Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
NATACHIE FURLAN SANTOS
COMPARAÇÃO ENTRE DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E EXERCÍCIOS
ATIVOS NO PÓS-OPERATÓRIO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA
AVANÇADO
COMPARISON OF MANUAL LYMPHATIC DRAINAGE VERSUS ACTIVE
EXERCISES IN THE POSTOPERATIVE PERIOD OF WOMEN WITH ADVANCED
BREAST CANCER
CAMPINAS 2016
NATACHIE FURLAN SANTOS
COMPARAÇÃO ENTRE DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E EXERCÍCIOS
ATIVOS NO PÓS-OPERATÓRIO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA
AVANÇADO
COMPARISON OF MANUAL LYMPHATIC DRAINAGE VERSUS ACTIVE
EXERCISES IN THE POSTOPERATIVE PERIOD OF WOMEN WITH ADVANCED
BREAST CANCER
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Tocoginecologia, à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a
obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde, área de
concentração Oncologia Ginecológica e Mamária.
Master dissertation, presented to the Postgraduate Program in
Gynecology and Obstetrics, Faculty of Medical Sciences, State
University of Campinas, as a prerequisite to obtain the title of Master in
Medical Sciences, area of concentration in Gynecologic Oncology and
Breast Cancer.
ORIENTADOR: CÉSAR CABELLO DOS SANTOS
COORIENTADOR: LUÍS OTÁVIO ZANATTA SARIAN
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO NATACHIE FURLAN SANTOS, E ORIENTADO PELO
PROF. DR. CÉSAR CABELLO DOS SANTOS.
CAMPINAS
2016
Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica.
Ficha catalográfica Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Furlan-Santos, Natachie, 1990-F978c Comparação entre drenagem linfática manual e exercícios ativos no
pósoperatório de mulheres com câncer de mama avançado / Natachie Furlan Santos. – Campinas, SP : [s.n.], 2016. Fur Orientador: César Cabello dos Santos. Coorientador: Luis Otávio Zanatta Sarian. Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas. Fur 1. Neoplasias da mama. 2. Fisioterapia. I. Santos, César Cabello
dos,1964-. II. Sarian, Luis Otávio Zanatta,1974-. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital Título em outro idioma: Comparison of manual lymphatic drainage versus active exercises in the postoperative period of women with advanced breast cancer Palavras-chave em inglês: Breast neoplasms Physical therapy specialty Área de concentração: Oncologia Ginecológica e Mamária Titulação: Mestra em Ciências da Saúde Banca examinadora: César Cabello dos Santos [Orientador] Gil Facina Marcela Ponzio Pinto e Silva Data de defesa: 04-02-2016 Programa de Pós-Graduação: Tocoginecologia
BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
NATACHIE FURLAN SANTOS
Orientador: Profº Drº CÉSAR CABELLO DOS SANTOS
Co-orientador: Profº Drº LUIS OTÁVIO ZANATTA SARIAN
Membros:
1. Profº Drº César Cabello dos Santos
2. Profº Drº Gil Facina
3. Profª Drª Marcela Ponzio Pinto e Silva
Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da
banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do
aluno.
Data: 04/02/2016
Mãe e Pai...
É pra vocês!
AGRADECIMENTOS
À Deus, minha essência...
Aos meus pais, Adval e Telma, minha base, meus exemplos...
Ao meu irmão Douglas, minha cunhada Carol e minha sobrinha Larah, pelo
apoio...
À Profª. Drª. Salete, por ter tido o privilégio em ter sido sua aluna de mestrado,
mesmo que por pouco tempo...
À Drª Mariana Maia, que foi fundamental nesses dois anos...
Ao Profº. Drº. César Cabello, pela orientação na reta final do mestrado...
Ao Profº. Drº. Luis Otávio, que mesmo com a agenda lotada, me ajudou muito
na reta final...
Às fisioterapeutas, Amanda e Suelene, pela parceria...
À Cintia Furlan, que não é minha parente, mas foi como uma irmã nessa
caminhada...
À Ticiana, pela amizade...
À todas as fisioterapeutas do Caism e Marisa, por me acolherem desde a
especialização...
Aos professores das disciplinas do mestrado, pelos ensinamentos...
À Profª Drª Fernanda Surita, pela preocupação e resolução dos problemas...
As secretárias da oncologia, Neusinha, Débora e Regina, pela prontidão em
ajudar...
À todas as mulheres que participaram do estudo!
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
À Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES),
pela concessão de bolsa mestrado ao longo dos 24 meses de execução deste
projeto.
Ao Fundo de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e Extensão da Unicamp (FAEPEX)
pela concessão de auxílio pesquisa que viabilizou a execução deste projeto
(FAEPEX 365/2013).
RESUMO
Introdução: A fisioterapia no pós-operatório de mulheres mastectomizadas contribui para a melhora da conscientização corporal e oferece orientações necessárias para as atividades de vida diária (AVD), sendo fundamental na prevenção e tratamento das morbidades de membro superior. Dentre as técnicas fisioterapêuticas, temos os exercícios ativos (EA) e drenagem linfática manual (DLM). Objetivo: Comparar o efeito dos EA e da DLM, nas complicações pós-operatórias de mastectomia com linfonodectomia: complicações cicatriciais, amplitude de movimento de ombro e incidência de linfedema. Sujeitos e Métodos: Estudo de coorte, realizado no Serviço de Fisioterapia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com 116 mulheres submetidas a mastectomia com linfonodectomia. As mulheres foram alocadas no grupo exercícios ativos (58 mulheres) e no grupo drenagem linfática manual (58 mulheres), sendo avaliadas no pré-operatório, 2 e 30 meses após cirurgia. A amplitude de movimento do ombro foi avaliada através da goniometria; a circunferência do braço, pela perimetria; e seroma, deiscência e infecção, pela inspeção e palpação. Para cálculos estatísticos foram utilizados os testes Qui-Quadrado, Exato de Fisher, T-Student e Mann-Whitney e ANOVA, assumindo nível de significância de 5%. Resultados: A idade média foi de 57,6±14,8 anos no grupo EA e de 56,3±12,5 anos no grupo DLM. Os grupos não diferiram em relação a dados clínicos. Formação de seroma, deiscência e infecção não apresentaram diferença entre os grupos. Foi observado que, em ambos os grupos, flexão e abdução de ombro apresentaram diminuição nos 2 meses pós-operatórios, melhorando após 30 meses nas pacientes em seguimento. A incidência de linfedema foi semelhante entre os grupos (AE=11 e DLM=9 casos, p=0.8262). Apenas quimioterapia adjuvante foi associada com linfedema. Conclusão: Nosso estudo mostra que DLM e EA são procedimentos seguros e eficientes, e que a escolha de um ou outro é uma decisão a ser tomada com base na experiência do profissional e da capacidade e vontade da paciente em participar de um programa de exercícios. Palavras-chave: Câncer de Mama. Fisioterapia. Terapia por exercício. Linfedema. Amplitude de Movimento Articular.
ABSTRACT
Introduction: Physical therapy (PT) in the postoperative mastectomy women helps to improve body awareness and provides necessary guidelines for activities of daily living and instrumental in the prevention and treatment of upper limb morbidity. Among the PT techniques, we have the active exercises (AE) and manual lymphatic drainage (MLD). Objective: To compare the effect of AE and MLD, in the postoperative complications of mastectomy with lymphadenectomy: wound tissue complications shoulder, shoulder range of motion (ROM) and the incidence of lymphedema. Subjects and Methods: A cohort study conducted at the Center of the Physiotherapy at the Professor Dr. José Aristodemo Pinotti Women’s Hospital Integral Healthcare Center-CAISM/UNICAMP, with 116 women undergoing mastectomy with lymphadenectomy. Women were allocated to AE group (58 women) and MLD group (58 women) being evaluated preoperatively, 2 and 30 months after surgery. The shoulder ROM was assessed by goniometry; the arm circumference, by perimeter; and seroma, dehiscence and infection, by inspection and palpation. For statistical calculations, we used the chi-square test, Fisher's exact test, T-Student and Mann-Whitney and ANOVA, assuming a significance level of 5%. Results: Mean age was 57.6±14.8 years in the EA group and 56.3±12.5 years in the MLD group. Groups did not differ in regard to clinical data. Seroma formation, dehiscence and infection did not differ between groups. It was observed that, in both groups, shoulder flexion and abduction showed a reduction in postoperative 2 months, 30 months after improving in patients in follow-up. The incidence of lymphedema was similar between groups (AE=11 and MLD=9 cases, p=0.8262). Only adjuvant chemotherapy was associated with lymphedema. Conclusion: Our study shows that MLD and AE are safe and effective procedures, and that the choice of one or the other is a decision to be made based on the professional's experience and ability and willingness of the patient to participate in a program exercises. Keywords: Breast neoplasm. Physical therapy. Exercise therapy. Lymphedema. Articular Range of Motion.
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
% Porcentagem
ADM Amplitude de Movimento
AE Active Exercises
AVD Atividades de Vida Diária
BC Breast Cancer
BLS Biópsia do Linfonodo Sentinela
BMI Body Mass Index
CAISM Centro de Atenção à Saúde da Mulher
cm Centímetro(s)
d days
DLM Drenagem Linfática Manual
EA Exercícios Ativos
Kg Quilograma(s)
LFN Linfonodectomia
m2 Metro quadrado
min Minuto(s)
MLD Manual Lymphatic Drainage
MMSS Membros Superiores
MS Membro Superior
n Tamanho amostral
p Significância estatística
PO Pós-operatório
PT Physical Therapy
ROM Range of Motion
SCF Supraclavicular fossa
SD Standard deviation
UL Upper Limb
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
SUMÁRIO
Introdução....................................................................................................... 12
Objetivos......................................................................................................... 19
Objetivo Geral............................................................................................ 19
Objetivos Específicos................................................................................. 19
Metodologia.................................................................................................... 20
Resultados...................................................................................................... 23
Artigo……………………………………………………………………………. 23
Conclusão....................................................................................................... 46
Referências Bibliográficas.............................................................................. 47
ANEXOS......................................................................................................... 57
Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.................................... 57
Anexo 2 – Protocolo de Exercícios para Membros Superiores...................... 60
Anexo 3 – Protocolo de Drenagem Linfática Manual..................................... 65
Anexo 4 – Ficha de Avaliação Tardia............................................................. 66
Anexo 5 – Termo de Consentimento Livre Esclarecido................................. 68
Anexo 6 – Submissão de artigo...................................................................... 70
12
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, com exceção do
câncer de pele, respondendo por 25% dos casos novos a cada ano (1). As taxas de
mortalidade por câncer de mama diminuíram desde 1989, principalmente em
mulheres com menos de 50 anos (2). A detecção precoce e melhorias no tratamento
têm conduzido ao aumento na sobrevida em 5 anos, a qual varia de 22 a 100%
conforme estadiamento (2).
Na década de 1894, Halsted propôs a mastectomia radical baseada na
retirada em bloco da mama, do músculo peitoral maior e dos linfonodos axilares
como abordagem para tratar o câncer de mama (3). Posteriormente, esta técnica foi
modificada por Patey e Madden, que introduziram alterações como a preservação do
músculo peitoral maior (4, 5) e de ambos os peitorais (6), respectivamente (7).
Cirurgias mais conservadoras associadas à radioterapia, com ou sem
quimioterapia, que preservam a maior parte dos tecidos da mama, surgiram sem
comprometer o controle da doença ou sobrevida (8, 9). Dentre elas estão, a retirada
do quadrante da mama em que está localizado o tumor, com margem de tecido
normal, incluindo pele e fáscia superficial do músculo peitoral (quadrantectomia) ou
ainda a remoção do tumor com margens livres da doença, preservando a mama e
sem retirada de músculo ou fáscia (tumorectomia/lumpectomia) (10).
Há aproximadamente vinte anos, princípios oncoplásticos foram
introduzidos na cirurgia conservadora da mama. As cirurgias oncoplásticas permitem
prevenir deformidades através da reconstrução imediata de grandes defeitos
ocasionados pela ressecção (11, 12).
O tratamento do câncer de mama é baseado na extensão da doença. A
escolha da abordagem cirúrgica e axilar depende do tamanho e da localização do
tumor, do tamanho da mama, entre outros fatores. A linfonodectomia (LFN) axilar é a
abordagem padrão em mulheres com linfonodos axilares supostamente envolvidos e
tem como principal objetivo estabelecer o estadiamento correto para definir o
tratamento complementar mais adequado, além de, em determinados casos,
otimizar o controle regional da doença. No entanto, associa-se a maior risco de
morbidade do membro superior (MS) como o linfedema, dor, limitação da amplitude
de movimento (ADM), parestesia e perda de força muscular (13).
13
A necessidade de LFN em pacientes com câncer de mama inicial
(tumores até 2 cm) tem sido questionada já que em 75 a 90% destes casos os
linfonodos axilares estão livres de neoplasia (14). Introduzida por Krag et al. (1993) e
Giuliano et al. (1994), a biópsia do linfonodo sentinela (BLS) (15, 16) tornou-se uma
técnica cirúrgica validada com o objetivo de estadiar a axila evitando a LFN (13).
Para sua realização, são identificados um ou mais linfonodos localizados no nível I
da axila que são os primeiros para os quais ocorre a drenagem linfática (da mama e
do tumor); ou, menos frequentemente, na cadeia mamária interna. Caso o resultado
da biópsia deste linfonodo seja negativo, a dissecção linfonodal poderá ser evitada
com segurança para a paciente (17-19).
A cirurgia mamária, conservadora ou não, mesmo acompanhada de
reconstrução mamária, pode ser vivenciada de modo traumático pela mulher, uma
vez que se associa a morbidades do MS que interferem nas atividades de vida diária
(AVD) e qualidade de vida (13, 20, 21).
A incidência das morbidades do MS homolateral à cirurgia pode variar de
7 a 80%, dependendo da disfunção avaliada, do período e dos métodos de
avaliação (22). As principais complicações do pós-operatório precoce de câncer de
mama são formação de seroma e deiscência cicatricial. Ambos podem levar a
significativa morbidade e causar atraso no início da terapia adjuvante (27).
A incidência de formação de seroma varia entre 15% e 18% (28), sendo
relatada entre 25 e 60% quando realiza-se mastectomia com esvaziamento axilar
(29). O seroma é uma coleção de fluido seroso no espaço morto do retalho cutâneo
na região de axila ou mama/plastrão após mastectomia radical modificada ou
cirurgias conservadoras de mama (30). Como geralmente é solucionado em
algumas semanas, muitos cirurgiões vêem este problema mais como um incômodo
inevitável do que uma complicação séria (31, 32). No entanto, um acúmulo
excessivo de liquido predispõe a infecção da ferida operatória e favorece a
deiscência da mesma, resultando em desconforto e atraso na adjuvância conforme
já mencionado anteriormente (34, 35).
A abordagem cirúrgica e radioterapia estão associadas à formação de
tecido cicatricial, fibrose e encurtamento dos tecidos moles (músculos peitorais) (36-
39). As alterações teciduais decorrentes do procedimento cirúrgico são fatores de
risco para morbidades nos membros superiores (MMSS), tais como dor pós-
14
operatória local e consequente limitação da ADM (22, 36) e, numa fase pós-
operatória tardia, a associação com os efeitos da radioterapia favorece a ocorrência
de complicações como: capsulite adesiva, disfunções miofasciais, disfunções do
manguito rotador e/ou disfunções nervosas que também geram dor e prejudicam a
mobilidade do ombro (37, 39-41). Além disso, a diminuição da força muscular do MS
pode estar presente, em curto e longo prazo (22), comprometendo a realização das
AVD (36, 38, 42).
Um ano após a cirurgia, as complicações físicas podem estar presentes
em 85,3% das mulheres (23), sendo as mais frequentes: dor (21, 24, 25), parestesia
(21), rigidez articular (26), aderência cicatricial (26), fraqueza muscular (21),
encurtamento dos tecidos moles (25), limitação da ADM (25) e distúrbios
linfovasculares, como síndrome da rede axilar e linfedema (25).
O linfedema secundário ao tratamento por câncer de mama é
caracterizado pela presença de edema no membro homolateral à cirurgia, sendo
decorrente do acúmulo excessivo de fluido rico em proteínas no interstício tecidual
(43). Está associado a sintomas como dor, sensação de peso, aperto e diminuição
da ADM, que impedem a função diária e afetam as habilidades motoras finas e
grossas, com implicações negativas no trabalho, em casa e nas funções de higiene
pessoal, bem como relações recreativas e sociais (43).
A etiologia e fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema
parecem ser multifatoriais e ainda não foram completamente compreendidos (44). A
dissecção axilar, radioterapia, obesidade, infecção, número de linfonodos
dissecados e nível de retirada dos linfonodos são alguns dos riscos para o
surgimento desta morbidade (44). A incidência de linfedema secundário ao
tratamento para câncer de mama apresenta grande variabilidade (20-56%) (45-47),
devido aos diferentes métodos de avaliação e tempo de seguimento (48, 49).
O linfedema se desenvolve em 2,7 a 5,0% das mulheres submetidas à
dissecção axilar parcial (níveis I e II), em 3,1 a 9,6% daquelas submetidas à
dissecção axilar total, e de 26 a 38% das tratadas com dissecção axilar e
radioterapia. A BLS pode evitar uma dissecção axilar desnecessária em pacientes
com linfonodos negativos, porém não impede o aparecimento do linfedema que se
desenvolve entre 2 a 7% dos casos (50, 51), podendo não estar relacionado ao
número de linfonodos removidos, mas sim a extensão da dissecção e ao número de
15
canais linfáticos que foram interrompidos durante a detecção dos linfonodos
sentinelas (52).
A realização de um adequado diagnóstico do linfedema é essencial para a
escolha terapêutica apropriada e para o sucesso da condução do tratamento (10). O
diagnóstico pode ser determinado por meio da história clínica e do exame físico.
Além da perimetria, que é o recurso mais utilizado para quantificar o linfedema, e o
método de deslocamento da água, que é considerado padrão-ouro para diagnóstico
clínico. Exames de imagem também podem ser utilizados para estabelecer seu
diagnóstico (10).
Efeitos adversos relacionados ao tratamento de câncer de mama tem
significativo impacto na funcionalidade do MS e nas AVD (55). Desta forma, mais
atenção tem sido dada a prevenção e tratamento destas complicações (40, 54) que
representam um desafio para as pacientes e para o sistema de saúde responsável
pelos custos com assistência social e reabilitação (53).
A fisioterapia é uma ciência da saúde que “estuda, previne e trata os
distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo
humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas”
(56). Na área de oncologia mamária, a fisioterapia atua desde a preparação do
paciente para a cirurgia até a reabilitação funcional no pós-cirúrgico (57).
Entre as décadas de 1960 e 1980, artigos publicados (58, 59) permitiram
aos fisioterapeutas melhor compreensão do sistema linfático e do efeito da
drenagem linfática na prevenção e tratamento do linfedema no pós-operatório de
câncer de mama e ginecológico (10). No mesmo período, estudos verificaram que a
realização de exercícios ativos para os MMSS no pós-operatório precoce de
mulheres submetidas à mastectomia, contribui significativamente para o retorno à
função normal dos MMSS, sem aumentar a incidência de complicações pós-
operatórias ou prolongar a permanência no hospital (60, 61).
Em 1976, por intermédio da American Cancer Society, foi criado um
programa de reabilitação (orientações, exercícios, discussões e terapias em grupo)
(62) conduzido por enfermeiros, fisioterapeutas e voluntários no Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center, em Nova Iorque (EUA) (10). No Instituto Nacional do
Câncer (INCA), no Rio de Janeiro, este programa teve início nos anos 80 (57).
16
Em 1986, foi implantado no serviço de fisioterapia do Centro de Atenção
Integral à Saúde da Mulher (CAISM) na Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), um programa de reabilitação multidisciplinar para mulheres submetidas
à cirurgia e internadas na enfermaria de oncologia (10).
Os benefícios da fisioterapia após cirurgia de câncer de mama estão bem
descritos na literatura (24-26, 54, 63). Entre os recursos fisioterapêuticos estudados
destacam-se: a cinesioterapia, a terapia manual e o complexo descongestivo
fisioterápico (24-26, 54, 63), sendo estes empregados na prevenção das
complicações físicas e na reabilitação do MS no pós-operatório, contribuindo para a
melhora da conscientização corporal e funcionalidade (64).
Petito et al. (2014) em estudo prospectivo verificaram que mulheres
submetidas a fisioterapia baseada em exercícios no primeiro dia de pós-operatório
ou após a retirada do dreno de sucção contínua, não apresentaram diferença
significativa em relação à incidência de seroma e deiscência, concluindo que o início
precoce dos exercícios constitui uma prática segura para a reabilitação (65).
Uma coorte prospectiva examinou a função física dos MMSS 2,5 anos
após cirurgia para câncer de mama e demonstrou que as mulheres tratadas com
LFN axilar apresentaram mais efeitos adversos do que as com BLS (p<0,05), tais
como linfedema, redução da força de preensão e dor provocada em abdução de
ombro, concluindo assim que as mulheres submetidas à LFN podem ter maior
benefício com a fisioterapia pós-operatória (53).
Estudo descritivo, retrospectivo, com dados de prontuários de 707 mu-
lheres operadas por câncer de mama, encontrou como complicações mais
frequentes no pós-operatório (30 dias após a cirurgia) a aderência pericicatricial, a
restrição da ADM e a deiscência cicatricial. Sendo que no primeiro ano após a
cirurgia houve maior incidência de dor, sensação de peso e restrição da ADM do
ombro e no segundo ano, de linfedema. Cuidados com o braço, EA domiciliares e
autodrenagem foram as condutas mais adotadas (64).
O exercício é, talvez, a mais importante técnica fisioterapêutica na
prevenção e recuperação das complicações físicas após o câncer (66). A realização
de EA estimula a contração muscular, importante mecanismo de bombeamento para
drenagem linfática e venosa (67), cria novas vias para a drenagem linfática
supraclavicular e adapta o sistema linfático através da linfangiogênese (54, 68),
17
podendo diminuir o risco de desenvolvimento do linfedema. Além disso, exercícios
que melhoram a ADM e força muscular encorajam o uso diário do MS nas AVD (69,
70).
A drenagem linfática manual (DLM) é uma técnica de massagem, que
consiste de uma compressão suave na pele (70) e seus efeitos fisiológicos são:
aumento na contração dos linfangions (71), aumento da absorção de proteínas pelos
capilares linfáticos (72), redução da hipertensão microlinfática (73) e melhora da
drenagem linfática colateral entre as regiões linfáticas da pele (74), sem aumentar o
risco de metástases (75). Além disso, pode melhorar a consistência e
complacência/capacidade de distensão tecidual da cicatriz cirúrgica, com o objetivo
de melhorar o fluxo linfático através do tecido e da ADM (70).
Autores sugerem que a DLM pode ser efetiva na redução do volume do
MS com linfedema, embora geralmente seja associada à outra modalidade
terapêutica (40, 76, 77). Alguns defendem que a DLM previne o linfedema através
da ativação de vias alternativas de drenagem linfática (40, 73).
Ensaio clínico randomizado com mulheres submetidas à LFN comparou o
efeito da realização de um programa educacional (grupo controle) com um programa
educacional associado à DLM, massagem cicatricial e EA para o ombro (grupo
intervenção) na prevenção de linfedema e observaram, após um ano de seguimento,
uma incidência significativamente maior de linfedema no grupo controle (18
mulheres; 14 grupo controle e 4 grupo intervenção; p=0,01). Os autores concluíram
que a fisioterapia precoce pode ser uma intervenção eficaz na prevenção do
linfedema pelo menos no primeiro ano após cirurgia por câncer de mama (40).
Os EA no pós-operatório de câncer de mama estão bem estabelecidos na
literatura como forma de recuperação das pacientes para as AVD (24-26, 40, 54, 60-
70, 72). Entretanto, o sistema linfático do MS homolateral à cirurgia está sujeito a
alterações decorrentes da LFN axilar, aumentando o risco de desenvolvimento do
linfedema. Esta complicação afeta não só as habilidades físicas, mas também
aspectos psicossociais, desta forma se faz necessário investigar possíveis técnicas
que auxiliem na prevenção e reabilitação do linfedema.
Embora alguns estudos avaliem o efeito da DLM na função do sistema
linfático (78) e na prevenção do linfedema (40, 76), não existem estudos que
comparem o EA, técnica padrão, com a DLM em longo prazo. Desta maneira, a
18
comparação dos EA e da DLM realizados no pós-operatório precoce de mulheres
operadas por câncer de mama avançado e acompanhadas em longo prazo,
possibilitará conhecer a repercussão sobre as complicações precoces, tais como
alterações cicatriciais, limitação da ADM do ombro e perimetria de MS de mulheres
submetidas à cirurgia por câncer de mama com esvaziamento axilar.
Os resultados poderão contribuir para o aprimoramento dos programas de
reabilitação física nos serviços de fisioterapia, auxiliando na escolha da conduta que
proporcione melhores resultados na reabilitação do ombro, menores incidências de
complicações no pós-operatório precoce, além da adoção de estratégias de
prevenção de linfedema mais eficazes e objetivas. Caso a realização de DLM se
mostre tão segura e eficiente quanto os EA, permitirá ao fisioterapeuta determinar
sua conduta baseada na demanda do serviço, na sua experiência e no quadro
clínico da paciente.
19
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Comparar o efeito dos exercícios ativos e da drenagem linfática manual,
nas complicações físicas após 2 e 30 meses de mastectomia com linfonodectomia.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1) Verificar entre o grupo de mulheres que realizou exercícios ativos e o que
realizou drenagem linfática manual:
Incidência de seroma, deiscência e infecção após 2 meses de cirurgia;
Amplitude de movimento de ombro no pré-operatório, 2 e 30 meses após
cirurgia;
Incidência de linfedema após 30 meses de cirurgia.
20
METODOLOGIA
Estudo de coorte, incluindo 116 mulheres com carcinoma invasivo de
mama, submetidas à mastectomia radical com linfonodectomia, no Hospital da
Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti (CAISM) da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) no período entre 2006 e 2013. Este estudo faz parte de uma
linha de pesquisa, iniciada em 2006, que verificou a função linfática pré e pós-
operatória do membro superior, através da linfocintilografia (79); e comparou a
influencia de técnicas fisioterapêuticas na prevenção de complicações e reabilitação
do membro superior após cirurgia mamária (54). Foram excluídas mulheres com
reconstrução mamária imediata, cirurgia bilateral, realização de biópsia de linfonodo
sentinela, incapacidade de compreender os exercícios propostos e aquelas que
anteriormente a cirúrgica houvesse realizado radioterapia, apresentassem infecção
ou deficiência motora no membro superior homolateral à cirurgia ou diferença na
circunferência dos membros superiores maior que dois centímetros.
As mulheres que preencheram os critérios explicitados foram
convidadas a participar do estudo pela pesquisadora responsável quando do
agendamento da cirurgia. Aquelas que aceitaram foram pareadas segundo o
estadiamento clínico, idade e índice de massa corpórea (IMC) em dois grupos:
exercícios ativos ou drenagem linfática manual.
Os dados pré-operatórios foram coletados por ocasião da inclusão na
pesquisa. A avaliação física foi realizada no pré-operatório com até 7 dias antes da
cirurgia, após 2 e 30 meses da cirurgia, utilizando-se sempre o mesmo instrumento
para coleta de dados.
Avaliações
Medida de circunferência dos MMSS – Realizada em 4 pontos pré-
determinados: 7,5 cm acima e abaixo da prega do cotovelo, na articulação
metacarpo-falangeana e no processo estilóide da ulna. Graduada em centímetros
(cm), mensurada com fita métrica flexível (marca Hoachstmass). Para registrar a
diferença natural entre os membros, a perimetria foi avaliada bilateralmente. Para o
diagnóstico de linfedema foi considerada a diferença de dois cm ou mais de
21
aumento na circunferência de quaisquer dos pontos avaliados em comparação com
as medições do membro contralateral (80).
Amplitude de movimento do ombro (ADM) – Graduada em graus e
verificada através da goniometria do ombro, utilizando-se um goniômetro universal.
Considerando 180° como ADM máxima para os movimentos de flexão e abdução.
Para mensurar a flexão, as mulheres foram posicionadas em decúbito dorsal e
solicitadas a realização do movimento ativo, em sua maior amplitude, levando-se o
braço para cima, com a palma da mão voltada medialmente, paralela ao plano
sagital. Para abdução foram posicionadas em decúbito lateral, foi solicitada a
realização do movimento ativo, em sua maior amplitude, elevando-se o braço
lateralmente ao tronco, com a palma da mão voltada anteriormente (81).
Inspeção e palpação do plastrão – Realizadas ao repouso e ao
movimento. A inspeção identifica a presença de deiscência cicatricial que é a
separação das bordas da ferida operatória e sinais de infecção. Já a palpação,
verifica seroma.
Intervenções
Estratégias Educativas – As mulheres de ambos os grupos realizaram os
exercícios a partir do 1º dia de pós-operatório e receberam o material informativo,
contendo orientações de cuidados com o membro e de exercícios para serem
realizados em domicílio e foram orientadas a manter atividade livre com o membro
acometido em suas atividades diárias. Após 48 horas da cirurgia, ambos os grupos
iniciaram a reabilitação. Todas as mulheres incluídas no estudo assistiram as
palestras da equipe multidisciplinar (psicologia, enfermagem, serviço social e
nutrição), que compõe o Programa de Reabilitação para pacientes operadas por
câncer de mama.
Exercícios ativos – O grupo de exercícios ativos iniciou o programa de
exercícios em grupo no Ambulatório de Fisioterapia do CAISM-UNICAMP, com
sessões em grupo (5 a 20 mulheres) de 40 minutos de duração, 2 vezes por
semana, por um período de 30 dias. As sessões constavam de 19 exercícios ativos
combinando movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e
rotação externa dos membros superiores, isolados ou combinados, e relaxamento
de acordo com o protocolo assistencial do serviço (82-84).
22
Drenagem Linfática Manual – As sessões de DLM foram realizadas por
três fisioterapeutas experientes, incluindo a pesquisadora principal, em atendimento
individual, no Ambulatório de Fisioterapia do CAISM-UNICAMP, com duração de 40
minutos, frequência de 2 vezes por semana, por um período de 30 dias. As
manobras utilizadas para a realização da DLM foram: evacuação, realizada sobre os
linfonodos próximos à região operada (região axilar contralateral e região inguinal
homolateral); e a reabsorção, realizada através de manobras suaves que visa
deslocar a linfa do braço homolateral à cirurgia em direção às regiões previamente
evacuadas (10).
Análise estatística
Os dados foram avaliados descritivamente através do cálculo de
frequências absolutas (n) e relativas (%) para variáveis categóricas e através de
média e desvio-padrão para as variáveis contínuas. A homogeneidade dos grupos
foi analisada através do teste de Qui-quadrado ou Exato de Fisher, para variávies
nominais e ordinais e do T-Student ou Mann-Whitney para as variáveis quantitativas.
Para avaliar a associação entre a ADM de ombro e presença de linfedema foram
utilizados os testes T-Student e Mann-Whitney e, para avaliar a associação entre as
características clínicas e de tratamento com a presença de linfedema foram
utilizados os testes de Qui-quadrado ou exato de Fisher. Para avaliar a ADM nos
três momentos entre os grupos foi utilizada a ANOVA para medidas repetidas. O
nível de significância assumido no trabalho foi de 5%. O software utilizado para
análise foi o SAS, versão 9.4 para Windows (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA,
2002-2003).
Aspectos éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas e pela Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), seguindo os preceitos da Declação de
Helsinque (2004) e Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – Brasil
(1996). Cada mulher do estudo assinou o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido.
23
RESULTADOS
Manual lymphatic drainage is as safe and effective as active exercises in the
postoperative care of women with advanced breast cancer
Natachie Furlan-Santos1, Mariana Maia de Oliveira Sunemi2, Maria Salete Costa
Gurgel3, César Cabello dos Santos3, Luis Otavio Zanatta Sarian3
1- Physical Therapist in the Physical Therapy Sector-Women’s Integrated Healthcare
Center (CAISM)/(Unicamp).
2- PhD and Physical Therapist in the Physical Therapy Sector-Women’s Integrated
Healthcare Center (CAISM)/(Unicamp).
3 - MD, PhD and Professor in the Department of Obstetrics and Gynecology-
Unicamp School of Medicine
Correspondence to:
Luis Otávio Zanatta Sarian
Rua Alexander Fleming, 101 - Cidade Universitária.
Campinas/SP, Brazil Zip code: 13083-330
Setor de Fisioterapia - CAISM / Unicamp
e-mail: [email protected]
Fone: 55-19-3521-9428
24
ABSTRACT
Background: Lymphedema is a chronic condition that may develop any time
after surgery. Its incidence varies (20-56%) depending on the evaluation method and
follow-up time after surgery. It has been demonstrated that physical therapy during
upper limb (UL) rehabilitation may help to improve body awareness and limb
function. Objective: To examine the short, medium and long-term effects of manual
lymphatic drainage (MLD) versus active exercises (AE) in women treated surgically
for breast cancer in up to 30 months of postoperative follow-up. Methods: Cohort
study including 116 unilateral breast cancer women submitted to mastectomy with
axillary lymph node dissection. Women were matched for staging, age and body
mass index (BMI), with 58 women allocated to the exercise group and 58 in the MLD
group. Assessments were performed in the preoperative, 2 and 30 months after
surgery to evaluate range of motion (ROM), wound tissue complications and UL
circumference. Results: Groups did not differ in terms clinical data. The incidence of
seroma, number of punctures performed, dehiscence and infection did not differ
between groups. For both allocation groups, both UL flexion and abduction were
reduced compared to baseline in the postoperative 2 months, and seem to partially
recover after 30 months. The incidence of lymphedema according to allocation group
was similar. Adjuvant chemotherapy was associated with lymphedema. Conclusion:
Our study shows that MLD and AE are safe and efficient procedures, and that
choosing one or another is a decision to be made on the basis of practitioner
personal experience and patient capacity and will to engage in an AE program.
25
INTRODUCTION
Breast cancer (BC) is the most common malignancy in women1. The incidence of
BC is increasing worldwide, in both developed and developing countries1. Advances
in BC treatment led to increased survival, although several enduring side effects of
treatment can still be seem2,3. Adverse effects of surgical and adjuvant treatments
are a significant burden to patients and healthcare funders, prompting efforts to
prevent and treat complications with enduring negative functional consequences4-6.
Among the main adverse effects of treatment for BC, morbidity to the upper
limb (UL) ipsilateral to surgery may compromise 7 to 80% of the women treated. One
year after surgery, approximately 85%7 of the women treated for BC report at least
one of the following: limb pain8-10, paresthesia10, articular stiffness11, scar
adherence11, muscular weakness10, shortening of soft tissues9, 2015), limited range
of motion (ROM)9, and lympho-vascular abnormalities such as the Axillary Web
Syndrome and lymphedema9. In many cases, daily activities and overall quality of life
may be compromised by such ailments10. Lymphedema is a chronic condition that
may develop any time after surgery, since surgery and radiation for breast cancer
may cause lymphedema in 15–25% of patients for 3–5 years after treatment8. The
incidence of BC treatment-related lymphedema varies (20-56%)12-14 depending on
the evaluation method and follow-up time after surgery15,16.
Physical therapy (PT) can benefit women treated for BC in several
ways3,6,8,9,11. Exercises, manual therapies, and complex decongestive physiotherapy
are the techniques most used to prevent physical and functional complications of the
upper limb (UL) ipsilateral to BC surgery3,6,8,9,11. It has been demonstrated that PT
during UL rehabilitation may help to improve body awareness and limb function17.
The short term benefits of PT to women treated for breast cancer are well
recognised. However, the choice of PT techniques and the benefits of each treatment
modality in the long term (i.e. more than one year after surgery) are still a matter of
debate, and studies on the subject are scarce. In the present study, we examine the
short, medium and long-term effects of manual lymphatic drainage (MLD) versus
active exercises (AE) in women treated surgically for advanced breast cancer in up to
30 months of postoperative follow-up.
26
METHODS
A cohort study was conducted, including unilateral breast cancer patients
submitted to mastectomy with axillary lymph node dissection at the Professor Dr.
José Aristodemo Pinotti Women’s Hospital Integral Healthcare Center-
CAISM/UNICAMP between 2006 and 2013. The exclusion criteria were: indication for
immediate breast reconstruction; presence of a difference in UL circunference
greater than two centimeters before surgery; presence of motor deficit or infection in
the UL ipsilateral to surgery; and preoperative radiotherapy. Sample size was
estimated for a controlled non-randomized clinical trial, with a case ratio of 1:1. The
prevalence assumed for adequate lymphatic function for the comparison group
(exercise) was 52%. One hundred and two (116) women were divided into two
groups: 58 were included in the intervention group (MLD) and 58 in the comparison
group (active exercise). These women were matched by clinical staging, age (±10
years) and BMI, according to the following categories: low weight (<18.5 kg/m2);
normal weight (≥18.5 and ≤24.9 kg/m2); overweight (≥25 and ≤29.9 kg/m2); and
obesity (≥30 kg/m2). Two women from the exercise group and five from the MLD
group discontinued the study due to absence from two consecutive treatment
sessions and lack of available data for analysis (Figure 1).
The main researcher evaluated all eligible women in the preoperative period
and followed the included cases until 2 and 30 months after surgery to evaluate
ROM, wound tissue complications and UL circumference.
Data were descriptively assessed by calculation of absolute (n) and relative
(%) frequencies, mean and standard deviation. Group homogeneity was analyzed by
Chi-square and Fisher’s exact tests, for nominal and ordinal variables and by T-
Student and Mann–Whitney tests for quantitative variables. To evaluate the
association between the shoulder ROM and presence of lymphedema were used T-
Student and Mann-Whitney tests, and to evaluate the association between clinical
and treatment data and presence of lymphedema were used Chi-square and exact
Fisher tests. To assess the shoulder ROM at three stages between groups, was used
ANOVA for repeated measures. The level of significance adopted was 5% and the
software used for analysis was SAS, version 9.4 for Windows (SAS Institute Inc.,
Cary, NC, 2002–2003).
27
ETHICAL ASPECTS
This study was approved by the Ethics in Research Committee of the School
of Medicine of UNICAMP and by the National Commission of Ethics in Research
(CONEP), following the precepts of the Declaration of Helsinki (2004) and Resolution
196/96 of the National Council of Health – Brazil (1996). Each subject signed an
informed consent form.
ASSESSMENTS
Measure of the circumference of the upper limb
UL circumference was assessed by UL measurement, graded in centimeters
(cm) and measured with a flexible measuring tape (trade name: Hoachstmass). It
was performed at four predetermined points: (1) 7.5 cm above the elbow crease; (2)
7.5 cm below the elbow crease; (3) at the metacarpophalangeal joint; and (4) at the
ulnar styloid process. To record the natural difference between limbs, the arm
circunference was assessed bilaterally before surgery. For diagnosis of lymphedema,
enlargement (difference) of 2 cm or more in arm circumference at any point
compared with the contralateral limb was considered of clinical significancy18.
Shoulder range of motion
Shoulder ROM was evaluated by shoulder goniometry, using a universal
goniometer graded in degrees. Maximum ROM was considered to be 180º for
movements of flexion and abduction19. Shoulder flexion was assessed in the supine
position. The stationary arm of the goniometer was centered along the midaxillary
line of the trunk, pointing towards the femoral greater trochanter. The moving arm of
the goniometer was parallel to the longitudinal aspect of the humerus, pointing
toward the lateral epicondyle. Goniometer axis was centered close to the acromium
process. The patient was asked to perform an active movement, elevating the arm as
far as possible, with the palm of the hand facing medially, parallel to the sagittal
plane20. Shoulder abduction was assessed in the side-lying position. The stationary
arm of the goniometer was centered over the axillary line posterior to the trunk. The
moving arm of the goniometer was centered over the posterior surface of the arm,
28
facing the dorsal region of the hand. The woman was asked to perform an active
movement, elevating the arm laterally from the trunk as far as possible, with the palm
of the hand facing medially19.
Inspection and palpation of surgical wound
Wound inspection was performed in each session to identify signs of
dehiscence or scarring due to infection. Wound dehiscence was defined as the
separation of the surgical wound edges. Surgical site infection was defined as the
presence of exudate, swelling, redness assessed by inspection and hyperthermia
assessed by palpation20. In addition, the patient was asked about the use of antibiotic
therapy. The presence of seroma was evaluated by palpation and the patient was
asked about the outcome of needle aspiration after drain removal.
INTERVENTIONS
Educational strategy (both groups) - On the first postoperative day, all
participants were provided with information leaflets about proper care for the
operated limb to prevent trauma, infection, and to avoid activities that involve to much
load and/or repetition; and daily active exercises to do at home. Furthermore, during
the first month after surgery, patients attended lectures delivered by the
multidisciplinary team of psychologists, nurses, social service workers and dietitians,
composing the Rehabilitation Program for women undergoing breast cancer surgery.
Manual lymphatic drainage (MLD) – Forty-eight hours after surgery, women
assigned to this group began 40-min individual MLD sessions, twice a week, for 30 d.
The sessions were applied by three experienced physical therapists including the
researcher. The MLD maneuvers used were: (1) lymph node evacuation in the
axillary region ipsilateral to surgery and over ipsilateral inguinal region; and (2)
reabsorption, performed by gentle pressure and slow rhythmic movements, initially in
the direction of axillary-axillary and axillary-inguinal anastomoses, and later in the
limb ipsilateral to surgery. Strokes started in the proximal regions of the UL and
progressed to the more distal regions, with a distal to proximal direction20.
29
Active Exercise – Forty-eight hours after surgery, women assigned to the
exercise group began 40-min group sessions (5–20 women), twice a week, for 30
days. Nineteen exercises were performed per session: 30% of the time – stretching
of the scalene muscles, trapezius muscles, levator scapulae muscles, pectoralis
major and minor muscles, rotator cuff muscles of the shoulder21; 60% of the time –
active assisted exercise and free active exercise for shoulder flexion, extension,
abduction, adduction, internal and external rotation of the UL alone or combined,
followed by stretching of the deltoid, latissimus dorsi, rhomboids and pectoralis
muscles; and 10% of the time-relaxation, according to treatment protocol of the
service21-23. Exercises were done under supervision of the physical therapy team at
CAISM/UNICAMP.
RESULTS
Groups did not differ in terms of clinical data (Table 1). Regarding clinical and
surgical staging, in the MLD group there was more women with advanced breast
cancer than AE group. Consequently, MLD group had more prescription of
neoadjuvant chemotherapy than AE group (Table 2). In addition, the incidence of
major complications (seroma formation, need for evacuating punches, scar
dehiscence and infection) did not differ between groups (Table 2). The mean follow-
up time was 30+10.2 months.
In Table 3, we compare the incidence of lymphedema according to allocation
group and presence of each of the major clinical complications. Neither allocation
group nor the complications were associated with lymphedema.
Table 4 shows age, BMI and the mean ROM parameters (flexion and
abduction capacity, in degrees) of the UL ipsilateral to surgery in relation to
lymphedema two and 30 months after surgery. Figures 2A and 2B show the evolution
of ROM from baseline (before surgery) to 30 months postoperatively, according to
the allocation group (MLD or AE). Neither allocation group nor lymphedema were
related to ROM during follow-up. For both allocation groups, both UL flexion and
abduction were reduced compared to baseline in the PO 2 months, and seem to
partially recover after 30 months. Regarding time effect, we observed significative
values in the shoulder flexion (<0,0001) and abduction (<0,0001).
30
DISCUSSION
In our study, AE and MLD were not associated with development of
lymphedema, seroma, scar dehiscence or infection in the postoperative care of
women with breast cancer who underwent surgical treatments. In addition, both
interventions yielded similar ROM improvements. Therefore, AE and MLD were
similarly safe and efficient.
Shoulder flexion and abduction decreased significantly in both groups during
the first 60 days and returned to values close to that found in baseline assessments
30 months after surgery. These findings are in alignment with those reported in a
retrospective study of 707 women undergoing a rehabilitation program with active
exercises, similar to that proposed in our study. The rehabilitation program was
implemented in the early postoperative period, similarly to what we did. In that study,
ROM restriction was detected 1 month after surgery and a significant improvement
was detected after 12 months17. Previous studies have reported that the exercises in
the first six months favor the prevention of shoulder disorders in the long run6,9,11,24.
ROM restriction in the 1st month may be associated with lymph node
dissection, the number of dissected lymph nodes, mastectomy and presence of cords
after 12 months. In addition, the number of positive lymph nodes, the use of
mastectomy without reconstruction and advanced age were also associated with
poorer ROM outcomes25. No other variables, such as chemotherapy, radiotherapy,
hormonal therapy and seroma were significantly associated with the final ROM25.
Dehiscence and seroma are the major early postoperative complications that
can lead to significant morbidity and cause a delay in the onset of adjuvant therapy26.
The incidence of seroma after mastectomy and axillary dissection ranges from 25 to
60%27, in alignment to our findings. Studies found that the performing exercises soon
after surgery does not increase the incidence of seroma28-30. However, MLD
improves lymphatic circulation, especially subcutaneous circulation5,31 and promotes
the removal of interstitial fluid31. Stuiver and cols reviewed the subject and found no
studies linking MLD and seroma formation32.
Cinar et al. (2008) observed that early initiation of postoperative exercises
does not increase the risk of infection, which is in accordance with the finding of
Stuiver and cols (2015) and our own findings32,33.
31
The incidence of lymphedema may vary from 8% to 56%34 at 2 years after
surgery5,34,35. This variability is probably due to the different methods and criteria
used to diagnose lymphedema and to the discrepant characteristics of the patients in
most studies34. Prospective studies have shown that performing exercises in the
immediate postoperative period was related to a lower rate of lymphedema (5-6.8%)
compared to those who did not (20-24.8%)5,11,36. Other authors found that an
educational program followed by PT is a protective factor for lymphedema
(p=0.002)11. Two studies37,38 compared the performance of MLD associated with
exercises for upper limbs and exercise alone. Zimmermann et al. (2012) observed a
significant reduction in the risk of developing lymphedema in the MLD group37, while
Devoogdt et al. (2011) found no significant difference between groups38. The
cumulative incidence of lymphedema observed in our study (29.4%) is consistent
with the findings of a study reporting on 1054 women with BC undergoing
lymphonodetomy. In that study, patients were followed for 41 months after surgery
and the incidence of lymphedema was 23.4%14.
A few studies identified independent risk factors for the development of
lymphedema: age14,39, number of dissected lymph nodes39,40, BMI greater than 25
kg/m241, adjuvant chemotherapy42,43, chemotherapy in ipsilateral limb, the extent of
lymphadenectomy, surgery, irradiated area, seroma, infection and early edema14. In
addition, large weight fluctuations in the postoperative period resulted in a
significantly increased risk of lymphedema (p<0.0001)41. Smoking44 and adjuvant
chemotherapy39,44, were not associated with lymphedema. Our study showed an
association between the completion of adjuvant chemotherapy and the development
of lymphedema, which can be justified by an increase in the size of the interstitial
compartment of the extracellular fluid caused by chemotherapy45,46.
There is significant evidence that irradiation to the breast region/plastron does
not increase the risk of lymphedema47 while irradiation to regional lymph nodes may
be associated to an increased risk40,48. In a recent publication, the risk of
lymphedema was 3% without irradiation, 3.1% with irradiation in breast/plastron and
21.9% is women who received radiotherapy in the supraclavicular region48.
32
CONCLUSION
Our study shows that MLD and AE are safe and efficient procedures, and that
choosing one or another is a decision to be made on the basis of practitioner
personal experience and patient capacity and will to engage in a AE program.
DECLARATION OF INTEREST
The authors report no declaration of interest.
33
REFERENCES
1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
Silva - INCA - CÂNCER - Tipo – Mama [Access 07.10.2015]. Available in:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama
2. American Cancer Society. What are the key statistics about breast cancer?/ Breast
cancer survival rates, by stage [Access 07.10.2015]. Available in:
http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-key-statistics
3. Loh SY, Musa AN. Methods to improve rehabilitation of patients following breast
cancer surgery: a review of systematic reviews. Breast Cancer (Dove Med
Press). 2015 Mar 11;7:81-98.
4. Sagen A, Kaaresen R, Sandvik L, Thune I, Risberg MA. Upper limb physical
function and adverse effects after breast cancer surgery: a prospective 2.5-year
follow-up study and preoperative measures. Arch Phys Med Rehabil. 2014
May;95(5):875-81.
5. Lacomba MT, Sánchez MJY, Goñi AZ, et al. Effectiveness of early physiotherapy
to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: Randomised, single
blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396.
6. Oliveira MMF, de Rezende LF, Amaral MT, Pinto e Silva MP, Morais SS, Gurgel
MS. Manual lymphatic drainage vs active exercise in the early postoperative period
of breast cancer. Physiother Theory Pract. 2014 Aug;30(6):384-9.
7. Sato F, Kuroda Y. Subjective perception of post-operative functional impairment of
the arm and its association with quality of life in breast cancer survivors within the
first postoperative year. J. Jpn. Acad. Nurs. Sci. 2008, 28, 28-36.
34
8. Tatham B, Smith J, Cheifetz O, et al. The efficacy of exercise therapy in reducing
shoulder pain related to breast cancer: a systematic review. Physiother Can. 2013
Fall;65(4):321-30.
9. De Groef A, Kampen MV, Dieltjens E, et al. Effectiveness of postoperative physical
therapy for upper-limb impairments after breast cancer treatment: a systematic
review. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Jun;96(6):1140-53.
10. Sato F, Ishida T, Ohuchi N. The perioperative educational program for improving
upper arm dysfunction in patients with breast cancer: a controlled trial. Tohoku J Exp
Med. 2014;232(2):115-22.
11. Lu S, Hong R, Chou W, Hsiao P. Role of physiotherapy and patient education in
lymphedema control following breast cancer surgery. Ther Clin Risk Manag. 2015
Feb 25;11:319-27.
12. Das N, Baumgartner RN, Riley EC, Pinkston CM, Yang D, Baumgartner KB.
Treatment-related risk factors for arm lymphedema among long-term breast cancer
survivors. J Cancer Surviv. 2015 Sep;9(3):422-30.
13. Petrek JA, Senie RT, PetersM, Rosen PP. Lymphedema in a cohort of breast
carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer. 2001 Sep 15;92(6):1368-77.
14. Bevilacqua JLB, Kattan MW, Changhong Y, et al. Nomograms for predicting the
risk of arm lymphedema after axillary dissection in breast cancer. Ann Surg
Oncol. 2012 Aug;19(8):2580-9.
15. Sakorafas GH, Peros G, Cataliotti L, George Vlastos G. Lymphedema following
axillary lymph node dissection for breast cancer. Surg Oncol. 2006 Nov;15(3):153-65.
16. Zhu Y, Xie Y, Liu F, Guo Q, Shen P, Tian Y. Systemic analysis on risk factors for
breast cancer related lymphedema. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(16):6535-41.
35
17. Do Nascimento SL, de Oliveira RR, de Oliveira MMF, do Amaral MTP.
Complicações e condutas fisioterapêuticas após cirurgia por câncer de mama:
estudo retrospectivo. Fisioter Pesq. 2012;19(3):248-255.
18. Armer JM, Stewart BR. A comparison of four diagnostic criteria for lymphedema
in a post-breast cancer population. Lymphat Res Biol. 2005;3(4):208-17.
19. Marques AP. Ângulos articulares dos membros superiores.In: Manual de
Goniometria. São Paulo: Manole, 1997.
20. Marques AA, Silva MPP, Amaral MTP. Tratado de Fisioterapia em Saúde da
Mulher. São Paulo: Roca; 2011.
21. Oliveira MMF, Gurgel MS, Miranda MS, Okubo MA, Feijó LF, Souza GA. Efficacy
of shoulder exercises on locoregional complications in women undergoing
radiotherapy for breast cancer: clinical trial. Rev Bras Fisioter 2009;13(2):136–143.
22. Amaral MTP, Teixeira LC, Derchain SFM, Nogueira MD, Pinto e Silva MP,
Gonçalves AV. Orientação domiciliar: proposta de reabilitação física para mulheres
submetidas à cirurgia por câncer de mama. Rev Cien Med 2005;14(5):405-13.
23. Silva MPP, Derchain SFM, Rezende L, Cabello C , Martinez EZ. Movimento do
ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado
prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no pós-operatório.
Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2004;26(2):125-130.
24. Sagen A, Kåresen R, Sandvik L, Risberg MA. Changes in arm morbidities and
health-related quality of life after breast cancer surgery - a five-year follow-up study.
Acta Oncol. 2009;48(8):1111-8.
25. Levy EW, Pfalzer L, Danoff J, et al. Predictors of functional shoulder recovery at
1 and 12 months after breast cancer surgery. Breast Cancer Res Treat. 2012
Jul;134(1):315-24.
36
26. Costa MM, Lima CFC, Silva CSC, Bergmann A. Complications in breast surgery.
Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2005.
27. Chand N, Aertssen AM, Royle GT. Axillary ‘Exclusion’—a successful technique
for reducing seroma formation after mastectomy and axillary dissection. ABCR. 2013
January;2(1):1–6.
28. McNeely ML, Campbell K, OspinaM, et al. Exercise interventions for upper-limb
dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun
16;(6):CD005211.
29. Karki A, Simonen R, Malkia E, Selfe J. Efficacy of physicaltherapy methods and
exercise after a breast cancer operation: a systematic review. Critical Reviews in
Physical and Rehabilitation Medicine. 2001 Jan;13(2):159-190.
30. Shamley DR, Barker K, Simonite V, Beardshaw A. Delayed versus Immediate
Exercises following Surgery for Breast Cancer: a systematic review.
Breast Cancer Res Treat. 2005 Apr;90(3):263-71.
31. Ferrandez JC, Serin D, Vinot JM, Félix-Faure C. Evaluation
lymphoscintigraphique de la technique du drainage lymphatique manuel (A propos
de l'exploration de 47 cas de lymphoedèmes secondaires du membre supérieur).
Ann. Kinésithér.1995;22(6):253-262.
32. Stuiver MM, ten Tusscher MR, Agasi-Idenburg CS, Lucas C, Aaronson NK,
Bossuyt PMM. Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-
limb lymphoedema in patients who are at risk of developing lymphoedema after
breast cancer therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 13;2:CD009765.
33. Cinar M, Seckin U, Keskin D, Bodur H, Bozkurt B, Cengiz O. The effectiveness of
early rehabilitation in patients with modified radical mastectomy. Cancer Nurs. 2008
Mar-Apr;31(2):160-5.
37
34. Paskett ED, Naughton MJ, McCoy TP, Case LD, Abbott JM. The epidemiology of
arm and hand swelling in premenopausal breast cancer survivors. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. 2007 Apr;16(4):775-82.
35. Pillai PR, Sharma S, Ahmed SZ, Vijaykumar DK. Study of incidence of
lymphedema in indian patients undergoing axillary dissection for breast cancer.
Indian J Surg Oncol. 2010 Sep;1(3):263-9.
36. Scaffidi M, Vulpiani MC, Vetrano M. Early rehabilitation reduces the onset of
complications in the upper limb following breast cancer surgery. Eur J Phys Rehabil
Med. 2012 Dec;48(4):601-11.
37. Zimmermann A, Wozniewski M, Szklarska A, Lipowicz A, Szuba A. Efficacy of
manual lymphatic drainage in preventing secondary lymphedema after breast cancer
surgery. Lymphology. 2012 Sep;45(3):103-12.
38. Devoogdt N, Christiaens MR, Geraerts I, Truijen S, Smeets A, Leunen K, Neven
P, Van Kampen M. Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and
exercise therapy on arm lymphedema related to breast cancer: randomised
controlled trial. BMJ. 2011 Sep 1;343:d5326.
39. Kim M, Park IH, Lee KS, et al. Breast cancer–related lymphedema after
neoadjuvant chemotherapy. Cancer Res Treat. 2015 Jul;47(3):416-23.
40. Rebegea L, Firescu D, Dumitru M, Anghel MR. The incidence and risk factors for
occurrence of arm lymphedema after treatment of breast cancer. Chirurgia (Bucur).
2015 Jan-Feb;110(1):33-7.
41. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al. Impact of body mass index and weight
fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer.
Breast Cancer Res Treat. 2013 Nov;142(1):59-67.
42. Cariati M, Bains SK, Grootendorst MR, et al. Adjuvant taxanes and
38
the development of breast cancer-related arm lymphoedema. Br J Surg. 2015
Aug;102(9):1071-8.
43. Ahmed RL, Schmitz KH, Prizment AE, Folsom AR. Risk factors for lymphedema
in breast cancer survivors, the Iowa women’s health study. Breast Cancer Res
Treat. 2011 Dec;130(3):981-91.
44. Ozaslan C, Kuru B. Lymphedema after treatment of breast cancer. Am J
Surg. 2004 Jan;187(1):69-72.
45. Brønstad A, Berg A, Reed RK. Effects of the taxanes paclitaxel and docetaxel on
edema formation and interstitial fluid pressure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004
Aug;287(2):H963-8.
46. Qin YY, Li H, Guo XJ, Ye XF, Wei X, Zhou YH, Zhang XJ, Wang C, Qian W, Lu J
et al. Adjuvant chemotherapy, with or without taxanes, in early or operable breast
cancer: a meta-analysis of 19 randomized trials with 30698 patients. PLoS
One. 2011;6(11):e26946.
47. McCloskey SA, Bandos H, Julian T, et al. The impact of radiation therapy on
lymphedema risk and the agreement between subjective and objective lymphedema
measures: NSABP B-32 Secondary Data Analysis. Oral Presentation at: Annual
Meeting of the American Society for Radiation Oncology; September 14, 2014; San
Francisco/CA.
48. Warren LE, Miller CL, Horick N, et al. The impact of radiation therapy on the risk
of lymphedema after treatment for breast cancer: a prospective cohort study. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Mar 1;88(3):565-71.
39
Figure 1. Flowchart of study sample.
40
Table 1. Clinical and treatment variables for breast cancer, according to group.
AE MLD
n Mean±SD n Mean±SD p-value
Age 54 57.6 ± 14.8 57 56.3 ± 12.5 0.3954**
BMI 54 29.3 ± 6.6 57 27.3 ± 5.0 0.1258**
Number of dissected lymph nodes 52 18.9 ± 7.8 56 16.2 ± 6.2 0.0951*
(*) T test; (**) Mann-Whitney test; SD = standard deviation; BMI = Body Mass Index
41
Table 2. Clinical and surgical data and adjuvant treatment of the sample, according to group.
AE MLD p-value
n % n %
Type of Surgery 0.1161* MRM Patey 29 54.7 21 38.2 MRM Madden 24 45.3 33 60 RM Halsted 0 0.0 1 1.8
Operated breast 0.9919 Right 29 52.7 30 52.6 Left 26 47.3 27 47.4
Dominant limb 1.0000* Right 50 92.6 51 94.4 Left 4 7.4 3 5.6
Clinical Stage 0.0390* I 1 2.0 0 0.0 II 17 34.0 9 17.3 III/IV 32 64.0 43 82.7
Surgical Stage 0.0287* I 2 3.8 0 0.0 II 20 37.7 11 20.4 III/IV 31 58.5 43 79.6
Level of dissected lymph nodes 0.2341* 1 2 3.8 0 0.0 2 or 3 51 96.2 56 100.0
Neoadjuvant chemotherapy 0.0234 Yes 26 47.3 39 68.4 No 29 52.7 18 31.6
Adjuvant chemotherapy 0.2919 Yes 31 67.4 40 76.9 No 15 32.6 12 23.1
Radiotherapy 0.3177 Yes 29 70.7 36 80.0 No 12 29.3 9 20.0
Irradiation 0.4371* Plastron 5 17.9 9 25.0 Plastron+SCF 22 78.6 25 69.4 Plastron+SCF+Axilla 0 0.0 2 5.6 Plastron+SCF+Cervical region 1 3.5 0 0.0
Hormone therapy 0.0830 Yes 27 67.5 22 48.9 No 13 32.5 23 51.1
Immunotherapy 0.3040 Yes 4 10.0 8 17.8 No 36 90.0 37 82.2
Shlouder antecedents 0.3120* Fracture 1 1.7 5 9.0 Luxation 1 1.7 0 0.0 Bursitis 3 5.5 2 3.6 Tendinitis 5 9.2 6 10.7 Unknown pain 6 11.1 11 19.6 Absent 38 70.8 32 57.1
42
Heaviness sensation 0.3757 Yes 9 40.9 16 53.3 No 13 59.1 14 46.7
Smoking 1.0000* Yes 2 9.1 3 10.0 No 20 90.9 27 90.0
Practice of exercises 0.4575 Yes 8 36.4 14 46.7 No 14 63.6 16 53.3
Exercises UL 0.0394 Performs daily 7 31.8 7 23.3 Performs frequently 10 45.5 6 20.0 No performs 5 22.7 17 56.7
Care UL 0.3481* Follows daily 15 68.2 17 56.7 Follows partly 5 22.7 12 40.0 No follows 2 9.1 1 33.3
Seroma 0.2201 Yes 16 32.6 24 44.4 No 33 67.4 30 55.6
Aspiration 0.1114 Yes 13 26.5 22 41.5 No 36 73.5 31 58.5
Dehiscence 0.8280 Yes 6 12.5 6 11.1 No 42 87.5 48 88.9
Infection 0.2723 Yes 15 31.9 12 20.0 No 32 68.1 42 80.0
MRM = modified radical mastectomy; RM = radical mastectomy; SCF = supraclavicular fossa; UL = upper limbs; Chi-Square test; (*) Fisher's Exact test
43
Figure 2. Mean shoulder flexion (2A) and abduction (2B) at the preoperative of
surgery, two and thirty months later, according to group.
44
Table 3. Incidence of lymphedema and its correlation with clinical characteristics and
postoperative complications after 30-months follow-up.
Lymphedema
Yes No
n % n % p-value
Groups 0.8262
AE 11 30.6 25 69.4
MLD 9 28.1 23 71.9
Seroma 0.5989
Yes 6 33.3 19 40.4
No 12 66.7 28 59.6
Dehiscence 0.6990*
Yes 3 16.7 6 12.8
No 15 83.3 41 87.2
Infection 0.6527
Yes 6 33.3 13 27.7
No 12 66.7 34 72.3
Neoadjuvant chemotherapy 0.0802
Yes 15 75.0 25 52.1
No 5 25.0 23 47.9
Adjuvant chemotherapy 0.0483
Yes 16 80.0 25 54.3
No 4 20.0 21 45.7
Radiotherapy 0.5954
Yes 14 82.4 35 76.1
No 3 17.6 11 23.9
Smoking 0.5712*
Yes 0 0.0 5 11.9
No 9 100.0 37 88.1
Chi-Square test; (*) Fisher's Exact test; SCF = supraclavicular fossa; SD = standard deviation
45
Table 4. Correlation between quantitative variables and development of lymphedema
in the operated limb
Lymphedema
Yes No
n Mean±SD n Mean±SD p-value
Age 20 55.1±17.5 48 59.2±13.0 0.2865
BMI 20 29.1±6.4 48 26.1±4.0 0.0662
Shoulder flexion
PO 2 months 17 146.8±28.0 47 148.3±23.4 0.9878
PO 30 months 15 160.2±17.2 48 163.4±20.8 0.3825
Shoulder abduction
PO 2 months 17 142.1±29.5 47 148.3±55.8 0.8548
PO 30 months 15 152.0±27.4 48 161.3±28.2 0.1383
Mann-Whitney test; PO = postoperative; SD = standard deviation
46
CONCLUSÃO
Nosso estudo mostra que DLM e EA não diferiram em relação as
complicações físicas após 2 e 30 meses de cirurgia, portanto, podemos considerá-
los procedimentos seguros e eficazes.
A incidência de complicações como seroma, deiscência e infecção, foi
semelhante entre os grupos de EA e DLM após 2 meses de cirurgia;
A ADM (flexão e abdução) de ombro apresentou uma diminuição aos 2 meses
em relação ao pré-operatório e melhora aos 30 meses pós-operatórios, de
maneira equivalente nos dois grupos estudados;
A incidência de linfedema foi semelhante entre os grupos após 30 meses.
47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
Silva - INCA - CÂNCER - Tipo – Mama [Acesso em 07.10.2015]. Disponível em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama
2. American Cancer Society. What are the key statistics about breast cancer?/ Breast
cancer survival rates, by stage [Acesso em: 07.10.2015]. Disponível em:
http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-key-statistics
3. Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast
performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Ann
Surg. 1894 Nov;20(5):497-555.
4. Patey DH, Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the
type of operation performed. Br J Cancer. 1948 Mar;2(1):7-13.
5. Patey DH. A review of 146 cases of carcinoma of the breast operated on between
1930 and 1943. Br J Cancer. 1967 Jun;21(2):260-9.
6. Madden JL. Modified radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet. 1965
Dec;121(6):1221-30.
7. Winchester DP, Trabanino L, Lopez MJ. The evolution of surgery for breast
cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2005 Jul;14(3):479-98, vi.
8. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, et al. Breast conservation is the treatment of
choice in small. Breast cancer: long-term results of a randomized trial. Eur
J Cancer. 1990;26(6):668-70.
9. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al. Breast conservation is a safe method in
patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomized trials
on 1973 patients. Eur J Cancer. 1995 Sep;31A(10):1574-9.
48
10. Marques AA, Silva MPP, Amaral MTP. Tratado de Fisioterapia em Saúde da
Mulher. São Paulo: Roca; 2011.
11. De Lorenzi F, Hubner G, Rotmensz N, et al. Oncological results of oncoplastic
breast-conserving surgery: Long term follow-up of a large series at a single
institution: A matched-cohort analysis. Eur J Surg Oncol. 2015 Sep 8. pii: S0748-
7983(15)00732-5.
12. Rezai M, Kraemer S, Kimmig R, Kern P. Breast conservative surgery and local
recurrence. Breast. 2015 Nov;24 Suppl 2:S100-7.
13. Marx AG. Estudo sobre a intervenção fisioterapêutica precoce e tardia na
morbidade de membro superior pós-tratamento de câncer de mama [Tese -
Doutorado]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2006.
14. Noguchi M. Current controversies concerning sentinel lymph node biopsy for
breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2004 Apr;84(3):261-71.
15. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and
radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe.
Surg Oncol. 1993 Dec;2(6):335-9; discussion 340.
16. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and
sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg. 1994 Sep;220(3):391-8;
discussion 398-401.
17. Bass SS, Lyman GH, McCann CR, et al. Lymphatic Mapping and Sentinel Lymph
Node Biopsy. Breast J. 1999 Sep;5(5):288-295.
18. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel lymph
node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma.
Cancer. 2000 Feb 1;88(3):608-14.
49
19. Soni NK, Spillane AJ. Experience of sentinel node biopsy alone in early breast
cancer without further axillary dissection in patients with negative sentinel node. ANZ
J Surg. 2005 May;75(5):292-9.
20. Santos DB, Vieira EM. Body image of women with breast cancer: a systematic
review of literature. Cien Saude Colet. 2011 May;16(5):2511-22.
21. Sato F, Ishida T, Ohuchi N. The perioperative educational program for improving
upper arm dysfunction in patients with breast cancer: a controlled trial. Tohoku J Exp
Med. 2014;232(2):115-22.
22. Hayes SC, Johansson K, Stout NL, et al. Upper-body morbidity after breast
cancer: incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a
prospective surveillance model of care. Cancer. 2012 Apr 15;118(8 Suppl):2237-49.
23. Sato F, Kuroda Y. Subjective perception of post-operative functional impairment
of the arm and its association with quality of life in breast cancer survivors within the
first postoperative year. J. Jpn. Acad. Nurs. Sci. 2008, 28, 28-36.
24. Tatham B, Smith J, Cheifetz O, et al. The efficacy of exercise therapy in reducing
shoulder pain related to breast cancer: a systematic review. Physiother Can. 2013
Fall;65(4):321-30.
25. De Groef A, Kampen MV, Dieltjens E, et al. Effectiveness of postoperative
physical therapy for upper-limb impairments after breast cancer treatment: a
systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Jun;96(6):1140-53.
26. Lu S, Hong R, Chou W, Hsiao P. Role of physiotherapy and patient education in
lymphedema control following breast cancer surgery. Ther Clin Risk Manag. 2015
Feb 25;11:319-27.
27. Costa MM, Lima CFC, Silva CSC, Bergmann A. Complications in breast surgery.
Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2005.
50
28. Akinci M, Cetin B, Aslan S, Kulacoglu H. Factors affecting seroma formation after
mastectomy with full axillary dissection. Acta Chir Belg. 2009 Jul-Aug;109(4):481-3.
29. Chand N, Aertssen AM, Royle GT. Axillary ‘Exclusion’—a successful technique
for reducing seroma formation after mastectomy and axillary dissection. ABCR. 2013
January;2(1):1–6.
30. Kumar S, Lal B, Misra MC. Post-mastectomy seroma: a new look into the
aetiology of an old problem. J R Coll Surg Edinb. 1995 Oct;40(5):292-4.
31. Aitken DR, Minton JP. Complications associated with mastectomy. Surg Clin
North Am. 1983 Dec;63(6):1331-52.
32. Pogson CJ, Adwani A, Ebbs SR. Seroma following breast cancer surgery. Eur J
Surg Oncol. 2003 Nov;29(9):711-7.
34. Kuroi K, Shimozuma K, Taguchi T, et al. Pathophysiology of seroma in breast
cancer. Breast Cancer. 2005;12(4):288-93.
35. Qvamme G, Axelsson CK, Lanng C. Randomized clinical trial of prevention of
seroma formation after mastectomy by local methylprednisolone injection. Br J Surg.
2015 Sep;102(10):1195-203.
36. Stubblefield MD, Keole N. Upper body pain and functional disorders in patients
with breast cancer. PM R. 2014 Feb;6(2):170-83.
37. Stubblefield MD, Custodio CM. Upper-extremity pain disorders in breast cancer.
Arch Phys Med Rehabil. 2006 Mar;87(3 Suppl 1):S96-9; quiz S100-1.
38. Cheville AL, Tchou J. Barriers to rehabilitation following surgery for primary
breast cancer. J Surg Oncol. 2007 Apr 1;95(5):409-18.
51
39. Ebaugh D, Spinelli B, Schmitz KH. Shoulder impairments and their association
with symptomatic rotator cuff disease in breast cancer survivors. Med
Hypotheses. 2011 Oct;77(4):481-7.
40. Lacomba MT, Sánchez MJY, Goñi AZ, et al. Effectiveness of early physiotherapy
to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: Randomised, single
blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396.
41. Wedgwood KR, Benson EA. Non-tumour morbidity and mortality after modified
radical mastectomy. Ann R Coll Surg Engl. 1992 Sep;74(5):314-7.
42. Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ, et al. Late morbidity after treatment of
breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a systematic review. Eur
J Surg Oncol. 2003 Apr;29(3):229-38.
43. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema
after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013
May;14(6):500-15.
44. Rezende L, Pedras FV, Ramos CD, Gurgel MSC. Função linfática do membro
superior no pré-operatório de câncer de mama. Rev. Assoc. Med.
Bras. 2011;57(5):540-4.
45. Das N, Baumgartner RN, Riley EC, Pinkston CM, Yang D, Baumgartner KB.
Treatment-related risk factors for arm lymphedema among long-term breast cancer
survivors. J Cancer Surviv. 2015 Sep;9(3):422-30.
46. Petrek JA, Senie RT, PetersM, Rosen PP. Lymphedema in a cohort of breast
carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer. 2001 Sep 15;92(6):1368-77.
47. Bevilacqua JLB, Kattan MW, Changhong Y, et al. Nomograms for predicting the
risk of arm lymphedema after axillary dissection in breast cancer. Ann Surg
Oncol. 2012 Aug;19(8):2580-9.
52
48. Sakorafas GH, Peros G, Cataliotti L, George Vlastos G. Lymphedema following
axillary lymph node dissection for breast cancer. Surg Oncol. 2006 Nov;15(3):153-65.
49. Zhu Y, Xie Y, Liu F, Guo Q, Shen P, Tian Y. Systemic analysis on risk factors for
breast cancer related lymphedema. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(16):6535-41.
50. Noguchi M. Axillary reverse mapping for preventing lymphedema in axillary lymph
node dissection and/or sentinel lymph node biopsy. Breast Cancer. 2010
Jul;17(3):155-7.
51. Wagner T, Buscombe J, Gnanasegaran G, Navalkissoor S. SPECT/CT in
sentinel node imaging. Nucl Med Commun. 2013 Mar;34(3):191-202.
52. Mittendorf EA, Hunt KK. Lymphatic interrupted: do we really understand the risks
and consequences? Ann Surg Oncol. 2009 Jul;16(7):1768-70.
53. Sagen A, Kaaresen R, Sandvik L, Thune I, Risberg MA. Upper limb physical
function and adverse effects after breast cancer surgery: a prospective 2.5-year
follow-up study and preoperative measures. Arch Phys Med Rehabil. 2014
May;95(5):875-81.
54. Oliveira MMF, de Rezende LF, Amaral MT, Pinto e Silva MP, Morais SS, Gurgel
MS. Manual lymphatic drainage vs active exercise in the early postoperative period
of breast cancer. Physiother Theory Pract. 2014 Aug;30(6):384-9.
55. Sousa E, Carvalho FN, Bergmann A, Fabro EAN, Dias RA, Koifman RJ.
Funcionalidade de membro superior em mulheres submetidas ao tratamento do
câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia. 2013;59(3):409-417.
56. Brasil. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Fisioterapia.
[Acesso em: 15.11.2015]. Disponível em:
http://www.coffito.org.br/site/index.php/fisioterapia.html
53
57. Bergmann A. Fisioterapia no câncer de mama: assistência, ensino e pesquisa.
In: Semana de Fisioterapia da Universidade Estácio de Sá, 2008, Petrópolis/Rio de
Janeiro.
58. Földi E, Földi M, Clodius L. The lymphedema chaos: a lancet. Ann Plast
Surg. 1989 Jun;22(6):505-15.
59. Casley-Smith JR, Casley-Smith JR, Morgan RG. Physical therapy for
lymphoedema. Med J Aust. 1989 May 1;150(9):542-3.
60. Wingate L. Efficacy of physical therapy for patients who have undergone
mastectomies. Phys Ther. 1985 Jun;65(6):896-900.
61. Wingate L, Croghan I, Natarajan N, Michalek AM. Jordan C. Rehabilitation of the
mastectomy patient: a randomized, blind, prospective study. Arch Phys Med Rehabil.
1989 Jan;70(1):21-4.
62. Winick L, Robbins GF. The post-mastectomy rehabilitation group program.
Structure, procedure, and population demography. Am J Surg. 1976 Nov;132(5):599-
602.
63. Loh SY, Musa AN. Methods to improve rehabilitation of patients following breast
cancer surgery: a review of systematic reviews. Breast Cancer (Dove Med
Press). 2015 Mar 11;7:81-98.
64. Do Nascimento SL, de Oliveira RR, de Oliveira MMF, do Amaral MTP.
Complicações e condutas fisioterapêuticas após cirurgia por câncer de mama:
estudo retrospectivo. Fisioter Pesq. 2012;19(3):248-255.
65. Petito EL, Esteves MT, Elias S, Facina G, Nazário ACP, Gutiérrez MGR. The
influence of the initiation of an exercise programme on seroma formation and
54
dehiscence following breast cancer surgery. J Clin Nurs. 2014 Nov;23(21-22):3087-
94.
66. Ricieri DV. Efeitos, aplicações e resultados da terapia por exercícios em
oncologia: uma revisão de literatura. Reabilitar. 2001;11:33-40.
67. Bicego D, Brown K, Ruddick M, Storey D, Wong C, Harris SR. Exercise for
women with or at risk for breast cancer-related lymphedema. Phys
Ther. 2006 Oct;86(10):1398-405.
68. Lane K, Worsley D, McKenzie D. Exercice and the lymphatic system –
Implications for breast-cancer survivors. Sports Med. 2005;35(6):461-71.
69. Box RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE, Furnival CM. Physiotherapy after
breast cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimise
lymphoedema. Breast Cancer Res Treat. 2002 Sep;75(1):51-64.
70. Stuiver MM, ten Tusscher MR, Agasi-Idenburg CS, Lucas C, Aaronson NK,
Bossuyt PMM. Conservative interventions for preventing clinically detectable upper
limb lymphoedema in patients who are at risk of developing lymphoedema after
breast cancer therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 13;2:CD009765.
71. Leduc O, Bourgeois A. Bandages: scintigraphic demonstration of its efficacy on
colloidal protein reabsorption during muscle activity. In: International Congress of
Lymphology; 1989. Amsterdam: Elsevier; 1990. p. 421-3.
72. Lane KN, Dolan LB, Worsley D, McKenzie DC. Upper extremity lymphatic
function at rest and during exercise in breast cancer survivors with and without
lymphedema compared with healthy controls. J Appl Physiol (1985). 2007
Sep;103(3):917-25.
55
73. Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomized controlled
crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-
related lymphoedema. Eur J Cancer Care (Engl). 2002 Dec;11(4):254-61.
74. Cheifetz O, Haley L, Breast Cancer Action. Management of secondary
lymphedema related to breast cancer. Can Fam Physician. 2010;56(12):1277-84.
75. Oliveira MMF, Amaral MTP, Gurgel MSC. Compensações linfáticas no pós-
operatório de câncer de mama com dissecção axilar. J Vasc Bras. 2015 Abr.-Jun.;
14(2):161-167
76. Devoogdt N, Christiaens MR, Geraerts I, Truijen S, Smeets A, Leunen K, Neven
P, Van Kampen M. Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and
exercise therapy on arm lymphedema related to breast cancer: randomised
controlled trial. BMJ. 2011 Sep 1;343:d5326.
77. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and
controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct
18;(4):CD003141.
78. Sarri AJ, Moriguchi SM, Dias R, Peres SV, DA Silva ET, Koga KH et al.
Physiotherapeutic stimulation: Early prevention of lymphedema following axillary
lymph node dissection for breast cancer treatment. Exp Ther Med. 2010
Jan;1(1):147-152.
79. Rezende L. Evaluation of lymphatic compensation by lymphoscintigraphy in the
postoperative period of breast cancer surgery with axillary dissection. Tumori. 2011
May-Jun;97(3):309-15.
80. Armer JM, Stewart BR. A comparison of four diagnostic criteria for lymphedema
in a post-breast cancer population. Lymphat Res Biol. 2005;3(4):208-17.
81. Marques AP. Ângulos articulares dos membros superiores.In: Manual de
56
Goniometria. São Paulo: Manole, 1997.
82. Oliveira MMF, Gurgel MS, Miranda MS, Okubo MA, Feijó LF, Souza GA. Efficacy
of shoulder exercises on locoregional complications in women undergoing
radiotherapy for breast cancer: clinical trial. Rev Bras Fisioter 2009;13(2):136–143.
83. Amaral MTP, Teixeira LC, Derchain SFM, Nogueira MD, Pinto e Silva MP,
Gonçalves AV. Orientação domiciliar: proposta de reabilitação física para mulheres
submetidas à cirurgia por câncer de mama. Rev Cien Med 2005;14(5):405-13.
84. Silva MPP, Derchain SFM, Rezende L, Cabello C , Martinez EZ. Movimento do
ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado
prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no pós-operatório.
Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2004;26(2):125-130.
57
ANEXOS
ANEXO 1 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
58
59
60
ANEXO 2 - Protocolo de Exercícios para Membros Superiores A - Em pé Exercício 1 - A) Inclinar lateralmente a cabeça para a direita e para a esquerda, por dez segundos cada lado. B) Rodar a cabeça para a direita e para a esquerda, por dez segundos cada lado. C) Abaixar a cabeça por dez segundos.
Exercício 2 - A) Erguer os dois ombros ao mesmo tempo por 10 vezes. B) Erguer alternadamente os ombros por 10 vezes. C) Rodar os dois ombros, ao mesmo tempo para fora, por 10 vezes. D) Rodar os dois ombros, ao mesmo tempo para dentro, por 10 vezes.
Exercício 3 - A) Em posição neutra dos ombros, dobrar e estender os cotovelos por dez vezes. B) Com os braços erguidos, dobrar e esticar os cotovelos por 10 vezes. C) Com os braços erguidos na altura das orelhas, dobrar e esticar os cotovelos, por dez vezes.
Exercício 4 - A) Esticar os braços ao lado do corpo, abrir e fechar as mãos e, ao mesmo tempo, erguer os braços pela frente, até a altura das orelhas. Fazer 10 vezes. B) Com a mesma posição anterior, abrir e fechar as mãos abrindo os braços ao lado do corpo. Faça 10 vezes.
61
Exercício 5 - Entrelaçar as mãos em frente à barriga e erguer os braços até as costas das mãos encostarem na testa. Faça 10 vezes.
Exercício 6 – A) Erguer os braços à frente e rodar os punhos para dentro e para fora, repetindo 10 vezes. B) Abrir os braços lateralmente ao corpo e rodar os punhos para dentro e para fora, repetindo 10 vezes.
Exercício 7 - Com os braços abertos lateralmente ao corpo, dobrar e esticar os cotovelos. Faça 10 vezes.
Exercício 8 - Cruzar as mãos atrás da nuca, abrir e fechar os cotovelos por 10 vezes.
62
Exercício 9 - Colocar as mãos sobre os ombros, subir e abaixar os cotovelos, por 10 vezes.
Exercício 10 - Com o uso de um bastão (cabo de vassoura), segure-o com os cotovelos estendidos, afastando-o e aproximando-o das nádegas. Faça 10 vezes.
Exercício 11 - Na mesma posição anterior, subir o bastão até a cintura e descer novamente até as nádegas. Faça 10 vezes.
Exercício 12 - Segurar o bastão nas costas, com uma mão por cima do ombro e a outra por baixo, fazendo um movimento de vai e vem. Faça 10 vezes de cada lado.
B - Deitada de costas (com as pernas dobradas) Exercício 13 - Abrir os braços ao lado do corpo e dobrar os cotovelos (A); levar as mãos em direção ao chão, e voltar apontando-as para cima (B). Faça 10 vezes.
63
Exercício 14 - Arrastar o braço rente ao chão, em direção às orelhas, com a palma das mãos para cima. Faça 10 vezes.
Exercício 15 - Entrelaçar as mãos em cima da barriga, esticar os braços até o seu limite. Permanecer 1 minuto nesta posição.
Exercício 16 - Abrir os braços, dobrar os cotovelos. Fazer o movimento de abrir e fechar os cotovelos, por 10 vezes (como se estivesse abrindo e fechando as asas).
C - Deitada de lado (não deitar em cima do lado operado) Exercício 17 - Estender o braço ao longo do corpo (A), leva-lo em direção à orelha (B), permanecer durante 10 segundos nesta posição. Repetir o exercício 10 vezes.
64
Exercício 18 - Estender o braço ao longo do corpo (A), leva-lo até a frente com o cotovelo esticado (B), abri-lo em direção às costas (C) e permanecer durante 10 segundos nesta posição. Repetir o exercício 10 vezes.
Exercício 19 - Estender o braço ao longo do corpo (A), levá-lo à frente com o cotovelo esticado (B), abri-lo diagonalmente ao corpo (C) e permanecer 10 segundos nesta posição. Repetir o exercício 10 vezes.
Relaxamento Permanecer deitada numa posição que seja confortável para você, durante 8 minutos, e respire tranquilamente. Isso diminuirá sua tensão física e mental.
65
ANEXO 3 – Protocolo de Drenagem Linfática Manual
1 - Evacuação de linfonodos axilares – axila contralateral à cirurgia.
2 - Evacuação de linfonodos inguinais – região inguinal homolateral à cirurgia.
3 - Reabsorção sobre as anastomoses axilo-axilares e axilo-inguinais, utilizando
manobras em onda.
4 - Reabsorção em membro superior homolateral à cirurgia.
A B C
D
Manobras de reabsorção: A – Manobra em onda: início do movimento; B - final do movimento; C - Bracelete: início do movimento; D - final do movimento.
66
ANEXO 4 – Ficha de Avaliação Tardia
Ficha de avaliação 1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: HC: Telefone: Profissão: Escolaridade: Estado Marital: (1) solteira (2) casada (3) viúva (4) divorciada (5) amasiada
Data da Avaliação:
Número de Registro da Pesquisa: /__/__/
DADOS CLÍNICOS:
Peso: /______/ Altura: /____/ IMC: /________/
Estadiamento atual: ______________
Reabordagem cirúrgica: ( ) sim ( ) não qual: /____________________/
Quimioterapia: ( ) sim ( ) não /____/ ciclos
Radioterapia: ( ) sim ( ) não /____/ sessões /____/ dosagem Áreas irradiadas: ________________________________________________
Hormonioterapia: ( ) sim ( ) não /____/ anos
Imunoterapia: ( ) sim ( ) não /____/ anos
Antecedentes músculo-esqueléticos: Fratura /___/ luxação /____/ bursite /____/ tendinite /____/ dor sem causa conhecida /____/ ausente /____/
Sensação de peso em MS homolateral à cirurgia: ( ) sim ( ) não
Fumante ( ) sim ( ) não
Pratica exercícios físicos: ( ) sim ( ) não Qual:_________________________Frequencia:______________________
Realiza exercícios do protocolo: ( ) diariamente ( ) frequentemente ( ) não
Segue cuidados com braço: ( ) corretamente ( ) parcialmente ( ) não
EXAME FÍSICO
1. Goniometria
Goniometria MSD MSE
Flexão
Abdução
2. Perimetria do Membro Superior Ipsilateral à Cirurgia
MSD MSE Diferença
67
Mão
Punho
7,5 cm de ant
15 cm de ant
7,5 cm de braço
15 cm de braço
Linfedema presente ( ) sim ( ) não Fase:
Tempo de instalação: _______________________________________________
3. Volumetria
MSD MSE
Processo Estilóide da ulna
Cabeça do úmero
Comprimento do MS
4. Inspeção e palpação cicatricial: ( )Aderida ( )Hipertrófica ( )Normal
68
ANEXO 5 – Termo de Consentimento Livre Esclarecido
Comparação da cinesioterapia e da drenagem linfática manual nas
compensações linfáticas no pós-operatório de câncer de mama
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME: No pesquisa:
FUI INFORMADA QUE:
A cirurgia realizada para tratamento do câncer de mama pode trazer algumas
complicações como a limitação do movimento do braço, acúmulo de líquido próximo
à axila e inchaço do braço (linfedema). Por este motivo, é necessário pesquisar
soluções para prevenir ou ajudar nestes problemas.
Fazer exercício no pós-operatório dessa cirurgia é importante para que eu
não tenha problemas de movimento e inchaço do braço. Aqui no CAISM/ UNICAMP
todas as pacientes já fazem esses exercícios há quase 20 anos. Porém, existe outra
forma de fisioterapia chamada massagem de drenagem linfática manual que
também pode contribuir para prevenção do inchaço do braço.
Esta pesquisa quer saber, qual a melhor técnica da fisioterapia após a cirurgia
de mama para que essas complicações sejam menores.
As participantes deste estudo serão divididas em dois grupos. Após a cirurgia,
um grupo realizará exercícios, seguindo um protocolo e o outro grupo será
submetido à drenagem lnfática do braço. Todas as participantes serão avaliadas
antes da cirurgia e 60 dias depois, para análise da circulação do braço através de
um exame chamado linfocintilografia que é um tipo de RX das veias do braço para
tentar relacionar com o inchaço do braço. Para realização de exame é feita uma
injeção na pele do dorso de cada mão e então passará por avaliação do braço após
10 minutos, uma hora e duas horas. O exame não oferece qualquer risco ou alergia.
Qualquer um dos dois grupos terá o benefício de favorecer sua recuperação
diminuindo possíveis problemas futuros e facilitar o retorno às atividades da vida
69
diária.
Se eu quiser participar da pesquisa, me comprometo a comparecer 2 vezes
por semana (às segundas e quartas-feiras) para realizar os exercícios ou as
massagens e a realizar os exames necessários, mas a qualquer momento posso
deixar de participar deste estudo sem que isso prejudique meu tratamento,
realizando a fisioterapia que o serviço oferece normalmente com movimentação livre
do braço da cirurgia no primeiro dia após a cirurgia e a não realização do exame. Sei
também que serei sorteada e não poderei escolher qual dos grupos irei participar,
caso eu aceite entrar no estudo.
Qualquer dúvida a respeito da pesquisa poderá ser esclarecida pelo
pesquisador responsável. Podem ser pedidas informações junto ao Comitê de Ética
de Pesquisa da UNICAMP.
Ninguém saberá do meu nome, mesmo que os resultados sejam publicados
em revistas científicas ou congressos.
Ciente de tudo isto concordo em participar do estudo.
DATA: ____/____/____
___________________________ Mariana Maia Freire de Oliveira
Pesquisadora Responsável
____________________________ Assinatura do paciente
Nome do paciente
Fisioterapia (19) 3521-9428
COMITÊ DE ÉTICA DE PESQUISA DA UNICAMP (19) 3521-8936
70
ANEXO 6 – Submissão de artigo
