Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2013 Nov 1.Published in final edited form as:Obstet Gynecol. 2012 Nov; 120(5): 1181–1193. PMCID: PMC3548444NIHMSID: NIHMS409687

Previniendo el primer parto por cesárea: Resumen del congreso Eunice Kennedy Shriver Instituto Nacional para la Salud infantil y Partos Humanos, La Sociedad para la medicina Materno-fetal, y el Taller del Colegio Americano de Obstetras y ginecólogos.Catherine Y. Spong, MD,1 Vincenzo Berghella, MD,2,6 Katharine D. Wenstrom, MD,3 Brian M. Mercer, MD,4,7 and George R. Saade, MD5,7

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Abstract

Alrededor de un tercio de los embarazos en los Estados Unidos paridos por cesárea y el conocimiento cada vez mayor de las morbilidades asociadas con los partos repetidos por cesárea, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Partos Humanos Eunice Kennedy Shriver, la Sociedad para la medicina Materno-Fetal, y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos convocaron a una reunión para debatir el concepto de prevención de la primer cesárea. La información disponible sobre factores Maternales y fetales, la inducción y manejo del parto, y los factores no médicos llevaron a revisar la primera cesárea, así como las implicaciones de la primer cesárea en la salud reproductiva a futuro. Los puntos clave fueron identificados para ayudar con la reducción de las tasas de cesárea incluyendo que la inducción de partos deberían ser realizados principalmente por indicaciones médicas; Si son realizados por indicaciones no médicas, la edad gestacional debe ser al menos 39 semanas o más y el cérvix debe ser favorable, especialmente en pacientes nulíparas. Los antecedentes de la literatura actual demuestran la importancia de apegarse a las definiciones apropiadas para la inducción fallida y detener la labor de parto. El diagnostico de “inducción fallida” debe ser realizado después de un intento adecuado.

El tiempo adecuado para el periodo normal de latencia y las fases activas de la primera etapa, y para la segunda etapa, debe ser permitida, tan larga como las condiciones maternas y fetales las permitan. El tiempo adecuado para cada una de estas fases parece ser más larga que la tradicional estimada. El parto vaginal operativo es un método de nacimiento aceptable cuando se indica, y puede prevenir seguramente el parto por cesárea. Dado el uso progresivamente decreciente, es crítico que el entrenamiento y la experiencia en partos vaginales sean facilitados e incentivados. Cuando se discute la primer cesárea con una paciente, la asesoría debería incluir su efecto en la salud reproductiva futura.

El parto por cesárea es la cirugía mayor, más frecuentemente realizada en los Estados Unidos. Aproximadamente uno de cada tres embarazos son partos por cesárea, contando mas de un millón de cirugías cada año (1). En 2007, 26.5% de mujeres primerizas con bajo riesgo de dar a luz tuvieron un parto por cesárea (2). En el 2020 en gente saludable se espera una taza de parto por cesárea de 23.9% en mujeres de bajo riesgo durante todo su embarazo con un feto único y de presentación cefálica vértice . Esto es mucho mayor que el objetivo de la taza de 15% por cesárea que nunca se ha logrado para gente saludable en 2010 (3). El régimen apropiado de partos por cesárea no es fácil de determinar ya que varía de acuerdo a múltiples factores. Mientras que el ¨ajuste combinado de casos” para estos factores se ha propuesto, existen datos limitados en los cuales las variables deben ser incluidas en el ajuste cuando se evalúan las variaciones entre los individuos o instituciones. La cesárea primaria se define como el primer parto por cesárea. Dado su efecto en embarazos subsecuentes, un entendimiento de los mecanismos detrás del incremento en las tazas de parto por cesárea primaria, y esfuerzos renovados para reducirlos, pueden tener un efecto sustancial en el cuidado de la salud.

Mientras que el aumento dramático en las tazas de parto por cesárea en 1995 es debido en parte a un incremento en la frecuencia de cesáreas primarias, también se debe a una disminución en los intentos probados de parto después de la cesárea. De las mujeres en Estados Unidos quien requiere un parto por cesárea inicial, alrededor de 90% tendrán una cesárea posterior. No solo los partos por cesárea incrementan el riesgo de complicaciones maternales en el índice de embarazo, incluyendo complicaciones intraoperatorias, esto tiene serias implicaciones para futuras gestaciones.

La adhesión del útero, intestino y vesícula pueden resultar en trauma en la cirugía, mientras que la placentación anormal (Placenta previa, accreta, increta, percreta) y la ruptura uterina puede ser catastotrofica para la mama y el bebe (4). Dados los riesgos asociados con la cesárea inicial y sus implicaciones para subsecuentes embarazos, la aproximación más efectiva para reducir sobretodo las morbilidades relacionadas con el parto por cesárea es evadir la primera cesárea. Las incidencias sobre la morbilidad y mortalidad maternal al igual que la perinatal se deberían mantener al valor más bajo posible,

Con el fin de sintetizar la información disponible respecto a factores que lleven a la primer cesárea, incluyendo indicaciones obstétricas, maternales y fetales para partos por cesárea, administración de partos y prácticas de inducción, y los factores no médicos el Instituto Nacional de Salud Infantil y Partos Humanos Eunice Kennedy Shriver, la Sociedad para la medicina Materno-Fetal, y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos convocaron a una reunión el 7-8 de Febrero del 2012. Los participantes también revisaron las implicaciones de la primer cesárea en la salud reproductiva futura, y consideraron las recomendaciones para la práctica, oportunidades para pacientes y educación a la comunidad, y las áreas potenciales de investigación, con los objetivos de determinar el alcance del problema e identificar las oportunidades para reducir los partos innecesarios de la primer cesárea.

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Examinando las indicaciones para las Cesáreas Primarias

Existen numerosas indicaciones obstétricas, fetales y maternales para el parto por primera cesárea, algunos de ellos se pueden prevenir (Tabla 1). Existen muy pocas indicaciones absolutas para las cesáreas, tales como placenta previa completa, vasa previa, o prolapso del cordón umbilical. La mayoría de las indicaciones dependen de la interpretación del médico, recomendaciones o acciones en respuesta a la situación de parto, por lo tanto, hacerlos modificables y el objetivo probable para disminuir la tasa de cesáreas rate (Tables 2 to to4).4). Mientras cada indicación individual para partos por cesárea hace una contribución finita a toda la tasa de partos por primera cesárea, una reducción medible puede resultar si se adoptaran las intervenciones concertadas para evadir cada una y todas las cirugías innecesarias.

Table 1Mayores indicaciones para partos por primera cesárea

Table 2Indicaciones Obstétricas Seleccionadas Potencialmente Modificables para Partos por Primera Cesárea.

Table 4Indicaciones Maternales Seleccionadas Potencialmente para partos por Primera Cesárea.

Las actitudes de los pacientes y médicos así como sus percepciones respecto a los riesgos de partos vaginales contra los partos por cesárea son otros factores potencialmente modificables. Preocupación excesiva acerca de los partos vaginales acoplados con sus relativas indiferencias en cuanto a los riesgos de parto por cesárea pueden llevar a la decisión no basada en evidencias clínicas. Siempre que un parto por cesárea es planeado o realizado, el paciente debería ser

advertido de los riesgos a corto y largo plazo y los beneficios de la cirugía tanto para ella como para sus descendientes, presentes y futuros. El corolario es que los riesgos asociados con los partos vaginales deberían ser presentados de manera objetiva e imparcial. Las indicaciones para la cirugía deben ser incluidas con el consentimiento y documentados en el historial del paciente. Una cesárea que es realizada sin una indicación aceptada debería ser etiquetada como por ejemplo “cesárea no indicada”. El término “cesárea aceptada” debería ser evitada (5).

En adición al monitoreo y proporcionar retroalimentación a los médicos respecto a sus indicaciones para las tasas de parto por cesárea, las instituciones deben identificar aquellas que ocurren sin una indicación medica aceptada. Dentro de aquellas con indicaciones especificas se debe prestar atención a las cesáreas después de la inducción de parto, aquellas nombradas como “sufrimiento fetal” y aquellas que ocurren para detener el parto o “inducción fallida” sin el cumplimiento de criterios aceptados (Boxes 1 and 2). Un sistema de clasificación se necesita con el fin de realizar un seguimiento de cesáreas, comparar las tasas entre practicas y a través del tiempo, realizar auditorías, proporcionar retroalimentación, e identificar las áreas potenciales de intervención (6) aunque no es de diseño exclusivo para primeras cesáreas, la clasificación Robson es un ejemplo de un método simple que permite comparar las tasas de sección por cesarea entre practicas así como a través del tiempo (7–9)

Box 1. Definiciones de inducciones fallidas y arresto de trastornos

Inducción de parto fallido:

Falla para generar contracciones regulares (por ejemplo cada 3 minutos) y cambios cervicales después de al menos 24 horas de administrar oxitocina, con ruptura de membranas artificial si es factible.

Primera etapa de arrestoParto espontaneo: ≥ 6cm dilatación con ruptura de membrana y

≥ 4 horas de contracciones adecuadas (p.e  >200 unidades Montevideo) o≥ 6 horas si las contracciones son inadecuadas con cambios no cervicales

Parto inducido: ≥ 6cm dilatación con ruptura de membrana o ≥ 5cm sin ruptura de membrana y≥ 4 horas de contracciones adecuadas (p.e  >200 unidades Montevideo), o≥ 6 horas si las contracciones inadecuadas con cambios no cervicales

Segunda etapa de arresto:

Sin progreso (descenso o rotación) para

4 horas o más en mujeres nulíparas con epidural 3 horas o más en mujeres nulíparas sin epidural 3 horas o más en mujeres nulíparas con epidural2 horas o más en mujeres nulíparas sin epidural

Box 2: Medidas de calidad para monitorear y proporcionar retroalimentación para cada médico obstetricia-ginecólogo

Tasa de cesáreas indicadas no médicas

Tasa de inducciones indicadas no medicas Tasas de parto arrestado o inducciones fallidas diagnosticadas sin el cumplimiento de

criterios médicos.

Tasas de cesáreas para un régimen de frecuencia cardiaca fetal anormal por la categoría NICHD

*Para gestación de feto único, presentación cefálica vértice , at 37 0/7 to 41 6/7 weeks.

NICHD, Instituto nacional de salud infantil y partos humanos

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Practicas de manejo de parto y primeras cesáreas.

Las decisiones tomadas en el anteparto e intraparto pueden tener un profundo efecto en la probabilidad individual de los pacientes de parto por cesárea. La decisión para inducir el parto para las indicaciones medicas o no medicas, estilo de manejo del parto el diagnostico y manejo de la detención de trastornos en la primera y segunda etapa del parto, el uso de anestesia neuroaxial de parto, el uso de parto vaginales y la evaluación de factores fetales, así como las indicaciones no medicas pueden afectar el potencial para un parto vaginal exitoso.

Inducción del parto La probabilidad de todos los partos vaginales es menor después de una inducción de parto que después de un parto espontaneo, especialmente cuando la inducción de parto se intenta en mujeres nulíparas con un cérvix desfavorable. Las instituciones deben tener una clara política respecto a la inducción de parto, incluyendo una lista de indicaciones aceptables y debería especificar las dediciones de un cérvix favorables, opciones para la maduración cervical en la presencia de un cérvix inmaduro, los protocolos de administración de oxitocina y criterios para el diagnostico de inducción fallida. La inducción de parto con un cérvix desfavorable no debe realizarse a menos que sea indicado para un claro beneficio materno o fetal cualquier tiempo de inducción que sea realizado debe ser claro que el objetivo es un parto vaginal.

Porque un cérvix desfavorable negativamente afectar el curso del parto e incrementar el parto potencial por cesárea, este factor debe considerarse en la decisión independientemente del método de inducción de parto. Sin embargo la decisión para la inducción se debe considerar primero, y debe separarse de la decisión acerca de si o no emplear la maduración cervical. Pragmáticamente mientras los riesgos potenciales maternos y fetales relacionados a inducción con un cérvix desfavorable deben ser incorporados en toda la evaluación riego-beneficio cuando se considera la inducción de parto indicada medicamente, la decisión para proceder con la inducción debe ser realizada independientemente de la condición del cérvix y basada en la (s) indicación (es) especificas no existe una única definición utilizada para diferenciar un favorable (maduro) cérvix de un desfavorable ya sea en investigación o en práctica clínica. En general la escala Bishop ha sido el más frecuente para describir la madurez cervical. Una escala de Bishop mayor a 8 generalmente confiere la misma probabilidad de parto vaginal con inducción de parto tal como los siguientes partos espontáneos, y por lo tanto ha sido considerada para indicar un cérvix favorable.

Inversamente una escala de Bishop de 6 o menos se a utilizado para denotar una cérvix desfavorable en muchos estudios, y ha sido asociado con un alto riesgo de parto por cesárea

cuando la labor de parto es indiciada comparada con labores espontaneas. Dado que la escala de Bishop fue originalmente desarrollada para predecir la probabilidad de mujeres multíparas en los periodos para entrar en labor de parto espontaneo, haciéndolo menos predictivo de los resultados después de la inducción de parto en nulíparas los efectos de la paridad materna y edad gestacional también se consideraron durante el congreso. La madurez cervical puede considerarse cuando existe una indicación médica para la inducción. Dado que las inducciones médicas no deben ser realizadas con un cérvix inmaduro, la madurez cervical no debería ser una opción. Aunque a pesar de que los agentes de madurez cervical no han sido demostrados generalmente para reducir la probabilidad de parto por cesárea en pruebas de intervención prospectivas, su uso puede afectar.

El algoritmo para la inducción de parto.

Porque el objetivo de la inducción de parto es un parto vaginal el tiempo adecuado para intervenir dentro o progresar en la labor se debe permitir proporcionar estabilidad a la madre e hijo. E l uso prudente de la inducción de parto, y la expectativa que los criterios bien definidos deben cumplir antes de la cesárea es realizada para la inducción de falla o el progreso de falla en parto, puede en realidad prevenir muchas primeras cesáreas innecesarias. Durante esta evaluación es importantes diferencia ¨Inducción de falla¨ y ¨Arresto de parto¨ en la primera etapa. El diagnostico de inducciones fallidas se debe reservar para aquellas mujeres que tiene falla para generar contracciones regulares (ejemplo cada 3 minutos) y cambios cervicales después de al menos de 24 horas de administración de oxitocina con ruptura de membrana artificial si es factible (después de realizar la madurez cervical, si es realizada). Los estudios han demostrado que alrededor de la mitad de las mujeres a las que se ha inducido labor de parto permanecen en fase latente por a menos 6 horas, y casi 1/5 permanecen en fase latente por 12 horas o más. En un estudio multicentral, casi 40% de las mujeres aun en fase latente después de 12 horas de oxitocina y ruptura de membrana tuvieron un parto vaginal exitoso, estos datos sugieren que la inducción no debe ser definida para tener falla en la fase latente a menos que se haya administrado oxitocina por al menos 24 horas o por 12 horas después de la ruptura de membranas numerosas aproximaciones para inducción y madurez cervical se han publicado, no existe una sola aproximación que sea considerada superior a las otras. Circunstancias individuales deben ser consideradas para cada paciente. El algoritmo presentado en la figura 1 proporciona una aproximación general una vez que la decisión se ha tomado para preceder con la inducción de parto.

Existen muchos argumentos de como la inducción larga debe ser permitida para continuar, y si es apropiada para y si es apropiada para reposar en pacientes que no progresan después de 12 horas o más de inducción pero quien no tiene de otra forma una razón maternal o fetal para un parto inmediato en casos donde la inducción es llevada para una condición maternal o fetal especifica que puede empeorar con el tiempo entonces detener la inducción no es una opción apropiada.

Ejemplo de tales casos incluyen preeclampsia, restricción de crecimiento fetal, diabetes, ruptura de membranas. En el caso contrario la inducción es algunas veces realizada cuando ni la condición maternal o fetal se espera para deteriorarse rápidamente. Ejemplos incluyen inducción para razones sociales o inducción a 41 semanas. A pesar de que esto se ha convertido en un dilema obstétrico común, la orientación disponible de organizaciones disponibles no proporciona claridad. Pruebas publicadas permiten una madurez cervical sobre un periodo que va de una dosis simple a muchas dosis en 2 días. En una prueba de una red de unidades de medicina materno fetal, el diseño de estudio especificado al menos 24 horas del inicio de oxitocina antes

de declarar una inducción fallida. Todas las pruebas han tenido buenas respuestas en la inducción de grupo a pesar de esperad por al menos 24 horas antes de que la inducción fallida fuera declarada. También es importante notar que en todas las pruebas de inducción, la ruptura de membranas fueron realizadas tan pronto como fuera factible y seguro. Basado en estas evidencias indirectas es considerado apropiado temporalizar antes de declarar que una inducción ha fallado en mujeres que se han inducido para condiciones que no son probablemente las peores con el tiempo y aquellas membranas permanecen intactas, Un trastorno de arresto no debe ser confundido con una inducción fallida, el diagnostico de un desorden de arresto en mujeres que han tenido una inducción no se debe realizar a menos de que la mujer haya entrado en la fase activa de labor de parto, requiriendo que exista un cambio cervical documentado que precede la detención en la dilatación. Una vez que 6 cm de dilatación es alcanzada y centrada en la fase activa el progreso de parto durante la inducción es similar a la paciente en labor espontanea. Sin embargo, la duración de la fase antes de los 6 cm de dilatación es mayor en mujeres a las que se les realizo una inducción.

Estilo de manejo de partoSe ha observado que las tasas de los partos por cesárea entre instituciones varían ampliamente, lo cual puede ser debido a los diferentes estilos de manejo de parto. El ingreso de la mujer en una fase latente prematura de parto (por ejemplo, < 3cm dilatada) se ha asociado con mayores tasas de parto por cesárea. Sin embargo, no está claro si la admisión de parto prematuro por si mismo incrementa el riesgo de cesárea o si las mujeres que requieren ingreso más temprano en el trabajo son en realidad más propensas a tener un curso de parto anormal (por ejemplo, patrón de contracción anormal que resulta en dolor excesivo, y más lento el progreso a principios de parto trayendo consigo un trastorno de arresto del descenso). El ingreso hospitalario proporciona más tiempo para monitorear el progreso del parto y el bienestar fetal, así como implementar intervenciones para facilitar el parto. Pero admisión temprana también podría dar la impresión de un trabajo de parto largo y el resultar en un pronto abandono, si el progreso no se considera adecuado, o debido a la presión del paciente o la familia. Si bien es prudente evitar las admisiones innecesarias (por ejemplo, antes de 3 cm de dilatación) y las intervenciones (aumento de la ruptura, o ruptura artificial de la membrana), existe información limitada sobre el efecto directo de estas prácticas en las tasas de parto por primera cesárea.Dependiendo del servicio de salud (por ejemplo, Medico, enfermera) se puede relacionar con los resultados del parto. No está claro si esta relación es causal o simplemente por asociación. (18-20) Es posible que las diferencias en las características y expectativas de las mujeres que buscan diferentes tipos de atención también puede afectar a los resultados - por ejemplo, la mujer interesada en parir con una partera u otro servicio de salud más bajo pueden tener un riesgo inherentemente diferente de cesárea que uno que quien prefiere el cuidado de un especialista obstétrico o medico materno-fetal. A pesar de esto, los mismos criterios definidos para la detención de parto y trabajo de parto prolongado deben utilizarse independientemente del tipo de paciente o del servicio de salud.

Diagnostico de los trastornos por detención del parto

El concepto de la primera o segunda etapa prolongada de labor de parto se debe considerar distinta de aquella con un trastorno de detención de parto. El progreso en la primera etapa no se debe basar solo en la dilatación cervical, pero debería tomarse en consideración los cambios en borramiento cervical y posición fetal. Similarmente el progreso en la segunda etapa involucra no solo el descenso, sino también la rotación de la cabeza del feto como atravesar la pelvis materna.Reconocer cuando se detiene el parto en la primera o segunda etapa proporciona una oportunidad para reevaluar la condición maternal y fetal, para aconsejar a la mujer sobre el proceso potencial de un parto

vaginal exitoso, y para dirigir los riesgos maternales y perinatales de un parto continuo. Sin embargo ¨un parto prolongado ¨ por sí mismo no debe ser la única indicación para un parto operativo vaginal o por cesárea, si el progreso se realiza y el estado materno y fetal está asegurado. Dado que el trabajo de parto inicia espontáneamente en casa del paciente puede ser menos claro, y el progreso de la labor de parto no puede ser exactamente evaluado antes de llegar al hospital, no existe razón para diferenciar entre el criterio de diagnostico para el arresto de descenso de parto que ocurre después de una labor espontanea contra la inducción de parto. Pragmáticamente los trastornos por detención en mujeres en parto espontaneo son definidas por encuentros clínicos realizados después de su admisión. En labores espontaneas como inducidas, el diagnostico de un trastorno por detención no debe ser realizado antes de que la paciente haya entrado en fase activa. La definición de trastornos por detención enlistados en (box 1) varían un poco de aquellos criterios publicados (10) Para reconocerlos de las investigaciones más recientes independientemente respecto a el progreso de parto que desafía nuestras prácticas basadas en la curva de Friedman. Por ejemplo, la fase de aceleración en labor de parto activa no podría iniciarse hasta aproximadamente 6 cm de dilatación en lugar de los 4cm reconocidos anteriormente, y en mujeres multíparas parecen tener una fase de aceleración mas pronunciada que la que se pensó previamente (21).

Los datos necesarios para establecer el rango normal para la duración de la fase latente no están fácilmente disponibles debido a que el inicio de la fase latente en la mayoría de las mujeres en trabajo de parto espontáneo se produce fuera del hospital, y por lo tanto no se puede determinar con precisión. La evidencia disponible sugiere que la duración de la fase latente no es diferente entre las mujeres nulíparas y multíparas, un hallazgo que contrasta con la duración completa de la primera y segunda etapas del parto ( 21 ) . Con base en datos del compañía de parto seguro, las mujeres nulíparas en trabajo de parto espontáneo que ingresan al hospital tienen una duración media de 6 horas ( 95 percentiles de 15,7 horas ) para llegar a la fase activa del trabajo de parto (dilatación 6cm ) si entran en el hospital de 2 cm dilatación , y 4.2 horas ( 95 percentiles 12,5 horas) si entran a los 3 cm (21) . Mujeres nulíparas admitidas en trabajo de parto espontáneo con un cuello uterino entre 2 a 4 cm no pueden cambiar su cuello uterino durante un máximo de 7 y 6 horas , respectivamente. ( 21 )

La campaña de parto seguro analizó la duración del trabajo en 62,415 mujeres con un plazo de embarazo único y un resultado normal, y desarrollaron partogramas contemporáneos para labor de parto (21). El parto en mujeres nulíparas llevó más tiempo de lo esperado basado en las curvas de Friedman. Los investigadores encontraron que el parto puede tener más de 6 horas para pasar de 4 a 5 cm y más de 3 horas para pasar de 5 a 6 cm. La duración media de la fase activa, a partir de 6 cm para completar la dilatación cervical, fue de 2,1 horas en la mujer nulípara y 1,5 horas en la mujer multípara, 95 percentiles de 8,6 horas y 7,5 horas, respectivamente. La mediana y 95 percentiles para el cambio cervical antes de los 6 cm son similares para las mujeres nulíparas y multíparas. Después de 6 cm, las mujeres multíparas tuvieron un parto ligeramente más rápido que las mujeres nulíparas. Estos datos sugieren que los criterios históricos que definen el cambio del progreso cervical normal que cambia- de 1,2 cm / hora para las mujeres nulíparas y 1,5 cm / hora para las mujeres multíparas ya no son válidos.

En cuanto a la segunda etapa del parto , los datos de la campaña de parto seguro mostraron la duración mediana ( percentil 95 ) con la analgesia epidural para ser 1,1 ( 3,6 ) , 0,4 ( 2,0 ) y 0,3 ( 1,6 ) horas para las mujeres nulíparas , primíparas y multíparas respectivamente, y 0,6 ( 2,8 ) , 0,2 ( 1,3 ) y 0,1 ( 1,1 ) horas sin epidural ( 21 ) . Tabla 5 muestra la mediana de duración y 95o percentil para cada centímetros cambia en mujeres nulíparas en trabajo de parto espontáneo .

Table 5Duration of Each Centimeter Change in Cervical Dilatation for Nulliparous Women With Spontaneous Onset of Labor*

Duración de cada cambio Centímetro en la dilatación cervical para mujeres nulíparas con inicio del parto espontaneo *

Analgesia Del Parto

Aunque se ha sugerido que el uso de la analgesia neuroaxial (epidural, espinal o espinal-epidural combinada) puede prolongar la fase latente del trabajo de parto espontáneo, numerosas pruebas no han logrado encontrar un aumento de la cesárea con la analgesia neuroaxial , ya sea durante la inducción del parto o después del parto espontáneo . ( 22-24) Por lo tanto , la analgesia neuroaxial no se debe impedir ni retrasar debido a las preocupaciones sobre el riesgo de parto por cesárea.

Parto vaginal operatorioPartos vaginal operatorios asistidos con Fórceps y vacuum puede evitar una cesárea cuando las fuerzas expulsión maternas son inadecuadas o se necesita el parto expedito (25). Muchos estudios, incluyendo algunos que se estudiaron los pacientes hasta 18 años de edad, han demostrado que los recién nacidos por parto vaginal operatorio normalmente tienen un período de transición del recién nacido normal y resultados normales a largo plazo. (26-29) Comparando las tasas reportadas de cesárea contra parto vaginal operatorio entre Estados Unidos, Canadá, y las prácticas europeas, se hace evidente que las mayores tasas de parto vaginal operatorio se asocian a menudo con tasas de parto por cesárea inferiores, y viceversa. Aunque ya se aprobó, no se ha establecido una relación de causa y efecto.

Mientras que el parto vaginal operatorio es aceptable en las circunstancias apropiadas, se requiere de un profesional que entienda las indicaciones y requisitos previos , y sea experto en la técnica . Por esta razón, la formación cada vez menor y la experiencia en el parto vaginal instrumentado a nivel nacional es de preocupación. Pasos importantes en la capacitación inicial y en el mantenimiento de habilidades no sólo incluyen no solo incrementar el entrenamiento supervisado durante la residencia y las simulaciones de formación y mantenimiento de habilidades complementarias, para reconocer por los pacientes y los médicos que el parto vaginal operatorio es seguro y puede reducir la morbilidad perinatal cuando se realizan por un profesional experimentado . Los programas de formación deben tener los operadores calificados fácilmente disponibles para enseñar a estos procedimientos y mecanismos para proporcionar capacitación, incluyendo los casos reales, así como por la simulación.

Evaluación del estado fetal antes y durante del partoMonitoreo cardíaco fetal electrónico sigue siendo el sostén principal para la evaluación del estado del feto durante el parto, y se utiliza a menudo para decidir sobre el tipo de parto en un embarazo complicado (Figura 3). El continuo monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal en el intrparto se ha utilizado en más de un 85% de los partos en los Estados Unidos por más de una década. (30) Sin embargo, a pesar de la expectativa que la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal en el intraparto debe mejorar los resultados perinatales y el aumento relacionado en los partos por cesárea, No ha existido una reducción en la tasa de parálisis cerebral desde su introducción en los Estados Unidos y en otros lugares. Mientras que los estudios no han encontrado beneficio de un seguimiento continuo sobre la auscultación intermitente en mujeres de bajo riesgo, la auscultación intermitente requiere el cuidado de enfermería durante todo el parto, y puede no ser apropiado en mujeres de alto riesgo o cuando hay anomalías de la frecuencia cardíaca fetal detectados por la auscultación . Aunque es razonable para proporcionar la auscultación intermitente para mujeres de bajo riesgo, las directrices que definen los candidatos apropiados, la frecuencia necesaria de la auscultación, y criterios para la conversión a monitoreo de frecuencia cardiaca fetal continua deben estar en su lugar y realizarla.

Evaluation of Fetal Status Before and During Labor

Figure 3

Evaluación de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal intraparto . * Debido a la amplia variación de la frecuencia cardíaca fetal ( FCF ) trazados en la Categoría II , este algoritmo no pretende representar a la evaluación y gestión de todos los trazados posibles FCF , pero proporcionan una acción ...

Las limitaciones importantes en la interpretación de monitoreo de frecuencia cardiaca fetal continua incluyen una considerable variabilidad entre observadores en la identificación de patrones que podrían estar asociados con la acidosis fetal del ritmo cardíaco fetal, y el hecho de que muchos patrones tienen un bajo valor predictivo positivo de los resultados adversos. En 2008, el Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano revisado las directrices para la interpretación de los patrones de frecuencia cardiaca fetal, creando un sistema de interpretación de tres niveles. Categoría I los trazos de frecuencia cardíaca fetal son altamente predictivos del estado ácido-base fetal normal y se considera "normal". Categoría III patrones de frecuencia cardíaca fetal son predictivos de la condición anormal de ácido-base fetal en el momento de la observación y se consideran "anormal". La categoría intermedia II patrones de frecuencia cardíaca fetal incluyen aquellos que no pueden ser clasificadas como Categoría I o III. (31) Las

recomendaciones NICHD no especifican ninguna intervención particular para los trazos de Categoría I, pero apoyan evaluación de Categoría III patrones de frecuencia cardiaca. Si bien las intervenciones para resolver un patrón de frecuencia cardíaca fetal Categoría III anormal puede ayudar a evitar una cesárea innecesaria, se recomienda el parto expedito si estos esfuerzos no tienen éxito. (Figura 3) Los patrones de la frecuencia cardiaca en la categoría intermedia II patrón requiere un mayor nivel de atención, pero por sí misma no requiere un parto inmediata; más bien, se recomienda la evaluación y la vigilancia continua y la reevaluación. Maniobras para mejorar la perfusión útero-placentaria (por ejemplo, el ajuste de la tasa de la cantidad de oxitocina , administración de oxígeno materna, cambio de posición de la madre, el tratamiento de la hipotensión materna) puede dar lugar a un retroceso de Categoría I.

Aceleración de la frecuencia cardíaca fetal en respuesta a la estimulación del cuero cabelludo fetal es evidencia de apoyo que sugiere la ausencia de acidosis fetal. Aunque el muestreo del cuero cabelludo fetal fue utilizado anteriormente para determinar el pH cuero cabelludo microcapilar, el hardware necesario para la evaluación del pH del cuero cabelludo fetal de cabecera ya no está disponible en los Estados Unidos. La eficacia de otras tecnologías auxiliares (por ejemplo, la oximetría fetal pulso, análisis de ECG del segmento ST fetal, patrón de la interpretación de la frecuencia cardíaca fetal computarizada) para mejorar la capacidad del médico para identificar al feto en riesgo de un pobre resultado, no ha sido confirmado como beneficiosa para los resultados infantiles . Hasta que las tecnologías eficaces adicionales estén disponibles, es poco probable que la tasa de parto por cesárea para las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal se reducirá sustancialmente.Es importante recordar que cualquier prueba que depende de la interpretación humana sea sujeta a las presiones del individuo que toma la decisión y las respuestas del individuo al medio ambiente. Esto conducirá a resultados de prueba más altos falsos negativos o falsos positivos dependiendo de si el que toma las decisiones teme más las implicaciones de un diagnóstico erróneo o las consecuencias de la falta de un diagnóstico, respectivamente. En el caso del monitoreo fetal electrónico, la principal implicación de una interpretación positiva falsa es un parto quirúrgico innecesario, mientras que la implicación de una interpretación de falsos negativos es un resultado adverso para el feto, junto con sus consecuencias asociadas a la toma de decisiones y el hospital. Incluso si uno cree que el monitoreo de frecuencia cardiaca fetal continua puede haber prevenido algunos resultados adversos, la evidencia es abrumadora de que ha causado muchas más intervenciones innecesarias en general. El resultado es un aumento de las tasas de cesárea, lo que ha dado lugar a una mayor incidencia de placenta accreta subsecuente y asociado a morbilidad y mortalidad maternales. Cuando se habla de monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal continua, el feto que fue "salvado" frecuentemente presentado como una prueba de los beneficios de esta tecnología, pero la mayoría de mujeres que se sometieron a procedimientos innecesarios, tuvieron una morbilidad significativa, o incluso muerto como consecuencia de un falso positivo de una interpretación, rara vez se mencionadas. Es importante destacar que los riesgos de la cesárea son acumulativos sobre futuros embarazos se pasa con frecuencia por alto.

Dado que la interpretación de la frecuencia cardíaca fetal puede ser subjetiva, es importante que en los hospitales instruyan alguna forma de control de calidad para partos quirúrgicos con sufrimiento fetal y que la frecuencia cardíaca fetal se tome como indicación. (Cuadro 2) Debe ser esencial incluir la categoría de la frecuencia cardíaca fetal en las indicaciones. En el caso de una indicación con un patrón de Categoría II , las pruebas de confirmación deben ser documentadas . Esto puede ser una respuesta negativa a la estimulación del cuero cabelludo o mínima variabilidad. Auditorías e informes regulares pueden ser proporcionados al personal , con las tasas de partos operatorios acordes indicaciones y etapa del parto .

Factores no médicosLa relativa seguridad de la cesárea ha disminuido su comprensión tanto para el pacientes como médico sobre el riesgo de este tipo de cirugía, especialmente en las las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal límite, parto prolongado o trastornos por detención de parto, o

después de la aparición de complicaciones obstétricas o médicas. En general, las preocupaciones habituales relativas a cirugía mayor no parecen aplicarse como forma enfática a la cesárea como a otras operaciones. Esto es más evidente en las pacientes que solicitan una cesárea no médicamente indicado y médicos que consientan a esas peticiones. La percepción del paciente y la educación, las actitudes sociales y las redes sociales juegan un papel (32). Además de considerar el riesgo de la primera cesárea, los médicos y los pacientes deben ser conscientes de las posibles complicaciones derivadas de cirugías repetidas, tanto para la madre (por ejemplo, las adherencias, intestinal / traumatismo vesical, incluyendo placenta accreta, ruptura uterina, histerectomía) y el feto (por ejemplo, el parto retrasado debido extensas adherencias).

Los factores institucionales, como la falta de tiempo para la programación en el parto y Unidad de parto, variando disponibilidad del personal del quirofano, y la incapacidad para soportar las inducciones prolongados con los recursos y el espacio que pueden ser escasos, todos juegan un papel en la decisión de proceder a la cesárea. Factores médicos como la fatiga, la carga de trabajo, y la privación del sueño probablemente también afectan a la toma de decisiones. Varios estudios han sugerido que las tasas de cesáreas son influenciados por el "incentivo de ocio"; cuando el profesional puede ir a dormir o ir a casa después de un parto, la tasa de cesáreas, especialmente cesáreas realiza para "distocia" (prolongada o disfuncional trabajo) y la "intolerancia fetal del parto", aumenta (33,34). Los incentivos y desincentivos financieros relacionados con el trabajo y la carga de trabajo de personal de eficiencia también puede inclinar la balanza hacia un rendimiento más liberal de las cesáreas programadas. Teniendo en cuenta el tiempo necesario para supervisar un parto complicado, hay un desincentivo financiero para perseverar cuando el parto no procede de manera eficiente o si los patrones cardíacos fetales dudosos están presentes. La evidencia sugiere que los médicos que son asalariados y participan en el reparto de beneficios, lo que reduce el incentivo financiero para limitar el tiempo dedicado para el manejo de parto, tienen tasas de cesáreas inferiores (31).

El medio médico legal actual también ha hecho que la espera de un parto vaginal sea menos atractivo para muchos médicos cuando el trabajo de parto no se desarrolla sin contratiempos. En muchos centros, el número de cesáreas realizadas por "sufrimiento fetal" ha aumentado más que cualquier otra indicación, a pesar de que el número de mujeres clasificadas como de alto riesgo no ha aumentado de forma concomitante (35,36). Todos estos factores se ven agravados por la creencia entre muchos pacientes que la cesárea es más segura para el feto (37).

Las expectativas del paciente, el medio médico legal y los patrones de práctica respecto al manejo del intraparto necesita ser dirigido si la tasa de parto por primera cesárea se va a reducir. Es de suma importancia destacar que la percepción errónea entre la edad reproductiva de la mujer que puede entrar en labor de parto vaginal pueda perjudicar al feto mientras que la cesárea asegura un resultado normal se debe reconocer y corregir.Dadas las implicaciones de la primera cesárea en complicaciones de embarazo y partos subsecuentes, es crucial instruir practicas que limiten la realización de la primera cesárea.

Conclusiones

Aunque numerosos factores contribuyen a la tasa de cesárea primaria , la habilidad del médico para modificar algunos de estos y atenuar los demás es el primer paso para la reducción de la tasa de cesárea primaria (Tablas 2-4 ; Boxes 1 y 3 ) . La información disponible en factores maternos y fetales, el manejo e inducción del parto, y factores no médicos que llevan a la primera cesárea, así como las implicaciones de la primera cesárea sobre el futuro de la salud reproductiva se revisaron y se identificaron puntos clave críticos (Recuadro 3 ) . Las implicaciones de una tasa de cesáreas del 30 % o más tienen enormes efectos sobre el sistema médico, así como en la salud de las mujeres y los niños. Es esencial para adoptar esta preocupación y proporcionar orientación sobre las estrategias para reducir la tasa de cesáreas primarias . Educación sobre el curso del parto normal y las implicaciones de la primera cesárea puede permitir las mujeres y a sus médicos evitar

prácticas que aumentan la posibilidad de que no sean necesarios primeros partos por cesárea .

Box 3: Key Points

• Una cesárea que se realiza sin una indicación aceptada debe ser etiquetado como tal, es decir, "por cesárea no indicado". El término "cesárea electiva" debe ser evitado.• La inducción del parto debe ser realizada sólo por indicación médica; si se hace para indicaciones no médicas, la edad gestacional debe ser 39 semanas o más, y el cuello uterino debe ser favorable (puntuación Bishop 8 o superior), especialmente en el paciente nulíparas.• tiempo adecuado para las fases latentes y activas normales de la primera etapa, y para la segunda etapa, se debe permitir a no ser que un parto expedito este indicado médicamente. (Cuadro 1 y las Figuras 1 y and22)• El diagnóstico de la inducción fallida debe hacerse después de un intento adecuado. Inducción fallida se define como la falla para generar contracciones regulares (por ejemplo, cada 3 minutos) el cambio cervical después de al menos 24 horas de la administración de oxitocina, con ruptura artificial de la membrana si es factible.• En presencia del sufrimiento maternal y fetal, el diagnóstico de la detención del parto no debe hacerse hasta después de que ha pasado tiempo adecuado. Esto incluye > dilatación 6cm con ruptura de la membrana y 4 o más horas de contracciones adecuadas (por ejemplo, más de 200 unidades de Montevideo) o 6 horas o más si las contracciones son inadecuadas sin cambios cervicales para la detención de la primera etapa. Para la detención de la segunda etapa, no hay progreso (descenso o rotación) durante más de 4 horas en las mujeres nulíparas con anestesia epidural, más de 3 horas en las mujeres nulíparas sin la epidural, más de 3 horas en mujeres multíparas con una epidural, y más de 2 horas en mujeres multíparas sin la epidural se deben considerar, sin cesárea para esta indicación antes de estos limites. (Cuadro 1).• auscultación intermitente, si esto se puede hacer adecuadamente, es un método aceptable paral manejo de parto si la frecuencia cardíaca se mantiene dentro de los límites normales. (Categoría I de las categorías de frecuencia cardíaca fetal)• parto vaginal operatorio médicamente indicado es un método de nacimiento aceptable. Dadas las tasas actuales, es fundamental que la formación y experiencia en el parto vaginal operatorio se aumentaron y alentaron.• Los médicos que son asalariados y participan en el reparto de beneficios, lo que reduce el incentivo financiero para limitar el tiempo dedicado al manejo de parto, tienen tasas de cesáreas inferiores.• En el paciente con la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal moderada, otros hallazgos tienen poca relación con el daño neurológico o acidosis.• Cuando se habla de la primera cesárea con un paciente, el asesoramiento debe incluir su efecto sobre el futuro de la salud reproductiva, incluidos los riesgos de embarazos posteriores, tales como la ruptura uterina y las anormalidades implantación de la placenta , incluyendo la placenta previa y accreta.

Figure 2Algorithm for spontaneous labor. *Try not to admit unless at least 3 cm dilated.

Table 3Selected Potentially Modifiable Fetal Indications for First Cesarean DeliveryGo to:

Footnotes

Publisher's Disclaimer: This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted for publication. As a service to our customers we are providing this early version of the manuscript. The manuscript will undergo copyediting, typesetting, and review of the resulting proof before it is published in its final citable form. Please note that during the production process errors may be discovered which could affect the content, and all legal disclaimers that apply to the journal pertain.

This article is an executive summary of a Society for Maternal-Fetal Medicine, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, and American College of Obstetricians and Gynecologists workshop that was held February 7–8, 2012, in Dallas, Texas.

Financial Disclosure: The authors did not report any potential conflicts of interest.

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Examining Indications for Primary Cesarean

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PMC full text: Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2013 Nov 1.

Published in final edited form as:

Obstet Gynecol. 2012 Nov; 120(5): 1181–1193.

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Table 5

Duration of Each Centimeter Change in Cervical Dilatation for Nulliparous Women With Spontaneous Onset of Labor*

Cervical Change(cm)

Median (Hour) 95th Percentile(Hour)

3–44–55–66–77–88–99–10

1.81.30.80.60.50.50.5

8.16.43.22.21.61.41.8

*Modified from Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, Hatjis CG, Ramirez MM, Bailit JL, Gonzalez-Quintero VH, Hibbard JU, Hoffman MK, Kominiarek M, Learman LA, Van Veldhuisen P, Troendle J, Reddy UM; Consortium on Safe Labor. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010;116:1281–7.

PMC full text:

Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2013 Nov 1.

Published in final edited form as:

Obstet Gynecol. 2012 Nov; 120(5): 1181–1193.

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Table 1

Major Indications for Primary Cesarean Delivery

Indication %

Prelabor Malpresentation 10–15*

Indication %

Multiple gestation 3

Hypertensive disorders 3

Macrosomia 3

Maternal request 2–8

In labor First-stage arrest 15–30*

Second-stage arrest 10–25

Failed induction 10

Nonreassuring fetal heart rate 10

Data from Zhang J, Troendle J, Reddy UM, Laughon SK, Branch DW, Burkman R, Landy HJ, Hibbard JU, Haberman S, Ramirez MM, Bailit JL, Hoffman MK, Gregory KD, Gonzalez-Quintero VH, Kominiarek M, Learman LA, Hatjis CG, van Veldhuisen P; Consortium on Safe Labor. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol 2010;203:326.e1-326.e10. Epub 2010 Aug 12 and Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi JL. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 2011 Jul;118:29–38.

*Percentage of all cesareans that have this as a primary indication.

Some indications may occur both prelabor and in labor.