Universit Paris-DauphineUniversit Paris l Panthon-Sorbonne

Universit Saint-Joseph Beyrouth

TRAITEMENT DE LINFECTION NOSOCOMIALE A BACTERIES MULTIRESISTANTES ETUDE COMPARATIVE DE COUT HOPITAL UNIVERSITAIRE VERSUS HOME CARE

Projet Professionnel MBA International Paris Option Management de la Sant Promotion 2

Prpar par : Dr. Leila Garbouj

Dcembre 2004

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SOMMAIRE

RESUME MANAGERIAL INTRODUCTION CONTEXTE INTERNATIONAL LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : Une progression inquitante LES STRATEGIES DE REDUCTION DES COUTS DE LIN LOPAT : UN SECTEUR EN PLEINE EXPANSION ANALYSE STRATEGIQUE DES ACTEURS PARTENAIRES HOPITAL UNIVERSITAIRE HOME CARE ETUDE COMPARATIVE DE COUTS METHODOLOGIE RESULTATS CONCLUSION ANNEXES BIBLIOGRAPHIE LISTE DES ANNEXES LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES

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Liste des abrviationsIN BMR OPAT HC CLIN HAD SARM VER OCDE CDC Infection Nosocomiale Bactrie Multirsistante Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy Home Care Comit de Lutte contre lInfection Nosocomiale Hospitalisation A Domicile Staphylocoque Aureus Rsistant la Meticilline Vancomycin Resistant Enterocoque Organisation de la Cooperation et du Developpement Economique Center of Deseases Control

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RESUME MANAGERIAL

Les Infections Nosocomiales Bactries Multiresitants ou IN BMR qui sont par dfinition des infections acquises lhpital, sont des pathologies responsables dun surcot considrable tant pour les tablissements hospitaliers de soins aigus que pour les assurances maladie. Lobjectif de notre tude est de comparer le cot du traitement antibiotique intraveineux des IN BMR dans un hpital de soins aigus qui est lHpital Universitaire, au cot quaurait eu ce traitement sil a t pratiqu au domicile du patient par une structure de soins domicile qui porte le nom de Home Care. Cette comparaison sera faite du point de vue des tiers-payants, cest dire que le calcul des cots utilisera les tarifications imputables aux assurances. Le but tant de ngocier avec les assurances lventualit de traiter les patients atteints dIN BMR domicile plutt qu lhpital.

Pour cela nous avons effectu une tude rtrospective sur une srie de 35 malades ayant t traits pour une IN BMR lors de leur sjour lHU. Au cours de cette tude, nous avons eu recours des sources dinformations multiples, passant par des services aussi diffrents que lunit dhygine hospitalire, les archives mdicales, la pharmacie, lunit dinformation, le service de tarification, ainsi qu des entretiens avec les responsables de Home Care. Au terme de ltude pratique, le traitement domicile sest rvl tre plus conomique que le traitement lhpital pour les patients qui ont une assurance prive et qui reprsentent 40% de notre srie ainsi que pour une partie des patients qui ont une assurance mixte soit 45.7% de notre srie.

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Lconomie de cot a vari de 23% 68% lorsque le malade avait une assurance prive exclusive, avec une conomie moyenne de 54.4% et de 8.35% 63.15% lorsquil avait une assurance mixte. Cependant, lconomie de cot ne pourrait pas tre le seul critre de dcision pour sengager dans un programme dantibiothrapie intraveineuse domicile encore appel OPAT, Out-Patient Antimicrobial Therapy. Il faudrait, en effet, tenir compte dautres facteurs tels que le risque infectieux domicile, les cots supplmentaires pour le patient et son entourage et limpact sur la vie professionnelle des infirmires domicile. A la lumire des expriences internationales dans le domaine de lOPAT, des spcificits du systme de sant libanais, de mon vcu travers les diffrents services de lHU et de lexprience prcdente quavait eu Home Care de lOPAT, une analyse globale de lopportunit de dvelopper un programme OPAT entre HU et HC a pu tre ralise.

Elle a permis de ressortir les avantages et les inconvnients du transfert du lieu de traitement de lhpital vers le domicile, les chances de russite et les risques dchec dun tel transfert, ainsi que les facteurs favorisants ou limitants dun programme OPAT, externes ou internes aux deux structures partenaires que sont HU et HC.

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INTRODUCTION

Les progrs techniques dans le domaine mdical tant thrapeutique que diagnostique, ont t lorigine dune augmentation des Infections Bactries Multiresistantes acquises, IN BMR, dans les hpitaux de soins aigus.

Ces infections, par leur impact mdical en termes de morbidit et de mortalit ainsi que par leur impact conomique, constituent un problme de sant publique dans la plupart des pays. La lutte contre ces infections ncessite la mise en place dune stratgie visant dune part la diminution de leurs transmissions dautres malades au sein de lhpital et dautre part la gestion de leur sortie, cest dire la recherche dautres alternatives lhospitalisation en soins aigus. Les soins domiciles sont lune des alternatives lhospitalisation aigu, les plus en expansion actuellement. Le traitement de ces infections qui repose sur une antibiothrapie intraveineuse, lorsquil est pratiqu domicile, est connu sous le nom dOPAT, Out-Patient Antimicrobial-drug Therapy. Parmi les soins domicile, lOPAT a t lune des thrapies les plus en progression en raison de lconomie de cots quelle engendrait pour lhpital et pour les tiers-payants. Lhpital universitaire de soins aigus, ayant mis en place une stratgie de lutte contre lIN BMR au sein de lhpital depuis 1997, voudrait complter ces mesures de lutte par une meilleure gestion de la sortie des patients.

Dans ce contexte, et suite ma demande de faire une tude conomique sur les infections acquises lhpital lHU, lide premire dun des mdecins membre du CLIN, tait de

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faire une tude de faisabilit dune unit disolement des patients atteints dIN BMR. Mais aprs rflexion avec le Directeur Gnral de lHU, la Directrice des Affaires Mdicales et lhyginiste responsable de lunit dhygine hospitalire, et dans le cadre de la naissance dun nouveau projet de partenariat avec une structure de soins domicile appel Home Care, lide sest transforme en une tude comparative du cot du traitement de lIN BMR entre les deux structures partenaires du point de vue des Tiers-payants. Le thme commun aux deux sujets est la sortie des malades atteints dIN BMR; Le premier sujet abordait la gestion de la sortie des malades de leurs services dorigine vers une unit disolement, et le deuxime leur sortie de lhpital vers leur domicile. Ce choix a t judicieux car ltude du triple partenariat entre HU, Home Care et les Tierspayants convient mon statut de personne extrieure ces trois institutions. Le sujet comportait pour moi dautant plus dintrts et de dfis quil touchait deux problmatiques cruciales dun niveau mondial : - lune mdicale concernant laugmentation des infections nosocomiales dans les hpitaux associe lmergence de bactries multiresistantes avec leurs impacts mdicaux et humains. - lautre conomique concernant laugmentation des cots de la sant et les diffrentes stratgies mettre en place pour les limiter. Le choix dune problmatique internationale semble aussi convenir mon statut de mdecin, vivant en dehors des frontieres de son pays. Cette position a aviv chez moi la curiosit dapprofondir ma connaissance du systme de sant libanais et ne ma pas empech davoir le souci permanent dapporter lequipe de lHU, les outils de reflexion sur une problmatique quelle vit au quotidien. Lobjectif de ltude est de savoir si le traitement des IN BMR domicile serait plus conomique que le traitement lhpital dun point de vue des Tiers-payants. Ceci afin de pouvoir ngocier avec eux lventualit dun programme de prise en charge domicile. Et sil est plus conomique, est-il pour autant ralisable ?

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Ltude essayera de rpondre aux questions suivantes : 1-Le traitement des maladies infectieuses BMR domicile est-il plus conomique dun point de vue des tiers-payants? 2-Existent-t-ils des critres autres quconomiques qui conditionneraient le choix dun traitement antibiotique intraveineux domicile ? Lesquels ? 3- LHpital Universitaire et Home Care rpondent-ils ces critres ? Sont-ils prts y rpondre ? Ont-ils les moyens dy rpondre ? 4-Quels sont les facteurs incitatifs et les facteurs limitants internes et externes lHU et Home Care dun programme OPAT ?

Pour cela nous avons effectu :

1-Une tude thorique base sur une revue de la littrature afin de placer le partenariat HU/HC pour un programme OPAT dans un contexte international. 2-Une analyse stratgique dun programme OPAT entre les deux partenaires que sont HU et Home Care qui place leur partenariat dans un contexte libanais.

3-Une tude pratique de cot qui consiste en une tude rtrospective sur un chantillon de 35 malades ayant eu une IN BMR durant leur hospitalisation lHU entre le 1er avril et le 30 juin 2004, qui a permis de connatre les caractristiques pidmiologiques, thrapeutiques et conomiques des malades et de comparer le cot du traitement lHU au cot thorique si ces malades avaient t traits domicile par Home Care.

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LE CONTEXTE INTERNATIONAL

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Les infections acquises lhpital : Une progression inquitante et un surcot considrable1-LInfection Nosocomiale1-1-DEFINITION Les Infections Nosocomiales, du grec nosos, maladie, et komein, soigner, sont aussi appeles infections acquises lhpital ou plus simplement infections hospitalires. LOMS dfinie linfection hospitalire, toute maladie dorigine microbienne, reconnaissable des signes cliniques, et qui atteint soit un patient la suite de son admission lhpital ou qui sy est rendu pour traitement, soit le personnel hospitalier en consquence de son travail, que les symptmes de la maladie se manifestent ou non durant le sjour lhpital de la personne atteint. 1-2-FREQUENCE LOMS estime quen moyenne, sur 190 millions de personnes hospitalises chaque anne dans le monde, 9 millions contractent une infection hospitalire cette occasion. (1) Aux Etat-unis, lIN affecte approximativement 2 millions de patients par an dans les structures de soins aigus. (2) En France, elle toucherait environ 600 000 1 100 000 personnes par an. (1)Tableau 1: Prvalence de lInfection Nosocomiale dans diffrents pays (1) Pays Etat-unis France Royaume-unis Prvalence 5% 6% 10% 9%

1-3-CAUSES DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Si le risque dIN a toujours exist, il sest accru ces dernires annes malgr les progrs de lasepsie et de lantisepsie. Lvolution des pratiques de soins et du recrutement des patients hospitaliss en sont les deux causes majeures. 1- Les progrs techniques tant dans un but diagnostic que dans un but thrapeutique ont entran la pratique dactes souvent invasifs ncessitant lintroduction de sondes, de cathters, daiguilles dans lorganisme et, de fait, cre des portes dentre supplmentaires aux germes. 2-Le changement du profil des patients a aussi t une cause daugmentation des IN ;

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En effet, les interventions invasives se font de plus en plus chez des personnes ges ainsi que chez des personnes immunodprimes, du fait de leur pathologie sous-jacente ou de leur traitement mdicamenteux, et donc plus exposes au risque infectieux. De ce fait cest au niveau des services de soins aigus et plus particulierement les services ranimation et de chirurgies que les infections sont les plus frquentes mme si les autres services sont aussi touchs. 1-4-CONSEQUENCES SUR LA MORBIDITE ET LA MORTALITE Les IN sont responsables dune morbidit et dune mortalit importante dans les tablissements de sant, eux-mmes sources de surcot considrable. Annexes 1 1-5-IMPACT ECONOMIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Au-del des consquences sur les patients eux-mmes, ces infections ont un impact conomique considrable car ils sont responsables dun surcot norme. LIN est en effet responsable dune majoration des cots directs, des cots indirects et des cots humains. 1-Les cots humains sont difficilement chiffrables car il sagit de quantifier linfluence de la prolongation de lhospitalisation ou de latteinte corporelle momentane, partielle ou dfinitive sur la qualit de vie du patient et de son entourage et les cots engendrs par les dcs. 2-Les cots indirects sont plus ou moins faciles chiffrer. Ils concernent limpact social de la prolongation de lhospitalisation. On y comptabilise les pertes de journes de travail ou de productivit. Ils sont chiffrs 15 milliards de FF en France en 1997. (1) Au Royaume-Unis les patients atteints dIN ont 8.7 jours de plus que les autres reprendre leurs activits quotidiennes. (6) 3-Les cots directs cest--dire les frais purement techniques. Il sagit essentiellement de surcot de travail du personnel soignant, de la majoration du nombre de prlvements bactriologiques, de laugmentation du nombre dactes diagnostics et thrapeutiques supplmentaires pour juguler linfection. Selon une tude francaise, les IN auraient pour consquences *De multiplier par 2 la charge de soins des infirmires *De multiplier par 7 la charge des examens complmentaires *De multiplier par 3 les dpenses de mdicaments (1/3 du budget des antibiotiques) En France, le surcot des hospitalisations rsultant dIN devrait se situer entre 2 et 5 milliards de FF par an. (4)

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Pour lanne 1997 le surcot par site dinfection est dtaill sur le tableau 2:Tableau 2 : Surcot du lInfection Nosocomiale en France Site de linfection Urinaire Septicmie Prothse de hanche Surcot de la prise en charge en FF 3 000 60 000 200 000 300 000

Aux Etats-unis le cot direct annuel est de 4.5 milliards de $. (2) Le cot annuel de lIN aux units de soins intensifs est de 10 20 milliards de $, ce qui reprsente 20% de plus que le budget hospitalier. Chaque infection nosocomiale a un surcot de 2500 $ (2) Au Royaume-Uni un patient atteint dune IN cote 2.8 fois plus quun patient noninfect. Le surcot est dans ce cas de 2917 . Le cot total serait de 986.36 millions . Ces chiffres nont quune valeur indicative. Ils montrent toutefois que les IN constituent un problme prioritaire de sant publique. En consquence, le surcot annuel pse dun poids particulirement lourd sur les cotisations sociales.

Tableau 3 : Surcot d aux Infections Nosocomiales Surcot total Entre 2 et 5 milliards de FF 4.5 milliards de $ 2.8 fois suprieur au cot dun hospitalis non infect Surcot / infection 2500 $ 2917

France Etats-Unis Royaume-Uni

1-6-IMPACT DE LINFECTION NOSOCOMIALE SUR LA DUREE DE SEJOUR HOSPITALIER Toutes les tudes concordent pour dire que les IN entraneraient une prolongation de la dure de sjour et donc des consquences financires sur les budgets hospitaliers. En France, la prolongation moyenne du sjour est de 3 7 jours (4) Aux Etats-Unis, la dure de sjours est de 2.5 fois plus longue chez les patients infects que chez les non-infects. Elle varie de 4 68 jours (7) et reprsente un supplment dhospitalisation de 8.7 millions de jours qui coteraient 4 milliards $ en 1985.

2-Le cas de la Rsistance BactrienneParmi les germes responsables dinfections nosocomiales les germes rsistants aux antibiotiques posent des problmes particuliers.

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2-1-DEFINITION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES Les bactries sont dites multirsistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque, du fait de laccumulation des rsistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu un petit nombre dantibiotiques habituellement actifs en thrapeutique. (8) 2-2- Facteurs de lmergence de la resistance Lmergence de la rsistance aux antibiotiques est un problme complexe dans lequel interviennent de nombreux facteurs interdpendants, dont beaucoup sont en relation avec lutilisation abusive des antibiotiques. Annexes 2 2-3-IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE SUR LA MORBIDITE ET LA MORTALITE DESPATIENTS INFECTES

La multiresistance peut rendre difficile le traitement de certaines infections qui ncessitent le recours une antibiothrapie trs prolonge. (8) Le retard linstauration dun traitement efficace, lis la multiresistance, constitue un facteur de risque de surmortalit en cas dinfection grave. 2-4-Surcout li aux BMR Les infections BMR entranent un surcot par rapport aux infections bactries sensibles de la mme espce: dure de sjour plus longue, cout des antibiotiques plus important. Le traitement de ces infections repose en effet sur une antibiothrapie adapte, souvent multiple associant plusieurs antibiotiques, par voie intraveineuse, une frquence de 2, 3 ou mme 4 fois par jour sur une priode plus longue. Le surcot associ aux infections SARM par rapport aux infections Staphylocoque.Aureus sensibles la meticilline a t valu 74%, essentiellement d la dure dhospitalisation (77% du surcot), lantibiothrapie(21%) et aux examens de laboratoire(2%).(8) 2-5-Risque de diffusion pidemique des BMR Les patients porteurs de BMR qui sont source de dissmination potentielle de BMR sont soit : -Des personnes infectes cest--dire prsentant des signes cliniques ou biologiques dinfection -Des porteurs sains cest--dire des personnes chez qui les BMR sont prsentes mais sans signes cliniques ou biologiques dinfection. 2/3 des porteurs sains dveloppent des infections.(8)

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Les radmissions de patients porteurs de BMR, leurs transferts entre hpitaux et leur circulation entre les services sont une cause importante de diffusion pidmique des BMR. Plusieurs enqutes ont ainsi montr que 25 40% des patients porteurs de BMR ltaient ds leur admission et avaient t, en fait, coloniss lors dune hospitalisation antrieure. Il importe de proposer une dmarche commune qui associe lensemble des hpitaux dune rgion lis par les transferts de patients. Le portage prolong de BMR des patients aprs leur sortie de lhpital et la prsence de ceux-ci dans certaines communauts non hospitalires, expose au risque de diffusion extrahospitalire de ces bactries.

Les Mesures de Lutte Contre lInfection Nosocomiale Ou comment rduire les cots de lInfection Nosocomiale ?Diffrentes strategies ont t mises en place afin de rduire lincidence des IN et den rduire les cots. Ces stratgies comprennent deux grands volets : 1-Les mesures de lutte au sein de lhpital. 2-Lorganisation de la sortie du malade du service.

1- Prvention de la diffusion des BMR au sein de lhopitalLes IN entranent un allongement de la dure de sjour, des soins supplmentaires, des moyens humains, loccupation inutile de lits, en somme un surcot qui pourrait tre vit. Si le risque zro nexiste pas en mdecine, les mesures de lutte au sein de lhopital permettent de rduire lincidence des IN et de faire des conomies allant jusqu 30%.Annexe 3

La prvention de la diffusion par transmission croise des BMR repose sur 2 types de mesures : 1-1- Le dpistage : lidentification prcoce des patients porteurs. 1-2- Lisolement gographique et technique des patients porteurs. Lisolement technique vise instituer une barrire physique autour dun patient porteur pour viter la dissmination des BMR.

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Il comporte plusieurs prcautions dhygine souvent contraignantes pour le personnel soignant, responsable dune surcharge de travail et ncessite des cessions de formations rptes. Annexe 4 1-3-La politique dutilisation des antibiotiques Il est indispensable dintgrer une politique rationnelle dutilisation des antibiotiques dans la stratgie de matrise de la rsistance lhpital. Cette politique insiste sur : -Le rle du comit du Mdicament et des acteurs hospitaliers -Les dispositions relatives la prescription et la dispensation des antibiotiques -Les modalits de linformation et de la formation des professionnels de sant. -La surveillance et lanalyse de la consommation des antibiotiques. 1-4-Lorganisation de la prvention contre les IN au sein de lhopital La prvention contre les IN ncessite un investissement financier mais aussi humain. En effet la politique de lutte contre lIN ne peut se faire sans la cration de structures organisationnelles hospitalires, rgionales et nationales dont le rle est de veiller lapplication de la politique de surveiller, de contrler et dvaluer cette politique. Ses structures sont appeles CLIN, Comit de Lutte Contre lInfection Nosocomiale, en France et ICT, Infection Control Team, dans les systmes anglo-saxons. Des exemples dinstances organisationnelles en France et aux Etats-Unis sont dtaills surlAnnexe 5

2-Organisation de la sortie du maladeCest--dire le moment o son tat de sant stant amlior, son transfert dans un autre tablissements de soins de moyen ou long-sjour ou bien son retour domicile pourrait tre envisag. Le raccourcissement de la dure de sjour lhpital par le transfert domicile, a t une autre stratgie de rduction des cots de lIN. cette mesure a permis en effet : De librer des lits-jours lhpital. De rduire le risque de contaminer les autres. De diminuer la charge de travail du personnel soignant Dans cette optique, et depuis les annes 1970-1980, lalternative de traiter les sujets infects domicile a commenc voir le jour aux Etats-unis.

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Cest alors qutait ne lAntibiothrapie Intraveineuse Domicile connue sous le terme de OPAT, Out-patient Parentral Antimicrobial-drug Therapy.

LAntibiothrapie Intraveineuse Domicile : Un secteur en pleine expansion1-Les DbutsLOPAT a t dcrite pour la premire fois en 1974 aux Etats-Unis (10) LOPAT qui est ladministration dantibiotique par voie intraveineuse domicile fait partie dun secteur plus large qui est celui de la perfusion domicile. La perfusion domicile comprend la perfusion de diffrents types de mdicaments : la nutrition parentrale, les antibiotiques, la chimiothrapie, lanalgsie, lhydratation, la transfusion, les anticoagulants, et beaucoup dautres. Cest au milieu des annes 70 que la perfusion domicile a vu le jour aux Etats-Unis, avec la nutrition parentrale administre domicile pour les patients atteints de maladie de crohn et dautres pathologies gastro-intestinales chroniques. Durant les annes 1980, lintroduction de la notion de DRG comme moyen de contrle des cots a entran des changements spectaculaires dans le systme de sant amricain. LHAD est alors devenue une alternative plus conomique faisant suite la priode des hpitaux moyens et long sjour. La perfusion domicile a t lune des alternatives lhospitalisation les plus en expansion. Lconomie de cot quelle engendrait a t le principal moteur de son expansion aux Etats-unis. Elle est cependant rcente dans la plupart des autres systmes de sant. (11) En Australie, lOPAT sest dveloppe depuis 1995 partir de quelques hpitaux. Elle est plus connue sous le nom de HITH, Home In The Hospital. (38) Les deux causes primordiales derrire ce dveloppement ont t lincitation du gouvernement un usage plus efficient des lits dhpitaux et la demande de plus en plus grande de la part des patients recevoir des traitements qui drangent le moins possible leur rythme de vie. (12) Au Royaume-Uni, lexprience de lOPAT a commenc dans les annes 1996 avec des units affilies des cliniques prives et des organisations but lucratif.

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Les diffrences culturelles et les diffrences des systmes de sant ont t la cause majeure de ce retard par rapport aux USA : 1-Le dveloppement de lOPAT dans le systme de sant britannique qui est un systme bas sur les soins de sant primaire, a rencontr des rsistances de la part des mdecins de premire ligne. LOPAT a t considre par ces derniers comme un traitement qui implique des connaissances technologiques quils ne matrisaient pas. 2-Limportance de la voie orale dans ladministration des antibiotiques, 60% de tous les antibiotiques consomms dans les hpitaux sont donns par voie orale, alors quen Europe et aux Etats-unis ce sont les antibiotiques intraveineux qui sont utiliss en majorit dans les hpitaux. 30% des britanniques reoivent des antibiotiques la sortie de lhopital et ils sont souvent administration orale. Plusieurs tudes britanniques ont dmontr que lOPAT permettrait une conomie de cot pour les hpitaux en conomisant des lits-jours lhpital ; ce qui a interess aussi bien les tiers-payant que le NHS (National Health System) qui a alors encourag linvestissement dans des programmes OPAT. (13) En Italie, bien quil nexiste aucun systme de remboursement de lOPAT ni public ni priv, cette thrapeutique sest beaucoup dveloppe pour des raisons culturelles : -La volont des patients participer des programmes OPAT -Le concept que le domicile est meilleur que lhpital mme si on est malade. -Les mdicaments administrs par voie parentrale sont perus comme plus efficaces que ceux donnes par voie orale. (14) Actuellement lOPAT est devenue trs rpandue en Europe,en Chine et en Amrique latine.

2-Le March2-1-LES FACTEURS DEXPANSION DU SECTEUR DE LOPAT Trois facteurs capitaux ont t lorigine de lexpansion du secteur de lHAD en gnral et de lOPAT en particulier :

2-1-1-Le facteur dmographique Lallongement de lesprance de vie a entran un changement dans le profil des patients hospitaliss qui sont de plus en plus gs et ncessitent des soins de plus en plus longs.

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2-1-2-Le facteur technologique Linnovation technologique importante dans le domaine des dispositifs et matriaux perfusion a t un moteur essentiel de lexpansion du secteur de lOPAT. Ces progrs qui ont intress dune part les pompes perfusion et dautre part les cathters pour labord veineux ont permis de diminuer le nombre de visites des infirmires domicile par la cration de dispositifs de perfusion programmables et manipulables par le patient ou son entourage. Annexe 6 2-1-3-Linnovation en matire dantibiothrapie Les recherches dans ce domaine ont permis de dcouvrir des molcules de plus en plus stables pouvant tre administres une deux fois par jour au lieu de trois ou quatre fois par jour.lErtapenem en est un exemple. (15, 26) 2-1-4-Le rle des Tiers-payants Les tiers-payants ont eu un rle important dans le dveloppement de lOPAT dune part par les pressions quils ont fait sur les tablissements hospitaliers pour que ceux-ci rduisent leur dure de sjour, et dautre part en investissant dans lindustrie des pompes et des cathters. 2-2-LE REMBOURSEMENT DE LOPAT Le mode de financement des structures dHAD peut soit favoriser soit freiner lessor des soins domicile. Les modes de financement des structures dHAD en France, sont varis : il y a ceux qui sont financs par dotation globale, et ceux par prestations factures selon le nombre de journes (23) Dans tous les cas, la facturation de sjour est base sur un prix de journe unique qui diffre dune structure une autre. Ce prix nincite pas la prise en charge des patients lourds. Ce qui rend ce systme peu propice au dveloppement de lHAD. Le plan hpital 2007 prvoit ds 2004 le passage une tarification lactivit. Au Canada le mode de remboursement des soins domicile constitue un obstacle la transition soins hospitaliers soins domicile. Pour lantibiothrapie, les cots assurs par le patient peuvent varier de faon importante. Si la prparation des antibiotiques IV est effectue par la pharmacie de lhpital, le patient na rien dbourser. Si le patient doit se procurer les mdicaments par lintermdiaire dune pharmacie communautaire, les sommes quil devra dbourser dpendront du type

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dassurance quil dtient. Sil est couvert par lassurance mdicament du ministre de la sant et des services sociaux, il devra payer 20% du cot. (24) En Australie le patient trait domicile est considr comme hospitalis et pris en charge en tant que tel. (12) Dans certaines tudes australiennes sur le rle du gnraliste dans les soins domicile, on a remarqu que celui-ci ntait pas trs impliqu car non rembours. Au Royaume-Uni certaines tudes proposent de financer les soins domicile sur la base des DRG car ce mode de financement serait conomique et quitable. (21) Aux Etats-unis, la couverture et le mode de financement des structures de HAD varient concidrablement dun tat un autre et dune assurance une autre. (17) (26) Le mode prdominant est la facturation base sur le prix de journe cest dire une dotation globale des frais incluant les services et le matriel ; les mdicaments tant pays part. Ce per diem nenglobe pas la mme chose et il peut dpendre parfois de lge du patient. Pour Medicare, le remboursement se fait selon les DRG. Depuis quelques annes Medicare ne rembourse que les perfusions dantibiotique administres dans un cabinet mdical ou dans une clinique de perfusion sous tutelle dun hpital. (17) Des tensions ont t rapportes entre les assureurs et les soignants; les assureurs ne voulaient rembourser que sur la base dun nombre de visites domicile fix selon leurs critres sans tenir compte de certaines exceptions. Lun des problmes voqu par le CDC est que le systme actuel ne rembourse pas les cultures bactriologiques, ce qui ne permet pas de connatre les germes en cause. Les mdecins peuvent changer le traitement antibiotique du malade sur des critres cliniques et non bactriologiques afin dviter de demander un examen bactriologique non rembours.(17)

2-3-LA TAILLE DU MARCHE Le taux de croissance annuel du secteur de la perfusion domicile est estim en 2003 12.8%. Daprs le rapport the home care Market : an overview , le secteur de la perfusion est estim 4.87 milliars de $ incluant les producteurs de materiels de perfusion et les producteurs de mdicaments.

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Un autre rapport the market for infusion product publi en 1995 affirme que le secteur de lhospitalisation domicile tait de 30.3 milliards de $ en 1994 et il tait prvu quil atteint les 63 milliards en 1999. Daprs ce rapport, les ventes des appareils perfusion seules sont passes de 215 millions en 1990 422 millions en 1995. Ce rapport avait estim que le march de perfusion domicile allait atteindre les 7.87 milliards en 1997. Dans les annes 90, les socits de matriel perfusion les plus petites faisaient des marges de profit entre 18 et 26%, alors que les grandes gagnaient entre 12 et 16% de profit. En 2003 plus de 300 000 patients bnficiaient dune OPAT et 500 000 reevaient une perfusion domicile aux Etats-Unis. Ce chiffre est appel doubler au cours des 5 prochaines annes. (11) 2-4-LES PRESTATAIRES DE SOINS A DOMICILES : 2-4-1-Qui sont-ils ? Aux Etats-Unis, et jusquen 1998 le nombre dagences qui fournissaient des soins domicile tait de 9655 agences. (16) En 1995, ils y avaient 3500 agences qui fournissaient la perfusion domicile, et en 2003 le nombre dagences fournissaient la perfusion domicile etait pass 4500. (17) Ces agences peuvent dpendre dorganisations locales ou nationales ou peuvent tre affilies des hpitaux ou tre des cliniques de perfusion autonomes. En 1995 30% des hpitaux de soins aigus fournissent des perfusions domicile. (11) En France, 121 structures dHAD ont t recenses en 2004 par la FNEHAD, Fdration Nationale des Etablissements dHospitalisation Domicile, avec deux mega-structures et quelques structures de tailles moyenne et des structures de petites taille le plus souvent. Ces structures se divisent en deux types -celles dpendant dun tablissement hospitalier de sant publique ou dun tablissement priv participant au service public hospitalier -celles qui sont autonomes habituellement gres par des associations prives but non lucratif. Il existe une ingalit de rpartition de ces structures sur le territoire Francais avec 50 dpartements dpourvus de structures. LHAD peine se dvelopper malgr le souhait des politiques. (18) Lobjectif dici lan 2005 est de doubler les places dHAD. (19) En Australie, les fournisseurs de soins domiciles taient au dbut des hpitaux de soins aigus, mais plusieurs structures prives se sont par la suite cres.

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Au Royaume-Uni, ils existent diffrentes structures spcialises dans lOPAT, elles peuvent tre des centres mdicaux (medical centers), des urgences (emergency departement), des organisations de soins continus (health maintenance organisation), des cabinets de mdecins et autres. Au Canada les prestataires de lOPAT sont les CLSC, Centres Locaux de Services Communautaires. Depuis la fin des annes 1980 le Canada a pris des mesures afin daccrotre loffre de soins domicile. (27) en 96-97 avec la reforme des soins de sant, lventail des responsabilits des CLSC sest largi dans le cadre dune politique appele virage ambulatoire 2-4-2- Relation entre les prestataires de soins domicile : Concurrence ou Partenariat ? Le dveloppement de lHAD en gnral et de lOPAT en particulier, sest fait dans la plupart des pays dans le cadre dune rorganisation du systme de services de sant. Cette rorganisation a impliqu le transfert de certaines fonctions dautres professions; ce qui a entran une concurrence entre les anciens et les nouveaux prestataires et une rsistance de certains professionnels dlguer certaines fonctions dautres. Les hpitaux ont t les concurrents les plus actifs aux structures de soins domicile. Cependant lapparition de mega-structures de soins domicile a rendu cette concurrence svre. La solution de partenariat entre hpitaux et structures de soins domicile a t la plus propice la russite des programmes dOPAT. 2-4-3-Organisation des prestataires de soins domicile Vu limportance de lindustrie des soins domicile, et le nombre important dacteurs intervenants dans le secteur, une organisation des prestataires sous forme dassociations ou de publications sest cre. Les associations The National Home Infusion Association aux Etats-unis; British Society for Antimicrobial Chemotherapy; Australian Home and Outpatient Intravenous Therapy Association; Association canadienne de Soins et Services Domiciles; En France, lUnion Nationale des Associations de Soin et Services Domicile et la Fdration Nationale des Etablissements dHpitaux Domicile

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Les journaux Journal of home care medicine; Journal of antimicrobial chemotherapy; Journal of community health nursing. 2-4-4-Instances rgulatrices de loffre de soins domicile Le dveloppement du secteur des soins domicile ne pouvait pas se faire sans lintervention dinstances rgulatrices. Ces instances ont pour rle de : - Veiller lapplication de la rglementation qui assure la qualit et la scurit des soins. -Formuler des recommandations et des normes Aux USA, bien que laccrditation soit un processus volontaire, certaines assurances exigent que le prestataire de soins domicile soit accrdit. Ces agences sont detailles sur lAnnexe 7 2-5-LES NOUVEAUX ENTRANTS : LA TELEMEDECINE OU LAVENIR DE LOPAT Lune des tendances les plus rcentes et les plus en croissance dans lvolution de la tlmdecine est lapparition des tlsoins domicile. On estime quau cours des quelques prochaines annes, les tlsoins domicile deviendront le principal moteur du march de la tlmdecine. Une centaine de projets de dmonstration ou de mise en uvre de cette technologie se droulent actuellement aux Etats-unis. Ces progrs sont galement guids par la reforme du mcanisme de financement des soins de sant domicile aux Etats-Unis, qui voluent vers un systme de paiements prtablis, selon lequel un montant fixe de rmunration sera accord pour chaque visite un patient. Dans un tel contexte, les tlsoins domicile offrent la possibilit dconomiser jusqu 50% du cot des soins traditionnels domicile. 2-6-LES PRODUITS SUBSTITUABLES : LANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE ORALE Lantibiothrapie par voie orale sera-t-elle un substitut au traitement antibiotique par voie intraveineuse ? Plusieurs expriences de rduction de la dure du traitement intraveineux et du passage la voie orale ont t faites ; mais il nexiste pas assez de recul pour en tirer les conclusions. Dautres expriences ont compar lefficacit de certains antibiotiques par voie orale par rapport ceux administrs par voie intraveineuse.

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A titre dexemple les Quinolones administres par voie orale ont prouv leur efficacit dans le traitement des ostomylites et des pneumonies communautaires bactries gram ngatif. (26) De mme quil existe un antibiotique du nom de Linezolid de la famille des glycopeptides actif sur les BMR(SARM et VRE) qui peut etre administr par voie orale.

3-Les Economies De Cout induites par lOPAT3-1-DE COMBIEN ONT ETE LES ECONOMIES DE COUTS INDUITES PAR LHAD ET LOPAT ? Selon une enqute conomique franaise ralise en 2000 sur lHAD, celle-ci permettrait une conomie pour lassurance maladie en diminuant les dpenses hospitalires. Lconomie a vari de 3.57% 55.4% selon le type de soins fourni et selon le prix de journe de ltablissement hospitalier avec lequel sest fait la comparaison. . (19) Aux Etats-unis, selon la NHIA, National Home Infusion Association, les cots des perfusions lhpital sont trois fois suprieurs que ceux des perfusions domicile. (15) Selon Medicare le cot de lOPAT serait 3 4 fois infrieur au traitement antibiotique lhpital. (10) Les rsultats des differentes tudes de couts sont dtailles sur le tableau 4.Tableau 4 : les conomies de cout dues lOPAT selon differentes tudes americaines Anne dtude 1982 (30) 1986 (37) 1997 (25) 1997 (21) 1993 (56) 2001 (45)

Economie Par jour :135 $ Par malade :510-22 $ Par jour :288-125 $ Par jour :919-133 $ Par jour :262 $ Par patient >1602 $

Au Royaume-Uni, les conomies de lOPAT ont vari de 1071 210 selon les critres de selection des patients.(57) En Australie, cette conomie a t de 40% si le patient trait par OPAT a t recrut directement des urgences et 30% sil a t recrut aprs sortie de lhpital. (22) Aux Pays-Bas les gains pour des patients atteints de mucoviscidose taient valus de 48% 63%. Si toutes les tudes sont unanimes quant au cot significativement moins cher par patient et par jour de lOPAT par rapport au mme traitement lhpital, tous insistent sur la bonne slection des malades comme condition capitale respecter pour que lOPAT soit conomique.

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En effet, les patients qui ont quitt lhpital prcocement avec un tat de sant prcaire ou qui ne rpondaient pas aux critres de slection de lOPAT ont eu des checs thrapeutiques qui ont ncessit leur rhospitalisation ou parfois mme leurs dcs do un surcot et non plus une conomie de cot. 3-2-QUELLES SONT LES CONDITIONS DUN PROGRAMME OPAT ECONOMIQUE ETEFFICACE ?

Pour quun programme OPAT soit russi, plusieurs conditions doivent tre respectes : 1-Une bonne slection des patients 2-Une matrise des nouvelles technologies par le personnel soignant 3-Une bonne coordination entre lquipe pluridisciplinaire 4-Une bonne articulation avec lhpital 5-Lexistence de protocoles et de procdure

Les critres de slection des patients Toutes les tudes insistent sur limportance des critres de slection des patients pour que le traitement antibiotique domicile soit efficace et conomique. 1-Le patient doit avoir un tat de sant stable. Le degrs de russite de lOPAT, dpend plus de la stabilit de l tat mdical et psychosocial du patient que du type dinfection traiter. Plusieurs infections ont pu tre traite efficacement selon un programme dOPAT : lostomylite, la cellulite, les pneumonies, les pylonphrites, les arthrites infectieuses, les endocardites, les mningites 2-La tolrance du patient aux antibiotiques doit tre connue avant de commencer le traitement domicile. 3-Le patient doit tre psychologiquement stable les malades de psychiatrie ne peuvent pas bnficier dOPAT, de mme que les toxicomanes qui ont tendance utiliser les dispositifs de perfusion pour linjection de drogues ou de psychotropes. 4-Le patient doit tre volontaire et motiv et doit bnficier de laide dun proche domicile. 5- Le patient doit tre au courant des implications conomiques Laccord sign par le patient et par lassurance est un pralable ncessaire.

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6-Le patient doit tre capable dapprendre lutilisation de la thrapie ou avoir une personne capable dapprendre qui laide. 7-Le domicile doit tre propre et scuritaire : il est necessaire quil y est de llctricit pour le branchement de la pompe, de leau courante pour le lavage des mains, un rfrigerateur pour mettre les mdicaments, un tlphone pour rester en communication en cas de problme. La prsence danimaux domestiques est un obstacle potentiel, ceux-ci peuvent mordre, percer ou endommager la tubulure et exposer le patient des risques infectieux.

Les facteurs de russite dun programme OPAT LOPAT est une prise en charge qui sappuie sur un projet thrapeutique qui doit tre planifi et coordonn. 1-Lquipe pluridisciplinaire Limplication des acteurs mdicaux est un lment de russite essentielle au programme OPAT. Ces acteurs sont: * Le mdecin coordonnateur, qui est le rfrent mdical de la structure dHAD. * Le mdecin traitant, praticien exerant titre libral est choisi par le patient. Il est responsable du suivi du malade, il peut tre mdecin prescripteur. * Le mdecin hospitalier qui labore le projet thrapeutique du patient * Les infirmires diplmes * Les professionnels psychosociaux, administratifs et logistiques. Souvent il existe une assistante sociale dans les structures dHAD, parfois cest linfirmire qui joue ce rle. * Certaines structures font appel des aides-mnagres. * Le pharmacien : dans certains pays, Etats-unis, Australie, Canada, Belgique,le pharmacien libral de proximit participe activement au programme de lOPAT ; Il a la responsabilit de remplir la prparation mdicamenteuse. 2-La coordination et la continuit entre les professionnels : La bonne articulation avec lhpital est indispensable La disponibilit 24h sur 24h.

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3-Lexistence de protocoles relatifs Aux critres de slection des patients A linformation du patient A lducation du patient A la tenue du dossier mdical du patient Aux responsabilits des membres de lquipe.

3-3-COMMENT REDUIRE

LES COUTS DE LOPAT

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La frquence et la dure des visites des infirmieres Cest sur la diminution de la frquence des visites des infirmires que se fait le gain de cot. Cette diminution a t rendue possible grce aux progrs raliss dans le domaine des dispositifs de perfusion. La frquence des visites de linfirmire dpend de la nature de lantibiotique et du type de dispositif de perfusion. 1-Certains antibiotiques ncessitent une injection par jour et dautres requirent 3 ou 4 injections par jour 2-Si la perfusion se fait par gravit, linfirmire visite le malade autant de fois que dinjection, si elle se fait par pompe perfusion programmable ou mcanique la visite peut tre soit tous les deux ou trois jours. 3-4-LES COUTS SUPPLEMENTAIRES Lconomie de cot par la rduction de la dure de sjour hospitalier a t lorigine de lexpansion de lOPAT. Cette conomie a t calcule sur la base danalyses conomiques qui ont compar les cots directs dune journe dhospitalisation aux cots directs dune journe dHAD. Cependant ils existent dautres cots supplmentaires qui ont t souvent ngligs dans le pass et plusieurs mesures ont t prises rcemment pour mieux les cerner. Ce sont les cots relatifs : La lutte contre le risque infectieux La formation du personnel soignant de lHAD aux mesures dhygine et aux technologies. Lducation du patient et de son entourage

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La livraison du mdicament domicile Les cots assums par le patient La charge de travail des infirmires par rapport leurs salaires 3-4-1-Le cot de la lutte contre le risque infectieux 3-4-1-1-Existe-t-il un risque infectieux ? Si oui lequel ? La proportion de malades ayant contracts une infection domicile Noshusial Infection a t value dans lune des tudes amricaines 1% ou 2%.(26) Bien que ce taux soit plus bas que celui des infections acquises lhpital, plusieures tudes ont prouv que le risque infectieux domicile est susceptible de crotre pour plusieurs raisons : 1-Lusage de plus en plus dantibiotiques avec laugmentation des rsistances bactriennes 2-Les patients domicile qui ont des cathters veineux pratiquent des activits de la vie quotidienne ( bains, sport, jardinage, contact avec les animaux) qui peuvent exposer lapparition de types dinfections non observes lhpital. (27) Une tude faite par le CDC sur 5100 patients traits domicile montre que 16%(793) des patients ont eu des infections. Parmi ces 793 patients, 8% ont t acquises domicile, 16% lhpital. .(27) 3-Les infirmieres sont des vecteurs de germes quelles peuvent transmettre dun malade un autre si des precaution ne sont pas prises. Les auteurs considrent que le nombre de personnes infectes est assez important pour que des mesures de surveillance soient mises en places 3-4-1-2-Quelles sont les mesures de lutte contre le risque infectieux domicile ? Les mesures de lutte contre le risque infectieux vont ncessairement impliquer un cot quil faudrait chiffrer. Cette lutte repose sur : 1-Lapplication des prcautions dhygine qui sont les mmes que ceux lhpital. -Le lavage des mains -Le port de gants, de blouses et de masques sont importants -Le matriel doit tre rserv au patient (stthoscope, brassard) -Le patient doit tre visit en dernier dans la journe -Le nettoyage des surfaces souilles au domicile du patient 2-La gestion des dchets, la structure dHAD doit avoir un contrat avec une societ dlimination des dchets.

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3-La prvention du risque infectieux chez les infirmires permanentes ou temporaires. 3-4-1-3-Comment assurer une surveillance internationale? Un registre international pour la surveillance de lOPAT, The International OPAT Outcomes Registry, a t cre depuis 1999. Les pays qui y participent sont les Etats-unis, le Royaume-Unis, lItalie, le Canada, lUruguay, lArgentine.(54) Ce registre permet de suivre les rsultats de lOPAT relatifs au niveau de qualit des soins, lefficacit des nouveaux antibiotiques, aux effets indsirables des antibiotiques, aux incidents des dispositifs de perfusion, aux risques infectieux, et aux cots. 3-4-2-Quels sont les cots assums par le malade ? Ils existent deux types de cots pouvant tre assums par le malade: Les cots directs : Selon le systme de sant et le type dassurance, le patient devra participer de faon plus ou moins importante au cot du traitement. Sa participation peut inclure les mdicaments, les examens complmentaires, les matriaux de perfusion, la prparation des antibiotiques si elle est faite par le pharmacien ou pas. Les cots sociaux : Le transfert des soins hospitaliers aux personnes malades et leurs proches affecte leur vie personnelle, sociale, familiale et professionnelle et implique des cots non comptabiliss. En France, des tudes ont montr que le profil type du malade trait en ambulatoire tait lhomme dun certain age qui pouvait trouver le soutien de son pouse. 3-4-3-La charge de travail des infirmires domicile Limpact professionnel du virage ambulatoire a t soulev dans des tudes canadiennes qui ont insist sur le fait que ce virage affecte ce mtier prdominance fminine. (40) 3-5-LES AVANTAGES ET LES INCONVENIENTS DE LOPAT Avec les dbuts de lOPAT aux USA, les tudes insistaient beaucoup sur les avantages de cette thrapeutique ; Maintenant que les inconvnients sont mieux connus, lconomie financire induite par lOPAT nest plus le seul facteur considrer. La majorit des politiques qui veulent encourager ce secteur, mettent en avant le confort du patient, le respect de son cadre de vie et de son autonomie, plutt que la rduction des cots. (28) (27) (13)

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LES AVANTAGES Individuels Patient dans son environnement familial -Eviter les traumatismes de lhospitalisation pour les enfants -Eviter le syndrome dimmobilisation, et le syndrome confusionnel chez le sujet g (34) Sentiment dtre impliqu dans le traitement Reprise du travail ou des tudes Rduction de lIN Reduction de linfection sur cathters Economiques et sociaux Rduction des cots Optimisation de la gestion de lits dhpitaux

LES INCONVENIENTS Individuels Perturbation de la vie sociale des proches Augmentation du stress Sentiment dabandon Choix empirique des antibiotiques Diminution de la surveillance Non-observance du traitement Erreurs dans lutilisation des perfuseurs Possibilit de retarder le passage la voie orale. Economiques et sociaux Cots assums par le patient Absence dassurance

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ANALYSE STRATEGIQUE DES ACTEURS PARTENAIRES

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LHpital Universitaire

1-PrsentationLHU est un hpital universitaire qui a ouvert ces portes dans les annees trentes. Depuis cette date, plusieurs rnovations ont t faites avant et aprs la guerre. Lexpansion la plus rcente date des annees 2000. Cet hpital de 430 lits dhospitalisation de soins aigus, de 170 mdecins spcialistes et de plus de 300 infirmires, offre la plupart des prestations medico-chirugicales, thrapeutiques et diagnostiques de pointe. Il comporte une unit de soins intensifs polyvalente (cardiovasculaire, nonatologie), un bloc opratoire de 12 salles dopration, un service dimagerie mdicale o se font langiographie, la radiologie interventionnelle

2-Lutte contre lInfection Nosocomiale lHULetat des lieux concernant lIN lHU est dtaill sur lAnnex 8. La stratgie de lutte contre lInfection Nosocomiale comportera deux volets importants : La lutte au sein de lhpital La gestion de la sortie du patient 2-1-AU SEIN DE LHOPITAL LHU a mis un programme de lutte contre lInfection Nosocomiale depuis 1997. Lexcution de ce programme sest faite par diffrentes entits organisationnelles qui sont le CLIN , lunit dhygine hospitalire, le comit du mdicament, le laboratoire de bactriologie. Les activits de ces entits sont dtailles dans lAnnexe 9. 2-2- LA GESTION DE LA SORTIE DU MALADE LOPAT est dj pratique par quelques mdecins travaillant lHU avant que Home Care nouvre un bureau lHU. Cependant, elle reste une pratique non encore codifie et ne rentrant pas dans une politique de ltablissement. La rflexion sur la gestion de la sortie des patients infects par BMR sest amorce depuis environ une anne. Il y a eu diffrentes propositions :

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1-La cration dune unit disolement o seuls les patients infects avec BMR seraient traits. Cette proposition qui devait tre le sujet de notre tude a t abandonne. En effet, une unit o seuls des patients infects BMR seraient traits risquerait daugmenter la pression slective des bactries et ferait alors merger de nouvelles souches de plus en plus rsistantes. En plus de limpact psychologique nocif de lisolement des patients. 2-Le dveloppement dune stratgie OPAT pratiqu par le personnel de lHU; Ce qui reviendrait la creation dune nouvelle activit dans lhopital ncessitant de nouvelles competences organisationnelles et logistiques. LHU ayant estim que ses comptences de base taient essentiellement mdicales, il a prfr la sous-traitance llargissement de son portefeuille dactivit. 3-La cration dun partenariat avec Home Care pour traiter les malades ayant une IN BMR domicile. ; Cette option qui a t retenue a constitu le sujet de notre tude.

Opportunit du partenariat de lHU avec Home Care Si ltude comparative des cots de lIN BMR traite lHU versus HC conclue une conomie de dpenses pour les Tiers-payants, lHU pourrait ngocier avec les Tierspayants la possibilit de sous-traiter avec HC une pathologie non rentable pour son tablissement. La sous-traitance de lIN BMR quand cela est possible pour les malades, permet lHU : De mieux grer les lits de soins aigus en librant de nouveaux patients. De diminuer le risque de transmission croise pour les patients hospitaliss Doffrir une clientle demandeuse de soins domicile une prestation supplmentaire De diminuer la charge de travail des infirmires ayant en charge les patients infects. De collaborer avec les Tiers-payants de plus en plus favorables aux soins domicile

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Les forces de lHU face lOPAT 1-Lengagement de la Direction Gnrale : La mise en place dun programme OPAT est une ide du Directeur Gnral. 2-Lengagement des mdecins : La dcision de faire sortir un malade de lhopital est avant tout une dcision mdicale. Ce sont les mdecins de lHU qui devront rdiger les protocoles relatifs aux critres mdicaux et sociaux de sortie du malade. Lexprience antrieure en OPAT de certains mdecins ainsi que la participation de la Directrice des affaires Mdicales dans notre tude seront le point de dpart dune stratgie dimplication des autres mdecins. 3-La participation des infirmires : Lencouragement des infirmires de lHU participer aux soins domicile en dehors de leurs horaires de travail lHU est un facteur de continuit des soins qui favorise la confiance des clients de lHU. 4-Les assurances: HU et HC sont partenaires avec les mmes assurances ; Ce qui facilitera la mise en place du programme qui ncessite un triple partenariat comprenant les Tiers-payants, lhpital et la structure de soins domicile. 5-La gestion du risque infectieux : Lexperience de plusieurs annes de la gestion du risque infectieux lHU pourrait etre transmise Home Care par des cessions de formation et par la rdaction de protocoles de lutte contre lIN. Les faiblesses de lHU face lOPAT 1-Le systeme de scurit sociale au Liban : Les assurances prives remboursent lOPAT 100% alors que les Tiers-publics nont pas de contrat avec Home Care. Le fait que les Tiers-publics couvrent une proportion non ngligeable de la clientle de lHU sera un facteur limitant lexpansion de lOPAT toute la clientle de lHU.Annexe 12

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Home CareLes informations sur Home Care ont t recueillies lors dentretiens avec le Directeur Gnral de Home Care, linfirmire chef et la responsable du bureau de HC lHU.

1-PRESENTATIONHome Care est une structure de soins domicile fonde en mai 1997. 1-1-LES ACTIVITES DE HOME CARE Les prestations fournies par HC sont regroupes en 3 types de services : 1-Les soins domicile. 2-Les thrapies de rhabilitation aux personnes du 3me ge. 3-Laide aux nouvelles mamans aprs accouchement, Baby-Care. 1-Les soins de rhabilitation sont ceux assurs par les aides-soignantes, ils correspondent 50% des activits. 2-Les soins aux nouvelles mamans sont rcents et datent de 6 mois. 3-Les soins domicile sont ceux qui ncessitent lintervention des infirmires diplmes ; ils correspondent 50% des activits de HC. Les soins domicile fournis par HC sont : Les perfusions intraveineuses parmi elles lantibiothrapie, la chimiothrapie et lanalgsie ; Les injections intramusculaires et souscutanes; Les changements de pansements; Les sondages urinaires; La surveillance des diabtiques; Loxygnothrapie et dautres. La perfusion intraveineuse, les injections intramusculaires et sous-cutanes et les pansements constituent 60% des activits des soins infirmiers. La perfusion domicile est lun des premiers services offerts par HC depuis sa cration. La chimiothrapie est plus rcente, elle date de 2 ans. HC a son actif 60 000 visites domicile. Actuellement, la moyenne des visites des infirmires est de 24/ jour. 1-2-LE PERSONNEL DE HOME CARE BEYROUTH Home Care fonctionne avec un staff de 115 personnes : -80 aides-soignantes -21 infirmires diplmes -Trois physiothrapeutes -Un orthophoniste - Un ergothrapeute

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-Neuf responsables administratifs -Un directeur mdical 1-2-1-Les responsables administratifs sont -Le directeur gnral -Linfirmire-chef -Lassistante -Le comptable -Lconome -La coordinatrice du week-end -Les deux responsables marketing qui font connatre HC auprs des hpitaux et des mdecins. -Le coursier 1-2-1-1-Le Directeur Mdical Le directeur mdical est un infectiologue. Il a jou un rle important, selon le directeur gnral dans le dmarrage de la structure, dans la formation du personnel aux rgles dhygiene et la rdaction des protocoles de soins. 1-2-1-2-LInfirmire-Chef Elle est responsable de : -La coordination du travail des infirmires -La formation des infirmires -Le recrutement et linitiation des nouvelles recrutes. Elle travaille 5 jour par semaine. Elle est remplace par une coordinatrice pendant le week-end. Lactuelle infirmire-chef occupe ce poste depuis juin 2004. Avant doccuper ce poste, elle a t infirmire responsable du Marketing. La premire infirmire-chef a occup ce poste pendant 7 ans depuis la cration de HC. 1-2-1-3-La responsable du bureau lHU La responsable du bureau lHU est une ancienne infirmire retraite de lHU. 1-2-3-Les infirmires Parmi les 21 infirmires diplmes, 7 sont employes de HC et 14 assurent des gardes en cas de besoins. Parmi les 7 infirmires employes de HC deux sont plein temps et 5 sont temps partiel.

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Le recrutement des infirmires Les infirmires de HC doivent tre diplmes et avoir un permit dexercer au Liban, avec au moins deux ans dexprience dans un hpital et une connaissance des soins pdiatriques. Il existe un examen de recrutement. Le stage dinitiation consiste accompagner les anciennes dans leur travail durant une priode qui dpend du niveau de linfirmire. Les infirmires temps partiel doivent tre motorises avec une assurance voiture. Les deux infirmires temps plein se dplacent avec les voitures de HC. Les activits des infirmires Chaque infirmire fait en moyenne 9 10 visites par jour ; Avec un maximum de 12 visites par jour. Les horaires de travail sont de 12 heures par jour un jour sur deux. Les infirmires temps plein ont un salaire mensuel fixe. Les infirmires temps partiel sont rmunres par visite. La rmunration par visite augmente de 50% si la distance de dplacement est suprieure 15 Km ou si lhoraire dpasse 22 heures. La formation des infirmires Il y a eu des cessions de formation ponctuelles avec lHU et lAUH, American University Hospital. Le taux de roulement des infirmieres Les infirmires travaillent en moyenne pendant 2 ans avec un maximum de 4 ans. Alors que les aides-soignantes occupent le mme poste depuis 6 7 ans. 1-3-LOPAT Home Care Home Care pratique lOPAT depuis sa cration en 1997. Cette prestation est en progression car mieux connue chez les mdecins. 1-3-1-Caracteristiques des malades traits Nous navons pas pu avoir de chiffres sur toute lanne 2004 tel quil tait prvu dans le questionnaire, car il ny a pas de base de donnes informatise sur les malades, leurs pathologies et leurs traitements. Le taux moyen mensuel approximatif des patients bnficiant dOPAT est de 9 12. A titre dexemple, au mois daot 2004, HC a soign 9 patients par OPAT. La majorit taient des adultes. Parmi les 9 patients du mois daot, il y avait un enfant et 5 patients au-dessus de 60 ans.

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Les pathologies pour lesquelles ont t traits les 9 patients sont : Infections urinaires (3 cas), infection de plaie chirurgicale (3 cas), septicmie (2 cas), ostomylite (1 cas) Les germes en cause ne sont pas toujours connus sauf si la culture a t faite en externe cest dire aprs la sortie du malade de lhpital. Cependant daprs les antibiotiques prescrits les infections BMR seraient assez prsentes. Il ny a pas de signalement spcifique pour les BMR. La plupart des malades qui ont bnfici de lOPAT HC ont t des malades pralablement hospitaliss. A la connaissance de linfirmire chef qui occupe le poste depuis 4 mois il ny aurait pas eu de retour lhpital. La majorit sont des patients non alits, qui ont une autonomie de dplacement ; certains dentre eux ont repris leurs activits professionnelles. 1-3-2-Frquence et modalit dadministration du traitement 1-3-2-1-Le mode dadministration des antibiotiques Linjection de lantibiotique se fait par linfirmire soit par injection intraveineuse lente laide dune seringue, soit par un systme de perfusion continue selon les caractristiques pharmacodynamiques et pharmacocintiques de lantibiotique. Si lantibiotique doit tre administr par perfusion, cest le systme de perfusion par gravit qui est dusage chez HC; Linfirmire reste entre 20 minutes et une heure auprs du malade. Les pompes perfusion ne sont pas dusage chez HC pour lOPAT. HC dispose de trois seringues lectriques utilises pour dautres types de mdicaments, gnralement dans les traitements analgsiques sous la surveillance continue 24h/24 dune infirmire. 1-3-2-2-Labord veineux Cest le cathter veineux priphrique qui est utilis comme abord veineux pour ladministration des antibiotiques. La permabilit de la veine est obtenue par injection dhparine. Le cathter veineux priphrique est chang toutes les 72 heures. 1-3-2-3-La frquence des visites des infirmires Les infirmires visitent le patient autant de fois que lantibiotique doit tre inject ; jusqu 4 ou 6 fois par jour parfois.

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1-3-2-4-Lhygine Les mesures dhygine standards sont appliques, savoir lavage des mains avec une solution hydroalcoolique, port de gants et de blouses quand ceci est ncessaire. 1-3-2-5-Le type dantibiotiques dj prescrits Gycopeptides :Targocide et Vancomycine Betalactames : Tienam Quinolones : Estecina Aminosides :Amikin 1-3-2-6-Les incidents les plus frquemment observs *lallergie mdicamenteuse Les traitements antiallergiques font partie des traitements que doit avoir linfirmire de HC dans sa trousse. *les infections du site dinjection 1-3-3-Organisation de lOPAT Home Care 1-Avant dentamer un traitement OPAT, HC exige un accord crit et sign par les partenaires concerns, savoir le patient, lassureur, le mdecin traitant. 2-Une estimation pralable du cot du traitement incluant les mdicaments est faite par HC. 3-Une visite dvaluation du domicile du patient est effectue par linfirmire afin dapprcier lenvironnement de vie du patient et les chances pour un droulement russi du traitement. 4-Le traitement doit tre crit sur une ordonnance mdicale 5-Chaque patient a un dossier mdical 6-Un compte-rendu pour le mdecin se fait tous les 10 jours. 7-En cas de ncessit dun transport mdicalis HC sous-traite avec un ambulancier. 1-4-LES PARTENAIRES DE HOME CARE 1-4-1-Les clients -75% des clients de HC payent directement de leur poche, soit quils ne sont pas assurs, soit quils ont une assurance publique qui ne couvre pas les frais domicile. -25% ont une assurance prive. Une grande partie des clients de HC sont hospitaliss en classe 2. Les clients de la classe 3 sont rares. La clientle potentielle actuelle selon le directeur gnral est estime 10% des libanais.

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La population assure couverte par HC reprsente actuellement 500 000 personnes. 1-4-2-Les mdecins Les principaux acheteurs de services chez HC sont les mdecins. Les spcialistes avec qui HC travaille le plus sont les chirurgiens, les orthopdistes, les infectiologues, les oncologues-hematologues depuis 2 ans, et les gyncologues avec le programme Baby care depuis 6 mois environ. HC a deux responsables marketing pour se faire connatre auprs des mdecins. 1-4-3-Les pharmaciens HC travaille avec deux pharmacies de ville qui sont ses fournisseurs en mdicaments de faon continue 24h/24. Les mdicaments rservs lhpital, sont achets par HC la pharmacie de lhpital. Etant donn que HC nutilise pas les pompes mcaniques qui sont remplies par le pharmacien dans beaucoup de pays, les pharmaciens ne jouent que le rle de fournisseurs en mdicaments. 1-4-4-Les hpitaux Home Care a un bureau dans trois hpitaux qui sont lHU Beyrouth, Hpital Hammoud Saida et le CHN au Nord. Le directeur de HC insiste sur la relation de complmentarit et non de substitution entre lhpital et Home Care. 1-4-5-Les assurances Les assurances avec qui HC a un contrat remboursent les frais 100% ; Y compris le matriel mdical, les mdicaments et les honoraires des mdecins. Selon le Directeur gnral de Home Care les assurances prives ont beaucoup contribu au dveloppement de HC car les soins domicile leur assureraient une conomie de cot aux assurances de lordre de 70%. 1-5-LES CONCURRENTS DE HC Home care a t la premire structure de soins domicile au Liban. Dautres structures ont t cres ultrieurement. Actuellement HC a quatre concurrents, trois petits et un grand. Le premier concurrent de HC a empreint un nom qui sen rapproche beaucoup; il sagit de Home Health Care. Il travaille plus avec lhpital de luniversit amricaine, AUH, dont il est gographiquement proche.

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2-Analyse des informations sur Home Care2-1-PLACE DEHOME CARE DANS LE CONTEXTE LIBANAIS

Afin dvaluer les capacits de Home Care entamer un programme OPAT, nous lui appliquerons la matrice SWOT. 2-1-1-Les opportunits Les opportunits prsentes dont HC a su tirer profit sont : 2-1-1-1-Le partenariat avec les assurances : En faisant un partenariat avec les assurances, Home Care a su tirer profit du contexte. En effet, au Liban, les assurances ont privilgi le remboursement des soins hospitaliers par rapport aux soins ambulatoires ; ce qui a t lune des causes importantes de laugmentation des dpenses de sant. Actuellement il existe un souci gnral de restriction des dpenses qui passera par la restriction des dures de sjour hospitalier ; cest--dire par lencouragement des soins ambulatoires, dont les soins domicile. 2-1-1-2- Le partenariat avec les hpitaux Le positionnement stratgique en tant que structure complmentaire des hpitaux et non substitutive a permis Home Care davoir des partenaires hospitaliers solides. Le choix dune ancienne infirmire retraite de lHU comme responsable du bureau de lHU, favorise une relation de confiance entre les deux structures. 2-1-1-3- Le partenariat avec les mdecins Home Care a un systme dencouragement des mdecins qui consiste pratiquer des rductions de 10% pour les mdecins qui ont des cartes de fidlit.

2-1-2-Les menaces Apparition de nouveaux entrants Home Care fait de la veille concurrentielle et ragit en consquence et temps. En effet, elle a mis en places diffrentes stratgies afin de conserver sa place de leader qui sont : 1-Llargissement de son champ gographique avec louverture de trois nouveaux bureaux en lespace de lanne 2003-2004 (Liban sud, Liban Nord et HU Beyrouth) 2-Llargissement de son portefeuille dactivit avec le programme de soins pour les nouvelles mamans.

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Les avantages pour Home Care du partenariat avec HU Amliorer limage de marque en travaillant avec un hpital universitaire, ancien et renomm par la comptence de ses mdecins et de son personnel. Se faire connatre auprs dun grand nombre de mdecins et de patients, lHU tant un grand hpital tant par le nombre de mdecins qui y exercent que par sa clientle. Se rapprocher et faciliter les procdures administratives en ayant un bureau lintrieur de lhpital Faire profiter son personnel des cessions de formation que peut donner lHU.

2-2-HOME CARE REPOND-ELLE AUX CONDITIONS POUR UNE OPAT ECONOMIQUE ET SANSRISQUES

?

Quelles sont les forces et les faiblesses chez Home Care, qui conditionneront le degr de russite dun programme OPAT ?

Forces de Home Care face lOPAT 1-Le respect des procdures daccord pralable du patient, des assurances et du mdecin 2-La pratique de la visite dvaluation du domicile du patient 3-La prsence 24h/24 4-Linformation formelle du mdecin traitant 5-Lexistence dun dossier mdical 6-Lexistence dun directeur mdical infectiologue. 7-La rdaction de protocoles de soins et dhygine par le directeur mdical 8-Le recrutement dinfirmires exprimentes. 9-Lexperience de 7 ans dans le domaine de lOPAT Faiblesses de lHome Care face lOPAT 1-Labsence de protocoles mdicaux de slection des patients 2-Limplication insuffisante des mdecins 3-Labsence de mdecin coordinateur 4-La gestion du risque infectieux insuffisante *Formation insuffisante des infirmires

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*Education et information du patient et de son entourage sur le risque infectieux insuffisantes *Absence dorganisation spcifique au traitement des dchets *Absence de surveillance et dtudes sur les taux dincidents, accidents chez les malades et chez les infirmires 5-La prcarit du statut professionnel des infirmires et de leurs conditions de travail, avec un taux de roulement du personnel infirmier assez lev. 6-Lutilisation de loutil informatique est faible

2-3-Quelle stratgie future Home Care a-t-elle vis- vis de lOPAT ? LOPAT tant lune des activits les plus anciennes de Home Care, qui a ladhsion dun certain nombre de mdecins dj, semble tre une activit routinire que Home Care navait pas lintention de dvelopper. En effet, les efforts rcents de Home Care se sont dirig plus vers une stratgie externe concrtise par lexpansion gographique, llargissement du portefeuille, que vers une stratgie interne. Cependant le Directeur Gnral a accord de lintrt pour notre tude et semble dispos amliorer la gestion du risque infectieux ainsi qu amliorer le statut des infirmires et agrandir le nombre de personnel. Par contre lintroduction de nouvelles pompes perfusion ne semble pas tre une proccupation actuelle de Home Care. En effet, linfirmire chef pense quil existe encore des barrires culturelles pour que le malade libanais accepte de se prendre en charge de faon autonome. 2-3-1-Avantages et inconvnients du systme de perfusion gravit Le systme de perfusion gravit actuellement utilis par Home Care a certes des avantages, mais comporte aussi des inconvnients : Les avantages du systme de perfusion gravit -Peu coteux car simple et sans apport technologique -La prsence de linfirmire chaque injection le rend plus scuritaire pour le patient, et permet une surveillance rapproche des effets secondaires des antibiotiques et des complications de labord veineux. -Meilleure observance du traitement car dlivr par linfirmire.

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-Peu angoissant pour le patient et son entourage qui ne se retrouve pas seul manipuler une pompe lectronique ou mcanique. -Ne ncessite pas une ducation, ni une formation spcifique du patient -Pas de dplacement du malade vers la pharmacie pour la prparation des solutions. Les inconvnients du systme de perfusion gravit -Augmentation du cot par augmentation du nombre de visites des infirmires -Diminution de lautonomie du patient -Rupture de la vie prive du patient

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LETUDE DES COUTSNotre perspective de travail a t de nous placer du point de vue des Tiers-payants. Notre analyse a port sur lvaluation des cots directs imputables lassurance maladie. A notre connaissance, aucune tude spcifique aux germes multiresistants comparant leur traitement lhpital versus domicile na t faite. Des tudes randomiss de cot-efficacit ont confirm lefficacit, la scurit et lconomie de cot de lOPAT pour plusieurs pathologies infectieuses sans diffrencier celles qui sont germes sensibles et celles germes rsistants tel que lendocardite, lostomylite, les pneumonies, la mningite, la mucoviscidose, les infections des tissus mous, larthrite infectieuse. (25)

MthodologieCette partie de ltude fournie des explications sur les principes de choix de lchantillon des malades, sur les sources dinformations et sur la mthode suivie pour le calcul des donnes ncessaires la comparaison.

1-Les PatientsNotre tude est rtrospective ; Elle a t faite sur un chantillon de malades ayant eu une infection BMR lors de leur sjour hospitalier lHU. Pour des raisons pratiques et ralistes par rapport au temps imparti ltude, nous nous sommes limits aux malades inscrits sur une priode de 3 mois allant du 1er avril au 30 juin 2004.

2-Les Sources dInformationsSon caractre mdical et conomique a confr notre tude une approche transversale touchant diffrentes structures organisationnelles de lhpital ; savoir : -Le CLIN, Comit de Lutte Contre lInfection Nosocomiale, dont le rle est de mettre en place toutes les mesures de lutte contre linfection nosocomiale. -Lunit dhygine hospitalire qui travaille en collaboration troite avec le CLIN -La direction des affaires medicales, du fait que le sujet touche la pratique des mdecins. -Lunit dinformation dont le rle est de recouper les donnes des diffrents dpartements mdicaux et administratifs de lhpital.

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-Les archives mdicales. -Le service de facturation -La pharmacie

3-La mthode de collecte des donnes sur les patients3-1-Choix des malades porteurs de BMR Lunit dhygine hospitalire dispose de la liste des malades porteurs de BMR dpists systmatiquement ou sur demande des mdecins par le laboratoire danalyse bactriologique de lHU. Le laboratoire enregistre sur sa base de donnes informatise tous les malades porteurs de BMR. La recherche de BMR au laboratoire a pu tre faite de faon systmatique chez certains malades risque ou a t demande par le mdecin traitant suite lapparition de signes cliniques dinfection. La contamination par BMR a pu se produire lors du sjour du malade lHU ou en dehors de lhpital. Le moment prcis de la contamination aurait eu de limportance si ltude avait pour objectif de dterminer la prvalence lhpital. Cependant notre tude conomique ne tiendra compte que du cot du traitement quel que soit le lieu de contamination. Nous avons ainsi obtenu une liste de 115 malades classs par ordre alphabtique avec leur nom, leur date dadmission, le service o ils ont t hospitaliss, leur classe et le nom de leur mdecin traitant. 3-2-Choix des patients atteints dinfection Ltape suivante consistait diffrencier les malades porteurs sains de BMR, de ceux qui ont t infects ; Ces derniers etant ceux qui nous interessent. Les malades ayant eu une infection BMR ont bnfici dun traitement antibiotique, alors que les porteurs sains de BMR nont bnfici que du traitement de la pathologie pour laquelle ils ont t hospitaliss. La pharmacie, tant le service concern par le traitement mdicamenteux, a t le lieu de recueil de ce type dinformation. Le systme informatique de la pharmacie dHU nest pas muni dun systme permettant darchiver les donnes, il ne donne des informations mdicamenteuses que sur les patients qui nont pas quitt lhpital. La collecte des donnes a t donc manuelle ; Elle sest base sur les bons de commande des antibiotiques.

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Les bons de commande des antibiotiques sont dj classs sparment des bons de commandes des autres mdicaments. Ces bons sont classs par mois puis par service. Au sein de la classification par service, la classification par ordre alphabtique nest respecte que pour de trs rares services. La liste des 115 malades a donc t reclasse par mois puis par service. Connaissant la date dentre des 115 malades et les services dans lesquels ils ont t hospitaliss, leurs bons de commande ont t retirs. Les antibiotiques administrs pour infection BMR tant des antibiotiques dont lusage est rserv des mdecins dsigns par lhpital, sont inscrits sur des bons de commandes de couleur verte les diffrenciant des bons de commande de couleur blanche des autres antibiotiques usuels. Ce qui a facilit la recherche puisque la plupart des malades de notre tude avaient une feuille verte. La sparation des bons de commande des antibiotiques des autres et la diffrenciation des antibiotiques rservs aux BMR par une coloration verte, fait partie dune stratgie adopte par le Comit du Mdicament en collaboration avec le CLIN. Il sagit dune stratgie inscrite parmi les mesures de lutte contre lmergence de germes rsistants aux antibiotiques. Cette stratgie a pour but de surveiller la consommation des antibiotiques dune faon gnrale et celles des antibiotiques spcifiques linfection BMR. Le nombre de malades infects par une BMR et traits sur la priode de 3 mois a t de 51, ce qui reprsente environ la 44.34% des malades dtects porteurs. Dans la litterature cette proportion est entre 2/ et . 3-3-Choix des malades potentiellement candidats un traitement domicile Sur les 51 malades, nous avons limin tous ceux qui ont t hospitaliss dans un service de ranimation ou dunit de soins intensifs car non-candidats aux soins domicile. Le nombre de malades restants a donc t de 35. tant donn que ltude est rtrospective, il a t difficile de savoir partir des seules donnes du dossier mdical, quel moment du traitement le patient aurait pu quitter lhpital pour tre pris en charge domicile et qui auraient t les malades qui nauraient pas rpondu aux critres du traitement domicile. Nous avons donc mis lhypothse 1 quils auraient tous t candidats au traitement domicile afin de dpasser cet obstacle.

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4-4-LES HYPOTHESES DE TRAVAIL Le caractre rtrospectif de ltude a ncessit dmettre quelques hypothses de travail : Hypothse 1 : Les 35 malades sont candidats au traitement domicile. Hypothse 2 : La dure du traitement antibiotique lhpital correspondrait la dure de lantibiothrapie domicile. Cest dire que la date du dbut du traitement antibiotique serait la date de sortie de lhpital. En ralit, mme si le malade est candidat au traitement domicile linitiation du traitement antibiotique doit se faire en milieu mdical et peut necessiter de 1 3 jours selon la pathologie et le traitement prescris. Hypothse 3 : La prvalence de linfection nosocomiale est la mme quel que soit le service et la classe/assurance. Hypothse 4: La diffrence de classe et de service na pas dinfluence sur la dure de traitement.

4-Les informations collectes4-1-LES DONNEES MEDICALES : Pour ces 35 malades, les informations collectes sur les bons de commande de la pharmacie ont t : 1-Le site de linfection et le germe en cause quand ils sont disponibles. 2-Le nom des antibiotiques administrs pour le malade ; Ce qui a permit de constituer une liste des antibiotiques utiliss chez tous les malades afin den connatre le cot unitaire. 3-Le mode dadministration des antibiotiques : oral ou intraveineux ncessitant lintervention dune infirmire. 4-La frquence avec laquelle lantibiotique est administr quotidiennement. Ce qui permet dune part de calculer le nombre total dampoule par antibiotique et dautre part de calculer le nombre de visites quaurait effectuer linfirmire si le traitement tait domicile. 5-La dure du traitement qui correspondrait selon notre hypothse la dure quaurait pu avoir le traitement sil tait administr domicile.

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A partir des bons de commandes nous avons ressorti la plupart des informations mdicales suivantes : -les germes -les sites dinfection -les antibiotiques -les voies dadministration et la frquence dadministration ainsi que la dose administre. -la dure moyenne du traitement antibiotique -la rpartition des malades par spcialit tait une donne des archives o figurait la liste des mdecins et de leur spcialit Les informations mdicales nous ont permis de connatre les caracteristiques pidemiologiques et thrapeutiques des malades qui ont t dtaills dans lannexe 10. 4-2-LES INFORMATIONS ECONOMIQUES Pour les informations conomiques relatives au sjour lHU, dautres ressources ont t utilises : 4-2-1-La tarification dune journe lHU pour les tiers-payants Il a t obtenu sur la base de donnes informatique du service de facturation. Le cot dune journe dhospitalisation inclut les cots des services hteliers, infirmiers et administratifs. Les honoraires des mdecins, les mdicaments, les examens complmentaires, le matriel et dispositifs mdicaux usage uniques sont facturs part. La tarification dune journe dhpital varie selon la classe du malade. 4-2-1-1-Le concept de classe Dans le systme de sant libanais le concept de classe est du la multiplicit des rgimes dassurance et aux diffrents contrats que fait lhpital priv avec les assureurs. La tarification des hpitaux et des structures de soins varie selon la classe. Cette classe dpend de lassurance laquelle cotise le malade cest dire si celle-ci est publique ou prive. Les assurs dune mme assurance prive bnficient dune classe diffrente selon le niveau de leur cotisation. Dans le systme libanais, il existe 3 classes : la classe une, la classe deux et la classe trois. Ce qui diffre dune classe une autre, cest le prix des prestations; savoir : -le prix de la journe dhospitalisation -les honoraires des mdecins

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-le prix des examens complmentaires En effet le systme de remboursement au Liban se fait dans la plupart des cas lacte. Certains hpitaux peuvent avoir des accords de paiement forfaitaire par pathologie avec certaines assurances ; mais ce systme nest pas standardis, ni gnralis toutes les assurances. Ce qui diffre dune classe une autre ce sont les prestations htelires. Les malades de la classe 1 ont une chambre individuelle. Ceux de la classe 2 ont une chambre lits doubles et ceux de la classe 3 ont une chambre lits triple. 4-2-1-2-La tarification dune journe dhpital lHU selon la classe A lHU, il ny a pas de chambre trois lits, les malades de troisime classe occupent des chambres deux lits, mme si leur assurance paye selon le tarif de la troisime classe. A lHU, il existe 12 classes : Trois classes correspondent aux soins intensifs : *RCVT : reanimation cardiovasculaire et thoracique *Ra Med : ranimation mdicale *SI : soins intensifs Neuf classes de soins gnraux : *Les classes E, S, 1, 2, 3 qui correspondent aux assurances prives *Les classes D, S, K, C, AS qui correspondent aux assurances publiques Les chambres E, S, 1 qui sont tous les trois des chambres un lit diffrent par le confort htelier. Les malades de la classe D ont un tarif diffrent selon quils ont une assurance prive ou publique. Les malades de la classe K ont une assurance publique. Les malades de la classe C ont une assurance mixte ; ils ont un tiers-public et compltent certains frais supplmentaires soit par une assurance prive ou par un paiement direct. Les malades de la classe AS ont uniquement une assurance publique. Le tableau 5 nous donne une ide sur les diffrents tarifs par classe.

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Tableau 5 : Les tarifs des journes dhospitalisation lHU Assurance Classe E S Prive 1 2 3 Mixte C D Publique K AS Tarif en LL Tarifs en $ 160 80 145 70 60 20 70 pour assurance prive 31.3 20

35 000 63 525 assurances publiques 35 000

Nous remarquons que la variation des tarifs par classe est importante. A titre dexemple la classe la moins chre pour une assurance prive cote le triple dune assurance publique. En effet, les tiers-publics qui couvrent la majorit des libanais, imposent aux hpitaux privs un tarif rduit. 4-2-2- La tarification de Home Care Les informations conomiques relatives Home Care ont t obtenues lors dentretiens directs avec linfirmire chef de Home Care. La tarification de HC se fait par visite effectue par linfirmire. Le matriel mdical utilis est factur part, il cote entre 5 6 $/jour. Cette tarification diffre selon le type de contrat que HC a avec lassurance. Certaines assurances ont un tarif unique quelle que soit la classe du malade, dautres ont des tarifs variables selon la classe. Pour cause de confidentialit, nous opterons pour lutilisation dun tarif moyen pour toutes les assurances qui est de 18 $ /visite. Pour les personnes non assures le tarif est de 27 $. Parfois il y a des rductions pour les payeurs directs dont nous ne tiendrons pas compte dans notre tude.Tableau 6 : Tarifs de la visite de linfirmire diplme de Home Care Couverture sociale Assurance prive Non assurs Tarifs visite ID en $ 18 27

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4-3-LA COMPARAISON DES COUTS La comparaison des cots entre HU et HC a t possible et dautant plus facile que les deux structures avaient le mme systme de tarification qui est la tarification lacte. En effet nous comparerons dune part le cot du sjour hospitalier lHU qui exclue les cots des mdicaments, du matriel usage unique, des honoraires des mdecins et des examens de laboratoires, aux cots des visites des infirmires domicile qui nenglobe ni le matriel, ni les mdicaments, ni les honoraires des mdecins.

Les Rsultats1-LA REPARTITION DES MALADES SELON LA DUREE DE SEJOUR Le nombre total des jours dhospitalisation qui correspond la somme de la dure de sjour de chaque malade a t de 546 jours cest dire environ un an et demi ! La dure de sjour maximum a t de 63 jours. La dure de sjour minimum a t de 3 jours La dure de sjour moyenne a t de 15.6 jours La fig. 1 nous donne une ide sur la rpartition des malades selon leur sjour.Fig 1 : Rpartition des malades selon la dure de sjour l'HU

40% 35%

% de malades

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Dure de sjour

2-LA REPARTITION

SELON LA FREQUENCE DINJECTION DE LANTIBIOTIQUE

50% des antibiotiques ont t injects une frquence suprieure 2 par jour.

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Voir Tableau 7

Tableau 7 : Rpartition des malades selon la frquence dinjection des antibiotiques Nbre dinjections/jour Nbre de malades 1*/jour 12 2*/jour 16 3*/jour 19 4*/jour 9 Total 56* Pourcentage 21.43% 28.57% 33.93% 16.07%car certains malades ont

*le total est suprieur 35

diffrentes frquences dinjection selon lantibiotique

3-QUELLE SERAIT LA FREQUENCE DES VISITES DE LINFIRMIERE A DOMICILE ? 3-1-La frquence moyenne des visites par jour et par malade La frquence de visite de linfirmire minimum est dune fois par jour La frquence de visite de linfirmire maximum est de 4 fois par jour La frquence moyenne des visites de linfirmire par malade et par jour a t de 2.57. 60% des malades auront plus de 3 visites par jour chacun. Voir fig. 2Fig 2 : Rpartition des malades selon la moyenne de visites des infirmires par jour

40% 35% % de malades 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 1.5 2 2.5 3 Moyenne de visites 3.5 4

3-2-Le nombre moyen de visites par malade. Le nombre moyen des visites par malade est de 39.9. le maximum de visites par malade est 196 Le minimum de visites par malade est de 9. 2/3 des malades ont moins que 50 visites.

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Fig 3 : Rpartition des malades selon le nombre total de visites des infirmires

25% % de malades 20% 15% 10% 5% 0% 10 20 30 40 50 60 >60 Nombre de visites

4-LA REPARTITION DES MALADES PAR CLASSE La classe C est la classe qui compte le plus de malades soit 46%. Tableau 8 En se basant sur lhypothse 3 qui dit que les diffrences de classe et de service nont pas dinfluence sur la prvalence de lIN, la prdominance des malades de la classe C sexpliquerait par une rpartition annuelle habituelle par classe des malades hospitaliss lHU. 40 % des malades ont une assurance prive et 45.7 % ont une assurance mixte.Fig 4 : Rpartition des malades selon leur assurance

A.mixte 46%

A.prive 40%

A.publique 14%

Tableau 8 : Rpartition des malades par classe et par assurance

5-Le cot moyen du sjour lHU pour les Tiers-payants En partant de lhypothse que les caractristiques mdicales des malades ne dpendent pas de la classe, nous avons calcul le cot moyen du sjour de chaque classe en multipliant le tarif /jour/classe par la dure moyenne de sjour.

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Ce qui revient supposer que les 35 malades aient t hospitaliss dans chacune des classes. Le cot moyen du sjour = tarif/jour/classe la dure de sjour moyen (15.6 jours) Dans notre serie le cout moyen du sejour lHU a t de 862.45 $. Ce cout nest pas util pour les comparaisons car il englobe toutes les assurances prives et publique. Pour les malades qui ont une assurance prive le cout moyen du sejour a t de 1575.7 $.Tableau 9 : Cot moyen pour les tiers-payants du sjour HU/classe Assurance classe E S 1 2 3 D K C Prix moy hosp/malade $ 2 496 1248 2 262 1 092 936 661.44 488.28 312

Prive

Publique Mixte

6-Le cot du traitement Home Care Ce cot ne tient compte que des visites des infirmires. Le cot du matriel de perfusion et des mdicaments est factur et rembours part. 6-1-Le cot moyen des prestations infirmires chez HC Ce cot = au tarif moyen de la visite la moyenne des visites par malade. Il a vari de 718.5 $ 1077.7 $ selon que la personne est assure ou paye directement.Tableau 10 : Cot moyen du traitement chez Home Care Couverture sociale Assurance prive Non assurs : paiement direct Cot moyen en $ 718.5 1077.7

3-LES ECONOMIES DE COUTCes conomies ont vari selon le type dassurance et selon la classe. Pour simplifier nous nutiliserons que les classes 1, 2 et 3.

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3-1-Si le malade a une assurance prive Lconomie de cot est dautant plus grande que le malade est dans une classe plus chre. Cette conomie varie de 23.23% 68.23%. Tab 11 et fig. 4 Lconomie moyenne par malade est de 857.2 $ soit une proportion de 54.4%. Elle est de 101 $ par jour.

Tableau 11 : Economies de cot pour les malades ayant une assurance priveClasse 1 2 3 Cout moyen du sjour HU en $ 2262 1092 936 Prix moyen des prestations infirmires chez HC en $ 718.5 718.5 718.5 Economie par malade en $ 1543.5 373.5 217.5 Economie en % 68.23% 34.2% 23.23%

Fig 5 : Cot du sejour HU versus Home Care pour les assurances prives

2500 2000 1500 1000 500 0 classe 1 classe 2Home Care.Cout en Dollars us

classe 3

3-2-Si le malade a une assurance mixte Pour le malade de la classe C qui a une assurance mixte, publique/prive ou publique/paiement direct, lconomie de cot sera calcule sur le supplment payer soit par lassurance soit par le malade : 1-Si son assurance complmentaire est prive, celle-ci ferait des conomies allant de 8.3% sil bnficie des prestations de la classe 2 63.15% sil est en classe 1. Sil est en classe 3, lassurance serait plus gagnante en payant la diffrence plutt que le traitement domicile. 2-Si cest le malade qui va lui-mme payer la diffrence, il ne fait dconomie que sil est en classe 1. Cette conomie sera de 55.8%.

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Fig 6 : Cot HU versus HC chez un malade de la classe C

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 classe 1 classe 2 classe 3Home CareCout en Dollars us

Tableau 12: Economies de cot pour les malades ayant une assurance mixte : publique/priveClasse Cot sjour HU en $ Partie paye par tierspublic 312 312 312 Diffrence payer par lassurance Home care Economies/pertes Economies en %

1 2 3

2262 1096 936

1950 784 624

718.5 718.5 718.5

1231.5 65.5 -94.5

63.15% 8.35% -15.14%

Tableau 13 : Economies de cot pour les malades ayant une assurance mixte: publique/paiement direct

Classe

1 2 3

Partie payer directement par malade 1950 784 624

Home Care

Economies/pertes Economies en %

1077.7 1077.7 1077.7

872.3 -293.7 -453.7

44.73 -37.46 -72.7

3-3-Si le malade paye directement de sa poche Dans notre srie nous navons pas eu de malades qui payent exclusivement de leur poche, Cependant il est intressant dtudier cette ventualit. Lconomie serait dautant plus importante que la classe est plus coteuse : Sil a choisi la classe 1, son conomie de cot est de 61.89%. Sil a choisi la classe 2, son conomie est de 1.3%. Sil a choisi la classe 3 Home Care nest pas une solution cono