De invloed van sociaaleconomische status op de gezondheid van matig prematuur

geboren kinderenRelatie tussen sociaaleconomische status, morbiditeit en heropname in

het ziekenhuis in de eerste vier levensjaren

Auteur: A. ProcéOnder begeleiding van: dr. A.F. de Winter en M.R. Potijk, MD/PhDDisciplinegroep: Sociale geneeskunde/ GezondheidswetenschappenOnderzoeksperiode: 4 april – 30 september 2011

SAMENVATTING EN ABSTRACTAchtergrond Onderzoek heeft aangetoond dat prematuur geboren kinderen een grotere kans hebben op morbiditeit. Ook voor matig prematuur geboren kinderen (zwangerschapsduur 32-36 weken) blijkt dit zo te zijn, in tegenstelling tot wat eerder werd gedacht. Tevens worden zij vaker heropgenomen in het ziekenhuis dan à terme geboren kinderen. Het is echter niet bekend of deze relatie tussen matige prematuriteit en heropname verschilt tussen sociaaleconomische klassen. Mogelijk speelt de sociaal economische status (SES) een rol, aangezien bekend is dat er SES verschillen bestaan in morbiditeit. Tevens worden kinderen uit een gezin met een lagere SES vaker heropgenomen. In deze scriptie wordt onderzocht wat de invloed is van SES op de relatie tussen matige prematuriteit en heropname. Methoden Voor deze scriptie zijn data gebruikt van de Lollypop studie, een groot prospectief cohortonderzoek naar de groei en ontwikkeling bij prematuur geboren kinderen. Gegevens met betrekking tot heropname werden verzameld op 4-jarige leeftijd, door een algemene vragenlijst aan ouders uit te reiken bij een bezoek aan het consultatiebureau. Logistische regressie is toegepast om de relatie te bepalen tussen zwangerschapsduur en heropnames in de eerste vier levensjaren en de rol van SES binnen deze relatie. Resultaten Voor alle SES klassen gold dat matig prematuur geboren kinderen vaker heropgenomen werden dan à terme geboren kinderen. Matig premature geboorte bleek significant voorspellend voor heropname. De SES bleek geen significant voorspellende rol te spelen, maar er lijkt wel een trend te bestaan; lagere SES leidt tot meer heropnames. Conclusies Matige prematuriteit is gerelateerd aan meer heropnames en deze relatie wordt in deze scriptie niet significant beïnvloed door SES. SES lijkt echter wel een rol te spelen. Ook als oorzaak van het hogere risico op morbiditeit kan SES nog wel een rol spelen, mogelijk is de aan-, of afwezigheid van heropname niet sensitief genoeg om dit aan te tonen. Meer onderzoek is nodig om de kennis over de rol van SES te vergroten en richting te geven aan interventies die mogelijk sociaaleconomische verschillen in morbiditeit terug kunnen dringen.

Background Children who are born premature are at greater risk for morbidity. This is also true for children born moderately preterm (born at a gestational age of 32-36 weeks), unlike previous thoughts. They also have higher risk for rehospitalisation. However, it is unknown whether this relationship between prematurity and rehospitalisation differs by socioeconomic class. The socioeconomic background may have an important effect, because it is known that there exist SES differences in morbidity. Besides, children in lower SES families are also rehospitalized more often. This thesis is about the influence of socioeconomic status (SES) on the relationship between moderate preterm birth and rehospitalisation. Methods For this thesis data from the Lollypop study are used, which is a large prospective cohort study on the growth and development of children born preterm. Data concerning rehospitalisation were obtained at age four, using information from a general questionnaire that was distributed among parents at the centre for preventive child health care. Logistic regression was performed to determine the relationship between gestational age and rehospitalisation in the first four years of life and the role of SES within this relationship. Results Moderately preterm-born children were more frequently rehospitalized than term-born children. Socioeconomic class was not a significant predictor for rehospitalisation. Nevertheless, there seems to be a trend; lower SES increases the risk for rehospitalisation. Conclusion Moderate preterm birth is associated with a higher rehospitalisation rate. This association is not significantly influenced by socioeconomic class in this thesis. However there seems to be an effect of SES. Also the higher risk for morbidity may still be due to socioeconomic class. The presence or absence of rehospitalisation might be not sensitive enough for determining this. More research is needed to improve the knowledge of the role of SES and directing interventions, leading to the reduction of socioeconomic health differences.

2

Inhoudsopgave Hoofdstuk Pagina

1. Inleiding ………………………………………………………….. 4-62. Methoden ………………………………………………………….. 7-93. Resultaten ………………………………………………………….. 10-154. Discussie ………………………………………………………….. 16-185. Conclusie ………………………………………………………….. 19

Literatuurlijst 20-22

3

Hoofdstuk 1 Inleiding

Van alle prematuur geboren kinderen is 75% matig prematuur geboren (32-36 weken zwangerschapsduur). (1) Het aantal premature geboorten in de Verenigde Staten is met 21% gestegen tussen 1990 en 2006 (van 10.6% naar 12.8%). De grootste toename was te zien in het aantal matig premature geboorten. (1) In Nederland is het aantal matig premature geboorten van 2001-2006 gestegen van 5.4% in 2001 naar 6.3% in 2006. (2) Matig prematuur geboren kinderen zijn fysiologisch en metabool gezien immatuur en ze hebben een groter risico op morbiditeit en mortaliteit vergeleken met à terme geboren kinderen. (1,3-15) Hoewel aangetoond is dat matige prematuriteit geassocieerd is met een groter risico op morbiditeit en heropname, is niet bekend of SES een mogelijke oorzaak kan zijn van deze associatie bij deze groep kinderen. Het is interessant effecten van SES op heropnames te onderzoeken aangezien SES een van de sterkste voorspellers van ziekte is. (16,17) Hoe lager de SES klassen des te meer morbiditeit en mortaliteit. (16-19) Daarnaast worden kinderen in een gezin met een lagere SES klasse en/of een lager inkomen vaker heropgenomen in het ziekenhuis. (20,21) Het begrijpen van de patronen van de relatie tussen SES en gezondheid bij kinderen is belangrijk. Hierdoor kunnen interventies om SES verschillen te reduceren, geoptimaliseerd worden. (18) In figuur 1 zijn de meest voorkomende redenen van heropname bij matig prematuur geboren kinderen en à terme geboren kinderen weergegeven. Respiratoire morbiditeit is in 40-50% van de gevallen de belangrijkste oorzaak, gevolgd door groeiproblemen als gevolg van onder andere gastro-intestinale morbiditeit en immature neuromotoriek waardoor problemen met zuigen en slikken wat kan leiden tot ondervoeding. (1,11,22). Over heropname op langere termijn bij matig prematuur geboren kinderen (eerste vier levensjaren) zijn geen studies bekend. Uit verschillende studies is gebleken dat matig prematuur geboren kinderen vaker worden heropgenomen in het ziekenhuis vergeleken met à terme geboren kinderen. (1,3,5,8,11) Zowel in de neonatale periode als gedurende het eerste levensjaar hebben matig prematuur geboren kinderen een tweemaal zo grote kans om heropgenomen te worden dan à terme geboren kinderen. Op korte termijn, de eerste weken na de geboorte, is de kans op heropname 4% versus 2% voor respectievelijk matig prematuur geboren kinderen versus à terme geboren kinderen. Op de lange termijn, in het eerste levensjaar, is deze kans15% versus 7%. (1,3) Prematuriteit is een risicofactor voor heropname, maar ook andere factoren spelen een rol. (1,3,5,8,11). Volgens Shapiro-Mendoza e.a. is primipariteit tevens een risicofactor die geassocieerd is met heropname in de neonatale periode (3,4). Ook de leeftijd van de moeder blijkt een risicofactor voor heropnames te zijn. Het is bekend dat een zwangerschap op latere leeftijd een hoger risico geeft op neonatale morbiditeit en mortaliteit. (23) Ten slotte is het aantal broertjes en/of zusjes van belang. Bij aanwezigheid van meer broertjes en zusjes is de kans op het ontstaan van infecties binnen het gezin en het doorgeven ervan groter.(19)

4

Figuur 1. Rehospitalisatie laat prematuur geboren kinderen gedurende het eerste levensjaar. (1).

Er is weinig bekend over het effect van SES op gezondheid en ziekte tijdens de kindertijd. (19)Het effect van SES op gezondheid verschilt per levensfase. Het ‘childhood limited’ model (West 1990 (19) ) suggereert dat de effecten van SES op gezondheid en ziekte in de kinderjaren initieel groot zijn, maar geleidelijk afnemen en het minst van invloed zijn in de tienerjaren. (19) Indirecte mechanismen zoals omgevingsfactoren en leefstijl van de ouders, zouden hierbij een rol kunnen spelen. (19,20,24,25)Het gezin is de belangrijkste en meest intieme omgeving welke de vroege ontwikkeling en gezondheid van het kind beïnvloedt. Het is verantwoordelijk voor opvoeding, stimulering en ondersteuning van het kind gedurende de eerste levensjaren. Karakteristieken van het gezin (leefstijl van de ouders en inkomsten) beïnvloeden de opvoedkwaliteiten en mogelijkheden binnen het gezin. Socioeconomische gezondheidsverschillen in de kindertijd vinden mogelijk hun oorsprong in het verschil in de competentie van het gezin om een gezonde basis te creëren waarin een kind kan opgroeien. (26)Uit onderzoek van Chen ea. bleek dat kinderen in slechte woonomstandigheden en een onhygiënische omgeving vaker lijden aan infectieziekten. (19) Daarnaast hebben ouders in een lagere SES klasse hebben vaker een leefstijl die ongezond is voor hun kinderen onder andere roken tijdens en na de zwangerschap. (16,17,24,25,27) Blootstelling aan sigarettenrook tijdens de zwangerschap, en ook daarna, wordt geassocieerd met meer opnames in het ziekenhuis en het ontwikkelen van respiratoire aandoeningen. (25) Astma komt dan ook meer voor bij kinderen uit een lagere SES klasse. (19,26) Het minder vaak geven van borstvoeding en overgewicht bij kinderen komt tevens vaker voor bij gezinnen in een lagere SES klasse. (26) Ten slotte worden kinderen uit gezinnen met een lagere SES en lagere inkomens vaker opgenomen in het ziekenhuis. (20)Het lijkt erop dat een lagere SES geassocieerd is met een slechtere gezondheid van kinderen.(18,26)

5

Relatie tussen SES en de gezondheid van matig prematuur geboren kinderenEr is, voor zover bekend, geen onderzoek gedaan naar heropname van matig prematuur geboren kinderen op de langere termijn (eerste vier levensjaren) en de invloed van sociaal economische status op (de relatie tussen zwangerschapsduur en) heropname.Bekend is dat een lagere SES de gezondheid van kinderen kan beïnvloeden en dat kinderen uit een gezin met een lagere SES vaker heropgenomen worden in het ziekenhuis. Tevens blijkt, in tegenstelling tot wat eerder werd gedacht, dat matig prematuur geboren kinderen een groter risico hebben op morbiditeit en heropname vergeleken met à terme geboren kinderen. Mogelijk heeft een lagere SES heeft meer invloed op morbiditeit, welke kan leiden tot heropname, bij een kortere zwangerschapsduur. Deze hypothese vormt een mogelijke verklaring voor het grotere risico op morbiditeit en heropname bij matig prematuur geboren kinderen vergeleken met à terme geboren kinderen. In model 1 wordt deze mogelijke relatie tussen zwangerschapsduur, morbiditeit, SES, heropname en andere risicofactoren grafisch weergegeven. De hypothese van dit model is dat bij kinderen met een lagere SES meer morbiditeit optreedt en dat zij als gevolg hiervan vaker heropgenomen zullen worden vergeleken met kinderen met hogere SES (direct effect van SES). Tevens zal bij een kortere zwangerschapsduur en lagere SES meer morbiditeit optreden, die leidt tot meer heropnames, dan bij een langere zwangerschapsduur en lagere SES (modererend effect van SES). We verwachten dat dit negatieve effect van lage SES het grootst is bij matig prematuur geboren kinderen.

Model 1. Mogelijke relatie tussen zwangerschapsduur, sociaaleconomische status, maternale- en gezinskenmerken en heropname.

Zwangerschapsduur → Morbiditeit → Heropname SES (direct effect)

↑ ↑ SES Andere risicofactoren:

(modererend effect) Maternale kenmerken Gezinssamenstelling

De resultaten die met dit onderzoek verkregen worden, zouden bij kunnen dragen aan de kennis over de rol van SES bij de gezondheid van matig prematuur geboren kinderen. Ook zouden ze richting kunnen geven aan interventies, bijvoorbeeld intensievere begeleiding van gezinnen. Uiteindelijk zouden socio-economische verschillen in morbiditeit bij matig prematuur geboren kinderen mogelijk teruggedrongen kunnen worden. Dit sluit aan bij de doelstelling van de World Health Organisation (WHO) om socio-economische verschillen in gezondheid te analyseren en te reduceren om zo de gezondheid van de gehele populatie te bevorderen. (28)

6

Hoofdstuk 2 Methoden

Studie opzet

Voor deze scriptie zijn gegevens gebruikt uit de database van de prospectieve cohortstudie ‘Lollypop’ (Longitudinal Late Preterm Outcome Project). Deze studie richt zich op de groei, ontwikkeling en algehele gezondheid van prematuur geboren kinderen, met een speciale focus voor matig prematuur geboren kinderen (geboren tussen 32 en 36 weken zwangerschapsduur).

Populatie

Met behulp van data van 13 consultatiebureaus werd een steekproef genomen uit 45446 kinderen. Dit komt overeen met 25% van alle vierjarige kinderen in Nederland. Alle kinderen uit deze studie zijn geboren in 2002 of 2003 en hadden een leeftijd tussen de 43 en 49 maanden ten tijde van inclusie. De inclusiecriteria voor deze studie waren een zwangerschapsduur van minder dan 36 weken. Exclusiecriterium was een congenitale afwijking of syndroom bij het kind. Ook werd er een controlegroep geïncludeerd die bestond uit à terme geboren kinderen (37-42 weken zwangerschapsduur). Na twee prematuur geboren kinderen werd het volgende kind dat à terme geboren was in dezelfde regio geïncludeerd voor de controlegroep van hetzelfde bureau, waardoor er een goede matching ontstond. Van de 3.306 beschikbare kinderen werden er uiteindelijk 2.517 kinderen (79%) geïncludeerd in het cohort van Lollypop. Voor deze scriptie werden kinderen geboren vóór 32 weken zwangerschapsduur en kinderen waarvan geen gegevens beschikbaar waren van heropname in het ziekenhuis (N=52) in de eerste vier levensjaren eveneens geëxcludeerd. Er zijn uiteindelijk gegevens gebruikt van 1521 kinderen waarvan er 956 matig prematuur waren geboren en 565 à terme geboren.

Uitkomstvariabelen

De gegevens uit de Lollypop studie die voor deze studie relevant zijn, zijn afkomstig uit de Oudervragenlijst en dossiers van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Demografische en neonatale gegevens zijn voornamelijk verzameld uit een combinatie van deze twee bronnen.De oudervragenlijst is ingevuld door ouders toen de kinderen drie jaar en negen maanden oud waren en omvat vragen over negen onderwerpen: zwangerschap en de gezinssamenstelling, de bevalling, de baby meteen na de geboorte, het eerste levensjaar, de eerste vier levensjaren, land van herkomst, gezinssituatie, voeding en controles. De oudervragenlijst is ook gebruikt om te bepalen hoe vaak deze kinderen in de eerste vier levensjaren zijn (her)opgenomen in het ziekenhuis en wat de redenen hiervoor waren. De eerste vraag die hierover aan de ouders gesteld is luidde: ‘Is uw kind in de eerste vier levensjaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?’ De antwoordmogelijkheden hierbij waren ‘onbekend, nee, ja 1x, ja 2x, ja 3x, vaker. De tweede vraag luidde: ‘Waarvoor is uw kind (opnieuw) opgenomen?’ De antwoordmogelijkheden hierbij waren ‘vaccinatie’, ‘longen (problemen ademhaling, volzitten, piepen, astma)’, ‘liesbreuk operatie’, ‘onvoldoende drinken/groei’, ‘langdurig huilen/onrust’, ‘problemen met ontlasting/diarree)’, ‘achterblijven in ontwikkeling’, ‘stuipjes/epilepsie’, ‘ongeval/val/botbreuk)’, ‘problemen met het hart’, ‘problemen met de nieren’, ‘iets anders’, en ‘liesbreuk, navelbreuk, waterbeuk operatie)’.Wij hebben uiteindelijk de uitkomstvariabele heropname gereduceerd naar de dichotome variabele ‘heropname ja/nee’.

7

ZwangerschapsduurDe variabele zwangerschapsduur is een dichotome variabele en is geconstrueerd op basis van twee groepen; à terme geboren kinderen (geboren bij 32-36 weken zwangerschapsduur) en matig prematuur geboren kinderen (geboren bij 37-42 weken zwangerschapsduur).

Sociaal economische statusDe SES variabele is geconstrueerd op basis van 5 indicatoren: het opleidingsniveau van vader en moeder , het inkomen en het beroep van vader en moeder.Voor het samenstellen van de SES variabele zijn ook gegevens uit de Oudervragenlijst gebruikt. De vraag over opleiding luidde als volgt: ‘Wat is de hoogst voltooide schoolopleiding van de moeder?’ met als antwoordmogelijkheden: ‘geen of alleen lagere school’, ‘vbo/lbo (huishoudschool, lts, leao) mavo, vmbo’, ‘havo (mms), vwo (hbs), mbo’, ‘hbo, universiteit, hogeschool’, ‘onbekend’. Dezelfde vraag is gesteld naar aanleiding van opleiding van de vader. Om gegevens over het inkomen te verkrijgen is de volgende vraag gesteld: ‘ Wat zijn de netto maandinkomsten van het gezin?’ met als antwoordmogelijkheden: ‘minder dan €850’, ‘€851-€1150’, €1151-€1750’, ‘€1751-€3050’. ‘€3051 of meer’.Gegevens met betrekking tot beroep van de ouders zijn uit het JGZ dossier gehaald.Om de informatie omtrent opleiding, inkomen en beroep om te zetten in de variabele sociaal economische status zijn allereerst de beroepen gecodeerd middels het beroepenclassificatiesysteem van het SBC, de Standaard Beroepenclassificatie. Het SBC en andere onderzoeksinstellingen gebruiken de SBC voor het coderen van beroepen in onderzoek. Internationaal wordt de ‘International Standard Classification of Occupations’ gebruikt om beroepenclassificatie te verrichten en beroepencodes toe te kennen.(29) De SBC beroepencodes zijn omgezet in deze internationale codes door middel van het schakelschema van het SBC. De vijf indicatoren waren niet compleet voor elk kind. Bij 774 casussen waren alle 5 indicatoren bekend. Van 433 casussen waren 4 indicatoren aanwezig. Van 244 casussen waren 3 indicatoren bekend en van 61 casussen waren 2 indicatoren bekend. Van 9 casussen was slechts 1 indicator bekend In de literatuur is geen eenduidige manier te vinden om SES te berekenen aan de hand van 5 indicatoren. In dit geval werd ervoor gekozen om een schaal in 3 klassen samen te stellen om de SES te bepalen (SES klassen: laag, midden en hoog). De SES schaal is als volgt opgebouwd: de variabelen opleiding moeder, opleiding vader, beroep moeder, beroep vader en gezinsinkomen werden gerankt. De gemiddelde rank van alle 5 ranks word per case berekend. Deze waarden worden weer gerankt , uiteindelijk ontstaat een schaal van 0-1. Vervolgens wordt de indeling van SES in klassen gebaseerd op de percentielen. Aan de hand van de bijbehorende waarden (25e percentiel 0,23; 75e percentiel 0,49) werden de volgende SES klassen gevormd:0 – 0,23 : SES klasse 1 (laag) 0,22-0,49: SES klasse 2 (midden) 0,49-1,00: SES klasse 3 (hoog)

8

Analyses en statistiekTen eerste zijn door middel van χ2 testen de volgende neonatale en demografische kenmerken (allen categoriaal) vergeleken tussen de twee groepen (matig prematuur versus à terme) ; geslacht kind, pariteit moeder, leeftijd moeder en aantal broertjes en zusjes. Tevens zijn de sociaaleconomische klassen vergeleken tussen de twee groepen. Ook werd beschrijvende statistiek verricht op de redenen van heropname. Ten tweede werd het totaal aantal heropnames per cohort vergeleken middels een χ2 test. De verschillen in totaal aantal heropnames tussen de drie SES klassen werden eveneens bepaald aan de hand van een χ2 test. Om vervolgens de relatie te bepalen tussen zwangerschapsduur en heropname in de eerste vier levensjaren werd binaire logistische regressie verricht. In model 1 werd het hoofdeffect van zwangerschapsduur (à terme of matig prematuur) geanalyseerd. In model 2 werd het directe hoofdeffect van SES geanalyseerd en in model 3 werd het modererende effect van SES geanalyseerd door de interactieterm van verschillende SES klassen met de status van zwangerschapsduur toe te voegen aan het model. Bij alle modellen is gecorrigeerd voor maternale kenmerken (leeftijd moeder, pariteit moeder) en het aantal broertjes en zusjes. Voor elk model worden voor de individuele variabelen de odds ratio en het 95% betrouwbaarheidsinterval bepaald. Van een significant verschil/effecteffect was sprake bij een P-waarde <0,05.Voor de analyses is gebruik gemaakt van het computerprogramma SPSS, versie 18.0.

9

Hoofdstuk 3 Resultaten

Populatie

In tabel 1 worden de neonatale en demografische kenmerken en de verdeling in socio-economischeklassen weergegeven. Het bleek dat de verdeling in sociaaleconomische klassen significant verschillend was voor de matig prematuur geboren kinderen versus de à terme geboren kinderen. Er bevonden zich meer matig prematuur geboren kinderen in de lage sociaaleconomische klasse en meer à terme geboren kinderen in de hoog sociaaleconomische klasse. Bij matig prematuur geboren kinderen was het aantal jongens significant groter. Ook waren er significant meer meerlingen binnen de groep matig prematuur geboren kinderen, zowel meer twee-, als drie- of vierlingen. Bij de matig prematuur geboren kinderen was de moeder significant vaker een primipara. In aansluiting hierop vonden we dat het aantal broertjes en zusjes significant verschilde tussen matig prematuur geboren kinderen en à terme geboren kinderen. Matig prematuur geboren kinderen zijn binnen deze populatie vaker eerstgeboren kind dan à terme geboren kinderen.

10

Tabel 1: Demografische en neonatale gegevens onderzoekspopulatie.

Matig prematuur

À terme P-waarde

Aantal kinderenN (%))

956 (62,6%) 565 (37,4%)

Geslacht(N=1521)JongenMeisje

549 (57,4%) 407 (42,6%)

280 (49,6%) 285 (50,4%)

p=0,002*

SES klasse(N=1521)1 laag2 midden3 hoog

254 (26,6%) 488 (51,0%) 214 (22,4%)

126 (22,3%) 273 (48,3% 166 (29,4%)

p=0,006*

Meerling(N=1521)Eenling (%)Tweeling (%)Drie-, of vierling (%)

685 (71,7%) 254 (26,6%) 17 ( 1,8%)

559 (98,9%) 6 ( 1,1%)

0

p=<0,001*

Pariteit(N=1518)Primiparae (%)Multiparae (%)

624 (65,3%) 331 (34,7%)

224 (39,8%)339 (60,2%)

p<0,001*

Leeftijd moeder tijdens geboorte (jaren)(N=1452)<20 jaar20-35 jaar>35 jaar

15 ( 1,7%) 774 (85,2%) 119 (13,1%)

5 ( 0,9%) 452 (83,1%) 87 (16,0%)

p=0,173

Aantal broertjes/zusjes(N=1521)Geen 1 2≥3

177 (18,5%) 524 (54,8%) 196 (20,5%) 59 (6,2%)

68 (12,0%) 313 (55,4%) 129 (22,8%) 55 ( 9,7%)

p=0,001*

*Significant verschil tussen matig prematuur-, en à terme geboren kinderen.

11

De redenen van heropname in het ziekenhuis in de eerste vier levensjaren worden in tabel 2 weergegeven. Hier is te zien dat matig prematuur geboren kinderen procentueel gezien meest frequent opgenomen worden in verband met huilen en onrust, pulmonale problemen, problemen met drinken/groei en gastro-intestinale problemen in vergelijking met à terme geboren kinderen.

Tabel 2. Redenen van heropname en percentages voor zowel matig prematuur geboren kinderen als à terme geboren kinderen.

Reden heropname Percentage (%) heropnamesà terme geboren kinderen(N=565)

Percentage (%) heropnamesmatig prematuur geboren kinderen (N=956)

Vaccinatie 0 0,3

Longen 1,2 6,4

Liesbreuk operatie 0,2 1,0

Onvoldoende drinken/groei

1,1 3,8

Langdurig huilen/onrust

0,2 2,5

Problemen met ontlasting/diarree

0,4 1,2

Achterblijven in ontwikkeling

0 0,1

Stuipjes/epilepsie 1,2 1,0

Ongeval, val, botbreuk 0,8 0,7

Problemen met het hart

0,4 0,2

Problemen met de nieren

0,2 0,5

Lies-, navel-,of waterbreuk

0,7 3,2

Iets anders 13,5 20,7

12

N=164 N=78

N= 62

N= 23 N=55

N=23

Percentage heropnames in de eerste vier levensjaren

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

1 2 3

SES klassen (1=laag, 2= midden, 3=hoog)

Matig prematuur geboren

kinderen

À terme geboren kinderen

Heropnam

es (%)

In Figuur 1 wordt een overzicht gegeven van het percentage (en aantal) heropnames in de eerste vier levensjaren binnen de verschillende SES klassen voor zowel matig prematuur geboren kinderen als à terme geboren kinderen. In de lage SES klasse werd 30% van de matig prematuur geboren kinderen heropgenomen, versus 18% van de à terme geboren kinderen. In de middelste SES klasse werden 34% van de matig prematuur geboren kinderen heropgenomen, tegenover 20% van de à terme geboren kinderen. In de hoge SES klasse werd 29% van de matig prematuur geboren kinderen heropgenomen in de eerste vier levensjaren, versus 14% van de à terme geboren kinderen.

Uit deze figuur valt af te leiden dat het aantal heropnames in de eerste vier levensjaren bij matig prematuur geboren kinderen in totaal 304 ( 31,8%) bedroeg. Dit was significant hoger dan het aantal heropnames bij à terme geboren kinderen (p<0,001). Binnen deze groep bedroeg het aantal heropnames totaal 101 (17,9%).

Figuur 1. Percentage heropnames in de eerste vier levensjaren.

In tabel 3 is het totaal aantal heropnames binnen de SES klassen weergegeven (het aantal heropnames van matig prematuur geboren kinderen en à terme geboren kinderen opgeteld). Er was geen significant verschil in totaal aantal heropnames tussen de verschillende SES klassen (p=0,07). Echter, er leek wel een trend te bestaan. In de lagere SES klassen leken meer heropnames plaats te vinden dan in de hogere SES klassen ( 6,6% en 14,4% uit respectievelijk de lage en middelste SES klasse werd heropgenomen versus 5,6% heropnames in de hoge SES klasse).

13

Tabel 3. Totaal aantal heropnames binnen SES klassen.

SES klasse Heropname ja(percentage van totale populatie N=1521)

Heropnamenee(percentage van totale populatie N=1521)

1. laag 101 (6,6%) 279 (18,3%)

2. midden 219 (14,4%) 542 (35,6%)

3. hoog 85 ( 5,6%) 295 (19,4%)

Totaal 405 (26,6%) 1116 (73,4%)

De bijdrage van de verschillende voorspellende variabelen op heropname in de eerste 4 levensjaren wordt getoond in Tabel 4. Het volledige model met alle variabelen (model 3) was significant voorspellend voor heropname, χ2 (11, N=1438)= 47,75 p 0,000. Alleen matig premature geboorte had in dit model een significant voorspellende bijdrage op heropname. De odds ratio [OR] van deze variabele bedroeg 2,6; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 1,5-4,6. Dit betekent dat de kansverhouding van heropname (de waarschijnlijkheid dat heropname plaatsvond, vergeleken met de waarschijnlijkheid dat er geen heropname plaatsvond) 2,6 maal groter was indien het kind matig prematuur geboren was. Binnen alle modellen is gecorrigeerd voor maternale kenmerken (leeftijd moeder en pariteit moeder) en het aantal broertjes en zusjes.In model 1 is gekeken naar de voorspellende bijdrage van alleen de variabele zwangerschapsduur. Matig premature geboorte is significant voorspellend voor heropname. Indien we keken naar het hoofdeffect (directe effect) van SES zagen we dat SES in het volledige model (indien gekeken wordt naar de voorspellende effecten van alle variabelen tezamen) geen significant direct effect op heropname had. Wel zagen we een significant effect van SES in model 2; de waarschijnlijkheid dat heropname plaatsvond, vergeleken met de waarschijnlijkheid dat geen heropname plaatsvond was 1,4 keer groter indien een kind matig prematuur geboren was en zich niet in de hoogste, maar in de middelste SES klasse bevond (OR 1,4; 95% BI 1,0-1,9). Dit effect was niet meer significant in het totale model (model 3) en werd dus teniet gedaan indien de interactieterm tussen SES en zwangerschapsduur ook wordt opgenomen in het model. Er leek echter nog een trend aanwezig te zijn; SES als variabele lijkt toch enige voorspellende waarde te hebben in het totale model, de p waarde bleef laag. Tevens is de odds ratio 1,6 [BI] 0,9-2,8 en dus was de waarschijnlijkheid tot heropname groter voor matig prematuur geboren kinderen in de middelste SES klasse ten opzichte van de hoogste SES klasse 1,6 keer zo groot. De interactieterm SES * zwangerschapsduur (modererende effect van SES) was niet significant. Dit betekent dat de relatie tussen zwangerschapsduur en heropname in het ziekenhuis in de eerste 4 levensjaren binnen dit model niet afhankelijk was van SES; voor matig prematuren was het effect van SES op heropname niet significant groter dan voor à terme geboren kinderen.

14

Tabel 4 . Logistische regressie: effect van zwangerschapsduur op heropname 1

Variabelen Model 1 Model 2 Model 3

P OR 95%BI van OR P OR 95% BI van OR P OR 95% BI van OR

Zwangerschapsduur:matig prematuur versus à terme.

0,000* 2,3 1,7-3,0 0,000* 2,2 1,7-2,9 0,001* 2,6 1,5-4,5

SES

SEShoog(ref)SESlaagSESmidden

0,097 0,438 1,2 0,8-1,6 0,038* 1,4 1,0-1,9

0,2280,433 1,3 0,7-2,50,0882 1,6 0,9-2,8

SES*zwangerschapsduur

SEShoog*zwangerschapsduur (ref)SESlaag*zwangerschapsduurSESmid*zwangerschapsduur

0,7930,651 0,8 0,4-1,80,498 0,8 0,4-1,5

1 Er is gecorrigeerd voor maternale kenmerken (leeftijd moeder en pariteit moeder) en het aantal broertjes en zusjes.2 SES als variabele lijkt toch enige voorspellende waarde te hebben in het totale model.

15

Hoofdstuk 4 Discussie

Dit onderzoek heeft aangetoond dat zwangerschapsduur een significant effect heeft op heropnames in de eerste vier levensjaren. Er was geen direct effect van SES op heropname en ook geen significant modererend effect op de relatie tussen zwangerschapsduur en heropname. Uit de resultaten van deze studie blijkt dat matig prematuur geboren kinderen vaker worden heropgenomen dan à terme geboren kinderen. Deze bevindingen zijn conform eerder onderzoek. (1,3,5,8,11) In deze voorgaande onderzoeken is alleen gekeken naar heropname in het eerste levensjaar, er is weinig bekend over heropname in het ziekenhuis op de lange termijn. De bevinding dat matig prematuur geboren kinderen vaker worden heropgenomen met pulmonale problemen en problemen met groei en ontwikkeling, is eveneens in overeenstemming met bevindingen uit de literatuur. (1,11,22) De SES had geen significant direct effect op heropname. Er leek echter wel een trend te bestaan; in de lagere SES klassen vonden meer heropnames plaats dan in de hogere SES klassen. Dit is conform bevindingen uit de literatuur waarin gesteld wordt dat hoe lager de SES klasse des te meer morbiditeit en mortaliteit (16-19) en dat kinderen in gezinnen met lagere inkomens kinderen vaker opgenomen worden in het ziekenhuis. (20) Met name in de middelste SES klasse worden kinderen vaker heropgenomen vergeleken met de hoge SES klasse. Dit heeft mogelijk te maken met het feit dat deze groep van alle drie de SES klassen het grootst is. Er bestond eveneens geen significant modererend effect van SES op heropname, want de interactieterm tussen zwangerschapsduur en SES was niet significant. Bij een kortere zwangerschapsduur (matig premature geboorte) en een lagere SES vinden dus niet significant meer heropnames plaats dan bij een langere zwangerschapsduur (à terme geboorte) en een lagere SES. Deze bevindingen zijn in strijd met de verwachtingen, maar impliceren niet dat er geen relatie is tussen SES, zwangerschapsduur, morbiditeit en heropname. In de inleiding is gesteld dat het hogere risico op morbiditeit bij matig prematuur geboren kinderen ten opzichte van à terme geboren kinderen mogelijk het gevolg is van een lage SES en kan leiden tot heropname. Mogelijk is (het hogere risico op) de morbiditeit die optreedt bij matig prematuur geboren kinderen wel degelijk afhankelijk van SES. Heropname als uitkomstmaat is dan niet sensitief genoeg om deze relatie aan te tonen. Door heropname als uitkomstvariabele te nemen worden in deze studie waarschijnlijk alleen de ernstiger vormen van morbiditeit meegenomen in de analyses. Mogelijk heeft SES juist meer invloed op de lichtere vormen van morbiditeit (er kan dan gedacht worden aan gastro-enteritis, lichtere vormen van infectie, lichte astma aanval etc.). Deze meer voorkomende vormen van morbiditeit bij premature kinderen kunnen zich bijvoorbeeld uiten in het aantal vrije dagen dat de moeder of vader opneemt omdat het kind ziek is. (30) Het gebruik van deze uitkomstmaat in toekomstig onderzoek is wellicht meer geschikt om de invloed van SES in relatie tot zwangerschapsduur en morbiditeit te analyseren.Daarnaast heeft SES mogelijk meer invloed op bepaalde typen morbiditeit. Het lijkt erop dat SES met name invloed heeft op respiratoire aandoeningen en infectie. (19,25)Dit betekent dat het interessant kan zijn om in toekomstig onderzoek te kijken naar heropname voor alleen deze typen morbiditeit in relatie tot SES en matige prematuriteit. Een andere mogelijke verklaring voor het ontbreken van een significant (interactie) effect van SES is dat de invloed van SES bij kinderen in bepaalde periodes van de ontwikkeling meer of minder invloed kan hebben op de gezondheid. Naast het childhood limited model, wat stelt dat de relatie tussen SES en gezondheid bij kinderen het sterkst is in de kindertijd, beschrijven Chen et al het ‘Adolescent emergent model’. (19) Dit model stelt dat de duur van blootstelling aan de negatieve effecten van SES van belang is. De negatieve effecten van SES tijdens de

16

kindertijd zullen pas in de tienerjaren effect hebben op de gezondheid. (19) Dit impliceert dat er bij kinderen, en dus bij matig prematuur geboren kinderen in de eerste vier levensjaren, nog geen sociaaleconomische verschillen gevonden kunnen worden betreffende de gezondheid. SES zou dan, indien we uitgaan van de studie van Chen, mogelijk ook geen invloed hebben op de relatie tussen zwangerschapsduur en heropname. Mogelijk worden wel significante effecten van SES gevonden indien er onderzoek gedaan wordt naar de invloed van SES in de adolescentenleeftijd. Ten slotte is het statistisch gezien lastig om een interactie aan te tonen . Dit heeft te maken met het feit dat de directe effecten vaak een groot deel van de variantie verklaren. De interactieterm heeft vervolgens vaak niet voldoende toegevoegde verklarende waarde om significant voorspellend te zijn binnen een model. (31)

Er zijn een aantal sterke punten binnen dit onderzoek. Ten eerste is dit, voor zover bekend, de eerste studie die sociaaleconomische status onderzoekt als modificerende factor binnen de relatie heropname in het ziekenhuis bij matig prematuur geboren kinderen. Ook methodologisch gezien zijn er een aantal sterke punten te benoemen. Eén daarvan is dat de onderzoekspopulatie een goede steekproef geweest is van de Nederlandse populatie kinderen. Het tweede sterke methodologische punt betreft de SES variabele. Er zijn vijf indicatoren gebruikt om de SES variabele te operationaliseren. In wetenschappelijk gezondheidsonderzoek wordt opleiding, beroep en/of inkomen gebruikt als indicator voor sociaaleconomische status. Echter, het effect van deze individuele indicatoren op sociaal economische status staat niet op zich, maar worden onderling door elkaar beïnvloed.(16,32) Om een goede afspiegeling te krijgen van de sociaaleconomische status dient een combinatie van deze factoren meegenomen te worden. (32) Tevens is reeds beschreven dat er meer morbiditeit en mortaliteit voorkomt naarmate de SES lager is. Deze associatie is gevonden voor elk van de indicatoren; inkomen, opleiding en beroep. (17) Dit is nog een reden om alle indicatoren mee te nemen bij het operationaliseren van SES. De vijf indicatoren vormen tezamen een meer complete weerspiegeling van SES. Ten slotte zijn de beroepen gecodeerd aan de hand van de internationale beroepenclassificatie. In de toekomst kunnen de gegevens eventueel gebruikt worden voor internationale vergelijkingen.

De studie kende echter ook enkele beperkingen. De afhankelijke variabele heropname en de variabele zwangerschapsduur waren dichotoom van aard. Dit werd gedaan omdat het onderzoek naar SES in relatie tot zwangerschapsduur en heropname zich in een vroeg stadium bevindt. We wilden eerst onderzoeken of er een relatie bestaat tussen de aanwezigheid van heropname bij matig prematuur geboren kinderen en SES. Het is interessant om toekomstig onderzoek te richten op de frequentie heropnames en aantal weken zwangerschapsduur. Hiervoor dienen dan ook andere analyses uitgevoerd te worden. Mogelijk varieert het aantal heropnames in relatie tot het aantal weken zwangerschapsduur wel significant met het niveau van SES. We beschikten echter niet over continue data wat betreft heropname. Dit was inherent aan de vraagstelling in de oudervragenlijst. Een tweede beperking betreft de operationalisatie van de SES. In dit onderzoek is ervoor gekozen het concept zo nauwkeurig en volledig mogelijk te meten door 5 indicatoren mee te nemen. Er bestaat echter geen gouden standaard voor het meten ervan. Daarbij is nog van belang dat de interne consistentie en betrouwbaarheid van de SES maat varieert naar gelang het aantal aanwezige indicatoren. In deze studie is echter bij het uitvoeren van de analyses geen onderscheid gemaakt tussen de aanwezigheid van het aantal indicatoren. Ten slotte moeten we er rekening mee houden dat het concept SES dynamisch is. De indicatoren waaruit SES is opgebouwd, opleiding, inkomen en beroep, kunnen variëren in de loop van de tijd, SES dus ook. Het is moeilijk te controleren voor de perioden waaraan

17

mensen worden blootgesteld aan verschillende niveaus van SES, welke mogelijk een verschillende mate van invloed hebben op gezondheid(uitkomsten). (33) Het is denkbaar dat beroep, opleiding en inkomen van een gezin in meer of mindere mate verandert wanneer er kinderen geboren worden. Deze veranderingen zijn zeker denkbaar wanneer deze kinderen matig prematuur geboren worden en in de eerste vier levensjaren extra zorg nodig blijken te hebben. Eén van beide ouders is mogelijk vaker thuis, waardoor een baan , dan wel het inkomen verandert. In jonge gezinnen kan het zelfs zo zijn dat een ouder stopt met de opleiding om voor het kind te zorgen. In al deze gevallen zal de SES veranderen.

In deze studie hebben we aanwijzingen gevonden dat matig prematuur geboren kinderen niet alleen in het eerste levensjaar, maar mogelijk ook in de eerste vier levensjaren vaker heropgenomen worden dan á terme geboren kinderen. Het lijkt erop dat er een trend bestaat wat betreft heropname in relatie tot SES klasse. In de lagere en middelste SES klassen vinden meer heropnames plaats dan in de hoge SES klasse. In deze studie vinden we dat de relatie tussen zwangerschapsduur en heropname niet afhankelijk is van SES.Het is noodzakelijk dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de wijze waarop SES de gezondheid bij kinderen kan beïnvloeden. Tevens is het van belang dat toekomstig onderzoek zich richt op het analyseren van de invloed van SES op de relatie tussen zwangerschapsduur en een uitkomstvariabele die sensitiever is voor SES effecten dan heropname.

18

Hoofdstuk 5 Conclusie

Deze studie laat een associatie zien tussen zwangerschapsduur en heropname. Het modererende effect van SES op de relatie tussen zwangerschapsduur en heropname en het directe effect van SES op heropname zijn in deze studie niet significant. Al lijkt er wel een trend te bestaan voor het directe effect van SES. Mogelijk is (het hogere risico op) de morbiditeit bij matig prematuur geboren kinderen wel degelijk afhankelijk van SES, maar is de aan-, of afwezigheid van heropname als uitkomstmaat niet sensitief genoeg om deze relatie aan te tonen. Het is dan ook noodzakelijk dat er meer onderzoek wordt gedaan naar de rol van SES in relatie tot zwangerschapsduur, (typen) morbiditeit en heropname. Met de resultaten uit toekomstige studies kunnen mogelijk SES verschillen in morbiditeit en heropname bij matig prematuur geboren kinderen aangetoond worden en eventueel efficiënte interventies opgesteld worden, bijvoorbeeld intensievere begeleiding van gezinnen. Uiteindelijk kunnen deze interventies er mogelijk toe leiden dat de sociaaleconomische verschillen in morbiditeit bij matig prematuur geboren kinderen op korte- en lange termijn teruggedrongen worden.

19

Literatuurlijst

(1) McLaurin KK, Hall CB, Jackson EA, Owens OV, Mahadevia PJ. Persistence of morbidity and cost differences between late-preterm and term infants during the first year of life. Pediatrics 2009 Feb;123(2):653-659.

(2) Perinatale zorg in Nederland. Available at: http://www.perinatreg.nl/jaarboeken_zorg_in_nederland?noCache=815;1304925198.

(3) Engle WA, Tomashek KM, Wallman C, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. "Late-preterm" infants: a population at risk. Pediatrics 2007 Dec;120(6):1390-1401.

(4) Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, Barfield W, Weiss J, Evans S. Risk factors for neonatal morbidity and mortality among "healthy," late preterm newborns. Semin Perinatol 2006 Apr;30(2):54-60.

(5) Bird TM, Bronstein JM, Hall RW, Lowery CL, Nugent R, Mays GP. Late preterm infants: birth outcomes and health care utilization in the first year. Pediatrics 2010 Aug;126(2):e311-9.

(6) Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, Barfield W, Nannini A, Weiss J, et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics 2008 Feb;121(2):e223-32.

(7) Blumenshine P, Egerter S, Barclay CJ, Cubbin C, Braveman PA. Socioeconomic disparities in adverse birth outcomes: a systematic review. Am J Prev Med 2010 Sep;39(3):263-272.

(8) Escobar GJ, McCormick MC, Zupancic JA, Coleman-Phox K, Armstrong MA, Greene JD, et al. Unstudied infants: outcomes of moderately premature infants in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006 Jul;91(4):F238-44.

(9) Lanari M, Silvestri M, Rossi GA. Respiratory syncytial virus risk factors in late preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22 Suppl 3:102-107.

(10) Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, Catlin EA. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics 2004 Aug;114(2):372-376.

(11) Raju TN, Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ. Optimizing care and outcome for late-preterm (near-term) infants: a summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics 2006 Sep;118(3):1207-1214.

(12) Clapp DW. Developmental regulation of the immune system. Semin Perinatol 2006 Apr;30(2):69-72.

20

(13) Colin AA, McEvoy C, Castile RG. Respiratory morbidity and lung function in preterm infants of 32 to 36 weeks' gestational age. Pediatrics 2010 Jul;126(1):115-128.

(14) Talge NM, Holzman C, Wang J, Lucia V, Gardiner J, Breslau N. Late-preterm birth and its association with cognitive and socioemotional outcomes at 6 years of age. Pediatrics 2010 Dec;126(6):1124-1131.

(15) Petrini JR, Dias T, McCormick MC, Massolo ML, Green NS, Escobar GJ. Increased risk of adverse neurological development for late preterm infants. J Pediatr 2009 Feb;154(2):169-176.

(16) Adler NE, Boyce T, Chesney MA, Cohen S, Folkman S, Kahn RL, et al. Socioeconomic status and health. The challenge of the gradient. Am Psychol 1994 Jan;49(1):15-24.

(17) Adler NE, Boyce WT, Chesney MA, Folkman S, Syme SL. Socioeconomic inequalities in health. No easy solution. JAMA 1993 Jun 23-30;269(24):3140-3145.

(18) Chen E, Martin AD, Matthews KA. Socioeconomic status and health: do gradients differ within childhood and adolescence? Soc Sci Med 2006 May;62(9):2161-2170.

(19) Chen E, Matthews KA, Boyce WT. Socioeconomic differences in children's health: how and why do these relationships change with age? Psychol Bull 2002 Mar;128(2):295-329.

(20) Egbuonu L, Starfield. Child health and social status. Pediatrics 1982 May;69(5):550-557.

(21) J.D. Reerink et al. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: ''Gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen voor kinderen in de eerste 2 levensjaren in Nederland''. 1994;138:1427.

(22) Neu J. Gastrointestinal maturation and feeding. Semin Perinatol 2006 Apr;30(2):77-80.

(23) Chervenak JL, Kardon NB. Advancing maternal age: the actual risks. Female Patient 1991 Nov;16(11):17-24.

(24) Joseph KS, Liston RM, Dodds L, Dahlgren L, Allen AC. Socioeconomic status and perinatal outcomes in a setting with universal access to essential health care services. CMAJ 2007 Sep 11;177(6):583-590.

(25) Villalbi JR, Salvador J, Cano-Serral G, Rodriguez-Sanz MC, Borrell C. Maternal smoking, social class and outcomes of pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol 2007 Sep;21(5):441-447.

(26) Ruijsbroek A, Wijga AH, Kerkhof M, Koppelman GH, Smit HA, Droomers M. The development of socio-economic health differences in childhood: results of the Dutch longitudinal PIAMA birth cohort. BMC Public Health 2011 Apr 12;11:225.

(27) Morgen CS, Bjork C, Andersen PK, Mortensen LH, Nybo Andersen AM. Socioeconomic position and the risk of preterm birth--a study within the Danish National Birth Cohort. Int J Epidemiol 2008 Oct;37(5):1109-1120.

21

(28) Mackenbach JP, Kunst AE. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measures illustrated with two examples from Europe. Soc Sci Med 1997 Mar;44(6):757-771.

(29) ISCO- International Standard Classification of Occupations. Available at: http://www.ilo.org/public/english/bureau/stat/isco/index.htm.

(30) Leijon I, Finnstrom O, Sydsjo G, Wadsby M. Use of healthcare resources, family function, and socioeconomic support during the first four years after preterm birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 Sep;88(5):F415-20.

(31) McClelland GH, Judd CM. Statistical difficulties of detecting interactions and moderator effects. Psychol Bull 1993 Sep;114(2):376-390.

(32) Lahelma E, Martikainen P, Laaksonen M, Aittomaki A. Pathways between socioeconomic determinants of health. J Epidemiol Community Health 2004 Apr;58(4):327-332.

(33) Shavers VL. Measurement of socioeconomic status in health disparities research. J Natl Med Assoc 2007 Sep;99(9):1013-1023.

22