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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD ATENCIÓN
PREHOSPITALÁRIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
Revisión Bibliográfica del Stretching y Técnica articular en 8
en la liberación posicional del raquis cervical en pacientes
con Síndrome de Latigazo
Trabajo de Investigación modalidad presencial previo a la obtención
del Título de Licenciado en Terapia Física
AUTOR: Carrión Freile Sebastián Alejandro
TUTOR: Dr. Pablo Fernando Carpio Sacoto
Quito, 2018
ii
DERECHO DE AUTOR
Yo, Sebastián Alejandro Carrión Freile en calidad de autor y titular del
trabajo de Investigación: Revisión bibliográfica del stretching y técnica
articular en 8 en la liberación posicional del raquis cervical en pacientes
con síndrome de latigazo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes a la ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
__________________________
Sebastián Alejandro Carrión Freile
CC. 172584366-6
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Pablo Fernando Carpio Sacoto en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad proyecto de investigación, elaborado por
SEBASTIAN ALEJANDRO CARRION FREILE; cuyo título es: REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA DEL STRETCHING Y TECNICA ARTICULAR EN 8 EN
LA LIBERACIÓN POSICIONAL DEL RAQUIS CERVICAL EN
PACIENTES CON SÍNDROME DE LATIGAZO, previo a la obtención de
Grado de Licenciado en Terapia Física; considero que el mismo reúne los
requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 14 días del mes de noviembre de 2018.
___________________________ Dr. Pablo Fernando Carpio Sacoto DOCENTE-TUTOR
iv
DEDICATORIA
A mis padres y hermana, su apoyo paciencia y amor ha sido el motor de
mis constancia y lección de vida que el camino fácil no es el correcto y
que el verdadero mérito está en el trabajo duro y superación personal, a
Santiago, mi hermano cuyo apoyo y fe en mi me impulsa a ser mejor cada
día, a mi familia, y su intervención cotidiana en vida que me motiva a
ejercer con amor, paciencia y excelencia esta noble profesión finalmente
a todos los profesionales que invirtieron tiempo en enseñarme y compartir
su conocimiento, por creer en mí y el potencial que llevo dentro de mí.
v
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Fernando Carpio por permitirme culminar de manera exitosa este
trabajo.
A la UCE por acogerme como alma mater en mi formación profesional que
junto a mis amigos y ahora colegas me brindaron los mejores momentos
de mi vida, los llevare siempre en el corazón.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
DERECHO DE AUTOR .............................................................................. ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ............. iii
DEDICATORIA .......................................................................................... iv
AGRADECIMIENTOS ................................................................................ v
ÍNDICE DE CONTENIDO .......................................................................... vi
ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................. x
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................. xi
RESUMEN ............................................................................................... xiii
ABSTRACT .............................................................................................. xiv
CAPÍTULO I ............................................................................................... 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................... 1
2. OBJETIVOS ........................................................................................... 4
Objetivo General ..................................................................... 4 2.1.
Objetivos Especificos .............................................................. 4 2.2.
3. JUSTIFICACIÓN ................................................................................. 5
Impacto social ......................................................................... 5 3.1.
Beneficio para la Universidad ................................................. 5 3.2.
Alcances y limitaciones ........................................................... 6 3.3.
Variables de la investigación................................................... 6 3.4.
4. METODOLOGIA .................................................................................. 7
CAPÍTULO II .............................................................................................. 7
5. MARCO TEÓRICO ................................................................................ 8
5.1 Introducción ............................................................................ 8
Recuerdo anatómico ............................................................... 9 5.2.
Generalidades .................................................................. 9 5.2.1.
El raquis cervical en conjunto ........................................... 9 5.2.2.
El occipital ...................................................................... 11 5.2.3.
El esternocleidomastoideo, ecom, y el occipital ............. 12 5.2.4.
Uniones fasciales con el occipital ................................... 12 5.2.5.
Membranas intra y extracraneales en union con el 5.2.6.
occipital ....................................................................................... 12
Tejidos de inserción sobre el occipital ............................ 13 5.2.7.
vii
Sistema muscular cervical .................................................... 14 5.3.
Sistema ligamentoso cervical ................................................ 14 5.4.
Sistema ligamentoso de C0-C1-C2 ................................ 15 5.4.1.
5.4.1.1. C0-C1 ....................................................................... 16
5.4.1.2. C0-C1 ....................................................................... 16
5.4.1.3. C0-C2 ....................................................................... 16
Las fascias cervicales ........................................................... 17 5.5.
La aponeurosis cervival superficial ................................. 17 5.5.1.
Aponeurosis cervical media ............................................ 18 5.5.2.
Aponeurosis cervical profunda o prevertebral ................ 18 5.5.3.
Biomecánica de la articulación occípito-atloidea ................... 19 5.6.
Biomecánica de la región C0-C1-C2 ..................................... 20 5.7.
Flexion occipital- C1 ....................................................... 20 5.7.1.
Extensión occipital-C1 .................................................... 21 5.7.2.
Inclinación lateral occipital-C1 ........................................ 23 5.7.3.
Rotación occipital- C1 ..................................................... 24 5.7.4.
Biomecánica de la articulación atlantoaxoidea, C1-C2 ... 25 5.7.5.
Fisiología articular del atlas ............................................ 26 5.7.6.
Relación articular entre el occipital y el axis ................... 27 5.7.7.
Síndrome de latigazo cervical (SLC) ..................................... 27 5.8.
Clasificación de las lesiones del latigazo cervical ........... 30 5.8.1.
Fisiopatología ................................................................. 33 5.8.2.
Distensión, esguince, luxación. ...................................... 38 5.8.3.
Espectro clínico de los síntomas relacionados con el 5.8.4.
whiplash.... .................................................................................. 40
Graduación de la lesión por esguince cervical, en su 5.8.5.
afectación a las partes blandas, cotejando la clínica................... 42
Causa y mecanismo dinámico del whiplash ................... 44 5.8.6.
Factores que afectan la movilidad y flexibilidad articular. 45 5.8.7.
CAPÍTULO III ........................................................................................... 48
6. TÉCNICAS ESPECIALES.................................................................... 48
Stretching .............................................................................. 48 6.1.
Estiramiento durante la inmovilización............................ 50 6.1.1.
viii
Consideraciones para antes de la aplicación del stretching 6.1.2.
terapéutico. ................................................................................. 52
Efectos sobre los tendones. ........................................... 54 6.1.3.
Efectos sobre los ligamentos. ......................................... 56 6.1.4.
Efectos sobre los nervios. ............................................... 56 6.1.5.
Estiramiento activo. ........................................................ 58 6.1.6.
Estiramiento pasivo. ....................................................... 59 6.1.7.
Estiramiento activo asistido ............................................ 59 6.1.8.
Estiramiento dinámico .................................................... 59 6.1.9.
Estiramiento balístico. ..................................................... 60 6.1.10.
Estiramiento estático. ..................................................... 60 6.1.11.
Efectos del stretching sobre los tejidos blandos y su 6.1.12.
combinación con otras técnicas sobre los tejidos blandos. ......... 61
Estiramientos base para la región cervical y estructuras de 6.1.13.
interés en el SLC. ........................................................................ 62
6.1.13.1. Estiramiento en aduccion horizontal de brazo ... 64
6.1.13.2. Estiramiento en cruce de brazos por detrás de la
espalda…… ……………………………………………………...66
6.1.13.3. Estiramiento en extension de hombro. ............... 68
6.1.13.4. Estiramiento en aduccion posterior. ................... 70
6.1.13.5. Estiramiento con inclinacion de la cabeza ......... 72
6.1.13.6. Estiramiento con flexion de cabeza y cuello. ..... 74
6.1.13.7. Estiramiento en extension de cabeza. ............... 76
6.1.13.8. Estiramiento con giro de la cabeza. ................... 78
Estiramientos básicos autogestionados .......................... 80 6.1.14.
6.1.14.1. Estiramiento para la sección posterior del
cuello……... .......................................................................... 80
6.1.14.2. Estiramiento para la región lateral del cuello ..... 81
6.1.14.3. Estiramiento para el trapecio y sus tejidos
adyacentes. ........................................................................... 81
6.1.14.4. Estiramiento para la región anterior del cuello. .. 82
Técnica articular en 8 (lemniscata) ....................................... 82 6.2.
Objetivos de la técnica. ................................................... 82 6.2.1.
Ejecución. ....................................................................... 84 6.2.2.
ix
7. STRETCHING TERAPEUTICO Y LEMNISCATA EN CONJUNTO ... 85
CAPÍTULO IV ........................................................................................... 88
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................... 88
9. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ........................................................ 92
Anexos. ................................................................................. 92 9.1.
Cronograma y actividades. ............................................. 92 9.1.1.
Recursos humanos ............................................................... 92 9.2.
Recursos técnicos y materiales ............................................ 92 9.3.
10. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................... 93
x
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Inserciones occipitales, vista caudal ......................................... 13
Tabla 2. Valoración de orden tradicional ................................................. 32
Tabla 3. Espectro clínico de los síntomas relacionados con el Whiplash 40
Tabla 4. Graduación de la lesión por esguince cervical, en su afectación
alas partes blandas, cotejando la clínica .................................. 43
Tabla 5. Clasificación clínica del SLC según la QTF .............................. 50
Tabla 6. Factores que afectan a la termoterapia tomado del libro
deestiramiento terapéutico pág. 16 (13) ................................... 52
Tabla 7. Contraindicaciones de la termoterapia tomado del libro
deestiramiento terapéutico pág. 16 (13) ................................... 53
Tabla 8. Factores que debilitan la elasticidad y la flexibilidad
nerviosa,estiramiento terapéutico pág. 39 (13) ........................ 57
Tabla 9. Factores que afectan la efectividad de las técnicas de
estiramiento,tomado del libro de estiramiento terapéutico, pág.
79 (13) ...................................................................................... 58
Tabla 10. Stretching terapéutico y lemniscata en conjunto ..................... 87
Tabla 11. Cronograma de actividades .................................................... 92
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. La incidencia promedio del SLC (Síndrome de Latigazo
Cervical) ................................................................................... 2
Gráfico 2. Tejidos de inserción sobre occipital ........................................ 13
Gráfico 3. Las fascias cervicales, vista lateral izquierda. (6) ................... 19
Gráfico 4. Flexión occipital sobre el atlas, sección sagital, vista
izquierda.(6) ........................................................................... 20
Gráfico 5. Extensión del occipital sobre el atlas, sección sagital,
vistaizquierda. (6) ................................................................... 21
Gráfico 6. Inclinación lateral izquierda del occipital sobre el atlas,
secciónfrontal, vista posterior. (6) .......................................... 23
Gráfico 7. Rotación derecha del occipital sobre el atlas, A: occipital,
B:atlas, sección superoposterolateral derecha. (6) ................ 24
Gráfico 8. Clasificación de las lesiones del latigazo cervical (8) ............. 30
Gráfico 9. Clasificación de la QTF (4) (6) (8) ......................................... 31
Gráfico 10. latigazo cervical, visión clásica se produce por
unahiperextensión seguida de una flexión de la columna
cervical,tomada de Hoppenfeld (Hoppenfeld S. neurologia
ortopedica.Mexico, manual moder 1981. (11) ........................ 33
Gráfico 11. Tipos de esguince cervical y su relación sintomatológica
vs.Tiempo. (12) ...................................................................... 44
Gráfico 12. Miología del hombro y cuello con los músculos que
interactúandirectamente con la biomecánica cervical, tomado
de laenciclopedia de estiramientos, pág. 62 (17) ................... 63
Gráfico 13. Estiramiento en aduccion horizontal de brazo, tomado de
laEnciclopedia de ejercicios de estiramientos, pág. 64 (17) ... 65
Gráfico 14. Cruce de brazos por detras del tronco, tomado de
laEnciclopedia de ejercicios de estiramientos, pág. 66 (17) ... 67
Gráfico 15. Extensión de hombro, tomado de la Enciclopedia de
ejerciciosde estiramientos, pág. 68 (17) ................................. 69
Gráfico 16. Aducción posterior, tomado de la Enciclopedia de ejercicios
deestiramientos, pág. 76 (17) ................................................ 71
xii
Gráfico 17. Inclinación de la cabeza, tomado de la Enciclopedia
deejercicios de estiramientos, pág. 78 (17) ............................ 73
Gráfico 18. Flexión de cabeza, tomado de la Enciclopedia de ejercicios
deestiramientos, pág. 80 (17) ................................................ 75
Gráfico 19. Extensión de cabeza, tomado de la Enciclopedia de
ejerciciosde estiramientos, pág. 80 (17) ................................. 78
Gráfico 20. Giro de cabeza, tomado de la Enciclopedia de ejercicios
deestiramientos, pág. 84 (17) ................................................ 79
Gráfico 21. Estiramiento de la región posterior del cuello, tomado de
laEnciclopedia de ejercicios dpilates, pág. 195 (18)............... 80
Gráfico 22. Estiramiento de la región lateral del cuello, tomado de
laEnciclopedia de ejercicios dpilates, pág. 195 (18)............... 81
Gráfico 23. Estiramiento el trapecio y sus tejidos adyacentes, tomado de
laEnciclopedia de ejercicios dpilates, pág. 195 (18)............... 81
Gráfico 24. Estiramiento de la región anterior del cuello, tomado de
laEnciclopedia de ejercicios dpilates, pág. 195 (18)............... 82
xiii
TÍTULO: Revisión Bibliográfica del Stretching y Técnica articular en 8 en
la liberación posicional del raquis cervical en pacientes con Síndrome de
Latigazo.
AUTOR: Carrión Freile Sebastián Alejandro
TUTOR: Dr. Pablo Fernando Carpio Sacoto
RESUMEN
La presente revisión bibliográfica trata sobre el síndrome de latigazo
cervical(SLC) y liberación posicional del raquis cervical mediante las
técnicas de stretching terapéutico y la técnica articular en 8 o lemniscata
como tratamiento base, el objetivo de este estudio es describir estas
técnicas y el proceso patológico que implica un SLC, así como su relación
con la patología y su rol terapéutico para una favorable evolución, cabe
recalcar que es una investigación basada en bibliografía y está libre a
interpretación de todos aquellos que la lean, también nos adentraremos
en la descripción completa y detallada de cada técnica por separado y en
conjunto, su ejecución, indicaciones y contraindicaciones y como estas
influyen en un proceso patológico de esta magnitud.
PALABRAS CLAVE
Lesión por latigazo cervical / Tratamiento manual / Stretching en síndrome
de latigazo cervical / Técnica articular en 8 o lemniscata en síndrome de
latigazo cervical / Manipulación espinal / Manipulación de tejidos blandos.
xiv
TITLE: Bibliographic review of stretching and joint technique in 8 in the
positional release of the cervical spine in patients with whiplash syndrome.
Author: Carrión Freile Sebastián Alejandro
Tutor: Dr. Pablo Fernando Carpio Sacoto
ABSTRACT
This bibliographic revisión talks about de whiplas syndrome (WS) and
positional loberation of cervical spine by use if stretching treatment
techniques and articular technique in 8 or lemniscata as basic treatment,
the aid of this study is to describe these techniques and the patological
process in which a CWS is referred, as well ass it`s relationship with
patology and it`s therapeutic role fora favorable evolution, with emphasis
in the investigation based in bibliografic and it is free for any interpretation
of any reader, besides i give a complete an detalided description of every
single technique and also in group, it`s function, indications and
contraindications and how these influence in a pathological process of this
magnitude.
KEYWORDS
Whiplash injury / Manual treatment / Stretching in whiplash syndrome /
Articular technique in 8 or lemniscate in whiplash syndrome / Spinal
manipulation / Soft tissue manipulation.
1
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El SLC (Síndrome de Latigazo Cervical) es un problema de salud
creciente en nuestro medio y se ha convertido en un verdadero problema
de salud pública en distintos países, que a pesar de las medidas de
seguridad actual se sigue dando con una frecuencia cada vez mayor y a
pesar del gran capital y recursos invertidos para su manejo empieza a
cobrar importancia a nivel ocupacional y fisioterapéutico ,no es el caso en
cuanto a su sustantividad real, que pese a su incidencia que al ser
enorme, carece de una correcta uniformidad en la recolección de datos ,
además de sus ausencia de criterios normalizados para presentar
información más concreta. (1)
Según datos arrojados por la agencia nacional de tránsito (ANT), más de
la mitad aproximadamente un tercio de los accidentes de tránsito son
colisiones posteriores, mismas que desencadenan el latigazo o whiplash.
Tomemos como referencia a España, se estima que lesiones asociadas a
accidentes de tránsito, el 15% aproximadamente sufrieron un whiplash, en
el año 2004 esto supuso una incidencia de 25,900 casos, lo que supone
una tasa de 60,2 casos nuevos por cada 1000,000 habitantes al año, de
los cuales el 50.9% son ocasionados por imprudencia o impericia del
conductor, el 13.2% por irrespeto a las normas de tránsito, el 12,31% por
exceso de velocidad, el 9.73% por manejar bajo efectos de alcohol y el
6.99% por imprudencia de terceros. (2)
La incidencia promedio del SLC (Síndrome de Latigazo Cervical) como
consecuencia de accidentes de tránsito en publicaciones internacionales,
realizadas en países occidentales establece números en torno a 100
casos nuevos asociados a trastornos asociados al latigazo cervical por
cada 100.000 habitantes al año, por otra parte, países como:
2
Gráfico 1. La incidencia promedio del SLC (Síndrome de Latigazo Cervical)
Durante un estudio realizado en Ecuador en el 2007, un total de 106
pacientes fueron estudiados y analizados, el grupo de edad más frecuente
fue de 16 y 30 años (49.0%), el 65% de los pacientes utilizaba dos
medidas de seguridad al momento del siniestro, principalmente él apoya
cabezas y el cinturón de seguridad. (3)
El método del Quebec Task Force identificó un número significativamente
menor de pacientes con incapacidad física en comparación con el método
tradicional (72.6% vs. 96.2%). El primer método determinó en el 56.6%
de los casos un tiempo de incapacidad laboral máximo de 15 días y el
segundo un tiempo de hasta 60 días en el 64.2% de los pacientes. (3)
Este estudio realizado por el cuerpo médico legal de la Policía Judicial de
Pichincha demostró que, el sistema de valoración actualmente utilizado
en el Departamento Médico Legal de la causa una sobrevaloración de la
incapacidad física y en la correcta dosificación de los días de ausencia
laboral. Es importante que el proceso diagnóstico de SLC sea
protocolizado y estandarizado para poder llegar a diagnósticos más
Nueva Zelanda
•con 13 casos por cada 100.000
habitantes al año
Noruega
•con 200 casos por cada 100.000
habitantes al año
Estados Unidos
•con cifras más alarmantes p
osee una incidencia de 1107
por cada 100.000 habitantes
al año
3
certeros, menos dudosos y a la vez concretos, de esa forma reducir
costos tanto para pacientes como para tratantes médicos y
fisioterapéuticos. (4) (5)
El síndrome de latigazo cervical, definido como el resultado de una
sumatoria de fuerzas y considerables alteraciones musculares,
ligamentosas, nerviosas y óseas en algunos casos, producto de la
aceleración y desaceleración brusca que afecta principalmente al
complejo articular superior cervical y al miembro superior con notables
síntomas asociados a una biomecánica deficiente causa de la suma de
signos y síntomas asociados usualmente a un accidente de tránsito o
eventos de gran energía. (5) (6) (7)
Actualmente el paciente remanente de un accidente de tránsito o
cualquier otro evento traumático que pueda desencadenar un SLC pasa
por un examen preliminar para establecer la urgencia de su atención,
pasando de manera inadvertida la sintomatología o el diagnóstico del
whiplash muchas veces siendo enviado a casa con relajantes musculares
y pocas indicaciones, o de entrada descartando cualquier patología
cervicocraneal asociada al evento que lo puso inicialmente en la sala de
urgencias, cabe recalcar que muchos de estos pacientes de hecho ni
siquiera llegan a urgencias, producto de colisiones a baja velocidad sufren
bajo el efecto whiplash de forma inadvertida y le dan poca importancia
desencadenando un efecto domino sobre su aparato locomotor y a largo
plazo en el sistema nervioso y vascular, acudiendo al servicio de
traumatología obviando en la mayoría de casos al fisiatra y al
fisioterapeuta, en una búsqueda de analgésicos, cuando este es remitido
al servicio de rehabilitación cantidad de síntomas y disfunciones es
numerosa de tal manera, que los costos de rehabilitación suben no solo
por el número de sesiones que el paciente debe acudir en busca de
tratamiento, sino además merma su capacidad productiva y afecta
directamente a las AVD (actividades de la vida diaria), haciéndose notable
el costo directo para el seguro del paciente o a su vez su propio capital.
En general los protocolos de rehabilitación tampoco están bien
4
establecidos complicando de esta manera el alta del paciente, mientras
algunos fisioterapeutas elegirán tratamientos más conservadores, otros
serán más invasivos o meticulosos, detalles que alteran directamente la
evolución y gasto directo para el paciente. (8)
El objetivo principal para realizar esta revisión bibliográfica es detallar
como repercuten estas técnicas sobre un problema habitual del SLC que
implica un atrapamiento posicional o disfunciones vertebrales, mismas
que el paciente promedio suele acarrear durante años por falta de
tratamiento con repercusiones a corto y largo plazo, pero además también
conocer el ¿Por qué el stretching y las técnicas articulares en 8 o
lemniscatas se usan en diferentes momentos y bajo criterios distintos?
¿Cuáles son las limitaciones, ventajas y desventajas de cada una de
ellas? (8)
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL 2.1.
Establecer el mecanismo de lesión whiplash y sus componentes,
así como la aplicación de las técnicas de stretching y articular en 8,
y determinar cómo interactúan entre sí para la liberación posicional
del raquis cervical tras una lesión por efectos traumáticos del SLC.
OBJETIVOS ESPECIFICOS 2.2.
- Explicar el mecanismo de la lesión wishplash.
- Describir las técnicas de stretching y articular en 8 y sus usos.
- Comparar las ventajas y desventajas de las técnicas de
stretching y articular en 8.
- Detallar de manera concreta las metas y diferencias de las
técnicas de stretching y articular en 8.
- Especificar los efectos sobre las estructuras blandas
circundantes las técnicas de stretching y articular en 8.
5
3. JUSTIFICACIÓN
La presente investigación tiene como fin estudiar la patología
asociada al SLC y a su vez los componentes del mecanismo de
lesión, además de las técnicas de stretching terapéutico y la
técnica articular en 8 o también conocida como lemniscata además
de su ejecución y la forma en la que interfiere sobre los tejidos, sus
posibles beneficios y complicaciones durante su ejecución
concretando un correcto proceder en síndrome de latigazo,
además de servir como guía para futuras investigaciones
asociadas a la terapia manual y la osteopatía con respecto al
tratamiento de patologías cérvico-craneales, lo que beneficiara a
futuros profesionales en formación o durante el ejercicio de sus
actividades, haciendo énfasis por supuesto en: Cual tiene mejor
pronóstico, cual tiene menor costo, cual es más conveniente y por
supuesto menos secuelas asociadas al SLC.
IMPACTO SOCIAL 3.1.
La presente investigación tiene como propósito principal compilar,
analizar y resumir tanto los componentes anatómicos y
biomecánicos de una forma sencilla y fácil de comprender como
herramienta para futuras investigaciones, de esta manera se
pretende colaborar con el campo científico de la fisioterapia tanto
para profesionales como estudiantes y que sirva para la mejor
comprensión tanto de la patología que vamos a estudiar, así como
las técnicas de las que hablaremos, esta investigación está dirigida
a contribuir con la comprensión y el uso responsable de estas
técnicas.
BENEFICIO PARA LA UNIVERSIDAD 3.2.
La presente investigación es una compilación bibliográfica que
pretende enriquecer los conocimientos y fijar nuevos horizontes en
6
campos de estudio dentro de la carrera de fisioterapia, de esta
forma se espera que sirva como guía en el futuro o entable las
bases de una investigación más detallada y concreta acerca de la
osteopatía y la comprensión del síndrome de latigazo o wiplash,
patología cada día en aumento que confronta tanto a profesionales
como estudiantes a prepararse para dar frente a este problema
social, asi espero mi investigación sea de beneficio para
universidad sentando el precedente de una investigación con base
en dos técnicas en concreto que no han sido estudiadas en detalle
y de manera específica, aportando mi alma mater todo lo que mi
investigación pueda ofrecer.
ALCANCES Y LIMITACIONES 3.3.
Al tratarse de una investigación bibliográfica y no contar con una
muestra de sujetos a observar, al depender de la bibliografía y el
tiempo de compilación la limitación más notable es el acceso a la
información, además la falta de práctica sobre pacientes que
relaten su experiencia y resultados con las técnicas a estudiar, esta
investigación se limita a los resultados detallados en la bibliografía
citada y la interpretación de los mismos. Sin embargo, al ser un
tema nuevo, que trata en concreto dos técnicas nunca antes
estudiadas en conjunto sobre una patología específica, el alcance
de la investigación es primordialmente el enriquecimiento de
conocimientos y detallar el uso y efectos de estas técnicas
abriendo nuevas oportunidades de estudio y extensión del tema,
así como crear más temas de estudio complementarios.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN 3.4.
La presente investigación no incluye operacionalización de
variables al ser de orden de revisión bibliográfica.
7
4. METODOLOGIA
Por ser un estudio de revisión bibliográfica, la recolección de la
información se realizará de las siguientes fuentes:
* Pubmed
* Biblioteca de la Universidad Central del Ecuador
* Biblioteca de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador
* Bibliografía en las webpage de Cochrane.
Una vez recopilada la información se procederá al análisis y agrupación
de acuerdo a los diferentes temas considerados en este trabajo de
titulación.
8
CAPÍTULO II
5. MARCO TEÓRICO
5.1 . INTRODUCCIÓN
El síndrome de latigazo cervical (SLC) se define como un
mecanismo traumatológico de alta energía que implica la
aceleración y desaceleración transferida al cuello y todo el raquis.
Como resultado de un accidente de tránsito resultado de una
colisión sea anterior, posterior o lateral y también se puede dar
como resultado de otras desgracias. (7)
El impacto puede en algunos de los casos va a causar lesiones a
estructuras óseas con una gran manifestación clínica, de igual
manera con tejidos blandos y fibrosos que pudiesen verse
involucrados en SLC. (7)
En este trabajo se realizara un recuento anatómico de las
diferentes estructuras anatómicas, biomecánicas, vasculares y
nerviosas que comprende el complejo articular cervical y otras
estructuras que pudiesen verse comprometidas por el SLC,
además de los componentes del mecanismo de lesión y la
distribución de energía a lo largo del raquis, también se entrara en
profundidad en dos técnicas, el stretching, técnica base para el
tratamiento del SLC, y la técnica articular en 8 o también conocida
como lemniscata, que interviene movilizando estructuras en la
región cervical. Además, profundizaremos en la evaluación del
SLC, su clasificación, complicaciones y secuelas, entrando de
forma superficial en aspectos económicos resultado de esta
patología en crecimiento. (9)
9
RECUERDO ANATOMICO 5.2.
GENERALIDADES 5.2.1.
El raquis cervical es el segmento superior de la columna vertebral,
y sujeta la cabeza a la par que constituye el esqueleto del cuello.
(6)
Es la parte más móvil del raquis. Tiene como objeto la
funcionalidad con respecto a la orientación, movilidad de la cabeza
en un sector en el espacio aproximadamente de 180°, tanto en el
eje horizontal como vertical. Es necesario recalcar que esta
movilidad se añade a la de los globos oculares. Además, la cabeza
como soporte de los principales captores posturales y sensoriales.
(6)
Puesto que el raquis cervical es el segmento más móvil de la
columna también es el más susceptible a inestabilidad y frágil
debido a su gran movilidad, sino además a la ligereza y tamaño de
sus estructuras ya que, su función es sujetar la cabeza y hacer de
topes para limitar ciertos movimientos. Es más, la cabeza cuyo
peso es relativamente ligero y manejable, excepto cuando ella
misma sirve de soporte para cargas pesadas o fuerzas mecánicas,
dinámicas o acumulo de energía. Así pues, se debe manipular la
columna cervical con muchísimo cuidado y precaución,
especialmente después de un evento traumático de alta energía o
acumulo de fuerzas lo mismo que es aplicable a técnicas de thrust
en osteopatía. (6)
EL RAQUIS CERVICAL EN CONJUNTO 5.2.2.
Para el estudio, lo que llamamos el raquis cervical debe separarse
en dos partes muy diferenciadas. El raquis cervical superior que
estará formado por la primera vertebral cervical o Atlas, y la
segunda vertebral cervical o Axis. Estas piezas están unidas entre
10
sí y con el occipital por una compleja cadena articular con tres ejes
y otros tantos grados de movimiento (4).
Visto de forma conjunta, el raquis cervical está constituido por dos
partes anatómicas y funcionalmente distintas:
- El sistema cervical alto, SCA, también denominado raquis
suboccipital, que comprende al occipital y la primera vértebra
cervical o atlas, y la segunda vértebra cervical o axis. Estos
componentes anatómicos están relacionados entre sí por una
compleja cadena articular con tres ejes y grados de libertad.
(6).
- El sistema cervical bajo, SCB, que comprende desde la meseta
inferior del axis hasta la meseta superior de la primera vertebra
torácica. (6).
El raquis cervical inferior compuesto desde la cara inferior del axis
hasta la cara superior de la primera vértebra dorsal (D1). Esta
porción del raquis cervical posee dos tipos de movimientos: el de
flexión-extensión y por otra parte los movimientos mixtos de
inclinación-rotación. En su conjunto el raquis cervical realiza
movimientos puros de rotación, inclinación o de flexión-extensión
de la cabeza. (4) (6)
Las vértebras cervicales son todas del mismo tipo, excepto el atlas y el
axis, que difieren entre sí y de los demás cuerpos vertebrales de la
región, las articulaciones de la columna cervical inferior poseen dos
tipos de movimientos:
- Flexo-extensión.
- Movimientos mixtos de inclinación-rotación, pero no de forma pura.
(6).
11
Hablando funcionalmente estos dos segmentos, SCA y SCB se
complementan entre sí para realizar movimientos puros de rotación,
inclinación o flexoextención de la cabeza. (6).
EL OCCIPITAL 5.2.3.
Es un hueso impar y medial, en su nacimiento se compone de de
cuatro partes:
A. La superior occipital basilar: tiene dos centros de osificación e
incluye una parte de superficies condíleas. (6).
B. Las dos partes cóndidas o masas laterales: cada una de ellas
posee un centro de osificación.
Los cóndilos del occipital son convexos hacia su parte anterior,
situándose en dos partes del espacio:
o La mitad anterior mira más bien adelante, abajo y hacia
afuera.
o La mitad posterior mira más bien hacia atrás, abajo y hacia
fuera. (6).
C. La escama occipital: comprende cuatro puntos de osificación,
uno para cada fosa:
o Las fosas cerebelosas forman el occipital superior o
supraoccipital.
o Las fosas occipitales forman el occipital interparietal
Todas estas estructuras están recubiertas por cartílago y se
debe señalar que únicamente el occipital interparietal es
membranoso y que el resto es cartilaginoso. (6).
Por la importancia de este segmento anatómico y su gran
complejidad con respecto a su manipulación se debe intervenir
comprendiendo sus elementos anatómicos y estructuras, así como
elementos biomecánicos para tener una comprensión más a detalle
de la técnica y los elementos que interceden en su intervención. (6)
12
EL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, ECOM, Y EL OCCIPITAL 5.2.4.
Dado que el musculo ECOM se extiende por encima de la sutura
occipitomastoidea, al existir una hipertonía de este musculo, se ve
afectada de forma abrupta la movilidad de la sutura craneal, ello
puede tener como consecuencia alteraciones significativas. El XI
par craneal, el espinal penetra por el agujero yugular, el cual puede
ser afectado por una hipertonía del ECOM o del trapecio, a su vez
se puede producir a su vez un aumento adicional de la tensión
muscular de estos dos músculos sobre el XI par craneal. (6).
UNIONES FASCIALES CON EL OCCIPITAL 5.2.5.
- Lamina superficial de la fascia cervical: se proyecta hacia la línea
nucal superior.
- Lamina prevertebral de la fascia cervical: esta tiene lugar en el
tubérculo faríngeo, sobre la sutura occipitotemporal.
- La aponeurosis faringe: se inserta arriba de la base del cráneo, y
se pierde lateralmente con la vaina visceral del cuello y tiene
conexiones con la ACM Y ACP. (6).
-
MEMBRANAS INTRA Y EXTRACRANEALES EN UNION CON EL 5.2.6.
OCCIPITAL
- Hoz del cerebro: se extiende a lo largo del surco digital en dirección
descendente y finaliza en la protuberancia occipital interna.
- Tienda del cerebelo: se extiende sobre el cerebelo, entre el borde
superior de la porción petrosa temporal y el seno transverso.
- Hoz del cerebelo: se inserta en la cara inferior de la tienda y se
extiende desde la protuberancia occipital interna hasta el agujero
occipital.
- Duramadre espinal: se extiende desde el agujero occipital hasta el
hueso sacro. (6).
13
TEJIDOS DE INSERCIÓN SOBRE EL OCCIPITAL 5.2.7.
Gráfico 2. Tejidos de inserción sobre occipital
Inserciones occipitales, vista caudal. (6)
Tabla 1. Inserciones occipitales, vista caudal
1. Ligamento cervical posterior 11. músculo esplenio
2. Membrana occipito-atloidea
posterior 12. músculo oblicuo menor
3. Membrana occipito-atloidea
lateral 13. músculo recto mayor posterior
4. Membrana occipito-atloidea
medial 14. músculo recto mayor posterior
5. Canal condíleo anterior 15. músculo recto menor anterior
6. Cóndilo occipital 16. músculo recto mayor anterior
7. Músculo occipital 17. ligamento vertebral común
anterior
8. Músculo trapecio 18. Membrana occípito-atloidea
anterior
9. Músculo ecom 19. fosita navicular
10. Músculo semiespinoso
cervical 20. apófisis yugular
14
El occipital, el atlas y axis forman la articulación llamada charnela occípito-
atloidea, ya que numerosos musculo se insertan en este hueso, toda
lesión del occipital puede generar disfunciones sobre los segmentos
inferiores, sobre los mismos que estos mismos se insertan. Inversamente,
toda disfunción en los segmentos inferiores puede tener repercusión
sobre el occipital. Lo más característico de esta charnela, es la apófisis
odontoides del axis, que confiere al sistema unas características
especiales biomecánicas. (6).
SISTEMA MUSCULAR CERVICAL 5.3.
Los músculos suboccipitales: recto posterior menor de la cabeza, recto
posterior mayor de la cabeza, oblicuo inferior y superior. (6)
La musculatura pre-vertebral: recto anterior menor de la cabeza, recto
anterior mayor de la cabeza (largo de la cabeza), largo del cuello,
Trapecio Superior, ecom, semiespinoso de la cabeza, esplenio y angular.
(6)
SISTEMA LIGAMENTOSO CERVICAL 5.4.
Ligamentos cráneo cervicales externos: Los ligamentos que unen el
cráneo, el atlas y el axis permiten el movimiento de la cabeza de forma
libre pero segura. (6)
El ligamento longitudinal anterior se extiende desde la base del cráneo
por delante de los cuerpos vertebrales desde la apófisis basilar del
occipital hasta el S2. Su parte más superior refuerza la membrana atlanto-
occipital anterior en la línea media. La parte entre el tubérculo anterior del
atlas y el reborde medio anterior sobre el axis pueden tener extensiones
laterales: los ligamentos atlanto-axiales. (6)
El ligamento de la nuca es una membrana fibroelástica que se extiende
desde la protuberancia y cresta occipitales externas hasta el tubérculo
15
posterior de atlas y las apófisis espinosas de las otras vértebras
cervicales. (6)
El ligamento vertebral común posterior: se extiende por detrás de los
cuerpos vertebrales desde la apófisis basilar hasta el cóccix. Es la
continuación del ligamento occipitoodontoideo. (6)
Los ligamentos amarillos: Los ligamentos amarillos llamados así por
contener una elevada proporción de fibras elásticas amarillas que
conectan las láminas de vértebras adyacentes unen las láminas de la
vértebra suprayacente con la lámina de la vértebra subyacente. Están
presentes entre el arco posterior del atlas y las láminas del axis, estando
ausentes entre el atlas y el cráneo No existen discos intervertebrales
entre el occipital y el atlas y entre el atlas y axis. (6)
Los ligamentos interespinosos: unen las apófisis espinosas en su parte
central
El ligamento supraespinoso: es un cordón fibroso más superficial al
ligamento interespinoso que recubre la punta de las espinosas. En la
región cervical adopta el nombre de ligamento cervical posterior. (6)
SISTEMA LIGAMENTOSO DE C0-C1-C2 5.4.1.
El ligamento cruciforme se inserta sobre el occipucio, masas laterales del
atlas y axis. Hay otro sistema ligamentoso que es el ligamento occipito-
odontoideo con 3 haces:
MEDIO: del borde anterior de agujero occipital a la punta de la
odontoides.
DOS LATERALES: del occipucio a los lados de la odontoides. (6)
El ligamento transverso une la odontoides a la cara posterior del arco
anterior del atlas. (6)
16
5.4.1.1. C0-C1
La membrana atlantooccipital anterior localizada por delante
del ligamento alar medio, formada por una lámina profunda y
una superficial, que se extiende desde la apófisis basilar al
arco anterior del atlas. (6)
5.4.1.2. C0-C1
El ligamento atlantoaxial anterior se prolonga para abajo del
ligamento atlantooccipital anterior, y se extiende desde el
borde inferior de arco del atlas hasta la cara anterior del
cuerpo del axis, y de esta manera se constituye, por delante
de la odontoides y del ligamento alar medio, y por detrás de
los ligamentos atlantooccipital medio y atlanto axial medio, y
el espacio celuloadiposo que contiene la articulación
atlantoodontoidea y su respectiva capsula. (6)
5.4.1.3. C0-C2
a. Los ligamentos occipitoodontoideos laterales y medios:
Ligamentos laterales o alares, son pares que fijan la
odontoides con los bordes laterales del foramen magnum.
Ligamento occipitoodontoideo medial o apical del diente, que
se extiende desde el vértice de la odontoides al borde anterior
del foramen magnum. (6)
b. Ligamentos cruciformes formados por tres partes:
El transverso del atlas, que une ambas masas laterales
fijando la odontoides desde su cara posterior.
El occipito transverso, que va desde el borde superior de
ligamento transverso y la apófisis basilar del occipital.
El transverso axoideo, que va desde el borde inferior del
ligamento transverso y la cara posterior del cuerpo de axis. (6)
c. Ligamento occipito axoideo
17
Que converge a la prolongación superior del ligamento
vertebral común posterior, se extiende por detrás del
ligamento cruciforme, desde la apófisis basilar hasta la cara
posterior del cuerpo del axis, y se ensancha hacia arriba y
acaba en el canal basilar del occipital por delante del tronco
occipital y pasa a confundirse con la duramadre intracraneal.
(6).
LAS FASCIAS CERVICALES 5.5.
Formadas por tejido conjuntivo, tienen la función de cubrir la
musculatura, componentes viscerales, nerviosos, sanguíneos y
compartimentales de la región en cuestión, las fascias cervicales
en específico, funcionan uniendo los diferentes huesos de la base
del cráneo, la caja torácica y los miembros superiores. (6)
LA APONEUROSIS CERVIVAL SUPERFICIAL 5.5.1.
- Se compone por tres partes, dos circunferencias y una parte
cónica:
o La primera circunferencia (superior), se insertará en:
Protuberancia occipital externa
Línea curva occipital superior
Cara externa de la mastoides
Conducto auditivo externo
Borde inferior de la mandíbula
Sínfisis mentoniana
o La segunda circunferencia (inferior), se insertará en:
Bordes anterior y posterior del manubrio esternal
mediante los fascículos anterior y posterior
Borde anterior de la clavícula
El acromion
Espina de la escápula
18
o Porción cónica:
Posteriormente mediante las apófisis espinosas de
las cervicales
Lateralmente envaina los trapecios y mediante un
desdoblamiento recubre al ECM.
Además, esta aponeurosis recubre a todos los músculos supra e
infrahioideos y se adhiere al hioides. (6)
APONEUROSIS CERVICAL MEDIA 5.5.2.
Esta aponeurosis se insertará superiormente por el hioides, por
su parte inferior, sobre el borde posterior del manubrio esternal
y de la clavícula y contará con dos hojas:
- Su hoja superficial: recubrirá a los músculos ECM y
tirohioideos y procederá a penetrar en la zona mediastínica.
- Su hoja profunda: envolverá a los músculos esternotiroideos
y tirohioideos para proceder a penetrar en la zona
mediastínica, pero además presenta una extensión mediante
el ligamento tiropericárdico y después una prolongación
mediante el ligamento esternopericárdico superior. (6)
APONEUROSIS CERVICAL PROFUNDA O PREVERTEBRAL 5.5.3.
Esta aponeurosis tendrá inserciones en los tabiques sagitales
de la aponeurosis prevertebral de C6 a T4 y se confunden con
las inserciones del ligamento vertebropericárdico y pasara a
terminar en la parte superior del pericardio, además de sus
inserciones en:
o La apófisis basilar
o Apófisis transversas cervicales
o Recubriendo los músculos prevertebrales
19
o Continuación con la aponeurosis de los escalenos (6)
Gráfico 3. Las fascias cervicales, vista lateral izquierda. (6)
BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN OCCÍPITO-ATLOIDEA 5.6.
Las articulaciones atlanto-occipitales derecha e izquierda, constituyen una
articulación combinada de tipo elipsoide que es llamada en ocasiones
articulación superior del cráneo y cuyas superficies articulares del atlas
son superiores y después tenemos las del occipital, las mismas que son
laxas y permiten movimientos en flexo-extensión e inclinaciones laterales-
rotación, y están reforzadas por ligamentos, además cabe recalcar que
entre el occipital y C1 no existe disco intervertebral. Los cóndilos
occipitales son convexos y están más cerca por anterior que posterior. (6)
Las cavidades glenoideas del atlas son cóncavas y poseen inclinación
hacia adentro y están más cerca por anterior que posterior. Justo detrás
de la masa lateral del atlas existe un canalillo por el cual pasa el primer
nervio cervical y la arteria vertebral, y por delante de la apófisis transversa
de C1 encontraremos:
- Ganglio cervical superior
- Arteria carótida interna
20
- Vena yugular interna
- Tres últimos pares craneales
La apófisis odontoides esta solidarizada al occipital por medio del
ligamento occipitoodontoideo, mismo que posee tres fascículos:
- Ligamento suspensorio de la apófisis odontoides a nivel medio
- Dos fascículos laterales, occipitoodontoideos, derecho e izquierdo.
(6)
BIOMECÁNICA DE LA REGIÓN C0-C1-C2 5.7.
FLEXION OCCIPITAL- C1 5.7.1.
Gráfico 4. Flexión occipital sobre el atlas, sección sagital, vista izquierda. (6)
Este complejo sistema ligamentoso y muscular hacen que la biomecánica
de la región c0-c1-c2 sea especial, produciéndose lo que se cono ce
como movimiento acoplado de latero-flexión rotación, es decir, durante la
latero-flexión del occipital, se produce siempre una rotación contraria
debido a la tensión de los ligamentos occipito-odontoideos y a la
orientación de las carillas articulares del atlas. Se organiza sobre un eje
21
transverso-horizontal, que pasa por la apófisis odontoides, durante la
flexión, los cóndilos occipitales retroceden sobre las carillas articulares del
atlas desde anterior hacia posterior y de superior hacia inferior,
simultáneamente se puede observar como la valva occipital de aleja del
arco posterior del atlas y como este movimiento se ve acompañado
siempre de una flexión en la atlantoaxial (C1-C2); el arco posterior del
atlas se aleja del arco posterior del axis. (6)
La flexión está limitada por la puesta en tensión de las capsulas y
ligamentos posteriores (membrana atlantooccipital y ligamento nucal), los
músculos responsables son el recto anterior mayor y menor y el recto
lateral. (6)
EXTENSIÓN OCCIPITAL-C1 5.7.2.
Gráfico 5. Extensión del occipital sobre el atlas, sección sagital, vista izquierda. (6)
En comparación con la flexión sus ejes son idénticos, durante la
extensión, ambos cóndilos occipitales se desplazan en la cavidad
22
glenoidea del atlas de posterior hacia anterior y de inferior hacia superior.
(6)
La valva occipital se proyecta hacia el arco posterior del atlas, y existe
una extensión de la articulación atlantoaxial (C1-C2), el arco posterior del
atlas se aproxima al arco posterior del axis, y la extensión se ve limitada
por el contacto de estos tres elementos óseos, pero, durante la extensión
forzada, el arco posterior del atlas, se ve apresado cual nuez en un
cascanueces, y puede verse fracturarse entre el occipital y el arco
posterior del axis. La amplitud total de la flexo extensión en la articulación
occípito-atloidea no es mayor a 15°. (6)
Cabe recordad que, el paso de vista de horizontal hacia la verticalidad
consiste en una suma de pequeñas amplitudes que incorpora a todos los
segmentos vertebrales cervicales en todos sus niveles. Los músculos
encargados de realizar este movimiento son el oblicuo menor y los rectos
menores y mayores posteriores. (6)
23
INCLINACIÓN LATERAL OCCIPITAL-C1 5.7.3.
Gráfico 6. Inclinación lateral izquierda del occipital sobre el atlas, sección frontal, vista posterior. (6)
Tomemos en cuenta la inclinación con lateralización hacia la izquierda de
la valva occipital sobre el atlas, el eje de movimiento es antero-posterior y
va a pasar por la apófisis odontoides, durante la inclinación hacia la
izquierda el cóndilo occipital izquierdo se va a desplazar de afuera a
dentro y de superior a inferior, mientras tanto el cóndilo derecho del
occipital se proyectará de dentro hacia afuera y de inferior a superior.
Pero hay que recalcar que, entre el occipital y el atlas no puede haber
inclinación lateral sin la asociación de un cierto grado de rotación, es
decir, la inclinación lateral hacia la izquierda del occipital sobre el atlas, el
cóndilo occipital izquierdo de proyectará hacia dentro pero también de
posterior hacia anterior, mientras que el cóndilo occipital derecho se
desplaza de dentro hacia afuera y de anterior hacia posterior (inclinación
lateral izquierda-rotación derecha). (6)
24
Está descrito en Kapandji que, la inclinación lateral se efectúa únicamente
entre el occipital y C3, por una parte, entre el occipital y C1 por otra. A
nivel de la atlantoaxial no existe desplazamiento alguno, la tensión recae
directamente sobre las capsulas articulares atlantooccipitales y
mayormente sobre el ligamento alar derecho, esta relación entre
inclinación lateral y rotación es posible por dos factores:
- Por la orientación hacia adentro de las cavidades glenoideas del
atlas.
- Por el enrollamiento fascículo-ligamentoso occipitoodontoideo
derecho opuesto alrededor de la odontoides.
La inclinación total entre el occipital y C3 es de 8°, que se reparten, en 5°
correspondientes a C2 y C3, y 3° correspondientes al occipital y C1. (6)
ROTACIÓN OCCIPITAL- C1 5.7.4.
Gráfico 7. Rotación derecha del occipital sobre el atlas, A: occipital, B: atlas, sección superoposterolateral derecha. (6)
La rotación pura propiamente dicha no existe, sino una rotación asociada
a una traslación y a una inclinación en la antes mencionada articulación
occipito-atloidea, por ejemplo, durante la rotación del occipital hacia la
derecha, observaremos que, el eje del movimiento es vertical y pasa por
25
la apófisis odontoides, el cóndilo occipital izquierdo se proyectara de
anterior hacia posterior. No puede existir rotación en la occipito-atloidea
sin que se involucre un pequeño grado de inclinación lateral, en otras
palabras, durante la rotación derecha del occipital sobre el atlas, el
cóndilo izquierdo se desplaza de posterior hacia anterior, pero también de
fuera hacia adentro, mientras que el cóndilo derecho se desplaza de
anterior hacia posterior y de dentro hacia fuera (rotación derecha-latero
flexión izquierda). (6)
Se puede explicar la relación entre rotación más inclinación lateral de la
siguiente manera:
- La orientación de las carillas articulares hacia adentro.
- Por el enrollamiento del fascículo lateral derecho del ligamento
occipitoodontoideo alrededor de la odontoides contribuyendo al
movimiento de latero flexión.
Los músculos responsables de la rotación occipital-C1 son el oblicuo
menor y el recto menor posterior del mismo lado del movimiento y el recto
menor anterior del otro lado. La rotación del occipital sobre C1 es de
apenas 4°-5° y es secundaria a la rotación del atlas entorno al eje de la
odontoides. (6)
BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN ATLANTOAXOIDEA, C1-5.7.5.
C2
El conjunto de articulaciones atlanto-axoideas, media y laterales también
conocido como articulación inferior de la cabeza, es funcionalmente una
articulación giratoria en la que son posibles rotaciones de 26° a cada lado
desde la línea media, mientras que las articulaciones laterales están
constituidas por las facetas articulares inferiores del atlas, y las
superiores del axis, la incongruencia de sus superficies se ve reducida por
su recubrimiento cartilaginoso y la existencia de pliegues meniscoides
sinoviales, que poseen forma triangular en la sección sagital. Sus
superfcies articulares a nivel atlanto axoide medio incluyen, la faceta
26
articular de la cara anterior de la odontoides del axis y la fóvea dentis del
atlas. (6)
Ya que no existe disco intervertebral entre c1 y c2 los movimientos
estarán organizados fisiológicamente por:
- Una rotación libre, de carácter helicoidal
- Una flexo-extensión libre
- Una inclinación lateral insignificante
Mientras que la rotación a nivel atlanto axoide se organiza con
respecto al eje vertical que pasa por los ligamentos de la articulación
y, por el contacto directo del arco posterior del atlas con la apófisis
espinosa del axis, en la rotación atlanto axoide intervendrán los
siguientes músculos:
- Transverso espinoso
- Esternocleidomastoideo
- Longísimo de la cabeza
- Recto de la cabeza (6)
FISIOLOGÍA ARTICULAR DEL ATLAS 5.7.6.
Esencialmente la atlanto-axoidea está representada por movimientos de
rotación, a menudo presenciamos la asociación de un cierto número de
otros componentes como, la flexo-extensión, la inclinación lateral reducida
y un cierto grado de traslación lateral, obteniendo un cuadro complejo de
movimientos únicos y combinados, durante la inclinación lateral, la
apófisis transversa del atlas desciende del lado de la rotación anterior y se
eleva en su lado opuesto. (6)
En su inclinación, las carillas articulares superiores del axis permiten un
ligero deslizamiento hacia lateral que acompaña la rotación del atlas
alrededor de la apófisis odontoides, y cuando el atlas realiza una rotación
27
alrededor de la apófisis odontoides, el atlas efectúa una traslación hacia
afuera y desciende con respecto a la apófisis transversa anterior, mientras
la posterior se acerca a la odontoides y esta se eleva moderadamente. (6)
RELACIÓN ARTICULAR ENTRE EL OCCIPITAL Y EL AXIS 5.7.7.
Esta peculiar articulación se caracteriza por únicamente
ligamentaria, y se representa por:
o El occipital y el cuerpo del axis
o El occipital y la apófisis odontoides de axis
Esta relación permite comprender el bloque formado por C0-C1-C2,
además todo movimiento y toda disfunción del occipital repercute sobre
C1 o C2 e inversamente, todo movimiento y disfunción sobre el occipital
de manera proporcional. (6)
SINDROME DE LATIGAZO CERVICAL (SLC) 5.8.
Desde 1995 la asociación de seguros de automóviles de Quebec creó un
grupo de trabajo con objeto de investiga, desarrollar, definir y clasificar las
lesiones cervicales por accidente de tráfico llegando a la siguiente
definición: “El síndrome de latigazo cervical se define como un
mecanismo de aceleración y deceleración de energía transferida al cuello.
Puede resultar de una colisión posterior o lateral por accidente de tráfico,
aunque también puede ocurrir por otras desgracias. El impacto puede
provocar una lesión en el hueso y/o en los tejidos blandos la cual puede
llegar a presentar una gran cantidad de manifestaciones clínicas” (3) (6)
El síndrome cervical (SLC) es un conjunto de cuadros clínicos que se
manifiestan en el cuadrante superior del cuerpo; este síndrome de
etiología multicausal es una de las patologías más frecuentes, siendo la
segunda causa de consulta, lo cual representa grandes repercusiones
laborales, así como una alta demanda de recursos en salud pública, hay
28
un importante porcentaje que afecta a la población femenina de diferentes
rangos de edad. (6) (10)
En los accidentes automovilísticos pueden ocurrir eventos traumáticos
fracturarios sobre los cuerpos arqueados del atlas, que se deben
diferenciar de las variaciones de este cuerpo vertebral, la fractura de
odontoides es el caso más típico con respecto al axis, en estos casos hay
que tener en cuenta que, aunque son poco frecuentes se pueden
presentar conminuciones libres del pro-atlas que se alojen dentro de la
membrana atlanto-occipital anterior, para esto el thrust estará
contraindicado para su normalización correctiva, la posición final de la
odontoides con respecto al cuerpo de esta vertebra depende de la
curvatura cervical, de esta manera cuando se carece de lordosis cervical,
la odontoides se proyecta hacia atrás, formando un ángulo con la vertical
trazada a través del cuerpo, esta posición se la odontoides se considera
patológica. (6)
Este Síndrome engloba un conjunto de cuadros clínicos correspondientes
al cuadrante superior del cuerpo, generalmente asociados al dolor que se
irradia en el trayecto cérvico braquial, es esencialmente crónico, este
aparece después de un movimiento poco común que estimula cierto
grado de isquemia en las fibras músculo tendinosas o en las unidades
motrices, cuyo reclutamiento varía con la intensidad del dolor, provocando
un espasmo tónico incontrolable y persistente, localizado en la región
cervical posterior o póstero lateral habitualmente en el músculo trapecio y
elevador de la escápula. (3) (6) (10)
Existen diferentes nomenclaturas para definir esta patología apuntando a
términos como latigazo cervical, lesiones de aceleración desaceleración,
lesión por hiperextensión, etc., haciendo alusiones todos estos vocablos a
colisiones posteriores o laterales producidas por otro vehículo o de tipo
situacional. (6) (10)
29
El impacto puede provocar una lesión en el hueso o en los tejidos
blandos, el cual puede llegar a producir gran cantidad de síntomas. Un
estudio sobre la cinemática determina la existencia de tres mecanismos
claves en el mecanismo de lesión, por aceleración- desaceleración. El
cuello sufre una rectificación de la lordosis cervical, dando lugar a grandes
mecanismos de cizallamiento, en los niveles cervicales inferiores (C5-C7).
(4) (6) (7)
Actualmente estas lesiones van en aumento, sobre todo en accidentes de
tráfico, lesiones que pueden a llegar ser invalidante si no se realiza un
tratamiento fisioterapéutico adecuado. Aproximadamente entre el 30% y
el 62% de los afectados en accidente de tráfico que acuden a un hospital
presentan dolor de cuello y síntomas asociados (principalmente síntomas
neurovegetativos). El 35% de los mismos presenta estos síntomas entre
las 12-48 horas del accidente. (4) (6) (7)
Ante esta elevada prevalencia e incidencia y los numerosos trabajos en
las que se ha investigado la movilización y manipulación para el
tratamiento de pacientes con síndrome del latigazo cervical, no se
encuentra un acuerdo de las estructuras implicadas en el mecanismo
nociceptivo de los síntomas que se desencadenan. El objetivo de la
terapia manual o tratamiento osteopático es devolver la funcionalidad de
la vértebra o unidades vertebrales y resto de sistemas afectados, sistema
cráneo- sacro, visceral, músculo esquelético, para lo cual abordaremos la
técnica en 8 o lemniscata que, precisamente aborda gran cantidad de los
segmentos vertebrales, ayudando con las adherencias y la movilización
de los cuerpos ligamentosos, óseos, vasculares y nerviosos al generar un
movimiento basado en el símbolo matemático lemniscata (∞) o infinito que
a su vez es semejante al número 8, dicho movimiento no solo desplaza
las estructuras antes mencionadas sino que devuelve la circulación a su
estado habitual al liberar las estructuras adyacentes, además genera una
normalización del tono muscular apoyando de esta manera la correcta
captación postural y en pro de la curvatura normal del raquis cervical. (4)
(6)
30
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL LATIGAZO CERVICAL 5.8.1.
Actualmente se pueden diferenciar dos clasificaciones, la de
Lucas y la de QTF. Según la clasificación de Lucas se puede
establecer relacionando tanto los procesos anatómicos como
los síntomas, estableciendo tres posibles síndromes:
Gráfico 8. Clasificación de las lesiones del latigazo cervical (8)
La clasificación que más consenso clínico es la apuntada por el
grupo de trabajo de la QTF, estableciendo cinco grados de
alteraciones:
o síndrome cervicoencefálico, disfunción cervical asociadas con alteraciones cocleovestibulares, oculares, cognitivas y psiquiatritas.
síndrome cervicobraquial.
Dolor y rigidez de cuello sin componente neuropsicológico o sensorial.
Síndrome cervical ascendente:
Síndrome cervical descendente:
Síndrome cervical local:
31
Gráfico 9. Clasificación de la QTF (4) (6) (8)
Grado 0: alteración cervical sintomática.
Grado I: alteración cervical que cursa con
dolor de cuello y rigidez, pero si
n limitación de la movilidad.
Grado II:
alteración cervical que cursa con
dolor, rigidez y limitación de la
movilidad que puede ir asociada
a contracturas muscular periartic
ular como signos físicos.
Grado III:
aparecen los signos físicos y clíni
cos del grado II, a los que se le a
ñaden signos neurológicos, tales
como jaquecas, alteraciones del s
ueño, entre otros.
Grado IV:
alteración cervical que cursa con
fractura y/o luxación de alguna v
értebra, por lo que queda exclui
do de la clasificación de los síndr
omes de latigazo cervical.
32
También existe una valoración de orden tradicional que establece
resultados menos fiables, misma que alarmante que pueda sonar
sigue en vigencia dentro de muchos centros dentro de la capital y a
nivel nacional. (7) (8) (10)
Tabla 2. Valoración de orden tradicional
Esta comparación entre ambas valoraciones solo refuerza la idea
de, al tener un buen diagnóstico la aplicación de tratamientos
médicos y fisioterapéuticos, vuelve los periodos de incapacidad
más cortos y además con respecto a factores económicos abarata
costos y brinda mejores pronósticos. (8) (9)
Sin embargo, protocolizar tratamientos, aunque necesario, es
difícil, por guardar relación con resoluciones indemnizadoras en
gran cantidad de casos, y estandarizar protocolos es aún más
complejo sobre todo cuando el SLC no presentan signos positivos
y su determinación se realiza por descarte de numerosos cuadros
en relación directa con el tipo de accidente, mecanismos de lesión
o falta de atención inmediata. (9) (5)
33
Los resultados arrojados por el departamento Médico Legal de la
Policía Judicial, mencionan que el sistema de evaluación utilizado
no solo causa sobrevaloración de factores incapacitantes,
repercutiendo directamente en los permisos de causa laboral y
tiempos de rehabilitación, sino además importantes secuelas
neurológicas, mecánicas y psicológicas, afectando los procesos
productivos de las personas cuya patología cérvico craneal se
asocia directamente al SLC. (5)
FISIOPATOLOGIA 5.8.2.
Entre los patrones clásicos de lesivos del SLC tendríamos la
siguiente secuencia:
Gráfico 10. latigazo cervical, visión clásica se produce por una hiperextensión seguida de una flexión de la columna cervical, tomada de Hoppenfeld (Hoppenfeld S. neurologia ortopedica.
Mexico, manual moder 1981. (11)
Los más frecuentes son los impactos por alcance, ocurriendo la
mayoría en circulación urbana, con velocidades que oscilan entre 10-
25 kilómetros/hora (el 90% por debajo de 25km/h) pero también a
velocidades menores, Según algunos autores entre 6 y 12 millas/hora
(9,6 y 19,2 km/h) ocurren el 80% de las lesiones por impacto posterior
que presentaran whiplash. (12)
34
Se advierte también como causal la falta de respeto de las distancias
mínimas de seguridad, que es el deber más descuidado por los
conductores. Tomar en cuenta que la región cervical tiene una baja
tolerancia a los movimientos relacionados con la cabeza por la
aceleración del vehículo, provocando la extensión forzada del cuello,
de ahí las consecuencias y el potencial de injuria local de los impactos
posteriores. (12)
El problema principal de los traumatismos cervicales es por la
circulación regional, incluyendo los impactos a baja velocidad,
requieren un estudio del raquis funcional, traumatológico y
neurológico, es decir multidisciplinario, lo que no supone gran esfuerzo
de comprensión una vez que se ha verificado que el eje vertebral
constituye en su biomecánica una unidad funcional, no vulnerable a la
fragmentación; Las lesiones de la columna cervical pueden ser origen
conjuntamente lesiones en el raquis dorsal y lumbar. Esto supone el
problema del whiplash afectando a la columna de manera estructural
completa y en toda su unidad morfo funcional. (12)
En este tipo lesiones localizadas en la parte baja de la columna
vertebral, con 2 colisiones posteriores o, mecanismos multifactoriales,
incluyendo a aquellos tales como: seguridad, posición del ocupante en
el vehículo, uso o no de cinturón de seguridad, airbag, tipo de
apoyacabezas, grado de preparación del ocupante para la colisión.
(12)
Para ello tendremos en cuenta que los mecanismos de ejecución del
Whiplash como agente de injuria cervical multifactorial obedecerá a un
patrón mecánico de aceleración y desaceleración multi fuerza
interpretado como:
A. El vehículo sufre una colisión posterior, acompañado de una
aceleración hacia anterior, después el tronco y los hombros del
35
paciente sufren una aceleración similar al asiento donde este
reposa, esto tardara aproximadamente 100 milisegundos. (12) (11)
B. Estudios dinámicos han encontrado que los músculos no pueden
responder ni con la velocidad ni la eficiencia necesaria, que
equivale a una respuesta no menor a los 250 milisegundos, se
comprenderá por DELTA V al cambio de velocidad que puede
experimentar un vehículo en colisión, se entenderá de esta
manera debido a que delta, proveniente de la letra griega del
mismo nombre, indicará cambio y en combinación con la letra “V”,
indicando cambio de velocidad. (11). El delta V umbral causante
de injuria varía según el tipo de impacto se posterior, anterior o
lateral, establecido en los 8km/hora es aceptado en el año 1995
por la QTF. (11)
C. La cabeza permanece estática en el espacio y sufre un
movimiento de hipertensión forzada, esto representa la causa
principal y la más potente del daño cervical, durante este
movimiento se pueden afectar las facetas articulares cervicales y
sus cápsulas ligamentosas, los discos a nivel de las fibras
anulares anteriores del disco que se elongan mientras las
posteriores se comprimen, a su vez los nervios del simpático
cervical se verán afectados por el mismo mecanismo, los
ligamentos serán susceptibles o sufrirán rotura del ligamento
vertebral común anterior y del interespinoso. Las fibras musculares
principalmente de escalenos y esternocleidomastoideos, pueden
sufrir hemorragias microscópicas y edemas que determinan
procesos inflamatorios localizados. (11)
D. Después de la extensión, la fuerza de la inercia desplaza la
cabeza hacia anterior, llevándola a un movimiento resultante en
hiperflexión. La flexión de la columna cervical se detendrá al
chocar la barbilla con el esternón, sin embargo no la
hiperextensión que no posee limitación anatómica, mientras que
durante la hiperflexión se afectan los discos, la musculatura
36
cervical posterior, ligamento vertebral común posterior, amarillo y
el complejo ligamentoso occipitoatloideo, ganando así su nombre
de latigazo cervical o whiplash en inglés, debido a la sumatoria de
fuerzas aceleradoras y desaceleradoras que ejercerán tensión
máxima en los componentes anatómicos antes mencionados. (11)
Diversos estudios han propuesto un nuevo modelo biomecánico en el
que se habla de 3 fases durante la extensión: hiperextensión en los
segmentos inferiores, translación posterior de la cabeza sin extensión
en su primera fase y configurando una formación en S de la columna
cervical y finalmente se produce una extensión general de la columna
cervical sin superar límites fisiológicos de movimiento. (11)
La gran incógnita es si los síntomas son debidos a la afectación
articular, ligamentosa, ósea, vascular compresiva de las arterias
vertebrales o nerviosa, o como muchos autores especulan
probablemente se deba a una participación conjunta, aunque distintos
estudios, tanto clínicos como biomecánicos, señalan a la alteración de
las facetas articulares cervicales, mayormente asociada a una rotura
de la cápsula articular, efusión hemática, fisuras, lesiones del cartílago
articular, primordialmente de los cuerpos vertebrales bajos C6-C7
como principales responsables de la persistencia de las cervicalgias.
(11)
Combalía et al. Proponen un modelo de lesión en el latigazo cervical,
según el cual la mayoría de traumatismos,” que son los más leves”
causarán un esguince o un desgarro muscular, ya que recordemos el
músculo tiene capacidad de recuperación, la lesión mejorará,
desapareciendo en unas semanas, pero algunas sacudidas lesionarán
los discos, las articulaciones interapofisarias o los ligamentos, que no
curarán, sino que se convertirán en una fuente de dolor crónico. (11)
Por otro lado, cabe recalcar que el dolor paravertebral cervical suele
comenzar en las primeras horas posteriores al traumatismo o bien en
37
los 2 o 3 días siguientes, mientras que el dolor inmediato pronostica
una lesión anatómica más severa como hernias, luxaciones o
fracturas. (11)
Por último, el fallo metodológico como un inadecuado tamaño del
estudio, ejemplos no representativos o poco concluyentes, diseño
inapropiado después de una revisión crítica de la literatura, conviene
decir que, para desterrar tabúes, mitos y falsas aseveraciones
debemos decir que no hay bases científicas ni epidemiológicas
para afirmar que:
Las lesiones agudas del latigazo cervical no conducen a dolor
crónico.
Las colisiones por alcance que no provocan daño en el vehículo
no pueden causar lesiones.
Los traumas que generan el latigazo cervical son
biomecánicamente comparables con los movimientos habituales
de la vida diaria.
El dolor crónico resultado de las lesiones de latigazo cervical es
habitualmente psicógeno.
Las lesiones por latigazo cervical no entran en la cronicidad en
aquellos países en los que no hay compensación económica
por la lesión.
El dolor crónico que sigue a la lesión por latigazo agudo es
causado o empeorado por tratamientos y diagnósticos
erróneos.
Existe una relación directa entre el daño sufrido por el vehículo
y la posibilidad de presentar dolor crónico tras la lesión de
latigazo cervical.
No se generan tensiones suficientes a la articulación
temporomandibular durante la lesión de latigazo cervical como
para producir una lesión en la misma.
38
Sin embargo si podemos aseverar que, aunque las lesiones agudas
generaran problemas subyacentes que arrojen al paciente a la cronicidad,
que las colisiones por alcance en contadas ocasiones guardan suficiente
energía para desarrollarse como una colisión a baja velocidad, que el
whiplash es un mecanismo de lesión multi causal asociado a diversos
factores además de las colisiones de tránsito o eventos de alta energía
traumáticos, que el dolor aunque presente orígenes psicógenos es real
para el paciente y no debe ser tomado a la ligera, que al no existir una
compensación económica tras el accidente, esto influye en la capacidad y
voluntad del paciente para buscar atención, que la sobrevaloración y errar
en el diagnóstico médico o fisioterápico trae consecuencias directamente
relacionadas con el tiempo de tratamiento y evolución de la lesión, que
pueden haber casos en los que el daño material producido por el siniestro
afecte al segmento cervical por contacto, ablación o deformación de la
estructura del vehículo, y que al ejercer una gran tensión en todos
segmentos musculares regionales la ATM puede bloquearse generando
bruxismo, o en el caso anterior por agentes traumáticos lesionar dicha
articulación, y de esta manera podemos enumerar infinidad de variables
fácilmente dispuestas a la mal interpretación de los profesionales de la
salud o el paciente. (12)
DISTENSION, ESGUINCE, LUXACION. 5.8.3.
A menudo se habla del mecanismo del SLC con más o menos
fundamento, la fisiopatología lesional que es fuente de discusión
frecuente, pero que en cualquier caso predispone un mecanismo de
producción de daños de diversa entidad, pero que en absoluto
constituye una patología por sí misma. René Caillet ya hace años,
estableció las siguientes diferencias con el fin de llegar a definiciones
claras:
39
Lo que llevo al autor a una paradoja, al hablar de un latigazo cervical
podríamos interpretarlo como un esguince de gran magnitud, que
compromete en la mayoría de los casos estructuras, acercándose más
al concepto de subluxación. En su anatomía patológica, los reflejos de
estiramiento agudo pueden llevar a producir lesiones en las fibras
musculares: Esencialmente en las fibras intrafusales, y de las fibras
extrafusales en el caso de ser suficientemente fuerte el evento causal.
Esto alude a un reflejo de estiramiento proporcionalmente intenso con
una contracción muscular violenta. La lesión se origina en las fibrillas y
no del voluminoso vientre muscular, y por lo tanto, habitualmente no
existe una gran hemorragia o edematización. Existen edema y
hemorragia microscópicos combinados junto a la lesión fibrilar. Edema
y hemorragia se organizan para formar una zona “reflexógena” o
nódulo fibrótico miofascial resultante; Esta “fibrosis traumática”
permanece como foco de irritabilidad, que da paso a una mayor
irritación del músculo en contractura y de las fibras, generando
reacción emocional consiguientemente con dolor crónico y limitación
no solo de las AVD sino además de la funcionalidad. (12)
Distensión: lesión resultante del uso excesivo e impropio.
Esguince: lesión articular con posible rotura del algunos liga
mentos y tendones pero sin dislocación ni fractura.
Dislocación: alteración de la relación normal entre huesos qu
e conforman una articulación; conocida también como sublu
xación.
40
ESPECTRO CLÍNICO DE LOS SÍNTOMAS RELACIONADOS 5.8.4.
CON EL WHIPLASH
El curso clínico y sintomático asociado a las lesiones por whiplash son
diversas, tanto que se deberá de tener en cuenta que, en todos los
grados, pueden cursar con:
Tabla 3. Espectro clínico de los síntomas relacionados con el Whiplash
Síndrome del estrecho torácico superior (También conocido como
Síndrome del desfiladero torácico, que es consecuencia de la afectación
de los músculos escalenos, de modo que el edema y la fibrosis del tejido
circundante puede, en su evolución, llegar a comprimir el plexo braquial a
nivel del triángulo de los escalenos. Cursa con dolor en hombros,
cansancio, impotencia funcional variable, parestesia en el 4to y 5to dedos
de la mano, signos de edema en los miembros superiores, manos frías y
palidez en ciertas partes. (12)
SLC Dolor en el cuello.
Dolor en el cuello irradiado a hombros o/y Brazos
Dolor de cabeza.
Dolor en la parte baja de la espalda.
Dificultad para tragar (disfagia).
Vértigo.
Acúfenos, sordera, alteraciones en la memoria.
Alteraciones visuales.
Disfunción de la articulación temporomaxilar (ATM).
Síndrome del túnel carpiano, lesiones nerviosas diversas.
Ansiedad.
Síndrome del estrecho torácico superior
Síndrome cervical
Síndrome cérvicobraquial junto a las manifestaciones del cuello
Síndrome cérvicomedular
Síndrome cérvico-cefálico
Síntomas simpáticos
41
Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas correspondientes a la
topografía anatómica de la lesión, las consecuencias del SLC se han
clasificado así:
Síndrome cervical: dolor en el cuello, contractura muscular
paravertebral, limitación de los movimientos del cuello, en su
caso, cefalea occipital, y otros síntomas según las
circunstancias.
Síndrome cervicobraquial junto a las manifestaciones del cuello:
síntomas de irradiación dolorosa, molestias, alteraciones de la
sensibilidad, fuerza segmentaria, que se propagan a hombro(s)
y brazo(s).
Síndrome cérvico medular: el alcance traumático en este caso
posee afectación medular, variable en el tiempo e intensidad;
de forma que, manifiesta de forma transitoria o permanente,
pudiendo ser leves o severas: tetraparesia, tetraplejia.
Síndrome cérvico-cefálico, alteraciones cervicales y
sintomatología de tipo central con especial relevancia: dificultad
para la concentración, alteraciones de la memoria,
manifestaciones vegetativas (náuseas, vómitos), auditivas,
visión, equilibrio, etc. (12)
De los síntomas resultantes a originados por esguinces cervicales, los
más curiosos son aquellos asociados al sistema nervioso simpático, la
afectación del simpático puede darse por: estimulación del simpático
cervical posterior, de los elementos sensitivos C1 y C2, por irritación
simpática simultánea durante la compresión de la raíz nerviosa a su
paso por el agujero de conjunción, por compresión de la arteria o por
invasión de las venas basilares. Por consiguiente, la irritación puede
ser intraforaminal o extravertebral. (12)
42
Los síntomas simpáticos son con frecuencia de tipo auditivo, tales
como tinnitus que se traduce como ocasionalmente sordera o zumbido
en los oídos, vértigos posturales, o bien son de tipo ocular, como
visión borrosa, dolor retro ocular y dilatación pupilar del lado
comprometido que reacciona cuando la cabeza adopta una actitud
neutra después de haberla girado. Otros síntomas simpáticos
conocidos son: hipoestesia corneal, miosis, rinorrea, sudoración,
lagrimeo y fotofobia. (12)
En cualquier caso, debemos tomar en cuenta que los trastornos
asociados al esguince cervical después de un mecanismo de whiplash
son complejos, y no siguen un curso predecible. (12)
GRADUACIÓN DE LA LESIÓN POR ESGUINCE CERVICAL, EN 5.8.5.
SU AFECTACIÓN A LAS PARTES BLANDAS, COTEJANDO LA
CLÍNICA.
Podemos dividirlo en tres tipos detallados esencialmente por su
evolución respecto al tiempo y evolución:
43
Tabla 4. Graduación de la lesión por esguince cervical, en su afectación a las partes blandas, cotejando la clínica
La recuperación en general es favorable alrededor de los 3-6 meses, sin
embargo, no siempre es completa en todos los casos ya que, se puede
producir cierta inestabilidad estructural. Únicamente en las lesiones del
tipo III los tejidos se alteran perceptiblemente en forma de fibrosis o tejido
cicatricial. (12)
De forma general, se pueden resumir una graduación teórica de tres
clases de esguince:
•Tensión mínima de los tejidos finos, microscópicos, sin alteración de su integridad es
tructural, el dolor es de menor relevancia o puede estar ausente al inicio. En horas po
steriores o al siguiente día, puede aparecer edema menor, no apreciable.
•Tensión moderada de los tejidos, con desgarro parcial, pero sin ninguna separación, l
os síntomas se manifiestan de inmediato, con dolor moderado. El edema e hinchazón
puede ser severo en el plazo de 24 horas, aunque no es indicativo de la severidad de
la lesión.
•Puesta en tensión severa con rotura y separación de los tejidos, la sintomatología es
inmediata, a veces percibiendo el sonido de la rotura tisular. La intensidad del dolor
puede ser severa o no. Hay un edema en la zona, alcanzando su máximo al cuarto dí
a, con la decoloración propia de la extravasación sanguínea.
Esguince Tipo I:
Esguince Tipo II:
Esguince Tipo III:
Grado I:
Ligera elongación liga
mentosa, sin inestabili
dad articular, con
manifestación de dolo
r selectivo atribuible a
la región cervical.
Grado II:
Inestabilidad articular
discreta y dolor.
Grado III:
Inestabilidad articular ma
nifiesta con posibilidad d
e luxación, fractura y do
lor severo.
44
En cualquier caso, la interpretación del dolor por el clínico exige extremo
cuidado con el proceder. (12)
Gráfico 11. Tipos de esguince cervical y su relación sintomatológica vs. Tiempo. (12)
CAUSA Y MECANISMO DINÁMICO DEL WHIPLASH 5.8.6.
El mecanismo de lesión es objeto de estudio por los componentes
artrocinemáticos en base a las características de la unión móvil o pares
biocinemáticos involucrados. (12)
No todas las articulaciones tienen la misma riqueza de movimientos, el
raquis tiene tres grados cinemáticos: flexión-extensión, lateralización y
rotación, pero los movimientos raquídeos deben ser considerados en su
conjunto y no como suma total de movimientos. Los grados cinéticos
están referidos en los tres planos del espacio del siguiente modo:
Plano sagital: se dan los movimientos de flexión y extensión.
o El eje ligado a este plano es el eje transverso (que,
obviamente, sobre el plano sagital permite los
movimientos de flexión y extensión).
45
Plano frontal: movimientos de separación-aproximación, y
los de inclinación lateral. Eje sagital.
Plano horizontal: movimientos de rotación externa-interna.
Eje vertical.
En las lesiones traumáticas cervicales, se deben tener en cuenta el
mecanismo de flexión comprensión: en flexión cervical de gran intensidad
y amplitud. Produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte
anterior. Al añadir un componente rotacional puede producir una fractura
triangular en el borde anteroinferior del cuerpo vertebral que rota, dando
lugar a la fractura de tear drop, que compromete placa vertebral y el disco
intervertebral. Si la lesión es sólo del cuerpo vertebral es una lesión
estable. (12)
FACTORES QUE AFECTAN LA MOVILIDAD Y FLEXIBILIDAD 5.8.7.
ARTICULAR.
Entre las múltiples razones que dificultaran el tratamiento del SLC
sumaremos los desequilibrios musculares entre agonistas y antagonistas,
la hipertrofia de grupos o músculos específicos asociados a sobre
entrenamientos o posiciones antálgicas anteriores al trauma o posteriores
al mismo, además de la debilidad muscular sea por falta de ejercicio o por
un periodo de inmovilización extenso, observable en pacientes que les
cuesta dejar el collarín o a su vez por un tono muscular disminuido por
múltiples razones, todos estos son factores que trastornaran la función
articular además de la distensión generada a partir del evento tomando en
cuenta la velocidad, energía y ángulos en los que obligo a moverse al
segmento vertebral superior (C1 a C7), la tensión se puede reducir
mediante el estiramiento y la terapia manual, sin embargo conseguir un
equilibrio de cadenas y grupos musculares agonistas y antagonistas
requiere de un programa de entrenamiento fisioterapéutico especifico a
las necesidades del paciente, vamos a tomar en cuenta que para el uso
correcto del stretching terapéutico y las técnicas manuales se deberán
priorizar factores estructurales, biomecánicos, fisiológicos, neurológicos y
46
psicológicos, ya que todos ellos tendrán un papel fundamental para el
tratamiento del sistema neuromusculoesquelético, en especial para una
liberación posicional eficiente del SLC. (13)
No es un desconocido que el aumento del tono y el acortamiento
muscular se relacionan con disfunciones del aparato locomotor, además
de los mecanismos lesivos que llevan a la inmovilización y
consecuentemente a una postura de flexión y compensación antálgica
que frecuentemente lleva a la patología cérvico-toráxica, a menudo con
afectación del tejido conectivo, anomalías estructurales y biomecánicas,
nerviosas y vasculares que llevan a la incapacidad al paciente, por eso es
vital encontrar el origen especifico de la disfunción, pero al enfrentarse a
estadios I y II del SLC según la QTF es parcialmente imposible un
diagnóstico certero y posterior tratamiento localizado, para lo cual los
médicos y fisioterapeutas optan por protocolos más globales para cubrir
todas las necesidades que pudiesen presentarse, incrementando costos y
tiempos de tratamiento. (13)
Debemos comprender que el musculo es un componente anatómico con
potencial para almacenar y liberar gran cantidad de energía elástica, en el
caso del estiramiento deportivo antes del ejercicio, disminuye
temporalmente la maleabilidad muscular, aun con mayor importancia los
eventos traumáticos generados por un whiplash a bajas velocidades con
el potencial necesario para afectar a la coordinación, sensibilidad y la
calidad de vida en general. (13)
También tomaremos en cuenta factores como:
Contenido de agua del tejido
Su estructura química
La relación colágeno y fibras elásticas
Estructuras que mantienen unido o atraviesan a fibras de tejido
conectivo
Cantidad y dirección de las fibras de tejido conectivo
Proporción y disposición
47
Relación entre fibras musculares rápidas y lentas
La forma de los músculos.
El stretching como técnica base proporcionara alivio pasajero, y en
algunos casos este será inmediato, pero la sintomatología no
tardara en manifestar señales a menos que el origen mecánico no
recibe un tratamiento asertivo, por si solo el stretching generará el
alivio necesario para poder intervenir, manipular y estabilizar como
sea conveniente la lesión causal y facilitando cualquier intento por
liberar el raquis de su posición patológica o disfunción mecánica
instaurada. Traumatismos, contusiones y quemaduras
comúnmente observables el en accidentes de tránsito irritaran a los
tejidos conectivos y estimularan la respuesta motora responsable
de la contracción muscular viciosa y desencadenante de
contracturas musculares, acortamiento y limitaciones funcionales y
consecuentemente generara patología articular secundaria
convirtiendo se en un síndrome propiamente dicho. (13)
48
CAPÍTULO III
6. TÉCNICAS ESPECIALES
STRETCHING 6.1.
Se define como el estirar o alargar los puntos de inserción muscular
mientras se mantiene uno fijo proximal y otro distal o combinados, no
se debe causar dolor excesivo al tensar el musculo durante al menos
15 segundos por ciclo, mismos que deben ir acompañados de una
respiración prolongada sea mantenida o intermitente haciendo de esta
manera un estiramiento efectivo con una sensación de alivio al final.
(1)
El estiramiento no actúa únicamente sobre el musculo, sino además
sobre articulaciones, tendones y ligamentos, permitiendo mejorar la
flexibilidad articular, la elasticidad muscular. (1)
el estiramiento bien aplicado y dosificado preserva el equilibrio
muscular y ayuda aprevenir traumatismos musculares, sin embargo,
con respecto al SLC los músculos sufren un sobre estiramiento que,
en algunos casos conlleva al daño tisular sobrecargando los tejidos y
alterando la fisiología musculo tendinosa habitual, esto en un
estiramiento normal causara cambios en la longitud muscular y
tendinosa así como cambios biomecánicos anatómicos, fisiológicos y
metabólicos de las partes blandas, en un evento traumático como el
whiplash estos cambios se convierten en patologías subsecuentes de
los mecanismos lesivos, alterando los campos articulares dejando una
respuesta inflamatoria aguda y frecuentemente crónica al pasar los
meses o años acentuándose cómo una alteración muscular tanto
estructural como fisiológica, dificultando el tratamiento y una fácil
liberación posicional del raquis cervical en este caso, la flexibilidad,
que hace referencia a la amplitud articular de una determinada
articulación o en el caso del raquis cervical en conjunto de sus
segmentos se verá diezmada por las posiciones antiálgicas y
49
mecanismos de protección más comúnmente el dolor al movimiento. El
agarrotamiento y rigidez, términos usados con frecuencia en el
diagnóstico de las patologías cérvico-craneales se usan para describir
dificultad o incapacidad para realizar o efectuar movimientos
habituales o normo articulares, este concepto es subjetivo y no está
directamente sujeto a la restricción de la movilidad por sí solo. La
flexibilidad dinámica por otro lado esa sujeta expresamente a la
cualidad de movilizar una articulación o segmento activamente
empleando el grupo muscular circundante, situación que contrae a los
agonistas en una dirección común y relaja los antagonistas facilitando
el movimiento, por lo tanto no de pende únicamente de la movilidad
potencial articular y las limitaciones miotendinosas sino de la
capacidad muscular y su resistencia tisular a la tensión para lograr un
rango especifico, por otra parte la flexibilidad estática juega un rol
importante puesto que nos dará el límite del estiramiento pasivo que
podemos alcanzar en estado de relajación, independiente de la fuerza
o estado elasticidad el factor más importante es el estado articular,
hagamos especial énfasis en que la flexibilidad y la estabilidad no
trabajan una contra la otra se puede ejercer tensión sobre los
músculos, inclusive sobre los cuerpos ligamentosos siempre y cuando
las funciones articulares estén funcionales y los cuerpos óseos
íntegros, delimitando el stretching como técnica de rehabilitación y
liberación posicional del raquis cervical para periodos subagudos y
crónicos del SLC en sus clasificaciones 0, I y II según la QTF, y
netamente crónicos estables y resueltos estructuralmente para los
niveles III y V dentro de la misma clasificación según la QTF. (1)
50
Tabla 5. Clasificación clínica del SLC según la QTF
Clasificación clínica del SLC según la QTF, disponible en: https://www.ucam.edu/sites/default/files/revista-fisio/01-revision_bibliografica_sobre_el_sindrome_de.pdf (14)
El reposo y el collarín blando continúa siendo la indicación habitual
para el SLC. Sin embargo, en los últimos años se cuestiona su
utilidad, gracias a la evidencia recogida las últimas dos décadas de
que la movilización precoz era mucho más eficaz y de que el collarín
incluso incrementa los riesgos de desarrollar síntomas crónicos.
(14)Gracias a esto podemos decir que el stretching es viable a partir
de la retirada del collarín y enfocada a los músculos tanto dinámicos
como estabilizadores del segmento cervical, que, por el dolor, la
perdida de elasticidad dinámica causada por el daño tisular, obligaran
al paciente a adoptar posiciones álgidas compensadas que favorecen
desequilibrios posicionales, estructurales y anatómicos en donde el
estiramiento jugará un papel fundamental. (14)
ESTIRAMIENTO DURANTE LA INMOVILIZACION 6.1.1.
la inmovilización está directamente relacionada con la atrofia
muscular que afectara a tipos de células de formas diferentes,
pongamos como ejemplo el musculo soleo, que tras tres semanas
de inmovilización reduce su diámetro significativamente pero
posterior a este tiempo permaneció sin mayores alteraciones,
51
comparado con el musculo Vasto externo o cuádriceps, la atrofia
es mucho menor y notablemente más lenta, al contrario las fibras
musculares de la pantorrilla han demostrado ser espacialmente
susceptibles a la atrofia que otros músculos de contracción rápida,
en conclusión los músculos anti gravitatorios son aparentemente
más susceptibles a los periodos de inmovilización, y la larga
duración de estos llevaran a una rigidez y limitaciones marcadas,
además de alteraciones en la capsula articular y los ligamentos, ya
susceptibles por el whiplash. (13)
Los músculos se adaptarán más fácilmente a los cambios
biomecánicos producíos a causa de la inmovilización cuando se
encuentran en poción de estiramiento que cuando están acortados,
las descomposiciones proteicas tienen una relación directa entre la
hipertrofia y atrofia muscular. esta puesta en tensión creada por el
estiramiento frena la degeneración en el tejido conectivo,
reduciendo la lisis proteica en el tejido muscular, que puede reducir
los sarcómeros hasta un 35% desencadenando un acortamiento
muscular y consecuente pérdida de la fuerza, recordemos también
que el musculo posee adaptabilidad a los cambios de longitud y
poseen mayor fuerza partiendo desde la posición de descanso.
(13)
En conclusión para mantener la integridad muscular la
inmovilización post traumática es preferible a las posiciones en
acortamiento, sin embargo eventos de whiplash extremadamente
fuertes o lesivos pueden dificultar el posicionamiento ideal, también
a tomar en cuenta muy importante que, mientras un grupo
muscular está en estiramiento es muy probable que sus
antagonistas de encuentren en contracción resultando
desfavorable para este último grupo muscular, de forma que, lo
ideal es que todos los grupos musculares principales tanto
agonistas como antagonistas se encuentren en una posición neutra
o lo más relajada posible. (13)
52
CONSIDERACIONES PARA ANTES DE LA APLICACIÓN DEL 6.1.2.
STRETCHING TERAPEUTICO.
Es importante manifestar haciendo énfasis que para la aplicación
de esta técnica el estado general del musculo o del grupo muscular
a considerar debe estar relajado, sea por la interacción de agentes
físicos u otra técnica manual que facilite el estiramiento, sin
embargo, al hablar del SLC hay consideraciones que debemos
tener en cuenta para la aplicación del método más común en el
abanico de acción del fisioterapeuta que es la termoterapia y la
crioterapia como su contraparte. (13)
Tabla 6. Factores que afectan a la termoterapia tomado del libro de estiramiento terapéutico pág. 16 (13)
53
Tabla 7. Contraindicaciones de la termoterapia tomado del libro de estiramiento terapéutico pág. 16 (13)
Teniendo en cuenta estos datos, podemos decir que entre los 25° y
45° centígrados mejorando los resultados del estiramiento,
incrementando la longitud potencial del musculo, además de los
efectos sobre los tendones y ligamentos y facilitar el movimiento
del líquido sinovial, sin embargo, hay que considerar que por las
propiedades físicas del músculo. a temperaturas más bajas tanto
músculos activos como pasivos son capaces de tolerar mayores
fuerzas y cargas dinámicas durante el estiramiento. el tratamiento
con calor por otra parte no disminuye el riesgo de lesión tisular por
tensionar excesivamente, ya que el musculo al ser llevado
sometido al estiramiento, el calor disminuirá notablemente la
capacidad de los tejidos para resistir la fuerza y tensión,
requiriendo un pulso firme y evitando las tensiones máximas. (13)
54
El frio por otro lado tendrá efecto directamente sobre el sistema nervioso
regional, reduciendo el electro conducción del estímulo y a su vez
incrementando la actividad muscular, generando en este último tejido una
respuesta hipertónica, que aplicado de forma global causará que el
paciente empiece a tiritar. El crio estiramiento puede ser empleado para
acelerar la recuperación de un traumatismo agudo, aplicándolo
directamente sobre los músculos tensos hasta que el paciente manifieste
sensación de tumefacción, o bien alrededor de 20 minutos dado que
algunos casos los pacientes no manifiestan esta sensación, animándolo a
relajarse manteniendo la tensión durante unos 20 a 30 segundos, seguido
se pedirá al paciente que ejerce fuerza contra resistencia ejercida por el
terapeuta no más de 5 segundos, nuevamente el terapeuta ejercerá
tensión mediante el estiramiento, ligeramente más fuerte que la secuencia
anterior sosteniéndolo por 10 segundos, esta técnica de contracción
relajación (CR), deberá ser repetida de 2 a 5 veces, la clave es pedir al
paciente que ejercerá tanta fuerza como le sea posible durante la fase
activa, o al contrario utilizaremos técnicas de musculo/energía (TME),
solicitando al paciente que utilice un 20% del máximo de la fuerza
disponible, esto es subjetivo en especial durante estadios dolorosos
agudos o subagudos(0,I y II del SLC), paradójicamente al reducir la
temperatura, incrementará la rigidez a nivel tisular, pero será especial
mente efectivo en tejidos con adherencias o fibrosos y tejido cicatricial
mejorando la movilidad. (13)
EFECTOS SOBRE LOS TENDONES. 6.1.3.
El tendón y su fascia interna llamada epitendon y la externa el
endotendon, suelen unirse con frecuencia entre sí, mientras el
peritendon que es la fascia que rodea a todos los fascículos
tendinosos, presentaran una organización ondulada. Misma que se
endereza en la tensión muscular, cuando estos fascículos se
tensan más allá de sus límites dinámicos (entre 50 a 100 N/mm2),
son propensos a desgarros y roturas, sin embargo, se ha
55
demostrado que un tendón sano y en condiciones ideales posee la
capacidad de estirarse hasta un 20% de su posición de neutra al
ser sometido a una tensión constante, las características propias
del tendón solo permiten un alargamiento del 2% preservando sus
propiedades estructurales normales. El tendón será responsable
del 10 % de la resistencia pasiva en el movimiento articular, como
ejemplo veamos el tendón de Aquiles, cuyo diámetro, longitud y
estructura le da la cualidad de soportar un aproximado a los
100mm2 y tolerar cargas máximas de 1000 Kg, no es una novedad
que los tendones posee mayor capacidad para resistir más que
muchos huesos con un máximo en su grosor alcanzado entre los
25 y 30 años de edad, posterior a estas edades se debilitaran, y
con respecto a la unión miotendinosa, esta es aún mayor que la del
tendón con una capacidad de elongarse hasta un 8% desde su
posición neutra, y pese a este factor, es aún más propensa a las
lesiones de orden tensional y traumático. (13)
La elasticidad del tendón sometido a estiramiento crecerá o
disminuirá en función de la temperatura tisular, factor que influye de
forma directa en la aplicación de la técnica haciendo propenso al
tendón a lesiones, además del estado general del mismo por
lesiones previas que pudiesen debilitar de forma pasiva o latente y
encontrando en el SLC un desencadenante para lesiones graves
incluso a bajas velocidades, estas lesiones o alteraciones en la
biomecánica tendinosa pueden generar micro cicatrices que
dificultaran su función normal volviendo el resto de movimientos
deficientes, en estos casos, el stretching correctamente manejado
liberara a los fascículos tendinosos y al propio tendón que
inclusive al intentar repararse así mismo acortara su longitud de
forma imperceptible al ojo o inclusive a la palpación pero lo
suficiente para alterar el organismo, el estiramiento devolverá
lentamente su función y ayudara para reeducar la biomecánica
posicional anómala producto del SLC. (13)
56
EFECTOS SOBRE LOS LIGAMENTOS. 6.1.4.
La estructura base de los ligamentos será el colágeno y la elastina
y su número de fibras estará dispuesta en función de cada
articulación, en general los ligamentos poseen más fibras de
colágeno que elastina, pero hay excepciones, como en los arcos
vertebrales y los ligamentos cervicales, conformados
principalmente por elastina, parecidos en fisiología a los tendones
pero diferenciados por estar compuestos por una desorganización
notoria en sus fibras, dando como resultado una serie de fibras
colágenas más finas e intercalas entre un número mayor de fibras
de elastina, de modo que son mucho más flexibles que un tendón
promedio. La característica principal en estas fibras es que posee
la capacidad de estirarse hasta un asombroso 150% partiendo de
su posición neutra antes de romperse. (13)
El ligamento con forme aumenta la edad del paciente, incrementara
su cantidad de fibras colágenas, produciendo infiltrados minerales,
principalmente de calcio que se depositaran entre fibras
provocando un aumento de la rigidez, en consecuencia, una
disminución de la movilidad, volviéndolos susceptibles al trauma y
a tensiones, dificultando el estiramiento en personas de la tercera
edad tras padecer traumas cervicales. (13)
EFECTOS SOBRE LOS NERVIOS. 6.1.5.
Los nervios no solo poseen gran capacidad para soportar fuerzas
de estiramiento medianas o intensas, debemos tomar en cuenta
que el riesgo incrementa al añadir factores como la fuerza,
duración, y tipo de técnica empleada al momento de estirar sea con
técnicas estáticas o balísticas, los nervios generaran cambios
cuando alcanzan alrededor del 5% de estiramiento partiendo de su
posición neutra, y en algunos casos recuperar su función, sin
embargo entre el 10% y 20% de estiramiento el aumento en la
57
longitud del nervio se realiza de manera lineal, reduciendo su
flexibilidad y este no vuelve a recuperar su longitud inicial de
manera inmediata, conservando esta medida por periodos
prolongados de tiempo, en eventos traumáticos o estiramientos
llevados más allá del rango de tolerancia el nervio puede estirarse
hasta un 30% de su longitud inicial en reposo conllevando
desgarros quirúrgicamente difíciles de reparar o seccionándolo
definitivamente. (13)
La resistencia del nervio a la puesta en tensión de estiramiento
posee factores que cambian en base a la inflamación o lesión del
mismo, haciendo al nervio más susceptible a irritarse por
intervención externa, dentro de los daños que pueden alterar la
manipulación del nervio tenemos las obstrucciones
microcirculatorias por compresión o sobre estiramiento, y tras el
estiramiento al rededor del 8% desde su posición neutra, la
circulación se verá disminuida mientras que al llevarlo al 15% la
circulación será totalmente obstruida, sin embargo tras el
estiramiento la circulación se recupera rápidamente y su función
mejora notablemente, el riesgo a tomar en cuenta al momento de
aplicar el stretching terapéutico esta no realizar ciclos demasiado
prolongados. (13)
Tabla 8. Factores que debilitan la elasticidad y la flexibilidad nerviosa, estiramiento terapéutico pág. 39 (13)
58
Tabla 9. Factores que afectan la efectividad de las técnicas de
estiramiento, tomado del libro de estiramiento terapéutico, pág. 79
(13)
ESTIRAMIENTO ACTIVO. 6.1.6.
En este tipo de estiramiento no se aplica ninguna fuerza alguna ya
que se emplea fuerza agonista para producir el rango de
movimiento articular, mismo que depende de la resistencia
muscular a ser estirados y depende netamente de la fuerza
agonista, este tipo de estiramiento se usa para mantener los
rangos de movilidad articular sin embargo para incrementarlos
utilizaremos estiramientos pasivos. (13)
59
ESTIRAMIENTO PASIVO. 6.1.7.
Este tipo de estiramiento utilizara como base fuerzas externas
aplicadas sea por el fisioterapeuta, maquina o sistema de poleas,
cuyo enfoque principal será la puesta en tensión de tejidos
específicos, el paciente no participara activamente así que está
más enfocado a un objetivo terapéutico previamente establecido.
(13)
El CR-AC (contraer - relajar - agonista - contraer), es
principalmente activa a pesar de ser realizada de forma asistida,
en las fases de contracción agonista y antagonista. esta técnica
puede ser ocupada en compañía de otras técnicas manuales y
otras de compresión que pueden ser incluidas en esta categoría y
pueden producir mejores resultados. (13)
ESTIRAMIENTO ACTIVO ASISTIDO 6.1.8.
En este tipo de estiramiento el terapeuta aplica tensión pasiva
mientras el paciente asiste el grupo agonista al movimiento,
siguiendo esta modalidad se puede mejorar la movilidad, fortalecer
y aumentar la coordinación, siendo las CR (contracciones
repetidas) la modalidad más usual en el estiramiento terapéutico.
(13)
ESTIRAMIENTO DINAMICO 6.1.9.
Esta variante del estiramiento terapéutico también suele ser
incluida en rutinas de calentamiento deportivo, con repeticiones y
progresión gradual, en una cadencia de 8 a 12 veces de forma
progresiva, en ciclos de 2 o 3 series, y tiene la capacidad de ganar
rango articular gradualmente y elongación de los tejidos así cómo
liberación de los patrones posturales viciosos mediante
aceleración y movimiento tisular, partiendo desde los movimientos
más suaves, con la posibilidad de detenerse en cualquier
60
momento y con suficiente control de los grupos musculares
agonistas y antagonistas, como para no perder el control y generar
lesiones. En este estiramiento, su ejecución será similar al
estiramiento balístico, con un vaivén, que bien puede ser pasivo,
asistido solo al momento del retorno o activo incluyendo a la
musculatura antagonista, siempre deteniéndose antes de
completar el rango o el limite articular existente. (13)
ESTIRAMIENTO BALISTICO. 6.1.10.
En el método balístico, el estiramiento estará en base a una serie
de contracciones musculares rítmicas, repetitivas de la
musculatura agonista con el fin de poner en tensión a la
musculatura antagonista, la clave para su ejecución es la
repetición de movimiento varias veces sin parar, esto la vuelve una
técnica dinámica de estiramiento, debe realizarse a bajas
velocidades y de forma constante aumentando la intensidad
gradualmente, sin llegar al límite articular. Al llevar a cabo esta
variante es importante no hacerla de forma rápida e intensa, ya
que esto conduce al reflejo de activación muscular volviéndolo
resistente al estiramiento, el nivel de tensión que este tipo de
estiramiento ejerce al musculo es mayor que al usar contracciones
repetidas o el estiramiento estático.
ESTIRAMIENTO ESTATICO. 6.1.11.
Consiste como su nombre lo dice en llevar la articulación al límite
que pueda ofrecer en función de la tensión muscular y mantener
dicha tensión hasta que se reduzca para después retornar a la
posición de inicio, este ciclo puede repetirse varias veces hasta
llegar a la meta fijada por el terapeuta o por la tolerancia del
paciente. También incluye un componente activo cuando se
llevamos a la articulación o articulaciones cercanas a una posición
de tensión hasta que se perciba liberación del segmento o el
61
paciente refiera que la sensación de pesadez aminoró o se
desvaneció. esta variante debe ser obligatoriamente pasiva y
prolongada para obtener resultados. (13)
EFECTOS DEL STRETCHING SOBRE LOS TEJIDOS BLANDOS 6.1.12.
Y SU COMBINACIÓN CON OTRAS TÉCNICAS SOBRE LOS
TEJIDOS BLANDOS.
Las técnicas manuales se utilizan generalmente para reducir la
restricción, dolor y firbrósis en los tejidos blandos, al realizar un
stretching facilitado se conseguirá una combinación de tensión
sobre los tejidos blandos genera mejores resultados en lesiones
crónicas y se emplea muy pocas veces sobre lesiones agudas,
requiere especial cuidado para emplear esta técnica o de plano
evitarla para no generar daños sobre el tejido cicatriciál en
formación, por esta razón es necesario evitar el uso de la técnica
hasta haya una correcta cicatrización tisular. (13) (15) (16)
Hay que tomar en cuenta que todo tratamiento sobre una lesión
crónica iniciará con un evaluación previa de los arcos de
movilidad, dolor y funcionalidad, a continuación de esto, se pude
realizar un stretching facilitado, agregando ligera tensión sobre la
musculatura de forma pasiva e indolora, ubicando previamente las
áreas en conflicto, aflojando suavemente mediante un estiramiento
pasivo, llevando al máximo de amplitud que nos permita el
paciente con la finalidad de incrementar esta medida en lo posible,
liberando el tejido fibrótico como explica el principio de los
estiramientos facilitados, cuya meta es también lograr cierta
activación muscular acompañado del estiramiento suave, activo o
pasivo para estirar los tejidos hasta una nueva amplitud de
movimiento indolora. Después iniciamos un nuevo ciclo de
estiramientos facilitado y en muchos casos, el arco de movimiento
sin dolor aumenta nuevamente como resultado de la combinación
de técnicas. Al combinar el estiramiento facilitado y la terapia
62
sobre el tejido blando, se reduce el tejido fibrótico de manera más
eficiente que con cada técnica. El pellizcar y estirar, las técnicas
de fricción traversal y la masoterápia. utilizadas con frecuencia en
el tratamiento de patología cervical y más ampliamente en el SLC
para mejorar o romper el tejido cicatrizal excedente, así como
adherencias a nivel capsular o en fascias mejorarán al ser
combinadas con el stretching terapéutico y su versión facilitada
(FNP). (14) (15)
ESTIRAMIENTOS BASE PARA LA REGION CERVICAL Y 6.1.13.
ESTRUCTURAS DE INTERÉS EN EL SLC.
En cuanto a los músculos y regiones que son de interés para el
tratamiento rehabilitados del SLC lo habitual en los centros de
rehabilitación es atender la región cervical haciendo énfasis a los
trapecios, ecom, esplenios y angular del homóplato, ignorando con
frecuencia otras estructuras anatómicas implicadas en la liberación
de posturas viciosas resultado del whiplash y el esguince cervical,
síntomas que mejoran su evolución al trabajar de forma global y
encadenando el tratamiento a zonas aledañas al cuello. (17)
La importancia de realizar este tipo de estiramiento global nace de
la compensación patológica que sufre el tronco y la cintura
escapular para mantener posturas compensatorias resultado del
dolor o la incapacidad de los músculos cervico-toráccicos para
estabilizar la cabeza. (13) (15) (17)
63
Gráfico 12. Miología del hombro y cuello con los músculos que interactúan directamente con la biomecánica cervical, tomado de la
enciclopedia de estiramientos, pág. 62 (17)
El cuello es una de las zonas que mayor tensión y dolor sufre con
nuestro estilo de vida, eso sin contar los múltiples traumas que
sufre en el caso de deportistas o personas que
desafortunadamente han sufrido accidentes de tránsito sin recibir la
atención adecuada. (17)
Estirar los músculos del cuello es relativamente fácil para un
fisioterapéuta, pero hacerlo con precaución es vital para obtener
los resultados deseados, los estiramientos cuello no deben llevarse
al extremo de su arco de movilidad, y tampoco pueden ser tan
puestos en tensión como los de otras áreas del cuerpo, una
excesiva manipulación puede desencadenar dolor de cabeza,
fatiga y en algunos casos mareo, además, aunque en el día a día
no lo parezca, la cabeza es un elemento pesado, dinámico de unos
5 kg aproximadamente, colocada sobre carillas articulares
delicadas. (17)
64
6.1.13.1. ESTIRAMIENTO EN ADUCCION HORIZONTAL DE BRAZO
MÚSCULOS
PRINCIPALES DELTOIDES POSTERIOR
MÚSCULOS
SECUNDARIOS
ROMOIDES, TÍCEPS,
INFRAESPINOSO,
DORSAL ANCHO,
REDONDO MENOR Y
MAYOR
EJECUCÍON
SE PUEDE REALIZAR DE
PIE O SENTADO, SE
LLEVA EL HOMBRO A
FLEXIÓN Y SE ASISTE
PARA PRESIONAR EL
MIEMBRO EN SETIDO DE
ADUCCION CONTRA EL
PACIENTE MIENTRAS
MANTIENE EL CODO
EXTENDIDO.
OBSERVACIONES
MODIFICANDO EL
ÁNGULO DE FLEXIÓN
ESTIRAREMOS FIBRAS
POSTERIORES, MEDIAS
O SUPERIORES,
SIEMPRE CUIDANDO LA
TENSION PARA NO
DESESTABILIZAR EL
HOMBRO, TAMBIEN SE
PUEDE HACER EN
PRONO DE RODILLAS
HACIENDO PRESION
CONTRA EL SUELO
PRESIONANDO CON EL
CUERPO. (17)
65
Gráfico 13. Estiramiento en aduccion horizontal de brazo, tomado de
la Enciclopedia de ejercicios de estiramientos, pág. 64 (17)
66
6.1.13.2. ESTIRAMIENTO EN CRUCE DE BRAZOS POR DETRÁS DE
LA ESPALDA
MÚSCULOS
PRINCIPALES
ROTADORES EXTERNOS,
INTERNOS Y TRICEPS
MÚSCULOS
SECUNDARIOS
PECTORAL, DORSAL Y
REDONDO MAYOR
EJECUCÍON
NOS SITUAMOS POR
DETRAS DEL PACIENTE
EN CASO DE QUE ESTE
NO PUEDA HACERLO
SOLO, NUESTRO PUNTO
DE APOYO SERAN LOS
CODOS, YA SEA DE PIE O
SENTADO SIN
RESPALDO,
LEVANTAMOS EL BRAZO
DEL LADO POUESTO AL
HOMBRO QUE
DESEAMOS ESTIRAR
POR ENCIMA DE LA
CABEZA, DESPUES EL
OTRO MIEMBRO POR
ABAJO YDETRAS DE LA
ESPALDA E INTENTAMOS
APROXIMAR AMBAS
MANOS A UN PUNTO DE
ENCUENTRO PALMA CON
PALMA.
OBSERVACIONES
ESTE METODO DETECTA
TAMBIEN LA MOVILIDAD
DEL HOMBRO, TAMBIEN
SE PUEDE ASISTIR CON
67
Gráfico 14. Cruce de brazos por detrás del tronco, tomado de la Enciclopedia de ejercicios de estiramientos, pág. 66 (17)
CUERDAS O TOALLAS
PARA REALIZARLO
AUTOGESTIONADO, ES
IMPORTANTE
INTERCALAR ENTRE
AMBOS LADOS PARA
MANTENER UN
EQUILIBRIO SOBRE LAS
ESTRUCTURAS
ESTIRADAS. (17)
68
6.1.13.3.ESTIRAMIENTO EN EXTENSION DE HOMBRO.
MÚSCULOS
PRINCIPALES
DELTOIDES ANTERIOR,
BICEPS (ASISTIDO)
MÚSCULOS
SECUNDARIOS
CORACOBRAQUIAL,
SUBESCAPULAR,
SERRATOS
EJECUCÍON
DE SER POSIBLE
SOLICITAREMOS AL
PACIENTE SITUARCE
DELANTE DE UN BANCO
Y BAJAR DELANTE DE
ESTE APOYANDO SOLO
LAS MANOS Y
DESCENDIENDO EL
TRONCO Y APLICANDO
LA MAYOR PARTE DE SU
PESO EN LOS PIES,
CASO CONTRARIO EN
SEDENTE Y REALIZAMOS
LA EXTENCION DE
HOMBRO, SI SE PUEDE
REALIZAMOS LA
EXTENCION DE CODO
PONIENDO EN TENSION
AL BICEPS
AYUDANDONOS DE UNA
PICA O BARRA LIGERA,
ASI EVITAMOS LA
TENSION DEL CUERPO.
OBSERVACIONES
LA VARIANTE CON UNA
BARRA DEBE SER
REALIZADA EN UN
69
Gráfico 15. Extensión de hombro, tomado de la Enciclopedia de ejercicios de estiramientos, pág. 68 (17)
BANCO SIN APOYO Y
RESULTA MAS EFECTIVA
AL MANTENER UNA
INSPIRACION
SOSTENIDA, ES
IMPORTANTE
REALIZARLA CON LAS
PALMAS VIENDO AL
FRENTE, TAMBIEN HAY
QUE TENER ESPECIAL
CUIDADO AL PONER EN
TENSION EL BICEPS. (17)
70
6.1.13.4. ESTIRAMIENTO EN ADUCCION POSTERIOR.
MÚSCULOS
PRINCIPALES
TRAPECIO, ECOM,
ELEVADOR E LA
ESCAPULA, ESCALENOS
MÚSCULOS
SECUNDARIOS
SEMIESPINOSO,
ESPLENIOS,
INTERESPINOSOS,
ESPINAL CERVICAL,
RECTO POSTERIOR
MAYOR Y MENOR DE LA
NUCA, MULTIFIDOS,
OBLICUOS MAYOR Y
MENOR DE LA NUCA,
COMPLEXOS MAYOR Y
MENOR,
SUPRAESPINOSO.
EJECUCÍON
EL PACIENTE DE PIE, SE
COLOCA EL BRAZO DEL
LADO A ESTIRAR POR
DETRAS Y ADUCCION
CON EL DORSO DE LA
MANO ROZANDO LA
ESPLADA, SE TRACIONA
LIGERAMENTE EL
CUELLO Y LA MANO
HACIA EL LADO
CONTRARIO DEJANDO
EN TENSION AL
HOMBRO.
OBSERVACIONES
EN ESTE ESTIRAMIENTO
SE DEBERA SENTIR LA
TENSION DESDE LA BASE
DE LA NUCA
71
Gráfico 16. Aducción posterior, tomado de la Enciclopedia de ejercicios de estiramientos, pág. 76 (17)
RECORRIENDO HASTA EL
BRAZO Y AJUSTANDO EN
ANGULO DE LA CABEZA
Y/O EL TRONCO SE
EJERCERA MAS O
MENOR TENSION, DE
IGUAL MANERA SE
PUEDE USAR COMO
PUNTO DE CONTACTO EL
CODO. (17)
72
6.1.13.5. ESTIRAMIENTO CON INCLINACION DE LA CABEZA
MÚSCULOS
PRINCIPALES
TRAPECIO, ECOM
MÚSCULOS
SECUNDARIOS
ESCALENOS, SEMIESPINAL,
ESPLENIOS, INTERPINOSOS,
ESPINAL CERVICAL,
ERECTORES, RECTO
POSTERIOR MAYOR Y
MENOR DE LA NUCA,
MULTIFIDOS, OBLICUOS
MAYOR Y MENOR DE LA
NUCA, ELEVADOR DE LA
ESCAPULA, COMPLEXOS
MAYOR Y MENOR.
EJECUCÍON
PUEDE SER EN BIPEDO O
SENTADO, SE SOLICITA AL
PACIENTE DEJE CAER SU
CABEZA AL LADO
CONTRARIO DEL QUE DESEA
ESTIRAR, MOVILIZANDO
HACIA EL MISMO LADO UNOS
POCOS CENTIMETROS O
HASTA EL PUNTO DE
TOLERANCIA DE FORMA
LENTA Y CONTROLADA Y DE
SER NECESARIO
MANTENEMOS EL PESO DE
LA CABEZA EN NUESTRAS
MANOS.
OBSERVACIONES
EN ESTE ESTIRAMIENTO
SERA NOTORIA LA TENSION
LATERAL, SI DESEAMOS
INCREMENTAR LA TENSION
73
Gráfico 17. Inclinación de la cabeza, tomado de la Enciclopedia de
ejercicios de estiramientos, pág. 78 (17)
POSTERIOR SOLO HAY QUE
JUGAR CON EL ANGULO DE
GIRO DE LA CABEZA Y DE
IGUAL FORMA SI QUEREMOS
ALIVIAR TENSION, O A
SUVEZ ELEVANDO EL
HOMBRO DEL LADO EN
TENSION, CASO CONTRARIO
SUJETAR AL MIEMBRO DEL
LADO ESTIRADO POR
DETRAS O SUJETAR LA
CINTURA CON UNA MANO Y
CON OTRA A NIVEL DEL
TEMPORAL ALEJAR LOS
PUNTOS DE CONTACTO. (17)
74
6.1.13.6. ESTIRAMIENTO CON FLEXION DE CABEZA Y CUELLO.
MÚSCULOS PRINCIPALES SEMIESPINOSO,
ESPLENIOS,
INTEREPINOSOS, ESPINAL
CERVICAL, ERECTORES,
TRAPECIO
MÚSCULOS
SECUNDARIOS
RECTO POSTERIOR
MAYOR Y MENOR DE LA
NUCA, MULTIFIDOS,
OBLICUOS MAYOR Y
MENOR DE LA NUCA,
ELEVADOR DE LA
ESCAPULA, COMPLEXOS
MAYOR Y MENOR
EJECUCÍON
DE PREFERENCIA
SENTADO, PEDIMOS AL
PACIENTE DEJE CAER
HACIA ADELANTE SU
CABEZA, LE ASISITIREMOS
CON UNA MANO MIDIENDO
LA TENSION DESDE LA
FRENTE O
INCREMENTANDOLA DEDE
EL TUBERCULO
OCCIPITAL.
75
Gráfico 18. Flexión de cabeza, tomado de la Enciclopedia de ejercicios de estiramientos, pág. 80 (17)
OBSERVACIONES
SE PUEDE APLICAR UNA
VARIANTE EN SUPINO, EN
LA QUE ASISTIREMOS EN
LA ELEVACION DE LA
CABEZA EVITANDO LA
ACTIVACION DE LOS
FLEXORES DE CUELLO, SE
PUEDE AYUDAR CON
CIERTE TENSION EXTRA
CUIDANDO NO
SOBREPASAR LOS LIMITES
TOLERABLES, NUESTRO
LIMITE SERA EL CHOQUE
DEL MENTON CON EL
ESTERNON. (17)
76
6.1.13.7. ESTIRAMIENTO EN EXTENSION DE CABEZA.
MÚSCULOS
PRINCIPALES
ESCALENOS, LARGOS DE
LA CABEZA Y CUELLO,
RECTO ANTERIOR, ECOM
MÚSCULOS
SECUNDARIOS
MILIHIOIDEO,
TIROHIOIDEO,
ESTERNOCLEIDOHIOIDE
O,
ESTERNOTIROIDEO,
OMOHIOIDEO
EJECUCÍON
DE PREFERENCIA
SENTADO, PEDIMOS AL
PACIENTE DEJE CAER SU
CABEZA HACIA ATRAS
SOBRE NUESTRAS
MANOS,
EXTENDIENDOLA HASTA
QUE SIENTA LA TENSION
77
OBSERVACIONES
EN ESTE ESTIRAMIENTO
SE DEBE TENER MUCHO
MAS CUIDADO Y
CONTROL QUE, EN EL
ANTERIOR, CON
ESPECIAL ENFASIS EN
ESCLUIRLO SI SE
PADECE ALGUNA
PATOLOGIA CERVICAL
DE TIPO ESTRUCTURAL
O EN LA COMPOSICION
MINERAL OSEA, SE
PUEDE AGRAR MAS
TENSION CERRANDO LA
MANDIBULA O
COLOCANDO AL
PACIENTE EN SUPINO
CON LA CABEZA POR
FUERA DE LA CAMILLA,
SIEMPRE CUIDANDO EL
PESO DE LA CABEZA
PAR EVITAR LESIONES.
(17)
78
Gráfico 19. Extensión de cabeza, tomado de la Enciclopedia de
ejercicios de estiramientos, pág. 80 (17)
6.1.13.8. ESTIRAMIENTO CON GIRO DE LA CABEZA.
MÚSCULOS PRINCIPALES ECOM, ESPLENIOS
MÚSCULOS SECUNDARIOS
ESCALENOS, ELEVADOR
DE LA ESCAPULA, RECTO
POSTERIOR MAYOR,
OBLICUOS MAYOR Y
MENOR
EJECUCÍON
PREFERENTEMENTE
SENTADO SE GIRA LA
CABEZA DEL PACIENTE
HACIENDO CONTACTO
CON LA PALMA DEL MISMO
LADO SOBRE LA
MANDIBULA, Y CON LA
OTRA MANO SE APLICARÁ
TENSION EN LA CINTURA
79
Gráfico 20. Giro de cabeza, tomado de la Enciclopedia de ejercicios de estiramientos, pág. 84 (17)
ESCAPULAR ALEJANDO
LOS PUNTOS DE
CONTACTO.
OBSERVACIONES
ACOMPAÑAR ESTE
ESTIRAMIENTO DE
SUTILES GIROS O
INCLINACIONES AYUDA
PARA AGREGAR TENSION,
ASI COMO REALIZARLO DE
FORMA ESTATICA. (17)
80
ESTIRAMIENTOS BÁSICOS AUTOGESTIONADOS 6.1.14.
En los estiramientos base que estudiamos anteriormente, los
estiramientos podían ser realizados bien por el fisioterapeuta, o de
forma activa po el paciente, siendo esta última modalidad más
cuidadosa y solo de forma ocasional, sin embargo existen rutinas
que se pueden hacer de forma autónoma con poca o ninguna
supervisión y después de haber atravesado un proceso
rehabilitador eficiente, estos estiramientos estas estrechamente
relacionados con los ejercicios Pilates cuya base es la postura y
una correcta respiración. (18)
6.1.14.1. ESTIRAMIENTO PARA LA SECCION POSTERIOR DEL
CUELLO.
Se mantiene una elongación axial mediante una flexión frontal del
cuello, aproximando el mentón a la garganta y de preferencia
sentado bien en una silla o sobre una superficie cómoda. (18)
Gráfico 21. Estiramiento de la región posterior del cuello, tomado de la Enciclopedia de ejercicios dpilates, pág. 195 (18)
81
6.1.14.2. ESTIRAMIENTO PARA LA REGION LATERAL DEL CUELLO
Se realiza manteniendo la elongación axial, seguido de una flexión
lateral mientras se aproxima la oreja al hombro. (18)
Gráfico 22. Estiramiento de la región lateral del cuello, tomado de la Enciclopedia de ejercicios dpilates, pág. 195 (18)
6.1.14.3. ESTIRAMIENTO PARA EL TRAPECIO Y SUS TEJIDOS
ADYACENTES.
Se debe mantener una elongación axial mientras se gira el cuello a
unos 45°, posteriormente se debe aproximar el mentón al cuello.
(18)
Gráfico 23. Estiramiento el trapecio y sus tejidos adyacentes, tomado de la Enciclopedia de ejercicios dpilates, pág. 195 (18)
82
6.1.14.4. ESTIRAMIENTO PARA LA REGION ANTERIOR DEL
CUELLO.
Realizamos una extensión axial y elevamos el mentón manteniendo
tan estirada como sea posible, se debe producir una sensación de
alargamiento posterior y de tensión anterior. (18)
Gráfico 24. Estiramiento de la región anterior del cuello, tomado de la Enciclopedia de ejercicios dpilates, pág. 195 (18)
TECNICA ARTICULAR EN 8 (LEMNISCATA) 6.2.
OBJETIVOS DE LA TECNICA. 6.2.1.
Esta técnica en su ejecución se realizará con el fin de movilizar las
carillas articulares con un suave deslizamiento, emulando al número 8
en su ejecución provocando una respuesta de relajación local, de allí
su nombre, posiblemente acompañada de un ligero trust ocasional
debido a la ligera separación y movilización de las carillas articulares y
en algunos casos la movilización y elongación de los elementos
ligamentosos, en algunos casos el movimiento realizado es más
parecido al símbolo lemniscata que en matemática, es un tipo de
curva descrita en el plano cartesiano como dos curvas a cada lado del
plano y ha sido tomado como la representación gráfica del símbolo
83
infinito y es ampliamente utilizada en matemática. obviamente esta
técnica obedece a varios principios para su ejecución:
1) Se realizarán movimientos de amplitud media, que no lleguen o
rebasen los limites anatómicos, sin producir molestia o dolor,
ocasionalmente alternando la dirección del movimiento y el sentido del
mismo ya sea de inferior a superior, pasando a un deslizamiento
diagonal hacia abajo y repitiendo el ciclo, o de superior a inferior
ascendiendo en diagonal al lado opuesto nuevamente emulando el
principio de la lemniscata, y cambiando la direccionalidad de izquierda
a derecha y viceversa, basados en el plano transversal que será
nuestra guía o plano cartesiano en el cual la técnica hará efecto sobre
los siguientes movimientos:
Flexo-extensión
Latero-flexión
Rotación
Deslizamiento antero-posterior
Deslizamiento lateral
Compresión
2) Es el mentón del paciente el que debe dibujar sobre un plano
cartesiano imaginario (plano transversal) los movimientos en 8 o
lemniscatas, tomando en cuenta que las manos del fisioterapeuta,
aunque firmes, deben tener una sujeción suave y permanecer siempre
en movimiento, acompañado de una respiración constante y lenta,
podríamos decir que tanto el movimiento como la respiración del
paciente marca el compás de la velocidad de ejecución, sin embargo
se puede ir un poco más rápido partiendo de la frecuencia respiratoria
del paciente obteniendo como resultado oscilaciones más dinámicas y
efectivas, liberando cada segmento articular, relajando la musculatura
y recuperando la fisiología tendinosa normal liberando segmentos
vertebrales en disfunción por hipomotilidad. (19)
84
EJECUCIÓN. 6.2.2.
El fisioterapeuta estará ubicado de pie a la cabecera de la camilla y el
paciente en decúbito supino y su cabeza ligeramente sobresaliendo de
la camilla para facilitar la técnica, las manos del fisioterapeuta se
colocaran sosteniendo la cabeza del paciente, que se encontrara en
contacto con el abdomen del terapeuta en todo momento, se
procederá a ubicar el pulgar del terapeuta sobre la mejilla del paciente
mientras el índice de ambas manos se acercara hasta el punto de
contacto ubicado sobre el axis, sabemos que estamos en la posición
correcta porque la metacarpo falángica del índice de la mano
dominante se ubica directamente sobre el axis, para facilitar la
maniobra se puede fijar con la mano dominante como se explicó
anteriormente mientras, la mano que acompaña se ubica la
metacarpofalángica del pulgar de la misma mano a nivel de la ATM
(articulación temporomandibular), y los cuatro dedos sobre el cuello de
forma suave sin ejercer presión cuidando de no restringir el
movimiento generado por la técnica. (19)
El fisioterapeuta se moverá conjuntamente acompañando al paciente
de manera ininterrumpida usando sus manos como punto fijo en una
secuencia combinada de todos los movimientos mencionados en el
primer principio de la técnica. Se recorrerá todas las amplitudes
concebibles por las carillas articulares, generando distensión de las
capsulas y los músculos mono articulares y relajación de los músculos
estabilizadores del segmento cervical, cabe mencionar que la técnica
por si sola aporta múltiples beneficios, pero debe ser usada de forma
complementaria al tratamiento de los puntos gatillo y el estado
patológico del musculo que dé más problemática, la técnica será
efectiva sobre C2 a C6 abarcando las áreas más susceptibles al SLC
contribuyendo a liberación posicional patológica contrarrestando
hipomovilidad de este segmento articular. (19)
85
7. STRETCHING TERAPEUTICO Y LEMNISCATA EN CONJUNTO
Es bien sabido que las técnicas terapéuticas de estiramiento en
general no van solas en su aplicación, y suman una fuerte y
confiable herramienta para el fisioterapéuta en situaciones con
pocos o limitados recursos, siendo de las opciones más
económicas con respecto a los tratamientos convencionales en
patologías de orden muscular o alteraciones biomecánicas
crónicas tales como contracturas, tortícolis, antes y después de
actividades deportivas y en este caso el SLC, su aplicación es
relativamente sencilla y con el cuidado necesario fácil de instruir
para aquellos en camino de titularse como terapeutas físicos,
también resulta conveniente por encima de las técnicas manuales y
osteopáticas al ser llevadas a cabo por entrenadores físicos y
deportistas bien instruidos, sin embargo el stretching terapéutico
por sí solo no es suficiente para garantizar un tratamiento completo
y global para el SLC, y entra en desventaja con respecto a diversas
técnicas manuales que han entrado en uso gracias al estudio en el
campo de la osteopatía y la osteodinámica, que sí, han demostrado
ser excelentes recursos, con facultades para intervenir sobre las
articulaciones mejorando su fisiología y estableciendo la base para
un tratamiento más completo, global y asertivo. (19) (20)
La capacidad para mejorar la condición patológica postural del
raquis cervical, propia de la técnica articular en 8 y la correcta
aplicación del stretching terapéutico aplicada a los tejidos fibróticos
y cicatriciales, liberando el raquis cervical de su posición
compensatoria, suma una poderosa, eficaz e inteligente
combinación en el campo de acción, resaltando sin duda alguna
sus diferencias cruciales siendo las lemniscatas un método más
pasivo para el tratamiento de disfunciones cervicales en conjunto y
el stretching una técnica mucho más activa y dirigida, con una
gama altísima de combinaciones solo sujeta a la creatividad e
86
imaginación del fisioterapeuta que la emplea teniendo así miles de
combinaciones y posibilidades. (19) (20)
87
Tabla 10. Stretching terapéutico y lemniscata en conjunto
Ventajas y desventajas
Dificultad Costo Eficacia Efecto sobre los tejidos
Disponibilidad Aplicación Contraindicaciones
stretching
fácil- media, y es parte de la formación básica del fisioterapeuta
medio, requiere de más recursos en conjunto para ser más efectiva
media, alta, bien aplicada esta técnica reduce de manera significativa los síntomas
muscular- articular y tisular en su mayoría superficial, logra una regulación fisiológica y aumento de la elasticidad en estos segmentos y mayor rango articular
alta, existe numerosos estudios y libros a disposición sobre este tema
desde su manejo crónico inmediatamente después de la retirada del collarín clasificaciones 0 y I y después de que se han descartado patología traumatológica en II, III y IV
con respecto a alteraciones articulares de tipo traumatológico y tisular con respecto al grado de distensión, sensibilidad o ruptura de los tejidos
lemniscata
media- difícil, requiere cursos de capacitación y conocimiento básico- avanzado en la especialidad de osteopatía y gran control de la cabeza del paciente
bajo- medio, requiere menos recursos para ser efectiva
alta, aplicada correctamente es altamente efectiva reduciendo los síntomas rápidamente con forme se aplica la técnica de forma repetida
Principalmente articular, ejerce gran liberación de las carillas articulares y todo el segmento cervical, además de relajar de manera efectiva musculatura y gran alivio del dolor.
baja, es una técnica incluida dentro de un tema en conjunto y no dispone de demasiada bibliografía
en todos los estadios del SLC sin restricción alguna excepto por material de osteosíntesis
relativa, con respecto a alteraciones tisulares y absoluta con respecto a cirugías recientes de orden ortopédico
88
CAPÍTULO IV
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El poco seguimiento y desacierto en el diagnostico asertivo del SLC
vuelve esta patología en extremo compleja además de delicada en su
manejo por los métodos habituales, los agentes físicos y la fisioterapia
convencional jugaran un papel fundamental en la recuperación de
aquellos pacientes cuyo cuadro clínico sea certero, pero ¿qué sucede
con el resto de la población que en su mayoría ha sufrido en algún
momento de sus vidas un whiplash y este ha pasado por completo
desapercibido o sin tratamiento alguno?, generando al año miles de
dólares en tratamiento médico y fisioterapéutico que no da resultado
como tal, esto porque se desconoce acerca del esguince cervical. (1)
(6) (10)
Se debe hacer énfasis que el SLC, no es únicamente producto de
colisiones frontales o accidentes de tránsito, el whiplash posee
mecanismos multicausales, y el raquis cervical tiene la capacidad de
elongarse y tolerar grandes fuerzas dinámicas, pero al ser repentinas
generan daño tisular en casi todos sus niveles, muscular, ligamentoso,
conjuntivo, nervioso y vascular, haciendo complejo y sumamente difícil
el diagnostico a bajas velocidades, además de los periodos de
inmovilización que aun protocolizados excesivamente o íntegramente
ignorados por los servicios de emergencia, que repercuten
directamente en una evolución eficiente. (3) (4) (6)
Es ideal el uso de técnicas manuales incorporadas al tratamiento
habitual, tanto el stretching como las lemniscatas por si solas serán de
ayuda, ambas están entrando en uso dentro de los campos de la
fisioterapia osteopática cobrando cada día más fuerza en países como
España, Brasil, Estados Unidos, México, Argentina y el resto de Latino
América, cobrando cada vez más fuerza entre profesionales que
alaban sus propiedades pero no dejan de lado técnicas clásicas como
89
los agentes físicos y los estiramientos, que forman parte activa de su
repertorio de tratamiento para todo tipo de disfunciones y patología
cervical.
Lastimosamente la falta de documentación del uso de estas dos
técnicas y sus efectos en conjunto sobre una patología concreta como
el SLC, nos dejará únicamente con hipótesis acerca de sus efectos y
usos protocolizados prácticos, así como el cómo interactuarían en los
tiempos de evolución, abriendo así nuevas incógnitas. (10)
Estas técnicas se deben estudiar de manera cooperativa y asumiendo
que sus efectos se complementarían de forma ideal, eficaz y benéfica
para pacientes que sufren de los efectos a largo plazo del whiplash,
por esto se recomienda ampliamente el estudio controlado acerca de
la interacción en el organismo de ambas técnicas que aunque
pudiesen estar ya en uso por varios profesionales, inclusive para el
tratamiento concreto del SLC se recomienda su documentación, por
supuesto ejecución por personal capacitado en ambas ramas de la
terapia manual osteopática como seria su campo de acción. (7)
Es también digno de mencionar con respecto al SLC que, a pesar que
se ha demostrado en varios estudios que la retirada temprana del
collarín es favorable para la evolución del paciente, aun falta de forma
notoria y alarmante el diagnóstico certero y cuestionarse ¿qué sucede
con aquellos pacientes son dados de alta de inmediato? padecen de
forma crónica los efectos del SLC y derivan en patología cráneo
cervical y cervicotoráxica directamente asociada a la evolución viciosa
de lo que pudo ser manejado fácilmente por el fisioterapeuta es
estadios subagudos, pero fueron descuidados sea por el protocolo de
triaje en hospitales o descuido personal generando una cadena de
eventos que desembocará en lo mismo: incapacidad y alteración de
las AVD, esto en el caso de las primeras clasificaciones del SLC
según la QTF, pero hablemos acerca de los dos últimos niveles, en
extremo complejos, muchos terminando en sección medular,
90
tetraplejias, cuadriplejías en el peor de los casos, condenando al
paciente a vivir con dolor generado por la cirugía de fijación cervical
que aún está en uso, además de los síntomas activos del SLC y sin
manejo profesional, en el siglo pasado sería motivo de discusión y
podríamos decir que es un resultado satisfactorio, pero en pleno siglo
XXI es simplemente inaceptable, o lamentable optar por este tipo de
recursos. (8)
Tanto la traumatología como la rehabilitación han evolucionado
abriendo campo excepcionales para mejorar el pronóstico de esta
patología, facilitando la intervención con mejores resultados
abaratando costos para el sistema de salud pública y reintegrando
más rápido a las AVD al paciente, es también de enfatizar el criterio en
generaciones venideras y crear conciencia en quienes se forman en
las ramas de la medicina y fisioterapia para que de forma
multidisciplinaria lleven a futuros pacientes a los mejores resultados,
enseñando el buen uso de las herramientas a su alcance. (9)
Para el fisioterapeuta actual, protocolizar un tratamiento para SLC es
habitual sin considerar las complicaciones, mecanismos y lesiones que
el paciente arrastra desde el evento que lo coloco en el centro de
rehabilitación. uno de las principales metas de este estudio es generar
conciencia en futuras generaciones para evitar iatrogenias en el
ejercicio profesional, ampliar los conocimientos en dos técnicas que,
por si solas solo serán efectivas a corto plazo, pero en conjunto son
recursos valiosos para quien las emplea, por un lado el stretching
terapéutico, una de las técnicas más usadas en el campo de la terapia
física y que generalmente está mal aplicado, enfocándose solo en los
puntos que nos refiere el paciente, sin tomar en cuenta el proceso
completo que atravesó el área donde se refiere el dolor para haber
sido afectado en primera instancia, dejando en omisión total al resto
de componentes biomecánicos, fisiológicos y dinámicos que
comprenden el segmento cervical, por otro lado la técnica articular en
8 o lemniscata como se ha popularizado entre quienes desenvuelven
91
un rol de osteópatas rehabilitadores , disciplina en crecimiento cuya
efectividad y enfoque aún intriga a muchos profesionales de la salud
pero gana terreno a diario en el manejo de patologías complejas como
en este caso el SLC, podemos decir que tanto el stretching como las
lemniscatas son complementarias en el tratamiento rehabilitador, y su
utilización no debe ser tomada a la ligera, aunque su uso combinado
no ha sido documentado espero generar el interés suficiente para que
futuras generaciones continúen con mi investigación. (19) (20)
92
9. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
ANEXOS. 9.1.
CRONOGRAMA Y ACTIVIDADES. 9.1.1.
Tabla 11. Cronograma de actividades
Actividad JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
OCTUBRE NOVIEMBRE
1s
2s
3s
4s
1s
2s
3 s
4s
1s
2s
3s
4s
1s
2s
3s
4s
1s
2s
3s
4 s
Revisión Bibliográfica
Desarrollo del Perfil de Investigación
Desarrollo del marco teórico
Desarrollo de la Metodología
Análisis de Resultados
Conclusiones y recomendaciones
Redacción del Informe final
Aprobación del Informe final
RECURSOS HUMANOS 9.2.
Tutor: Dr. Fernando Carpio
Alumno: Sebastián Carrión
RECURSOS TÉCNICOS Y MATERIALES 9.3.
Computadora portátil
Tablet
USB
Transporte
Internet
Biblioteca facultad de ciencias médicas UCE
Biblioteca de la PUCE
93
10. BIBLIOGRAFÍA
1. Endara M. Análisis de la aplicación de compresión isquémica,
stretching y masaje como técnicas manuales coadyuvantes en
síndrome cervical a pacientes mayores de edad hasta 78 años en el
área de medicina física y rehabilitación del Hospital de Especialidades
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http://hdl.handle.net/10481/48847.
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