Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL Dr. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DO SEGUIMENTO DE PACIENTES CHAGÁSICOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE
REFERÊNCIA EM MANAUS, AMAZONAS, BRASIL
RÔMULO FREIRE DE MORAIS
MANAUS 2017
i
RÔMULO FREIRE DE MORAIS
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DO SEGUIMENTO DE PACIENTES CHAGÁSICOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE
REFERÊNCIA EM MANAUS, AMAZONAS, BRASIL Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Profº. Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra Co-Orientador: Profº. Dr. João Marcos Bemfica Barbosa Ferreira
MANAUS 2017
ii
FICHA CATALOGRÁFICA
M827a Morais, Rômulo Freire de Aspectos clínicos e epidemiológicos do seguimento de pacientes
chagásicos atendidos em um centro de referência em Manaus, Amazonas, Brasil / Rômulo Freire de Morais. – Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2017.
105 f. : il.
Dissertação de mestrado do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical – UEA e FMT Fundação de Medicina Tropical, 2017.
Orientador: Profº Drº Jorge Augusto de Oliveira Guerra. Co-orientador: Profº Drº João Marcos Bemfica Barbosa Ferreira.
1. Doença de Chagas – epidemiologia - Amazonas 2. Doenças tropicais I. Título.
CDU: 616.9
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária da Escola Superior de Ciências da Saúde – UEA Sheyla Lobo Mota
iii
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DO SEGUIMENTO DE PACIENTES CHAGÁSICOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE
REFERÊNCIA EM MANAUS, AMAZONAS, BRASIL
RÔMULO FREIRE DE MORAIS
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas
em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
_______________________________ Jorge Augusto de Oliveira Guerra
Presidente
_______________________________ Maria Luiza Garnelo Pereira
Membro
_______________________________ Leila Inês de Aguiar Câmara Coelho
Membro
iv
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho:
Aos meus familiares, que por traz dos bastidores estiveram torcendo por
meu sucesso;
Aos meus amigos de minha denominação religiosa que apostaram em
meu desenvolvimento acadêmico;
Aos meus amigos do Distrito de Saúde Rural (DISAR) de Manaus por
confiarem e me apoiarem durante este período;
Aos meus amigos da Secretaria de Saúde de Manaus (SEMSA) pelo
apoio durante este tempo de estudo;
Aos meus professores pela honra e privilégio de tê-los como tutores nas
disciplinas do PPGMT;
Aos Funcionários da FMTHVD pelas orientações, apoio, paciência e
respeito;
Aos meus orientadores que acreditaram em minha capacidade em
desenvolver este estudo;
Aos meus amigos da turma do Curso de Mestrado/2015 por me ajudarem
em meu aprendizado durante as disciplinas, principalmente em Bioestatística.
v
AGRADECIMENTOS Em meus agradecimentos, gostaria de citar diretamente de forma nominal
todas aquelas pessoas que me ajudaram para a realização deste trabalho. Toda
via, acredito que eu precisaria de muitas laudas para citar a todos que me
acompanharam nesta jornada, por isso, escolhi mencionar somente as pessoas
que estiveram mais próximas durante este período, por isso quero dizer que
todos os familiares e amigos que fazem parte de minha vida não serão
esquecidos jamais, pois tenho uma dívida de gratidão com eles.
Agradeço a Deus, por me conceder a vida, saúde, inteligência, sabedoria
e a oportunidade de ingressar nesse curso de mestrado;
A minha esposa, Danielle Lucia Buás Freire, por ter sido amiga,
companheira e principalmente paciente quando abriu mão de finais de semana,
passeios e outros lazeres para ficar em casa comigo enquanto eu estudava;
A minha filha, Ana Clara Buás Freire por seu carinho e amor;
A minha mãe, Nelma Lucia Freire de Morais e ao meu pai Raimundo
Nonato Gantuss da Silva por acreditarem em meu sucesso;
Aos meus irmãos, José Vieira de Morais Junior pela confiança e Sóstenes
Freire de Morais por fazer a correção ortográfica desta dissertação;
Aos amigos do DISAR, e em especial Elson Sabino de Paula, Raimar
Carvalho de Araujo, Ronaldo Prado Negrão, Marcelo Gomes dos Santos, Rita
de Cássia Ferreira Serra, Crhistiane Greyce Moraes da Silva Mendonça, Eros
Delmar, por me apoiarem durante esses dois anos de estudo;
Ao Secretário de Saúde do Município de Manaus Homero de Miranda
Leão por me apoiar durante este período de estudo;
A minha amiga da SEMSA, Nayara Maksoud por todo apoio, confiança,
carinho e por nunca ter duvidado de minha capacidade;
Ao meu amigo Lucimir Campelo pelas horas de alegria e conversas que
passamos juntos durante este processo;
Ao casal Lucio Ferreira Mota e Jocilene Galúcio Barros por não exitarem
em me apoiar quando tive dificuldades durante este período;
Ao meu orientador, Dr. Jorge Guerra, por me incentivar e me ensinar com
paciência, e por acreditar em meu potencial. Tenho certeza de que ele foi uma
vi
ferramenta usada por Deus para me levar adiante, ensinando-me sobre a vida
acadêmica e fora dela;
Ao meu amigo Igor Castro Tavares por participar ativamente durante todo
o período deste estudo, pesquisando e discutindo comigo artigos que me
levaram ao conhecimento mais amplo sobre doença de Chagas;
Ao meu amigo Reinaldo Nery Ramos, que sempre me incentivou,
acreditou e participou lado a lado de forma singular nessa caminhada;
Ao grande e fabuloso entomologista Sr. Nelson Ferreira Fé, que deu-me
sua atenção e um pouco de seu precioso tempo sempre que o procurei, e nunca
negou a mim seus conhecimentos quando precisei e que em minha opinião, já
deveria ter recebido o título de Doutor honoris causa pelo conhecimento e
experiência que possui, e por sua inquestionável dedicação nesta fundação de
ensino e pesquisa;
Aos meus co-orientadores, Dra. Maria das Graças Barbosa, e Dr. João
Marcos Benfica por me auxiliarem e me ensinarem neste estudo;
Agradeço de forma toda especial as secretárias do PPGMT, Altariza
Freitas e Conceição Tufic, e do DEP Socorro Almeida, por todo apoio, paciência
e dedicação a nós alunos;
Agradeço a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas
pela bolsa de estudos.
A todos, meu muito obrigado!
vii
A centelha despertou um vulcão, uma
advertência produziu uma celebridade”.
Cantarino Motta, 1954
viii
RESUMO
Introdução: A Doença de Chagas (DC) é considerada endêmica na Amazônia, pelo crescente registro de casos agudos isolados, surtos agudos associados à transmissão oral (suco do açaí), e casos crônicos, detectados em bancos de sangue e serviços de referência, e contra referência em cardiologia. No Amazonas, registram-se casos agudos desde 1980. Objetivo: Descrever aspectos gerais dos pacientes diagnosticados com a DC, atendidos em um centro de referência para doenças infecciosas. Tipo de Estudo: Estudo descritivo, retrospectivo e prospectivo, baseado em dados de atendimento dos pacientes com DC nas formas agudas e crônicas, procedentes do atendimento da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMTHVD), no período de 2000 a 2016, caracterizando um perfil clínico, epidemiológico, evolutivo em uma série histórica. Metodologia: A presente pesquisa baseia-se em dados retirados de prontuários físicos arquivados na gerência de entomologia e prontuários eletrônicos do sistema I-Doctor de pacientes atendidos na FMTHVD nesse mesmo período, onde foram avaliados dados demográficos e clínicos/laboratoriais. Avaliou-se idade, sexo, forma clínica, exames, atividades dos pacientes, procedência dos pacientes, diagnóstico de origem, tratamento e sintomatologia. Foram incluídos 67 casos na faixa etária entre 8 meses a 73 anos de ambos os sexos, 39 (59%) do sexo masculino. Casos crônicos: 31 (46%); Alterações nos exames cardiográficos: Eletrocardiograma: 5 (17%); Ecocardiograma: 21 (70%); Xenodiagnóstico (XD): 15 (50%) positivos. Maior procedência dos casos: município de Manaus-AM, 8 (24,3%); Diagnóstico de origem dos casos com maior quantidade: FHEMOAM: 18 (58%); principais sintomas: pirose, regurgitação e sialose todas com 4 (13%). Casos agudos: 36 (54%). Alterações nos exames cardiográficos: Eletrocardiograma: 6 (17%); Ecocardiograma: 10 (28%); XD: 15 (42%) positivos; Maior procedência dos casos: município de Carauari-AM, 14 (38,9%); Diagnóstico de origem dos casos com maior quantidade: casos isolados: 25 (69%); principais sintomas: febre 36 (100%) e cefaleia com 24 (78%) das queixas. Gota Espessa: 34 (94%) exames positivos. Conclusão: Esta pesquisa deve contribuir para o entendimento do panorama da DC na região do estado do Amazonas. Os dados demonstram que a doença de Chagas também é endêmica nessa unidade federativa. As manifestações clínicas mostraram que a DC ainda é uma doença que apresenta uma diversidade de alterações que ainda precisam ser estudadas para melhor compreensão dos fatores que a envolvem.
Palavra-chave: Doença de Chagas, Amazonas, Epidemiologia, Sintomatologia
ix
ABSTRACT Introduction: Chagas' disease (CD) is considered endemic in Amazonia,
due to the growing number of isolated acute cases, acute outbreaks associated with oral transmission (açaí juice) and chronic cases detected in blood banks and referral and contraceptive services. Reference in cardiology. In the Amazon there have been acute cases since 1980. Objective: To describe general aspects of patients diagnosed with CD, attended at a referral center for infectious diseases. Type of study: This is a descriptive, retrospective and prospective study based on data from patients with CD in acute and chronic forms, from the assistance of the Dr. Heitor Vieira Dourado Tropical Medicine Foundation (FMTHVD), from 2000 to 2016, characterizing A clinical, epidemiological, evolutionary profile in a historical series. Methodology: The present study is based on data collected from physical records filed in the entomology and records electronic management of the I-Doctor system of patients attended at FMTHVD during the same period, where demographic and clinical/laboratory data were evaluated. It was evaluated the age, sex, clinical form, exams, patient activities, patients' origin, diagnosis of origin, treatment and symptomatology. We included 67 cases in the age group between 8 months and 73 years of both sexes, 39 (59%) males. Chronic cases: 31 (46%); Changes in cardiographs: Electrocardiogram: 5 (17%); Echocardiogram: 21 (70%); Xenodiagnosis (XD): 15 (50%) positive. Largest source of cases: municipality of Manaus-AM, 8 (24.3%); Diagnosis of the origin of the cases with greater quantity: FHEMOAM: 18 (58%); Major symptoms: heartburn, regurgitation and sialosis all with 4 (13%). Acute cases: 36 (54%). Changes in cardiographs: Electrocardiogram: 6 (17%); Echocardiogram: 10 (28%); XD: 15 (42%) positive; The highest origin of cases: Carauari-AM municipality, 14 (38.9%); Diagnosis of the origin of the cases with greater quantity: isolated cases: 25 (69%); Main symptoms: fever 36 (100%) and headache with 24 (78%) of complaints. Thick Drop: 34 (94%) positive tests. Conclusion: This research should contribute to the understanding of the panorama of DC in the region of the state of Amazonas. The data show that Chagas' disease is also endemic in this federative unit. The clinical manifestations showed that CD is still a disease that presents a diversity of alterations that still need to be studied for a better understanding of the factors that involve it.
Key words: Chagas disease, Amazonas, Epidemiology, Symptomatology
x
RESUMO LEIGO A Doença de Chagas (DC) é causada por um microorganismo chamado
de Trypanosoma cruzi, que é transmitido pelas fezes de um inseto conhecido popularmente como barbeiro. No momento em que ele se alimenta de sangue de pessoas ou de animais, infectando com o Trypanosoma a corrente sanguinea de suas vítimas. A transmissão pode ser vetorial (do inseto para o homem), por via oral (alimentos contaminados), na doação de sangue, na gestação da mãe para o filho e pelo leite materno, em transplante de órgãos e de forma acidental em laboratórios. A doença ocorre de duas formas, a primeira chamada de fase aguda e a segunda chamada de fase crônica. Na fase aguda, os principais sintomas são: febre, dor de cabeça, dores nas articulações, e as vezes inchaço, principalmente nas pernas, entretanto, na maioria das vezes, essa fase não apresenta sinais aparentes. Se esta fase não for identificada e tratada rapidamente, pode ocorrer a segunda fase da doença ou até mesmo a morte em alguns casos. Na fase crônica, a doença pode se manifestar de quatro formas principais: cardíaca, digestiva, cardiodigestiva e indeterminada, esta última, sem sinais clínicos. A fase crônica da doença é por muitas vezes sem sintomas, tornando sua detecção muito dificil, sendo diagnóstica na maioria das vezes no banco de sangue quando a pessoa vai realizar uma doação. O tratamento é feito através de medicamento específico com Benzonidazol (Rochagan). Estima-se que existe mais de um milhão de pessoas infectadas em todo Brasil. Nos últimos anos, a ocorrência de Doença de Chagas aguda tem sido observada em diferentes estados brasileiros, em especial na região da Amazônia Braileira, principalmente, em decorrência da transmissão oral. Neste estudo a maoria dos pacientes foram aqueles com a doença aguda 54%, diagnosticados em vários municípios do Amazonas. Pacientes com a doença crônica foram 46%, também vindos de localidades de municípios e estados brasileiros. Vários desses pacientes apresentaram manifestações como febre, dor de cabeça, inchaço, dor no corpo e alterações cardíacas, quadro clínico clássico da doença de Chagas. Certamente o Amazonas pode ser considerado palco para um problema de saúde pública em relação a DC, pois os achados aqui revelados, demonstram que os municípios amazônidas participam diretamente na epidemiologia da doença.
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Eliminação do Triatoma infestans do Brasil de 1975 a 2006 ............. 2
Figura 2 - Triatomíneos mais encontrados no estado do Amazonas ................. 4
Figura 3 - Ciclo evolutivo do inseto transmissor da Doença de Chagas ............ 4
Figura 4 - Ambiente silvestre do inseto transmissor da Doença de Chagas ...... 5
Figura 5 - Ambiente silvestre do inseto transmissor da Doença de Chagas com
residência próxima ............................................................................................ 5
Figura 6 - Ambiente doméstico e peridoméstico para o triatomíneo .................. 6
Figura 7 - História natural da doença ................................................................ 8
Figura 8 - (A) Chagoma de inoculação, (B) Sinal de Romaña ......................... 10
Figura 9 - Potencial número de imigrantes originários de países infectados pelo
T. cruzi ............................................................................................................ 16
Figura 10 - Casos por infeção de T. cruzi de 2006 a 2015 no mundo ............. 17
Figura 11 - Países da América Latina com transmissão pelo vetor da DC ...... 18
Figura 12 - Registros de surtos de DCA no Brasil - 2005 a 2013 .................... 21
Figura 13 - Casos de DCA registrados no Amazonas de 1980 a 2016 ............ 25
Figura 14 - Fluxograma de atendimento de casos agudos de DC ................... 30
Figura 15 - Fluxograma de atendimento de casos crônicos de DC ................. 31
Figura 16 - Fluxograma da amostra dos casos de DC .................................... 33
Figura 17 - Número de casos de DC por forma clínica e faixa etária ............... 33
Figura 18 - Distribuição geográfica: (A) casos de DCA; (B) casos de DCC, na
Amazônia Brasileira de 2000 a 2016 ............................................................... 34
Figura 19 - Casos de DCA por município no Amazonas de 2000 a 2016 ........ 35
Figura 20 - Casos de DCC por município no Amazonas de 2000 a 2016 ........ 35
Figura 21 - Atividades desenvolvidas pelos pacientes com DC ....................... 36
Figura 22 - Representação gráfica do seguimento dos casos de pacientes
chagásicos atendidos na FMTHVD no período de 2000 a 2016 ...................... 40
Figura 23 - Relação das variáveis relativas ao seguimento dos pacientes com
DC atendidos na FMTHVD no período de 17 anos ......................................... 40
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Mortalidade, prevalência e incidência por transmissão vetorial da DC
em países endêmicos da América Latina em 1990, 2000, 2006 e 2010 .......... 19
Tabela 2 - Casos confirmados de DCA, segundo ano de notificação e forma de
transmissão - 2000 a 2013 .............................................................................. 20
Tabela 3 - Casos notificados de DCA segundo a UF e forma de transmissão de
2000 a 2013 .................................................................................................... 24
Tabela 4 - Incidência média anual de DCA no período de 2000 a 2013 .......... 24
Tabela 5 - Surtos de DCA registrados no Estado do Amazonas ..................... 26
Tabela 6 - Sintomatologia dos pacientes chagásicos durante o período da
doença ............................................................................................................ 37
Tabela 7 - Exames de pacientes com DC durante o seguimento clínico ......... 38
xiii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AA – Aneurisma apical
AAE – Aumento do átrio esquerdo
ACE – Aumento das câmaras esquerdas
AM – Amazonas
ARV – Alteração da repolarização ventricular
BA – Bahia
BAV – Bloqueio atrioventricular
BDAS – Bloqueio divisional ântero superior
BRD – Bloqueio do ramo direito
CBDC – Consenso Brasileiro de Doença de Chagas
CBO – Classificação Brasileira de Ocupações
CCC – Cardiopatia Chagásica Crônica
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
CUL – Cultura
DATA/SUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DC – Doença de Chagas
DCA – Doença de Chagas Aguda
DCC – Doença de Chagas Crônica
DCRD – Distúrbio de condução do ramo direito
DDVE – Disfunção distólica do ventrículo esquerdo
DENPE – Diretoria de Ensino e Pesquisa
DISAR – Distrito de Saúde Rural
DNA – Ácido Dissirribonucleico
DP – Derrame pericaárdico
DSVE – Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo
ECC – Esofagopatia Chagásica Crônica
ECG – Eletrocardiograma
ECO – Ecocardiograma
ELISA – Imunoenzimático
xiv
ESP – Esplenomegalia
ESSV – Extrassístole supra ventricular
ESV – Extrassístole ventricular
FA – Fibrilação atrial
FHEMOAM – Fundação de Hemoterapia do Amazonas
FMTHVD – Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
FNS – Fundação Nacional de Saúde
GE – Gota espessa
GO – Goiás
HAI – Hemaglutinação indireta
HBAE – Hemibloqueio anterior esquerdo
HEM – Hepatoesplenomegalia
HFM – Hospital Francisca Mendes
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IFI – Imunoflorescência indireta
IM – Insuficiência Mitral
LACEN/AM – Laboratório Central de Saúde Pública do Amazonas
MA – Maranhão
MG – Minas Gerais
MOPECE - Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades
MS – Ministério da Saúde
MT – Mato Grosso
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
PA – Pará
PCR – Reação da Cadeia de Polimerase
QBC – Quantitative buffy coat
QGIS – Quantum Gis
RR – Roraima
RS – Rio Grande do Sul
SEMSA – Secretaria Municipal de Saúde
SINAN – Sistema Nacional de Agravos e Notificações
xv
SR – Sem registro
SUS – Sistema Único de Saúde
SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
T. cruzi – Trypanosoma cruzi
TAP – Taquicardia atrial paroquicista
TCLE – Termo de Consentimento Livre Esclarecido
UF – Unidade Federativa
XD – Xenodiagnóstico
xvi
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1
1.1 Aspectos Gerais .......................................................................................... 1
1.2 O Vetor ....................................................................................................... 3
1.3 Habitat ........................................................................................................ 5
1.4 Agente Etiológico – Trypanosoma cruzi ...................................................... 7
1.4.1 Amastigota ............................................................................................... 7
1.4.2 Epimastigota ............................................................................................ 7
1.4.3 Tripomastigota ......................................................................................... 7
1.5 Formas de Transmissão da Doença de Chagas.......................................... 8
1.6 Aspectos Clínicos da Doença de Chagas ................................................... 9
1.6.1 Fase Aguda ............................................................................................ 10
1.6.2 Fase Crônica .......................................................................................... 10
1.7 Diagnóstico Laboratorial ............................................................................ 12
1.7.1 Método Parasitológico Direto ................................................................. 12
1.7.2 Método Parasitológico Indireto ............................................................... 13
1.7.3 Métodos Imunológicos ........................................................................... 14
1.7.4 Método Molecular ................................................................................... 14
1.8 Tratamento ................................................................................................ 14
1.9 Epidemiologia ........................................................................................... 16
1.9.1 No Mundo .............................................................................................. 16
1.9.2 Na América Latina .................................................................................. 18
1.9.3 No Brasil ................................................................................................ 20
1.9.4 Na Amazônia.......................................................................................... 22
1.9.5 No Amazonas......................................................................................... 24
xvii
2 OBJETIVOS ................................................................................................. 27
2.1 Geral ......................................................................................................... 27
2.2 Específicos ................................................................................................ 27
3 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................... 28
3.1 Local e tempo do estudo ........................................................................... 28
3.2 Tipo de estudo .......................................................................................... 28
3.3 Critérios..................................................................................................... 28
3.4 Procedimentos .......................................................................................... 28
3.4.1 Etapa retrospectiva ................................................................................ 28
3.4.2 Etapa prospectiva .................................................................................. 29
3.5 Amostra..................................................................................................... 29
3.6 Análise de dados ....................................................................................... 30
3.6 Fluxogramas ............................................................................................. 30
3.7 Critérios do estudo .................................................................................... 31
3.8 Aspectos Éticos......................................................................................... 32
4 RESULTADOS ............................................................................................. 33
4.1 Distribuição dos casos de DC ................................................................... 33
4.2 Pocedência dos casos .............................................................................. 34
4.3 Diagnóstico de origem............................................................................... 34
4.4 Atividades desenvolvidas .......................................................................... 36
4.5 Sintomatologia .......................................................................................... 36
4.6 Diagnóstico laboratorial ............................................................................. 37
4.7 Seguimento cardiológico ........................................................................... 38
4.8 Tratamento ................................................................................................ 39
4.9 Seguimento e Desfecho ............................................................................ 39
5 DISCUSSÃO ................................................................................................ 41
xviii
5.1 Aspectos clínicos epidemiológicos ............................................................ 41
5.2 aspectos quanto as manifestações clínicas registradas ............................ 45
5.3 Métodos diagnósticos................................................................................ 46
5.4 Alterações cardiológicas ........................................................................... 48
5.5 Tratamento ................................................................................................ 51
5.6 Seguimento dos casos .............................................................................. 54
5.7 Itinerário terapêutico ................................................................................. 55
5.8 Considerações finais ................................................................................. 57
6 CONCLUSÃO .............................................................................................. 59
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 61
ANEXO – PROJETO ....................................................................................... 71
APÊNDICE A – FICHA CLÍNICA: Projeto Chagas – FMTHVD ........................ 72
APÊNDICE B –T ermo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE ........... 76
APÊNDICE C – Distribuição de casos de DC por municípios no território
brasileiro ......................................................................................................... 80
APÊNDICE D – Métodos diagnósticos dos exames dos pacientes com DCA
acompanhados na FMTHVD ........................................................................... 81
APÊNDICE E – Métodos diagnósticos dos exames dos pacientes com DCC
acompanhados na FMTHVD ........................................................................... 81
APÊNDICE F – Seguimento dos pacientes com DCA atendidos no ambulatório
da FMTHVD no período de 2000 a 2016......................................................... 83
APÊNDICE G – Seguimento dos pacientes com DCC atendidos no ambulatório
da FMTHVD no período de 2000 a 2016......................................................... 85
APÊNDICE H – Seguimento dos casos de DC dos dos pacientes atendidos na
FMTHVD em relação as médias das consultas ambulatoriais ......................... 87
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Aspectos Gerais
Em 1909, foi descoberto no Brasil, pelo médico sanitarista Carlos
Justiniano Ribeiro Chagas, na Cidade de Lassance – MG, o protozoário
causador da Doença de Chagas (DC), o Trypanosoma cruzi. Esse parasito é
transmitido ao homem através das fezes de insetos da ordem Hemíptera
conhecidos popularmente como barbeiro1,2,3,4,5.
O ciclo biológico do parasito pode ser realizado em mais de 100 espécies
de animais entre hospedeiros e reservatórios, excluindo-se aves, répteis e
peixes, pois estes produzem um aminoácido chamado de lisina que destrói o
parasito3,6,7.
Originária da América Latina nas últimas décadas, devido à mobilidade da
população entre a América Latina e no resto do mundo, a DC tem sido cada vez
mais detectada em países como Estados Unidos da América e Canadá, e
também países europeus, principalmente Espanha e ainda países do Pacífico
Ocidental8,9,10, ganhando importante valor na manutenção da endemia,
sobretudo por causa de imigrações de pessoas infectadas pelo T. cruzi,
passando a configurar-se como um problema de saúde pública também em
outros continentes11.
Após mais de 100 anos de sua descoberta, a DC continua sendo
negligenciada ou ignorada devido a fatores de cunho social e político12, e
segundo o II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (CBDC) de 2015, esta
doença registra ainda 10,8% de óbitos entre as doenças infecciosas e
parasitárias. Na América Latina, muitos territórios ainda estão infestados por
triatomíneos silvestre e domiciliados, permitindo que continue ocorrendo a
infecção chagásica pela transmissão vetorial, evidenciando que o
subdesenvolvimento, a pobreza e problemas políticos são fatores determinantes
2
para a saúde na perpetuação da doença13,14,15,16. Diante desses fatores, algo
que interfere na vida das pessoas que vivem em áreas endêmicas da DC e a
falta de acesso à saúde devido a baixa renda, transportes escassos e políticas
públicas fragilizadas, influenciando principalmente na vida daqueles que residem
em áreas rurais, onde o risco torna-se iminente para essa população17,18.
Após um largo período da doença em populações humanas, buscou-se
estratégias para elucidar metas para o seu controle, onde a transmissão vetorial
domiciliada pelo triatomíneo deveria ser inibida, foi então que após décadas de
trabalho pelos países latinos americanos, principalmente aqueles inseridos no
Cone Sul, intensificaram o monitoramento entomológico e estratégias de
combate/controle do vetor e através de melhorias das habitações e da iniciativa
do apoio estratégico e político da Organização Panamericana de Saúde (OPAS).
Por esse motivo, o Brasil, no ano de 2006, foi certificado pela OPAS como um
dos países livres da DC transmitida pelo Triatoma infestans (Figura 1)19,20,21,22,23.
Figura 1 - Eliminação do Triatoma infestans do Brasil de 1975 a 2006 Fonte: Coura, Dias, 2009.
3
1.2 O Vetor
Os “barbeiros” apresentam a seguinte classificacao29,30:
Reino: Animália (Metazoa);
Filo: Arthropoda;
Subfilo: Mandibulata;
Classe: Insecta;
Subclasse: Pterigota;
Ordem: Hemíptera;
Subordem: Gymnocerata;
Superfamília: Reduvioidea;
Família: Reduviidae;
Subfamília: Triatominae;
Gêneros: Panstrongylus, Rhodnius e Triatoma.
E comum nos referirmos a esses insetos como hemípteros, reduviideos
ou triatomíneos. Com base nesta classificação, conclui-se que o melhor termo,
por ser mais específico, seria “triatomíneo”, uma vez que a Ordem Hemíptera
abrange uma variedade muito grande de insetos.
Duas destas tribos, Triatomini e Rhodniini, contém os gêneros mais
importantes, do ponto de vista de transmissão da doença de Chagas: Triatoma,
com 69 especies e Panstrongylus, com treze especies referentes a primeira tribo,
e o genero Rhodnius, com treze especies, referente a segunda tribo citada.
Aqueles que desejarem informacoes mais detalhadas sobre a sistematica destes
insetos, sugerimos consultar Costa Lima (1940) e Lent & Wygodzinsky (1979).
Existem hoje mais de 140 espécies catalogadas do inseto transmissor da
DC1,7,24,25, onde 48 a 69 foram descritas no território brasileiro22,26. Outras
espécies domiciliares são também de importância para a América Latina, como
transmissores da DC humana: Triatoma infestans, ao sul da linha equatorial, e
Rhodnius prolixus e Triatoma dimidiata, ao norte da linha do Equador. T. sordida,
4
Panstrongylus megistus, Rhodnius pictipes, R. nasutus, T. maculata, T.
pseudomaculata, T. barberi, T. longipenis estão distribuídos em outras regiões
do continente americano27.
Mesmo com a eliminação do T. infestans em 2006, o Brasil possui quatro
diferentes espécies do barbeiro no qual se acredita ser de especial importância
para a transmissão da doença para o ser humano: T. brasiliensis, P. megistus,
T. pseudomaculata e T. sórdida22,26. No entanto, no estado do Amazonas as
principais espécies envolvidas na transmissão da DC são: Rhodnius brethesi, R.
robustus, R. pictipes e P. geniculatus (Figura 2),24,28,29,30,31,32.
Figura 2 - Triatomíneos mais encontrados no estado do Amazonas Fonte: Junberg et al. 2014
São espécies de hábito noturno, ou seja, fazem o seu repasto sanguíneo
durante a noite. Tanto macho como fêmea em qualquer estádio do seu ciclo
biológico se alimentam de sangue. Estes insetos podem chegar até 2 anos de
vida33,34,35. Seu ciclo de vida vai desde o ovo até a fase adulta, passando por
cinco estádios de ninfas (Figura 3).
Figura 3 - Ciclo evolutivo do inseto transmissor da Doença de Chagas
Fonte: http://higienizadorahiperforte.com.br/resources/BARBEIRO%20METAMORFOSE.jpg
R. brethesi R. pictipes P. geniculatus R. robustus
5
1.3 Habitat
O barbeiro tem como habitat natural as regiões de matas e florestas, como
por exemplo: árvores ocas, copa das árvores, troncos caídos, tocas de animais
e, sobretudo em palmeiras (Figuras 4 e 5). Quando esses ambientes são
destruídos ou ficam próximos de residências, o inseto pode migrar para as casas
colocando em risco os moradores, ou seja, podem fazer 3 ciclos: silvestre,
doméstico e peridoméstico (Figura 6)25,36,37. Estes insetos podem ser
encontrados em vários tipos de ecótopos que estão divididos em 5 grupos3,37.
Figura 4 - Ambiente silvestre do inseto transmissor da Doença de Chagas FONTES: BRASIL, 2009
Figura 5 - Ambiente silvestre do inseto transmissor da Doença de Chagas com residência próxima Fontes: Brasil, 2011
6
Figura 6 - Ambiente doméstico e peridoméstico para o triatomíneo Fontes: Brasil, 2011
Grupo 1: espécies com adaptação predominante em ecótopos artificiais,
por muitas vezes raras ou inexistentes em ecótopos silvestres. Podemos citar as
espécies Triatoma infestans, T. rubrofasciata e Rhodnius prolixus. O R. prolixus
tem uma particularidade de poder ser encontrado em ambientes silvestres assim
como no ambiente doméstico3.
Grupo 2: espécies que avançam para o meio domiciliar, no entanto, ainda
encontrado em ambientes silvestres. T. dimidata, T. sórdida, T. maculata, T.
brasiliensis, T. pseudomaculata, T. barberi, T. longipenis e Panstrongylus
megistus. O P. megistus pode ser predominante tanto em ecótopos
peridomiciliares assim como ambientes silvestres3.
Grupo 3: espécies de ecótopos silvestres, podendo também ser
encontradas em ambientes artificiais e em alguns casos realizarem colônias. T.
rubrovaria, T. protracta, T. tibiamaculata, T. vitticeps, T. matogrossensis, R.
neglectus, R. nasutus, R. pictipes, R. ecuadoriensis, R. robustus e R.
pallescens3.
Grupo 4: espécies predominantemente silvestres. Insetos adultos deste
grupo podem eventualmente ser encontrados em habitação humana, porém,
sem colonização. T. arthurneivai, T. nítida, T. platensis, P. geniculatus, P. lutzi,
P. diasi3.
7
Grupo 5: espécies exclusivamente silvestres. Dipetalogaster maximus,
Paratriatoma hirsuta, Hermanlentia matsunoi, Mapraia spp, Psammolestes spp,
Cavernicola spp, Microtriatoma spp, Belminus spp3.
1.4 Agente Etiológico – Trypanosoma cruzi
O T. cruzi é um flagelado de Ordem Kinetoplastida da Família
Tripanosomatidae, Gênero Trypanosoma, Espécie Trypanosoma cruzi com a
sua principal característica de um único flagelo e um cinetoplasto38,39.
O T. cruzi assume algumas formas diferentes durante seu ciclo de vida,
podendo se apresentar como amastigota, epimastigota e tripomastigota, e ainda
ter seu cinetoplasto posicionado em relação ao núcleo da célula e do flagelo em
lugares distintos no parasito39.
1.4.1 Amastigota
Constitui-se como a forma intracelular do T. cruzi no interior da célula do
hospedeiro vertebrado. Possui divisão binária no interior do macrófago3,39.
1.4.2 Epimastigota
Esta forma está localizada no tubo digestivo do triatomíneo, podendo
também ser encontrada nas glândulas anais de gambás29,40,41. Possui divisão
binária no intestino do barbeiro3.
1.4.3 Tripomastigota
A forma tripomastigota não possui divisão binária, no entanto, esta é a
principal forma infectante para o hospedeiro, está localizada na porção
extracelular, podendo ser encontrada em hospedeiros vertebrados
(tripomastigota sanguínea) e invertebrados (tripomastigota metacíclica)3.
8
1.5 Formas de Transmissão da Doença de Chagas
A DC pode ser transmitida de diversas formas, entre as quais, podemos
citar a transmissão vetorial, oral, congênita, acidental e transfusional22,42. Diante
de um contexto enzoótico, os ciclos silvestre e doméstico relacionam-se de forma
dinâmica e ao mesmo tempo complexa, tendo como reservatórios animais à
transmissão silvestre, e no homem à transmissão doméstica, tendo como o
mecanismo vetorial a mais importante no ciclo inseto versus homem, ou seja, a
história natural da doença é um fator preponderante nas formas de transmissão
(Figura 7), pois demonstra o curso desde o início da doença até seu desfecho
quando há ausência de intervenção. Nesse processo, pode-se observar a partir
da exposição de um hospedeiro suscetível de um agente causal, podendo ser
finalizado com a recuperação do paciente, uma sequela ou cronicidade, e por
fim, em alguns casos, o óbito27,43.
Figura 7 - História natural da doença
Fonte: MOPECE/OPAS, 2010
A maior parte dessas transmissões está ligada diretamente aos insetos
vetores da doença, em que após sua picada ocorre uma pequena lesão na pele,
onde posteriormente, o barbeiro deposita suas fezes contendo formas
tripomastigotas metacíclicas do T. cruzi, permitindo a penetração do
parasito22,26,30,44,45,46,47.
9
A transmissão oral, por sua vez ocorre por alimentos contaminados, como
por exemplo, em vegetais e sucos contaminados, principalmente o suco de
palmeiras, em particular o açaí. Outra possibilidade seria a carne de animais
infectados que se alimentam de barbeiros silvestres22,26,30,38,48.
A transmissão congênita, transfusional e acidental também são relevantes
para o aumento de casos da doença em seres humanos, uma vez que esse tipo
de transmissão tem envolvido estados ou países que são considerados livres da
transmissão vetorial. Essas formas de transmissão ganharam importância
epidemiológica nas últimas décadas devido à grande migração de pessoas
infectadas com o T. cruzi para outras regiões do globo terrestre26,48,49,50,51,52.
A transmissão congênita é um problema mundial em países endêmicos e
não endêmicos devido a migração de mulheres infectadas por T. cruzi. A taxa de
infecção pode variar de 2 a 5% em crianças nascidas de mães infectadas em
várias partes do globo53. Nessa forma da doença, estima-se que
aproximadamente 1% a 12% de gestantes no Brasil estejam infectadas pelo T.
cruzi54.
Dados relativos a técnicas mal sucedidas, erros de manipulação de
materiais, métodos de transplante de órgãos e a transmissão acidental ainda são
muito inconsistentes para sua mensuração54. Já na transmissão transfusional,
de acordo com Wendel50, a prevalência vai de 0,01% a 60% em doadores latino
americanos.
1.6 Aspectos Clínicos da Doença de Chagas
É durante a evolução clínica da doença que se pode diferenciar as fases
dessa enfermidade, ou seja, a fase aguda e a fase crônica, apresentando as
formas digestiva, cardíaca, indeterminada e cardiodigestiva3,22,55,56.
10
1.6.1 Fase Aguda
A DC na fase aguda, pode ser diferenciada por aparente e inaparente42.
Na forma aparente, podem aparecer manifestações como sinal de Romaña e/ou
chagoma de inoculação (Figura 8), que podem ser observados apenas na
transmissão vetorial. Já na forma inaparente, os sinais citados anteriormente são
inexistentes3,56.
Nessa fase, são encontradas manifestações como febre, cefaleia, edema,
prostração, mialgia, artralgia, astenia, miocardite, pericardite, cardiomegalia,
derrame pericárdio, tamponamento cardíaco, insuficiência cardíaca, derrame
pleural, edema de face, edema de membros inferiores ou generalizado, dispneia,
dor torácica, palpitação, arritmias, hepatoesplenomegalia leve ou moderada22,48.
Figura 8 - (A) Chagoma de inoculação, (B) Sinal de Romaña Fonte: Acervo pessoal de Dr. Jorge Guerra
1.6.2 Fase Crônica
A DC na fase crônica, apresenta uma baixa parasitemia42, podendo não
apresentar sintomas da doença, ou manifestar grave acometimento em órgãos
alvos ou outras regiões importantes para a sobrevivência do ser humano,
A B
11
caracterizado por uma reação inflamatória persistente e destruição de células
hospedeiras, atingindo principalmente o sistema nervoso periférico autônomo do
sistema gastrointestinal e do coração57. Durante essa fase, pode haver uma
evolução para as formas indeterminadas, cardíacas, digestiva e/ou
cardiodigestiva3,48.
Forma indeterminada: É a forma crônica mais frequente. O ser humano
apresenta exame de sangue positivo para T. cruzi, no entanto, não manifesta
alterações cardíacas (clínica, eletrocardiograma, ecocardiograma e radiografia
de tórax normais) ou digestivas (avaliação clínica e radiológica normais de
esôfago e cólon)22,48,58. Portadores desta moléstia chegaram a 60% na forma
indeterminada da doença, passando 2% a cada ano para a forma cardíaca ou
digestiva59.
Forma Cardíaca: É talvez a forma mais preocupante da fase crônica da
DC. Ocorre em 30% dos pacientes portadores dessa moléstia22, limitando o ser
humano em diversas atividades ou pior, levando o paciente ao óbito. Pode
apresentar-se como assintomática quando detectada, entretanto, alterações
eletrocardiográficas, insuficiência cardíaca em diversos graus, ataques
fulminantes, arritmias, etc... Outras manifestações associadas a forma cardíaca
da doença são: palpitações, edemas, dor precordial, dispneia, dispneia
paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, desdobramento ou hipofonese de
segunda bulha, sopro sistólico. Alterações eletrocardiográficas mais comuns:
bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo
(HBAE), bloqueio atrioventricular (BAV) de 1º, 2º e 3º graus, extrassístoles
ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da repolarização
ventricular. A radiografia de tórax pode revelar cardiomegalia48,60.
Forma Digestiva: Nessa forma da doença, 10% dos pacientes
desenvolvem sintomatologia, podendo evoluir para as principais alterações
como megacólon ou megaesôfago22. As principais manifestações do
megaesôfago são: disfagia (sintoma mais frequente), regurgitação, epigastralgia,
12
dor retroesternal a passagem do alimento, odinofagia (dor na deglutição),
soluços, ptialismo (excesso de salivação), hipertrofia de parótidas; em casos
mais graves pode ocorrer esofagite, fistulas esofágicas, alterações pulmonares
decorrentes de refluxo gastresofágico. Já no megacólon, as manifestações
detectadas com maior frequência são: constipação intestinal de instalação
insidiosa, meteorismo, distensão abdominal; torções de intestino e fecalomas
podem complicar o quadro48.
Forma Cardiodigestiva: Envolve tanto a sintomatologia cardíaca quanto
a digestiva, podendo apresentar manifestações em ambos os órgãos22,48.
1.7 Diagnóstico Laboratorial
As técnicas de diagnóstico laboratorial estão diferenciadas de acordo com
suas formas clínicas (fase aguda/fase crônica)26. Os métodos de exames
parasitológico podem ser direto ou indireto, imunológicos e também
moleculares22,42,61.
1.7.1 Método Parasitológico Direto
Esfregaço corado: técnica realizada pela gota de sangue periférico com
muita eficácia. É de baixo custo e de fácil realização. Permite a visualização
específica do parasito e caracteriza o diagnóstico definitivo da doença55.
Exame direto a fresco: É mais sensível do que o exame de esfregaço
sendo o método de escolha na fase aguda42.
Microematócrito: Exame coletado em tubo capilar para detecção do
parasito após centrifugação. Consiste em deixar o sangue coagular e retrair o
coágulo. Os parasitos são retirados do coágulo a medida que este se retrai,
concentrando-se no soro, que pode ser centrifugado para exame do sedimento
ou inoculação em animais de laboratório. Apresenta sensibilidade entre 70% a
90%, devendo ser empregado como teste de escolha quando suspeita-se de
13
DCA em uma fase tardia (mais de 30 dias) de infecção devido à queda da
parasitemia42.
Técnica de Strout: Quando o teste a fresco tem resultado negativo. A
técnica de Strout é muito eficaz, pois chega a apresentar de 90% a 95% de
sensibilidade3,42.
Quantitative Buffy Coat: Essa técnica é realizada em tubo capilar para
ser centrifugado e corado com fluorocromo de Laranja de Acridina. Parasitos
corados podem ser observados através da luz ultravioleta com sensibilidade de
90%42,62.
1.7.2 Método Parasitológico Indireto
Xenodiagnóstico: Indicado na fase crônica da doença. Este método é
realizado com 40 ninfas de triatomíneos de uma determinada espécie do estádio
3 em recipientes plásticos que estão lacrados com tela perfurada para que os
barbeiros possam fazer o repasto sanguíneo. Esses barbeiros não estão
infectados pelo T. cruzi. Na negativação do exame, não se exclui a possibilidade
de infecção, entretanto, um exame positivo é 100% de chance de infecção por
T. cruzi. A realização da leitura do exame é de 30, 60, 90 e 120 dias. Apresenta
baixa sensibilidade42,62.
Hemocultura: Indicado tanto na fase aguda como na fase crônica da
doença. Assim como no xenodiagnóstico, este método também apresenta baixa
sensibilidade, no entanto, um exame positivo confirma o diagnóstico para DC.
Sendo negativo, não é excluído a possibilidade da doença no indivíduo. É
utilizado 30ml de sangue centrifugado para a realização do exame com leituras
de 30, 60, 90 e 120 dias42,62.
14
1.7.3 Métodos Imunológicos
Imunoflorescência indireta (IFI), teste Imunoenzimático (ELISA),
Hemaglutinação indireta (HAI) – São testes utilizados de rotina no
diagnóstico da DC – considera-se chagásico paciente com dois ou mais
testes positivos3,42,62.
Western Blotting – é recomendado nos casos de sorodiscordância55,63.
1.7.4 Método Molecular
Reação da Cadeia de Polimerase (PCR): Técnica utilizada para ampliar
regiões de partículas parasitárias de uma sequência conhecida do DNA. Este
método não faz parte do protocolo de diagnóstico para DC na rede pública de
saúde do Brasil61,63, mas também é indicado para os casos de sorodiscordância.
Apresenta 96 a 100% de sensibilidade em indivíduos com sorologias positivas e
de 4% a 46% em pacientes com sorologias inconclusivas3.
1.8 Tratamento
O tratamento da DC depende muito da forma clínica3. Apesar da baixa
eficácia na fase crônica, é satisfatória na fase aguda64. A preconização dos
medicamentos como o Benzonidazol e o Nifurtimox na fase aguda da doença,
torna-se importante para que o paciente possa ter sua saúde restabelecida e não
venha evoluir para um possível óbito. O diagnóstico precoce torna-se também
necessário, buscando-se evitar a evolução da fase aguda para a fase crônica42.
Uma abordagem terapêutica para a fase crônica deve ser mais específica,
pois envolve as formas cardíacas, digestivas e cardiodigestivas. O tratamento
com Benzonidazol na cardiopatia instalada não apresenta deteriorização clínica
cardíaca reduzida significativamente, entretanto, ocorre uma redução do parasito
detectado por PCR66. Essas formas, muitas vezes, exigem outras alternativas de
tratamento mais específicas, como é o caso da Cardiopatia Chagásica Crônica
15
(CCC), onde busca-se a minimização da insuficiência cardíaca, arritmias e
situações de episódios tromboembolíticos, e a Esofagopatia Chagásica Crônica
(ECC), a Colopatia Chagásica Crônica dos pacientes acometidos42,66.
Estimativas de cura de estudos por mais de 20 anos durante o tratamento
com antiparasitários, chegam a ser superiores a 50% na fase aguda67, no
entanto, de acordo com Coura e Castro68, Anna Von et al.69 e Pereira et al.70, a
cura dos casos agudos podem chegar a 60%.
Em um estudo realizado por Pinto et al.71, 179 pacientes com DCA por
transmissão oral, todos tratados com Benzonidazol e acompanhados por um
período de cinco anos e seis meses, onde se observou cura sorológica em
apenas 26,3% dos casos, os demais pacientes permaneceram com sorologias
reagentes, porém com expressivo decréscimo dos níveis de anticorpos.
Na fase crônica tardia, a taxa de cura alcança índices de 8% a 30% e na
fase crônica recente, em menores de 15 anos. A taxa de cura varia de 50% a
60%7,72,73. No entanto, os medicamentos indicados para o tratamento ainda
deixam a desejar quando se trata da cura definitiva, pois estes fármacos
apresentam uma resposta antiparasitária baixa, com menos de 20%
principalmente para os casos crônicos3,74.
Conforme CBDC de 2015, o critério de cura para DCA são de três a cinco
anos para pacientes que apresentarem sorologias negativas após o tratamento
antiparasitário. Pacientes com DCC, o critério de cura são de cinco a 10 anos
para a fase crônica recente e acima de 11 anos para a fase crônica de longa
duração. Para uma definição conclusiva e fidedigna de cura, o CBDC recomenda
que seja realizado PCR como opção alternativa para os métodos indiretos de
xenodiagnóstico e hemocultura na avaliação parasitológica, isso quando ocorre
a falha terapêutica em pacientes chagásicos, no entanto, limitações quanto à
disponibilidade e à padronização das técnicas na rede de saúde dos países
endêmicos ainda são persistentes para a utilização desta técnica62.
16
Ainda de acordo com as orientações do CBDC, pacientes com diagnóstico
de DC devem seguir um cronograma de acompanhamento clínico. Os pacientes
chagásicos atendidos na FMTHVD recebem tratamento onde casos agudos e
crônicos são seguidos semestralmente ou anualmente62.
1.9 Epidemiologia
1.9.1 No Mundo
Nas últimas décadas, a infecção tem sido cada vez mais detectada em
países onde a DC não é endêmica (Figura 9). Estima-se que aproximadamente
entre seis a sete milhões de pessoas estão infectadas por T. cruzi em todo o
mundo, havendo mais de 10 mil óbitos por ano75,76.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização
Pan-Americana de Saúde (OPAS), a permanência da DC em países que não
fazem parte da América Latina ocorre devido à mobilidade da população, ou seja,
a migração de pessoas infectadas pelo T. cruzi (Figura 9 e 10), através dos
mecanismos de transmissão descritos anteriormente, exceto pela transmissão
vetorial. E mesmo sendo uma das doenças parasitárias que mais mata no
mundo, a DC ainda continua sendo negligenciada em muitas regiões77.
Figura 9 - Potencial número de imigrantes originários de países infectados pelo T. cruzi Fonte: Schmunis, 2010
17
Figura 10 - Casos por infeção de T. cruzi de 2006 a 2015 no mundo Fonte: WHO, 2017
18
1.9.2 Na América Latina
Desde sua descoberta, a DC tem tomado grandes proporções quanto ao
número de casos incidentes nos países da América Latina, tendo como os
triatomíneos domésticos um importante agente nesse cenário epidemiológico27,
com estimativas de quase seis milhões de pessoas infectadas pelo T. cruzi67.
Figura 11 - Países da América Latina com transmissão pelo vetor da DC Fonte: OPAS, 2014
A tripanossomíase americana é registrada em todos os países da América
Latina (Figura 11), onde 20 dos 21 países americanos já estabeleceram em sua
triagem de transfusão de sangue a detecção do T. cruzi, que é um dos marcos
da Declaração de Londres para a eliminação/detecção da DC até 202078,23.
Países do Cone Sul, como Uruguai, Argentina, Brasil, Paraguai, Colômbia, Chile
19
e Equador, vêm registrando em vários anos uma redução do número de casos
de DC devido ao contínuo controle de triatomíneos domiciliados, e a excelente
triagem de doadores de sangue nos bancos de sangue desses países,
diminuindo o índice de incidência da doença46,47,79,80,81. Por outro lado,
populações rurais de Bolívia e Peru, ficam socialmente excluídos de programas
voltados para o controle da DC por se tratarem de territórios com baixo acesso
a informações e a saúde, isso faz com que o número de casos aumente nesses
países77.
Uma vez que a DC passou então a ser reconhecida pela comunidade
cientifica como uma doença de importância para a saúde pública6, protocolos,
metas e ações para o controle, eliminação e erradicação da doença, estão em
vigência nos países endêmicos. Medidas que podem influenciar diretamente no
controle da doença podem ser ligadas à atenção primária, secundária e terciária,
visando a interrupção dos mecanismos de transmissão com a otimização das
habitações, educação sanitária para as populações expostas, tratamento e o
seguimento dos casos agudos e crônicos como uma alternativa na redução dos
óbitos diretos ou associados a DC6.
De acordo com a tabela 1, os óbitos nos países Latinos Americanos desde
1990 passaram por uma redução significativa até o último registro em 2010.
Entretanto, o número de pessoas sob o risco para a doença avançou de
28.000.000 em 2006 para 70.199.360 em 2010, deixando uma lacuna
observacional sobre esse tema67.
Tabela 1 - Mortalidade, prevalência e incidência por transmissão vetorial da DC em países endêmicos da América Latina em 1990, 2000, 2006 e 2010
Parâmetros – estimativas 1990 2000 2006 2010
Número de mortes/ano >45.000 21.000 12.500 12.000
Número de pessoas infectadas 30.000.000 18.000.000 15.000.000 5.742.167
Incidência/ano – transmissão vetorial
700.000 200.000 41.200 29.925
População total sob risco 100.000.000 40.000.000 28.000.000 70.199.360
Fonte: Adaptado de Pan American Health Organization, 200617 (TDR/WHO, PAHO, WHO); de World Health Organization, 2015
20
1.9.3 No Brasil
Nos anos 70, o Brasil apresentou vários casos de DC em várias Unidades
Federativas (UF). Dos 26 estados brasileiros, 18 exibiram risco de transmissão
da doença e em mais de 2.200 municípios foi comprovada a presença de
barbeiros42,62.
Durante o período de 2000 a 2013, O Brasil notificou através do Sistema
Nacional de Agravos e Notificações (SINAN), 1570 casos de DCA registrados no
Boletim Epidemiológico de 2015 da Secretaria de Vigilância em Saúde
(SVS)83,84. Nesse período, a transmissão por via oral foi a que mais registrou
casos agudos com 1081 novos casos, seguido da transmissão vetorial com 100
casos. Isso demonstra que o mecanismo da transmissão vetorial tem sido ainda
predominante nesse processo, entretanto, a magnitude de casos é explicada,
principalmente pelos surtos associados a ingestão do suco do açaí, sobretudo
nos estados do Pará e Amazonas (Tabela 2)82,84. Além disso, estima-se que o
Brasil possui aproximadamente 1.156.821 casos de DC67.
Tabela 2 - Casos confirmados de DCA, segundo ano de notificação e forma de transmissão - 2000 a 2013
Forma de transmissão
Ano de Notificação Total %
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Oral 31 18 64 47 51 27 106 92 68 169 68 117 127 96 1.081 68,9
Ignorada 10 6 11 8 9 3 8 59 24 34 36 61 49 54 372 23,7
Vetorial 1 1 4 4 11 16 25 10 8 20 100 6,4
Outras 1 1 1 1 3 4 11 0,7
Vertical 1 1 1 2 6 0,4
Total 41 24 75 56 61 30 118 156 104 220 131 117 188 176 1.570 100,0
Fonte: Brasil, 2015
Neste período, o Brasil registrou 112 surtos de DCA em todo território
nacional, com a participação de 35 municípios envolvidos diretamente. Todos os
surtos estão associados a alimentos contaminados como o suco do açaí, suco
da bacaba, caldo de cana e o palmito do babaçu. A maior parte dos surtos
ocorreu no estado do Pará com 75,9%(85) casos, seguido do Amapá 12,5%(14)
casos, Amazonas 4,5%(5) casos, Tocantins 1,8%(2) casos e Bahia 1,8%(2)
casos82.
21
A figura 12 apresenta os municípios com registros de ocorrências de
surtos da DCA por via oral, destacando-se a região amazônica como a principal
área, com mais de seis registros de surtos pela contaminação oral.
Figura 12 - Registros de surtos de DCA no Brasil - 2005 a 2013 Fonte: Brasil, 2015
Conforme a Fundação Nacional de Saúde (FNS), dados sobre a
identificação dos triatomíneos residentes no Brasil, nos domicílios, tem sido
reduzido consideravelmente através do controle epidemiológico desses vetores.
Verificou-se que após 20 anos de controle químico, barbeiros como Triatoma
infestans e Panstrongylus megistus foram as principais formas combatidas,
havendo uma diminuição da incidência da morbimortalidade da DCA85.
22
1.9.4 Na Amazônia
Documentada desde 1920, na Amazônia, pelo isolamento do protozoário
em macacos Saimiri sciureus (estado do Pará), a DC atingiu números de
importância internacional e de interesse político, onde vários animais
começaram a ser identificados como reservatórios de T. cruzi3,26.
De acordo com dados percentuais acerca da infecção humana, o inquérito
nacional de 1980 informou uma prevalência de 2,4% no Acre, 1,9 % no
Amazonas, 0,5% no Pará, 0,4% em Rondônia, 0,3% em Roraima e 0% no
Amapá86. A maior prevalência da transmissão da DC na Amazônia tem sido por
via oral, associada ao consumo do suco do açaí, sendo que os estados do Pará,
Amapá, Acre e Amazonas foram os que mais apresentaram surtos em seus
municípios até 1998 com 85 casos em 17 surtos pela transmissão oral87. A partir
de então, outros episódios de surtos surgiram na Amazônia no período de 2005
a 2013, envolvendo diretamente 35 municípios dessa região82, todos
relacionados com a transmissão oral, sendo o estado do Pará responsável pela
maioria deles com 85 surtos rigistrados88.
Em determinadas regiões, a DC já pode ser considerada uma doença
endêmica, como por exemplo na região do alto Rio Negro, principalmente pelo
estilo de vida dos moradores, que tem como principal fonte de renda o
extrativismo, ou seja, o manejo da piaçava, planta onde pode ser encontrado o
Rhodnius brethesi89, conhecido popularmente como piolho de piaçava90,91,92,
barbeiro silvestre transmissor da DC28, porém, ainda como uma doença
negligenciada, esta mazela deveria encontrar-se como uma das doenças
prioritárias para o Ministério da Saúde (MS), pois uma vez que ela pode ser
transmitida de diversas maneiras, torna-se fundamental se ter um programa e
estabelecer metas para sua prevenção e controle93,94.
As notificações da DCA registradas até o presente momento,
principalmente pelo gênero Rhodinius, revelam um incremento significativo da
23
doença na Amazônia Brasileira, o que remete aos órgãos governamentais o
estabelecimento de uma agenda de prioridades entre as doenças tropicais81,95.
Desde então, após a identificação do parasito em primatas30, em 1969, no
estado do Pará, também foram registrados pela primeira vez em pessoas, quatro
casos de DC pela suspeita de malária, levando pesquisadores a acreditar que
essa enfermidade também faz parte de uma realidade da Amazônia
Brasileira53,96. Casos de infecção assintomática, Cardiopatia Chagásica Crônica
(CCC), casos agudos da doença, surtos e óbitos passaram então a ser notados
e registrados na Amazônia22.
Por muito tempo, a Amazônia foi considerada livre da DC entretanto, a
partir do final da década de 1960, inquéritos sorológicos, surtos e a infecção
vetorial nos últimos anos por barbeiros silvestres tem sido pauta para mudarem
esse conceito, pois fatores preponderantes ocorreram para essa transformação
como: desmatamento e ocupação desordenada de indivíduos em áreas com
predomínio de triatomíneos silvestres, colonização descontrolada influenciando
no mecanismo de transmissão por vetores e reservatórios, permanência de
reservatórios e vetores silvestres infectados com T. cruzi no peridomicílio, falta
de fonte de alimentação silvestre, migração de indivíduos infectados e
reservatórios domésticos (cães e gatos) para outras localidades, onde pelo
menos 18 espécies diferentes já havia sido registradas na Amazônia como
transmissor da DC25,97. Dados epidemiológicos de 2000 a 2013, registraram
números relevantes de infecção da DC na região da Amazônia Brasileira
(Tabelas 3 e 4)82.
24
Tabela 3 - Casos notificados de DCA segundo a UF e forma de transmissão de 2000 a 2013
Unidade Federativa Oral Vetorial Vertical Ignorada Outras Total - %
Rondônia 0 2 0 0 0 2 0,1
Acre 5 2 0 0 0 7 0,4
Amazonas 56 14 0 7 1 78 5,0
Roraima 0 0 0 1 0 1 0,1
Pará 812 49 1 306 5 1173 74,7
Amapá 131 1 0 13 1 146 9,3
Tocantins 19 2 0 2 0 23 1,5
Maranhão 11 7 0 5 1 24 1,6
Mato Grosso 0 4 0 0 0 4 0,2
Amazônia Brasileira 1034 81 1 334 8 1458 100,0
Fonte: Adaptado de Brasil, 2015
Tabela 4 - Incidência média anual de DCA no período de 2000 a 2013
Unidade Federativa Total de casos (2000 – 2013)
Média de casos por ano
Incidência média anual/100.000 habitantes
Rondônia 2 0,1 0,009
Acre 7 0,5 0,075
Amazonas 78 5,6 0,171
Roraima 1 0,1 0,018
Pará 1173 83,8 1,183
Amapá 146 10,4 1,739
Tocantins 23 1,6 0,126
Maranhão 24 1,7 0,027
Mato Grosso 4 0,3 0,010
Amazônia Brasileira 1458 104,1 3,358
Fonte: Adaptado de Brasil, 2015.
1.9.5 No Amazonas
O primeiro caso autóctone de DCA no estado do Amazonas foi registrado
em 1980, na comunidade de Boa Esperança, no município de São Paulo de
Olivença, diagnosticada em uma criança de quatro anos de idade que sempre
teve como residência fixa àquela localidade98,99. Entretanto, Ferraroni et al. em
1977, registraram no município de Barcelos, seis casos de DC diagnosticados
por sorologia em moradores da região que trabalhavam na manipulação da
piaçava, onde a doença pode ter sito transmitida pelo barbeiro do gênero
Rhodinius, que provavelmente representam 50% dos triatomíneos existentes na
floresta Amazônica81,100. Deste então, outros casos também já foram registrados
em Barcelos e comunidades adjacentes através de inquérito sorológico, sendo
notificados 89 casos positivos para T. cruzi de uma amostra de 710 pessoas
examinadas101,102.
25
Na cidade de Manaus, foi registrado em 1994, um caso de DCA oriundo
da área urbana. Outros municípios do Amazonas também já registraram casos
de DCA103. Na figura 13, pode-se observar os principais municípios do
Amazonas que já registraram casos de DCA, incluindo casos isolados e surtos
no período de 1980 a 2016, onde, de acordo com a SVS/MS e FMTHVD82,99,103,
esses casos representam uma média de 4,11 casos por ano e uma incidência
de 0,119 casos por 100.000 habitantes (Morais, RF, 2017 – dados não
publicados).
Figura 13 - Casos de DCA registrados no Amazonas de 1980 a 2016 Fonte: Adaptado de Barbosa et al. 2015
Surtos vem ocorrendo desde 2004 em municípios do estado do
Amazonas. Nas cidades de Coari, Tefé, Santa Izabel do Rio Negro e Carauari
foram notificados 84 casos da moléstia, todos associados a ingestão do suco de
palmeiras, onde o suco do açaí encontra-se como o mais comum (Tabela 5)9,42,
93,94,103,104.
26
Tabela 5 - Surtos de DCA registrados no Estado do Amazonas Município Ano Casos
Tefé 2004 9 Coari 2007 26 Santa Izabel do Rio Negro 2010 17 Carauari 2011 12 Carauari 2015 20
Amazonas 84 Fonte: Barbosa et al. 2015, Monteiro et al. 2010/2012
Esse estudo justifica-se pela necessidade de conhecer melhor o perfil
clínico dos indivíduos acometidos pela DC no estado do Amazonas, que estão
inseridos em um contexto epidemiológico e singular de nossa região, buscando-
se o aprimoramento do diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença, no
sentido de avaliar e seguir casos agudos e crônicos, e também por haver poucas
pesquisas que mostram um desenho do perfil clínico epidemiológico dos
pacientes residentes no Amazonas.
Diante disso, este estudo busca avaliar os casos de DC atendidos na
FMTHVD, nas fases aguda e crônica, avaliando os aspectos de seu
acompanhamento, seguimento dos casos, visando conhecer melhor as
manifestações clinicas, assim como os fatores ligados à ocorrência da doença,
buscando entender a situação atual dos casos com objetivo de traçar estratégias
de seguimento ambulatorial dentro dos centros de atendimento aos pacientes
usando o sistema de referência e contra referência, e contribuir com os
interesses da sociedade, envolvendo, sobretudo, pacientes oriundos da
Amazônia.
27
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Descrever os aspectos clínicos, epidemiológicos, sociais e evolutivos em
uma série de casos de pacientes chagásicos em seguimento na FMTHVD.
2.2 Específicos
2.2.1 – Identificar a proporção dos casos agudos e crônicos da DC no período
de 2000 a 2016;
2.2.2 – descrever as manifestações clínicas registradas;
2.2.3 – identificar e listar os exames laboratoriais realizados;
2.2.4 – descrever as alterações cardíacas dos exames de eletrocardiograma e
ecocardiograma;
2.2.5 – descrever o seguimento e o desfecho dos casos;
2.2.6 – Avaliar os aspectos relacionados ao itinerário terapêutico dos pacientes
dentro do contexto amazônico.
28
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo clínico epidemiológico com delineação descritiva, sobre base de
dados primários. A coleta de dados foi feita a partir dos registros de prontuários
médicos dos pacientes com suspeita e/ou com DC confirmada.
3.1 Local e tempo do estudo
O estudo foi realizado na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado, e teve um período de 18 meses.
3.2 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo e prospectivo, para avaliar
os aspectos clínicos, epidemiológicos e evolutivos em uma série de casos de
pacientes atendidos no ambulatório da FMTHVD, no período de janeiro de 2000
a dezembro de 2016 com diagnóstico de DC.
3.3 Critérios
Critérios de inclusão: Casos de DC (conforme critérios do CBDC), que
passaram ou que estão em acompanhamento no ambulatório da FMTHVD, em
todas as faixas etárias, de ambos o sexo e nas diferentes formas clinicas.
Critério de exclusão: Pacientes que não atenderam aos critérios do
CBDC.
3.4 Procedimentos
3.4.1 Etapa retrospectiva
Foram levantadas informações através do banco de dados do sistema I-
Doctor, e registros em prontuários arquivados no laboratório de
entomologia/leishmaniose, dos pacientes atendidos ou em acompanhamento a
29
cada seis meses e/ou uma vez ao ano, sendo considerado retorno aqueles
pacientes que compareciam dependendo da disponibilidade para retorno ao
ambulatório da FMTHVD. As informações obtidas foram inseridas em planilha no
software Excel.
3.4.2 Etapa prospectiva
Foram atendidos todos os pacientes com suspeita de DC no ambulatório
da FMTHVD. O atendimento e seguimento dos casos eram realizados
semanalmente de segunda a quinta-feira. Os pacientes com suspeita da DCC
eram inicialmente submetidos a sorologia para confirmação da doença. Aqueles
com resultados positivos eram encaminhados para realização do
Xenodiagnóstico no laboratório de entomologia da FMTHVD. Posteriormente, os
pacientes eram encaminhados para o Hospital Francisca Mendes (HFM), onde
foi realizado exames de Eletrocardiograma (ECG) e Ecocardiograma (ECO).
Foram preenchidas fichas clínicas (Apêndice A) e assinado TCLE (Apêndice B)
para todos pacientes do estudo prospectivo. Todas as informações colhidas do
sistema I-Doctor foram inseridas em planilha do software Excel. Pacientes com
confirmação da doença por métodos diagnósticos, receberam tratamento de
acordo com as indicações do MS do Brasil, e eram acompanhados
semestralmente ou anualmente. Pacientes que não foram tratados para DC
continuam no seguimento de casos na FMTHVD.
3.5 Amostra
Todos os pacientes com DC, acompanhados na FMTHVD com pelo
menos duas sorologias positivas ou XD, hemocultura, GE e/ou PCR positivos
para DC, oriundos de surtos, casos isolados ou encaminhados de outras
instituições de referência (FHEMOAM e HFM).
30
3.6 Análise de dados
Foi criado banco de dados no software Excel, onde foram inseridas
informações referentes ao estudo. As variáveis analisadas foram: local de
procedência, diagnóstico de origem, atividade de risco para a doença, exames
sorológicos realizados (ELISA, IFI, HAI), tratamento, faixa etária, sexo, forma
clínica, sintomatologias relacionadas a doença, pacientes sintomáticos e
assintomáticos, período de acompanhamento e exames de ECG e ECO. Os
mapas foram elaborados no software QGIS 2.14. Os dados foram tabulados para
análise estatística descritiva que fundamentou a discursão dos resultados desta
pesquisa. Das informações inseridas, foram criados gráficos, tabelas e quadro
para auxiliarem nas análises.
3.6 Fluxogramas
Figura 14 - Fluxograma de atendimento de casos agudos de DC
Ambulatório/Internação hospitalar
31
Figura 15 - Fluxograma de atendimento de casos crônicos de DC
3.7 Critérios do estudo
Tipo de Estudo: Descritivo, Retrospectivo e Prospectivo.
Amostra de Conveniência: Pacientes com DC, de ambos os sexos de
qualquer faixa etária.
Análise do banco de dados: Sistema I-Doctor e prontuários médicos
arquivado na Gerência de Entomologia no período de janeiro/2000 a
dezembro/2016.
Origem dos pacientes: HFM, FHEMOAM, outros.
Critérios de inclusão: Todos os participantes diagnosticados com DC,
casos agudos e crônicos.
Critérios de exclusão: Pacientes que não aceitaram participar da
pesquisa e/ou diagnóstico não conclusivo para DC.
Período de estudo: 18 meses.
Instituições parceiras: Hospital Francisca Mendes e FHEMOAM –
serviço de referência e contra referência.
32
3.8 Aspectos Éticos
Essa pesquisa contempla dados incluídos no projeto sob aprovação pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FMTHVD, sob número Nº 279.874, e
CAEE: 13014013.3.0000.0005, e os aspectos éticos do estudo serão
considerados de acordo com a Resolução nº 466/12 da Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa (CONEP) do Ministério da Saúde, que estipula normas éticas
regulamentadoras de pesquisas, envolvendo seres humanos, garantido o sigilo
dos dados coletados dos inquéritos sorológicos já realizados. Este estudo faz
parte de um projeto maior sob o título: “Doença de Chagas em pacientes
atendidos no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado (Anexo).
33
4 RESULTADOS
4.1 Distribuição dos casos de DC
Foram atendidos 130 pacientes na FMT-HVD com diagnostico inicial para
DC, entretanto 63 (48%) não foram incluídos por não cumprirem os critérios para
o diagnóstico da DCC. Assim foram inclusos 67 (52%) pacientes, 44 (66%) foram
atendidos no período entre 2000 a 2014 (etapa retrospectiva) e 23 (34%) entre
2015 e 2016 (etapa prospectiva). Do total 40/67 (60%) foram do sexo masculino,
a faixa etária variou entre oito meses a 73 anos. Foram incluídos 36/67 (54%)
pacientes com a DCA e 31/67 (46%) com a DCC (Figuras 16 e 17). No período
de 2000 a 2016, a média anual de casos de DCA foi de 2,1 e de casos crônicos
foi de 1,8.
Figura 16 - Fluxograma da amostra dos casos de DC
Figura 17 - Número de casos de DC por forma clínica e faixa etária
Amostra
67
44(66%)
Retrsopectivo
23(52%) DCA
21(48%) DCCTotal
36(54%) DCA
31(46%) DCC23(34%)
Prospectivo
13(57%) DCA
10(43%) DCC
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 > de 60
6
8 8
3
6
3
2
7
5
9
5 5
Nú
me
ro d
e c
aso
s d
e D
C
Faixa etária
Agudos Crônicos
34
4.2 Procedência dos casos
Com relação a procedência de pacientes com DCA, todos são de estados
da Amazônia Brasileira, onde no Amazonas foram registrados 33/36 (92%), e no
Pará 3/36 (8%), (Figura 18; Apêndice C), e Carauari foi o município que mais
registrou casos com 14/36 (38,9%), (Figura 19).
Foram registrados entre indivíduos com DCC, 4/31 (13%), oriundos de
outros estados do país, registrando-se maior número de pacientes 18/31 (58%)
no estado do Amazonas (Figura 18; Apêndice C). Entre os pacientes crônicos,
8/31 (24,3%) são de Manaus (Figuras 20).
Figura 18 - Distribuição geográfica: (A) casos de DCA; (B) casos de DCC, na Amazônia Brasileira de 2000 a 2016 Fonte: FMTHVD – Mapa produzido pelo autor. *UF que não fazem parte da Amazônia Brasileira
4.3 Diagnóstico de origem
Segundo o diagnóstico de origem (município da provável infecção
da DC), foram predominantes os casos agudos pela demanda espontânea, ou
seja, pacientes de casos isolados que procuraram o serviço de saúde 25/36
(69%) e 11/36 (31%) oriundos de surtos de DCA dos municípios de Carauari,
Tefé e Coari. Entre os casos crônicos a predominância foram de pacientes do
município de Manaus oriundos da FHEMOAM com 18/31 (58%) e casos isolados
13/31 (42%).
* *
*
*
*
(A) Agudos
Amazona
s Pará
(B) Crônicos
Amazona
s Pará
Mato Grosso Bahia
Goiás
Minas
Gerais
Rio Grande do Sul
35
Figura 19 - Casos de DCA por município no Amazonas de 2000 a 2016 Fonte: FMTHVD – Mapa elaborado pelo autor
Figura 20 - Casos de DCC por município no Amazonas de 2000 a 2016 Fonte: FMTHVD – Mapa elaborado pelo autor
Coari
Anamã
Manaus
Autazes
Nova Olinda do Norte
Apuí
Tabatinga
Santa Isabel do Rio Negro
Coari
Rio Preto da Eva
36
4.4 Atividades desenvolvidas
Entre as atividades desenvolvidas, trabalhadores agropecuários,
florestais, da caça e pesca foram relevantes para o dimensionamento das
atividades relacionadas o risco das pessoas inseridas no ciclo silvestre do
triatomíneo em ambas as formas clínicas da doença sendo nos casos agudos
4/36 (11%) e 10/31 (32%) casos crônicos (Figura 21).
Figura 21 - Atividades desenvolvidas pelos pacientes com DC Fonte: FMTHVD, 2016. Adaptado da CBO, 2010.
4.5 Sinais e sintomas
Entre os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, na DCA,
registrou-se como principal sintoma a febre em 100% dos casos. Nos pacientes
com DCC a maioria 22 (71%) foram assintomáticos mas 9 (29%) apresentaram
entre as principais manifestações, pirose, regurgitação e sialose. (Tabela 7).
Agudos Crônicos
37
Tabela 6 - Sintomatologia dos pacientes chagásicos durante o período da doença Agudos
Sintomatologia Total %
Crônicos Sintomatologia
Total %
Febre 36 100% Pirose 4 13%
Cefaleia 24 78% Regurgitação 4 13%
Astenia 19 53% Sialose 4 13%
Artralgia 16 47% Odinofágia 3 10%
Nauseas 15 42% Dor Epigástrica 3 10%
Vômito 14 42% Palpitações 3 10%
Dor Epigástrica 13 36% Odnofágia 3 10%
Mialgia 12 36% Dor em HD 3 10%
Tontura 12 33% Cefaleia 2 7%
Palpitações 9 25% Tontura 2 7%
Dor Precordial 7 22% Dor Precordial 2 7%
Parestesia 7 19% Edema MMII 2 7%
Edema MMII 7 19% Artralgia 2 7%
Edema geral 7 19% Nauseas 1 3%
Obstipação Intestinal 6 17% Mialgia 1 3%
Meteorismo 6 17% Vômito 1 3%
Pirose 6 17% Parestesia 1 3%
Dor em HD 5 14% Megaesofago 1 3%
Dor precordial 4 14% Edema geral 1 3%
Eritema 4 11% Disquésia 1 3%
Esplenomegalia 3 8% Astenia 1 3%
Disquésia 3 8% Soluço 1 3%
Hepatomegalia 2 6% Obstipação Intestinal 1 3%
Soluço 2 6% Sincope 1 3%
Sincope 2 6%
Disfagia 2 6%
Regurgitação 2 3%
Sialose 1 3%
Chagoma de Inoculação 1 3%
Sinal de Romaña 1 3%
Odnofágia 1 3%
4.6 Diagnóstico laboratorial
Quanto ao diagnóstico laboratorial realizado (Tabela 8, Apêndice D),
registrou-se nos pacientes com DCA: a) Exames parasitológicos: GE positiva em
34/36 (94%) dos pacientes; XD positivo em 15/26 (58%); Cultura positiva em
18/19 (95%); b) Exame molecular: PCR positivo 1/2 (50%); c) Exames
38
imunológicos realizados durante o seguimento clinico: ELISA reativa 11/25
(44%); IFI reativa 5/7 (71%); HAI reativa 1/1 (100%).
Na DCC (Tabela 8, Apêndice E) – a) Exames parasitológicos: XD positivo
em 15/28 (54%); Cultura positiva em 3/3 (100%); b) Exame molecular: PCR
positivo 1/1 (100%); c) Exames imunológicos realizados durante o seguimento
clinico: ELISA reativa 28/29 (97%); IFI reativa 18/18 (100%); HAI reativa 5/6
(83%).
Tabela 7 - Exames de pacientes com DC durante o seguimento clínico Métodos
Diagnósticos Exames DCA DCC
Pos Neg SR Pos Neg SR
Imunológico ELISA 11(31%) 14(38%) 11(31%) 28(90%) 1(3%) 2(7%)
Imunológico IFI 5(14%) 2(6%) 29(80%) 18(58%) 13(42%)
Imunológico HAI 1(3%) 35(97%) 5(17%) 1(3%) 24(80%)
Parasitológico Direto GE 34(94%) 2(6%)
Parasitológico Indireto XD 15(42%) 11(30%) 10(28%) 15(48%) 13(42%) 3(10%)
Parasitológico Indireto CUL 18(50%) 1(3%) 17(47%) 3(10%) 27(90%)
Molecular PCR 1(3%) 1(3%) 34(94%) 1(3%) 29(97%)
4.7 Seguimento cardiológico
Em relação aos exames realizados no seguimento cardiológico, entre os
pacientes com a DCA, registrou-se ECG alterados em 16/34 (47%) pacientes
dos quais 11 (65%) apresentaram repolarização ventricular; no ECO registrou-
se, 8/33 (24%) pacientes com alteração, o derrame pericárdico foi a alteração
predominante 5 (45%) das manifestações. Em relação aos exames de pacientes
com a DCC, registrou-se 4/26 (35%) exames de ECG alterados, sendo 2 (50%)
com bloqueio de ramo direito e 2 (50%) bloqueio divisional ântero superior. No
ECO, 11/21 (52%) foram pacientes que apresentaram alteração e a disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo foi a alteração mais frequente em 6 (30%)
pacientes (Quadro 1).
39
Quadro 1 – Alterações - exames de ECG/ECO dos pacientes com DC Eletrocardiograma Ecocardiograma
Alterações DCA DCC Alterações DCA DCC
Alteração de repolarização ventricular
11 (65%) Derrame pericárdico 5 (45%)
Bloqueio de ramo direito 2 (12%) 2 (50%) Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo
3 (27%) 6 (30%)
Bloqueio divisional ântero superior
2 (12%) 2 (50%) Distúrbio de condução de ramo direito
2 (18%)
Extrassístole ventricular 1(6%) Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo
5 (25%)
Fibrilação atrial 1 (6%) Aumento do átrio esquerdo 3 (15%)
Insuficiência mitral 2 (10%)
Aumento das câmaras esquerdas
1 (5%)
Aneurisma apical 1 (5%)
Extrassístole supraventricular 1 (5%)
Taquicardia atrial paroxistica 1 (9%)
Trombo em ventrículo esquerdo
1 (5%)
4.8 Tratamento
Com relação ao tratamento os 36 (100%) dos pacientes com DCA, foram
tratados com Benzonidazol, e 21/31 (68%) dos pacientes com a DCC receberam
a terapêutica.
4.9 Seguimento e Desfecho
Foram registrados no período avaliado 294 consultas ambulatoriais dos
pacientes de DCA, com média de 4,04 consulta/ano e desvio padrão = 4,58.
Entre os pacientes de DCC, foram registrados 236 retornos com uma média de
3,61 consultas/ano e desvio padrão = 5,24 dos pacientes em seguimento (Figura
21, Apêndice H).
Os registros de seguimento dos pacientes durante os últimos 17 anos
podem ser observados nos apêndices F e G. Entre os pacientes com DCA, 22/36
(67%), se encontram em seguimento, 12/36 (33%), dos casos são perda do
seguimento, 24/36 (67%) foram considerados curados de acordo com
40
recomendações do CBDC e 1/36 (3%) paciente que evoluiu da forma aguda para
a forma crônica (Figura 22). Em relação aos pacientes com DCC, 15/31 (48%)
ainda se encontram em seguimento e 16/31 (52%) não retornaram ao serviço
sendo considerados perda do seguimento (Figura 23). Não houve óbitos durante
o período do estudo avaliado.
O itinerário terapêutico dos pacientes com DCA registrou em 33/36 (92%)
de indivíduos oriundos dos municípios do Amazonas e 3/36 (8%) do estado do
Pará. Em pacientes com DCC 18/31 (59%) desses indivíduos são procedentes
dos municípios do Amazonas, 9/31 (30%) de estados da Amazônia Brasileira e
4/31 (13%) de outros estados do território nacional.
Figura 22 - Representação gráfica do seguimento dos casos de pacientes chagásicos atendidos na FMTHVD no período de 2000 a 2016
Figura 23 - Relação das variáveis relativas ao seguimento dos pacientes com DC atendidos na FMTHVD no período de 17 anos
(A) Agudos (B) Crônicos
0
5
10
15
20
25
Seguimento Perda deseguimento
cura Evolução Óbitos
24(67%)
12(33%)
22(31%)
1(3%) 0
15(48%)16(52%)
0 0 0Nú
mer
o d
e ca
sos
de
DC
Agudos Crônicos
41
5 DISCUSSÃO
5.1 Aspectos clínicos epidemiológicos
Neste trabalho, apresenta-se informações sobre o seguimento de
pacientes com DC, atendidos no ambulatório da FMTHVD, em razão do aumento
da demanda expontânea. Destaca-se que esse serviço foi criado nos últimos
anos em virtude da necessidade de acompanhamento de pacientes oriundos dos
serviços de banco de sangue (FHEMOAM) e cardiologia (HFM), bem como, da
detecção de casos isolados ou de surtos da DCA, pela Fundação de Vigilância
em Saúde do Amazonas.
Houve registro de casos de DC procedentes de 15 municípios
amazonenses, sendo que a maioria dos pacientes com DCA foram provenientes,
de dois surtos por transmissão oral no município de Carauari, ocorridos em 2011
e 2015. Essa forma de transmissão tem sido cada vez mais comum nessa região
38,82,88, particularmente nos meses de dezembro e janeiro. Outros municípios
amazônidas também tem registrado surtos e casos isolados ocorridos em
épocas semelhantes103, correspondendo ao período em que a safra de produção
de açaí torna-se mais frequente na região, e consequentemente o consumo do
produto por pessoas da região aumenta susbstancialmente38. De acordo com o
MS82, o maior número de casos da DCA ocorre na região Amazônica,
principalmente por via oral o que resulta nos surtos. Além disso, tem crescido o
número de casos isolados conforme registrados nesse estudo. Entretanto, não
se tem muita clareza sobre a forma de contato do homem com o T. cruzi, ou
como tem sido o contato do homem com o vetor e em que momento isso pode
ter ocorrido.
Entre os pacientes com DCC, o município que mais registrou casos foi
Manaus, provavelmente em função do fácil acesso a rede de atendimento.
principalmente aos serviços de referência que fazem parceria com a FMTHVD,
entre eles a FHEMOAM, que por aproximadamente 20 anos, estabelece um link
42
entre essas duas instituições de saúde, aprimorando a detecão de vários
pacientes com suspeita de DC em sua triagem sanguinea.
De acordo com Dias e colaboradores105, a triagem sanguínea para a
detecção de sorologia positiva para T. cruzi é uma das ações voltadas na
prevenção da doença. O Brasil tem adotado essa medida desde 1980, desde
então, novos casos crônicos da doença vem surgindo através da triagem
sanguínea. No entanto, 20% dos casos encontrados por método sorológico nos
bancos de sangue são duvidosos50,63 .
Conforme Sabino et al.106 testes complementares realizados em amostras
positivas no exame de ELISA, realizados em banco de sangue na triagem para
DC, verificou-se que 60% das amostras foram falso-positivas, negativando nos
testes realizados. Por este motivo, no atendimento ambulatorial, recomenda-se
que novos testes sorológicos e exames expecíficos para detecção e confirmação
de T. cruzi sejam realizados nesses pacientes.
Nesse estudo, foram excluidos 63 pacientes por apresentarem apenas
uma sorologia positiva (ELISA), oriunda principalmente do banco de sangue, não
cumprindo o que se estabelece o CBDC onde se determina que, para diagnostico
sorológico da DCC, há obrigatoriedade de resultado reativo em pelo menos dois
testes sorológicos diferentes, e/ou um método parasitológico positivo para esses
casos22,42,67.
Houve prevalência da DCA em pacientes na faixa etária de 11 a 30 anos,
e um caso de uma paciente com chagoma de inoculação, sugerindo transmissão
vetorial domiciliar acidental, considerando que ainda não há vetores domiciliados
na Amazônia. Manifestações aparentes em pacientes chagásicos, como sinal de
Romanã e chagoma de inoculação, podem sugerir um cenário clínico
epidemiológico a ser formado, resultado de uma vigilância mais eficaz. De
acordo com Brasil/MS22,48, pacientes com DCA são pessoas que participam
diretamente na epidemiologia de uma determinada região, principalmente
43
quando estão relacionados a surtos por transmissão oral, transmissão vetorial
domiciliar sem presença de colonização dos triatomíneos e vetorial
extradomiciliar, que é o caso de transmissão mais provável na
Amazônia38,42,71,107,108,109.
A prevalência da DCC em pessoas com idade entre 41 a 50 anos, e entre
21 a 30 anos mantém a informação já registrada em estudos anteriores em
pessoas nas mesmas faixas etárias com essas formas clinicas99,101,102. É
importante destacar que independente da faixa etária esses pacientes
desconheçam a forma provável da infecção, vivem principalmente em áreas
rurais ou na região periurbana, em casas construídas próximo a mata, onde o
barbeiro pode ser atraído pela luz e chegar até as residências, tornando-os
suscetíveis ao contato com o T. cruzi, o que evidencia a vulnerabilidade à DC
em qualquer faixa etária. No presente estudo, foram registrados 5,6% dos casos
de pacientes com DCA, e 23,3% de pacientes com DCC oriundos da área
periurbana de Manaus. A dimensão da endemia é refletida nos casos
observados ao longo dos anos no estado28,89,110.
Entre as atividades relatadas, predominou o exercício de agricultura,
entretanto, houve registro de pacientes que exercem extrativismo, caça,
topografia e garimpo, atividades essas que podem favorecer a inserção do
homem no ciclo de transmissão silvestre do parasito95, repetindo o que foi
demonstrado nos estudos de Coura et al.102, quando fazem alusão às principais
atividades do trabalhador rural que tem na agricultura e no extrativismo um meio
de subsistência, aproximando-os de ambientes silvestres, habitat natural de
triatomíneos, aproximando e expondo-os ao contato com o T. cruzi.
Fatores epidemiológicos peculiares da região, associados aos surtos e
aos casos isolados são relevantes para um perfil clínico epidemiológico na região
Amazônica25,97,101,103,111, onde o programa de serviço de malária agrega valores
para esse entendimento. Entre os fatores que tem sido evidenciados como
importantes contribuidores para a ocorrência da DC nessa região estão o
desmatamento, assentamentos e ocupação desordenada por pessoas que
44
constroem suas casas próximas à mata, ficando expostas aos vetores silvestres,
o que pode propiciar a transmissão vetorial, bem como os registros de surtos
ocasionados pelo consumo de sucos de palmeiras, principalmente ao açaí,
importante alimento da dieta da população que tem sido apontado como a forma
de transmissão25,88,97,102,103.
Em relação a visão de entes federativos quanto a DC estar inserida em
um contexto histórico e epidemiológico no Amazonas, a visão do gestor
municipal de Manaus é torna-se até o ano de 2023, modelo de excelência na
atenção à saúde, contribuindo na melhoria da qualidade de vida da população
(Projeto de Implantação das Redes de Atenção à Saúde no Município de
Manaus), entretanto, estratégias voltadas para a detecção da DC em moradores
da região ainda não são uma meta na Atenção Básica. Além disso, a parceria
que é realizada entre o estado e o município vem fomentando ao longo dos anos
a capacitação de microscopistas da FVS/AM inseridos no serviço da malária nas
áreas endêmicos, principalmente com foco da doença a fim de que os mesmos
possam ter expertise no reconhecimento e detecção do T. cruzi ao realizarem o
exame de gota espessa nos pacientes que apresentam síndrome febril,
favorecendo o diagnóstico e a notificação da DCA no município.
A FMTHVD por vários anos vem trabalhando em pesquisas voltadas para
as doenças tropicais e infectocontagiosas na região, onde a DC também está
inserida como tema de estudos no programa de pós-graduação da instituição.
Com uma visão holística na formação multiprofissional de pessoas que possam
contribuir nas pesquisas voltadas para as doenças tropicais da região, em
destaque a DC, a FMTHVD tem otimizado consideravelmente no processo da
triagem dos pacientes que procuram os serviços de saúde da instituição,
contribuindo nos aspectos epidemiológicos da região em relação a notificação,
diagnóstico, tratamento e seguimento dos casos de DCA e DCC.
Nesse processo de detecção de pacientes suspeitos com T. cruzi,
encontra-se a FHEMOAM, que tem como visão oferecer segurança aos
45
receptores de seus hemoderivados, onde prima pela alta qualidade em seus
serviços e produtos, obtendo certificados de elite e excelência em serviços
laboratoriais, sendo o primeiro a obter a certificação entre os estados do Norte,
Nordeste e Centro-Oeste do país. Diante disso, a FHEMOAM tem contribuído
sistematicamente na triagem e detecção de T. cruzi em doadores de sangue que
procuram o serviço, corroborando na epidemiologia da região em relação as
pessoas com a suspeita da DCC.
5.2 Aspectos quanto às manifestações clínicas registradas
Entre a sintomatologia informada pelos pacientes com DCA,
manifestações clássicas como febre (100%), cefaleia (78%) e astenia (53%)
foram os principais sintomas mencionados, o que corrobora com a
literatura48,88,107. Sinais clássicos da doença são comuns nesta fase,
caracterizando um perfil clínico empregado em indivíduos portadores de DCA.
Segundo Brasil/MS22, por predominar o parasito circulante na corrente
sanguínea em números expressivos, a síndrome febril (principal sintoma na fase
aguda) pode persistir de três a 12 semanas, podendo progredir para a forma
crônica ou aguda grave, levando o paciente a óbito22,67.
Entre as manifestações dos pacientes com DCC, pirose, regurgitação e sialose
foram os principais sintomas relacionados (todos com 13%). Poucos trabalhos
foram encontrados na literatura que corroborem com este estudo em relação as
sintomas supracitados48,112. Possivelmente, essas manifestações clínicas
podem estar associadas ao tratamento com Benzonidazol, pois, rash cutâneo,
erupções cutâneas, placas eritematosas, prurido, erupções bolhosas, dor
abdominal, dor epigástrica, náuseas e vômito são reação adversas ao
medicamento preconizado pelo MS113. Os sintomas mencionados anteriormente
são relevantes para a clínica dos pacientes, entretanto, manifestações
inespecíficas não podem ser consideradas como prioritárias para uma discursão
dos casos, pois muitas doenças infeciosas e tropicais podem fazer com que
surjam manifestações semelhantes, confundindo a clínica dos pacientes48,55.
46
Neste estudo, pacientes assintomáticos foram presentes em 71% dos
casos caracterizado como indeterminado. Essa forma da DCC também
conhecida como latente, pode perdurar por até 30 anos, podendo 20% a 35%
dos pacientes evoluírem para um estádio crônico sintomático e apresentar
manifestações clínicas114.
5.3 Métodos diagnósticos
De acordo com os dados levantados sobre pacientes com a DCA, o
exame parasitologico GE foi o método que diagnosticou 96% dos casos,
representando uma importante estrategia para rastreio dos casos agudos na
região. Isso também é demonstrado por Brasil/MS22 e pelo CBDC67, ao
descreverem que o método por GE ainda é reconhecido em ambito nacional
como a principal forma para a detecção de T. cruzi nos pacientes com a doença
aguda, principalmente quando há sinail febril há mais de uma semana.
Para um fechamento dos casos de DCA, é necessário confirmação por
alguns métodos diagnósticos22. O exame de GE é o primeiro método empregado
em pacientes febris que residem em áreas endêmicas para doenças
parasitárias62, conforme Juqueira et al.62 a detecção do parasito (T. cruzi) é
revelada pela capacidade de identificação de microscopistas treinados no
serviço de malária (carro chefe na identificação de parasitos por GE)61. Isso
contribui para um diagnóstico precoce dos casos agudos, uma vez que na
Amazônia, o serviço de detecção de casos de malária via GE encontra-se muito
bem organizado, sendo a principal porta para detecção dos casos agudos que
se apresentam inicialmente com sindrome febril88.
Paciente com DCA, que apresentaram alta sensibilidade nos exames de
XD e hemocultura positivos confirmaram o que a literatura descreve quando cita
grande positividade desses exames devido a alta parasitemia na corrente
sanguinea no momento da coleta do material88,110. Para Cedilos et. al.115, Castro
47
e Emanuel116, o XD e Hemocultura são métodos indiretos que alcançam uma
sensibilidade de mais de 90%, característico dos casos agudos111.Nesse
sentido, uma abordagem sindrômica pode ser considerada como uma estratégia
epidemiológica para a detecção de um conjunto de manifestações clínicas
corriqueiras de muitas doenças, visando capturar um maior número de casos, de
forma que corrobore com a identificação precoce e precisa de medidas de
controle, pois conforme Coura117, “a demora do diagnóstico e do tratamento pode
levar a morte na forma aguda da doença”, haja vista que, a transmissão oral e
vetorial são fatos que ainda deverão ser presentes em casos isolados ou novos
surtos, tanto familiar como em comunidades, pois o mercado global de alimentos
possivelmente contaminados, a competição com dengue, HIV/AIDS, e doenças
degenerativas têm o potencial de diminuir a prioridade e os recursos disponíveis
para enfrentar DC118.
Com relação ao diagnostico da DCC muitos foram inconclusivo fato, esse
que motivou a exclusão de 63 pacientes por apresentarem apenas uma sorologia
positiva (ELISA), geralmente oriunda do banco de sangue, não cumprindo o que
se estabelece o CBDC, onde se determina que, para diagnostico sorológico da
DCC, há obrigatoriedade de resultado reativo em pelo meno dois testes
sorológicos e/ou um método parasitológico positivo para esses casos22,42,67.
Dentre os motivos levantados, registrou-se as limitações dos serviços da
FMTHVD, LACEM, FHEMOAM em épocas passadas, na realização da sorologia
por mais de um método (IFI, HAI ou ELISA).
Os métodos diagnósticos sorológicos em pacientes crônicos são de
fundamental importância para o fechamento do caso, uma vez que pacientes
com DCC, em sua maioria, não apresentam sintomatologia para a doença, sendo
detectado T. cruzi por métodos diretos em apenas 10% dos casos, ou indiretos
entre 20% a 50% dos casos48,67,111. Os métodos ELISA, IFI e HAI são evidências
que auxiliam na definição de um indivíduo chagásico, e que determinam o
diagnóstico em 100% dos casos, essencialmente na forma crônica, pois esses
tem sensibilidade de 99% no ELISA, na IFI de 93 a 100% e na HAI de 50%111.
48
Em 90% dos casos diagnosticados, o principal método utilizado foi o
ELISA seguido de IFI em 57% e HAI em 17%. Os pacientes que apresentaram
apenas uma sorologia positiva foram confirmados pelos exames parasitológicos
XD (50%) e/ou hemocultura (10%). Apesar de ambos os exames
(XD/Hemocultura) apresentarem baixa sensibilidade em pacientes crônicos119,
esses métodos quando positivos, servem como critério de confirmação da
doença67.
Segundo Picado et al.120, os marcos estabelecidos pelas necessidades
dos pacientes e sistemas de saúde (onde recursos escassos e limitados
interferem no desenvolvimento de novas ferramentas de diagnóstico para a DC),
implicam na implementação da necessidade de diagnóstico que não estão
adequadamente cobertas por ferramentas existentes.
Apesar de ser uma recomendação do CBDC para fins de diagnostico,
principalmente em pacientes crônicos, o método por PCR ainda não foi
estabelecido como critério de elegibilidade em nosso sistema de saúde para
determinação de cura dos pacientes com DC42,67, mesmo com 96% a 100% de
sensibilidade em indivíduos com sorologias positivas e de 4 a 46% em pacientes
com sorologias inconclusivas3. Para somar com esta informação, outros estudos
mostram que o exame de PCR é realizado em grande escala para fins de
pesquisa, caso contrário, este método torna-se oneroso para o sistema de
saúde67,121. No entanto, o exame de PCR foi parâmetro para o diagnóstico de
DC em um paciente deste estudo.
5.4 Alterações cardiológicas
Alterações cardíacas são as mais frequentes em pacientes chagásicos122.
Pacientes agudos inseridos nesse estudo apresentaram como principal
manifestação clínica cardiológica alterações por repolarização ventricular (85%)
nos exames de ECG, e nos exames de ECO. A manifestação mais evidente foi
49
derrame pericárdico (45%), o que está de acordo com Pinto et al.110. Apesar de
exames eletrocardiográficos serem ferramentas palpáveis para corroborarem
com o perfil clínico de um paciente chagásico107,123, na maioria das vezes se
apresentam normais. Nesse estudo, pacientes com DCA que realizaram o
exame de ECG, 58% não demostraram alterações, e no ECO 69% foram
normais, isso também é relatado por alguns autores88,110,124,125, em estudos
realizados em pacientes que estiveram envolvidos em surtos por transmissão
oral demonstrando que apesar de ser exames que fazem parte de uma triagem
para o indivíduo chagásico, não são critérios de escolha para o fechamento de
caso.
Outras manifestações também foram presentes nos pacientes de DCA
inseridos neste estudo, como por exemplo, palpitações, edema de MMII, vômito,
anorexia, dispneia, dor torácica, etc. Essas manifestações podem surgir pela
síndrome infecciosa inespecífica, devido a miocardite aguda grave67, fator
preocupante nessa fase da doença que pode levar um paciente ao óbito, descrito
também por Pinto et al.88 que estimou em seu estudo de 233 pacientes agudos,
uma incidência de 13 (5,6%) de evolução para o óbito, onde 10 pacientes foram
por acometimento cardíaco, dois por causas digestivas e um por causa
inespecífica.
A fisiopatologia da Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC), que envolve
diretamente os fatores de disfunção microvascular, agressão direta pelo
parasito, atividade inflamatória e acometimento do Sistema Nervoso Autônomo,
são características sintomáticas prevalentes nessa fase da doença com grande
impacto de morbimortalidade, principalmente na persistência parasitária
associado a um sistema imunológico enfraquecido pelo estimulo infeccioso do
parasito42,126,127,128,129.
Nos chagásicos crônicos, bloqueio de ramo direito seguido de bloqueio
divisional ântero superior foram as principais manifestações com 40% nos
exames de ECG, porém, nos exames de ECO disfunção sistólica do ventrículo
50
esquerdo foi a alteração mais observada 27%. A disfunção sistólica do VE é uma
alteração inespecífica, não necessariamente causada pela doença de
Chagas130,131. As alterações ecocardiográficas mais características da DC são a
acinesia das paredes inferior e ínfero-lateral, e o aneurisma apical que apresenta
uma prevalência na população com DC de 14% e está associado, ao risco dos
eventos de tromboembolismo132,133,134,135. Entretanto, neste estudo, o aneurisma
apical esteve presente em apenas um paciente. Pacientes que apresentaram
exames normais neste trabalho foram 43% no ECG e 37% no ECO.
As avaliações por métodos complementares em cardiologia continuam
sendo um fator importante para o reconhecimento dos possíveis problemas
cardíacos que podem surgir durante o período de vida de um paciente chagásico,
principalmente pelo exame de ECG convencional que conforme CBDC de 2005,
onde, neste caso, apresenta uma sensibilidade/especificidade de 90% nos
exames alterados em pacientes acometidos pelo T. cruzi42. Por isso, uma
investigação sistemática da parte cardiológica e digestiva é fundamental para
determinar principalmente o tipo de paciente crônico com que se lida,
caracterizando-o em crônico cardíaco ou crônico digestivo, minimizando os
pacientes indeterminados e influenciando na qualidade de vida desses
pacientes42.
Observou-se ainda que o acometimento cardíaco, mesmo sendo uma
característica nas formas clínicas da DC, os maiores percentuais dos exames
tanto no ECG quanto no ECO entre os participantes inseridos no estudo foram
de normalidade. Isso demonstra que a DC por ter vários casos assintomáticos,
a mesma torna-se silenciosa, podendo levar o paciente a prognósticos de uma
futura cardiopatia chagásica. Foi observado apenas uma alteração digestiva na
forma crônica, demonstrando que manifestações cardíacas são mais evidentes
em ambas as formas clínicas22,42,67. Estes aspectos destacam as características
da doença de Chagas na Amazônia, que possui menor morbidade em relação a
outras doenças tradicionalmente endêmicas, o que é relatado por Coura et. al.102
e Barbosa et al.103.
51
Conforme Brasil/MS48, a principal causa de morte na fase crônica da
doença é a forma cardíaca, por se apresentar como uma limitação do chagásico
crônico. Geralmente, pacientes com DCC apresentam-se sem sintomatologia,
apenas com alterações eletrocardiográficas, ou com insuficiência cardíaca de
diversos graus, progressiva ou fulminante, arritmias graves, acidentes
tromboembólicos, aneurisma de ponta do coração e morte súbita62.
Especialidades médicas ainda são um problema no sistema público de
saúde, principalmente aquelas com tempo de residência mais duradouro, é o
que podemos observar entre os profissionais em cardiologia, que de acordo com
Scheffer136, o Brasil possui 13.420 cardiologistas no país, e no Amazonas 86
especialistas da área até 2014. Os serviços de saúde pública nas esferas
municipal e estadual tem como seu “calcanhar de Aquiles” à disponibilidade de
servidores que supram este gargalo, deixando pacientes à mercê de uma fila de
espera para um diagnóstico definitivo quanto a seu problema136. Neste
enfrentamento, encontram-se pacientes com DC, que em muitos casos, não
dispõem de um serviço especializado em seus municípios de residência, tendo
que se deslocarem para as grandes capitais a fim de buscar um
acompanhamento direto e específico, ou seja, a FMTHVD e HFM por serem
referências no estado do Amazonas em doenças tropicais e cardiológicas,
acabam tendo que acolher a maioria dos pacientes com DC, diagnosticando,
tratando e seguindo os casos a fim de promover resultados satisfatórios e em
tempo hábil para uma melhor qualidade de vida dos pacientes.
5.5 Tratamento
Conforme o CBDC, as estimativas das pessoas atingidas pela doença de
Chagas no mundo sem acesso ao diagnóstico e tratamento sistemáticos são
mais de 80%, favorecendo um alto impacto de morbimortalidade e o custo social
da enfermidade67.
52
Os pacientes que são acompanhados receberam o tratamento com
Benzonidazol (Rochagan), o que é recomendado pelo MS e CBDC22,67. Os
chagásicos agudos foram 100% tratados, pois isso está de acordo com um dos
objetivos das ações de vigilância epidemiológica da DC no Brasil67, no entanto,
entre os chagásicos crônicos, apenas 68% receberam o tratamento. A
ocorrência deste fato se deu pela falta do medicamento em alguns períodos, mas
a recomendação do CBDC é que sejam tratados todos os pacientes de DCC,
inclusive aqueles com a forma crônica indeterminada, isso influencia na
minimização de danos ao paciente, principalmente na forma cardíaca67,121.
A terapêutica com Benzonidazol ainda é a principal escolha no tratamento
da DC em ambas as formas clínicas. Estudos demonstram que este fármaco
está associado à cura ou diminuição da parasitemia de indivíduos chagásicos110,
e apesar de que outras interações medicamentosas tenham sido testadas na
tentativa de uma terapêutica mais eficaz, o Benzonidazol tem sido o único
medicamento capaz de responder satisfatoriamente ao tratamento,
principalmente na fase aguda da doença67,137.
Dos pacientes com DCC, os que receberam a terapêutica, foram aqueles
que em algum momento apresentaram parasitemia alta na investigação e
diagnóstico da doença121. Algumas manifestações clínicas foram observadas
durante o tratamento. Para Pontes et. al. e Oliveira et. al.73,113, dor epigástrica,
rash cutâneo, náuseas, vômito, anorexia e diarreia, são reações adversas
possíveis pela agressão da toxidade do medicamento durante a terapêutica.
Nesta fase cerca de 30 a 60% dos indivíduos tratados manifestam algum efeito
adverso, limitando em muitos casos o tratamento da doença112.
O diagnóstico tardio e a falta do tratamento específico, segundo o CBDC,
são problemáticas que levam essa enfermidade a estar inserida em alguns
fatores competentes do poder público que ainda vê essa doença como uma
enfermidade negligenciada de acordo com algumas perspectivas, onde,
segundo a WHO, as populações infectadas apresentam maior vulnerabilidade,
53
que se expressa pela sobreposição e maior exposição a outras doenças;
condições e agravos, menor cobertura com intervenções preventivas, maior
probabilidade de adoecimento, menor acesso à rede de serviços de saúde, pior
qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária, menor
probabilidade de receber tratamentos essenciais, menor acesso a serviços de
nível secundário e terciário, maior probabilidade de desenvolvimento de formas
graves da doença, e maior risco de evolução para óbito78.
O tratamento da DC é tão importante quanto o de outras doenças
parasitárias existentes48, pois, segundo DATA/SUS (2013), as doenças
infecciosas e parasitárias constituem a quarta causa de morte em crianças de 1
a 4 anos de idade no Brasil, onde a DC encaixa-se nesse cenário como a terceira
doença parasitária que mais registra óbitos no território nacional, e a quarta em
todo mundo138, possivelmente por apresentar-se assintomática ou manifestar-
se tardiamente em vários pacientes, fazendo com que a espera para um
diagnóstico e tratamento específico seja tardio, já que pessoas com DC podem
ficar durante muitos anos assintomáticos ou conviver com a doença pelo resto
da vida sem manifestações clínicas principalmente na forma indeterminada da
doença22,48,67.
No entanto, em indivíduos com DCA, o óbito pode ocorrer em vários
casos, envolvendo pessoas de ambos os sexos, crianças ou adultos, tanto pela
transmissão vetorial como por surtos pela transmissão oral, exclusivamente em
áreas endêmicas da doença, que é o caso da região Amazônica67. De acordo
com Dias et al.139 o cenário epidemiológico da DC em uma região revela o
desafio para o país nas próximas décadas de sustentar as ações de controle e
estabelecer um plano consistente no SUS para diagnóstico, tratamento e
atenção integral a milhões de cidadãos, aliados a ações de vigilância
epidemiológica mais ajustadas a esta realidade.
54
5.6 Seguimento dos casos
Nesse estudo, a perda de seguimento dos pacientes se deu a partir de
dois anos sem a presença do paciente no ambulatório da FMTHVD. Assim
observou-se uma perda de seguimento de 33% dos casos dos pacientes com
DCA e 53% entre aqueles com DCC, provavelmente ocorreram pela dificuldade
dos pacientes no acesso ao serviço de saúde, uma vez que a maioria reside em
outros municípios do estado do Amazonas. O acompanhamento prolongado
requerido desses pacientes em um centro de referência parece ser o principal
fator associado.
Segundo Almeida140, a perda de seguimento ambulatorial de um paciente
pode variar de 0,67% a 40% em individuos que necessitam de um
acompanhamento prolongado. Essa perda, segundo a literatura, pode ser
explicada pela falta de um planejamento adequado ou ainda por diferenças
regionais e estruturais140, que é o caso do Amazonas, onde sua malha viária se
faz principalmente por via fluvial, relatado por David quando explica em seu
trabalho sobre a dinâmica do transporte fluvial de passageiros no estado do
Amazonas e sua dificuldades141, demandando vários dias de alguns municípios
amazônidas até a capital Manaus, onde, por exemplo um individuo que se
desloca do município de Atalaia do Norte até Manaus, demora sete dias para
chegar e 10 dias para voltar.
Pacientes com DC necessitam de um acompanhamento ambulatorial
prolongado durante sua vida, mesmo com um desfecho de cura em ambas as
fases, pois de acordo com o CBDC, o critério de cura para a doença não é tão
simples, depende do fator de diagnóstico laboratorial através da negativação de
parasitemia de exames diretos e indiretos67.
55
5.7 Itinerário terapêutico
A problemática do paciente com uma enfermidade aguda ou
principalmente com doença crônica, implica em fatores que influenciam em seu
seguimento, desde a suspeita, seu deslocamento até a unidade de referência, e
o seguimento ambulatorial107,112.
Neste trabalho, observou-se que em pacientes chagásicos, a dificuldade
do seguimento de casos, durante o acompanhamento ambulatorial, evidenciou
que a problemática do itinerário terapêutico desses pacientes é algo que interfere
na progressão do cuidado aos mesmos142,143,144. Considerando a Amazônia
como uma região emergente para a doença103,111, é oportuno que se analisem
as situações que ocorrem em decorrência dessa problemática.
Em alguns situações, os pacientes não conseguem fazer seu seguimento
de caso por ter dificuldades de acesso ao serviço especializado devido as
grandes distâncias dos municípios do Amazonas, que são considerados
interiores em relação a capital de Manaus e/ou dificuldades financeiras para
chegarem ao principal centro de referência em doenças tropicais do Amazonas,
pois a acessibilidade depende de fatores sociogeográficos que se relacionam
entre si, além disso, a vulnerabilidade social interfere na progressão dos
serviços144,145,146.
Segundo Mendes147 a atenção à saúde deve ser feita de forma integral,
individual e coletiva, entendendo o paciente, a família e a comunidade como um
todo, observando fatores epidemiológicos que possam interferir na qualidade de
vida e no acesso à saúde dessas pessoas.
O itinerário terapêutico é o principal fator dessas dificuldades,
principalmente relacionadas aos pacientes chagásicos crônicos, onde se requer
um período de acompanhamento de cinco a 10 anos na cronicidade recente e
acima de 11 anos na cronicidade tardia, para se considerar uma provável cura67,
56
considerando que, como observado neste estudo, grande parte dos pacientes
possuem residência em locais muito distantes e de difícil acesso, como é
característico de populações amazônidas, pois de acordo com Guerra et al148, a
falta de acesso a um diagnóstico válido e tratamento adequado influencia
diretamente na evolução de uma doença.
Segundo Silva17, o itinerário terapêutico influencia diretamente na vivência
de um paciente crônico, sabendo-se que a pessoa comum, em todas as suas
dimensões e manifestações, motivam profissionais da saúde a buscarem
resoluções dessa problemática, seja em situações de saúde ou de doença do
indivíduo. A doença, mais especificamente, é vista como um fator que afasta
ainda mais as pessoas daquela imagem ideal, podendo levá-las ao desespero,
à depressão, ou, como desejamos, à luta pela conquista de uma vida com
qualidade, mesmo quando não é possível “eliminar” a doença, como no caso das
pessoas com doenças crônicas. As doenças crônicas provocam mudanças na
vida das pessoas, não só na estrutura e funcionamento do organismo. Neste
sentido, essas doenças podem trazer alterações nas condições e qualidade de
vida das pessoas. Há necessidade de desenvolver novos hábitos, revisar papéis
sociais e incorporar a doença em seu processo de viver. Conviver com uma
doença crônica, cuja instalação determina mudanças físicas, sociais e
psicológicas, levando muitas vezes a uma hospitalização, torna-se uma
realidade com a qual tanto o paciente quanto seus familiares precisam saber
lidar.
Ainda de acordo com Cabral142, em sua declaração “O conhecimento
sobre os itinerários de pessoas em busca de atenção à saúde pode contribuir
para compreensão sobre o comportamento em relação ao cuidado e utilização
de serviços de saúde”, pois, a inquietação sobre como e em que momento
pacientes procuram auxílio para deliberar suas demandas ou problemas de
saúde, tem estado cada vez mais em foco nos estudos que envolve
planejamento, organização e avaliação de serviços assistenciais de saúde. A
finalidade de subsidiar estratégias adequadas que garantam acesso aos
57
usuários em momento oportuno e de forma contínua, propicia vínculo com a
equipe de profissionais de saúde e, consequentemente, adesão a terapêutica
mais adequada ao paciente.
Questões socioeconômicas e culturais são fatores que levam as pessoas
a se encaixarem em um perfil de saúde relativamente associado a suas
dificuldades pessoais. Estratégias voltadas para o melhoramento do serviço de
saúde oferecido aos pacientes vem otimizar o seguimento dos pacientes, pois
diferentes abordagens na busca e continuidade do atendimento de individuos
crônicos por profissionais e/ou serviço de saúde pode agregar uma terapêutica
eficaz144.
5.8 Considerações finais
A propagação da DC no Brasil foi causada principalmente pelo êxodo rural
em décadas passadas149, épocas em que as pessoas migravam para as grandes
capitais brasileiras trazendo em sua corrente sanguínea a presença do T. cruzi,
no entanto, essa informação era desconhecida e esses indivíduos eram aceitos
como doadoras em bancos de sangue do Brasil até a detecção do parasito150.
De acordo com Ministério da Saúde22, para o adequado desenvolvimento
das ações de controle da DC, é fundamental que as Equipes de Atenção Básica
e as Equipes de Saúde da Família incorporem, em seu processo de trabalho,
ações de vigilância que integrem à questão ambiental, envolvendo reservatórios,
vetores e população humana. Em territórios com a atuação de Agentes de
Controle de Endemias e Agentes Comunitários de Saúde, pode-se desenvolver
esse trabalho de vigilância integrado, evitando duplicidade de atividades, com
vistas à qualificação da atenção à saúde e potencialização das ações.
Em se tratando dos casos humanos, a vigilância epidemiológica da DC
está pautada na notificação de casos agudos. Na região Amazônica, o processo
58
de trabalho tem sido apoiado na estrutura da vigilância epidemiológica da
malária, por meio da realização de exames hemoscópicos em pessoas com
síndrome febril.
Assim considerando que os aspectos clínicos e epidemiológicos de uma
doença em uma determinada região permitam um melhor entendimento sobre
sua ocorrência na área estudada, possibilitando novas perspectivas para a
realização de estratégias e ações de saúde voltadas para a prevenção, controle,
diagnóstico e tratamento dos pacientes acometidos pela doença42.
Na Amazônia, nas últimas décadas, tem aumentado o registro de casos
da DC notificados através de surtos e casos isolados82,87. No estado do
Amazonas, entre 2004 e 2015, ocorreram cinco surtos da DCA, e foram
realizados dois inquéritos sorológicos89,100,103. A vigilância epidemiológica tem
contribuído de maneira essencial na detecção da DC em seres humanos durante
muitos anos79. Os serviços de saúde através das ações voltadas para esse fim,
vêm se mostrando eficazes na busca e reconhecimento através de triagens
realizadas principalmente em banco de sangue (FHEMOAM) e hospitais de
referência (FMTHVD e HFM).
Assim, entende-se que as investigações que contextualizem uma
caracterização clínica epidemiológica da DC na Amazônia, podem motivar e
conduzir outros pesquisadores na busca de fatores inovadores que ainda
encontram-se desconhecidos sobre essa doença, uma vez que a DC vem sendo
evidenciada em vários municípios do Amazonas, inclusive como doença
ocupacional89,92,99.
59
6 CONCLUSÃO
De acordo com os objetivos propostos neste estudo, concluiu-se que:
Individuos com DCA foram predominantes com 55% dos casos.
O sexo masculino foi predominante com 59% dos casos.
As manifestações clínicas mais frequentes entre pacientes com a DCA foram
febre (100%) e cefaleia (78%). Pirose, regugirtação e sialose foram as
principais queixas nos crônicos (13% para cada).
Nos pacientes com DCA, 6% não apresentaram GE positiva, porém, foram
diagnóticados por XD e PCR. No XD 42% apresentaram positividade no
exame e cultura 50%.
Nos pacientes com DCC, o exame de ELISA foi positivo em 90% dos casos.
Pacientes com uma sorologia ou sem sorologias (37%), a doença foi
confimada por outro método diagnóstico (XD, cultura ou PCR posivos).
As manifestações cardíacas mais frequentes observadas entre os pacientes
agudos foram:
o ECG: 34% de alterações, com predominância na ARV em 85% dos
casos.
o ECO: 6% de alterações, com predominância no DP em 47% dos
casos.
As manifestações cardíacas mais frequentes observadas entre os pacientes
crônicos foram:
o ECG: 24% de alterações, com predominância no BRD e BDAS em
40% dos casos.
60
o ECO: 33% de alterações, com predominância na DSVE em 27%
dos casos.
A perda de seguimento (DCA-33% e DCC-53%) foi o principal fator negativo
para uma melhor caracterização dos casos estudados.
Entre os pacientes em seguimento (DCA-67% e DCC-47%) a irregularidade
às consultas ambulatoriais foi um dos fatores negativos na caracterização
dos aspectos evolutivos dos casos.
A evolução da forma aguda para crônica foi observada em 1 paciente (3%
dos casos).
61
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Castellón EG. Cartilha de Entomologia Médica: Doenças Transmitidas por Insetos na Amazônia. Fiocruz/Manaus; UEA; FMT-HVD. Manaus-Am, 2011.:51. 2. Malafaia G, Rodrigues ASL. Centenário do descobrimento da doença de Chagas: desafios e perspectivas. Rev Soc Bras Med Trop,2010; 43(5):483-485. 3. Batista RS, Gomes AP, Corrêa AD, Geller M. Moléstia de Chagas. 2. ed. - Rio de Janeiro-RJ. Editora Rubio, 2007. 4. Garcia LP, Duarte E. A contribuição do Consenso Brasileiro em Doença de Chagas no contexto epidemiológico nacional. Epidemiol Serv Saude, Brasília. 2016;25:5-6. 5. Coura JR. The discovery of chagas disease (1908-1909): great successes and certain misunderstandings and challenges. Rev Soc Bras Med Trop. 2013;46(4):389-90. 6. Coura JR, Dias JCP. Epidemiology, control and surveillance of Chagas disease - 100 years after its discovery. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,2009; Vol. 104(Suppl. I): 31-40. 7. Dias JCP, Coura JR. Clinica Terapeutica da Doeça de Chagas. Uma abordagem prática para o clínico geral. FIOCRUZ. 1997;20. ed. Rio de Janeiro:490. 8. Basile L, Jansà JM, Carlier Y, Salamanca DD, Angheben A, Bartoloni A, et al. Chagas disease in European countries: the challenge of a surveillance system. Euro Surveill:pii=19968. 2011;16(37):1-10. 9. Word Health Organization-WHO. Chagas disease (American trypanosomiasis). Fact sheet N°340. Updated March 2015.<http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/en/> acesso em 14/01/2016. 10. Andrade JP, Neto JAM, Paola AAVd, Vilas-Boas F, Oliveira GMM, Bacal F, et al. I Diretriz Latino Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica. Soc Bras Cardiol. 2011;Volume 97(2), Supl 3:1-48. 11. Westphalen EVN, Bisugo MdC, Araújo MdFLd. Aspectos epidemiológicos e históricos do controle da doença de Chagas no Continente Americano. BEPA 2012;9(105):17-34. 12. Ventura-Garcia L, Roura M, Pell C, Posada E, Gasco J, Aldasoro E, et al. Socio-cultural aspects of Chagas disease: a systematic review of qualitative research. PLoS neglected tropical diseases. 2013;7(9):e2410. 13. Dias JCP. Globalização, iniqüidade e doença de Chagas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23 Sup 1:S13-S22, 2007. 14. Souza Wd. Doenças Negligenciadas. Academia Brasileira de Ciências. Rio de Janeiro-RJ, 2010. 15. Kropf SP, Azevedo N, Ferreira LO. Doença de Chagas: a construção de um fato científico e de um problema de saúde pública no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 5(2):347-365, 2000. 16. MS/OPAS. Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE) - Módulo 1: Apresentação e marco conceitual. 2010;1:1-34.
62
17. Silva DMGV, Souza SS, Meireles BS. O itinerário terapêutico de pessoas com problemas respiratórios crônicos. Enferm 2004; 13(1):50-6. 18. Cabral ALLV. Itinerário terapêutico : compreendendo a trajetória de pessoas em hemodiáliseno sistema único de saúde de Belo Horizonte. Dissertação: Programa de Pós- Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal de Minas Gerais. 2010:1-98. 19. Brasil elimina transmissão da doença de Chagas pelo Triatoma infestans - Informe ENSP.<http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/site/materia/detalhe/614> acesso em 14/01/2016. 20. OPAS/OMS apoia o processo de certificação da interrupção da transmissão da Doença de Chagas por vetores secundários no Brasil.<http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=2878:opas-oms-apoia-processo-certificacao-interrupcao-transmissão-doenca-chagas-vetores-secundarios-no-brasil&Itemid=777> acesso em 14/01/2016. 21. OPS. XV Reunión de la Comisión Intergubernamental del Cono Sul para la Eliminación de Triatoma Infestans y la Interrupición de la Transmisión de la Tripanosomiasis Transfunsional. Validación de la Interrupción de la Transmisión Vectorial de Trypanosoma cruzi por T. Infestans en Brasil. Brasil-Brasilia, 2006.:37. 22. Brasil, MS. Caderno de Atenção Básica. Vigilância em Saúde - Zoonoses. 2009:`124. 23. Moraes-Souza H, Ferreira-Silva MM. O controle da transmissão transfusional. História sobre a Doença de Chagas no Brasil. 2011;44: Suplemento II:64-7. 24. Jurberg J, Rodrigues JMS, Moreira FFF, Dale C, Cordeiro IRS, Jr VDL, et al. Atlas iconográfico dos triatomíneos do Brasil (Vetores da doença de Chagas). FIOCRUZ Rio de Janeiro. 2014:58. 25. Coura JR, Viñas PA, Junqueira ACV. Ecoepidemiology, short history and control of Chagas disease in the endemic countries and the new challenge for non-endemic countries. Mem do Inst Osw Cruz. 2014;109(7):856-62. 26. Brasil, MS. Guia de Vigilância. 2005;6. ed. Brasília-DF:816. 27. Dias JCP, Coura JR. Epidemiologia. FIOCRUZ-RJ. 1997:33-65. 28. Fé NF, Magalhães LK, Fé FA, Arakian SK, Monteiro WM, Barbosa MGV. Ocorrência de triatomíneos em ambientes silvestres e domiciliares do município de Manaus, Estado do Amazonas. Rev Soc Bras Med Trop. 2009; 42(6):642-6. 29. Araújo-Jorge TC, Castro SL. Doença de chagas - manual para experimento animal. 2000; FIOCRUZ-RJ:368. 30. Galvão C. Vetores da Doença de Chagas no Brasil. Soc Bra Zoo Curitiba. 2014:289. 31. Fernandes O, Souto RP, Castro JA, Pereira JB, Fernandes NC, Junqueira AC, et al. Brazilian isolates of Trypanosoma cruzi from humans and triatomines classified into two lineages using mini-exon and ribosomal RNA sequences. The American journal of tropical medicine and hygiene. 1998;58(6):807-11. 32. Rocha DS, Santos CM, Cunha V, Jurberg J, Galvão C. Ciclo Biológico em Laboratório de Rhodnius brethesi Matta, 1919 (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae), Potencial Vetor Silvestre da Doença de Chagas na Amazônia. Mem Inst Osw Cruz, Rio de Janeiro. 2004;Vol. 99(6):591-5.
63
33. WHO. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/en/ <acesso em 07/03/2016>. 34. PAHO, WHO. Key facts on Neglected Infectious Diseases. 2014:1. 35. Souza JMP, Rodrigues VLCC, Silva EOR. Triatoma Sordida - Considerações sobre o tempo de vida das formas adultas e sobre a oviposição das fêmeas. Rev Sau Pub S Paulo. 1978;12:6. 36. Castellón EG. Cartilha de Entomologia Médica: Doenças Transmitidas por Insetos na Amazônia. Fiocruz/Manaus; UEA; FMT-HVD. Manaus-Am. 2011:40. 37. Silveira AC. Situação do controle da transmissão vetorial da doença de Chagas nas Américas. Cad Saúde Púb, Rio de Janeiro. 2000;16(sup. 2):35-42. 38. OPAS. Guia para vigilância, prevenção, controle e manejo clínico da doença de Chagas aguda transmitida por alimentos. 2009:92. 39. Brener Z. Typanosoma cruzi: morgologia e ciclo evolutivo. FIOCRUZ. 1997:25-31. 40. Jansen AM. Marsupiais Didelfídeos-gambás e cuícas. FIOCRUZ. 2002:167-73. 41. Fernandes AJ, Diotaitute L, Dias JCP, Romanha AJ, Chiari E. Infecção natural das glandulas anais de gambás (Didelphis albiventris) pelo trypanosoma cruizi no município de Bambuí - MG. Mem Inst Osw Cruz, Rio de Janeiro. 1989;84(1):87-93. 42. Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Consenso Brasileiro em Doenca de Chagas. Rev da Soc Bras de Med Trop. Vol. 38 (Suplemento III), 2005. 43. MS/OPAS. Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE) - Módulo 2: Saúde e doença na população. 2010;2:1-52. 44. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerenciamento do Risco Sanitário na Transmissão de Doença de Chagas Aguda por Alimentos. Informe Técnico - nº 35. 2008:9. 45. Brasil, MS. Triagem clinica de doadores de sangue. 2001:66. 46. Brasil, MS. Portaria Nº 1.376, de 19 de novembro de 1993. 1993:1-35. 47. Brasil, MS, Sanitária ANdV. Resolução - RDC nº 343, de 13 de dezembro de 2002 2002:1-52. 48. Brasil(b). Doenças infecciosas e parasitárias. Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica. 2010;8. ed.:1-442. 49. Westphalen EVN, Bisugo MC, Araújo MFL. Boletim Epidemiológico Paulista - BEPA. Aspectos epidemiológicos e históricos do controle da doença de Chagas no Continente Americano. 2012;9(105):18. 50. Wendel S. Doença de chagas transfusional. FIOCRUZ-RJ. 1997:18. 51. Dias JCP. Doença de Chagas e transfusão de sangue no Brasil: vigilância e desafios. Rev Bras Hemat Hemoter. 2006;28(2):81-7. 52. Carrazzone CFV, Brito AMd, Gomes YM. Importância da avaliação sorológica pré-transfusional em receptores de sangue Rev Bras Hemat Hemoter. 2004;26(2):93-8. 53. Coura JR. Special issue on Chagas disease. Mem Inst Osw Cruz. 2015;110(3):275-6.
64
54. Dias JCP, Amato Neto V, Luna EJA. Mecanismos alternativos de transmissão do Trypanosoma cruzi no Brasil e sugestões para sua prevenção. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2011;44(3):375-9. 55. Brasil, MS. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Brasilia-DF. 2005;ed 5:100-3. 56. Brasil, MS. Doença de Chagas Aguda. Aspectos epidemiológicos, diagnóstico e tratamento. Guia de consulta rápida para profissionais de saúde doença de chagas.1-32. 57. Mengel J, Cardillo F, Pontes-de-Carvalho L. Chronic Chagas' Disease: Targeting the Interleukin-2 Axis and Regulatory T Cells in a Condition for Which There Is No Treatment. Frontiers in microbiology. 2016;7:675. 58. Macêdo VO. Forma indeterminada da doença de chagas FIOCRUZ-RJ. 1997:135-51. 59. Macêdo VO. Indeterminate Form of Chagas Disease. Mem Inst Osw Cruz, Rio de Janeiro. 1999;94(Suplem.I):311-6. 60. Laranja FS, Dias E, Nobrega G. Clinica Terapeutica da Doença Chagas. Mem Inst Osw Cruz, Rio de Janeiro. 1948;46(2):474-528. 61. Brasil, Saúde M. Curso de capacitação dos microscopistas de malária e dos laboratoristas da rede pública na detecção do Trypanosoma cruzi. FIOCRUZ-RJ. 2008. 62. Junqueira ACV, Gonçalves TCM, Moreira CJC, Coura JR. Manual de capacitação na detecção do Trypanosoma cruzi para microscopistas de malária e laboratórios da rede pública. Rio de Janeiro. 2011;ed. 2 vol I, II, III:1-300. 63. Ostermayer AL, Castro AM. Diagnóstico sorológico da doença de chagas. FIOCRUZ-RJ. 1997:99-113. 64. Batista RS, Huggins DW. Perspectivas para a Moléstia de Chagas às Portas do Século XXI. Arq Bras Cardiol. 1996;vol 66(2):79-81. 65. Dias JCP, Cláudio LDG, Lima MM, Albajar-Viñas P, Silva RA, Alves RV, et al. Mudanças no paradigma da conduta clínica e terapêutica da doença de Chagas: avanços e perspectivas na busca da integralidade da saúde. Epidemiol Serv Saude, Brasília. 2016;25:89-90. 66. Neto JAM, Simões MV, Sarabanda ÁVL. Cardiopatia Chagásica. Arq Bras Cardiol. 1999;vol 72(3):247-63. 67. Brasil/MS. II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas 2015. Epidemiol Serv Saúde, Brasília. 2016;25:7-86. 68. Coura JR, Castro SL. A Critical Review on Chagas Disease Chemotherapy. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2002;Vol. 97(1):3-24. 69. Pereira KS, Schmidt FL, Guaraldo AMA, Franco RMB, Dias VL, Passos ALAC. Chagas Disease as a Foodborne Illness. Journal of Food Protection. 2009;72(2):441-6. 70. Von A, Zaragoza E, Jones D, Morales AJR, Parede CF. New insights into Chagas disease: a neglected disease in Latin America. J Infect Developing Countries. 2007;1(2):99-111. 71. Pinto AYN, Valente VC, Coura JR, Valente S, Junqueira ACV, et al. Clinical follow-up of responses to treatment with benzonidazol in Amazon: a cohort study of acute Chagas disease. PLoS One. 2013;8(5):e64450. 72. Cançado JR. Criteria of Chagas Disease Cure. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 1999; Vol. 94, Suppl. I:331-5.
65
73. Oliveira MF, Nagao-Dias AT, Pontes VMO, Júnior ASS, Coelho HLL, Coelho ICB. Tratamento etiológico da doença de Chagas no Brasil. Rev Pato Trop. 2008;Vol. 37 (3):209-28. 74. Urbina JA, Docampo R. Specific chemotherapy of Chagas disease: controversies and advances. Trends in Parasitology. 2003;19(11):495-501. 75. WHO. Chagas disease (American trypanosomiasis) - Epidemiology. <http://wwwwhoint/chagas/epidemiology/en/>. acesso em 04/04/2016 às 13:20. 76. Schmunis GA, Yadon ZE. Chagas disease - A Latin American health problem becoming a world health problem. Acta Trop. 2010;115:14-21. 77. Westphalen EVN, Bisugo MC, Araújo MFL. Aspectos epidemiológicos e históricos do controle da doença de Chagas no Continente Americano. Bolet Epid Paulis. 2012;9(105):17-34. 78. WHO. Report of the WHO Strategic and Technical Advisory Group for Neglected Tropical Diseases 2015:1-63. 79. Brasil, MS, SNVS, SINAN. Doença de Chagas Aguda - Manual Prático de Subsídio à Notificação Obrigatória no SINAN.1-20. 80. Dias JC. Evolution of Chagas disease screening programs and control programs: historical perspective. Global heart. 2015;10(3):193-202. 81. Sherlock IA. Epidemiology and Dinamics of the Vectorial Transmission of Chagas Disease. 385Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 1999; 94, Suppl. I::385-6. 82. Brasil, MS. Boletim Epidemiologico. Secretaria de Vigilância em Saúde. 2015;Vol 46(21):1-9. 83. Brasil. DATASUS, Doença de Chagas Aguda – Casos confirmados notificados no Sistema de Informação de Agravos e Notificação – SINAN NET. 2015. 84. Pérez-Gutiérrez E, Agrelo RS, Figueroa R. Consulta Técnica em Epidemiologia, Prevenção e Manejo da Transmissão da Doença de Chagas como Doença Transmitida por Alimentos. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39(5):512-4. 85. Vinhaes MC, Dias JCP. Doença de Chagas no Brasil. Cad Saúde Púb, Rio de Janeiro. 2000;16(sup. 2):7-12. 86. Dias JCP, Prata A, Schofield CJ. Doença de Chagas na Amazônia: esboço da situação atual e pespectiva de prevenção. Rev Soc Bras Med Trop. 2002;35(6):669-78. 87. OPAS. Reunião Internacional sobre Vigilância e Prevenção da Doença de Chagas na Amazônia. Implementação da Iniciativa Intergovernamental de Vigilância e Prevenção da doença de Chagas na Amazônia. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(1):82-9. 88. Pinto AYN, Valente SA, Valente VC, Junior AGF, Coura JR. Fase aguda da doença de Chagas na Amazônia Brasileira. Estudo de 233 casos do Pará, Amapá e Maranhão observados entre 1988 e 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41(6):602-14. 89. Magalhães BML, Coelho LIARC, Maciel MG, Ferreira JMBB, Umezawa ES, Coura JR, et al. Serological survey for Chagas disease in the rural areas of Manaus, Coari, and Tefé in the Western Brazilian Amazon>. Rev Soc Bras Medic Trop. 2011;44(6):697-702.
66
90. Coura JR, Naranjo MA, Wjllox HPF. Chagas Disease in the Brasilian Amazon. II. A serological survey. Rev Inst Med Trop S. Paulo. 1995;37(2):103-7. 91. Coura JR, Willcox HPF, Naranjo MA, Fernandes O, Paiva DD. Chagas Disease in the Brasilian Amazon. III. A crossectional study. Rev lnst Med Trop São Paulo. 1995;37 (5 ):415-20. 92. Coura JR, Junqueira ACV, Bóia MN, Fernandes O, Bonfante C, Campos JE, et al. Chagas Disease in the Brasilian Amazon. IV. A new cross-sectional study. Rev Inst Med Trop S. Paulo. 2002;44(3). 93. Monteiro WM, Magalhaães LK, Filho FSS, Borborema M, Silveira H, Barbosa MGV. Trypanosoma cruzi TcIII ⁄ Z3 genotype as agent of an outbreak of Chagas disease in the Brazilian Western Amazonia. Trop Med and Inter Health . doi:10.1111/j.1365-3156.2010.02577.x. 2010;15(9):1049-51. 94. Monteiro WM, Magalhães LKC, Sa´ ARN, Gomes ML, Toledo MJO, Lara Borges IP, et al. Trypanosoma cruzi IV Causing Outbreaks of Acute Chagas Disease and Infections by Different Haplotypes in the Western Brazilian Amazonia. . PloS ONE. 2012;7. 95. Soares LMB, Xavier SS, Sousa AS, Pereira JB, Ferreira JMBB, Costa IR, et al. Morbidade da doença de Chagas em pacientes autóctones da microrregião do Rio Negro, Estado do Amazonas. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(2):170-7. 96. Shaw J, Lainson R, Fraiha H. Considerações sobre a epidemiologia dos primeiros casos autóctones de doença de Chagas registrados em Belém, Pará, Brasil. Rev Sau Pub S. Paulo. 1969;3(2):153-7. 97. Coura JR, Junqueira ACV, Giordano CM, Funatsu RK. Chagas Disease in the Brazilian Amazon Rev lnst Med trop S. Paulo. 1994;36(4): 363-8. 98. França MS, Frade JM, Konasugawa K, Almeida FB. Doença de Chagas - primeiro caso autóctone na Amazônia Ocidental - Amazonas - Brasil. Acta Amaz. 1980;10:759-62. 99. Monteiro WM, Barbosa MGV, Toledo MJO, Fé FA, Fé NF. Série de casos agudos de doença de Chagas atendidos num serviço terciário de Manaus, Estado do Amazonas, de 1980 a 2006. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(2):207-10. 100. Souza AA, Nepomoceno WN, Lima JA, Pavoa MM, Valente SA, Braga RR, et al. Moléstia de Chagas na Amazônia. Ocorrência de seis casos suspeitos, sorologicamente positivos. Acta Amaz. 1990;20:137-44. 101. Coura JR, Willcox HPF, Naranjo MA, Fernandes O, Paiva DD. Chagas' disease in the Brazilian Amazon. II. A serological survey. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1995;37(2):103-7. 102. Coura JR, Willcox HPF, Naranjo MA, Fernandes O, Paiva DD. Chagas disease in the Brazilian Amazon. III. A cross-sectional sutdy. Rev lnst Med Trop São Paulo. 1995;35(5):415-20. 103. Barbosa MGV, Ferreira JMBB, Arcanjo ARL, Santana RAG, Magalhães LKC, Magalhães LKC, et al. Chagas disease in the State of Amazonas: history, epidemiological evolution, risks of endemicity and future perspectives. Rev da Soc Bras de Med Trop. doi.org/10.1590/0037-8682-0258-2013. 2014:7. 104. Medeiros MB, Guerra JAO, Lacerda MVG. Meningoencephalitis in a patient with acute Chagas disease in the Brazilian Amazon. Rev da Soc Bras de Med Trop. 2008;41(5):520-1.
67
105. Dias JCP. The treatment of Chagas disease (South American trypanosomiasis). Ann Intern Med 2006 2006;144 (10):772-4. 106. Sabino EC, Salles NA, Sarr M, Barreto AM, Oikawa M, Oliveira CD, et al. Enhanced classification of Chagas serologic results and epidemiologic characteristics of seropositive donors at three large blood centers in Brazil. Transfusion. 2010;50(12):2628-37. 107. Shikanai-Yasuda MA, Carvalho NB. Oral transmission of Chagas disease. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012;54(6):845-52. 108. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde. Brasilia-DF. 2016. 109. Pinto AYN, Valente SAS, Valente VC. Emerging Acute Chagas Disease in Amazonian Brazil_Case Reports With Serious Cardiac Involvement. Braz J Infect Dis. 2004;8(6):454-60. 110. Pinto AYN, Jr AGF, Valente VdC, Harada GS, Valente SAS. Urban outbreak of acute Chagas disease in Amazon region of Brazil: four-year fallow-up after treatment with benzonidazole. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(1):77-83. 111. Batista RS, Gomes AP, Corrêa AD, Geller M. Moléstia de Chagas. 2. ed. - Rio de Janeiro-RJ. Editora Rubio. 2007. 112. Cançado JR. Long term evaluation of etiological treatment of Chagas disease with benzonidazole. Rev Inst Med Trop S Paulo. 2002;44(1):29-37. 113. Pontes VMO, Júnior ASS, Cruz FMT, Coelho HLL, Dias ATN, Coelho ICB, et al. Reações adversas em pacientes com doença de Chagas tratados com benzonidazol, no Estado do Ceará. Rev da Soc Bras Med Trop. 2010;43 (2):182-7. 114. Sabino EC, Salles NA, Sarr M, Barreto AM, Oikawa M, Oliveira CD, et al. Retrovirus Epidemiology Donor Study-II (REDS-II), International Component. Enhanced classification of Chagas serologic results and epidemiologic characteristics of seropositive donors at three large blood centers in Brazil. Transfusion. 2010;50:2628-37. 115. RA C, D D, AY H. Blood concentration method in the diagnosis of Chagas’ disease. Rev Lat Americ Microb. 1970;12:201-2013. 116. Castro C, Emanuel A. Comportamento da parasitemia avaliada pelo método de Strout modificado em chagásicos agudos em tratamento. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 21(4). 1998;21(4):177-80. 117. Coura JR. Doença de Chagas_um assunto não resolvido. <http://wwwsbmtorgbr/portal/doenca-de-chagas-um-assunto-nao-resolvido/> acesso em 25/11/2016. 118. Dias JC. Chagas disease: still a challenge around the world. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(4):367-9. 119. Bronfen E, Alvarenga NJ. O xenosiagnóstico e os critérios para avaliar o nível de parasitemia do paciente chagásico crônico. Mewãsa da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 1991;24(1):37-42. 120. Picado A, Angheben A, Marchiol A, Alarcon de Noya B, Flevaud L, Pinazo MJ, et al. Development of Diagnostics for Chagas Disease: Where Should We Put Our Limited Resources? PLoS neglected tropical diseases. 2017;11(1):e0005148.
68
121. Silveira CAN, Castillo E, Castro C. Avaliação do tratamento específico para o Trypanosoma cruzi em crianças, na evolução da fase indeterminada. Rev Soc Bras Med Trop. 2000;33(2):191-6. 122. Ferreira JMB, Guerra JAO, Filho FSS, Magalhães BML, Coelho LIARC, Barbosa MGV. Acometimento Cardíaco em Casos de Doença de Chagas Aguda da Amazônia. Arq Bras Cardiol. 2010;94(6):147-9. 123. Marques DSO, Canesin MF, Júnior FB, Fuganti CJ, Barretto ACP. Avaliação de Pacientes Assintomáticos com Forma Crônica da Doença de Chagas através da Análise do Eletrocardiograma Dinâmico, Ecocardiograma e do Peptídeo Natriurético Tipo B. Arqui Bras Cardio. 2006;87(3):336-53. 124. Marques J, Mendoza I, Noya B, Acquatella H, Palacios I, Mejias MM. As manifestações de ECG do maior surto da doença de Chagas devido a infecção oral na América Latina. Arq Bras Cardiol 2013;101(13):249-54. 125. Shakanai-Yasuda MA, Marcondes CB, Guedes LA, Siqueira GS, Barone AA, Dias JC, et al. Possible oral transmission of acute Chagas disease in Brazil. Rev Inst Med Trop S Paulo. 1991;33(5):351-7. 126. Coura JR, Dias JCP. Epidemiology, control and surveillance of Chagas disease - 100 years after its discovery. Mem Inst Osw Cruz, Rio de Janeiro. 2009;104(Suppl. I):31-40. 127. Ferreira JMBB, Guerra JAO, Magalhães BML, Coelho LIARC, Maciel MG, Barbosa MGV. Cardiopatia Chagásica Crônica na Amazônia: Uma Etiologia a ser Lembrada. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6):107-9. 128. Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. The Lancet Infectious diseases. 2001;1(2):92-100. 129. Higuchi M. Pathophysiology of the heart in Chagas' disease: current status and new developments. Cardiovascular Research. 2003;60(1):96-107. 130. Barros MV, Machado FS, Ribeiro AL, Rocha MO. Diastolic function in Chagas' disease: an echo and tissue Doppler imaging study. European journal of echocardiography : the journal of the Working Group on Echocardiography of the European Society of Cardiology. 2004;5(3):182-8. 131. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF, 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography. 2016;29(4):277-314. 132. Nogueira CF, Cerdeira CD. Eventos tromboembólicos associados à cardiopatia. Rev Univ Vale Rio Verde. 2015;13(2):619-29. 133. Xavier S, Sousa A, Brasil P, Gabriel F, Holanda M, Moreno A. Aneurisma Apical na Fase Crônica da Doença de Chagas: Prevalência e valor prognóstico em uma coorte urbana de 1053 pacientes. Revista da SOCERJ. 2005;18:351-6. 134. Borges-Pereira J, Xavier SS, Sousa AS, Castro JAF, Zauza PL, Coura JR. Prevalência de aneurismas do ventrículo esquerdo em pacientes chagásicos crônicos de duas áreas do Estado do Piauí. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(5):521-6. 135. Xavier SS, Sousa AS, Brasil PEAAd, Gabriel FG, Holanda MT, Hasslocher-Moreno A. Aneurisma Apical na Fase Crônica da Doença de
69
Chagas: Prevalência e valor prognóstico em uma coorte urbana de 1053 pacientes. Revista da SOCERJ. 2005;18(4):351-6. 136. Scheffer M, al e. Demografia Médica no Brasil 2015. Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da USP. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. 2015:1-284. 137. Morillo CA, Waskin H, Estani SS, Bangher MdC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benzonidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers. Journal of the e American Col Le Ge Of Cardiology. 2017;69(8). 138. Araújo PR. Evolução da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias. FIOCRUZ. Escola de Saúde Pública Sérgio Arouca. Dissertação. 2015:1-60. 139. Dias JCP, Coura HR, Yasuda MAS. The present situation, challenges, and perspectives regarding the production and utilization of effective drugs against human Chagas disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2014;47(1):123-5. 140. Almeida MC. Perda de seguimento ao acompanhamento ambulatorial em uma coorte de indivíduos com infecção por HIV em Juiz de Fora, MG. Dissetação Niteroi-RJ. 2013:1-85. 141. David. RCA. A dinâmica do transporte fluvial de passageiros no estado do Amazonas. Dissertação (Mestrado em Geografia) –– Universidade Federal do Amazonas Manaus-AM. 2010:1-121. 142. Cabral ALLV, Martinez-Hemáez A, Andrade EIG, Cherchiglia ML. Itinerários terapêuticos: o estado da arte da produção cientifica no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16(11):4433-42. 143. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: O imperativo da consolidação da Estratégia Saúde da Família. OPAS Brasilia-DF. 2012:1-512. 144. Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva. 2012;14(11):2865-75. 145. Viegas APB, Carmo RF, Luz ZMP. Fatores que influenciam o acesso aos serviços de saúde na visão de profissionais e usuários de uma unidade básica de referência. Saúde e Sociedade. 2015;24(1):100-12. 146. Obrist B, Iteba N, Lengeler C, Makemba A, Mshana C, Nathan R, et al. Access to health care in contexts of livelihood insecurity: a framework for analysis and action. PLoS medicine. 2007;4(10):1584-8. 147. Mendes EV. As redes de atenção a saúde. 2ª ed. Brasilia-DF. 2011:1-584. 148. Guerra JA, Prestes SR, Silveira H, Coelho LI, Gama P, Moura A, et al. Mucosal Leishmaniasis caused by Leishmania (Viannia) braziliensis and Leishmania (Viannia) guyanensis in the Brazilian Amazon. PLoS neglected tropical diseases. 2011;5(3):e980. 149. Kropf SP. Doença de Chagas, doença do Brasil: Ciência saúde e nação 1909-1962. Tese de Doutorado Universidade Federal Fluminense Niterói-RJ. 2006. 150. Brasil/MS. Manual técnico para investigação da transmissão de doença pelo sangue. 1ª ed Brasília-DF. 2004.
70
71
ANEXO – PROJETO
Esta pesquisa está vinculada ao Projeto de Pesquisa intitulado como:
Doença de Chagas em pacientes atendidos no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, sob o
CAAE:13014013.3.0000.0005. Instituição Proponente: Diretoria de Ensino e
Pesquisa – DENPE. Patrocinador Principal: Diretoria de Ensino e Pesquisa –
DENPE. Número do Parecer: 279.874 Data da Relatoria: 10/05/2013.
72
APÊNDICE A – FICHA CLÍNICA: Projeto Chagas – FMTHVD
Nome: _______________________________Sexo: ___Idade: _______Registro: ____________
Endereço: ____________________________________________________________________
Ponto de ref.___________________________________________________________________
Natural: ______________________________________________________________________
Procedente: ___________________________________________________________________
Atividade atual: _______________________________________________________________
Atividade (s) anterior (es): ________________________________________________________
Código projeto: ____________________Médico responsável: __________________________
Data: ___ / ___ / _____
Bolsista (nome e ass.): __________________________________________________________
Dados Epidemiológicos
Como chegou ao ambulatório FMTHVD: 0- HEMOAM 1- Encaminhado por serviço de
cardiologia 2- busca ativa 3 – outro (espeficar): _______________________________________
Conhece o barbeiro: 0-não 1-sim
Já viu o barbeiro nas proximidades de casa: 0-não 1-sim
Tem hábito de adentrar a mata (caçar, pescar, pernoite, lazer etc): 0-não 1-sim
Tem hábito de comer carne de caça: 0-não 1-raramente 2-frequentemente
Tem hábito de consumir sucos de palmeiras (babaçu, bacaba, açaí): 0-não 1-raramente
2-Frequentemente
Já morou/mora em casa próximo da mata: 0-não 1-sim
Trabalha/trabalhou em atividade de extrativismo ou agricultura: 0-não 1-extrativismo
2-agricultura 3- ambos
Percebe a presença de mucuras próximo da casa: 0-não 1-sim
ANAMNESE
Queixa principal: ______________________________________________________________
Fumante: (1) sim (2) não. Quanto por semana? _______________________________________
Ingere bebidas alcoólicas? (1) de alto teor (cachaça, conhaque...) (2) de baixo teor (cerveja, vinho...)
(3) nada
Quanto por semana? ____________________________________________________________
Alergias medicamentosas: _______________________________________________________
Você faz exercício físico? (1) leve (andar a pé distâncias curtas sem carregar peso), (2) moderado (intermédio
entre 1 e 3), (3) intenso (carregar pedras, trabalhar no machado...)
Doenças atuais: (1) Diabete (2) Hipertensão
Outras_______________________________________________________________________
Uso de medicação atual: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sintomatologia respiratória (dispneia, quase sempre aos esforços, ortopnéia, etc.): _____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
73
Sintomatologia cardiovascular (fadiga aos esforços, astenia, palpitações, tonturas, vertigens, lipotimia, síncope,
escurecimento da vista, confusão mental, dor precordial de características anginóides ou não, edema de membros inferiores,
manifestações tromboembólicas pulmonares ou sistêmicas, etc.): ______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Disfagia com comida fria? (1) sim (2) não Disfagia com comida seca? (1) sim (2)
não
Precisa água para engolir alimentos? (1) sim (2) não Regurgitação? (1) sim (2) não
Odinofagia (durante a ingestão de alimentos)? (1) sim (2) não Pirose (ardor, queimação...)? (1) sim (2) não
Dor esofagiana retroesternal (independente das refeições, espontânea, urente, constritiva...)? (1) sim (2) não
Soluço? (1) sim (2) não Tosse? (1) sim (2) não
Náuseas? (1) sim (2) não Sialose (hipersalivação)? (1) sim (2) não
Obstipação intestinal? (1) sim (2) não Nº evacuações por mês: ___
Meteorismo? (1) sim (2) não Distensão abdominal? (1) sim (2) não
Disquezia (dificuldade para evacuar)? (1) sim (2) não Diarreia? (1) sim (2) não
Sensação de peso no hipocôndrio direito? (1) sim (2) não
Dores no hipocôndrio direito? (1) sim (2) não
Sensação de peso na região epigástrica? (1) sim (2) não
Dores epigástricas? (1) sim (2) não
Sintomatologia urinária (disúria, polaquiúria, tenesmo, hematúria, oligúria):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DUM (sexo feminino): ___ / ___ / ___
EXAME FÍSICO
Peso: ____________ Altura: ____________ IMC [Kg/(altura em metros)2]: _____________
Temperatura axilar: (1) <37º (2) 37-38º (3) >38º
Pulso: ______ bpm (1) regular (2) irregular
PA sistólica: ______ mm Hg PA diastólica: ______ mm Hg
Estado Geral (astenia, anorexia, desnutrição, obnubilação com sudorese e pele fria...):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Coloração mucocutânea: (1) Normal (2) Palidez (3) Cianose (4) Outra: __________________
Hidratação mucocutânea: (1) Normal (2) Desidratação
Sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral elástico, indolor, de coloração róseo-violácea, com adenopatias pré-
auriculares, parotídeas ou submaxilares...)? (1) sim (2) não
Chagoma (lesão em partes descobertas, sobrelevada, eritematosa, dura, pouco dolorosa, com linfonodos satélites, etc.)? (1)
sim (2) não
Edema subcutâneo (localizado ou generalizado, com ou sem insuf. Cardíaca)? (1) sim (2) não
Características: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
74
Adenopatias? (1) sim (2) não características (hipertrofia leve ou moderada, não aderentes aos planos contíguos,
isoladas, indolores...):
_____________________________________________________________________________
Hipertrofia parótidas: (1) sim (2) não
Ictus cordis: (1) desviado (2) normal Características do desvio: _______________________
Ingurgitação jugular (a 45º.)? (1) sim (2) não
Bulhas: (1) normofonéticas (2) hipofonéticas Desdobramento B2 (foco pulmonar): (1)
sim (2) não
Nº de extra-sístoles por minuto: ________________ Sopro: (1) sim (2) não
Características do sopro (proto, meso, tele ou pan-sistólico, diastólico, focalidade mitral, tricúspide, aórtica ou
pulmonar, etc.): ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sinais respiratórios (estertores finos e crepitantes nas bases, ortopnéia, etc.): __________________________
_____________________________________________________________________________
Distensão abdominal (abdome globoso, assimétrico...)? (1) sim (2) não
Timpanismo na percussão abdominal (presença de gases na alça dilatada, no hipocôndrio esquerdo se houver
retenção de gases no ângulo esplênico do colo, etc.)? (1) sim (2) não
Palpação de fecaloma (tumor inelástico, que cede à compressão sem retornar à sua forma primitiva...)? (1) sim (2)
não
Hepatomegalia? (1) sim (2) não Quantos cm abaixo da reborda costal
direita? ___
Consistência alterada? (1) sim (2) não Superfície lisa? (1) sim (2) não
Esplenomegalia? (1) sim (2) não Quantos cm abaixo da reborda costal
esquerda? ___
Consistência alterada? (1) sim (2) não Superfície lisa? (1) sim (2) não
Alteração do SNC? (1) sim (2) não Qual/Quais (rigidez de nuca, convulsões generalizadas,
focalidade neurológica, etc.):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alteração dos reflexos osteotendinosos? (1) sim (2) não
Alteração da sensibilidade superficial? (1) sim (2) não
Alterações do sistema neurovegetativo (obnubilação com sudorese e pele fria...)? (1) sim (2) não
Outros:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Exames complementares (indicar quais foram feitos e o resultado
Parasitológico: GE ( ) Direto a fresco ( ) Strout ( ) PCR ( ) Cultura ( ) XD ( )
75
Sorologia: RIFI ( ) ELISA ( ) Hemaglutinação ( ) Western blot ( ) PCR ( )
ECG: _____/_____/_____
Laudo: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Xenodiagnóstico: _____________________________________________________________
Rx: _________________________________________________________________________
Demais exames Bioquímica ( ) Hemograma ( ) EAS ( ) EPF ( )
Indicação de tratamento (MS – Brasil):
1. Formas agudas
2. Crianças com formas crônicas
3. Formas indeterminadas e cardíaca incipiente
4. Digestiva com coração normal
5. Transplante de órgão
6. Imunocomprometidos (Reativação)
7. Formas crônicas com diagnóstico recente
Outros: _____________________________
Benzonidazol: _____________________________________
Nifurtimox: _______________________________________
Benzonidazol: apresentação = comprimidos de 100 mg
a. Adultos: 5 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 dias, em
duas ou três tomadas diárias;
b. Crianças: 5-10 mg/kg/dia por via oral durante 60 dias,
em duas ou três tomadas diárias.
Nifurtimox: apresentação = comprimidos de 120 mg
c. Adultos: 8-10 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90
dias, em três tomadas diárias
d. Crianças: 15mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90
dias, em três tomadas diárias.
76
APÊNDICE B –T ermo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
Título: “Seguimento dos casos de pacientes chagásicos atendidos em um centro de referência em Manaus, Amazonas, Brasil: Série Histórica”
Investigador: Jorge Augusto de Oliveira Guerra Instituição: FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO N.º de protocolo: Patrocinador: FMTHVD/FAPEAM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O abaixo assinado ou sob responsabilidade do seu parente próximo abaixo identificado, declara estar ciente após ter lido ou ouvido o presente Termo de Consentimento que lhe informa o seguinte:
I. Que está sendo convidado a participar de um estudo que tem por finalidade avaliar os casos de Doença de Chagas atendidos na FMTHVD;
II. Que a Doença de Chagas é uma doença comum no Brasil, mas na região Amazônica somente agora começou a aparecer em maior número de casos, caracterizando uma doença emergente, ou seja, uma nova doença para a região, se apresentando regularmente com um determinado número de casos por ano.
III. Que esta doença se caracteriza por apresentar casos agudos - com febre, fígado e baço aumentados e alterações cardíacas ou por formas crônicas - na maioria das vezes sem sintomas, ou com sintomas cardíacos como palpitações, cansaço fácil aos esforços e aumento do coração.
IV. Que na maioria das vezes os casos crônicos são descobertos por acaso, em exames de sangue ou em exames cardíacos de rotina.
V. Que a sua participação neste estudo é voluntária, assim como a sua recusa não haverá qualquer tipo de retaliação ou perda de benefícios a que o responsável ou meu dependente tenham direito;
VI. Que os riscos da pesquisa são baixos e incluem: retirada de sangue para exames, realização de xenodiagnóstico, Eletrocardiograma e Ecocardiograma do coração e eventualmente exames com utilização de contraste para avaliar a ocorrência de doença no intestino.
VII. Todos os procedimentos e seus riscos estão explicados em seguida. VIII. Que os benefícios de sua participação serão pelo conhecimento das formas
dessa doença presentes na Amazônia e como elas se manifestam nas pessoas e isso poderá beneficiar não só a mim como a muitos, já que a doença pode ser ou se tornar crônica e haver indicação de tratamento.
IX. Que, havendo concordância para a sua participação no estudo, se procederá às seguintes condutas:
1 - Preenchimento da ficha individual e um questionário (constando de dados relativos à doença);
2 - Poderão ser coletados 05 ml de sangue da veia, com seringas descartáveis, para realização de testes sorológicos, e exames de rotina;
3 - Estes testes servem para avaliar se você é portador ou teve contato com o transmissor dessa doença. A retirada de sangue implica em dor pela picada da
77
agulha no momento da coleta e pode acontecer hematoma (ficar roxo e infecionar) e;
4 - Em havendo suspeita da doença, para confirmação do diagnóstico se procederá a coleta de exames com os procedimentos recomendados pelo Ministério da Saúde através de sorologia, realização de Raio-X de tórax, Eletrocardiograma e Ecocardiograma do coração), além de exames contrastados, ou seja RX (onde precisarei ingerir pela boca um meio de contraste para evidenciar as alterações que possam estar presentes em seu intestino, caso eu apresente sintomas digestivos que possam estar relacionados com a doença, como constipação intestinal e dificuldades para engolir alimentos) podendo ocorrer alergia ao contraste, embora seja raro;
5 - No exame de sangue será feita pesquisa direta de Trypanosoma cruzi, o causador da doença, para saber qual o tipo do parasito e também Xenodiagnóstico;
6 - O Xenodiagnóstico é um exame de rotina em casos suspeitos de Doença de Chagas e é realizado na FMTHVD – Gerência de Leishmaniose/Entomologia e é feito com vinte ninfas (filhotes de barbeiro criados em laboratório e livres de infecção, os quais ficarão picando a face interna do antebraço durante 30 minutos, e se alimentando de seu sangue, caso você seja portador da doença os parasitos irão se desenvolver nas ninfas – esse exame pode causa coceira e irritação em meus braços que regride em torno de 24 hs, e todos os cuidados serão tomados para diminuir isso (uso de creme antialérgico no local – se necessário).
IV. Que, participando do estudo, você ou sua família não obterão quaisquer benefícios adicionais além dos já citados (diagnóstico da infecção e/ou doença), que entretanto estará contribuindo para o conhecimento da Doença de Chagas na Amazônia, podendo dessa forma beneficiar outras pessoas;
V. Caso ocorra algum dano decorrente de sua participação na pesquisa você terá direito a indenização ou ressarcimento de gastos, bem como assistência médica por parte da FMTHVD, conforme previsto no item V.6 da Resolução 196/99 da CONEP.
VI. O material de você retirado se destina apenas a esta pesquisa, mas que concorda que o material que porventura venha a sobrar, seja estocado e possa ser utilizado para outras pesquisas que envolvam o diagnóstico acompanhamento de casos e isolamento de cepas de Doença de Chagas na Região;
VII. Que concordando com a utilização posterior desse material, ele ficará armazenado em um biobanco, ou seja, em local específico, onde somente o pesquisador e as pessoas por ele autorizadas terão acesso, e que sua identidade será preservada, pois o material ficará identificado por código, do qual somente os pesquisadores envolvidos neste projeto tem conhecimento.
VIII. Que esse material possa ser reutilizado em pesquisas que envolvam a doença da qual você é portador, e de acordo com resoluções regulamentadoras de pesquisa do País e que quando, e caso, este material venha a ser reutilizado, haverá para você duas alternativas de consentimento:
• Conceder ao pesquisador o uso desse material sem precisar de
nova autorização.
• Ser contactado novamente para dar autorização a uma nova
pesquisa.
78
IX. Que essas recomendações sobre a nova utilização do material são feitas mediante normas do conselho de Ética Nacional (Resolução 441 de maio de 2011).
X. Que posso retirar meu consentimento a qualquer momento assim como solicitar que o material estocado seja descartado.
XI. O projeto poderá ser encerrado caso ocorram efeitos adversos além dos esperados e que possam vir a lhe prejudicar;
XII. A participação neste estudo será confidencial e os registros ou resultados dos testes relacionados ao estudo serão mostrados apenas aos participantes e aos representantes da FMTHVD, bem como a autoridades normativas estaduais ou nacionais, com o objetivo de garantir informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos.
XIII. A identidade dos participantes permanecerá sempre em confiabilidade. O patrocinador assegura que isso acontecerá de acordo com as normas legais reguladoras de proteção nacionais ou internacionais;
XIV. Que o participante e seus familiares têm direitos aos esclarecimentos que julgarem necessários a qualquer período do desenvolvimento deste estudo e será notificado sobre qualquer nova informação relacionada. O Dr. JORGE AUGUSTO DE OLIVEIRA GUERRA, cujo número de telefone é 2127 3525, 9988 3215, terá disponibilidade para atender e esclarecer possíveis dúvidas dos participantes;
XV. Que o participante tem o direito de se retirar deste estudo a qualquer momento, sem qualquer retaliação, e também o direito de manter em seu poder cópia assinada deste documento;
XVI. Que caso ocorra algum prejuízo decorrente de sua participação neste estudo você terá direito a indenizações, pagamentos ou ressarcimento de gastos.
XVII. Que ressarcimento de gastos é a compensação financeira, exclusivamente de despesas devido a sua participação na pesquisa, inclusive de seus acompanhantes, quando necessário, tais como transporte e alimentação.
XVIII. Que indenização é a compensação devida a anular ou reduzir um dano, originado por decorrência de sua participação no estudo.
XIX. Que como sujeito da pesquisa terá acompanhamento pelo pesquisador responsável através das consultas médicas agendadas periodicamente e também direito a assistência médica e/ou aos recursos disponíveis na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, local e Instituição onde será realizada, caso haja alguma necessidade relacionada a procedimentos realizados em virtude da mesma.
XX. O participante tem o direito de se retirar deste estudo a qualquer momento, sem qualquer retaliação, e também o direito de manter em seu poder cópia assinada deste documento;
XXI. Por estar devidamente esclarecido sobre o conteúdo deste termo, livremente expressa seu consentimento e/ou do seu responsável para inclusão como participante nesta pesquisa.
Data: ....../....../......
.............................................................................. ...................... .............
Nome do paciente Idade sexo
79
Assinatura do paciente ou responsável: ....................................................................
Nome do pesquisador: JORGE AUGUSTO DE OLIVEIRA GUERRA
Assinatura do pesquisador........................................................
Impressão dactiloscópica (p/ analfabeto)
Aceito que o material biológico seja armazenado para outros objetivos de
pesquisa e não há necessidade de me contactar para novo tremo de
consentimento.
Aceito que o material biológico seja armazenado para outros objetivos de
pesquisa, mas desejo ser contactado para assinar novo termo de
consentimento quando o material for reutilizado.
Não aceito que o material biológico seja armazenado para outros objetivos de
pesquisa.
Ass. do paciente: ................................................................................Data.....................
80
APÊNDICE C – Distribuição de casos de DC por municípios no território
brasileiro
Unidades Federativas do Brasil com casos de DC
Brasil/Municípios UF Agudos % Crônicos %
Santa Maria BA - - 1 3,3
Novo Brasil GO - - 1 3,3
** RS - - 1 3,3
** MG - - 1 3,3
Sub Total 4 13,3%
Amazônia/Municípios UF Agudos % Crônicos %
Juruti PA 1 2,8% - -
Santarém PA 2 5,6% - -
Breves PA - - 1 3,3
Altamira PA - - 1 3,3
Itaituba PA - - 1 3,3
Xinguara PA - - 1 3,3
Boa Vista RR - - 1 3,3
Alta Floresta MT - - 1 3,3
Codó MA - - 1 3,3
** MA - - 1 3,3
** PA - - 1 -
Sub Total 3 8,3% 9 30%
Amazonas/Municípios UF Agudos % Crônicos %
Carauari AM 14 38,9% - -
Nova Olinda do Norte AM 4 11,1% - -
Tefé AM 4 11,1% 1 3,3%
Manaus AM 2 5,6% 8 24,3%
Itacoatiara AM 1 2,8% 1 3,3%
Tabatinga AM 1 2,8% - -
Coari AM 3 8,3% 1 3,3%
Anamã AM 1 2,8% 1 3,3%
Apuí AM 1 2,8% - -
Autazes AM 1 2,8% 1 3,3%
Eirunepé AM 1 2,8% 2 6,7%
Rio Preto da Eva AM - - 1 3,3%
Santa Isabel do Rio Negro AM - - 1 3,3%
Careiro AM - - 1 3,3%
Sub Total 33 91,7% 18 57,7%
Total 36 31 ** Município não mencionado pelo paciente no momento do preenchimento da ficha clínica.
81
APÊNDICE D – Métodos diagnósticos dos exames dos pacientes com DCA acompanhados na FMTHVD
Paciente Idade Sexo ELISA RIFI/IFI HAI GE XD P C R Cultura ECG ECO
1 51 M SR Positivo Positivo Positiva Negativo SR SR Alterado Normal
2 66 F SR SR SR Positiva Negativo SR SR Alterado SR
3 17 F SR SR SR Positiva SR SR SR Alterado Normal
4 14 M Positivo Positivo SR Positiva SR SR SR Normal Alterado
5 12 M Positivo Positivo SR Negativo Negativo Positivo SR Alterado Alterado
6 20 M Negativo Negativo SR Positiva SR SR SR Alterado Alterado
7 46 M Negativo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal
8 44 F Positivo Positivo SR Positiva SR SR SR Alterado Alterado
9 16 M Negativo SR SR Positiva Negativo SR Positivo Normal Normal
10 26 M Negativo SR SR Positiva Negativo Negativo SR Normal Normal
11 42 M Positivo SR SR Positiva SR SR SR Normal Normal
12 43 F Negativo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal
13 36 F Negativo SR SR Positiva Negativo SR SR Normal Normal
14 35 M Negativo SR SR Positiva Negativo SR SR Normal Normal
15 40 M Positivo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal
16 8m M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo SR SR
17 21 F SR SR SR Positiva SR SR SR Normal Normal
18 34 M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal
19 53 F Positivo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal
20 9 M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal
21 10m F Negativo SR SR Positiva SR SR Positivo SR Alterado
22 9 M Negativo SR SR Positiva Negativo SR SR Alterado Normal
23 33 M Negativo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal
24 52 F Positivo SR SR Positiva Negativo SR SR Normal Normal
25 17 M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal
26 42 F SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal
27 58 F SR SR SR Positiva Negativo SR Positivo Alterado Normal
28 50 F Positivo Positivo SR Negativo Positivo SR SR Normal Alterado
29 19 F Negativo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal
30 38 M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal
31 54 M Negativo SR SR Positiva Negativo SR SR Normal Alterado
32 10m M Negativo SR SR Positiva SR SR Positivo Normal Normal
33 30 F Positivo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Alterado
34 73 F Positivo SR SR Positiva SR SR SR Alterado SR
35 13 M Positivo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal
36 2 F Negativo Negativo SR Positiva SR SR Negativo Alterado Normal
82
APÊNDICE E – Métodos diagnósticos dos exames dos pacientes com DCC acompanhados na FMTHVD
Paciente Idade Sexo ELISA RIFI/IFI HAI GE XD P C R CUL ECG ECO
1 43 F Positivo Positivo SR SR Positivo SR SR SR SR
2 45 F Positivo Positivo Positivo SR SR SR SR Normal SR
3 22 M Positivo SR Positivo SR Negativo SR SR Normal SR
4 28 M Positivo Positivo SR SR Positivo SR SR Normal Alterado
5 34 M Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR Normal Normal
6 51 M Positivo Positivo Negativo SR Positivo SR SR Normal Normal
7 27 F Positivo SR SR SR Positivo SR SR Normal Normal
8 38 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR SR SR
9 30 F Positivo SR SR SR Positivo SR SR Normal Normal
10 42 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR SR Alterado
11 50 M Negativo SR SR SR Negativo SR Positivo Normal Normal
12 50 F Positivo Positivo SR Negativa Positivo SR SR Normal Normal
13 60 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR Alterado Alterado
14 22 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR SR SR
15 67 F Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR SR SR
16 37 M Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR Normal Normal
17 67 M Positivo Positivo SR SR SR SR SR Normal Normal
18 45 M Positivo Positivo SR Negativa Negativo SR SR Alterado Alterado
19 47 M Positivo Positivo Positivo Negativa SR SR SR SR Alterado
20 41 M SR SR SR SR Negativo Positivo SR Alterado Alterado
21 50 F Positivo Positivo SR SR Positivo SR SR Alterado Normal
22 61 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR SR SR
23 27 F Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR SR SR
24 51 F Positivo Positivo SR Negativa Negativo SR SR Alterado Alterado
25 57 M Positivo Positivo SR SR Positivo SR SR Normal Alterado
26 53 M Positivo SR Positivo SR Negativo SR Positivo Alterado Alterado
27 62 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR Alterado Alterado
28 31 M Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR Normal Normal
29 27 F Positivo Positivo Positivo Negativa Negativo SR SR SR SR
30 61 M SR SR SR SR Positivo SR Positivo Normal Alterado
31 40 M Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR Normal Normal
83
APÊNDICE F – Seguimento dos pacientes com DCA atendidos no ambulatório da FMTHVD no período de 2000 a 2016
Paciente Localidade de Procedência
Período de Acompanhamento de 2000 a 2016 - Pacientes com DCA Alteração Relacionada
Desfecho Nº de
consultas Período em Anos
Média de Consultas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
1 Anamã-AM |---------------------------- FA Cura Em seguimento
17 7 2,43
2 Carauari-AM |--- ARV ARV
Em seguimento 4 1 4,00
3 Tefé-AM |---------------------------------------------------------------------| Perda de seg. 3 5 0,60
4 Tefé-AM |--------------------| ARV Perda de seg. 4 10 0,40
5 Santarém-PA |-------------| ARV DP
Perda de seg. 9 2 4,50
6 Coari-AM |----------------------------------------------------------------- Crônico Em seguimento
19 6 3,17
7 Coari-AM |----------------------------------------------------------------- ESP Cura Em seguimento
10 5 2,00
8 Santarém-PA |---------------------------------|
BDAS DP DDVE HEM
Perda de seg. 11 5 2,20
9 Apuí-AM |------------| Perda de seg. 9 2 4,50
10 Nova Olinda do Norte-AM |---------------------- Cura Em seguimento
14 3 4,67
11 Carauari-AM |-------------- Em seguimento 2 1 2,00
12 Manaus-AM |------- ARV Em seguimento 10 2 5,00
13 Carauari-AM |------- Cura Em seguimento
4 2 2,00
14 Itacoatiara-AM |-------------- DCRD Cura Em seguimento
14 3 4,67
15 Carauari-AM |-------------- DCRD Cura Em seguimento
8 2 4,00
16 Autazes-AM |--| Cura Perda de seg.
1 1 1,00
17 Carauari-AM |-----| Perda de seg. 5 2 2,50
18 Carauari-AM |-------- Cura Em seguimento
8 2 4,00
84
APÊNDICE F – Seguimento dos pacientes com DCA atendidos no ambulatório da FMTHVD no período de 2000 a 2016 (Continuação da tabela)
Paciente Localidade de Procedência
Período de Acompanhamento de 2000 a 2016 - Pacientes com DCA Alteração Relacionada
Desfecho Nº de
consultas Período em Anos
Média de Consultas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
19 Tefé-AM |--------------------- Chagoma de Inoculação
Cura Em seguimento
8 3 3,33
20 Nova Olinda do Norte-AM |--| Cura Perda de seg.
5 1 5,00
21 Nova Olinda do Norte-AM |--- DP Em seguimento 6 1 6,00
22 Carauari-AM |---------------------- ARV Cura Em seguimento
14 3 4,67
23 Carauari-AM |--------------- Cura Em seguimento
8 2 4,00
24 Tabatinga-AM |------------ Em seguimento 12 3 4,00
25 Carauari-AM |------- ARV Cura Em seguimento
11 2 5,50
26 Eirunepé-AM |------- Cura Em seguimento
8 1 8,00
27 Manaus-AM |------------- ARV Cura Em seguimento
10 2 5,00
28 Nova Olinda do Norte-AM |------------ DDVE DP
Cura Em seguimento
17 3 5,67
29 Carauari-AM |--| Cura Perda de seg.
5 1 5,00
30 Carauari-AM |------- ARV Cura Em seguimento
9 2 4,50
31 Carauari-AM |------- DDVE HEM
Cura Em seguimento
6 2 3,00
32 Carauari-AM |------| Cura Perda de seg.
8 2 4,00
33 Tefé-AM |--|
Sinal de Romaña ARV DP
Perda de seg. 4 2 2,00
34 Carauari-AM |--| ARV Cura Perda de seg.
1 1 1,00
35 Manaus-AM |------- Cura Em seguimento
5 2 2,50
36 Nova Olinda do Norte-AM |--- Em seguimento 3 1 3,00
85
APÊNDICE G – Seguimento dos pacientes com DCC atendidos no ambulatório da FMTHVD no período de 2000 a 2016
Paciente Localidade de Procedência
Período de Acompanhamento de 2000 a 2016 - Pacientes com DCC Alteração Relacionada
Desfecho Nº de
consultas Período em Anos
Média de Consultas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
1 Anamã-AM |-------------| Perda de seg. 9 2 4,50
2 Minas Gerais |-------------------------------------------------| TAP Perda de seg. 18 7 2,57
3 Itacoatiara-AM |-------------------| Perda de seg. 10 2 5,00
4 Maranhão |--| Perda de seg. 1 1 1,00
5 Tefé-AM |--------------------------------------------------------------- Em seguimento 7 10 1,43
6 Careiro-AM |--| Perda de seg. 3 1 3,00
7 Manaus-AM |------------------------------------ Em seguimento 16 7 2,29
8 Manaus-AM |--| Perda de seg. 2 1 2,00
9 Autazes-AM |---------------------- Em seguimento 10 3 3,33
10 Rio Grande do Sul |---------------------- DDVE AAE ESSV
Em seguimento 10 2 5,00
11 Manaus-AM |---------------------- Em seguimento 18 6 3,00
12 Manaus-AM |--| Perda de seg. 3 1 3,00
13 Goiás |--------------- Em seguimento 11 5 2,20
14 Manaus-AM |--| Perda de seg. 1 1 1,00
15 Manaus-AM |--- Em seguimento 9 1 9,00
16 Manaus-AM |--- Em seguimento 8 1 8,00
17 Itaituba-PA |--- Em seguimento 4 1 4,00
18 Alta Floresta-MT |-------- Em seguimento 8 2 4,00
19 Santa Isabel do Rio Negro-AM |--| Perda de seg. 5 1 5,00
86
APÊNDICE G – Seguimento dos pacientes com DCC atendidos no ambulatório da FMTHVD no período de 2000 a 2016 (Continuação da tabela)
Paciente Localidade de Procedência
Período de Acompanhamento de 2000 a 2016 - Pacientes com DCC Alteração Relacionada
Desfecho Nº de
consultas Período em Anos
Média de Consultas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
20 Maranhão |--|
BRD BDAS DSVE IM
Perda de Seg. 11 1 11,00
21 Coari-AM |-------------------- BDAS Em seguimento 20 3 6,67
22 Rio Preto da Eva-AM |--| Perda de Seg. 2 1 2,00
23 Manaus-AM |--- Em seguimento 4 1 4,00
24 Caiçara-RS |---
ESV DSVE AAE DSVE IM AA Trombo VE
Em seguimento 8 1 8
25 Manaus-AM |-----------| DDVE Perda de seg. 5 1 5,00
26 Eirunepé-AM |----|
BRD ACE DSVE DDVE
Perda de seg. 3 2 1,5
27 Santa Maria da Vitória-BA |--|
ACE DSVE DDVE AAE
Perda de seg. 4 1 4,00
28 Manaus-AM |---| Perda de seg. 5 2 2,50
29 Altamira-PA |--- Em seguimento 5 1 5,00
30 Boa Vista-RR |----| DSVE DDVE
Perda de seg. 13 6 2,17
31 Manaus-AM |-------- Em seguimento 4 2 2,00
87
APÊNDICE H – Seguimento dos casos de DC dos pacientes atendidos na FMTHVD em relação as médias das consultas ambulatoriais
Doença de Chagas aguda Doença de Chagas crônica
Nº Idade Sexo Nº de
Consul-tas
Anos de Acompa-
nhamento
Média Por ano
Nº Idade Sexo Nº de
Consul-tas
Anos de Acompa-
nhamento
Média Por ano
1 51 M 17 7 2,43 1 43 F 9 2 4,50
2 66 F 4 1 4,00 2 45 F 18 7 2,57
3 17 F 3 5 0,60 3 22 M 10 2 5,00
4 14 M 4 10 0,40 4 28 M 1 1 1,00
5 12 M 9 2 4,50 5 34 M 10 7 1,43
6 20 M 19 6 3,17 6 51 M 3 1 3,00
7 46 M 10 5 2,00 7 27 F 16 7 2,29
8 44 F 11 5 2,20 8 38 M 2 1 2,00
9 16 M 9 2 4,50 9 30 F 10 3 3,33
10 26 M 14 3 4,67 10 42 M 10 2 5,00
11 42 M 2 1 2,00 11 50 M 18 6 3,00
12 43 F 10 2 5,00 12 50 F 3 1 3,00
13 36 F 4 2 2,00 13 60 M 11 5 2,20
14 35 M 14 3 4,67 15 22 M 1 1 1,00
15 40 M 8 2 4,00 15 67 F 9 1 9,00
16 8m M 1 1 1,00 16 37 M 8 1 8,00
17 21 F 5 2 2,50 17 67 M 4 1 4,00
18 34 M 8 2 4,00 18 45 M 8 2 4,00
19 53 F 10 3 3,33 19 47 M 5 1 5,00
20 9 M 5 1 5,00 20 41 M 11 1 11,00
21 10m F 6 1 6,00 21 50 F 20 3 6,67
22 9 M 14 3 4,67 22 61 M 2 1 2,00
23 33 M 8 2 4,00 23 27 F 4 1 4,00
24 52 F 12 3 4,00 24 51 F 8 1 8,00
25 17 M 11 2 5,50 25 57 M 5 1 5,00
26 42 F 8 1 8,00 26 53 M 3 2 1,50
27 58 F 10 2 5,00 27 62 M 4 1 4,00
28 50 F 17 3 5,67 28 31 M 5 2 2,50
29 19 F 5 1 5,00 29 27 F 5 1 5,00
30 38 M 9 2 4,50 30 61 M 13 6 2,17
31 54 M 6 2 3,00 31 40 M 4 2 2,00
32 10m M 8 2 4,00
33 30 F 4 2 2,00
34 73 F 1 1 1,00
35 13 M 5 2 2,50
36 2 F 3 1 3,00