UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICASCARRERA DE ENFERMERIA SAN VICENTE DE PALINTERNADO RATATIVO II

TITULO: TRATAMIENTO DEL DOLOR DEL LACTANTE Y ESCOLAR

AUTORES:ADRIANA MUETON A.MARIA JOSE JARAJOSE SANABRIAPAULINA GALLO

TUTOR: Licenciadas MIRIAM MORA MIRIAM CAADAS

SEMESTRE BGuayaquil, Ecuador2015

EL DOLORINTRODUCCINEl dolor es, con la fiebre, un sntoma que acompaa a mltiples enfermedades infantiles, y por consiguiente, motivo frecuente de consulta para el pediatra. Actualmente ya nadie duda que los nios sienten dolor, ni que el dolor como sntoma que acompa- a a las enfermedades o a los procedimientos diagnstico-teraputicos, merece un tratamiento independiente al igual que otros sntomasSe considera importante tratar este tema, debido a la ausencia de pautas claras para manejar el dolor en el nio, especialmente en la unidad de intermedio, donde se hace ms evidente la necesidad de tomar conciencia de la presencia de este sntoma y de aprender a buscarlo, detectarlo, prevenirlo y evitarlo.DEFINICIN INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN (IASP) define al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos de dicho daoLa NANDA (North Amarican Nursing Diagnosis Association) distingue el dolor agudo y el dolor crnico, definiendo el dolor agudo como: Una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (Intenational Association for the study of pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses.

OBJETIVOSLos objetivos principales de la analgesia, van destinados a:Asegurar el confort del paciente durante su estada en el HospitalDisminuir la morbi-mortalidadEvitar las secuelas sicolgicas por mal manejo del dolor

EscolarEs la etapa comprendida entre los 7 y 11 aos de edad, tambin llamada niez intermedia. Adquieren razonamiento lgico con respecto a sus experiencias personales, ms concentracin, crecimiento a un ritmo lento y constante, los barones son mas altos que las nias, los sistemas de su cuerpo maduran ms, desarrollo cerebral casi completo. Esta definicin involucra un componente emocional que no puede ser expresado por nios preverbales. Los nios que padecen de enfermedades agudas o trauma y se encuentran en condiciones clnicas que obligan su ingreso en una Unidades hospitalarias ejemplo

Trauma

Quemaduras

Post operatorios

Hipertensin endocraneal

Hipertensin pulmonar

Enfermedades hemato-oncolgicas

Sepsis/Infecciones sistmicas

Estados de inflamacin severa (pleuritis, peritonitis)

Los profesionales de enfermera que manejan neonatos y escolares deben estar familiarizados con las herramientas que se disponen para la identificacin y evaluacin del dolor poniendo en conocimiento del mdico la situacin de su paciente, para que ponga los medios adecuados para que el pacientes se mantenga lo ms confortable posible.

Mtodos para identificar el dolor en edades peditricas: La evaluacin del dolor es difcil debido a que involucra todas las edades peditricas (desde neonatos hasta adolescentes). Por tanto conocer la semiologa del nio crticamente enfermo es un paso importante para poder tratarlo. Las escalas con validacin y las ms empleadas son: Escala de CHEOPS: Empleada para dolor agudo postoperatorioDEGR: Empleada para dolor agudo y dolor crnico, evala a la vez signos directos de dolor, expresin verbal del dolor y atona psicomotriz CONFORT: Evala al nio con ventilacin espontnea o asistida, despierto o en estado de sedacin, el tono muscular, movimientos corporales, la expresin facial y los signos vitales (TA y FC). Es la escala ms empleada en las salas de Cuidados Intensivos Peditricos Amiel-Tison: Utilizada para lactantes menores, evala la calidad de sueo, movimientos corporales, la expresin facial, tono muscular y motricidad, succin y sociabilidad.Escala Visual Anloga (EVA): Utilizada en nios despiertos y mayores de 4 aos, sta escala puede ser til para medir la intensidad de los efectos colaterales y el grado de disconfort. Es importante evaluar el grado de dolor producido por los actos mdicos invasivos a los que es sometido el nio, esto puede ser cuantificado mediante la alteracin de los signos vitales (FC, FR y TA), as como el aumento del tono muscular, expresiones verbales y faciales de dolor. Muchas veces est indicada la anestesia en el paciente crtico para realizar procedimientos diagnsticos y teraputicos, as mismo se hace necesaria la sedacin y/o sedo-analgesia del paciente, con la finalidad de obtener un paciente calmado, cooperador y sin dolor, lo cual nos llevar a un mejor manejo del paciente crtico. El tratamiento adecuado de estos pacientes con opiides ayuda a minimizar las respuestas adrenrgicas desencadenadas por el estmulo nociceptivo, mientras que la agitacin psicomotriz puede ser controlada con la administracin de ansiolticos como las benzodiacepinas y con anestsicos generales endovenosos como el propofol

TRATAMIENTO DEL DOLOR1.- dolor leveNo opioides2.- dolor moderadoOpioides dbiles No opioides3.- dolor moderado Opioides fuertesNo opioidesEscalera de tratamiento analgsico propuesto por la OMS

La escala de caras es un mtodo visual, desde una sonriente y radiante hasta la carita de llanto desenfrenado y sufrimiento, es til en nios de 5 a 8 aos

ANALGESICOS SISTEMICOS NO NARCOTICOSEn dosis e intervalos adecuados son efectivos como analgsico nico en dolor leve a moderado o como suplementos de otro ms potente (narcticos, bloqueos regionales). Son los analgsicos indicados para uso ambulatorio. El paracetamol (acetaminofeno) se puede utilizar en toda edad, incluso en recin nacidos.

ANALGESICOS SISTEMICOS NARCOTICOSMuchas veces son indispensables en el control del dolor moderado e intenso. Los efectos adversos de los narcticos son similares a los encontrados en la poblacin adulta. La eventual depresin respiratoria limita su uso. Las drogas ms utilizadas son morfina y fentanyl, en bolos o infusin intravenosa continua. Esta ltima modalidad, frecuentemente usada en UCI para sedar pacientes en ventilacin mecnica, produce una analgesia adecuada y ms estable. Los sistemas de autoadministracin (analgesia controlada por el paciente) estn descritos para nios mayores de 6 aos, que pueden entender y manejar bombas de autoinfusin; en stos se utiliza morfina 0,015-0,030 mg/kg/bolo, produciendo buena analgesia y escasas complicaciones.

Los narcticos de accin mixta no son utilizados frecuentemente para analgesia postoperatoria en nios y tienen menor eficacia que los agonistas puros (buprenorfina 5-7 g/kg, oral o sublingual c/8 h; nalbufina 0,15-0,30 mg/kg ev c/4 h). Existe escasa experiencia publicada sobre el uso de tramadol en dolor postoperario, como para recomendar su administracin.

En el dolor moderado a severo se deben emplear opiceos. Debiles y fuertes, que empleados correctamente son muy seguros y eficaces en el alivio del dolor.

Retraso del tratamiento del dolor en el nioVarios factores influyen en que el dolor no se trate oportunamente en el nio: Mito: los nios no sienten dolor como los adultos; Desconocimiento de situaciones clnicas dolorosas; Incapacidad para expresar dolor especficamente; Atencin del equipo mdico dirigida exclusivamente a tratar la patologa de base; Mala interpretacin de la expresin del dolor y del miedo; Tendencia de cuidadores a realizar procedimientos rpidos sin analgesia; Resistencia a usar analgsicos por temor a efectos secundarios; Temor a inducir dependencia (opiceos); Falta de disponibilidad de vas no dolorosas o mtodos analgsicos.

El desconocimiento de las situaciones clnicas dolorosas tambin retrasa el tratamiento. Por ejemplo, causa dolor la presencia de espasticidad, tos, hemorragia intracraneana, artritis, derrame, infecciones, adenitis, hernias, obstruccin intestinal, leo, ascitis, tromboflebitis, meningitis, hipertensin endocraneana, mialgias, etc.Tambin causan dolor los procedimientos diagnsticos, como punciones lumbares y pleurales, la presin de los msculos para venopuncin, la aspiracin, la fibrobroncoscopa, las biopsias y los mielogramas. El concepto dequick in quick out, que consiste en que es mejor realizar las menos punciones posibles y rpidas, en realidad, no es del todo cierto.

Otra fuente de dolor son los procedimientos teraputicos, como intubaciones, canulaciones venosas, instalacin de sonda nasogstrica, especialmente cuando se moviliza, sondeos vesicales, curaciones de heridas, postoperatorio y escleroterapia.

DOLOR EN EL LACTANTEOBJETIVOBrindar los conocimientos adecuados y necesarios por medio de los cuidados de enfermera para el manejo del dolor en el paciente peditrico en estado crtico.NANDAExperiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular o real1.1. NANDA internacional, diagnsticos Enfermeros-definiciones y clasificacin 2009-2011, dominio 12: confort, clase 1: confort fsico. Pgina 349FISIOLOGIA DEL DOLORLa misin del receptor sensitivo es captar el estmulo Transformarlo doloroso en: corriente elctrica y transmitirlo a las fibras nerviosas conducido a los centros cerebrales superiores Para que sea a su vez Qumicos: neurotransmisor (acetilcolina)los receptores pueden ser estimulados tanto por Mecnicos: golpe, heridas, agentes qumicos y Fsicos: temperatura.

TIPOS DE DOLORDOLOR AGUDO Y CRNICO

El dolor puede ser tanto agudo como crnico. El dolor agudo es brusco y de corta duracin; puede asociarse a un acontecimiento concreto, como una ciruga o una lesin, que puede estar vinculado con el malestar del dolor. La respuesta inflamatoria que sigue a la lesin tisular inicial ayuda a que se mantenga la respuesta dolorosa. Con frecuencia, el dolor desaparece cuando se produce la curacin. El dolor crnico es persistente y dura ms de 6 meses; se asocia con frecuencia con un proceso patolgico prolongado, como la artritis reumatoide juvenil o el cncer.

MANIFESTACIONES CLNICASINDICADORES FISIOLGICOS

El dolor agudo estimula el sistema nervioso adrenrgico y da como resultado cambios fisiolgicos, entre los que estn taquicardia, taquipnea, hipertensin, dilatacin pupilar, palidez, incremento de la sudoracin e incremento de secrecin de catecolaminas y hormonas adrenocorticoideas.Los cambios en estos signos demuestran una respuesta compleja de estrs. Estos signos no son especficos del dolor, por lo que no pueden ser utilizados para monitorizarlo.El dolor crnico de larga duracin que es persistente o continuo, permite una adaptacin fisiolgica, por lo que con frecuencia la frecuencia cardaca y respiratoria y la presin arterialson normales (Huether y Defriez, 2006).

INDICADORES DE COMPORTAMIENTO

Los nios con dolor agudo muestran una variedad de comportamientos como los siguientes: Intervalo de atencin corto (el nio es difcil de distraer) Irritabilidad (el nio es difcil de consolar) Mueca facial, mordiendo o frunciendo los labios; las expresiones faciales de neonatos y lactantes Mantener posturas (protegiendo una articulacin dolorosa mediante la evitacin del movimiento), permaneciendo inmvil o protegiendo el rea dolorosa Mantener elevadas las rodillas, flexionar los muslos, masajear el rea afectada Letargo, mantenerse quieto o realizar retirada Alteracin del sueo.

Los nios en situacin pre verbal pueden mostrar signos de dolor ms conflictivos (inquietud, agitacin o retirada, alerta excesiva o vigilante, muecas, llanto o ira), haciendo ms difcil la evaluacin y control del dolor.Los nios sufren adicionalmente con frecuencia angustia emocional y miedo que pueden empeorar el malestar. La depresin y/o el comportamiento agresivo son con frecuencia pasados por alto como indicadores de dolor.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR

El dolor no aliviado causa estrs y tiene muchas consecuencias fisiolgicas indeseablesPor ejemplo, el nio con dolor agudo postoperatorio realiza respiracin superficial y suprime la tos para evitar el dolor. Estas acciones auto protectoras incrementan las posiblesComplicaciones respiratorias. El dolor no aliviado puede retrasar tambin la normalizacin de las funciones gstricas e intestinales y ser causa de lcera de estrs. La anorexia asociada con el dolor puede retrasar el proceso curativo. Son desconocidos los efectos a largo plazo del dolor sobre la situacin fsica y psicolgica del nio.

VALORACIN DEL DOLOR

El objetivo de la valoracin del dolor es proporcionar una informacin certera acerca de la localizacin e intensidad del dolor y sus efectos en el funcionalismo del nio. Para la evaluacin del dolor no se utilizan de forma rutinaria pruebas de laboratorio. El dolor intenso y prolongado produce una respuesta de estrs fisiolgica que incluye liberacin de elementos qumicos como las catecolaminas, cortisol, aldosterona y otros corticoesteroides. Igualmente disminuye la secrecin de insulina, dando lugar a hiperglucemia. Las respuestas inmunes y antiinflamatoria del organismo estn tambin disminuidas (McCance, Forshee y Shelby, 2006).

HISTORIA CLNICA DEL DOLOR

Los padres pueden proporcionar una gran cantidad de informacin acerca de la respuesta al dolor de los nios, como la siguiente: Cmo expresa el nio el dolor habitualmente. Padres y nios utilizan los mismos trminos para describir el dolor. Algunos ejemplos de las palabras utilizadas son dao, pupa, duele, pincha, escuece, corta, quema, pica, caliente y aprieta. Conocer los trminos a utilizar apropiados facilita la comunicacin con el nio. Los padres pueden proporcionar con frecuencia signos que ayuden a reconocer el dolor en el nio. Experiencias previas del nio con situaciones dolorosas y sus reacciones. Cmo afronta y controla el dolor el nio. El nio con varias experiencias pasadas de dolor puede exhibir comportamientos de estrs diferentes a los del nio con escasas experiencias previas. Qu es lo que mejor funciona para reducir el dolor del nio. Preferencias de padres y nios sobre el uso de analgsicos y otras intervenciones frente al dolor.

Los nios mayores pueden ser capaces de contar su historia de episodios de dolor. Cuando se intenta obtener de los nios informacin acerca de sus experiencias dolorosas y del nivel actual de dolor, tenga en cuenta que muchos nios modifican su descripcin del dolor dependiendo del tipo de preguntas que se les realiza y de lo que esperan que ocurra como resultado de sus respuestas. Como ejemplos de preguntas a realizar a los nios estn los siguientes: Qu cosas te han provocado dolor en el pasado y qu te hacan para que te sintieras mejor? Qu le dices a tu madre (u otra persona importante) cuando te duele algo? Qu quieres que te haga tu madre para ese dolor? Qu te gustara que hiciera el profesional de enfermera cuando te duela algo? Qu crees que har? Dnde te duele y a qu se parece el dolor? Qu te puede estar causando el dolor?

ESCALAS PARA VALORAR EL DOLOR

Existen varias escalas para valorar el dolor en los nios.Nios en etapa no verbal

En los nios en etapa no verbal se utilizan indicadores fsicos y de comportamiento para la cuantificacin del dolor, que se basan en la observacin del nio por parte del profesional de enfermera. Las escalas de comportamiento doloroso abarcan la evaluacin de comportamientos que han sido previamente identificados como indicadores de dolor. Para obtener una valoracin exacta en lactantes y nios, es importante asegurarse de que han sido valorados todos los indicadores de la escala de comportamiento. Por ejemplo, si el nio est sedado, puede observarse una expresin facial relajada aunque exista dolor, lo que altera el resultado. Los nmeros identificados utilizando una escala de comportamiento doloroso, como la escala de dolor neonatal (EDN) y la escala FLACC de valoracin de comportamiento ante el dolor, proporcionan una puntuacin de comportamiento ante el dolor, y no de intensidad del dolor(Pasero y McCaffery, 2005).ESCALA DE DOLOR NEONATALLa EDN est diseada para medir el dolor generado por procedimientos en neonatos pretrmino y a trmino hasta las 6 semanas de edad posnatal.Se observan la expresin facial del neonato, cualidad del llanto, patrn de respiracin, posicin de brazos y piernas y estado de excitacin. Esta herramienta tiene una baja variabilidad entre evaluadores y alta validez (tabla 15-4).

ESCALA FLACC DE VALORACIN DE COMPORTAMIENTO ANTE EL DOLOR

La escala FLACC est diseada para medir el dolor agudo en lactantes y nios pequeos despus de la ciruga,y puede ser utilizada en tanto el nio es incapaz de autovalorar el dolor con otras escalas. FLACC es el acrnimo de las palabras en ingls que expresan las cinco categoras evaluadas: cara, piernas, actividad, llanto y capacidad de ser consolado. Para usar FLACC el profesional de enfermera observa al nio 5 min o ms durante los cuidados de rutina, y selecciona la puntuacin que se aproxima ms al comportamiento evidenciado. Se suman las puntuaciones de las cinco categoras para obtener la puntuacin total. La herramienta tiene validez y fiabilidad para la evaluacin del dolor postoperatorio(Manworren y Hynan, 2003; Willis, Merkel, Voepel-Lewis y Malviya, 2003) (tabla 15-5). La escala FLACC ha sido usada tambin para que los padres puedan proporcionar una valoracin aproximada del dolor en nios con alteraciones cognitivas. Un estudio reciente ha revelado que la estimacin del dolor postoperatorio de sus hijos realizada por los padres se correlaciona bien con las estimaciones realizadas por los profesionales de enfermera (Voepel-Lewis, Malviya y Tait, 2005).

TRATAMIENTO CLNICO PARA EL DOLOREl control del dolor incluye tanto analgesia como tratamiento complementario. Los nios necesitan una adecuada medicacin para el dolor, pero los tratamientos complementarios pueden ser particularmente tiles para reducir la sensacin de malestar y la ansiedad de los episodios dolorosos (Howard, 2003).

MEDICAMENTOS PARA EL DOLORLa intervencin medicamentosa incluye el uso de opioides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y analgsicos no narcticos (paracetamol).

OpioidesLos opioides son analgsicos que se usan habitualmente para el dolor grave, como el postquirrgico o el de una lesin grave. Los opioides (p. ej., morfina y codena) pueden administrarse por va oral, subcutnea, intramuscular e intravenosa. La administracin de opioides por va oral es tan efectiva como las vas intramuscular o intravenosa cuando el frmaco se administre a dosis equianalgsica (la cantidad de frmaco, ya sea dado por va oral o parenteral, necesario para producir el mismo efecto analgsico) (tabla 15-6). La va oral y la intravenosa son las preferidas por los nios. La va intramuscular causa dolor en el momento de la inyeccin. No es posible ajustar la dosis necesaria para el nivel de respuesta deseado, como puede hacerse en la va intravenosa (Zempsky, Cravero et al., 2004). Tambin existen preparaciones rectales de algunos opioides. La dosis analgsica ptima vara ampliamente entre pacientes de diferentes grupos de edad (American Pain Society, 2003b).Los efectos secundarios habituales incluyen sedacin, nusea, vmito, estreimiento y picor. Posibles complicaciones de los opioides son depresin respiratoria, sncope cardiovascular y adiccin. Cuando la situacin del nio es inestable, como en traumatismos o enfermedades graves, la dosis de opioides debe ser cuidadosamente calculada de acuerdo con el estado cardiorrespiratorio del nio. Cuando se utilizan opioides en nios deben seguirse las recomendaciones de seguridad consistentes en frecuentes valoraciones y monitorizacin cardiorrespiratoria o con pulsioximetra (en caso de que el lactante o nio sufra una enfermedad que le ponga en riesgo de depresin respiratoria) (Greco y Berde, 2005). La adiccin es una complicacin rara en adultos y nios tratados por patologas dolorosas.

Cuando se administran opioides durante largos perodos de tiempo, los nios pueden experimentar sndrome de abstinencia, signos y sntomas fsicos que aparecen cuando a un pacientecon dependencia fsica se le suprime bruscamente una medicacin sedante o analgsica. Un ejemplo puede darse en un mbito de cuidados intensivos, en un nio con lesiones de riesgo vital, con mltiples cirugas y procedimientos invasivos en un tratamiento prolongado. Una retirada progresiva de los opioides a lo largo de 2-4 semanas evitar los sntomas de sndrome de abstinencia. Vanse en la tabla 15-7 los signos y sntomas del sndrome de abstinencia.

PARACETAMOL Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el cido acetilsaliclico, administrados fundamentalmente por va oral, son medicamentos con propiedades analgsicas eficaces para aliviar el dolor leve o moderado y el dolor crnico. La tabla 15-8 presenta las dosis recomendadas de estos frmacos. Se usa con mayor frecuencia en enfermedades seas, inflamatorias y del tejido conectivo. Se puede prescribir un AINE en combinacin con un opioide para incrementar su efectividad y tambin para reducir las cantidades necesarias de los opioides.El paracetamol es un analgsico no narctico que acta elevando el umbral del dolor y sus propiedades analgsicas son similares a las de la aspirina.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOSEl dolor en la ciruga, los traumatismos graves o el cncer se presenta en perodos predecibles debido a los efectos del dao tisular. El tratamiento del dolor ha de realizarse de manera continua durante todo el da. Hay que esforzarse para administrar los analgsicos a los nios sin causarles mayor dolor. Las vas preferidas de administracin son intravenosa, bloqueo nervioso local y oral.La analgesia mediante infusin continua se recomienda en nios con dolor grave continuo o persistente, debido a que los niveles constantes de medicacin eliminan picos y valles en el control del dolor. Los analgsicos pueden ser administrados tambin por va intravenosa de manera pautada (p. ej., cada 3 o 4 h). El retraso en la administracin de analgsicos incrementa la posibilidad de que el dolor avance y se presente antes. Administrar los analgsicos con una pauta de si se necesita puede dar como resultado la prdida del control del dolor. Con frecuencia se necesitan ms medicamentos para restablecer el control del dolor que los que se hubieran requerido en una analgesia por infusin continua.

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

La analgesia controlada por el paciente (acp) es un mtodo de administracin de analgsicos intravenosos, como la morfina, utilizando una bomba computarizada programada que es controlada por el propio nio. Una vez que se ha conseguido por el profesional de enfermera el control inicial del dolor mediante una infusin i.v., el nio presiona un botn para recibir pequeas dosis analgsicas que le alivien el dolor episdico.La infusin continua de un opioide evita la recurrencia del dolor durante perodos largos de sueo. Los mecanismos de seguridad para evitar sobredosis incluyen la capacidad de programar el mximo nmero de infusiones por hora y la cantidad mxima de frmaco recibido durante un determinado perodo de tiempo. Si no es posible mantener el control del dolor mediante la infusin continua y la infusin controlada por el paciente, puede prescribirse medicacin analgsica adicional.

GESTIN DE ENFERMERAVALORACIN Y DIAGNSTICOS DE ENFERMERALos profesionales de enfermera tienen la obligacin tica de evitar el dolor del nio que lo sufre, no solo por las consecuencias del dolor no controlado, sino porque un control apropiado del dolor tiene ventajas, como movilizacin ms rpida, acortamiento de la estancia hospitalaria y reduccin de los costes. Para proporcionar un control eficaz del nio con dolor, prevea la presencia del dolor y reconozca el derecho del nio a que le sea controlado. Qu est su cediendo en los tejidos que pueda provocar dolor? Asuma que los nios que han sufrido una ciruga, lesin, episodio vaso oclusivo o enfermedad sienten dolor, dado que esos acontecimientos tambin causan dolor en adultos. Hay puntos mltiples de lesin? Qu factores externos podran causar dolor? Por ejemplo, la cuna es demasiado estrecha o el nio est en mala posicin en la cama? Hay algn indicador de dolor, ya sea fisiolgico o de comportamiento? Cmo est respondiendo el nio desde el punto de vista emocional? Cmo es la puntuacin de dolor valorada por el nio o sus padres?Los sntomas fisiolgicos, como nusea, fatiga, disnea, distensin vesical o intestinal y fiebre, pueden influir en la intensidad del dolor sentida por el nio. El miedo, ansiedad, separacin de los padres, ira, cultura, edad o experiencias dolorosas previas, pueden afectar tambin el comportamiento del nio o sus respuestas a estmulos dolorosos.Cuando trabaje con lactantes o nios, determine cul es la escala de dolor ms apropiada para sus circunstancias y desarrollo evolutivo. Cuando utilice como herramienta una escala de autovaloracin, use la misma cada vez que evale el dolor o el control del mismo, para que sea posible la comparacin. Mantenga un registro cronolgico de las valoraciones de dolor realizadas al nio, as como de las acciones utilizadas para aliviar el dolor y realizar el seguimiento, para determinar de esta manera la eficacia de tales acciones.Recuerde que ciruga y traumatismos pueden producir mltiples sitios de dolor (incisin o laceracin, msculos cortados o golpeados, riego sanguneo interrumpido, colocacin de sonda nasogstrica, puntos de insercin de vas intravenosas). Cuando est utilizando una escala de dolor en la evaluacin de un nio con capacidad verbal, trate de identificar todos los sitios en los que haya dolor y luego valore la intensidad en cada sitio. Algunos ejemplos de diagnsticos de enfermera en nios con dolor son los siguientes:

Dolor crnico relacionado con enfermedad crnica o discapacidad. Afrontamiento ineficaz relacionado con nivel inadecuado de percepcin de control. Nuseas relacionadas con los opioides. Deterioro de la movilidad fsica relacionada con dolor.PLANIFICACIN Y APLICACIN

Una vez completada la evaluacin y desarrollados los diagnsticos de enfermera, la gestin de enfermera incluye las siguientes acciones destinadas a incrementar y mantener el bienestar del paciente: medicacin analgsica; tratamientos complementarios; monitorizar, evaluar y documentar la eficacia de las medidas de control del dolor para proporcionar el bienestar ptimo; y educacin del paciente.El Plan asistencial de enfermera de este captulo resume los cuidados de enfermera de un nio con dolor postoperatorio.INTERVENCIN FARMACOLGICAAdministre los analgsicos prescritos por el mdico, asegurndose de que la dosis es apropiada para el peso del nio. Cuando administre un opioide en infusin intravenosa, ACP o analgesia controlada por el profesional de enfermera, monitorice la velocidad de flujo y la posible infiltracin del punto de infusin. Siga las recomendaciones institucionales de monitorizacin de signos vitales, y utilice pulsioxmetro o monitor cardiovascular en nios con riesgo de depresin respiratoria.Los signos vitales (ritmo cardaco y presin arterial) pueden mantenerse elevados pese a una analgesia eficaz, si coexiste con infeccin, trauma u otros factores de estrs. Asegrese de contar con antagonistas analgsicos, como la naloxona, por si se desarrollara una complicacin.Busque, e informe de ellos si los encuentra, efectos secundarios de los analgsicos, como sedacin, nuseas, vmitos, picor, retencin urinaria y estreimiento. Cuando haya que mantener la analgesia durante tiempo prolongado, habr de prescribirse otro opioide alternativo o medicacin para tratar los efectos secundarios.

Cuando se utiliza bloqueo nervioso regional, el efecto analgsico no desaparece hasta varias horas despus de haber retirado el catter. Sea cuidadosa cuando un nio con un bloqueo nervioso en una extremidad se vaya a casa; proteja la extremidad de posibles lesiones, ya que el nio tendr disminuida la sensibilidad en la extremidad. Monitorice la aparicin de hormigueo en dedos de manos o pies, que indican que la analgesia est desapareciendo. Inicie analgesia oral para mantener el control del dolor.

Los AINE se prescriben generalmente para dolor menos grave o dolor crnico. Esta medicacin puede enmascarar la fiebre. Est atento a potenciales complicaciones por hemorragia digestiva en nios gravemente enfermos que tienen incrementada la acidez gstrica como respuesta de estrs fisiolgica al dolor.

Valore el dolor del nio cada 15 a 30 min despus de iniciar la medicacin analgsica intravenosa y 1 h despus en el caso de medicacin oral, para determinar si se ha alcanzado un adecuado control del dolor.

CONCLUSIN En las ltimas dcadas, los que nos dedicamos a la atencin al nio, no nos cansamos de decir que sus cuidados deben situarse en la esfera bio-psico-social, y, por lo tanto, si queremos mejorar su vida debemos tener en cuenta tanto los aspectos biolgicos, como los psicolgicos y los de su entorno, usando todos los medios disponibles, cuya utilizacin sea la adecuada, por lo tanto debemos atender con especial esmero el dolor del nio y las repercusiones que este tiene sobre sus situaciones psicolgicas y sociales. Por ello, al valorar el dolor no solo deberemos intentar medir su intensidad, tambin deberemos tener en cuenta factores como la ansiedad, que pueden repercutir sobre la valoracin del dolor que muestre el nio. Por otra parte, aunque no disponemos de un dolormetro como tal aparato, si tenemos a nuestro alcance mltiples mtodos de medir el dolor o por lo menos intentarlo, por lo que no debemos basar la evaluacin en un solo instrumento, sino en la combinacin de varios; tener en cuenta tambin que los mtodos utilizados estn plenamente validados y sobre todo su adecuacin metodolgica, las propiedades que tienen 16y su adaptacin a la edad, el estado del nio y desarrollo cognitivo.

BIBLIOGRAFA FUNDAMENTOS DE PEDIATRA. Tomo I autor: Jos Alberto Correa, Medelln Colombia, 1994. CUIDADOS INTENSIVOS EN PEDIATRIA 3 edicin autor Mark C. Rogers, McGraw-Hill Interamericana, 2000. Diagnsticos enfermeros definiciones y clasificacin-NANDA INTERNACIONAL 2009-2011.

LINKS COMPLEMENTARIOS http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1024-06752010000100015&script=sci_arttext#c5

http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/PediatriaSBA/Agosto2004/2351

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/dolor/3_8.html

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/trat_dolor_agudo.pdf