Tomografia Por Emision de Positrones (Pet) Con 18fdg en Oncologia Clinica

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TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET)CON 18FDG EN ONCOLOGA CLNICA(Revisin Sistemtica)

Informe de Evaluacin deTecnologas Sanitarias N 30Madrid, Noviembre de 2001

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PVP 1.500 ptas.(9 euros)

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET) CON 18FDG EN ONCOLOGA CLNICA(Revisin Sistemtica)

Informe de Evaluacin deTecnologas Sanitarias N 30Madrid, Noviembre de 2001

2 Tomografa por Emisin de Positrones (PET) con 18FDG en Oncologa Clnica (Revisin Sistemtica) - AETS - Noviembre / 2001

Edita: AGENCIA DE EVALUACIN DE TECNOLOGAS SANITARIASInstituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo

N.I.P.O.: 354-01-019-3I.S.B.N.: 84-95463-11-3Depsito Legal: M-53808-2001

Imprime: Rumagraf, S.A. Avda. Pedro Dez, 25. 28019 Madrid

0.T. 29745

Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS)Instituto de Salud Carlos IIIMinisterio de Sanidad y Consumo

Sinesio Delgado, 6 - Pabelln 428029 MADRID (ESPAA)Tels.: 91 387 78 40 - 91 387 78 00Fax: 91 387 78 41

3Tomografa por Emisin de Positrones (PET) con 18FDG en Oncologa Clnica (Revisin Sistemtica) - AETS - Noviembre / 2001

Este documento es un Informe Tcnico de laAgencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias(AETS) del Instituto de Salud Carlos III del Minis-terio de Sanidad y Consumo.

Direccin AETS:Jos M. Martn Moreno

Elaboracin y redaccin:Manuel Rodrguez GarridoCristina Asensio del Barrio

M. Val Gmez MartnezJos L. Carreras DelgadoJos M. Martn Moreno

Revisor Externo:Antonio Maldonado Surez

(Centro PET, UCM)

Edicin y diseminacin:Antonio Hernndez Torres

M. Antonia Ovalle PerandonesAntonio Perianes (Pgina WEB)

Para citar este informe:

Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS)Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y ConsumoTomografa por Emisin de Positrones (PET) con 18FDG en Oncologa Clnica (Revisin Sistemtica)Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Noviembre de 2001

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.

ndice

ABREVIATURAS MS UTILIZADAS......................................................................................... 7

RESUMEN ................................................................................................................................. 9

INAHTA STRUCTURED ABSTRACT ....................................................................................... 11

I. ANTECEDENTES ............................................................................................................... 13

a) Aspectos tcnicos ..................................................................................................... 13b) Distribucin de la PET en Espaa ........................................................................... 14c) La PET en Oncologa ................................................................................................. 14d) Indicaciones clnicas ................................................................................................ 15e) Revisiones anteriores ............................................................................................... 15

II. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 19

III. MATERIAL Y MTODO ..................................................................................................... 21

a) Bsqueda primaria ................................................................................................... 23b) Bsqueda secundaria ............................................................................................... 24c) Estrategia de bsqueda utilizada en esta Revisin ............................................... 25d) Criterios de inclusin-exclusin ............................................................................. 26e) Tipos de participantes .............................................................................................. 26f) Tipo de intervencin ................................................................................................. 26g) Tipo de medidas de resultado ................................................................................. 26h) Mtodos en la seleccin de las referencias ............................................................ 27i) Calificacin de los artculos seleccionados definitivamente siguiendo criterios

de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) para pruebas diagnsticas .............. 27j) Resultados definitivos de la bsqueda bibliogrfica ............................................ 30k) Anlisis del documento de indicaciones de la 18-FDG-PET coordinado por la

AETS (Instituto de Salud Carlos III) y consensuado entre todas las AETS delEstado espaol en mayo de 2001 ............................................................................ 32

l) Manejo de los datos .................................................................................................. 33

IV. RESULTADOS .................................................................................................................... 35

a) Resultados de algunas de las Revisiones analizadas ............................................ 35b) Melanoma maligno ................................................................................................... 40c) Medicare .................................................................................................................... 43d) Estudios seleccionados e incluidos en nuestra Revisin Sistemtica que apor-

tan datos primarios y que comparan los resultados de la FDG-PET con otrastecnologas diagnsticas .......................................................................................... 43

V. DISCUSIN ....................................................................................................................... 61

a) Comentarios referentes a las Revisiones analizadas en cuanto a resultados enel captulo IV, seccin IV.a ........................................................................................ 61

b) Comentarios referentes a la Revisin Sistemtica holandesa sobre melanomasmalignos de G. Sophie Mijnhout y colaboradores, del ao 2001, analizada encuanto a resultados en el captulo IV, seccin IV.b ............................................... 63

c) Comentarios referentes a los estudios incluidos en nuestra Revisin Sistem-tica que comparaban la FDG-PET con otras tecnologas ..................................... 64


Pg.

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................................

TABLAS .....................................................................................................................................

ANEXO I ....................................................................................................................................

ANEXO II (Metaanlisis de tumores de pncreas) ...............................................................

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................


Pg.

67

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107

AETS Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

FDG Fluoro-deoxi-glucosa

INAHTA International Network of Agencies of Health Technology Assessment

PD Precisin o Exactitud Diagnstica

LR Likelihood Ratio o Cociente de Probabilidades

OR Odds Ratio, Oportunidad Relativa o Cociente de desigualdad relativa

PET Positron Emission Tomography o Tomografa por Emisin de Positrones

MSC Ministerio de Sanidad y Consumo

ROC Receiver Operating Characteristic Curve o Curva de Caractersticas Operativas delReceptor

RM Resonancia Magntica

Se Sensibilidad

Sp Especificidad

TAC Tomografa Axial Computerizada

VPP Valor Predictivo Positivo

VPN Valor Predictivo Negativo

VA-TAP Veterans Administration-Technology Assessment Programme


Abreviaturas ms utilizadas

1. Objetivo del informeLa tomografa por emisin de positrones (PET)es una tcnica de diagnstico por imagenfuncional que se utiliza preferentemente confines clnicos en Oncologa, siendo tambinempleada en Neurologa y Cardiologa. El ob-jetivo de esta tcnica es estudiar la actividadmetablica y el flujo sanguneo en diversostejidos, utilizando diversos radionclidos devida corta.

El objetivo de este informe es revisar la evi-dencia cientfica disponible sobre la contribu-cin relativa de la PET-FDG al manejo de pa-cientes oncolgicos. Se excluyen de estarevisin trabajos realizados con otros radio-trazadores PET menos habituales.

La cuestin que se pretende responder es siesta tecnologa, en el campo de la Oncologa,es capaz de proporcionar una mejor informa-cin diagnstica que otras tecnologas dispo-nibles similares o distintas, si ello tiene reper-cusin en el manejo teraputico del enfermoy, finalmente, si su uso puede aportar mayo-res beneficios para los pacientes2,3,4.

2. MetodologaSe ha realizado una revisin sistemtica de laliteratura cientfica conforme a los principiosmetodolgicos de la Veteran Health Administra-tion -VHA (MDRC)5 y de la Colaboracin Cochra-ne26. La bsqueda de artculos se ha realizadosin restriccin de lenguas en base de datos dela Cochrane, MEDLINE, EMBASE (Drugs andPharmacology, Pollution and Toxicology) yCANCERLIT, utilizando las palabras clave Po-sitron emission tomography, PET, FDG, Onco-logy, Neoplasms, tumor, combinadas con losoperados y , y para cada tumor enconcreto se utilizaron las siguientes palabrasclave: Central nervous system, Thyroid Lym-phoma, Rectal, Colorectal, Nodule pulmo-nary/Coin lesion, Lung, Breast, Head andneck, Unknown primary tumor, Uterine, En-dometrial, Liver metastases, Hepatocarcino-ma, Pancreatic/pancreas, Testicular, Ovary,Bladder, Prostate.

Se han seleccionado artculos a partir de01/01/1997 en los siguientes tumores: pul-mn, NPS, colon, mama, cabeza y cuello. Des-de 01/01/1998 para cerebro. En los siguientestumores no se ha limitado por fecha: prsta-ta, linfomas, tero, TOD, hgado, pncreas,testculo, ovario, vejiga urinaria, tiroides.

Se recuperaron e incluyeron artculos origi-nales publicados en revistas con revisin porpares que usaran PET con el radiofrmacoFDG en ms de 12 personas. Se excluyeronartculos duplicados o con insuficiente infor-macin para su valoracin. Se realiz unaevaluacin crtica sobre la calidad de los es-tudios segn criterios de MBE para pruebasdiagnsticas, se clasificaron segn el tipo deorientacin del estudio6,7 y se tabularon lascaractersticas y resultados de los artculosseleccionados.

En total, se llegaron a seleccionar 324 artcu-los originales, aunque no todos cumplieron latotalidad de criterios de MBE para evaluacinde pruebas diagnsticas. En 143 artculos seinclua la comparacin de la PET con tecnolo-gas alternativas.

3. Resultados Diagnstico diferencial benigno/maligno:la PET-FDG permite valorar respecto a otrastcnicas diagnsticas el estudio de NPS inde-terminado. Tambin resulta til en el diag-nstico inicial del cncer de pulmn no mi-croctico.

Estadificacin preteraputica: la PET-FDGpermite valorar la extensin de determinadosprocesos tumorales como los linfomas y cn-cer de pulmn no microctico.

Reestadificacin tras tratamiento: la PET-FDG es eficaz en la deteccin de tejido tumo-ral viable en masa residual de linfomas.

Diagnstico de recurrencias y su estadifi-cacin: la PET-FDG establece eficazmente enrelacin a los MDC para deteccin de recu-rrencias en pacientes previamente interveni-dos y con sospecha clnica o radiolgica de re-currencia o por elevacin de marcadorestumorales, como en el carcinoma colorrectal,


Resumen

melanoma, tiroides, tumores de cabeza y cue-llo y algunos tumores del SNC.

Diagnstico de tumor primario de origendesconocido: La PET puede ser til en casosde elevacin progresiva de marcadores tumo-rales sin evidencia de lesin en otras tcnicasde imagen o por deteccin de metstasis deTOD.

Otras posibles aplicaciones clnicas, an enestudio seran:

Valoracin de la respuesta del tumor a laquimio y/o radioterapia respecto a otras tc-nicas que analizan parmetros anatmicosen tumores, como el cncer de pulmn no mi-croctico, carcinoma de mama y linfomas.

Valoracin pronstica: existe relacin sig-nificativa entre la captacin de FDG en el tu-mor y la supervivencia libre de enfermedad.

4. RecomendacionesI. La PET-FDG permite obtener imgenesmorfo-funcionales de los procesos tumoralesde forma no invasiva, de forma relativamenterpida y en una nica exploracin, pudiendollegar a aportar informacin adicional y, enotros casos, complementaria a la de otras tc-nicas de imagen.

II. Se constata un aumento considerable enel nmero de artculos publicados sobre lautilidad de la PET-FDG en oncologa, as comouna notable mejora en la metodolgica delos mismos. No obstante, se recomienda larealizacin de estudios prospectivos adecua-damente diseados dirigidos a estudiar el pa-pel de la PET en otras situaciones clnicaspara las que no se ha podido demostrar sufi-ciente evidencia por la baja prevalencia de lapatologa estudiada o por el escaso nmerode publicaciones.

III. Las aplicaciones clnicas de la PET-FDG enOncologa en las que, hasta ahora, esta tcnicaha mostrado eficacia diagnstica complemen-taria con la de otras tcnicas de imagen yeventual utilidad clnica para el manejo depacientes son las siguientes: diagnstico dife-rencial benignidad/malignidad de una lesinconocida, deteccin de recurrencias, estadifi-cacin preteraputica tumoral, estudio de ex-tensin tras tratamiento, tras deteccin derecurrencia tumoral o de su sospecha radiol-gica o por elevacin de marcadores tumorales,diagnstico diferencial entre recidiva tumoraly cambios post-tratamiento.

IV. La PET-FDG modifica el estadio tumoralen un nmero significativo de pacientes, loque conduce a un cambio en la estrategia te-raputica y, en otros casos, evita la realizacinde tcnicas invasivas. Ambos hechos sugierenque la PET-FDG puede resultar costo-efectiva.


POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)WITH 18FDG ON CLINICAL ONCOLOGY: ANUPDATE

Author(s): Rodrguez Garrido M, Asensio delBarrio C, Gmez Martnez MV, CarrerasDelgado JL, Martn-Moreno JM. Co-reviewer:Maldonado Surez A. Agency: AETS (Agenciade Evaluacin de Tecnologas Sanitarias)(Spanish Health Technology AssessmentAgency). Contact: Rodrguez Garrido M. Date:Nov 2001. Pages: 127. References: 377 Price: 9Euros. Language: Spanish. English abstract:Yes. ISBN: 84-95463-11-3. Technology: PET(Positron Emission Tomography). MeSHkeywords: PET, FDG, Positron EmissionTomography, Cancer, Neoplasms, Tumor.Other keywords: Central nervous system,Thyroid Lymphoma, Rectal, Colorectal,Nodule pulmonary/Coin lesion, Lung, Breast,Head and neck, Unknown primary tumor,Uterine, Endometrial, Liver metastases,Hepatocarcinoma, Pancreatic/pancreas,Testicular, Ovary, Bladder, Prostate.

Purpose of assessment: The objective of thisreport is to review, in light of the existingscientific evidence, the relative contributionof FDG-PET to clinical management ofoncologic patients. This report aims to answerif this technology is able to provide a higherdiagnostic accuracy compared to otheravailable technologies, if it influences thepatients therapeutic management and,finally, if its use can further benefit them.

Clinical review: Structured and systematicreview using the EBM (Evidence BasedMedicine) criteria according to an explicitmethodology used and published by theVeterans Administration (VA-TAP) and havinginto account also the principles of theCochrane Collaboration. Analysis of theavailable literature without languagerestriction on PET and Oncology, years 1997-first half of 2001 (lung, SPN, colon, breast, H &N), 1998-first half of 2001 (brain), in the rest oftumours without time restriction.

Data Sources: MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT,NHS-CRD, Cochrane & selected references.Basis for data selection: Originals containingprimary data of more than 12 human subjects,using the radiopharmaceutical 18-FDG (18-

Fluoro-deoxy-glucose), and quality exclusioncriteria established by VA-TAP. Review process:Undertaken by experts in Nuclear Medicine.Cost / economic analysis: No. Expert opinion:Expert reviewContent of report / Main findings: 324articles met the screening criteria, a numberwhich was reduced to 248 after applying theexclusion criteria. These articles wereclassified according to the diagnostic efficacyhierarchy of Fryback & Thornbury and totheir methodological quality (Kent & Larsonand NHS R&D CBM). This last classificationapplied only to 143 articles that comparedPET with other technologies, in classes A (1articles), B (40 articles), C (50 articles) and D(52 articles). 7 articles dealt with thetechnical efficacy, 138 with the diagnosticefficacy and 21 with the therapeuticalefficacy. The following data were found:1. Differential Diagnosis: benign/malign:FDG-PET is usefull in comparison to othertechniques in the indeterminated SPN and inthe initial diagnosis of NSCLC. 2. Pre-therapeutical staging: FDG-PET allows toevaluate the extension of lymphomas andNSCLC. 3. Post-treatment re-staging: FDG-PET detects with efficacy viable tumoraltissue in residual lymphomatous mass.4. Relapses diagnosis and its staging: FDG-PET shows a better diagnostic capacity thanthe conventional diagnostic media in therelapses of patients previously operated andwith clinic or radiologic clues of having arelapse or with higher figures of tumoralmarkers (TTMM) as in the colo-rectal tumor,melanoma, thyroid cancer. 5. PET could beuseful in Diagnosis of unknown primarytumor: when tumoral markers areprogresively elevated without lesion evidencein other image techniques or when metastasisare detected in unknown primary tumors.Other posible clinical applications still underassessment are: 6. Assessment of tumorresponse to chemoradiotherapy: Allowsto evaluate better than other techniquesthat analyze only anatomic parameters inNSCLC, breast cancert and lymphomas.7. Prognostic assessment: There is asignificant relationship between the FDGuptake in the tumor tissue and the free ofdisorders survival time.


INAHTA Structured Abstract

In all these clinical settings, these results arenot definitively assessed and it is necessary toperform more studies.

Recommendations/Conclusions: FDG-PETmay be useful or complement to other imagestechniques in Benign/malign DifferentialDiagnose (DD) of a known lesion, relapsesdetection, pre-therapeutic stadiage, aftertreatment extension study, after tumoralrelapse detection or radiological suspicion orbecause elevation of TTMM, DD between

relapse vs post-treatment changes. There is agrowing number of publications about theapplications of PET on oncology and themethodological quality of the same areincreasing as well. Notwithstanding isemphasized the need of adequately designedprospective studies with the aim of clarifyingthe role of PET in other oncologicalpathologies in which it has been impossible tofind enough evidence because of the lowprevalence of the condition or because thelack of studies.



I. Antecedentes

a) Aspectos tcnicosLa PET o tomografa por emisin de positro-nes es una tcnica de Medicina Nuclear quesuministra imgenes funcionales en investi-gacin y en la clnica con fines diagnsticosde forma preferente en Oncologa, utilizndo-se tambin los mbitos de la Cardiologa yNeurologa.

En esta Revisin Sistemtica, que sigue losprincipios de la Colaboracin Cochrane, se ac-tualizar una Revisin Sistemtica anteriorpublicada por la AETS en octubre de 19971 ti-tulada Tomografa por Emisin de Positrones(PET) en Oncologa Clnica no Neurolgica.

Por lo tanto, al igual que en nuestra RevisinSistemtica anterior, slo se abordar la PETcon 18F-desoxi-glucosa (18FDG-PET) como ra-diotrazador, ya que es el ms utilizado habi-tualmente en Oncologa clnica. La 18FDG esun anlogo de la glucosa que entra en las c-lulas por un mecanismo similar a ella, peroque no sigue el mismo metabolismo de la glu-cosa no marcada quedando retenida en el in-terior de las clulas, hecho en el que se fun-damenta esta tcnica para la deteccin de losprocesos tumorales.

La cmara de positrones (tomgrafo) se utili-za para producir imgenes tomogrficas sec-cionales y volumtricas de cuerpo entero, ba-sadas en la deteccin de la radiactividad deun trazador (en nuestro caso la desoxigluco-sa) que lleva incorporado un radionclido devida corta (18Flor) cuyo perodo de semides-integracin es de 109,8 minutos.

Los radionclidos emisores de positrones (oelectrones positivos) son producidos en ciclo-trones mediante la aceleracin de protones ydeuterones que colisionan con determinadosblancos o dianas. De esta colisin se produceuna reaccin nuclear en la que se obtienenlos istopos radiactivos como el 18F, queposteriormente ser incorporado a la molcu-la de FDG en el laboratorio de radioqumica,para as obtener el radiotrazador.

Tras su inyeccin por va intravenosa, los radio-nclidos de las molculas radiactivas emitenpositrones que interaccionan con los electro-nes del cuerpo humano. En cada aniquilacin

de estos positrones con los electrones se gene-ran dos fotones gamma de alta energa (511Kev) de la misma direccin pero de sentidosopuestos que impresionan con los cristales de-tectores de la cmara de positrones para gene-rar la imagen por coincidencia.

Las clulas con mayor avidez o con mayormetabolismo de glucosa, como las clulas tu-morales, aparecen con mayor contraste en laimagen que los tejidos normales. La PET-FDGdetecta y cuantifica las anormalidades meta-blicas de los procesos patolgicos, dandouna informacin funcional y metablica dedichos procesos patolgicos2, unas vecescomplementaria y otras adicional a las tcni-cas de imagen estructurales.

Los fotones de alta energa son menos sus-ceptibles a la dispersin y absorcin que losotros de menor energa utilizados en las tc-nicas funcionales de imagen convencionales,por lo que la PET presenta mayor calidad deimagen3.

En nuestras Revisones Sistemticas de octu-bre de 1997 (captulos I y II)1 y junio de 1999(captulo I)4 pueden encontrarse descripcio-nes de la tcnica, sus fundamentos fisiopato-lgicos y problemas que presenta, as comolas limitaciones y dificultades para su evalua-cin.

Existen dos grandes modalidades de PET5: lascmaras PET dedicadas y las gammacmarasde coincidencia. Las imgenes obtenidas congammacmaras modificadas se considerande calidad inferior a las obtenidas con cma-ra PET dedicada, pero superiores a las que su-ministra la SPECT (Single Photon EmissionComputed Tomography)2.

En este informe se analizarn estudios PETfundamentalmente realizados en las cmarasPET dedicadas (no en gammacmara decoincidencia).

Segn ECRI (1996)5, el coste de un sistemaPET en EE.UU. variaba desde 770.000 Euroshasta 2,5 millones de Euros, y el de un ciclo-trn alrededor de 1,4 millones de Euros. A es-tos costes haba que sumar los de instalacin,construccin y los costes operativos. Es posi-ble la instalacin slo de la cmara de posi-trones, sin ciclotrn ni unidad de procesa-

miento radioqumico, lo que reduce conside-rablemente los costes.

Por ltimo, los costes de mantenimiento sonmuy variables (debido en gran parte a la com-plejidad de las operaciones a realizar), au-mentando los costes de la PET en la modali-dad de investigacin, ya que se utilizantrazadores ms complejos y se incrementa elnmero y dificultad de operaciones a realizarcon el paciente.

b) Distribucinde la PET en Espaa

En Espaa (a 3 de diciembre de 2001) existencinco ciclotrones, todos ellos privados, y 15cmaras PET, tambin privadas, a excepcinde una pblica en Valencia y otras dos en An-daluca. Todas son cmaras PET dedicadas,salvo una de Valencia y otra de Alicante, queson gammacmaras de coincidencia.

Est prevista la instalacin de entre cinco adiez cmaras PET ms prximamente.

c) La PET en OncologaLas enfermedades oncolgicas suponen la se-gunda causa de mortalidad en Espaa, detrsde las cardiovasculares, segn los datos facili-tados por el Centro Nacional de Epidemiolo-ga (Instituto de Salud Carlos III)6.

En el ao 1997 la tasa de mortalidad por100.00 habitantes, ajustada por edad (pobla-cin europea de referencia), fue del 264,17para hombres y del 118,18 para mujeres. En elao 1998 la primera causa de mortalidad on-colgica en hombres fue el cncer de pulmn(tasa de 71 y 48*), y en segundo lugar los deprstata (tasa de 24 y 14), teniendo tambinuna mortalidad importante los de colon, est-mago, hgado y vejiga. En mujeres, en el ao1998 la causa de mortalidad ms importantefue el cncer de mama (tasa de 22 y 16), y ensegundo lugar el de colon (tasa de 12 y 8), te-niendo tambin importancia los de tero, pul-mn y ovario6.

La mayora (ms del 70%) de las referenciasque se encuentran en la literatura sobre PETson sobre Oncologa2. Hay datos en la litera-

tura mdica que indican que la 18FDG-PETpuede ser til en la diferenciacin entre lesio-nes por radionecrosis y recidivas o patologaresidual en tumores (especialmente gliomas)operados y/o radiados, en la valoracin demelanomas recurrentes, en el carcinoma co-lorrectal recurrente con marcadores elevadossin imagen anatmica, en la caracterizacinde los ndulos pulmonares solitarios, en laestadificacin inicial de los carcinomas depulmn no microcticos y en la estadificacinde los linfomas.

Respecto a la distribucin de las peticiones dePET en el mbito del INSALUD no transferido(ao 2000) para distintos tipos de tumores enlos que se haba encontrado cierta evidenciaen la literatura mdica de la utilidad de la18FDG-PET, la tabla 1 ofrece informacin quepuede resultar orientativa de la demanda ac-tual.

Los datos epidemiolgicos, naturaleza delproblema sanitario, historia natural, prcticahabitual mdica, presentacin y relevanciaclnica de la enfermedad, as como las tecno-logas alternativas diagnsticas para cada tu-mor considerado, se encontrarn en gran par-te en el captulo IV (de resultados), al tratarcada tipo de tumor en particular.

Adems, en la literatura reciente se hacemencin de la eficacia de la PET para algunostumores en situaciones clnicas muy concre-tas. La PET parece especialmente til en tu-mores de cabeza y cuello (comparada con laecografa y la TAC) para detectar segundos tu-mores y afectacin ganglionar linftica7.

En los tumores tiroideos diferenciados alcan-za una sensibilidad de ms del 80% cuandofalla el rastreo gammagrfico con 131I decuerpo entero, siendo, adems, til para de-tectar sujetos de riesgo alto y bajo7.

En tumores de mama parece que su utilidades similar a la de la MIBI-SPECT, pudiendoprobablemente ser capaz de detectar la res-puesta o no respuesta a la quimioterapia7.

Tambin existen referencias bibliogrficas so-bre tumores primarios de cerebro, sarcomasde tejidos blandos y metstasis hepticas (es-pecialmente en metstasis hepticas de tu-mores colorrectales, donde la PET fue el me-jor mtodo capaz de detectar, adems, lasmetstasis extrahepticas), y en la definicinde ganglios plvicos afectados en cnceres devejiga y prstata7.

Por ltimo, en los tumores de clulas germi-nales la PET fue capaz de detectar tejido car-cinomatoso residual tras la quimioterapia.


* La primera cifra es la TASAE o tasa ajustada por100.000 (poblacin estndar europea) y la segunda laTASAW o tasa ajustada por 100.000 (poblacin estndarmundial).

La PET pudiera ser coste-efectiva en algunassituaciones al mejorar el proceso de estadifi-cacin, ya que disminuira el nmero y exten-sin de procedimientos quirrgicos si de-muestra que la enfermedad neoplsica estms extendida de lo esperado. Por ejemplo, seha publicado que la PET evit la ciruga a 6pacientes (18%) e influy en el manejo tera-putico en 14 enfermos (41%) en el carcinomapulmonar no microctico2.

Tambin podra ser importante el papel de laPET-FDG respecto a su capacidad de predic-cin precoz de la respuesta del tumor a laquimioterapia (QT), lo que mejorara los re-sultados para el enfermo y disminuira loscostes al evitar QT innecesaria. Ahora bien,los estudios de coste-efectividad dependen engran medida de los costes considerados; porejemplo, si en los ndulos pulmonares solita-rios se contabilizan los costes de los falsospositivos dados por la PET, entonces pudierano ser sta tan coste-efectiva2.

Adems, para que la PET sea coste-efectiva de-bera limitarse en algunos casos a situacionesclnicas concretas (por ejemplo, la PET es cos-te-efectiva en el cncer de pulmn cuando selimita a casos con cnceres probados y sin evi-dencia de ganglios metastsicos irresecables)2.

d) Indicaciones clnicasLa PET-FDG se utiliza en Oncologa para eldiagnstico y diferenciacin entre tumoresmalignos y benignos en tumores primarios,valoracin del grado de malignidad (la capta-cin de 18FDG se correlaciona con la maligni-dad del tumor), determinacin de la exten-sin tumoral, es decir, para el estudio de laestadificacin y reestadificacin de los tumo-res, seguimiento del tumor y anlisis de larespuesta al tratamiento.

Por ltimo, en las metstasis de origen desco-nocido para identificar el tumor primario y enla identificacin del tumor primario cuandoexisten marcadores tumorales elevados y nose detecta aqul.

Para una distribucin de las peticiones de PETen el mbito del INSALUD no transferido (ao2000), teniendo en cuenta las distintas situa-ciones clnicas ms frecuentes y los tumoresms habituales, ver la tabla 2.

En resumen, las situaciones clnicas funda-mentales para las que se utiliza la PET (conindependencia del tipo de tumor considerado)son las siguientes:

Diagnstico primario de malignidad.

Localizacin de tumor primario desconoci-do (que se sospecha por aumento de mar-cadores o por metstasis ganglionares).

Estadificacin pre-tratamiento.

Evaluacin de la respuesta del tumor al tra-tamiento.

Evaluacin de metstasis o recidivas en elseguimiento del paciente.

Confirmacin de recidiva vs radionecrosis.

Deteccin de segundo tumor primario (espe-cialmente en cnceres de cabeza y cuello).

e) Revisionesanteriores1-25

Se han localizado distintas Revisiones intere-santes. Adems de las dos realizadas por laAETS sobre PET en Oncologa Clnica noNeurolgica y PET en Neurologa1,4 (esteltimo se cita porque considera los tumoresdel SNC), una de la Red Internacional deAgencias de Evaluacin de Tecnologas Sani-tarias (INAHTA, Adams y cols., 1999)8, la pro-ducida por la UK-NCCHTA (Reino Unido, Ro-bert y Milne, 1999)2 y la australiana de laMSAC de marzo de 20003.

Tambin se han considerado, entre otras, unaRevisin de R. Fernndez-Vieito, Tomografapor Emisin de Positrones (PET): Indicacinde uso apropiado5; otra de la AETSA (Agen-cia de Evaluacin de Tecnologas Sanitariasde Andaluca) de febrero de 20009; otra enlengua danesa titulada Positron emissionstomografi (PET) med 18-F-fluorodeoxygluco-se (FDG), de junio de 200110, y la holandesade G. Sophie Mijnhout y cols. titulada Syste-matic Review of the Diagnostic Accuracy of18F-Fluorodeoxyglucose Positron EmissionTomography in Melanoma Patients, de abrilde 200111.

Igualmente, una Revisin del CEDIT francs(Comit dEvaluation et de Diffusion des In-novations Technologiques) de abril de 200112;otra de F. Lomea, C. Gmez, A. Cabrera,A. Maldonado y A. Jimnez titulada PET enoncologa y publicada en la Revista Espaolade Medicina Nuclear del ao 200013, y otrasdos tituladas Indicaciones de la PET-FDG enoncologa y Utilidad de la FDG-PET en larecurrencia tumoral (primera parte), deA. Maldonado y G. Ossola, obtenida en la reden el ao 2001.


Por ltimo, las Revisiones Whole body appli-cations of positron emission tomography inoncology, de S. F. Barrington, publicada enImaging del ao 200114; la del Prof. J. L. Carre-ras Delgado titulada Informe sobre las indi-caciones clnicas de la tomografa por emi-sin de positrones con fluordesoxiglucosa(PET-FDG) en oncologa, para registro de laFDG en la Agencia del Medicamento, de juliodel 2001; la alemana de Sven N. Reske y JrgKotzerke titulada FDG-PET for clinical use:results of the 3rd German InterdisciplinaryConsensus Conference, Onko-PET III, 21July and 19 Sepember 200015, y la canadien-se de Qubec (AETMIS) de octubre de 2001 ti-tulada La Tomografa por Emisin de posi-trones en Qubec16.

Comentariosa estas RevisionesLa Revisin realizada por la AETS de fecha oc-tubre 1997 sobre la PET en oncologa clnicano neurolgica1 constat que el nmero depacientes era limitado y las muestras no re-presentativas y con carencias metodolgicasimportantes, por lo que no exista evidenciacientfica de suficiente fortaleza que respal-dase su utilidad diagnstica en uso clnico ge-neral. No se encontraron trabajos que evalua-ran la contribucin relativa de la PET almanejo teraputico de los pacientes oncol-gicos1. Ahora bien, esta Revisin considerabala literatura mdica hasta el ao 1996, por loque est desfasada y por ello se ha considera-do necesario realizar esta puesta al da.

La Revisin de la AETS de junio 1999 sobre laPET en neurologa4 concluy que exista unanotable escasez de estudios de suficiente cali-dad metodolgica orientados a establecer elpapel de la FDG-PET en el manejo de situacio-nes clnicas especficas, y su contribucin amejorar los resultados teraputicos. Sin em-bargo, detect dos situaciones [epilepsia tem-poral frmaco-resistente y diferenciacin en-tre lesiones por radionecrosis y recidivas olesiones residuales en tumores (especialmen-te gliomas) operados y/o radiados] en las quela FDG-PET haba mostrado una eficacia diag-nstica superior a o complementaria con lade otras tcnicas de imagen y eventual utili-dad clnica para el manejo de pacientes4.

Las conclusiones de INAHTA8 y UK-NCCHTA2

son que respecto a la utilidad clnica de laPET (basada en gran parte en el full ring PET),sta est limitada por el sesgo y con frecuen-

cia se refieren a slo un pequeo nmero depacientes. Consideraron necesaria ms inves-tigacin crtica para definir las consecuenciasclnicas y econmicas del empleo de la PET enlas decisiones teraputicas y los resultados desalud en relacin a otros mtodos en uso cl-nico en aquel momento.

Adems, consideraron que los datos publica-dos por la literatura mdica revelaban que elconocimiento bsico para las aplicaciones cl-nicas de la PET era significativamente defi-ciente por la debilidad metodolgica de losestudios publicados, lo que limitaba la validezy generabilidad de la evidencia disponible so-bre la exactitud de la PET como herramientadiagnstica2. Tampoco se ha estudiado siste-mticamente la contribucin de la PET en lamejora de los resultados en los pacientes.

Por otro lado, la falta de informacin epide-miolgica en estos estudios hizo difcil la ex-trapolacin de los resultados de los mismosa otras poblaciones [Informes de la VA TAP(EE.UU.), Flynn y cols. de 1996 y 1998 incluidosen el informe de INAHTA]. Adems, la conclu-sin de la Revisin de la VA TAP de 199818

era que los recientes estudios hasta 1998 nosuministraban evidencia concluyente queapoyara el uso de la PET en pacientes en losdistintos tumores malignos evaluados en esteinforme.

Robert y Milne2 concluyeron, por su parte,que no exista buena evidencia en la literatu-ra respecto al coste-efectividad de la PET, yaque la mayor parte de los estudios eran re-trospectivos; que exista una falta de datos enrelacin con el coste-efectividad de esta tec-nologa, y que muchos informes existentessobre la exactitud diagnstica de la PET eranlimitados ya que estaban sujetos a sesgo y,con frecuencia, se referan a un nmero pe-queo de pacientes.

Para la Revisin australiana3, la PET presentauna mejor exactitud diagnstica respecto alas tcnicas de imagen convencionales enmetstasis mediastnicas y distantes del cn-cer pulmonar no microctico y en la deteccinde enfermedad metastsica en pacientes conmelanoma o cncer colorrectal que son con-siderados candidatos para la reseccin qui-rrgica, pero muestra todava baja sensibili-dad para detectar metstasis precocesmicroscpicas, igual que las otras tecnologasdiagnsticas disponibles.

Sin embargo, el grado de mejora en la exacti-tud diagnstica es difcil de cuantificar pormanejo problemtico en la seleccin de loscasos para el estudio, la manera en que las


pruebas fueron seleccionadas para los pa-cientes y la forma en que los estndares apro-piados de referencia fueron seleccionadospara realizar comparaciones3.

No existe todava evidencia directa disponiblede que la mejora en la exactitud diagnsticadada por la PET y los consecuentes cambiosen el manejo del paciente lleven a mejoras enlos resultados de salud para el mismo3.

En cuanto al tema de coste-efectividad, dicenque hasta ahora las evaluaciones econmicasde la PET estn restringidas al uso de mode-los basados en presunciones, ya que la infor-macin disponible est limitada en cuanto alos cambios registrados en los resultados delos pacientes a consecuencia de la utilizacinde la PET3.

Por todo ello, concluyen que no existe sufi-ciente evidencia para sacar conclusiones defi-nitivas sobre la efectividad y coste-efectividadde la 18FDG-PET y que, en la mayora de las in-dicaciones, la 18FDG-PET se utiliza como com-plemento a otras modalidades diagnsticas yque, por lo tanto, recomendaban realizar msestudios evaluativos de esta tecnologa3.

La Revisin de la AETSA9 de febrero de 2000comenta que la investigacin clnica y eva-luativa proporciona an un nivel de evidenciaescaso o pobre. En el correspondiente informese indica que la investigacin se encuentratodava en la fase preliminar de definicin desus caractersticas operativas, para la mayo-ra de indicaciones.

Tambin aaden que los aspectos del impac-to clnico, el impacto en el curso de la enfer-medad y en los resultados de salud de lospacientes no han sido suficientemente valo-rados, todo lo cual conduce a que la PET, portanto, no pueda considerarse como una tec-nologa suficientemente evaluada9.

La Revisin canadiense de Qubec16 de octu-bre de 2001 seala en la pgina 77 (Discusin)que para los Organismos de reembolso(DHAC-DTB australiano, HFCA americano)que hacen frente a una tecnologa ya utiliza-da en su territorio, desde hace muchos aos,si no decenios, de actividad investigadora, lasconclusiones sobre el reconocimiento de la

eficacia clnica son limitadas (para la PET). Laevaluacin de los hechos existentes sugiereque la demostracin de la eficacia de la PETutilizada con fines clnicos slo parece par-cialmente slida.

Igualmente, en la pgina 79 (Lmites de laEvaluacin) se dice que desde hace aproxima-damente cinco aos la presin aumentafuertemente sobre los Sistemas de Salud parareembolsar las exploraciones PET sin pruebasreales de la eficiencia de la misma16.

Para terminar los comentarios generales dire-mos que la Revisin danesa10 de junio de2001 dice que la sensibilidad de la PET en lamayora de los tumores es alta, pero que la si-tuacin metodolgica es criticable tanto enlos estudios antiguos como en los nuevos.Hay que valorar en primer lugar el sesgo deseleccin, no existe una utilizacin suficientede grandes grupos de control; adems, existeun variable grado de cegamiento.

Vemos, por lo tanto, que, en general, an seconsidera a la PET como una tecnologa nosuficientemente evaluada, con muchos estu-dios publicados que adolecen de sesgos y me-todologa criticable por los distintos grados decegamiento y la falta de grupo de control.

De todas formas, se harn ms referencias aestas Revisiones en el captulo IV (de resulta-dos) y en el V (de discusin).

Medicare aprob la financiacin de estudiosPET-FDG en la caracterizacin del NPS y esta-dificacin inicial del cncer de pulmn no mi-croctico desde enero de 1998. A partir de juliode 1999, ampli la financiacin de PET-FDGen casos de sospecha de recurrencia de carci-noma colorrectal por elevacin de los nivelesdel antgeno carcino-embrionario (CEA), a laestadificacin y reestadificacin de los linfo-mas y para evaluar la recurrencia de los me-lanomas. Y recientemente, desde julio de2001, se incluyen, adems, el diagnstico, es-tadificacin y reestadificacin del cncer depulmn no microctico, linfomas, carcinomacolorrectal, melanoma, cncer de esfago ycncer de cabeza y cuello, refirindonos ni-camente a las indicaciones en el campo de laOncologa.


Esta nueva Revisin Sistemtica se plante amediados del 2001, ante la necesidad de revi-sar peridicamente la utilidad clnica de laPET-FDG en el mbito de la Oncologa con elobjeto de servir de apoyo al grupo de segui-miento de Usos Tutelados y a la Subcomisinde Prestaciones del Consejo Interterritorial.

El primer informe de la AETS sobre PET enOncologa Clnica no Neurolgica1, de octubrede 1997 (Revisin Sistemtica), se realiz apeticin del INSALUD para conocer las indi-caciones concretas para las que el SNS debacubrir esta prestacin sanitaria. Posterior-mente se realiz otra Revisin Sistemtica so-bre la PET en Neurologa4, publicada en el ao1999, en la que se incluan los tumores delSNC.

La PET es una tecnologa no muy extendidaen Espaa y conviene realizar en estos mo-mentos una puesta al da de la evaluacinque se hizo en su momento, ya que han apa-recido nuevas evidencias en la literatura cien-tfica mdica junto con nuevos informes delas AETS de distintos pases, as como nuevasRevisiones serias y competentes sobre eltema que nos ocupa.

Se pretende medir la eficacia mediante par-metros diagnsticos tales como la sensibilidad,especificidad, valores predictivos, precisindiagnstica, y tambin considerar los cocien-tes de probabilidades y curva ROC en la medi-da en que puedan ser deducidos de los estu-dios analizados (surrogate endpoints), ya que

son los datos que habitualmente se encuen-tran en los artculos de la literatura mdica7.

En un futuro informe se abordarn aspectosde eficacia/efectividad que pueden ser medi-dos con los cambios en la ratio mortalidad to-tal/mortalidad de la patologa especfica, porlos cambios en morbilidad/discapacidad/in-tervalo libre de enfermedad, cambios en lacalidad de vida y cambios en aos de vidaajustados a calidad/discapacidad (QALYs/DALYs)7.

En este Informe sobre la Tomografa por Emi-sin de Positrones (PET) con 18FDG en Oncolo-ga Clnica la pregunta concreta a investigares la siguiente:

Revisar, a la luz de la evidencia cientfica dis-ponible, la contribucin relativa de la 18FDG-PET al manejo de los pacientes oncolgicos.

La cuestin a la que se pretende responder esvalorar si esta tecnologa, en el campo de laOncologa, es capaz de proporcionar una ma-yor precisin diagnstica en comparacin conotros medios o tecnologas diagnsticos dis-ponibles similares o distintos, y si ello reper-cute en el manejo teraputico del enfermo y,por lo tanto, en beneficio para ste.

Para ello se tendrn en cuenta las distintas si-tuaciones clnicas ms habituales (que hansido sealadas en los antecedentes) en los tu-mores considerados ms interesantes, biensea por su frecuencia o por su dificultad diag-nstica.


II. Objetivos


Se realiza una Revisin Sistemtica conformea una metodologa explcita, utilizada y publi-cada por la Veteran Administration (VA-TAP)17, yteniendo en cuenta tambin los principios dela Colaboracin Cochrane26,27,28. Se excluyen deesta Revisin trabajos realizados con otros ra-diotrazadores distintos de la 18FDG, menosusuales. Para detalles complementarios sobrela metodologa, ver nuestras anteriores Revi-siones de 19971 y 19994.

Mtodo seguido en esta Revisin4

Estrategia de bsqueda bibliogrfica.

Criterios de cribado de estudios (scree-ning)4,17.

Criterios de exclusin4,17.

Calificacin de los artculos seleccionadoscon arreglo al cumplimiento de criterios deMedicina Basada en la Evidencia (MBE) parapruebas diagnsticas4,17,18,40,41.

Asignacin de los artculos seleccionados alos niveles que corresponden en la jerar-qua de eficacia diagnstica de Fryback yThornbury37,38.

Anlisis y sntesis de los resultados rele-vantes de los artculos seleccionados.

III. Material y mtodo26-44

Diagrama de flujos del proceso de seleccin de la literatura*

Literatura cientfica (bases de datos) [estrategia de bsqueda (keywords, criterios de bsqueda]

Otra literatura Literatura identificada (n=#) Leer ttulos y abstracts con criterio de seleccin

No relevante Potencialmemte relevante (n=#) Ordenar la literatura

Evaluacin de manuscritos enteros Disponible (n=#) No disponible, dar razonamiento (n=#)

Con criterios de seleccin y calidad Excluidos con razonamiento (n=#) Incluidos (n=#)

Sntesis no cuantitativa, cuantitativa

* Esquema modificado de Best practice in undertaking and reporting HTA - ECHTA working group 4 report- draft,27.04.01. Reinhard Busse, Marcial Velasco, Matthias Perleth, Jacques Orvain.

Seleccin de la literatura30

La seleccin de la literatura incluida definiti-vamente para contestar la pregunta de inves-tigacin es un proceso con varios pasos conse-cutivos. Con la bsqueda sistemtica seencuentra un gran nmero de artculos. Apli-cando los criterios de seleccin a los ttulos yresmenes de los artculos se podrn discri-minar dichos estudios como artculos relevan-tes y no relevantes. Se trata de seleccionar eneste momento del proceso por relevancia y nopor calidad. Los considerados relevantes se-rn ordenados y no todos los que han sidoordenados sern obtenidos ahora (delayed deli-very). Los estudios disponibles sern conside-rados de forma crtica en relacin a la calidadde los mismos. Los que cumplan los estnda-res prefijados de calidad sern seleccionadosdefinitivamente para incluirlos en la sntesisutilizando el esquema mostrado ms arribacomo gua. Este proceso debe ser expuesto deforma comprensible y transparente.

Los criterios de inclusin-exclusin deben serdefinidos para todas las clases (categoras) dela evidencia, y los criterios de seleccin debenser desarrollados de forma prospectiva paraevitar sesgos cuando se seleccione la eviden-cia. Dichos criterios fluyen de la informacinbsica (antecedentes), de la(s) pregunta(s) deinvestigacin y de la disponibilidad de la evi-dencia. Se refieren a pacientes tratados, resul-tados que van a ser medidos, aspectos de latecnologa que va a ser estudiada, etc. Los cri-terios de seleccin se pueden referir tambinal diseo del estudio o a otros aspectos meto-dolgicos. Para la eficacia basada en ensayosclnicos controlados y aleatorizados (RCT), eldiseo del estudio es un elemento a incluircomo criterio; en cambio, para la seguridadbasada en el tamao y seguimiento de un re-gistro (datos registrados rutinariamente), es-tos mismos son los criterios de seleccin.

En general, para los criterios de inclusin-exclusin se deben tener en cuenta30:

Caractersticas de los pacientes (por ejem-plo: edad, sexo).

Caractersticas de la patologa (por ejem-plo: estadio de la enfermedad).

Aspectos tecnolgicos.

Cuestiones metodolgicas (por ejemplo:nmero de pacientes, duracin del segui-miento, diseo del estudio).

Resultados medidos.

Tipo de publicaciones.

Dependiendo de los aspectos a evaluar, loscriterios pueden ser ms o menos amplios. Sedeben explicitar dichos criterios en el resu-men. Deben ser explcitos y compatibles conlas preguntas de investigacin.

Las tablas y otros datos de un estudio realiza-do en una lengua incomprensible (que han deser ordenados igualmente) dirn si es rele-vante o no y, en el primer caso, se debe tradu-cir. En caso contrario deben ser listados y sunmero tomado en consideracin al discutirlos resultados; lo contrario dara lugar a ses-go30.

Una vez la literatura ha sido ordenada, las re-ferencias disponibles sern investigadas denuevo en cuanto a su relevancia evaluandocuidadosamente el documento completo. En-tonces algunos estudios sern excluidos (ex-clusin secundaria) porque no se les conside-ra relevantes o porque su metodologa esdeficitaria. Por lo tanto, se debe evaluar en unsegundo paso de forma crtica la calidad y larelevancia de todas las fuentes de datos30.

Existen diferentes check-lists para poder juz-gar la idoneidad de un artculo, por ejemplo elde la Colaboracin Cochrane27 (pgina 7 deldocumento sobre Screening and DiagnosticTests), que se puede ver en la tabla 3. Se tratade un listado de condiciones que se requierenpara que un artculo pueda ser consideradodentro de una Revisin Sistemtica que anali-ce la exactitud diagnstica. Se divide dicholistado en cuatro secciones: La primera tratade los criterios aplicables a todos los estudiospara que sean considerados vlidos. La se-gunda comprende criterios adicionales de va-lidez para los estudios que comparan pruebasdiagnsticas. La tercera distingue entre elproblema clnico y la prueba o test con crite-rios importantes en cuanto a la aplicabilidadde los resultados. Por ltimo, la cuarta sec-cin describe las medidas indirectas de cali-dad y aplicabilidad.

Tambin se ha considerado la de Jaeschkepublicada en JAMA36, que describe la evalua-cin y aplicacin de los resultados de los es-tudios de los exmenes diagnsticos. Encuanto a la validez de los resultados distingueentre criterios principales y secundarios, ytiene en cuenta dichos resultados y la ayudaque pueden prestar en la asistencia de los en-fermos. Ver tabla 4.

En nuesta revisin se han tenido en cuentaestas check-lists y tambin la cartula ocheck-list de ANAES (Grille de lecture dun Ar-ticle Diagnostique), pgina 28 del informe deANAES32 de enero de 2000 que consiste en


cuatro apartados: 1) Claridad en la definicinde objetivos. 2) Metodologa. 3) Anlisis deresultados. 4). Utilidad clnica de la prueba.Tiene la ventaja este listado de ser claro y es-cueto. Ver tabla 5. Pero lo que es evidente esque en todas estas listas las fuentes de infor-macin deben ser estimadas en cuanto a suvalidez.

Fuentes de la evidencia, evaluacinde las mismas30

Cuando una fuente de datos rutinaria va a serutilizada, la calidad y validez de los datosdebe ser estimada crticamente y discutida.Las jerarquas de los diseos de estudios hansido desarrolladas referidas a niveles de evi-dencia donde los ensayos clnicos controladosaleatorios (RCTs) o los metaanlisis de los en-sayos clnicos controlados tienen la califica-cin ms alta, ya que los diseos de estos es-tudios son menos susceptibles a resultadossesgados. El umbral de inclusin para los dis-tintos estudios puede descansar en estas je-rarquas; sin embargo, ello depende de la cali-dad media de la evidencia total [por ejemplo,si no se han hecho ensayos clnicos controla-dos aleatorios (RCTs), otra clase de estudiospueden ser incluidos].

Para los estudios psicolgicos o tico-socia-les las jerarquas existentes pueden no serutilizables en absoluto. Adems de las jerar-quas de la evidencia, varias check-lists decalidad han sido desarrolladas para evaluarla calidad de dichos estudios (Moher et. al.,1999), aunque existen instrumentos estn-dares de evaluacin de la calidad: check-listso puntuaciones como la validada de Jadado Jadad-Score (Jadad et al.). Algunas Agen-cias recomiendan desarrollar instrumentosespecficos para cada evaluacin, ya quealgunas cuestiones de calidad estn ntima-mente relacionadas con aspectos especfi-cos de la tecnologa que se evala. Es nece-sario informar de forma transparente qucriterios se utilizaron y por qu se esco-gieron.

Los criterios deben cubrir aspectos metodol-gicos genricos y especficos. Los aspectos ge-nricos deben referirse a las caractersticasdel estudio; si estn presentes, indican buenacalidad independientemente de lo que se es-tudie (p.ej.: enmascaramiento de la aloca-cin). Los aspectos especficos se refieren msbien a caractersticas que si estn presentesindican buena calidad del estudio para eva-luar dichas cuestiones especficas (p.ej.: laduracin del seguimiento necesario para eva-

luar recidivas vara con la patologa/interven-cin).

III.a. Bsqueda primariaRealizada el 22 de junio de 2001.

1. Como se ha indicado, este informe es unacontinuacin y ampliacin del anterior infor-me de ETS sobre el mismo tema realizado porla AETS1 en 1997 con el ttulo de PET en on-cologa clnica no neurolgica, por lo queeste ltimo sirve como informacin de base yconstituye el primer elemento de la bsquedaprimaria. Adems, se ha estimado oportunoescrutar tambin las siguientes fuentes, cuyaestrategia de bsqueda se dar a continua-cin:

2. Revisiones especficas (bsqueda elec-trnica):

2.1. Registro Cochrane: Se ha escrutado enInternet la Biblioteca Cochrane a finales dejunio-principios de julio de 2001, con el si-guiente resultado:

1) Resmenes de Revisiones Cochrane lis-tados por los Grupos Colaboradores de Revi-sin (CCRG) (abstracts listed by CCRG) con elresultado de no existir ninguna revisin cuyoobjetivo sea exclusivamente el anlisis de latecnologa PET en oncologa.

2) CENTRAL/CCTR (Cochrane controlledtrials register).

3) Resmenes de Revisiones Cochrane queson nuevas o puestas al da con el mismo re-sultado.

4) Lista alfabtica de todos los ttulos quehan aparecido en la Biblioteca Cochrane conigual resultado.

5) Tambin se realiz una bsqueda electr-nica con el SSServer (Search the Abstracts ofCochrane Reviews) de la Colaboracin Coch-rane utilizando las palabras clave positronemission tomography y PET, combinadas conOR, cancer, tumour, neoplasms, tambincombinadas con OR, y ambos grupos combi-nados con el booleano AND. Se encontraron 3revisiones para la combinacin PET and neo-plasms, 1 para PET and tumour y 2 para PETand cancer, dando un total de 6 revisiones.

2.2. Utilizando las palabras clave cancer ORtumo OR neoplasms con el booleano AND po-sitron emission tomography OR PET (todos loscampos) se escrut la base de datos DARE o


Resmenes de Revisiones de Efectividad delNHS CRD britnico (University of York), conun resultado de 424 citas que se redujeron a228 para resmenes de Revisiones, a 180 Revi-siones Cochrane y 20 Revisiones no evalua-das. Para restringir este elevado nmero seutiliz el limitador ttulo con el resultado de10 referencias.

2.3. La base de datos HTA (Health Techno-logy Assessment) del NHS CRD se escrut conla misma metodologa, con los siguientes re-sultados: para todos los campos, 32 citas, y 6referencias para cada uno de los campos re-smenes de Revisiones, Revisiones Cochraney Revisiones no evaluadas. Cuando se utilizel limitador ttulo se obtuvieron 16 referen-cias en total.

2.4. La base de datos NHS-EED (NationalHealth System-Economic Evaluation Databa-se) se escrut con la misma metodologa, conlos siguientes resultados: para todos los cam-pos, 137 citas, y 7 para cada uno de los cam-pos resmenes de Revisiones, RevisionesCochrane y Revisiones no evaluadas. Cuandose utiliz el limitador ttulo se obtuvieron 14referencias en total.

2.5. Tambin se escrutaron las bases de da-tos de Revisiones Sistemticas del NHS CRD,obtenindose los siguientes resultados: parala base de datos denominada CRD SystematicReviews (completed) se obtuvieron 2 referen-cias, una sobre cncer colorrectal (1997) y laotra sobre cncer de mama (1996), y para labase de datos denominada CRD Systematic Re-views (ongoing systematic reviews) no se obtuvoninguna referencia de inters.

3. Datos sobre prevalencia e incidencia:Datos de epidemiologa: Estadsticas del Cen-tro Nacional de Epidemiologa (CNE), Institutode Salud Carlos III (ISCIII)6, Ministerio de Sa-nidad y Consumo, 1997-1998, as como datosencontrados en distintos artculos de la li-teratura mdica.

4. Otros informes de Evaluacin Tecnolgi-ca Sanitaria (ETS). Pgina web de las Agen-cias y Organismos de Evaluacin TecnolgicaSanitaria, AETMIS de Qubec, AHCPR(Agency for Health Care Policy and Researchde los EE.UU.): 2 referencias, AHRQ (Agencyfor Health Care Research and Quality de losEE.UU., National Guideline Clearinghouse)con 11 referencias, de las cuales 3 se conside-raron interesantes: de ellas una sobre ndu-los pulmonares solitarios, otra sobre mets-tasis hepticas y la tercera sobre tcnicasde imagen en tumores. CCOHTA (CanadianCoordinating Office for HTA): 1 referencia.

CEDIT francs (Comit dEvaluation et de Dif-fusion des Innovations Technologiques): 1 re-ferencia. DIHTA (Danish Institute of HealthTechnology Assessment): 2 referencias. DIM-DI (Deutsches Institut fr Medizinische Doku-mentation und Information): 1 referencia.INAHTA (International Network of Agenciesof Health Technology Assessment): 1 referen-cia. VA de los EE.UU. (Veterans Administra-tion): 7 referencias; por indicacin personalde dicha Agencia tambin se encontr unaRevisin holandesa sobre melanomas.

Tomografa por Emisin de Positrones(PET)5: Indicacin de uso apropiado. Trabajorealizado en el marco del Convenio de cola-boracin entre el Ministerio de Sanidad yConsumo (Subsecretara de Sanidad y Consu-mo) y el Instituto de Salud Carlos III para laevaluacin y estudios de Tcnicas y Procedi-mientos en las prestaciones del Sistema Na-cional de Salud. Proyecto dirigido por el Ser-vicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias(Osteba), del Departamento de Sanidad delGobierno vasco, 4 de noviembre de 1999. Tam-bin se han utilizado comunicaciones perso-nales.

5. Otras fuentes o bases de datos consulta-das: HSTAT29 (U.S. Health Services/TA Texts):1 referencia. TRIP29 (Turning Research intoPractice) database: 23 referencias de 17.394escrutadas; de ellas, 14 basadas sobre la evi-dencia [Evidence-Based (direct links)] y 9 depublicaciones revisadas por pares (Peer-revie-wed journals). IDEA29: ninguna referencia.CAT (Critically Appraised Topics), Universidadde Rochester (EE.UU.): ninguna referencia.UCLA-CIMI de EE.UU. (The Crump Institutefor Molecular Imaging de la UCLA): 3 referen-cias. dkfz-Heidelberg de Alemania: 1 referen-cia. NRR (National Research Register) del Rei-no Unido: 30 referencias y 11 estudios enmarcha. Current Controlled Trials [metaRe-gister (mRCT)]: 2 referencias. Tambin se con-sult la base de datos sobre la MBE ScHARR29.

6. Listas de referencias de los artculos derevisin y de los estudios primarios.

III.b. Bsquedasecundaria

Realizada el 20 de julio de 2001.

La bsqueda ha de ser amplia y sin sesgos.Medline slo identifica del 30 al 80% de losEnsayos Clnicos Aleatorios (RCT). Hay queevitar el sesgo de lengua (Medline favorece el


ingls) y el sesgo de publicacin (hay estu-dios que nunca son publicados, los estudioscon resultados positivos son publicados se-lectivamente). Para obviar este ltimo sesgoes conveniente utilizar una amplia variedadde fuentes y sistemtica en la seleccin delos estudios. Por ltimo, para evitar el sesgode referencia (una tendencia a citar pre-ferentemente estudios que soportan lospuntos de vista de uno mismo) se utilizanigualmente mltiples estrategias de bsque-da30.

Se escrutaron (entre otros):

a) MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT.

b) Comunicaciones personales, literaturagris.

c) SCISEARCH: Science Citation Index.

d) Registro de ensayos clnicos: Internatio-nal Register of Clinical Trials Registers,que ha sido expandido, puesto al da yrevisado: http://www.trialscentral.org. Otroregistro de registros es el de CurrentScience: http://controlled-trials.com.

e) Otros registros: The Gale Directory of on-line, portable and internet databases(http://www.dialog.com). En este caso no seencontraron artculos sobre 18FDG-PET enoncologa.

f) Bsqueda manual: Master List (www.cochrane.org). No se realiz.

Se han tenido en cuenta las siguientes indica-ciones30:

Hay que realizar una estrategia de bsque-da diferente para cada base de datos.

Se debe decidir de antemano qu bases dedatos se van a buscar y qu trminos debsqueda se van a utilizar para cada basede datos, utilizando sinnimos para cadapalabra clave (key word).

Se debe describir el proceso por el que seseleccionaron los artculos para su inclu-sin en el estudio, se debe disear previa-mente cmo resumir los artculos inclui-dos. Antes de proceder a rechazar losartculos incluidos (seleccin secundaria),dos revisores deben ver el artculo que va aser objeto de rechazo.

Es necesario sealar la fecha de la bsque-da y los trminos usados para cada bsque-da. Se pueden utilizar mltiples trminosunidos (de la enfermedad e intervencin)por el booleano OR, luego se puede utilizar

el booleano AND para la enfermedad + in-tervencin.

En cuanto a las Revisiones Sistemticas queincluyen estudios no-aleatorizados, el grupoCochrane de mtodos de estudios no rando-mizados (NRSMG) est desarrollando guaspara incluir estudios no aleatorios en las Re-visiones Cochrane. Los borradores de los cap-tulos de la gua se pueden encontrar enwww.cochrane.dk/nrsmg/ y se espera que estacabado a fines de 2001.

III.c. Estrategiade bsquedautilizadaen esta Revisin(ver Anexo I)

Para cada tumor se ha realizado bsqueda li-bre y controlada por tesauro (trminosMESH), y se han utilizado diferentes sinni-mos, combinando los diferentes trminos me-diante el operador booleano OR. El resultadode cada uno se ha combinado mediante eloperador AND con la estrategia especficadescrita en el Anexo I.

Se han seleccionado artculos a partir de01/01/1997 en los siguientes tumores: pul-mn, Ndulos Pulmonares Solitarios (NPS),colon, mama, cabeza y cuello (ya que dichostumores fueron contemplados en nuestra an-terior Revisin1, que inclua el anlisis de di-chos tumores hasta 1996), y desde 01/01/1998para cerebro [el motivo es que nuestra Revi-sin titulada Informe sobre la tomografa poremisin de positrones con fluordeoxiglucosa(FDG-PET) en neurologa4 contempl dichostumores hasta 1997]. En los siguientes tumo-res no ha habido lmite por fecha: prstata,linfomas, tero, Tumores de Origen Descono-cido (TOD), hgado, pncreas, testculo, ovario,vejiga urinaria, tiroides.

Se han obtenido los siguientes resultados,despus de eliminar duplicados:

MEDLINE 535EMBASE 109CANCERLIT 91REVISIONES SISTEMTICAS Y METAANLISIS 31

TOTAL 766

De estas 766 referencias se obtuvieron los res-menes o abstracts.


III.d. Criterios deinclusin-exclusin

Criterios de seleccin (Tipos de estudios, Tiposde participantes, Tipos de intervenciones, Ti-pos de medidas de resultados)28:

Tipos de estudios: Criterios para considerar es-tudios para esta Revisin: estudios que apor-ten datos primarios en sujetos humanos, nose incluyen datos de experimentacin.

Tipos de participantes: Enfermos oncolgicos delos neoplasmas que se consideran ms fre-cuentes o ms difciles de diagnosticar pormedios convencionales.

Tipo de intervencin: Aplicacin de la 18-FDG-PET frente a un estndar diagnstico (goldstandard).

Tipo de medidas de resultados: Sensibilidad, es-pecificidad, valor predictivo positivo, valor pre-dictivo negativo, precisin o exactitud diagns-tica y, si es posible, otros datos como cocientede probabilidades (LR), curva ROC, cambios enmortalidad, morbilidad, discapacidad, interva-lo libre de enfermedad, QALYs/ DALYs, etc.

Criterios de inclusin o de cribadode los estudios (screening)4, 17:

Se realiz la recuperacin y cribado de estu-dios utilizando los resmenes (abstracts) yaplicando los siguientes criterios4,17:

Artculos (no resmenes) en cualquier len-gua publicados en revistas de calidad (revi-sin por pares) que suministren datos pri-marios.

Sujetos humanos, no experimentacin.

Estudios con, al menos, un nmero de su-jetos enfermos 12.

Estudios que utilicen el radio-frmaco2-[18F]-fluoro-2-D-glucosa (FDG).

Criterios de exclusin4,17:

Se excluirn de la revisin aquellos artculosque:

Estn duplicados o desfasados por estudiossubsiguientes (al mismo nivel de jerarquay con el mismo propsito) de la misma Ins-titucin.

Contengan insuficiente informacin parajuzgar sobre la comparacin entre casos ycontroles o que no informen sobre el proto-

colo del procedimiento seguido para obte-ner las imgenes; por ejemplo, si el anlisisera visual o cuantitativo, el tipo de datoscuantitativos utilizados, etc.

III.e. Tipos departicipantes

Se incluyeron estudios con enfermos con sos-pecha o confirmacin de procesos oncol-gicos que se consideraron interesantes:prstata, linfomas, tero, tumores de origendesconocido (TOD), hgado, pncreas, testcu-lo, ovario, vejiga urinaria, tiroides, sistemanervioso central, metstasis hepticas y he-patomas, pulmn, ndulo pulmonar solitario,colon, mama y cabeza y cuello, que estuvie-ran en las situaciones clnicas siguientes:

Diagnstico primario de malignidad.

Localizacin de tumor primario desconoci-do (que se sospecha por aumento de mar-cadores o por metstasis ganglionares).

Estadificacin pre-tratamiento.

Evaluacin de la respuesta del tumor al tra-tamiento.

Evaluacin de metstasis o recidivas en elseguimiento del paciente.

Confirmacin de recidiva vs radionecrosis.

Deteccin de segundo tumor primario (espe-cialmente en cnceres de cabeza y cuello).

III.f. Tipo deintervencin

Como se ha indicado, el estudio se concreta alempleo de la Tomografa con Emisin de Posi-trones que utiliza la 18fluoro-deoxi-glucosa(18FDG-PET).

III.g. Tipo de medidasde resultado

Se utilizaron parmetros diagnsticos comola sensibilidad, especificidad, valor predictivopositivo, valor predictivo negativo, precisindiagnstica, prevalencia, cocientes de proba-bilidad positivo y negativo, la odds ratio y, siera posible, el anlisis de la curva ROC y otrosmedidores de supervivencia/morbilidad o decalidad de vida (QALYS/DALYS).


III.h. Mtodosen la seleccinde las referencias

La seleccin de los artculos para ser in-cluidos (seleccin primaria) fue realizadacon los resmenes (abstracts) de formaindependiente y sin conocimiento de losartculos selecionados por el otro por dosinvestigadores (CAB y MVGM, ambos m-dicos nucleares con experiencia). CAB se-leccion 304 artculos y MVGM seleccion306. ndice kappa de 0,82 (EE: 0,21 con unIC al 95% de 0,779-0,862). Hubo 66 artcu-los seleccionados en los que no huboconcordancia entre ambos investigado-res.

Las discrepancias (n=66) se resolvieronutilizando en un 80% de los casos los ar-tculos completos y en el resto los res-menes o abstracts en una reunin entrelos dos investigadores (CAB y MVGM) quehaban seleccionado las referencias a in-cluir y el responsable de la Revisin Siste-mtica (MRG), llegndose a un mutuoacuerdo. De las referencias en las quehubo discrepancias respecto a su idneaseleccin se incluyeron 52 y se excluye-ron 14, por lo que el nmero total de ar-tculos incluidos en una primera selec-cin fue de 324.

Por consiguiente, cumplieron con estos crite-rios y fueron seleccionados de forma primaria324 artculos.

Posteriormente y tras una extensa lectura delos artculos completos que se pudieron en-contrar, fueron excluidos (exclusin secunda-ria) 76 artculos tras una reunin de consensoentre dos investigadores (MRG y CAB), cuyasreferencias y motivos de rechazo se indicanen la tabla 6.

Por lo tanto, fueron incluidos definitivamente248 artculos.

De estos 248 artculos, 143 artculos analiza-ban la 18-FDG-PET en comparacin con otrastecnologas diagnsticas y 105 artculos slocontemplaban la 18-FDG-PET en exclusiva re-lacin con el patrn tomado como referencia(gold-standard).

En la tabla 7 se aprecia la distribucin de losartculos incluidos definitivamente (y quecomparan la FDT-PET con otras tecnologasdiagnsticas) por tipos de neoplasia; en las ta-blas 13 y 14 se distribuyen los mismos segn

el nivel de evidencia alcanzado17,18 y por losniveles que les corresponden segn Fryback yThornbury37,38.

III.i. Calificacinde los artculosseleccionadosdefinitivamentesiguiendo criteriosde Medicina Basadaen la Evidencia(MBE) para pruebasdiagnsticas39,40,41,42,43

Criterios de calidad30

Cuestiones genricas (diseo del estudio,prospectivo, randomizado, alocacin delenmascaramiento, etc.).

Cuestiones especficas (duracin del segui-miento, mtodos para evaluar resultados,formas de aplicar la tecnologa, etc.).

Este paso debe ser informado de formatransparente. Para cada estudio se debe in-formar cmo o de qu manera ste cumplelos distintos aspectos de calidad. Una pun-tuacin total que sintetice todos los aspectospuede ser tambin utilizada si se explicacmo se construy la puntuacin. Si se utili-za el sistema de puntuacin los estudios queno alcancen un predeterminado umbral se-rn excluidos, pero entonces resultara quediferentes puntuaciones totales darn lugara diferentes umbrales, lo que conducira auna diferencia inexplicable en los metaan-lisis.

Se puede tambin utilizar una detalladacheck-list con puntuacin de los diferentes as-pectos de la calidad (Escala de componenteso component scale de J ni et al., 1999).

Algunos criterios para la estimacin de la ca-lidad pueden ser llamados knock-out criteria, loque significa que los estudios que no los cum-plan sern automticamente excluidos, si seutilizan tales criterios se debe decir clara-mente cules son esos criterios y por qu seescogieron.

Los estudios originalmente encontrados queno cumplan los criterios de calidad sern ex-


cluidos. La documentacin de los estudios ex-cluidos debe ser aportada con las razones desu exclusin, como ya se indic.

Transparencia en la evaluacin de la calidadde los estudios30

Se debe informar y explicar los criterios decalidad aplicados sobre las cuestiones in-cluidas en la evaluacin.

Si se utiliza una puntuacin, informarcmo se construy dicha puntuacin.

Informar de los estudios encontrados queno fueron incluidos, con la razn de porqu no fueron incluidos.

Informar de los resultados de la evaluacinde la calidad de forma completa.

Una aproximacin aceptable para informarsobre la evaluacin de la calidad de los estu-dios es el uso de tablas, tal y como recomien-da la DES, donde los tems de calidad que seevalan estn listados y el grado con el quelos esudios incluidos cumplen los requeri-mientos exigidos est documentado. Estas ta-blas deben ser completadas con una frase enla que se diga si el estudio fue incluido o ex-cluido. El uso de tales tablas permite a los lec-tores evaluar y probar ellos mismos la calidadde los artculos.

DES2000, ejemplo:

prospectivo enmascaramiento seguimiento suficiente incluido

estudio 1 no s no

Etctera.

En nuestro informe se han tenido en cuentatodos estos aspectos y no hemos utilizadoninguna puntuacin excluyente, sino que he-mos construido unas tablas con la califica-cin de la evidencia (utilizando diferentes es-calas) para cada estudio incluido y el nivel deFryback y Thornbury donde se considera cadaartculo analizado.

Clasificacin de la evidencia

Se utilizarn cinco tablas:

Una utilizada por la VA-TAP17 con cuatrocriterios de la MBE para la evaluacin depruebas diagnsticas, que es la que se uti-liz en nuestra anterior Revisin sobre on-

cologa1 y tambin en el estudio de la VA-TAP17 sobre oncologa y enfemedad de Alz-heimer. Ver tabla 9.

Otra modificada de Kent y Larson que uti-liz la VA-TAP y la AETS en sus infor-mes4,17,40,41, que clasifica la evidencia enclases A, B, C y D, incluyendo criterios fun-damentales y requisitos para incluir losartculos en estas clases. Ver tabla 10.

Una tercera del MSAC 2000 australianoque considera los grados de recomenda-cin de un artculo incluido. Ver tabla 113.

Tambin una cuarta tabla sobre nivelesde la evidencia y graduacin de recomen-daciones del Centro de Medicina Basadaen la Evidencia del Reino Unido44 (NHSR&D Centre for Evidence-Based Medici-ne), que ha sido preparada por Chris Ball,David Sackett, Bob Phillips, Brian Haynesy Sharon Straus, que se basa en la prepa-rada por Suzanne Fletcher y Dave Sakettpara la Canadian Task Force on the Perio-dic Health Examination. Ver tabla 12. Enesta tabla se consideran los requisitos quehan de cumplir los artculos de pruebasdiagnsticas para incluirlos en un gradodeterminado de recomendacin, juntocon los niveles de evidencia de dichos es-tudios. Los grados de recomendacin soncuatro: A, B, C y D, y los niveles de eviden-cia se dividen en cinco clases con subdivi-siones en a, b y c para las dos primerasclases, y en a y b para la tercera clase. Lacuarta y quinta clases no tienen subdivi-siones.

Una ltima tabla segn Fryback y Thorn-bury37,38 que clasifica los artculos en losniveles que corresponden en la jerar-qua de eficacia diagnstica: eficaciadiagnstica (exactitud diagnstica y jui-cio diagnstico), teraputica, eficacia enresultados para los enfermos y eficaciasocial.

Los criterios de la MBE para estudios de eva-luacin de pruebas diagnsticas son los quese muestran en la tabla 9, que, como se ha di-cho, es la que se utiliz en nuestra anteriorRevisin sobre oncologa1 y tambin en el es-tudio de la VA-TAP17.

En cada trabajo se analiz el cumplimientode cada uno de los cuatro criterios de dichatabla, y su presencia o ausencia se hace cons-tar en las tablas de resultados.

Adicionalmente se calificaron los trabajos se-leccionados de acuerdo con su calidad meto-dolgica siguiendo las categoras, criterios y


requisitos que se exponen en las tablas 10, 11y 12.

Tambin se asignaron los artculos seleccio-nados a los niveles que corresponden en la je-rarqua de eficacia diagnstica de Fryback yThornbury (ver tabla 13).

Se trata de una escala o sistema jerrquico declasificacin de estudios sobre pruebas dediagnstico por imagen, con arreglo a la cualse puede asignar un estudio a uno u otro nivel(ocasionalmente a ms de uno) de acuerdocon la perspectiva ms o menos localizada,global o trascendente del objeto y contenidodel estudio4.

Fryback y Thornbury entienden que aunqueuna prueba diagnstica tiene como finalidadbsica e inicial proporcionar las mejores im-genes y los diagnsticos ms exactos y preci-sos posibles, se debera analizar hasta qupunto dicha tecnologa permite tratar a lospacientes de modo ms eficaz y eficiente. Msan, se debera conocer la contribucin de laprueba diagnstica a la mejora de la calidadde vida y la esperanza de vida de los pacien-tes. Imgenes perfectas obtenidas por mediosmuy sofisticados pueden contribuir de formamuy limitada a la mejora de los resultadosclnicos en los pacientes4.

Conforme a ese marco conceptual, la escalade Fryback y Thornbury establece seis nivelesde eficacia diagnstica, que van desde la efi-cacia tcnica a la eficacia global o social. En latabla 13 se presentan dichos niveles, as comolas medidas de resultados de eficacia quepara cada uno de ellos suelen utilizar las pu-blicaciones existentes.

De modo esquemtico, las caractersticas y re-quisitos de los niveles de la escala de Frybacky Thornbury se exponen a continuacin4.

Estudios de eficacia tcnica (nivel I)

Aquellos referidos a la capacidad de la tcni-ca para proporcionar imgenes fiables y re-producibles, coherentes con la finalidad diag-nstica perseguida.

La VA (TAP) incluye en este apartado estudiosque, aunque su propsito explcito sea definirla exactitud diagnstica, sus resultados sepresentan de forma que las medidas de laexactitud diagnstica no puedan ser duplica-das o interpretadas adecuadamente, o bienaquellos estudios en los que algunos pacien-tes incluidos en el trabajo no han sido tenidosen cuenta. En este informe se han incluidosiete artculos (todos ellos de estudios que no

comparaban la PET con otras tecnologas) eneste nivel, pero no se han tenido en cuenta,aunque cumplan los criterios de inclusin, altratar sobre aspectos puramente tcnicos dela imagen.

Los requisitos exigidos para asignar un estu-dio a este nivel son mnimos, y se incluyen enl trabajos como series de casos sin controles,informacin sobre las caractersticas tcnicasde las imgenes o de su proceso de obtencin,estudios de posibilidades diagnsticas y estu-dios de correlacin de cambios en las tasas deglucosa tras tratamiento.

Estudios de eficacia en la exactituddiagnstica (nivel II)

Son aquellos estudios cuyo propsito es defi-nir la exactitud diagnstica y proporcionanmedidas clnicas tiles (sensibilidad/especifi-cidad), o bien stas pueden ser calculadas apartir de los datos suministrados.

Los requisitos para incluir los trabajos en estenivel son ms estrictos y deben cumplir, almenos en forma modificada, criterios de laMedicina Basada en la Evidencia (MBE), talescomo series de casos con controles internos,anlisis ciego si la interpretacin de la pruebaes cualitativa.

Estos estudios pueden determinar el punto decorte ptimo obtenido por los anlisis ROC oaplican puntos de corte ptimos previamenteobtenidos. No obstante, es obligado ser cautosen la interpretacin de parmetros de sensi-bilidad y especificidad obtenidos de series decasos con controles internos si la prevalenciade la enfermedad en la serie es alta. En esteinforme se han incluido 138 artculos (de losque comparan la PET con otras tecnologasdiagnsticas) y 86 (de los que no comparan);en total, 224 en este nivel.

Eficacia para el juicio diagnstico (nivel III)

Se trata de estudios cuyo objetivo es estimarla capacidad de la tcnica para modificar elpensamiento diagnstico del clnico. Para me-recer esta calificacin, los datos suministra-dos por el trabajo deben analizar la tendenciade la distribucin de probabilidades del diag-nstico diferencial, o estimar diferencias sub-jetivas clnicas en las probabilidades diagns-ticas antes y despus de la prueba, o calcularel cociente de probabilidades de un resultadopositivo y negativo de forma emprica y sub-jetiva en una serie de casos.


El requisito para incluir los trabajos en este ni-vel es que, adems de cumplir los criterios de laMedicina Basada en la Evidencia (MBE) para laevaluacin de pruebas diagnsticas, el nmerode casos sin la enfermedad es mayor (o igual) alnmero de enfermos, de modo que la probabili-dad pre-prueba de la enfermedad es del 50%.

No se han encontrado artculos que cumplie-ran los requisitos de este nivel.

Eficacia teraputica (nivel IV)

En este nivel se incluyen aquellos estudios enlos que se intenta establecer si la pruebadiagnstica modific el tratamiento, ayud aplanificar el manejo teraputico de los enfer-mos o evit el uso de procedimientos mdicos(teraputicos o diagnsticos).

El requisito para incluir los trabajos en estenivel es que deben cumplir los criterios de laMedicina Basada en la Evidencia (MBE) parala evaluacin de pruebas diagnsticas o losautores consideran:

cmo los resultados de la prueba cambia-ron (o hubieran podido cambiar) el trata-miento y/o

el porcentaje de veces que se evitaron pro-cedimientos subsiguientes por los resulta-dos de la prueba y/o

el porcentaje de veces que se cambiaronlos planes del tratamiento despus de laprueba.

Se han encontrado 21 artculos (de los quecomparan la PET con otras tecnologas diag-nsticas) y 22 (de los que no comparan); entotal, 43 que pudieron asignarse a este nivel.

Eficacia en resultados para los enfermos(nivel V)

Se incluyen aqu los estudios en los que seanaliza la repercusin sobre la salud de los pa-cientes atribuible al uso de la prueba diagns-tica, en comparacin con los resultados obser-vados en los pacientes en los que no se us.

Los requisitos para incluir un estudio en estenivel son la presentacin de los resultadosobtenidos con la PET comparados con aque-llos que se hubieran obtenido sin la misma enun estudio de casos-controles, estudio decohortes, o ensayo clnico randomizado, mi-diendo cambios en la calidad de la supervi-vencia (ajustada) o ganacia en aos de vida

ajustados. (No se han encontrado artculosque cumplieran los requisitos de este nivel.)

Eficacia social (nivel VI)

En este nivel se incluyen los estudios que pre-sentan un anlisis coste/beneficio, coste/efec-tividad o coste/utilidad realizado desde unaperspectiva social.

Se incluyen aqu aquellos trabajos o estudiosque demuestran que los costes (desde unaperspectiva social) y las consecuencias (efica-cia, efectividad o utilidad) se determinaronpara la PET y otra u otras tecnologas alterna-tivas. (No se han encontrado artculos quecumplieran los requisitos de este nivel.)

Para ver una distribucin de nuestros estu-dios incluidos que comparan y no comparanla PET con otras tecnologas conforme a losniveles de Fryback y Thornbury, ver las tablas14, 15 y 17.

Metdica utilizada en este estudio parala clasificacin de la evidencia

Todos los artculos incluidos definitivamenteque comparaban la FDG-PET con otras tecno-logas diagnsticas, cuyo nmero es de 143,fueron clasificados en una tabla que inclualos criterios de la VA17 para la clasificacin dela evidencia, la clasificacin de Fryback yThornbury17, as como el nivel de evidencia ygraduacin de las recomendaciones del NHSR&D. CEBM44. Ver tabla 15.

Los niveles de evidencia y graduacin de lasrecomendaciones se analizaron de forma in-dependiente por dos investigadores (CAB yMRG) para cada artculo incluido definitiva-mente que comparara la FDG-PET con otrastecnologas (n=143), alcanzndose un ndicekappa de coincidencia para los niveles de evi-dencia del 0,75, con EE de 0,039 (95% IC de0,671-0,825). Las discrepancias se resolvieronpor consenso en una reunin en la que parti-ciparon los dos investigadores citados.

III.j. Resultadosdefinitivosde la bsquedabibliogrfica

De un total de 3.293 referencias bibliogrficasencontradas de un total de 385.174 escruta-das (aos 1997, 1998, 1999, 2000 y 2001):


Se han obtenido los siguientes resultados,despus de eliminar duplicados:

MEDLINE 535EMBASE 109CANCERLIT 91REVISIONES SISTEMTICAS Y METAANLISIS 31

TOTAL 766

De estas 766 referencias se obtuvieron los res-menes o abstracts.

a) 766 artculos quedaron despus de elimi-nar los duplicados.

b) Aplicando los criterios de seleccin (in-clusin y exclusin) quedaron 324 re-ferencias.

c) 76 artculos fueron excluidos (exclusinsecundaria) por los motivos que se indi-can en la tabla 6.

d) Fueron incluidos definitivamente 248 ar-tculos.

e) De estas 248 referencias, 143 analizabanla 18FDG-PET en relacin con otras prue-bas diagnsticas y 105 slo contemplabanla 18FDG-PET en exclusiva relacin con elpatrn tomado como referencia (patrnoro o gold-standard).

Tal como se ha dicho, en los siguientes tu-mores no ha habido lmite por fecha: prsta-ta, linfomas, tero, Tumores de Origen Des-conocido (TOD), hgado, pncreas, testculo,ovario, vejiga urinaria, tiroides. Se han selec-cionado artculos a partir de 01/01/1997 enlos siguientes tumores: pulmn, NdulosPulmonares Solitarios (NPS), colon, mama,cabeza y cuello (ya que dichos tumores fue-ron contemplados en nuestra anterior Revi-sin1, que inclua el anlisis de dichos tumo-res hasta 1996), y desde 01/01/1998 paracerebro [el motivo es que nuestra Revisin ti-tulada Informe sobre la tomografa por emi-sin de positrones con fluordeoxiglucosa(FDG-PET) en neurologa4 contempl dichostumores hasta 1997].

Para comprobar la idoneidad de la inclusinde los artculos seleccionados se tom unamuestra aleatoria de aproximadamente el11% de los artculos incluidos, que fueronreevaluados por dos investigadores (MRG yCAB) de forma independiente en cuanto a laidoneidad de su inclusin con coincidenciacasi total [kappa de 0,929, EE de 0,050 (95% IC0,831-1,026)].

Por lo tanto, 248 artculos de la revisin cum-plieron los criterios de inclusin que se refe-ran a la Eficacia Tcnica, Eficacia Diagnstica(eficacia en la exactitud diagnstica) y Tera-putica.

De estos 248 estudios, 7 eran sobre EficaciaTcnica, 86 (de los artculos que no comparanla PET con otras tecnologas) + 138 (de los ar-tculos que s comparan) = 224 sobre EficaciaDiagnstica y 22 (dem) + 21 (dem) = 43 sobreEficacia Teraputica (dan un total de 274 por-que varios de los estudios han sido clasifica-dos en ms de un nivel de Fryback y Thorn-bury al mismo tiempo por abarcar diversosobjetivos, por incluir subgrupos de enfermoscon objetivos distintos, etc.).

Buena parte de los estudios PET identificadose incluidos definitivamente (42%) son traba-jos sobre posibilidades de la tecnologa o es-tudios preliminares de precisin diagnstica;por otro lado, muchos estudios tienen defec-tos metodolgicos significativos que tiendena sobreestimar dicha precisin. Pocos trabajoscumplan la mayora de los criterios de MBE yla mayora recibi calificaciones bajas en sucalidad metodolgica.

Las 7 referencias clasificadas de Eficacia Tc-nica no se tuvieron en cuenta por no presen-tar resultados en pacientes. Tampoco se in-cluyeron en el anlisis de resultados clnicoslos 105 artculos que no comparaban la FDG-PET con otras tecnologas debido a que elobjetivo de esta Revisin es establecer la efec-tividad clnica de la FDG-PET vs otras tecnolo-gas diagnsticas (ver sus caractersticas en latabla 17).

Por consiguiente, en el anlisis de resultadosclnicos del captulo IV slo se han tenido encuenta los 143 artculos en los que la FDG-PET se comparaba con otras tecnologas diag-nsticas.

Para la distribucin de estos artculos segnel tipo de neoplasia considerada, ver tabla 7.En total se han considerado 16 tipos de neo-plasias distintas. Las neoplasias en las que seha detectado mayor nmero de artculos sonlos linfomas (n=22), cncer colorrectal (n=20)y cncer de cabeza y cuello (n=16).

En cuanto a la clasificacin metodolgica deestos 143 artculos, ver tabla 13; en dicha ta-bla se aprecia que hay un artculo clasificadocomo A, 40 artculos clasificados como B, 50como C y 52 en clase D.

Para ver la clasificacin de los artculos quecomparan la PET con otras tecnologas segnla neoplasia considerada y los niveles de Fri-


back y Thornbury, ver tabla 14. En ella seaprecia que existen 138 referencias de nivel IIy 21 referencias de nivel IV; en total, 159.Como se ha comentado, este nmero excedeal total de artculos (143) porque varios deellos han sido cl

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Tomografia Por Emision de Positrones (Pet) Con 18fdg en Oncologia Clinica