO 10 software waarbij de stukken tekst uit elk interview werden gelinkt aan een concept van de lijst.

De resultaten uit de interviews worden gerapporteerd aan de hand van beschrijvende statistiek. Quotes van artsen uit de interviews werden in het cursief gezet en werden gepersonaliseerd met fictieve namen.

3 RESULTATEN

3.1 DEELNEMERS

In totaal werden 52 artsen gecontacteerd over de gehele provincie Limburg voor informatie en deelname aan het onderzoek. Een groot aantal (30 artsen) weigerden deelname, voornamelijk omwille van tijdsgebrek. Vijf artsen gaven aan neutraal te staan tegenover alternatieve geneesmiddelen. Aangezien er reeds voldoende artsen geïnterviewd waren met een neutrale mening konden deze artsen geen additionele informatie bieden voor dit onderzoek. Uiteindelijk gingen 17 artsen telefonisch akkoord met het interview. Nadien werden nog drie artsen geëxcludeerd omdat er geen verdere respons was op de telefonische contacten. Uiteindelijk werden 14 artsen geïnterviewd waarbij een gegevens saturatie bereikt werd na de laatste twee interviews.

De geïnterviewde deelnemers vormden een heterogene groep qua geslacht, aantal jaren ervaring, praktijkvorm en regio (Tabel 1). Er waren acht vrouwen en zes mannen, met gemiddeld 22,6 jaren ervaring. Vier en drie artsen hadden respectievelijk een solo of duo-praktijkvorm. De zeven overige werkten in een groepspraktijk. Bovendien zijn er uiteenlopende meningen omtrent alternatieve geneesmiddelen voor gewrichtspijn, gaande van weinig interesse tot enorm geëngageerde artsen die zelf veel werken met deze producten. Naast de standaard huisartspraktijken werd ook een homeopathisch centrum geïncludeerd in dit onderzoek.

Arts nummer Geslacht Aantal jaren ervaring Praktijkvorm Regio

1 V 26 Solo Noord-Limburg

2 M 20 Duo Noord-Limburg

3 V 4 Duo Noord-Limburg

4 V 19 Groepspraktijk met 4 Noord-Limburg

5 V 35 Groepspraktijk met 4 West-Limburg

6 M 32 Solo Zuid-Limburg

7 V 5 Groepspraktijk met 3 Zuid-Limburg

8 V 2 Duo Noord-Limburg

9 M 14 Groepspraktijk met 3 Noord-Limburg

10

10 M 36 Groepspraktijk met 5 Midden-Limburg

11 M 33 Solo Noord-Limburg

12 M 30 Groepspraktijk met 3 Midden-Limburg

13 V 29 Solo Zuid-Limburg

14 V 32 Groepspraktijk met 4 Zuid-Limburg

TABEL 1: EIGENSCHAPPEN DEELNEMENDE ARTSEN

De interviews werden afgenomen tijdens de zomer van 2019 (juni 2019 tot en met begin september 2019). De interviews duurden gemiddeld een half uur met een maximale duur van 53 minuten.

3.2THEMA’S

Na coderen en analyseren van de interviews bekwamen we de volgende thema’s: het functioneren als professional, de houding van de artsen tegen over de alternatieven producten, de aanpak, hun bezorgdheden en de plaats in de geneeskunde van de alternatieve medicatie. De hoofdthema’s worden vervolgens onderverdeeld in subthema’s die gelinkt zijn aan elkaar.

FIGUUR 1: DIAGRAM VAN HOOFDTHEMA'S (ROOD) EN SUBTHEMA'S (BLAUW)

11

3.2.1 FUNCTIONEREN ALS PROFESSIONAL

Functioneren als professional, het eerste thema, werd opgesplitst in een aantal kwaliteiten die bij de artsen bevraagd werden. De huidige kennis wordt hieronder beschreven. Verder wordt ook verduidelijkt wat er in de opleiding over het topic aan bod is gekomen en in hoeverre de evidence door artsen wordt geraadpleegd.

3.2.1.1 KENNIS

Dit topic schijnt een licht op de huidige kennis van de bevraagde artsen. De meerderheid van de artsen geeft aan een beperkte kennis te hebben over de alternatieve geneesmiddelen die gebruikt worden bij gewrichtspijnen. Bij navragen van de werkingsmechanismen merken we dat er vrijwel geen enkele arts hier een concreet antwoord op kan geven. Het wordt aangegeven als te diepgaand en te uitgebreid.

‘Euhm een beetje. Ik heb wel eens wat dingen ervan gehoord en gezien en dergelijke, maar ze weten het zelf eigenlijk niet helemaal exact want als ze dat wel wisten dan was het dat het voor elk gewricht dat het helpt en dan hadden ze geen prothese nodig ofzo bij wijze van spreken enz. In welke mate werkt het ontstekingsremmend en niet? Dus ik weet iets dat het op de celvorming werkt, stabiliserend effect, maar die inhoudelijk, echt puur farmacokinetische processen, dat is echt ingewikkeld. Ik moet zeggen dat ik niet de potentie heb om te zeggen dat ik het weet.’ (Dr. Fred)

Wat opvalt is dat een arts, die toevallig een extra opleiding homeopathie heeft gevolgd, antwoordt dat ze totaal geen idee heeft hoe deze producten werken. Haar uitgesproken positieve mening op deze producten is vooral omdat ze pragmatisch te werk gaat. Tijdsdruk en een solopraktijk runnen is voor haar de reden om het op deze manier aan te pakken.

‘Ik weet dat van geen enkel medicament. Zelfs niet van de gewone. Zolang dat het maar werkt, ja. Zoals ik zeg: ‘Wij zijn slechte dokters.’ (lacht)’ (Dr. Liesbeth, homeopathisch arts)

Aan de andere kant zijn er ook enkele artsen, waaronder ook de tweede homeopathische arts, die wel een goede kennis hebben over werking van de verschillende producten. Zo kunnen zij de regulerende effecten, die deze producten hebben, opsommen.

3.2.1.2 EDUCATIE

Alle artsen delen mee dat er eigenlijk niets over alternatieve geneesmiddelen in de opleiding wordt onderwezen. Hoogstens een lichte aanraking, maar zeker geen vak dat toegewijd is aan dit topic. De meningen of dit geïmplementeerd zou moeten worden zijn ook verdeeld. Er is veel begrip omdat de opleiding geneeskunde vooral evidence based gericht is, maar de meeste artsen missen toch een soort van inleiding in de alternatieve geneeskunde. Twee van de geïnterviewde artsen hebben een bijkomende opleiding in de homeopathie gevolgd, vooral uit persoonlijke interesse om die kennis tot alternatieve geneeskunde aan te vullen.

12

‘Ik vind dat normaal dat ze op een wetenschappelijke manier werken aan de universiteit. Het lijkt mij ook logisch dat alles evidence based is. Het grote nadeel is dan wel dat je dan ook helemaal geen achtergrondkennis hebt omdat de patiënten komen u wel vragen achter bepaalde producten of die gaan soms naar alternatieve artsen of osteopaten of anderen. Dan komen ze naar hier en zeggen ze: ‘Ik heb dat of dat gekregen.’ en dan weet ik er niets over. Dus misschien een louter informatieve cursus zou misschien nuttig zijn, maar ik snap wel dat ze het niet kunnen onderwijzen. Ik denk dat dit mijn standpunt is.’ (Dr. Ingrid)

3.2.1.3 EVIDENCE RAADPLEGEN

Tien artsen geven toe dat ze nog geen evidence based studies of informatie hebben opgezocht over de alternatieve geneesmiddelen in de behandeling van gewrichtspijnen. Dit komt omdat een deel van de artsen zich eerder laat leiden door wat vertegenwoordigers aanbrengen en een deel van de artsen werkt volgens het principe van ‘trial and error’. Er worden diverse redenen gegeven waarom ze geen evidence raadpleegden, met tijdsgebrek als voornaamste reden.

‘Ik heb het niet opgezocht. Ik denk dat ik me een beetje focus op wat ze u vertellen van de firma’s. De ene hebben geloofwaardigere studies bij dan de anderen… maar het is vooral iets wat ik met trial en error heb ondervonden.’ (Dr. Veronique)

‘Nee, ik raadpleeg nooit evidence. Mijn evidence zit voor mij. Dat staat niet voor mij in de literatuur en ik zou niet weten wanneer je als moeder, huisvrouw, solo-praktijk nog moet gaan evidence lezen. Ik bewonder altijd collega’s die dat wel doen. Dus ik vraag me af in welke tijd ze dat doen. Dus ik wil ook nog leven. Dus mijn evidence zit voor mij. Lukt het dan lukt het. Lukt het niet dan lukt het niet want zit het tussen hun 2 oren dan lukt het ook.’ (Dr. Liesbeth, homeopathisch arts).

Alle artsen worden geïnspireerd door iets of iemand. De meesten dus door wat de vertegenwoordigers aanbrengen. Toch is er ook een arts met een wel heel opmerkelijk verhaal:

‘Jawel, eerst ga ik zeggen mijn zoon is dierenarts en die gebruiken dat ook zo, die alternatieve middelen. Die honden en poezen zijn waarschijnlijk wel objectief en hij zegt dat die allemaal beter springen, lopen en dansen na zo een kuur en hij probeert me te overtuigen dat het wel allemaal goed helpt (lacht). Hij spoort mij aan dit ook te proberen.’ (Dr. Marijke)

Een minderheid (vier artsen) raadpleegden wel artikels en geven ook de noodzaak aan van deze artikels. Het zijn vooral de artsen, die open staan voor deze alternatieve geneesmiddelen, die artikels lezen omdat zij geboeid zijn door deze producten alsook hun werking. Opvallend is dat ook een arts die absoluut geen aanhanger is van deze medicatie wel evidentie opzocht, maar deze niet vond. Artikels worden vooral gelezen over producten die hen op dit moment worden voorgesteld, momenteel Curcuma bijvoorbeeld.

‘Ja vooral in verband met Curcuma eigenlijk daar wel omdat daar wel veel positieve boodschappen over zijn enerzijds we horen het vooral via vertegenwoordigers die daarmee komen maar ook omdat er wel een plaats voor

13

is in die zin dat er toch wel veel mensen zijn die contra-indicaties hebben voor de klassieke ontstekingsremmers, NSAID’s.’ (Dr. Els)

3.2.2 HOUDING

Het tweede thema, ‘houding’, beschrijft de algemene ervaringen van de ondervraagde artsen, verduidelijking van het placebo-effect en de attitude en aanpak van de artsen.

3.2.2.1 ERVARINGEN

De meningen omtrent ervaring met alternatieve geneesmiddelen voor gewrichtspijnen zijn erg verdeeld. De meeste artsen hebben over het algemeen positieve ervaringen, maar toch zijn er ook enkele artsen waarbij er helemaal geen effect werd waargenomen. Deze meningen verschillen ook nog onderling van elkaar per geneesmiddel.

Er is van de geïnterviewde artsen slechts één die nog nooit een alternatief product voor gewrichtspijnen heeft voorgeschreven. Ze vertelt dat haar patiëntenpopulatie zich daar niet toe leent en het dus gewoonweg nog niet nodig heeft. De overige artsen hebben het wel al eens voorgeschreven, al dan niet frequent. Het overgrote deel van hun is eerder positief over zijn ervaringen. Het product Chondroïtine scoort het best bij de artsen en patiënten. Opmerkelijk werd er door niemand een negatieve ervaring gemeld.

‘Het is wel opvallend we zijn begonnen met Glucosamine en dat blijft wel en zeker bij knieartrose blijft dat wel een product dat iets doet.’ (Dr François)

Verder is Arnica en Boswellia door de minderheid voorgeschreven, wel met goede effect voor kleine gewrichten.

‘Curcuma, Boswellia, ja, vaak bij mensen met artrose, zeker van de kleinere gewrichten merk ik toch wel dat dat werkt. Bij rugpijnen heb ik minder goede ervaringen, maar bij voeten, handen, knieën wel. Maar of dat dit placebo is dat weet ik niet.’ (Dr Veronique)

De meningen over Curcuma zijn dan weer erg verdeeld. De homeopathisch geschoolde artsen zijn erg tevreden over de werking van Curcuma omdat zij daar ook goede resultaten mee boeken.

‘Ja, van bepaalde geneesmiddelen bijvoorbeeld voedingssupplementen zoals Curcuma is duidelijk bekend dat dat in bepaalde gevallen beter werkt dan de gangbare medicatie die wordt voorgeschreven, maar er zijn bij alle voedingssupplementen leveranciers die dat in een bepaalde vorm hebben, de ene al wat beter dan andere. Curcuma wordt soms moeilijk opgenomen en we moeten daar wel rekening mee houden dat dat echt goed wordt opgenomen.’ (Dr Karel, homeopathisch arts)

Aan de andere kant zijn er zeker ook ervaringen met Curcuma waarbij artsen vermelden dat het helemaal niet werkt.

‘Nee, euhm. Ik moet zeggen. Mijn vrouw is zelf ook arts, NKO-arts, en zit met een Bechterew en ze pakt relatief weinig pillen, maar neemt af en toe Arcoxia en ik

14

heb eens een keertje zo’n product gegeven en het had dus wel geen fluit geholpen (lacht). Dat dooske staat hier nog ergens. Dus pakt ze dus ook niet meer.’ (Dr Bart)

3.2.2.2 PLACEBO-EFFECT

‘Het placebo-effect bestaat!’ Alle artsen antwoorden volmondig ‘ja’ op deze vraag. Allen zijn overtuigd dat het op één of andere manier wordt toegepast in de geneeskunde, bewust of onbewust. Het nut ervan is ook erg positief bekrachtigd.

‘ik ben er wel erg van overtuigd. Je merkt dat wel echt bij slaapmedicatie. Ik heb ooit eens een patiënt gehad en die vrouw gaf haar echtgenoot in plaats van een slaappilletje een halve Pantomed. Die man zag niet goed en dus had hij dat niet door en die man sliep evengoed dus dan is dat duidelijk placebo. Dus ik ben ervan overtuigd en studies tonen het ook aan: ‘Er is altijd een placebo-effect.’ (Dr Lisa)

Een minderheid van de artsen pakt het anders aan. Zij passen namelijk het psychologische placebo-effect toe waarbij het gesprek tussen arts en patiënt zorgt voor verbetering van de klachten. De patiënten met bijvoorbeeld kniepijn worden zo gehoord en begrepen volgens de geïnterviewden.

‘Ik probeer via mijn consultatie al een beetje placebo-effect mee te geven (lacht) dan voelen ze zich soms al een beetje begrepen en beter. Dat is ook wel belangrijk vind ik: Het begrip hebben voor pijn.’ (Dr Vicky)

3.2.2.3 ATTITUDE

Iets meer dan de helft vertelt positief te staan tegenover de alternatieve geneesmiddelen voor gewrichtspijnen. Vijf artsen zijn neutraal, in die zin dat er geen uitgesproken mening over deze producten is. Een arts is sceptisch en verwoordt dit ook zo. Vertegenwoordigers moeten hem overtuigen met studies voordat hij dit zal voorschrijven. Er wordt wel aangegeven door alle artsen dat ze deze alternatieve producten voor gewrichtspijnen meer zouden gebruiken indien er echte evidence bewezen wordt. Dit vooral omdat ze deze manier van werken via hun opleiding hebben meegekregen. Vooral de oudere artsen staan achter dit standpunt.

‘Ik zeg altijd geneeskunst. Jullie leren geneeskunde en wij leren naar verloop van tijd geneeskunst. Hoe hoger je op het sjalont gaat naar de unif toe is het geneeskunde en hoe lager je op het sjalont gaat hoe meer geneeskunst erbij komt. Bij geneeskunst hoort ook placebo en de voedingssupplementen.’ (Dr Raf)

Er is ook een arts die totaal geen open houding heeft naar deze producten. Zijn mening valt op tegenover de andere artsen, die ook sceptisch of neutraal zijn tegenover de alternatieven bij gewrichtspijnen, maar wel ruimte laten voor deze producten mits evidence kan gevonden worden.

‘Ik wil me er bewust niet in verdiepen want het is al boeiend genoeg op zich zoals het is, de geneeskunde, vind ik.’ (Dr. Veronique)

15

3.2.3 AANPAK

In dit stuk wordt dieper ingegaan op het precieze beleid van de artsen. Hoe integreren ze zo’n product in het consult? Wat is voor hen de hoofdredenen tot het voorschrijven van deze producten?

3.2.3.1 BELEID

Alle artsen hebben in hun interview duidelijk gemaakt dat een goede anamnese en klinisch onderzoek de grondslag zijn van een goed consult. Afhankelijk van aanpak gaan de meeste artsen verder onderzoek doen met behulp van een bloedonderzoek en eventuele radiografie om een duidelijke diagnose te kunnen stellen en de origine van de gewrichtsklachten te vrijwaren.

De meerderheid maakt een onderscheid tussen inflammatoire pathologie en degeneratieve pathologie. Vanuit dit standpunt vertrekken artsen richting behandeling. De artsen starten allemaal, met uitzondering van één arts, met paracetamol als eerste keuze. Tweede keuze is altijd NSAID, al dan niet in combinatie met kinesitherapie.

‘Het is denk ik niet zo goed na een diagnose te zeggen: ‘Ah daar hebben we niets voor. Dat is artrose, dat is slijtage trek uwe plan maar.’ Ik denk niet dat dat goed is. Denk dat je moet kunnen vertellen aan de patiënten: ‘Kijk dit zou ik proberen bijvoorbeeld paracetamol voor artrose dat is eerste keuze behandeling.’ Vaak weten mensen dat niet dat het ook wetenschappelijke bewezen is. Dat ‘den Dafalgan’ eerste keuze is bij kniepijn door artrose. Soms vallen ze uit de lucht: ‘Allez hoe kan dat nu? Dat pilleke?’ Je moet dan wel een voldoende dosis pakken en zo kom je dan vooruit.’ (Dr Raf)

Het standpunt van deze arts om toch bij een inflammatoire pathologie te starten met een alternatief medicijn is het volgende:

‘Euhm, als het niet echt heel specifiek gelokaliseerd is dan zou ik eerder naar die Curcuma gaan bijvoorbeeld. Als mensen zo ’s morgens opstaan met pijnlijke handen. Zo die eerste bewegingen die pijn doen… Elleboog, schouders, dat je denkt: Het is inflammatoir, maar ook zo een beetje algemeen, dan zou ik dat doen ja. Dus spier en pezen in mijn idee dan zou ik eerder naar die dingen en anders eerder Glucosamine. Grappig eigenlijk want ik heb daar nog niet zoveel over nagedacht (lacht).’ (Dr Vicky)

De artsen zijn van mening dat er in eerste tijd geen plaats is voor deze alternatieve producten bij inflammatoire pathologie. De behandelopties gaan hier ook erg breed. De meerderheid start van zodra ze de diagnose hebben zelfs met NSAID, terwijl ook enkele dokters doorverwijzen naar de tweede lijn.

‘Proberen diagnostisch te werken: Waar hebben we mee te maken? Hebben we met iets traumatisch te maken of hebben we eerder chronische gewrichtsklachten met iets reumatisch te maken. Want dat is natuurlijk wel iets wat uitgesloten moet worden. Ik zou niet bij iemand met reuma zeggen: ‘Start maar met Curcuma en het komt wel goed.’ Dat natuurlijk niet. Als er iets zwaar inflammatoir gewrichtslijden onderliggend blijkt dan moet er wel meer specialistische behandeling zijn.’ (Dr Els)

16

De belangrijkste hoofdreden om een alternatief product te starten is voor de meerderheid van de artsen als ze tegen de grenzen van de klassieke geneeskunde aanlopen in combinatie met contra-indicaties voor de gewone medicatie.

3.2.3.2 INTEGRATIE IN HET CONSULT

Artsen geven aan dat zij vaak diegenen zijn die de medicatie voorstellen aan patiënten. Er zijn zeker ook patiënten die zelf op de hoogte zijn van de alternatieven en het dus zelf voorstellen, maar dit is de minderheid. Het zijn vooral de artsen die een open houding hebben die deze producten zelf voorstellen. De neutrale en sceptische artsen laten het initiatief eerder van de patiënt komen. Het uiteindelijke beleid gebeurt dan wel bij alle dokters in overleg met de patiënten. Het centraal stellen van de patiënt is voor alle artsen het allerbelangrijkst en wordt ook aangegeven als de beste manier van werken. De geïnterviewde artsen zijn van mening dat er ruimte moet zijn voor een gemeenschappelijke beslissing, zeker in de 21ste eeuw.

‘Ik denk dat mensen op het vlak van laat ons zeggen ‘groen zijn’ een beetje toch wel wat dat betreft wat meer willen dan vroeger. En ik denk de tijd van meneer of mevrouw de doktoor, die bepaalt wat dat er moet gebeuren, dat dat al lang vervlogen tijd is en dat het veel meer in overleg is en in samenspraak met de patiënt is, of dat die achter een bepaalde medicatie of een bepaalde therapie staat.’ (Dr. Lisette)

Het zijn vooral vrouwelijke artsen die algemeen meer openstaan om een alternatief geneesmiddelen op te starten dan de mannelijke collega’s. Er wordt door twee mannelijke artsen zelfs weigerachtig tegenover gestaan om dit voor te schrijven.

Verder worden vervolgconsultaties maar door één arts afgesproken. De rest laat het initiatief bij de patiënten. Hierdoor ontbreekt echter ook de feedback over de werking van de producten.

3.2.4 BEZORGDHEDEN

In dit thema wordt stilgestaan bij de risico’s die alternatieve geneesmiddelen met zich kunnen meebrengen alsook de kosten die gepaard gaan met de aankoop ervan.

3.2.4.1 RISICO’S

Er is door de artsen aangegeven dat er angst is voor mogelijke nevenwerkingen. De graad van angst varieert van arts tot arts waarbij de nood om deze nevenwerkingen te onderzoeken voor hen allen belangrijk is. Indien deze ingelost kunnen worden, zouden meer artsen deze alternatieven voorschrijven.

‘Ik zeg nogal eens lachend tegen sommige patiënten die mij komen vertellen dat voedingssupplementen geen bijwerkingen hebben: ‘Ja dat geloof ik, maar dan werkt het ook niet.’ Want er bestaat geen enkel chemisch middel dat effectief werkt en geen bijwerkingen heeft. Paracetamol heeft bijwerkingen als je er te veel pakt. Een aspirineke heeft bijwerkingen als je er te lang pakt, enzovoort enzoverder. Al die onschuldige medicijnen hebben wel degelijk bijwerkingen. Dus ofwel werkt het en dan heeft het ook wel wat bijwerkingen en dan moet je dat

17

ook kunnen documenteren ofwel heeft het totaal geen bijwerkingen en is het placebo. Goed, dan is het wel een duur placebo.’ (Dr Raf)

Er zijn ook twee artsen die vertrouwen op de apotheker en de uitgevoerde interne kwaliteitscontrole. Zij stellen zichzelf weinig vragen over de mogelijke risico’s.

‘Ik vertrouw er een beetje op dat onze inspectie streng genoeg is voor deze dingen. Ik zeg wel tegen mensen dat ik liever heb dat je iets neemt wat ik u heb voorgeschreven en wat je in de apotheker haalt en daar is nog een kwaliteitscontrole dan dat je zegt dat je zelf in de natuurwinkel of Kruidvat waar het minder streng gecontroleerd is.’ (Dr Veronique)

3.2.4.2 KOSTEN

Menig wat reactie is door artsen gegeven op de kostprijs van de alternatieve producten tegen gewrichtspijnen. Dit is voor vele artsen een drempel en reden om de producten niet frequent voor te schrijven.

‘Het enige nadeel is dat je nooit kan zeggen dat het goedkoop is.’ (Dr Simon)

De commerciële ondertoon rond deze producten wordt ook door een aantal artsen bekritiseerd. Ze vinden het schandalig dat er op zo’n manier geld wordt verdiend.

‘Ik denk dat mensen met de schop geld verdienen in die sector en dat het een beetje triestig is dat het zoveel geld moet opbrengen. Aan grondstoffen is het ook niet duur, dat is allemaal heel goedkoop dus het erge is dat dingen die weinig bewezen hebben aan zo’n dure prijs kunnen verkocht worden.’(Dr Bart)

3.2.5 PLAATS IN DE GENEESKUNDE

De plaats in geneeskunde wordt door de artsen erg zwart/wit bekeken. De meerderheid vindt dat er zeker een plaats is voor alternatieve producten bij gewrichtspijnen. De reden van lacunes in de conservatieve geneeskunde is een veelgenoemde oorzaak.

‘Jazeker, ik vind het wel mits meer studies en als de efficiëntie echt duidelijk aangetoond kan worden dan zelfs, dan moet het een veel grotere plaats krijgen dan het nu heeft en als er geen geld aan gespendeerd wordt en er komen geen studies dan zal ik het toch in die situaties zolang de veiligheid niet in twijfel getrokken wordt, zal ik het blijven proberen.’ (Dr. Els)

De kritische artsen blijven bij hun standpunt en duiden dat zij het wetenschappelijk noodzakelijk vinden. Het valt op dat dit de oudere artsen zijn die deze mening delen.

‘Ja, maar ik heb toch graag dat evidence based luikje erbij. Als het evidence based is, vind ik zeker dat het een plaats heeft. Als er dan studies zijn waar er dan uitkomt dat het hetzelfde is als placebo. Dan vind ik het niet. Dan gaat het

18

eerder richting homeopathie of richting de homeopaat dan vind ik dat het geen plaats heeft in de klassieke geneeskunde.’ (Dr. Lisa)

4 DISCUSSIE

4.1 SAMENVATTING VAN RESULTATEN

4.1.1 FUNCTIONEREN ALS ARTS

De kennis rond de werking van alternatieve producten was gering waarbij de artsen dit ook eerlijk aangaven. Tijdens de opleiding werd er geen aandacht besteed aan dit vakgebied waardoor de kennis ontbreekt. ‘Onbekend maakt onbemind.’ Vooral de oudere artsen gaven aan dat er een beperkte wetenschappelijke kennis aanwezig was over deze producten waardoor er minder mee gewerkt werd. Evidence werd door een minderheid van de artsen geraadpleegd voornamelijk wegens tijdsgebrek.

4.1.2 HOUDING

De algemene ervaringen zijn positief bij alle artsen in meer of mindere maten. De geïnterviewde artsen hadden uiteenlopende meningen over de alternatieve geneesmiddelen bij gewrichtspijnen. De artsen waren allemaal grote aanhangers van het placebo-effect. Dit werd door hen op een of andere manier in de praktijk toegepast met goede resultaten. De helft van de artsen zag hier een link met de alternatieve geneesmiddelen.

4.1.3 AANPAK

De eerste keuze behandeling bij gewrichtspijnen bleef bij al deze artsen paracetamol. We konden stellen dat het gebruik van deze alternatieve geneesmiddelen bij alle artsen, uitgezonderd de homeopathische artsen, erg beperkt was. Glucosamine en Chondroïtine genoten de voorkeur als alternatieve producten om op te starten bij gewrichtsklachten in een tweede of, zelfs vaker, derde tijd. Curcuma en Boswelia werd door een beperkt aantal artsen toegepast. Dit kan verklaard worden doordat ze minder lang op de markt waren en dus minder ingeburgerd zijn in de geneeskunde. Verder namen alle artsen een gezamenlijke beslissing met de patiënt omtrent de behandeling. De ervaarde werkzaamheid van de alternatieve geneesmiddelen werd door een minderheid waargenomen. Dit kan mogelijks ook verklaard worden door het gebrek aan feedback van de patiënten. De artsen gaven aan weinig tot geen vervolgconsultaties in te plannen waardoor er ‘vergeten’ werd het effect van de medicatie te bevragen. Indien alternatieve medicatie werd opgestart werd dit door alle artsen gedaan via een gezamenlijk besluit met de patiënt.

4.1.4 BEZORGDHEDEN

De kostprijs van deze producten wordt volgens de artsen commercieel uitvergroot. Ze vonden de dure kostprijs een groot nadeel waardoor dit hun voorschrijfgedrag negatief beïnvloedde. Hetzelfde

19

gold voor de nevenwerkingen. Deze zijn volgens alle artsen onvoldoende bestudeerd waardoor er met voorzichtigheid werd omgegaan met deze producten.

4.1.5 PLAATS IN GENEESKUNDE

Deze producten hebben evenwel een plaats in de geneeskunde, volgens de overgrote meerderheid van de artsen. Zij zagen dit als een aanvulling op de gewone geneeskunde en gebruikten deze middelen vooral wanneer ze tegen de grenzen van de conventionele therapie aanliepen. Er waren slecht enkele artsen die het evidence based luik noodzakelijk vonden om deze alternatieven in de geneeskunde te accepteren. Alle artsen gaven zelf aan dat bijkomende studies absoluut noodzakelijk waren om de plaats van deze producten te vergroten en om het gebruik ervan te kunnen verantwoorden.

4.2 STERKTES EN ZWAKTES

Dit is het eerste kwalitatief onderzoek dat zich toespitst op de meningen van huisartsen over de alternatieve geneesmiddelen bij gewrichtspijnen. Hierbij konden 14 semi-gestructureerde interviews afgenomen worden over heel Limburg wat toch een aanzienlijk aantal is. Er is een goede representatie van verschillende praktijkvormen, verschillende geslachten en goede variaties in aantal jaren ervaring in de bevraagde artsen. Het feit dat er vier solo artsen, drie duo-praktijken en zeven groepspraktijken deelnamen, weerspiegelt de meer huidige organisatie van de eerste lijn waarin steeds meer groepspraktijken ontstaan. Een andere sterkte is dat er in dit onderzoek verschillende thema’s geëxtraheerd zijn die elk een bron van informatie zijn voor mogelijke verdere onderzoeken.

Een zwakte van dit onderzoek is dat op 14 artsen een veralgemening niet mogelijk is. Er zouden grootschaligere interviews moeten gehouden worden om een algemeen besluit te kunnen trekken. Bepaalde regio’s zoals het westen van Limburg en het Maasland hadden een lage responsgraad. Dit betekent dat er onder-representatie is van deze gebieden van Limburg. Hiertegenover kende Noord-Limburg een hoge responsgraad. Deze resultaten geven dus geen perfecte weergave van de provincie Limburg. Dit zou te wijten kunnen zijn aan het feit dat de onderzoeker zelf actief is als HAIO in Noord-Limburg en aldaar de samenwerking met collega-artsen hoger is. Een andere zwakte van dit onderzoek is dat het maar door één onderzoeker werd uitgevoerd. Om een goed kwalitatief onderzoek te kunnen voeren zijn meerdere onderzoekers nodig om te voorkomen dat er foute interpretatie zou gebeuren van de resultaten. De QUAGOL-richtlijnen raden ook aan dat meerdere onderzoekers de interviews lezen en samen afnemen om dit te voorkomen. Hieruit vloeit dan nog een bijkomende zwakte dat de concepten door één enkele onderzoeker zijn uitgekozen. Het kan daardoor zijn dat er mogelijks concepten ontbreken en niet alle aspecten uit een interview zijn geanalyseerd door de subjectieve beoordeling.

4.3 VERGELIJKING MET BESTAANDE LITERATUUR

20

Er zijn reeds verschillende studies uitgevoerd die de percepties van artsen bevroegen over het brede gamma van alternatieve geneesmiddelen.

4.3.1 FUNCTIONEREN ALS ARTS

De kennis wordt door de geïnterviewde artsen aangegeven als beperkt en gelimiteerd tot de basis. In de opleiding zou er nauwelijks tot geen aandacht besteed worden aan alternatieve geneeskunde en dat is voor de meesten een gemis. In het Nederlandse onderzoek wordt ook het gebrek benadrukt van kennis en educatie. Er zou niets over alternatieve geneeskunde onderwezen worden gedurende de opleiding, hierdoor gaan artsen dit onderwerp ook uit de weg bij hun patiënten en ligt het initiatief bij de patiënten (21). In het Poolse onderzoek vindt 41% dat er te weinig aandacht wordt besteed aan de opleiding betreffende deze producten (15). Daarlangs vindt meer dan driekwart van de Amerikaanse artsen dat er een opening moet zijn om alternatieve geneeskunde te onderwijzen tijdens de opleiding (24).

4.3.2 HOUDING

In ons onderzoek zien we dat de meerderheid positief staat tegenover supplementen, vooral dan Chondroïtine en Glucosamine. Deze twee worden reeds verschillende jaren voorgeschreven en zijn dus meer ingeburgerd bij de huisartsen. Dit is opnieuw een raakvlak dat we gemeenschappelijk hebben met onze Noorderburen. De Nederlandse Vlieger onderzocht in 2011 de percepties van pediaters waaruit ook blijkt dat artsen open staan voor bepaalde soorten alternatieven, meer bepaald probiotica en supplementen (21). De minderheid van de artsen zijn sceptisch in ons onderzoek en de overgrote meerderheid is een aanhanger van de alternatieve geneesmiddelen bij gewrichtspijnen. In Polen heerst er bij de dokters wel nog veel scepticisme over de alternatieve geneesmiddelen vooral bij de jongere artsen. In concreto kunnen de Poolse artsen niet als echte aanhangers gezien worden(15). Er heerst ook sceptisisme bij de artsen uit het Verenigd Koninkrijk, vooral bij de artsen die zich niet bezighouden met deze vorm van geneeskunde (23).

4.3.3 AANPAK

In onze studie bemerken we dat het voorstel om te starten met alternatieve medicatie eerder vanuit de arts komt dan van de patiënt. Verklaring zou kunnen zijn dat patiënten minder geneigd zijn dit topic aan te halen als ze weten dat hun huisarts sceptisch is. Gelijkaardige resultaten werden gevonden in het Poolse onderzoek waar artsen open staan om alternatieve behandelingen te bespreken met de patiënt (15). In een semi-gestructureerd onderzoek in het Verenigd Koninkrijk worden veel vraagtekens bij de waarde van alternatieve geneesmiddelen gezet. Er moet volgens hen wel voldoende ruimte en openheid langs de kant van de artsen komen zodat patiënten een open communicatie met hun huisartsen kunnen aangaan. Zo toont de studie dat de vraag voor de opstart van deze middelen wel vanuit de patiënten komt (23). In de Verenigde Staten zijn het ook de patiënten die het voortouw nemen om alternatieve te bespreken tijdens een consultatie (24).

21

Het voorschrijfgedrag bij de bevraagde vrouwelijke artsen ligt lichtjes hoger dan bij de mannelijke artsen in ons onderzoek. Bijna alle vrouwen zouden een alternatief geneesmiddelen voor gewrichtspijnen voorschrijven in tegenstelling tot de mannen waarbij er toch twee artsen waren die weigerachtig stonden tegenover de opstart. In Nederland zijn de vrouwen ook meer geneigd alternatieven voor te schrijven alsook de artsen die al eerder zelf zo’n behandeling hebben geprobeerd (21). In Amerika en Zwitserland lezen we dat ook de vrouwelijke artsen meer geneigd zijn te werken met alternatieve behandelingen (24,25).

4.3.4 BEZORGDHEDEN

De bezorgdheden van de artsen komen duidelijk naar voren. In onze studie omdat er weinig evidence based informatie over te vinden is. Die onzekerheid zorgt voor waakzaamheid bij de Limburgse huisartsen. Wat betreft bezorgdheden rond nevenwerkingen zijn die er weinig bij de Nederlandse kinderartsen (3%) tegenover de pediaters in de Verenigde Staten (75%) (21). Dit grote verschil is mogelijks te verklaren omdat in de Verenigde Staten het gebruik van alternatieve geneesmiddelen erg goed gedocumenteerd wordt (21).

5 CONCLUSIE

De algemene positieve houding van huisartsen tegenover alternatieve medicatie bij gewrichtsklachten duidt aan dat de geneeskunde niet louter bestaat uit de conventionele therapie, maar verder reikt en de mogelijkheid heeft om te groeien. Een gebrek aan kennis omtrent alternatieve geneesmiddelen werd benadrukt door de geïnterviewden. Het zou waardevol zijn om trainingen en cursussen waarin de basis van alternatieve geneeskunde wordt toegelicht, aan de opleiding geneeskunde toe te voegen. Artsen geven aan dat ze wetenschappelijk bewijs rond alternatieve geneesmiddelen missen en niet weigerachtig staan tegenover deze middelen bij gewrichtspijnen, indien dubbelblinde en placebo-gecontroleerde studies de werkzaamheid kunnen aantonen. Indien gebruik van alternatieve geneesmiddelen wetenschappelijk gunstig kan worden bevonden, kunnen de bezorgheden rond prijs en integratie in de praktijk mogelijks ook aangepakt worden. Dit is zijn interessante vragen om in vervolgonderzoek aan te pakken.

22

LITERATUURLIJST

1. World Health Organization. WHO global report on traditional and complementary medicine 2019 [Internet]. 2019

2. Frenkel M, Ben Arye E. The growing need to teach about complementary and alternative medicine: questions and challenges. Acad Med [Internet]. 2001 Mar;76(3):251–4.

3. Brinkhaus B, Weidenhammer W. CAM use in Europe -The patients’ perspective. Part I: A systematic literature review of CAM prevalence in the EU [Internet]. 2010

4. Fischer FH, Lewith G, Witt CM, Linde K, von Ammon K, Cardini F, et al. High prevalence but limited evidence in complementary and alternative medicine: Guidelines for future research. Vol. 14, BMC Complementary and Alternative Medicine. 2014.

5. Bodeker, Gerard, Ong, Chi-Keong, Grundy, Chris, Burford, Gemma, Shein, Kin. et al. (2005). WHO global atlas of traditional, complementary and alternative medicine / C. K. Ong ... [et al.]. Kobe, Japan : WHO Centre for Health Development

6. Kemppainen LM, Kemppainen TT, Reippainen JA, Salmenniemi ST, Vuolanto PH. Use of complementary and alternative medicine in Europe: Health-related and sociodemographic determinants. Scand J Public Health. 2018 Jun 1;46(4):448–55.

7. W. van der Schors, A. Brabers, R. Hoefman en J. de Jong, Reguliere arts vaak op de hoogte van alternatieve behandeling, Utrecht: NIVEL, 2016

8. Klein SD, Torchetti L, Frei-Erb M, Wolf U. Usage of complementary medicine in Switzerland: Results of the Swiss health survey 2012 and development since 2007. PLoS One. 2015 Oct 29;10(10).

9. Harris PE, Cooper KL, Relton C, Thomas KJ. Prevalence of complementary and alternative medicine (CAM) use by the general population: A systematic review and update. Vol. 66, International Journal of Clinical Practice. 2012. p. 924–39.

10. Hunt KJ, Coelho HF, Wider B, Perry R, Hung SK, Terry R, et al. Complementary and alternative medicine use in England: Results from a national survey. Int J Clin Pract [Internet]. 2010 Oct;64(11):1496–502.

11. Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Complementary and Alternative Medicine Use Among Adults and Children: United States, 2007. 2007.

12. Ersdal G, CAM-CANCER consortium. How are European patients safeguarded when using complementary and alternative medicine (CAM)? Jurisdiction, supervision and reimbursement status in the EEA area (EU and EFTA) and Switzerland. Tromsø: NAFKAM, University of Tromsø 2005 28 October Report No.: Report CAM 21.11.05-1.doc.

13. CAMDOC Alliance ECH ECPM ICMART and IVAA. The regulatory status of Complementary and Alternative Medicine for medical doctors in Europe. Brussels 2010 January 2010. Report No.: 2010.

14. Wiesener S, Falkenberg T, Hegyi G, Hök J, Roberti Di Sarsina P, Fønnebø V, et al. Legal status and regulation of CAM in Europe Part I CAM regulations in the European countries, CAMbrella. 2010

23

15. Olchowska-Kotala A, Barański J. Polish physicians’ attitudes to complementary and alternative medicine. Complement Ther Med. 2016 Aug 1;27:51–7.

16. MacKay C, Canizares M, Davis AM, Badley EM. Health care utilization for musculoskeletal disorders. Arthritis Care Res [Internet]. 2010 Feb 1;62(2):161–9.

17. Yang L, Sibbritt D, Adams J. A critical review of complementary and alternative medicine use among people with arthritis: a focus upon prevalence, cost, user profiles, motivation, decision-making, perceived benefits and communication. Vol. 37, Rheumatology International. Springer Berlin Heidelberg; 2017. p. 337–51.

18. Henrotin Y, Mobasheri A. Natural Products for Promoting Joint Health and Managing Osteoarthritis [Internet]. Vol. 20, Current Rheumatology Reports. 2018

19. Majeed MH, Sherazi SAA, Bacon D, Bajwa ZH. Pharmacological Treatment of Pain in Osteoarthritis: A Descriptive Review. Vol. 20, Current Rheumatology Reports. Current Medicine Group LLC 1; 2018.

20. Ogata T, Ideno Y, Akai M, Seichi A, Hagino H, Iwaya T, et al. Effects of glucosamine in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Clin Rheumatol [Internet]. 2018;37(9):2479–87.

21. Vlieger AM, van Vliet M, Jong MC. Attitudes toward complementary and alternative medicine: a national survey among paediatricians in the Netherlands. Eur J Pediatr [Internet]. 2011 May;170(5):619–24.

22. Stange R, Amhof R, Moebus S. Complementary and Alternative Medicine: Attitudes and Patterns of Use by German Physicians in a National Survey. J Altern Complement Med [Internet]. 2008;14(10):1255–61.

23. Maha N, Shaw A. Academic doctors’ views of complementary and alternative medicine (CAM) and its role within the NHS: an exploratory qualitative study. BMC Complement Altern Med [Internet]. 2007;7:17.

24. Dietlind L. Wahner-Roedler, Ann Vincent, Peter L. Elkin, Laura L. Loehrer, Stephen S. Cha, Brent A. Bauer1. Physicians’ Attitudes Toward Complementary and Alternative Medicine and Their Knowledge of Specific Therapies: A Survey at an Academic Medical Center [Internet]. 2006. p. 495–501.

25. Aveni E, Bauer B, Ramelet A-S, Kottelat Y, Decosterd I, Finti G, et al. The Attitudes of Physicians, Nurses, Physical Therapists, and Midwives Toward Complementary Medicine for Chronic Pain: A Survey at an Academic Hospital. EXPLORE [Internet]. 2016;12(5):341–6.

26. Dierckx De Casterlé B, Gastmans C, Bryon E, Denier Y. QUAGOL: A guide for qualitative data analysis An experience-based and detailed description of the strengths and pitfalls of the Qualitative Analysis Guide of Leuven (QUAGOL). Int J Nurs Stud [Internet]. 2012

24

APPENDIX

BIJLAGE 1

Percepties van alternatieve

geneesmiddelen bij gewrichtspijnenInterview- vragenlijst

Nota: cursief gedrukte antwoordmogelijkheden is louter geheugensteun voor mezelf als interviewer.

Persoonlijke gegevens1. Geslacht

2. Universiteit van afstuderenKU LeuvenUGentUAntwerpenVUBAndere....

3. Provincie/gewest van hoofdactiviteitLimburgAntwerpenBrussels Hoofdstedelijk GewestVlaams BrabantOost-VlaanderenWest-Vlaanderen

4. WerksituatieSolo artsGroepspraktijkWijkgezondheidscentrumSamenwerkingsverbandAndere ....

5. Hoelang bent u werkzaam als arts

KennisWerkervaringen

6. In hoeverre is in uw opleiding aandacht besteed aan alternatieve

25

geneeskunde en hun specifieke werking?

a) Indien antwoord te weinig aandacht aan besteed Wat

vindt u daarvan?

7. Hebt u ooit evidence geraadpleegd over klassieke respectievelijk

alternatieve therapie bij gewrichtspijnen?

I. Vindt u de alternatieve geneesmiddelen voldoende

onderbouwt?

II. Meer onderzoek nodig?

8. Wat weet u zelf over de alternatieve geneesmiddelen die gebruikt

worden bij gewrichtspijnen?

I. Eventueel een plaats voor bijscholing hieromtrent?

Attitude

9. Gelooft u in het placebo-effect?

10. Wat zijn uw persoonlijke ervaringen met alternatieve

geneesmiddelen bij gewrichtspijnen?

I. Beïnvloeden deze ervaringen uw kijk op alternatieve

geneesmiddelen?

II. Heeft dit uw voorschrijfgedrag beïnvloed

11. Persoonlijke kijk op alternatieve geneesmiddelen met betrekking

tot gewrichtspijnen?

I. Waarom positief?

26

II. Waarom negatief? Eventueel bepaalde gebeurtenis?Aanpak

12. Indien een patiënt met gewrichtsklachten bij u komt wat is uw

aanpak?

I. Eerst conventionele aanpak?

II. Start u eerder met alternatieve behandeling?

III. Wat is uw ervaring daarmee?

13. Stelt uzelf alternatieve medicatie voor aan uw patiënten bij

gewrichtspijnen?

14. Wat is voor u de hoofdreden om alternatieve geneesmiddelen

voor dit specifiek probleem op te starten?Contra-indicatie andere medicatieExpliciete vraag patiëntPersoonlijk goede ervaringen/ placebo-effectEvidence basedAndere

15. Kan U er enkele benoemen?Curcuma longa bv in MobilitylArnica montana bv Arnica zalfDuivelsklauwBernagiezaadolieteunisbloemSupplementen zoals glucosamine en chondroitin

16. Alternatieve geneesmiddelen worden frequenter voorgeschreven, heeft u een idee hoe dit komt?

Integratie

17. Hoe integreert u dit in uw consultaties?I. Stelt u dit voor of komt de vraag vanuit de patiënten?

27

18. Vindt u dat er een plaats hiervoor is in de geneeskunde?I. Subvraag: Zijn er bezorgdheden rond risico’s en/of

efficiëntie?

19. Zijn er andere ziektebeelden waarvoor u eerder alternatieve

geneesmiddelen opstart dan voor gewrichtspijnen?

I. Welke?

20. Kan u toelichten waarom u eerder voor deze ziektebeelden eerder

wel zou starten met alternatieve geneesmiddelen?