Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Università degli Studi di RomaUniversità degli Studi di Roma““Tor Vergata”Tor Vergata”

Tecnologie Chirurgiche InnovativeTecnologie Chirurgiche Innovative

(Prof. Francesco Rulli, Dipartimento di (Prof. Francesco Rulli, Dipartimento di Chirurgia)Chirurgia)

Risk Assessment in Risk Assessment in Minimally Invasive SurgeryMinimally Invasive Surgery

[email protected]

Gabriele Galatà, Angelo Maura, Francesco Rulli

Chirurgia Chirurgia mininvasivamininvasiva

gold standard gold standard per numerose per numerose

procedure procedure endoscopicheendoscopiche

Immissione sul Immissione sul mercato di mercato di

strumenti con strumenti con sempre migliori sempre migliori

ergonomie e ergonomie e sistemi di sistemi di sicurezzasicurezza

Analisi dei rischi chirurgia Analisi dei rischi chirurgia mininvasivamininvasiva

conoscere ed conoscere ed evitare le possibili evitare le possibili

complicazioni complicazioni derivanti da uno derivanti da uno

specifico specifico strumento o strumento o

metodo metodo

per fornire un servizio più per fornire un servizio più efficienteefficiente

per ridurre i costiper ridurre i costi

per evitare contenziosi in per evitare contenziosi in sede legalesede legale

MECCANISMI DI DIFESA

RISCHI IN SALA OPERATORIA

EVENTI AVVERSI

Esperienza

Controlli/protocolli

Organizzazione

Design della strumentazione

MODELLO DI REASONMODELLO DI REASON

Rischi derivanti dall’errore Rischi derivanti dall’errore umano: percezione visiva e umano: percezione visiva e

tattiletattile Non è possibile sostituire la Non è possibile sostituire la visione stereoscopicavisione stereoscopica..

Con l’esercizio ripetuto il chirurgo impara a Con l’esercizio ripetuto il chirurgo impara a servirsi della servirsi della visione 2Dvisione 2D

““visione tunnelvisione tunnel”: ”:

concentrare la vista concentrare la vista su un punto per su un punto per lungo tempo può lungo tempo può portare il cervello a portare il cervello a non elaborare non elaborare correttamente le correttamente le informazioni informazioni circostanti circostanti

Rischi derivanti dall’errore Rischi derivanti dall’errore umano: percezione visiva e umano: percezione visiva e

tattiletattile

E’ utile avere informazioni, anche ridondanti, dalla vista e dal tatto E’ utile avere informazioni, anche ridondanti, dalla vista e dal tatto

Perdita parziale o Perdita parziale o totale di totale di percezione tattilepercezione tattile

Interposizione degli Interposizione degli strumenti tra il tessuto e strumenti tra il tessuto e

le manile mani

Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoro

Tecnica di accesso chiusa:Tecnica di accesso chiusa:

• Ago di VeressAgo di Veress

• Introduzione alla cieca del Introduzione alla cieca del primo trocarprimo trocar


Tecnica di accesso aperta:Tecnica di accesso aperta:

Hasson Hasson Trocar otticiTrocar ottici


Lesioni vascolari maggioriLesioni vascolari maggiori::• AortaAorta• Arteria iliaca comuneArteria iliaca comune• Vena cavaVena cava• Arteria mesenterica inferioreArteria mesenterica inferiore• Arteria lombareArteria lombare

Lesioni vascolari minoriLesioni vascolari minori::• Vasi epigastrici Vasi epigastrici • Vasi omentaliVasi omentali• Vasi mesenterici Vasi mesenterici • Altri vasi di minor portataAltri vasi di minor portata

DANNO VASCOLARE


Lesioni viscerali:Lesioni viscerali:• IleoIleo• DigiunoDigiuno• Stomaco Stomaco • ColonColon• Tratto urinarioTratto urinario

Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoroProblemi causati dall’insufflazioneProblemi causati dall’insufflazione

Sistema cardiovascolare:Sistema cardiovascolare:

• precarico ed precarico ed postcarico;postcarico;

• pulsazione e pressione;pulsazione e pressione;

•attivazione del sistema attivazione del sistema renina-angiotensina-renina-angiotensina-aldosteronealdosterone

•rilascio di vasopressinarilascio di vasopressina•rilascio di adrenalinarilascio di adrenalina

Derivanti Derivanti dall’utilizzo di dall’utilizzo di anidride anidride carbonica:carbonica:

• ipercapnia ipercapnia • acidosi acidosi respiratoriarespiratoria

Rischi derivanti Rischi derivanti dall’accesso e creazione dall’accesso e creazione della camera di lavorodella camera di lavoroProblemi causati dall’insufflazioneProblemi causati dall’insufflazione

pressione pressione intraddominale intraddominale

pressione pressione intratoracicaintratoracica

compliance compliance toracopolmonaretoracopolmonare

resistenza delle vie resistenza delle vie aeree aeree

spazio morto

problemi nell’equilibrio ventilazione/perfusione

Problemi causati dall’insufflazioneProblemi causati dall’insufflazione

• perfusione renale e tasso di filtrazione perfusione renale e tasso di filtrazione glomerulareglomerulare

• perfusione splancnica (per compressione dei perfusione splancnica (per compressione dei vasi mesenterici)vasi mesenterici)

• perfusione portale aumento degli perfusione portale aumento degli enzimi epaticienzimi epatici


Problemi causati dall’insufflazioneProblemi causati dall’insufflazioneTecniche gaslessTecniche gasless

• compressione dei tessuti ischemiecompressione dei tessuti ischemie dolore dolore

• assenza di exsufflazione intossicazione assenza di exsufflazione intossicazione da CO (remoto)da CO (remoto)


Embolia gassosaEmbolia gassosa

• lesione diretta di un lesione diretta di un vaso con ago di Veress o vaso con ago di Veress o col primo trocarcol primo trocar

• lesione intraoperativa lesione intraoperativa di un organo di un organo parenchimatoso parenchimatoso (fegato)(fegato)

• eccessiva P eccessiva P intraddominale (>20 intraddominale (>20 mmHg) con gas poco mmHg) con gas poco solubile (He, Nsolubile (He, N22OO ))


enfisemi subcutanei pneumotorace

pneumomediastinopneumopericardio


Aumenti eccessivi di pressioneAumenti eccessivi di pressione


Contaminazioni del paziente e/o dell’ambiente operatorioContaminazioni del paziente e/o dell’ambiente operatorio


Rischi relativi alla chiusura degli accessiRischi relativi alla chiusura degli accessi

Un gran numero di lesioni vascolari parietali può Un gran numero di lesioni vascolari parietali può rimanere asintomatico durante la procedura a rimanere asintomatico durante la procedura a

causa della compressione del trocarcausa della compressione del trocar

Incisioni > 8 mm rischio di ernie Incisioni > 8 mm rischio di ernie incisionali incisionali

La maggiore incidenza di tali lesioni si riscontra La maggiore incidenza di tali lesioni si riscontra a livello periombelicale, a causa della a livello periombelicale, a causa della sottigliezza della parete addominalesottigliezza della parete addominale


Rischio di metastasi nel sito di accessoRischio di metastasi nel sito di accesso


Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgiadell’elettrochirurgia

IsolamentoIsolamento


contatto tra l’elettrodo contatto tra l’elettrodo attivo e un elemento attivo e un elemento conduttivo adiacente ad conduttivo adiacente ad un tessutoun tessuto

elettrodo attivatoelettrodo attivato

elemento metallico (ottica)elemento metallico (ottica)

trocar metallico trocar trocar metallico trocar isolanteisolante

parete ansaparete ansa

Accoppiamento direttoAccoppiamento diretto


correnti monopolari correnti monopolari

elettrodo di ritornoelettrodo di ritorno

ritorno della corrente al ritorno della corrente al generatoregeneratore

regioni a bassa impedenza regioni a bassa impedenza

effetti avversi in siti lontanieffetti avversi in siti lontani

Correnti di dispersioneCorrenti di dispersione






superficie esterna del pazientesuperficie esterna del paziente++

parte metallica del tavolo operatorioparte metallica del tavolo operatorio


ustioni cutaneeustioni cutanee

Accoppiamento capacitivoAccoppiamento capacitivoFormazione di effetti capacitivi Formazione di effetti capacitivi

tra parti metalliche e isolate dello strumentotra parti metalliche e isolate dello strumento

correnti indotte nella correnti indotte nella pareteparete


parte attiva + strato isolante + trocar metallicoparte attiva + strato isolante + trocar metallico = =

condensatorecondensatore

trocar isolato trocar isolato

correnti indotte correnti indotte

attraverso il tessuto più attraverso il tessuto più vicinovicino


Rischi in chirurgia bipolareRischi in chirurgia bipolare

Rischi molto più Rischi molto più contenuti rispetto alle contenuti rispetto alle correnti monopolaricorrenti monopolari

Ustioni pericolose nella Ustioni pericolose nella prossimità della punta prossimità della punta

dello strumento se:dello strumento se:• applicazione applicazione continuativacontinuativa• prossimità di strutture prossimità di strutture sensibilisensibili

Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo degli ultrasuonidegli ultrasuoni

Danni derivanti dal Danni derivanti dal calore dipendono dal calore dipendono dal tempo di attivazionetempo di attivazione

Intorno a 5 secondi la Intorno a 5 secondi la temperatura è di 80°C, temperatura è di 80°C, intorno ai 10 secondi intorno ai 10 secondi può raggiungere 200°C.può raggiungere 200°C.

Si osservano lesioni fino Si osservano lesioni fino a 21 mm di distanza a 21 mm di distanza dallo strumentodallo strumento

Rischi derivanti dall’utilizzo Rischi derivanti dall’utilizzo degli ultrasuonidegli ultrasuoni

Rischi per l’operatore: Rischi per l’operatore: l’ergonomia degli strumenti l’ergonomia degli strumenti per chirurgia laparoscopicaper chirurgia laparoscopicaVari report in letteratura illustrano problemi Vari report in letteratura illustrano problemi muscolo-scheletrici relativi al design degli muscolo-scheletrici relativi al design degli

strumenti per chirurgia laparoscopica strumenti per chirurgia laparoscopica

• discomfort della mano e delle estremitàdiscomfort della mano e delle estremità

• paresi della mano paresi della mano

• neuropatie temporanee da compressione delle neuropatie temporanee da compressione delle dita dita

ConclusioniConclusioniesistono sempre rischi legati alla procedura in esistono sempre rischi legati alla procedura in

sé, alla sé, alla strumentazionestrumentazione, alla , alla mancata osservanza mancata osservanza dei criteri basedei criteri base di sicurezza elettricadi sicurezza elettrica, alla , alla

disattenzionedisattenzione ed alla ed alla mancata osservazione e mancata osservazione e pianificazione della sala operatoriapianificazione della sala operatoria

precedentemente all’interventoprecedentemente all’intervento

Tre approcciTre approcci::

• design appropriato della dotazione tecnologicadesign appropriato della dotazione tecnologica

• miglioramento di training e crediting miglioramento di training e crediting

• utilizzo di protocolli e linee guidautilizzo di protocolli e linee guida

LA SFORTUNA NON ESISTE… … E’ SOLO SCARSA ATTENZIONE AI

PARTICOLARI. (Winston Churchill)

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