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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
O RECÉM-NASCIDO DA GESTANTE COM SOROLOGIA SUGESTIVA DE TOXOPLASMOSE GESTACIONAL NA FMT-HVD. 2009 A 2011.
SUSY CAROLINE LOPES SILVA
MANAUS 2015
SUSY CAROLINE LOPES SILVA
O RECÉM-NASCIDO DA GESTANTE COM SOROLOGIA SUGESTIVA DE TOXOPLASMOSE GESTACIONAL NA FMT-HVD. 2009 A 2011.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado, como requisito para obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador(a): Profa. Dra. Flor Ernestina Martinez Espinosa
Co-orientador(a): Profa Dra Adriana Malheiro
MANAUS
2014
Ficha Catalográfica
S586r Silva, Susy Caroline Lopes. O recém-nascido da gestante com sorologia sugestiva de
toxoplasmose gestacional na FMT-HVD, 2009 a 2011./Susy Caroline Lopes Silva. -- Manaus: Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2015.
62f. : il.
Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas – UEA/FMT, 2015.
Orientadora: Profa. Dra. Flor Ernestina Martinez Espinosa
1. Gestação 2. Toxoplasmose 3. Parto prematuroI. Título. CDU 618.2
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva,lotada na Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA
FOLHA DE JULGAMENTO
O RECÉM-NASCIDO DA GESTANTE COM SOROLOGIA SUGESTIVA DE TOXOPLASMOSE GESTACIONAL NA FMT-HVD. 2009 A 2011.
SUSY CAROLINE LOPES SILVA
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________ Profa. Flor Ernestina Martinez Espinosa, Dra.
Presidente
__________________________________ Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira, Dr.
Membro
______________________________________ Profa. Leíla Inês de Aguiar Câmara Coelho, Dra.
Membro
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Araújo e Valderez, pelo seu trabalho, suas orações, seu apoio incondicional para me dar o melhor.
A minha irmã Anne Caroline que sempre estava comigo nessa jornada da vida.
Aos meus avós Ana de Paula, Antônio e Maria dedico-lhes esta conquista.
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Profa. Dra. Flor Ernestina Martinez Espinosa pelo estímulo
constante, pelos ensinamentos, por este presente e pela realização deste sonho.
À minha co-orientadora Profa. Dra. Adriana Malheiro pela orientação e
contribuição necessária ao desenvolvimento desta deste trabalho.
À Universidade do Estado do Amazonas e a Fundação de Medicina Tropical
Heitor Vieira Dourado pela oportunidade de realização deste curso.
A Superintendência da Zona Franca de Manaus pelo apoio ao Curso de
Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas.
À Fundação de Vigilância em Saúde pelas disponibilidades dos dados e a os
funcionários pela colaboração na busca dos dados dos pacientes.
À Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas – HEMOAM, na
pessoa do diretor-presidente, pelo apoio e provimento deste trabalho.
À Fiocruz, pelo apoio e provimento deste trabalho.
À Universidade Federal do Amazonas, o Magnífico Reitor, pelo incentivo à
realização deste trabalho.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior pela bolsa de
estudo durante a realização do curso.
Aos professores do Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas pelos
ensinamentos.
Aos Professores MSc Claudio Fernandez e Joaquim Felipe pela ajuda
inestimável, pelo apoio e incentivo constante.
À Dra. Yonne Chechuan, Bioquímica Gerente do Laboratório de Analises
Clínicas da FMT-HVD, pelo apoio e incentivo constante durante a minha graduação.
À Dra. Mônica Costa, Bioquímica da Gerencia de Malária, pelo apoio e
provimento deste trabalho.
Ao Setor de Informática da FMT-HVD, especialmente ao Sr. Marco Antônio
Sabóia Moura pela assistência no campo da informática.
Aos meus colegas do curso de mestrado, Ednelza Benício e Cleudecir Portela,
pela ajuda inestimável, pela amizade, apoio e incentivo para não desistir desta
conquista.
Aos meus grandes amigos Mauro Coelho e Rosemary Viana, por tudo que eles
me proporcionaram com sua atenção, carinho e amizade.
A minha grande amiga de infância Fabiane Fernandes, pela torcida e por tudo
que me ajudou com sua amizade.
A todos aqueles, que de forma direta ou indireta, me incentivaram a concluir este
trabalho.
Agradeço em especial, a minha família, sem a qual não teria conquistado esta
vitória.
RESUMO
Introdução: A transmissão materno-fetal pode ser evitada se a gestante for tratada
precocemente, e as sequelas severas da toxoplasmose congênita podem ser reduzidas
se a infecção fetal for detectada e o tratamento específico iniciado de imediato.
Objetivos: Conhecer os possíveis efeitos da infecção aguda durante a gestação sobre
o peso, a idade gestacional ao nascer e a adaptação neonatal nos nascidos vivos.
Metodologia: Foi realizado um estudo descritivo de prevalência, a partir dos resultados
de exames sorológicos de triagem no pré-natal de 628 pacientes atendidas durante o
primeiro semestre de 2009 a 2011. A sorologia foi realizada por quimioluminescência
em micropartículas (ELISA). Para análise estatística foi considerado um intervalo de
confiança de 95%, com nível de significância estatística de p<0,05.
Resultados: Evidenciou-se entre as mulheres grávidas deste estudo uma prevalência
de 76,07% na faixa de etária de idade entre 20 e 34 anos de idade, sendo que a
realização do teste sorológico para toxoplasmose foi no terceiro trimestre gestacional,
com gestação única. Apenas 92 foram considerados resultados de infecção aguda na
gestação. Destes, apenas 7,86% dos recém-nascidos apresentaram baixo peso e
15,11% parto prematuro.
Conclusão: A transmissão materno-fetal pode ser evitada se a gestante for tratada
precocemente, e as sequelas severas da toxoplasmose congênita podem ser reduzidas
se a infecção fetal for detectada e o tratamento específico iniciado de imediato.
Palavras-chaves: Gestação, toxoplasmose, parto prematuro, baixo peso ao nascer,
adaptação neonatal.
ABSTRACT
Introduction: The maternal-fetal transmission can be prevented if the mother is treated early, and severe sequelae of congenital toxoplasmosis can be reduced if fetal infection is detected and specific treatment started immediately.
Objectives: To understand the possible effects of acute infection during pregnancy on weight, gestational age at birth and neonatal adaptation in live births.
Methodology: Descriptive prevalence study was conducted, based on the results of serological screening in prenatal care of 628 patients treated during the first semester 2009-2011 Serology was performed by chemiluminescent microparticle assay (ELISA). Statistical analysis was considered a confidence interval of 95%, with a statistical significance level of p <0.05.
Results: The study showed that among pregnant women in this study a prevalence of 76.07% in the age range of between 20 and 34 years old, and the achievement of serologic testing for toxoplasmosis was in the third trimester with singleton pregnancies. Only 92 were considered results from acute infection during pregnancy. Of these, only 7.86% of newborns had a low birth weight and preterm delivery 15.11%.
Conclusion: The maternal-fetal transmission can be prevented if the mother is treated early, and severe sequelae of congenital toxoplasmosis can be reduced if fetal infection is detected and specific treatment started immediately.
Keywords: Pregnancy, Toxoplasmosis, premature birth, low birth weight, neonatal
adaptation.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Ciclo Biológico do Toxoplama gondii........................................... 5
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 – Características demográficas das parturientes da FMT-HVD............ 27
Tabela 2 – Características obstétricas das parturientes da FMT-HVD................
28
Tabela 3 – Perfil sorológico para toxoplasmose das gestantes avaliadas na FMT-HVD..............................................................................................................
29
Tabela 4 – Distribuição da coinfecção por HIV e Sífilis das gestantes avaliadas na FMT-HVD.........................................................................................................
30
Tabela 5 – Características do parto e do recém-nascido das gestantes avaliadas na FMT-HVD.........................................................................................
31
Tabela 6 – Características do baixo peso, parto prematuro e anomalias dos recém-nascidos em relação à presença de toxoplasmose aguda na pacientes avaliadas na FMT-HVD.........................................................................................
32
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
BPN Baixo Peso ao Nascer
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
FIOCRUZ Ensino do Instituto Leônidas e Maria Deane
FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado
FHEMOAM Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas
FVS Fundação de Vigilância em Saúde
IgA Imunoglobulina A
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
T. Toxoplasma
PPT Parto Prematuro
RN Recém-nascido
SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos
% Percentual
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1. 1 A Doença .........................................................................................................
1.1.1 Histórico .........................................................................................................
1.1.2 Etiologia, Morfologia e Variabilidade Genética do Toxoplasma gondii ..........
1.1.3 Fisiopatogenia ...............................................................................................
1.1.2 Ciclo Biológico do T. Gondii .........................................................................
1.1.5.Transmissão ..................................................................................................
1.1.6 Manifestações Clínicas ..................................................................................
1.1.6.1 Toxoplasmose Adquirida em Pacientes Imunocompetentes ......................
1.1.6.2Toxoplasmose Adquirida ou por Reativação em Paciente Imunodeficiente
1.1.6.3 Toxoplasmose Ocular .................................................................................
1.1.6.4 Toxoplasmose Gestacional e Congênita ....................................................
1.1.7 Mecanismos Imunológicos da Toxoplasmose ...............................................
1.2 Epidemiologia ...................................................................................................
1.2.1 Soroprevalência na gestação ........................................................................
1.2.2 Incidência de Toxoplasmose Congênita ........................................................
1.3 Diagnóstico .......................................................................................................
1.3.1Diagnóstico na Gestante ................................................................................
1.3.2 Diagnóstico no Feto .......................................................................................
1.3.4 Diagnóstico no Recém-nascido .....................................................................
1.4 Tratamento .......................................................................................................
2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 2.1 Geral..........................................................................................................
2.2 Específicos................................................................................................
3. METODOLOGIA ................................................................................................. 3.1 Modelo do estudo .............................................................................................
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2
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6
6
6
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20
21 21
3.2 Local do estudo ................................................................................................
3.3 População do estudo ........................................................................................
3.4 Critério de elegibilidade.....................................................................................
3.5 Procedimentos...................................................................................................
3.6 Coleta de dados ................................................................................................
3.7 Avaliação sorológica .........................................................................................
3.8 Definição de Termos .........................................................................................
3.9 Tamanho amostral.............................................................................................
3.11 Análise dos dados ..........................................................................................
3.12 Fluxograma de capacitação de pacientes ......................................................
3.13 Considerações éticas .....................................................................................
3.14 Recursos financeiros ......................................................................................
4. RESULTADOS ................................................................................................... 5. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 6. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 8. ANEXOS..............................................................................................................
21
21
21
21
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24
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26
26
27 33 37 38 45
1. INTRODUÇÃO
1.1 A Doença
A toxoplasmose é uma infecção produzida por um parasito intracelular,
o Toxoplasma gondii, sendo considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
um importante problema de saúde pública mundial (Dubey JP, 2004). Comporta-se
como agente de alta infecciosidade e baixa patogenicidade, visto que 50% ou mais da
população estão contaminados pelo T. gondii e apenas uma proporção reduzida
apresenta a doença (Oréfice F et al., 2010).
A toxoplasmose é uma relevante zoonose de destaque cosmopolita, causada
pelo protozoário T. gondii, a única espécie capaz de produzir a doença em todos os
hospedeiros (Marobin L et al., 2004), sendo identificados em seu ciclo de vida
complexo dois hospedeiros: o gato, como hospedeiro definitivo, e o homem, mamíferos
e aves, como hospedeiros intermediários (Figueiró-Filho et al., 2005). A prevalência de
anticorpos específicos é diretamente proporcional à idade da população, indicando que
a infecção é adquirida ao longo da vida (Remington JS et al., 2006).
A variabilidade da frequência da infecção está ligada a diversos fatores, tais
como: os padrões sociais, culturais, econômicos, os hábitos alimentares, a faixa etária
e a procedência urbana ou rural da população (Carvalheiro CG et al., 2005).
1.1.1 Histórico
A toxoplasmose é uma doença reconhecida há quase um século. O Brasil teve
uma participação notável em seus estudos com a identificação do parasita por Alfonso
Splendore em 1908, em São Paulo. No mesmo período, no Instituto Pasteur na
Tunísia, Nicolle e Manceaux observaram o mesmo parasita em células mononucleares
do fígado e baço de um roedor norte-africano, inicialmente denominando Ctenodactilus
gondii, que posteriormente, devido a sua semelhança com a leishmania, teve seu nome
mudado para Leishmania gondii. No ano seguinte, Nicolle e Manceaux decidiram
modificar essa classificação com base em critérios morfológicos, denominando uma
nova espécie, o Toxoplasma gondii (Remington JS et al., 2006).
Em 1923, quando Jankü, oftalmologista tcheco, ao realizar uma necropsia
encontrou cistos do parasita na retina de uma criança de 11 meses que apresentava
retinocoroidite bilateral, hidrocefalia e microcefalia, descrevendo assim, o primeiro caso
da forma congênita (Remington JS et al., 2006). Em 1927, Magarinos Tôrres descreveu
o primeiro caso no Brasil de infecção humana pelo Toxoplasma gondii na necropsia de
um recém-nascido com meningoencefalite congênita, miocardite e miosite. Inicialmente
foi denominado Encephalitozoon chagas, e anos mais tarde este parasita foi
identificado como o Toxoplasma gondii (Pessôa SB & Martins AV, 1982). Em 1939,
Wolf & Cowen isolaram o T. gondii por inoculação em animais, tendo relatado casos de
transmissão transplacentária da toxoplasmose (Remington JS et al., 2006).
Em 1941, Pinkerton e Henderson descreveram a primeira infecção em um adulto
com doença exantemática e febre. Hutchison, em 1967, foi o primeiro a demonstrar que
o gato teria papel no ciclo evolutivo do T. gondii, através da sua eliminação nas fezes, o
que foi posteriormente confirmado (Spinelli MAP & Gonçalves AJRG, 1991).
Sabin e Feldman, em 1948, desenvolveram o primeiro teste sorológico, que
contribuiu tanto para o diagnóstico da toxoplasmose quanto para a realização de
inquéritos epidemiológicos (Amato N et al.,1995). A partir daí, numerosos
pesquisadores começaram a investigar a prevalência da infecção e identificaram a
toxoplasmose como uma doença altamente prevalente (Bahia-Oliveira LMG et al.,
2001). Novas técnicas sorológicas foram elaboradas. Em 1957, Jacobs e Lunde
criaram a hemaglutinação e Goldman, a imunofluorescência indireta. Desde então,
extraordinários avanços com a introdução de diversos métodos sorológicos e outras
formas de diagnóstico têm permitido um melhor diagnóstico da toxoplasmose,
principalmente a congênita (Sáfadi MAP & Farhat CK, 1998).
1.1.2 Etiologia, Morfologia e Variabilidade Genética do Toxoplasma gondii
A parasitose apresenta-se de diversas formas no organismo humano, porém
estudos sorológicos indicam que mais de 80% das infecções primárias por T. gondii
são assintomáticas (Kompalic-Cristo et al., 2005).
O T. gondii pertence ao Reino Protista, Filo Apicomplexa, Classe Sporozoea,
Ordem Eucoccidiida, Família Sarcocystidae, Gênero Toxoplasma e Espécie
Toxoplasma gondii (Rey, 2002).
Apresenta uma morfologia múltipla dependendo do hábitat e do estágio
evolutivo. Pode apresentar-se em três formas infectantes durante o ciclo biológico:
taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. Os taquizoítos são os organismos de rápida
multiplicação e de grande mobilidade, causadores da infecção aguda no interior de
várias células do hospedeiro. Os bradizoítos caracterizam-se pela multiplicação lenta e
pelo encistamento dentro do vacúolo parasitóforo em vários tipos de celulares,
causadores da fase crônica da doença. Os Esporozoítos localizam-se nos cistos, que
são formas de resistência do parasito transmitidas aos mamíferos e aves por meio das
fezes de felinos (Hinrichsen, 2005).
Na análise da variabilidade genética, o T. gondii possui três genótipos
identificados como tipos I, II e III (Ajzenberg D et al., 2002). Foram isolados de animais
e de humanos com diferenças biológicas relevantes. Os genótipos I e II têm sido
associados com toxoplasmose congênita e o genótipo III é encontrado em animais
(Mandell GL et al., 2005). Estudos demonstraram que o genótipo II é mais comum em
humanos associados com a reativação de infecção crônica tendo sido encontrado em
65% de pacientes com AIDS (Howe DK et al., 1997). Entretanto, pouco se sabe sobre
as cepas que estão infectando a enorme quantidade de indivíduos com infecção
latente, assintomáticos, amplamente distribuídos no mundo (Coura, 2005).
1.1.3 Fisiopatologia
Toxoplasma gondii é parasita intracelular, invadindo tipos de células diversas, no
organismo dos hospedeiros. Sua afinidade maior é para as células do sistema
fagocítico mononuclear, para os leucócitos e para as células parenquimatosas
(Cimerman, 2005).
A fim de penetrar nas células do hospedeiro, os toxoplasmas desenvolvem um
processo ativo de endocitose. Quando um macrófago está sendo invadido, tem-se a
impressão de simples fagocitose (Cimerman, 2005).
O toxoplasma faz movimentos de rotação ou deslocamento em espiral, que
permite aproximar-se da célula, fixar-se a ela pelo conóide e insinuar-se para dentro,
por uma estreita abertura. A membrana da célula invadida não se rompe, mas invagina-
se para receber o toxoplasma. Através dela realizam-se as trocas metabólicas entre os
parasitos e o organismo hospedeiro (Cimerman, 2005).
Na maioria das vezes a infecção inicial é assintomática. Porém, em muitos
casos, a infecção pode generalizar-se e ser acompanhada de exantema. As lesões
resultam da proliferação rápida dos organismos nas células hospedeiras e, quando há
manifestações clínicas, essas têm evolução benigna (Brasil, 2010).
Pode ocorrer a linfadenite toxoplásmica que se caracteriza por linfadenopatia
localizada, especialmente em mulheres e, em geral, envolvem os nódulos linfáticos
cervicais posteriores ou, mais raramente, linfadenopatia generalizada (Brasil, 2010).
1.1.4 Ciclo Biológico do T. gondii
O ciclo biológico do T. gondii consiste em duas etapas, sexuada e assexuada.
(Rorman E et al., 2006) (Figura 1). No hospedeiro intermediário, o parasita passa por
duas fases de desenvolvimento assexuado: Na primeira fase, os taquizoítos se
multiplicam por repetidas endodiogenias (o parasita se reproduz por um tipo de
brotamento, processo interno formando duas novas células filhas dentro de cada célula
mãe) (Shaw MK et al., 1998). Na segunda fase resulta na formação dos cistos teciduais
e o estabelecimento da fase crônica da doença (Tenter AM et al., 2000). Os taquizoítos
são responsáveis pela fase aguda da doença, enquanto que os bradizoítos pela fase
latente da infecção presentes nos cistos teciduais. Os esporozoítos são encontrados
em oocistos ambientalmente resistentes formadas após a fase sexual do ciclo de vida
(Jeffrey J et. al., 2003).
Figura 1 – Ciclo Biológico do Toxoplasma gondii Fonte: Neves, 2005.
A fase sexuada se dá no intestino dos hospedeiros definitivos. Quando os
bradizoítos ou oocistos são ingeridos por um felino, formação de oocistos se dá no
epitélio do intestino delgado (Rorman E et al., 2006). A Esporogonia ocorre fora do
hospedeiro e leva ao desenvolvimento de oócitos infecciosos que contêm dois
esporocistos, cada um contendo quatro esporozoítos (Tenter AM, 2009). Quando
ingeridos pelos hospedeiros intermediários, os oocistos liberam esporozoítos que
invadem o epitélio intestinal e se diferenciam em taquizoítos que alcançam à circulação
e a linfa, podendo de desenvolver em váriso tecidos do hospedeiro (Rorman E at al.,
2006).
1.1.5 Transmissão
Um grande número de fatores está diretamente relacionado ao risco de
transmissão da Toxoplasmose. Estes fatores incluem na manipulação e ingestão de
alimentos contaminados, especialmente carne crua ou mal cozida contendo cistos
teciduais do parasito (Carmo EL et al., 2010), exposição ao solo contaminada com
fezes de gatos, que permanecem viáveis no solo por longos períodos (Figueiró-Filho et
al., 2005). Pode ocorrer ainda, por transfusão de sangue e transplante de órgãos
(Spalding MS et al., 2005), infecção fetal através da passagem transplacentária,
quando a mãe adquire a infecção durante a gestação (Varella IS et al., 2003).
1.1.6 Manifestações Clínicas
O quadro da doença, no homem parece estar ligado às características genéticas
do parasita, resistência da pessoa e o modo pela qual ela se infecta. Do ponto de vista
prático, é importante fazer uma distinção entre as manifestações da doença e desta
forma, a toxoplasmose pode ser agrupada em cinco categorias: toxoplasmose
adquirida em paciente imunocompetente, toxoplasmose adquirida ou por reativação em
paciente imunodeficiente, toxoplasmose ocular, toxoplasmose na gestante, e
toxoplasmose congênita (Mandell GL et al., 2005).
1.1.6.1 Toxoplasmose Adquirida em Paciente Imunocompetente
A infecção em crianças e adultos (incluindo grávidas) imunocompetentes é
assintomática na maioria dos pacientes. Cerca de 10% vão apresentar uma doença
inespecífica e autolimitada (Figueiró-Filho et al., 2005).
A manifestação clínica mais comum é a linfadenopatia cervical posterior, com
gânglios de consistência firme, móveis, indolores e não supurativos que podem ficar
aumentados por até 6 meses. Outras cadeias ganglionares podem ser acometidas
menos frequentemente, como a suboccipital, a supra-clavicular, a axilar e a inguinal
(Montoya JG & Liesenfeld O, 2004). Podem ser acompanhada de febre alta ou baixa,
encefalite, coriorretinite, pneumonite e miocardite (Figueiró-Filho et al., 2005).
1.1.6.2 Toxoplasmose Adquirida ou por Reativação em Paciente Imunodeficiente
A toxoplasmose pode ser uma doença agressiva e frequentemente fulminante
em indivíduos com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), causando
infecção do sistema nervoso central, infecção visceral e dos nódulos linfáticos
(Zajdenweber M et al., 2005).
O sistema nervoso central é local mais acometido pela infecção, causando uma
encefalite (Zajdenweber M et al., 2005). As manifestações clínicas incluem alteração do
estado mental, convulsão, déficit motor focal, alterações de nervos cranianos,
anormalidades sensitivas, acometimento do cerebelo, desordens dos movimentos e
alterações neuropsiquiátricas (Montoya JG & Liesenfeld O, 2004).
1.1.6.3 Toxoplasmose Ocular
A toxoplasmose ocular consiste em um foco coagulativo e necrótico bem
definido na retina. Além disso, pode estar presente uma inflamação difusa da retina e
da coroide. As lesões podem evoluir para uma cegueira parcial ou total ou podem se
curar por cicatrização. As bordas da cicatrização são frequentemente hiperpigmentadas
como resultado da ruptura do pigmento retinal do epitélio. Cistos teciduais podem estar
presentes na borda da cicatriz. Parece que o T. gondii alcança a retina através da
corrente sanguínea na forma de taquizoítos livres ou taquizoítos residindo dentro de
macrófagos circulantes, temporariamente sequestrados para dentro dos capilares da
retina. Esses taquizoítos são liberados quando as células infectadas são lisadas e
podem invadir a retina adjacente (Neves, 2005).
A retinocoroidite toxoplásmica é reconhecidamente a causa mais comum de
uveíte posterior e pode deixar sequelas graves, incluindo a perda completa da visão.
Os fatores que controlam a ocorrência, a gravidade e a recorrência da doença ocular
não são bem compreendidos, embora uma variedade de componentes, incluindo a
susceptibilidade genética do hospedeiro, o estado nutricional e do sistema imune, a
carga parasitária, o genótipo do parasita têm sido sugeridos como possivelmente
envolvidos no desenvolvimento da infecção (Cordeiro CA et al., 2010).
1.1.6.4 Toxoplasmose Gestacional e Congênita
A toxoplasmose é uma das infecções mais temidas durante a gravidez, devido
ao risco de acometimento fetal (Izabel TF et al., 2007). Os maiores fatores de risco
para toxoplasmose em mulheres grávidas, segundo um estudo europeu, foram
atribuídos ao consumo de carnes cruas ou mal cozidos e ao contato com o solo
(Detanico L et al., 2006).
As mulheres que adquirem a primo-infecção da toxoplasmose durante a
gestação apresentam parasitemia temporária, podendo desenvolver lesões focais na
placenta e cerca de 40 a 50% podem transmitir o parasita ao feto pela via
transplacentária (Bittencourt LHFB et al., 2012).
A maioria das gestantes com infecção aguda adquirida não apresenta sintomas
ou sinais óbvios. Uma minoria pode apresentar mal-estar, febre baixa e linfadenopatia.
Dificilmente, essas mulheres grávidas apresentam alterações visuais devido à
coriorretinite toxoplásmica como resultado infecção da recém-adquirida ou reativação
de uma infecção crônica (Montoya JG et al., 2008).
A forma congênita da toxoplasmose é caracterizada pela infecção primária de
uma mulher durante a gravidez com contaminação fetal por taquizoítos via
transplacentaria. O risco de transmissão aumenta à medida que a gravidez avança,
mas a doença é mais grave quando a transmissão ocorre durante o primeiro trimestre.
Neste caso a infecção pode causar doença fetal grave ou até mesmo o aborto (Bichara
CNC et al., 2012).
As vias de infecção para o feto são: transplacentária – quando a gestante
adquire a toxoplasmose durante a gestação e, se apresentar a fase aguda da doença,
poderá transmitir T. gondii ao feto, tendo provavelmente os taquizoítos como formas
responsáveis; rompimento de cistos no endométrio – apesar de a gestante
apresentar a doença na fase crônica, alguns cistos localizados no endométrio podem
romper-se (distensão mecânica ou ação lítica das vilosidades coriônicas da placenta),
liberando os bradizoítos que penetram no feto; taquizoítos livres no líquido amniótico – neste caso podem atingir o feto. A infecção materna nos primeiros meses
da gestação pode resultar em morte fetal ou aborto espontâneo (Costa TL et al., 2008).
A maioria das crianças com infecção congênita pelo T. gondii parecem normais
ao nascimento e os sinais e sintomas vão se manifestar em semanas, meses ou anos
mais tarde (Montoya JG et al., 2008).
Podem ocorrer manifestações tardias, como deficiência mental, atraso
psicomotor, dificuldade de aprendizado, distúrbios visuais, retardo do crescimento,
convulsões, alterações de nervos cranianos, anormalidades sensitivas, acometimento
do cerebelo, desordens dos movimentos e alterações neuropsiquiátricas (Jones J et al.,
2003).
A doença fetal apresenta-se clinicamente com sintomatologia variadas, sendo,
mas comumente enquadrados dentro da síndrome ou tétrade de Sabin, assim
caracterizada: coriorretinite (90% dos casos), calcificações cerebrais (69%), retardo
psicomotor (60%) e micro ou macroencefalia (50% dos casos) (Detanico L et al., 2006).
A prematuridade e o índice de Apgar baixo estão relacionados com a toxoplasmose
congênita (Freeman K et al., 2005).
A taxa de transmissão vertical depende da idade gestacional em que a mãe
adquire a infecção, variando de 6% com 13ª semanas de gestação, 40% com 26ª
semanas e 72% com 36ª semanas (Bittencourt LHFB et al., 2012).
1.1.7 Mecanismos Imunológicos da Toxoplasmose
A resposta imunológica do hospedeiro à toxoplasmose envolve mecanismos
humorais e celulares. Após a infecção do hospedeiro e a multiplicação no organismo
através das vias linfática e sanguínea, inicia-se a formação de anticorpos específicos e
o desenvolvimento de mecanismos imunes celulares que são responsáveis pela
destruição dos taquizoítos extracelulares. Como consequência, durante a fase crônica
da toxoplasmose, somente os bradizoítos persistem e são responsáveis pela
manutenção de títulos sorológicos que podem durar toda a vida do hospedeiro (Neves,
2005).
Como T. gondii é um parasita intracelular obrigatório, o principal mecanismo de
defesa contra o patógeno é mediado pela resposta imune celular. Fazem parte dessa
resposta as células apresentadoras de antígeno (células desdríticas e macrófagos),
linfócitos TCD4+ e TCD8 e células natural Killer (NK).(Fllisetti D & Candolfi E, 2004). Os
anticorpos apresentam papel secundário como mecanismo protetor importante para o
diagnóstico sorológico da toxoplasmose (Kang H et al., 2000). Destacou-se outro
mecanismo de resistência do hospedeiro, que envolve a participação de receptores do
tipo Toll (Yarovinsky F,2008).
O parasita é capaz de ativar macrófagos e células NK, que constituem a primeira
linha de defesa nos estágios iniciais da infecção. Essa ativação tem como função
limitar a proliferação, devido as ações citotóxicas direta e indireta, além de iniciar
resposta imune específica por meio de apresentação de antígenos (Fllisetti D& Candolfi
E, 2004).
Os linfócitos TCD8+ são essenciais na resistência durante a fase ativa da
infecção e desempenham a principal função efetora contra T. gondii, uma vez que
exercem atividade citotóxica contra taquizoítos ou células infectadas pelo parasito
Enquanto os linfócitos TCD4+ atuam regulando a resposta imune contra o hospedeiro e
auxiliam na manutenção da resposta de TCD8+ (Combe CL et al., 2005). A resposta
imune contra a infecção por T. gondii é mediada por células Th1, dentre as principais
funções de INF-γ estão a ativação de macrófagos e células NK, indução de MHC de
classe II e inibição da resposta TH2 (Fllisetti D & Candolfi E, 2004).
A resposta imune humoral possui um papel menor no controle da infecção.
Entretanto, os anticorpos são parâmetros importantes para as técnicas de diagnóstico.
As classes de anticorpos IgM são as primeiras aparecer após a infecção por T. gondii
característicos de fase aguda ou infecção recente, no entanto, podem permanecer
detectáveis no soro humano por anos (Remington JS et al., 2004). Anticorpos IgG
correspondem à segunda classe de imunoglobulinas detectadas na toxoplasmose,
podem indicar que a infecção está na fase crônica, já que esses anticorpos atingem
titulação máxima em cerca de 6 semanas e permanecem com baixos títulos por toda
vida do hospedeiro (Sukthana Y, 2006).
1.2 Epidemiologia
O Toxoplasma gondii é um parasita ubíquo que ocorre na maioria das áreas do
mundo (Tenter, 2009). Esta infecção é mais comum em áreas com climas tropicais e
muita umidade, que são condições favoráveis para a manutenção e divulgação dos
oocistos (Bichara CNC et al., 2012).
A toxoplasmose é uma das infecções mais comuns em humanos. A
soroprevalência da infecção aumenta com a idade e não varia entre os sexos
(Cavalcante GT et al., 2006). Entre 70% e 100% dos adultos são considerados
infectados (Costa TL et al.,2008).
Embora apresente uma distribuição mundial, existe uma grande variabilidade
entre as áreas geográficas e dentro da população de um mesmo país em função de
fatores geográficos, climáticos e das diferentes formas de transmissão (Remington JS
et al., 2006).
Inúmeros fatores são responsáveis pelas altas prevalências de anticorpos para
T. gondii em grupos humanos com hábitos e costumes diferentes, sendo dependentes
do grau e da frequência de exposição aos referidos fatores (Carvalheiro CG et al.,
2005). Têm sido descritas soroprevalências que variam de 15-85% na população
humana sendo que mais de 80% das infecções primárias são assintomáticas (Costa
Júnior et al., 2010).
Nos países desenvolvidos, as prevalências variam. No Reino Unido, a
prevalência para toxoplasmose encontrada em mulheres foi 9,1% e foi demonstrado
um aumento da soroprevalência com o aumento da idade (Nash JQ et al., 2005).
No Brasil, um grande país caracterizado por condições socioeconômicas,
culturais, hábitos nutricionais e higiênicos heterogêneos, os inquéritos sorológicos
demonstram que a infecção tem alta prevalência, porém com grande variação entre as
regiões (Carvalheiro CG et al., 2005): 54% no Centro-Oeste, 75% no Norte (Figueiró-
Filho et al., 2005).
Em Recife varia de 64% e 79%; no Rio de Janeiro 79%; em Manaus, de 71%;
em São Paulo, de 68%; e entre indígenas brasileiros, variam de 52%- 65% (Kompalic-
Cristo et al., 2005); no Rio Grande do Sul, de 74,5% (Spalding SM et al., 2003), 64,9%
na Bahia (Nascimento ILO et al., 2002) e 67% no Paraná (Costa TL et al., 2008).
Avaliações epidemiológicas mostram que as infecções se encontram
disseminadas no mundo, com incidência variável nas diferentes regiões do planeta. Na
Europa, a prevalência está acima de 54% (Evengard B et al., 2001). Nos Estados
Unidos, a prevalência é de 15,8% em grupos entre 12 e 49 anos (Costa TL et al.,
2008).
1.2.1 Soroprevalência na gestação
A prevalência e a incidência da toxoplasmose em gestantes variam muito de um
país para o outro, e entre as regiões de um mesmo país (Bittencourt LHFB et al., 2012).
O risco de adquirir toxoplasmose durante a gestação correlaciona-se com a
prevalência na comunidade, com o número de fontes de infecção e com o número de
mulheres grávidas na comunidade com sorologia negativa para essa zoonose
(Nascimento ILO et al., 2002).
As mulheres com infecção crônica por T. gondii não contaminam seus filhos
durante o período intra-uterino, e também não existem provas de que a toxoplasmose
em etapa crônica seja causa de abortos. Os casos de reativação da infecção pelo T.
gondii, causados por imunossupressão materna, poderiam levar à infecção do feto
durante a gravidez. O sucesso da infecção fetal depende de fatores como virulência do
T. gondii, desenvolvimento placentário, idade gestacional e carga parasitária, entre
outros (Kompalic-Cristo et al, 2005).
Mais de 90% de mulheres grávidas que adquirem uma infecção primária durante
a gestação são assintomáticas (Lopes FMR et al., 2007).
A soropositividade para toxoplasmose em gestantes é de 10,9% na
Noruega,14% em Estocolmo, 20,3% na Finlândia e de 67,3% em Paris. No Brasil, a
soroprevalência entre grávidas é de 67% no Paraná, 51,6% em Minas (Detanico L et
al., 2006). Nos Estados Unidos, a soroprevalência apresenta grande variação entre os
estados, sendo de 3,3-30% (Remington JS et al., 2006).
A prevalência de toxoplasmose em mulheres em idade reprodutiva em uma
comunidade suburbana de Maracaibo, na Venezuela, foi de 33%; 12,3% em China;
27,9% na Palestina; 47% em França; 48,6% em Albania. No Brasil a soroprevalência
foi determinada a ser 50-80%, em Sergipe a prevalência foi de 69,3%; nas populações
indígenas de Iauareté, São Gabriel da Cachoeira; Amazonas, que foi de 73,5%; e em
Alagoas, foram 43,9% (Fonseca AL et al., 2012).
1.2.3 Incidência de Toxoplasmose Congênita
Em geral, o risco de adquirir toxoplasmose durante o período gestacional
correlaciona-se a três fatores: a prevalência na comunidade, o número de contatos com
uma fonte de infecção e o número de mulheres suscetíveis (não imunizadas por
infecção prévia) na comunidade (Figueiró-Filho et al., 2005).
Em diferentes áreas do Brasil, a prevalência de toxoplasmose na população
humana é tão alta quanto 80% na região Norte. Um estudo realizado na área
metropolitana da cidade de Belém, envolvendo 1.600 indivíduos mostrou que a
soroprevalência na população geral foi de 78%, com incidência de 5,1%. Os resultados
demonstram que a incidência de toxoplasmose congênita foi de 0,1% (1:1.000), ou 10
casos positivos são esperados para cada 10.000 recém-nascidos testados. Esta
prevalência é considerada alta em comparação a outros países, a Polônia (4,7/10.000),
Suécia (0,73/10.000), Itália (1,38/10.000) e Dinamarca (1,6/10.000). Nos estados de
Rondônia, Mato Grosso, Maranhão, Espírito Santo, Sergipe e Pará as taxas variaram
de 12 a 20/10.000 recém-nascidos vivos (Bichara CNC et al., 2012).
Recentemente, um estudo conduzido na região Sul do Brasil estimou a
incidência de toxoplasmose congênita no primeiro ano de vida em 0,3/1.000 nascidos
vivos (Sartori AL et al., 2011).
Entre todas as mulheres que foram inicialmente infectados com T. gondii durante
a gravidez, 61% não transmitem a doença para o feto, de 26% das concepções
apresentará infecção subclínica e em 13%, haverá uma infecção clínica (7% numa
aguda e 6% de forma suave). Em diferentes países, a prevalência de aquisição
toxoplasmose durante a gravidez varia de um a 14 casos em cada 1.000 gestações. No
entanto, a infecção congênita ocorre em 0,2-2,0 recém-nascidos em cada 1.000
nascimentos (Lopes FMR et al., 2007).
1.3 Diagnóstico Clínico e Laboratorial
Os sinais clínicos de toxoplasmose são inespecíficos e não apresentam
características suficientes para o diagnóstico definitivo, além do mais, a toxoplasmose
tem muita semelhança com outras doenças infecciosas. Sendo assim o diagnóstico é
estabelecido através da realização de exames complementares (Hill D e Dubey JP,
2002).
Para o diagnóstico das infecções agudas, a triagem sorológica é a mais
indicada, tendo em vista que, na fase inicial, o parasita ainda não pode ser identificado
nos tecidos e secreções, o que torna outros métodos, como o isolamento e
identificação histológica do Toxoplasma gondii, pouco factíveis para esse momento
(Morgonato FB et al., 2008).
O diagnóstico sorológico baseia-se na demonstração de um aumento
significativo nos níveis de anticorpos IgG específicas e / ou a presença de anticorpos
específicos da classe IgM (Morgonato FB et al., 2008).
A pesquisa de diferentes classes de imunoglobulinas IgG, IgM, IgA e IgE anti-
toxoplasma constitui a principal contribuição laboratorial para o diagnóstico da doença.
Além disso, a presença dos anticorpos para T. gondii no curso da infeção permite a
análise de perfis sorológicos muito característicos, seja de infecção recente, em fase
aguda, ou de infecção antiga em fase de latência ou crônica (Contreiras et al., 2000).
Considerando que níveis de anticorpos IgM podem permanecer reagentes no
soro até mais de 18 meses após a infecção, outros métodos de auxílio diagnóstico
devem ser utilizados, como o teste de avidez de anticorpos IgG. Valores elevados de
avidez de IgG (o valor de referência varia dependendo do método) indicam infecção
ocorrida em período superior a 12-16 semanas. Dessa forma, a principal utilidade do
teste de avidez de IgG verifica-se durante o primeiro trimestre de gestação, nas
gestantes com sorologia IgM reagente para toxoplasmose, nas quais valores elevados
de avidez podem indicar que a infecção primária ocorreu antes da gestação, existindo
risco reduzido para o feto, não havendo necessidade de tratamento nesses casos.
Entretanto, alguns estudos mostraram que a utilização dos dois exames (IgM e avidez
de IgG), juntamente com a análise da idade gestacional, mostrou resultados benéficos
para determinar o risco de transmissão vertical durante toda a gestação (Júnior et al.,
2010).
Diferentes técnicas têm a propriedade de detectar estes anticorpos no sangue
dos pacientes. São utilizados métodos como o de reação de Sabin-Feldman,
imunofluorescência indireta (IFI), hemaglutinação indireta (HAI), fixação do
complemento e reações imuno-enzimáticas (ELISA) (Kawasaki ML et al., 2006).
A reação de imunofluorescência indireta apresenta especificidade e
sensibilidade, comparável ao teste do corante de Sabin-Feldman (Camargo, 2001).
Soccol et al. (2003), pesquisando a prevalência de anticorpos IgG em gestantes,
utilizaram os métodos de Imunofluorescência indireta (IFI) e ELISA. Na avaliação dos
resultados, considerando a técnica de Imunofluorecência indireta como padrão ouro,
encontraram uma sensibilidade 94,55% e uma especificidade de 82,50% para o ELISA.
Brisighelli-Neto (2006), avaliou a sensibilidade e a especificidade da
Hemaglutinação Indireta, em relação à técnica de ELISA, que foi respectivamente de
100% e 87,6%, mostrando-se eficaz no rastreamento das gestantes soronegativas.
Entretanto, Fialho e Araújo (2002) compararam as técnicas de IFI e HAI e, através dos
resultados encontrados, concluíram que para fins diagnósticos a IFI é superior a HAI, e
que esta reação tem sua principal indicação em inquéritos epidemiológicos.
Os testes de hemaglutinação indireta e de fixação de complemento não são,
usualmente, recomendados para diagnósticos em rotinas laboratoriais, visto que
diferentes preparações de antígenos causam resultados distintos. Assim, a resposta de
anticorpos pode ser diversa não somente quando diferentes testes são usados, mas
também quando um mesmo teste é realizado em laboratórios diversos (Remington et
al., 2001).
Os testes de IFI por serem testes manuais estão sendo substituídos por
tecnologias automatizadas. Estas novas técnicas, apesar da facilidade de realização,
apresentam o inconveniente de detectar níveis mínimos de anticorpos IgM circulantes,
o que modificou a interpretação dos resultados destes testes na prática clínica (Barini
et al., 2000).
1.3.1 Diagnóstico na Gestante
O diagnóstico sorológico é difícil devido à presença dos anticorpos maternos de
transferência passiva, que podem interferir na resposta sorológica do feto e RN com
infecção intra-uterina (Ungria SC et al., 2011). O método é o mais frequentemente
utilizado para diagnóstico da toxoplasmose congênita, baseia-se no encontro de
anticorpos IgM específicos ou na persistência de anticorpos IgG antitoxoplasma no
soro da criança comparados com o soro materno (Diniz, 2006).
O diagnóstico precoce assim como o tratamento antiparasitário adequado da
mãe tem demonstrado ser capaz de reduzir a taxa de transmissão para o feto e por
consequência o número de sequelas nos casos em que a infecção intrauterina já
ocorreu (Castro et al., 2001).
Segundo Figueiró-Filho et al., (2007) os resultados sorológicos comumente
encontrados nas gestantes e sua interpretação são:
• IgG reagente e IgM não reagente trata-se de infecção pregressa. Avaliar imunocompetencia. Investigar a presença de doenças ou tratamentos que
acarretem imunodeficiência. Se criança nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, esta não deve ser descartada
devido a possibilidade de re-infecção ou reagudização.
• Gestante com IgM e IgG não reagentes repetir sorologia no segundo e
no terceiro trimestre e no momento do parto nas gestantes suscetíveis.
• Gestante IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG maior
que 60% colhido antes da 12ª semana de gravidez. Apesar da IgM estar
presente, trata-se provavelmente de IgM residual, uma vez que a avidez dos anticorpos IgG mostra-se superior a 60%, indicando infecção ocorrida
ha mais de 12 semanas. A infecção ocorreu fora do período de risco para
o feto, não havendo necessidade de tratamento da gestante.
• Gestante com IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG
menor que 30% colhido antes ou após a 12ª semana de gravidez: Os anticorpos IgM e os valores reduzidos de avidez de anticorpos IgG
indicam que a infecção ocorreu há menos de 12 semanas, sendo caso de toxoplasmose aguda materna.
A toxoplasmose congênita resulta quase sempre da ocorrência de infecção
durante a gestação, então é de crucial importância determinar se a infecção realmente
ocorreu no período gestacional (Montoya JG, 2002).
1.3.2 Diagnóstico no feto
A maior dificuldade no diagnostico sorológico ocorre nos casos em que são
detectados anticorpos IgM por ocasião da primeira consulta pré-natal. A sua presença
nem sempre indica uma infecção aguda recente, pois com o aumento da sensibilidade
dos testes sorológicos para toxoplasmose com detecção de IgM por períodos
superiores a um ano após a infecção aguda, recorre-se a outros métodos sorológicos
para tentar estabelecer, retrospectivamente o momento da soroconversão ( Montoya,
2002).
O diagnóstico da infecção fetal pode ser realizado por meio da cordocentese,
realizada até a 22ª semana de gestação para detecção da resposta imune fetal
(pesquisa de anticorpos IgM). Além deste, dispõe-se da amniocentese para realização
da reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico, cuja sensibilidade
atinge 97,4%, bem como a ecografia, cuja sensibilidade é de 20%. Constituem achados
sugestivos de infecção fetal, pela ultra-sonografia, a ventriculomegalia cerebral,
microcefalia, calcificações intracranianas, hepatoesplenomegalia, ascite e
placentomegalia (Figueiró-Filho et al., 2005).
1.3.3 Diagnóstico no Recém-Nascido
A maioria das crianças infectadas no período pré-natal não apresenta sintomas
ao nascimento, mas há probabilidade de apresentarem sequelas no futuro. Assim, o
diagnostico depende dos métodos sorológicos utilizados (Jones et al., 2001).
O diagnóstico pré-natal da toxoplasmose congênita pode ser realizado por PCR
no líquido amniótico. A detecção de anticorpos IgM por imunoensaio enzimático em papel filtro, caso positiva, deve ser complementada pelos métodos sorológicos
tradicionais. A IgG materna pode ser detectada na criança. Assim, deve-se proceder a pesquisa de IgM e IgA (H. Pardini, 2003). Em casos positivos devem ser repetidos em
7 a 10 dias (Sensini A, 2006), para se afastar a possibilidade de falso-positivo por transmissão passiva de IgM na rotura da placenta. Um resultado inicial negativo não
afasta infecção, pois a produção de anticorpos pode ser tardia. A demonstração de IgA parece ser mais sensível que IgM para infecção de neonatos (H. Pardini, 2003). Avidez
dos anticorpos IgG, geralmente não é avaliada no recém-nascido, porque é semelhante
à da mãe (Sensini A, 2006).
1.4 Tratamento
Com o diagnóstico de infecção aguda por T. gondii durante a gestação deve ser
seguida de tratamento, para impedir ou retardar a passagem transplacentária dos
parasitas até o parto para evitar ou reduzir sequelas ao recém-nascido (Kawasaki ML
et al., 2006).
O Ministério da Saúde preconiza que o tratamento seja feito através da
administração de espiramicina, que não é capaz de tratar a infecção fetal. Assim, no
caso de infecção fetal comprovada ou quando esta é muito provável, indica-se o uso de
sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, dependendo do período gestacional e
infecção fetal (Margonato FB et al., 2007).
Nos casos de suspeita ou confirmação da infecção congênita o tratamento é
realizado por um período de um ano, com avaliações clínicas (oftálmica e neurológica)
e testes sorológicos periódicos, para diagnosticar e tratar mais cedo possível. Se o
recém-nascido é assintomático ao nascimento, não fica excluída a possibilidade de
surgirem sequelas durante a infância, ou mesmo mais tarde (Amendoeira MRR et al.,
2010).
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Descrever o recém-nascido da grávida que realizou teste sorológico para
toxoplasmose durante a gravidez na FMT-HVD.
2.2 Específicos
Estimar a frequência de sorologias sugestivas de infecção aguda durante a
gestação na casuística.
Estimar a idade gestacional no momento da infecção por toxoplasmose,
segundo o resultado da testagem.
Estimar a frequência de parto prematuro e baixo peso ao nascer entre as
pacientes da casuística.
Descrever a adaptação neonatal usando como indicador o índice de Apgar ao 1
e aos 5 minutos de vida em pacientes da casuística.
3. METODOLOGIA
3.1 Modelo de Estudo
Realizou-se um estudo descritivo de prevalência, baseado em fontes
secundárias de dados.
3.2 Local do Estudo
O estudo foi realizado na Fundação de Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado -
FMT-HVD com gestantes que procuraram esta instituição para realizar a sorologia de
toxoplasmose no período de 2009 a 2011.
3.3 População de Estudo
A população do estudo foi constituída de mulheres gestantes que realizaram
testes sorológicos para toxoplasmose atendida na FMT-HVD.
3.4 Critérios de Elegibilidade
Mulheres gestantes entre 18 a 49 anos que realizaram o teste sorológico para
toxoplasmose.
3.5 Procedimentos
Foram identificadas no prontuário todas as mulheres gestantes que realizaram
testes sorológicos para toxoplasmose durante o atendimento ambulatorial do
Departamento de Assistência Médica da FMT-HVD no período de 2009 a 2011. Todas
as pacientes com resultado foram incluídas no estudo e posteriormente procuradas no
SINASC. Foi considerada como sendo a mesma paciente quando coincidi o nome, data
de nascimento e endereço de residência. Os dados de recém-nascidos de gestantes
com sorologia sugestiva de infecção aguda durante a gestação foram comparados com
os daquelas consideradas como sorologia não compatível com infecção aguda.
3.6 Coleta de Dados
Foi preenchida uma ficha para a coleta de dados de interesse para o estudo em
relação a gestante e ao recém-nascido (Anexo E).
3.7 Avaliação Sorológica
Todas as gestantes tinham exames sorológicos específicos para toxoplasmose
realizados no laboratório de Análises Clínicas da FMT-HVD. Durante o
acompanhamento de pré-natal da FMT-HVD são realizados exames sorológicos para
toxoplasmose (IgG e IgM) a cada trimestre para gestantes IgG negativa na tentativa de
se detectar a soroconversão. E nas gestantes com sorologia IgM e IgG positivas são
realizadas novas sorologias a cada trimestre e, quando necessário, o teste de avidez
de IgG para ajudar a identificar a época da infecção. Quando os valores de IgG são
maiores que 1.200 UI/ml não é possível realizar o teste de avidez, pois ultrapassa a
curva de linearidade do teste.
O teste foi executado no aparelho LIAISON ® no qual utiliza a técnica
quimioluminescência (CLIA) para determinação quantitativa dos anticorpos específicos
anti-Toxoplasma gondii de classe IgM, IgG e avidez para IgG em amostras de soro ou
plasma humano.
Interpretação dos resultados: Toxo IgM – As amostras com concentração de
IgM anti-Toxoplasma gondii abaixo de 6 UA/ml devem ser consideradas negativas.
Entre 6 e 8 UA/ml devem ser consideradas duvidosas. Igual ou acima 8 UA/ml devem
ser consideradas positivas; Um resultado positivo indica a presença de IgM em
decorrência duma infecção aguda pregressa com persistência da IgM. Porém, um
resultado negativo não exclui com certeza uma toxoplasmose aguda; Toxo IgG – As
amostras com concentração de IgG anti-toxoplasma gondii entre 0 a 7,2 UI/ml devem
ser considerados negativos ou ausência de imunidade. Superior a 8,8 UI/ml os
resultados considerados positivos ou imunidade antiga; Avidez da IgG – Um valor de
índice de avidez IgG anti-toxoplasma gondii abaixo de 0.30 deve ser classificado como
avidez baixa. Entre 0.30 e 0.40 deve ser classificado como avidez moderada. Um valor
igual ou acima de 0.40 deve ser classificado como avidez elevada. As amostras com
índices de avidez acima de 0.950 devem ser testadas novamente. Se o valor de índice
de avidez for confirmado, deverá ser classificado como avidez elevada (DiaSorin, Inc.).
3.8 Definição de Termos
Para efeitos de analise do presente estudo foram consideradas as seguintes
definições a seguir:
• Adaptação neonatal imediata: foi descrita de acordo com o índice de
Apgar medido aos 5 e 10 minutos do nascimento; considerando-se como
desfecho a asfixia perinatal.
• Adolescência materna: quando a mãe estiver entre 10 e 19 anos no
momento do fim da gestação.
• Ausência de imunidade para toxoplasmose: considera-se a ausência
de IgM e IgG na gestante testada a qualquer momento da gestação e que
deve ser testada novamente a cada trimestre de gravidez.
• Asfixia perinatal: índice de Apgar menor a 7 no 5o minuto de vida.
• Baixo peso ao nascer: foi considerado todo aquele recém-nascido com
peso inferior a 2.500gr.
• Escore de Apgar: avaliação física do recém-nascido dada em valores
numéricos de 0 a 2 para cinco critérios: a. frequência cardíaca, b. esforço
respiratório, c. tonicidade muscular, d. resposta a estímulos e e. cor da
pele. Uma avaliação de 8 a 10 indica para a melhor condição possível.
• Idade gestacional no momento do parto: para fins da atual pesquisa foi
considerada aquela estimada no momento do parto e registrada na
certidão de nascido vivo.
• Idade gestacional no momento da testagem: foi estimada ao subtrair
as semanas transcorridas entre a data da coleta das amostras e o parto,
da idade gestacional em semanas calculada ao momento do parto.
• Infecção aguda para toxoplasmose: aquela gestante que apresenta a
qualquer momento IgM positiva e IgG positiva sendo que o tempo em que
a infecção ocorreu é estimado em 12 semanas ou menos se um teste de
avidez de IgG revelar uma avidez menor a 60% ou em 12 semanas ou
mais se o teste de avidez de IgG apresenta uma avidez superior a 60%. A
conduta a seguir vai depender da idade gestacional ao momento da
testagem.
• Infecção antiga por toxoplasmose: aquela gestante que apresenta a
qualquer momento durante a gravidez IgM negativa e IgG positiva.
• Parto prematuro: foi considerado todo aquele parto ocorrido antes da
semana 37 de gestação.
• Peso deficiente ao nascer: foi considerado todo aquele recém-nascido
com peso igual a 2.500 gr. e inferior a 3.000 gr.
• Primeiro trimestre de gestação: foi considerado como a idade
gestacional menor ou igual a treze semanas de amenorreia.
• Segundo trimestre de gestação: foi considerado como a idade
gestacional maior a treze semanas e igual ou menor que 27 semanas.
• Terceiro trimestre de gestação: foi considerado como a idade
gestacional maior que 27 semanas.
• Retardo no crescimento intrauterino: será considerado todo aquele
recém-nascido cujo peso ao nascer esteja abaixo do percentil 10
estimado segundo a duração estimada da gestação.
3.9 Tamanho Amostral
Não foi estimado um tamanho amostral, pois foi considerada para o estudo a
totalidade dos dados no período de 2009 a 2011 disponíveis para compor a casuística.
3.10 Análise dos Dados
Os dados foram registrados em banco de dados do Excel 2007. As análises
estatísticas foram conduzidas utilizando-se o software Epi-Info® 7.
3.11 Fluxograma de Captação de Pacientes
3.12 Considerações Éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMT-HVD 17 de
fevereiro de 2012, com registro CEP 0022/2011.
3.13 Recursos Financeiros
O estudo não conta com fontes de financiamento, mas considera-se viável por
tratar-se de um estudo descritivo de prevalência, baseado em fontes secundárias de
dados, cujo resultado acessível no Laboratório de Análise Clínicas e no banco de
dados do SINASC (Sistema de Informação de Nascidos Vivos) fornecido pela
Fundação de Vigilância em Saúde.
3.14 Fontes de Erros
3.14.1 Viés de Seleção
Erro na seleção dos indivíduos estudados foi de grande preocupação, pois os
exames realizados não foram sequenciados a cada trimestre das gestações.
3.14.2 Limitações do Estudo
Por ser um estudo retrospectivo com base na análise de prontuários, algumas
informações contidas nos relatos médicos poderiam estar incorretas ou incompletas.
Isso geraria um víeis de informação. Gestantes com sorologia sugestiva de infecção
por toxoplasmose e com HIV, são infecções que podem resultar em morte fetal intra-
útero e o aborto espontâneo.
Outro fator que poderia ter contribuído para a não identificação de crianças com
toxoplasmose congênita seria a falta de informações mais completas do seu
nascimento e seus exames realizados após o nascimento.
A falta da realização de sorologias específicas para toxoplasmose antes do
período gestacional e seriadas durante o período gestacional, fez com que as
gestantes que tiveram a soroconversão não fossem documentadas. Portanto muitas
das gestantes poderiam estar apresentando uma IgM residual ou falso-positiva e não
necessariamente uma infecção aguda, pois a infecção passada em gestantes
imunocompetentes tem um risco remoto de transmissão de toxoplasmose congênita. A
não realização de exames seriados até o último mês da gestação poderia não ter
detectado gestantes com infecção no último trimestre de gestação.
4. RESULTADOS
4.1 Características demográficas
A idade das gestantes variou entre 15 e 46 anos, com média de 27,03 ± 6,29
anos; declararam ser solteiras 67,92% dos casos. Analisando-se os anos de instrução
foi de 55,09% tinha entre 8 e 11 anos (Tabela 1).
Tabela 1 - Características demográficas das parturientes da FMT-HVD.
Variável Número total de amostras
% IC95%
Idade
< 20 anos 68 / 628 10,84 6,47 - 18,39
20 - 34 anos 488 / 628 76,07 53,26 - 93,23
35 ou mais 82 / 628 13,09 6,77 - 25,4
Estado Civil
Solteira 360 / 530 67,92 63,74 - 71,85
Casada 70 / 530 13,21 10,50 - 16,46
Viúva 1 / 530 0,19 0,01 - 1,22
Separada 99 / 530 18,68 15,5 - 22,32
Escolaridade
Analfabetas 2 / 530 0,38 0,07 - 1,51
1 a 3 anos 25 / 530 4,72 3,14 - 6,98
4 a 7 anos 145 / 530 27,36 23,65 - 31,40
8 a 11 anos 292 / 530 55,09 50,74 - 59,37
12 e mais 66 / 530 12,45 9,82 - 15,64
4.2 Características obstétricas
A média de idade gestacional foi de 28,79 ± 2,8 semanas. Em relação à média
do número de consultas pré-natais foram de 24,7 ± 2,6 consultas, sendo 99,40% no
terceiro (Tabela 2).
Tabela 2 - Características obstétricas das parturientes da FMT-HVD.
Variável Número total de amostras
% IC95%
N° de Consultas
Nenhuma 14 / 530 2,65 1,51 - 4,52
De 1 a 3 43 / 530 8,14 6,02 - 10,90
De 4 a 6 233 / 530 44,13 39,86 - 48,49
7 e mais 220 / 530 41,67 37,44 - 46,01
Ignorado 18 / 530 3,41 2,09 - 5,44
Idade gestacional na triagem
1° trimestre 1 / 503 0,20 0,01 - 1,28
2° trimestre 2 / 503 0,40 0,07 - 1,59
3° trimestre 500 / 503 99,40 92-47 - 108,03
Tipo de Gravidez
Única 524 / 530 98,87 97,43 - 99,54
Dupla 6 / 530 1,13 0,46 - 2,57
4.3 Descrição da morbidade
Das 628 mulheres gestantes com diagnóstico sugestivo para toxoplasmose,
destes, apenas 92 foram considerados resultados de infecção aguda na gestação. A
taxa de prevalência de infecção aguda para toxoplasmose nas mulheres estudadas foi
de 14,65% (IC 95%: 12,03 – 17,72) está representada na Tabela 3.
Tabela 3 - Perfil sorológico para toxoplasmose das gestantes avaliadas na FMT-HVD.
Infecções
Número total de amostras
Gestantes
%
IC95%
Agudas 92 14,65 12,03 – 17,72
Tardia 9 1,43 0,70 – 2,80
Imune 353 56,21 52,22 – 60,12
Suscetível 111 17,68 14,82 – 20,94
Inconclusivo 63 10,03 7,85 – 12,72
A taxa de prevalência de coinfecção encontrada foi de 1,43% para a infecção
por HIV. Em relação à sífilis, 0,33% das amostras foram positivas para o VDRL (Tabela
4).
Tabela 4 - Distribuição da coinfecção por HIV e Sífilis das gestantes avaliadas na FMT-HVD.
Variável Número total de amostras
% IC95%
Coinfecção HIV
Sim 9 / 628 1,43 0,70 - 2,80
Não 500 / 628 79,62 76,21 - 82,66
Ignorado 119 / 628 18,95 16 - 22,28
Coinfecção Sífilis (VDRL)
Sim 1 / 306 0,33 0,02 - 2,09
Não 303 / 306 90, 02 96,92 - 99,75
Ignorado 2 / 306 0,65 0,11 - 2,60
4.4 Descrição do parto
Foi evidenciada nas parturientes a frequência de parto cesáreo em 52,37%. Em
relação ao sexo teve predomínio o masculino com 50,94%, sendo que a paridade foi de
10,36% de prematuridade, e 1,36% apresentaram anomalias (Tabela 5).
Tabela 5 - Características do parto e do recém-nascido das gestantes avaliadas na FMT-HVD.
Variável Número total de amostras % IC95%
Parto
Vaginal 191 / 530 30,22 27,32 – 47,88
Cesário 331 / 530 52,37 60,60 – 64,11
Ignorado 8 / 530 1,50 1,07 – 1,50
Sexo
Masculino 270 / 530 50,94 38,61 – 67,68
Feminino 252 / 530 47,54 46,13 – 48,80
Ignorado 8 / 530 17,41 1,07 – 1,50
Peso
Baixo 48 / 529 9,07 6,83 - 11,97
Normal 481 / 529 90,93 88,07 - 93,17
Paridade
Prematuro 65 / 628 10,36 7,37 - 15,94
A termo 448 / 628 71,33 67,23 -75,86
Ignorado 115 / 628 18,31 15,41 - 21,61
Alterações do feto
Com anomalias 7 / 527 1,36 0,06 - 2,92
Sem anomalias 478 / 527 93,18 90,55 - 95,14
Ignorado 28 / 527 5,46 3,72 - 7,89
Não houve associação entre os fatores de risco pesquisados em relação ao
baixo peso, parto prematuro e a adaptação neonatal (Tabela 6).
Tabela 6 - Características do baixo peso, parto prematuro e anomalias dos recém-nascidos em relação à presença de toxoplasmose aguda na pacientes avaliadas na FMT-HVD.
Sim
Toxoplasmose
Não
OR (IC95%)
Valor p
Apgar 1° min
< 8 7 (7,95%) 32 (8,33%) 0,4 < 0,95 < 2,23 0,90
≥ 8 81 (92,05%) 352 (91,67%)
Apgar 5° min
< 8 1 (1,13%) 4 (1,03%) 0,12 < 1,09 < 9,9 0,93
≥ 8 87 (98,87%) 381 (98,97%)
Peso ao nascer
< 2500g 7 (7,86%) 39 (10,12%) 0,30 < 0,75 < 1,75 0,51
≥ 2500g 82 (92,14%) 346 (89,88%)
Parto Prematuro
Sim 13 (15,11%) 44 (11,98%) 0,67 < 1,30 < 2,55 0,43
Não 73 (84,89%) 323 (88.02%)
Anomalia
Sim 3 (3,26%) 4 (0,83%) 0,89 < 3,99 < 2,26 0,91
Não 89 (96,74%) 474 (99,17%)
5. DISCUSSÃO
A prevalência de toxoplasmose de 14,65% encontrada é baixa comparada à
maioria dos outros estudos realizados em gestantes no Brasil: 77,1% no Rio de
Janeiro, 69,4% em Recife, 54,3% em Porto Alegre e 32,4% na região metropolitana da
cidade de São Paulo (Varella IS et al.,2003). Entretanto, a prevalência de
soropositividade em gestantes varia conforme regiões geográficas, características
climáticas, fatores culturais e hábitos alimentares (Leão et al., 2004).
Embora as recomendações para triagem sorológica em gestantes não é
favorecidas a toda a população e naquela parcela que faz a testagem nem sempre o
retorno é oportuno, não existe um consenso definido entre os centros assistências.
Desta forma, determinar a prevalência é fundamental para que o Sistema de Saúde de
cada região possa implementar medidas para reduzir a incidência ou no mínimo, a
gravidade das sequelas nos recém-nascidos.
É imprescindível, portanto, que cada país ou cada região tenha sua própria
informação epidemiológica para, em seguida, tomar suas decisões obstétricas. No
entanto, os estudos epidemiológicos são caros, complexos e nem sempre conclusivos
para um mesmo território.
Em relação à idade, a prevalência de anticorpos específicos para Toxoplasma
gondii é diretamente proporcional à idade da população, indicando que a infecção é
adquirida ao longo da vida: assim, a frequência de soropositividade (imunidade) é
maior em faixas etárias mais elevadas o que decorre do maior tempo de risco de
exposição à doença.
O ideal para interpretar uma sorologia é realizá-la em intervalos seriados de 3
semanas (Sensini A, 2006). Estas dosagens têm valor quando se evidencia a
soroconversão (sorologia anterior negativa) ou quando ocorre um aumento significativo
dos títulos. Também tem valor quando é persistentemente negativa (Montoya JG &
Rosso F, 2005).
Devido a pouca sintomatologia que a doença pode ocasionar, o diagnóstico é
basicamente realizado através de exames complementares. O uso de testes
sorológicos para a demonstração de anticorpos específicos para o T. gondii é o método
inicial para o diagnóstico, principalmente a dosagem da imunoglobulina M (Montoya JG
& Remington JS, 1995). Além disso, vale ressaltar que esse estudo utilizou a técnica de
ELISA. No entanto, a persistência de IgM por um tempo prolongado tem ocorrido em
testes com grande sensibilidade e é responsável pela baixa especificidade para o
diagnóstico de infecção aguda na gestante. Desta forma, um resultado positivo de IgM
isolado não tem valor absoluto, pois a IgM pode ser residual (Reis MM et al., 2006).
Devido ao fato dos anticorpos IgM persistirem por meses a anos após a infecção
aguda a sua positividade não significa, necessariamente, infecção aguda.
Incorretamente, resultados positivos de IgM são frequentemente interpretados como
diagnóstico de infecção adquirida recentemente (Liesenfeld O et al., 2001). Embora
ainda não seja provado, parece que o tratamento específico para toxoplasmose
durante o período gestacional poderia interferir na produção de anticorpos, diminuindo
a sua produção (Remington JS et al., 2006).
A alta percentagem de mulheres em idade fertil que são vulneráveis a este
parasita 33,1% favorece a primo-infecção durante a gestação. No Brasil, entre 25-40%
das gestantes são soronegativas para a toxoplasmose. O risco de infecção aguda
durante a gestação é de aproximadamente 1% e a transmissão fetal ocorre em 30%
dos casos, levando a infecção fetal de gravidadde variável (Couto & Leite, 2004).
Apesar de ser observada com baixa frequência, há relatos na literatura de casos de
transmissão congênita em crianças de mulheres que se infectaram com T. gondii antes
da concepção, tanto das que se apresentavam imunodeficiência como as que
apresentavam imunidade normal. Nesses casos, pode ser observada a possibilidade
de reinfecção ou reativação da parasitemia, reinfecção por uma cepa de parasito com
virulência aumentada ou com caracteristicas fenotípicas distintas (Lago et al., 2007).
Embora a soropositividade para sífilis por nós detectada tenha sido menor que a
média nacional (1,6%) ela foi semelhante à encontrada no Mato Grosso do Sul (0,92%)
(Inagaki ADM et al., 2009) No entanto, a prevalência entre as gestantes com idade
entre 20 a 34 anos, por nós avaliadas, foi próxima à média nacional, possivelmente
revelando a maior exposição e risco de aquisição da infecção nessa faixa etária, na
qual ocorre a maioria das gestações.
Este estudo detectou uma frequência de 1,43% de sorologia positiva para HIV
nas gestantes testadas. Em Londrina (Paraná), verificou-se 0,6% de positividade para
o HIV; Campo Grande (MS), 0,2%, São José do Rio Preto (SP), 2,1%, Sergipe 0,1%,
Caxias do Sul (RS) 2,7%, e na Amazônia ocidental, 0,6%. Devido à eficácia das
medidas disponíveis para evitar a infecção pelo HIV, atualmente a Organização
Mundial da Saúde considera uma meta realista a total eliminação da ocorrência de
novas infecções e mortes relacionadas ao vírus. Entretanto, o diagnóstico no pré-natal
é imprescindível com função de monitorar a existência de gestantes soropositivas e
evitar infecções congênitas (Ferezin, RI et al., 2013).
A falta da demonstração de recém-nascidos assintomáticos no nosso estudo
poderia ser explicada pela perda de detecção de gestantes infectadas no último
trimestre, já que não são realizadas de rotina sorologias mensais até o parto em
gestantes com IgG negativa. Pois se a infecção fetal ocorre neste período, o recém-
nascido geralmente nasce com infecção subclínica e aparência clínica normal
(Remington JS et al., 2006). Desmonts & Couvreur, em 1979, evidenciaram que a
chance de infecção subclínica é de 22,2% se a infecção ocorre no primeiro trimestre de
gestação, de 74,4% se ocorre no segundo trimestre e de 89,9% se ocorre no terceiro
trimestre.
A taxa de transmissão da toxoplasmose congênita varia conforme o trimestre
gestacional no qual ocorreu a infecção pelo toxoplasma. Porém em nosso estudo não
foi possível determinar a transmissão de acordo com período gestacional de infecção
materna, pois a falta de sorologias seriadas durante a gestação dificultou a
identificação do momento da soroconversão.
Gestantes suscetíveis de infecção devem receber, além do acompanhamento
sorológico, informações sobre medidas de profilaxia capazes de minimizar o risco de
contaminação por toxoplamsose. Sendo assim, as análises dos resultados permitem
reafirmar a importância da realização rotineira de testes diagnósticos para
toxoplasmose. A situação ideal seria que todas as mulheres em idade fertil fossem
subemetidas a uma sorologia para toxoplasmose antes da gravidez, estabelecendo um
padrão imunológico em relação à infecção e eventual risco de adquiri-la durante uma
futura gestação.
6. CONCLUSÃO
1. Não houve prevenção eficaz através de teste sorológico periódico para
possibilitar a detecção precoce da soroconversão.
2. Há grande proporção de gestantes suscetíveis a toxoplasmose.
3. A falta do diagnóstico em algumas das gestantes no decorrer dos trimestres
dificultou a utilização do teste de avidez de IgG no seu período ideal para
determinar o tempo de infecção materna pelo T. gondii.
4. Das gestantes com infecção aguda para toxoplasmose, 7 recém-nascido
nasceram com baixo peso, e 13 parto prematuro.
5. No que diz respeito à infecção aguda por toxoplasmose a adaptação neonatal
não houve alterações.
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8. ANEXOS
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DE DADOS-TCUD
Eu Susy Caroline Lopes Silva, Anne Caroline Lopes Silva, abaixo assinado,
pesquisador(es) envolvido(s) no projeto de título: O RECÉM-NASCIDO DA GESTANTE
COM SOROLOGIA SUGESTIVA DE TOXOPLASMOSE GESTACIONAL NA FMT-
HVD. 2009 A 2011 nos comprometemos a manter a confidencialidade sobre os dados
coletados nos arquivos de................................................................, bem como a
privacidade de seus conteúdos, como preconizam os Documentos Internacionais e a
Resolução CNS nº 196/96 do Ministério da Saúde.
Informo que os dados a serem coletados dizem respeito às gestantes que
realizaram testagem sorológica para toxoplasmose, baseados em dados secundários
no Laboratório de Análises Clínicas da FMT-HVD entre 2009 a 2011, e cujos dados do
recém-nascido serão procedentes da Declaração de nascidos vivos que constam no
programa SINASC.
Manaus,........ de .......................de 2012.
Nome R.G. Assinatura
.......................................................... ......................................... ...............................
.......................................................... ......................................... ...............................
OBS: TODOS OS PESQUISADORES QUE TERÃO ACESSO AOS DOCUMENTOS
DO ARQUIVO DEVERÃO TER O SEU NOME e R.G. INFORMADO E TAMBÉM
DEVERÃO ASSINAR ESTE TERMO. SERÁ VEDADO O ACESSO AOS
DOCUMENTOS A PESSOAS CUJO NOME E ASSINATURANÃO CONSTAREM
NESTE DOCUMENTO.
TERMO DE DISPENSA DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TDCLE
Através do presente, solicito ao Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de
Medicina Tropical “Dr. Heitor Vieira Dourado” a dispensa do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido para ser juntado ao protocolo da minha pesquisa, uma vez que o
estudo proposto envolve manipulação de dados secundários (dados pessoais,
desvinculados de qualquer identificação dos sujeitos), ou, também, por não ter podido
localizar o sujeito da pesquisa. Contudo, nesse segundo caso, comprometo-me garantir
o anonimato pessoal, a confidencialidade, dos dados, e que a utilização dos mesmos
restringe-se tão somente às finalidades do estudo.
Manaus,........../........../...........
_______________________________________________
Coordenador (a) da Pesquisa
FICHA DE DADOS CLÍNICOS
N° Prontuário: _______ N° do Estudo: _______
Nome:_______________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____
Endereço:_____________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Município/UF: _______________________
Cor: ____________ Profissão: _________________ Estado civil: _________________
Escolaridade: ____________________
GESTAÇÕES ANTERIORES
N° de gestações anteriores: __________ N° de partos vaginais: _________
N° de partos cesáreas: ________ N° de nascidos vivos: _________
N° de perdas fetais/abortos: ________
GESTAÇÃO ATUAL
Data da última menstruação (DUM): ____/____/____
N° de semanas de gestação: __________________
N° de consultas de pré-natal: __________
Mês que iniciou o pré-natal: ___________
Tipo de gravidez: ___________________
EXAME REALIZADO- SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
Data Método Período Gestacional
IgM / título IgG / título Teste de Avidez
PARTO
Tipo de parto:____________________
DADOS DO RECÉM-NASCIDO
Nome do recém-nascido: _________________________________________________
Data do nascimento: ____/____/____
Hora do nascimento: ____:____
Sexo: ____________________
Peso ao nascer (g): _________
Índice apgar: _______ 1° minuto _______ 2° minuto.
Detecta anomalia ou defeito congênito: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
