Toc Perfil Neuropsicologico

UNIVERSIDAD DE SALAMANCA

FACULTAD DE PSICOLOGA

Departamento de Psicologa Bsica, Psicobiologa y

Metodologa de las Ciencias del Comportamiento

TESIS DOCTORAL

Anlisis del Inventario Obsesivo-Compulsivo mediante el

Modelo de Rasch para Escalas de Calificacin

Joana Brites Rosa

GERARDO PRIETO ADNEZ, y ANA R. DELGADO

GONZLEZ, catedrticos de Metodologa de las Ciencias del

Comportamiento. Departamento de Psicologa Bsica, Psicobiologa y

Metodologa de las Ciencias del Comportamiento. Facultad de

Psicologa. Universidad de Salamanca.

CERTIFICAN:

Que el trabajo titulado Anlisis del Inventario Obsesivo-Compulsivo

mediante el Modelo de Rasch para Escalas de Calificacin, realizado bajo su

direccin por D. JOANA BRITES ROSA, licenciada en Psicologa y alumna del

Programa de Doctorado de Neuropsicologa Clnica, rene los requisitos

necesarios para optar al GRADO DE DOCTOR por la Universidad de

Salamanca.

Salamanca, Octubre de 2011

Fdo.: Gerardo Prieto Fdo.: Ana R. Delgado

Agradecimientos

Joana Brites Rosa iii

Agradecimientos

Me gustara agradecer en primer lugar a todos los individuos que

participaron en la presente investigacin, a los que presentaban diagnstico de

trastorno obsesivo-compulsivo y a aquellos que no lo presentaban. A los

tcnicos que trabajan con los sujetos con diagnstico de TOC, les debo un

especial agradecimiento. Sin su colaboracin, paciencia y voluntad no sera

posible realizar la recogida de los datos; Dra. Ana Pereira, Dr. Godinho, Dr.

Luiz Gamito, Dra. Patrcia Pascoal, Dra. Ftima Lory, Dr. Antnio Martins, Dra.

Susana Banha, Dr. Vasco Mendes, Dr. Roldo Vieira, Dra. Sofia Santos y Dr.

Paulo Sargento.

Agradezco a Teresa Almeida por el incentivo y apoyo en el contacto con

tcnicos de salud mental y a Paulo Lopes por las indicaciones clave en el

trabajo con el modelo de Rasch.

A Amrico Baptista e Isaura Loureno, profesores y amigos que admiro

desde el ingreso en Psicologa, por su ejemplo como psiclogos y como

personas. A Fernando Passos, un jefe comprensivo.

Agradezco a los directores del presente trabajo por sus indicaciones,

espritu crtico, sabidura y disponibilidad.

Por ltimo, a toda mi familia que siempre me incentiv y apoy en mis

intentos en hacer ms y mejor.

Obrigada/Gracias

Resumen

Joana Brites Rosa iv

Resumen

El objetivo de este trabajo ha sido analizar, con el modelo de Rasch para

escalas de calificacin, el inventario obsesivo-compulsivo (IOC), que tiene el

potencial de ser utilizado como instrumento de screening en la poblacin

general. El IOC original fue desarrollado por la autora y Baptista, en 2008 y

est compuesto por 105 tems de sntomas caractersticos del trastorno

obsesivo-compulsivo. Participaron en la investigacin 220 sujetos, 87 con

diagnstico de Trastorno Obsesivo-Compulsivo y 133 sin el citado trastorno. En

un primer paso se corrobor que las categoras de respuesta eran adecuadas,

aunque 27 tems han tenido que ser eliminados por presentar funcionamiento

diferencial entre grupos (clnico o normal) y entre sexos. Se presenta la versin

final del inventario compuesto por 78 tems con 5 categoras de respuesta, que

ha cumplido los criterios de ajuste y mostrado una adecuada calidad

psicomtrica. El anlisis del impacto muestra que no existen diferencias

asociadas al sexo y s al grupo, lo que permite una adecuada discriminacin.

Aunque el IOC puede considerarse unidimensional desde el punto de vista

estadstico, algo que comporta ventajas psicomtricas, el contenido de sus

tems permitira tambin tomar en consideracin las diferentes facetas del TOC

en un anlisis individualizado de las respuestas de los pacientes gracias a la

informacin proporcionada por el escalamiento conjunto.

Palabras Clave: Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Inventario Obsesivo-

Compulsivo, Modelo de Rasch

Anlisis del Inventario Obsesivo-Compulsivo mediante el Modelo de Rasch para Escalas de Calificacin

Joana Brites Rosa v

ndice

AGRADECIMIENTOS iii

RESUMEN iv

LISTA DE TABLAS vii

LISTA DE FIGURAS viii

LISTA DE APNDICES viii

INTRODUCCIN 2

I - REVISIN TERICA 5

1. Ansiedad 6

1.1. Teoras psicolgicas 6

1.2. Bases biolgicas 8

1.3. Clasificacin de los trastornos de ansiedad 16

2. El Trastorno Obsesivo-compulsivo 20

2.1. Descripcin y clasificacin 20

2.2. Funcionamiento cognitivo 30

2.3. Memoria 31

2.4. Procesamiento de Informacin 33

3. La neurobiologa del Trastorno Obsesivo-compulsivo 37

3.1. Neurobiologa 37

3.2. Alteraciones neuroqumicas 39

3.3. Estudios con imagen cerebral 41

4. Evaluacin del Trastorno Obsesivo-Compulsivo 51

5. Modelo de Rasch 61

5.1. Caractersticas del modelo de Rasch 63

5.2. Funcionamiento diferencial de los tems (DIF) 65


Joana Brites Rosa vi

5.3. Modelo de escalas de calificacin 66

II - METODOLOGA 70

1. Participantes 71

2. Materiales 72

3. Procedimiento 74

III RESULTADOS Y DISCUSIN 75

1. Resultados 76

2. Discusin 107

IV - Conclusiones 112

Referencias 116

Apndices 135


Joana Brites Rosa vii

Lista de Tablas

Tabla 1 Caracterizacin de la muestra por edad y escolaridad 72

Tabla 2 Frecuencia y porcentaje de participantes por gnero y

grupo

72

Tabla 3 Calidad psicomtrica de las categoras de respuesta al IOC

(Linacre, 2002)

77

Tabla 4 Resumen de los resultados del IOC, con 105 tems 79

Tabla 5 Funcionamiento diferencial de los tems del IOC asociados

al grupo (normal o patolgico)

81

Tabla 6 Funcionamiento diferencial de los tems del IOC asociados

al sexo

84

Tabla 7 tems eliminados del IOC (N=22) 88

Tabla 8 Funcionamiento diferencial de los tems del IOC reducido

(83 tems) asociados al grupo (normal o patolgico)

90

Tabla 9 Lista de los cinco tems eliminados 92

Tabla 10 Funcionamiento diferencial de los tems del IOC reducido

(78 tems) asociados al grupo (normal o patolgico)

93

Tabla 11 Anlisis del funcionamiento diferencial de los tems por

sexo para el IOC78

95

Tabla 12 Caractersticas psicomtricas de las categoras de

respuesta del IOC78

97

Tabla 13 Resumen de los datos del IOC78 100

Tabla 14 Valores promedio (logit) de las facetas 104


Joana Brites Rosa viii

Tabla 15 Estadsticos descriptivos y diferencias entre las medias en

logit del grupo clnico y del grupo patolgico

105

Tabla 16 Estadsticos descriptivos y diferencias entre las medias en

logit de los varones y de las mujeres

105

Tabla 17 Correlacin con las sub-escalas de la SCL-90R 106

Lista de Figuras

Figura 1 Escalamiento conjunto de tems y personas 102

Lista de Apndices

Apndice A Versin original del Inventario Obsesivo-compulsivo 136

Apndice B Traduccin libre al espaol del Inventario Obsesivo

Compulsivo

141

Apndice C Adaptacin portuguesa de la SCL-90-R 147


INTRODUCCIN


Joana Brites Rosa 2

Introduccin

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ha sufrido alteraciones en su

designacin a lo largo del tiempo, pero actualmente con la globalizacin de los

manuales nosolgicos, sus caractersticas son ampliamente conocidas. Es un

trastorno que puede adquirir manifestaciones extraas y comporta, para el

individuo que vive con este trastorno, una calidad de vida deficitaria y con

gran sufrimiento.

Las tentativas de explicacin del trastorno son variadas, desde las

diversas versiones psicolgicas (psicodinmica, cognitiva, cognitivo-conductual,

etc.) hasta las bases biolgicas, en concreto la neurobiolgica. Si el tratamiento

psicolgico es eficaz, como reportan Franklin y Foa (2011), se podra pensar

que la explicacin del TOC debera ser psicolgica. Sin embargo, no todos los

pacientes se recuperan con intervencin psicolgica y son frecuentes las

recadas.

Por otro lado, las investigaciones en el campo biolgico y neurobiolgico

proporcionan evidencia de problemas en el funcionamiento de elementos

cerebrales o circuitos cerebrales en individuos con este trastorno. Pena-Garijo,

Ruiprez-Rodrgues y Barros-Loscertales (2010) concluyen que a pesar de que

existen varios estudios garantizando implicaciones neurobiolgicas del TOC, se

han encontrado algunas discrepancias en la conceptualizacin de un modelo

del trastorno obsesivo-compulsivo.

El camino para llegar a una explicacin de dicho trastorno est an

siendo construido y, afortunadamente, hay investigadores que lo hacen con

determinacin, ayudados por medios cada vez ms perfeccionados.


Joana Brites Rosa 3

La evaluacin del TOC por medio de pruebas psicolgicas fue

especialmente activa en las dcadas de los 80 y 90 del siglo pasado. Se

desarrollaron varios cuestionarios, entrevistas y tests conductuales,

centrndose cada uno de ellos en las manifestaciones del TOC que se

consideraban ms importantes para sus autores. La clsica divisin entre

verificadores y limpiadores se va manteniendo en los tests, pero muchas otras

dimensiones o facetas de contenido se reflejan en las medidas existentes.

Por todo esto, en 2000, se cre una medida, el Inventario Obsesivo-

Compulsivo, que pretenda captar una gran amplitud de sntomas. Evala la

sintomatologa obsesivo-compulsiva, en 9 dimensiones caractersticas del

TOC; Contaminacin, Verificacin, Impulsos sobre daarse a uno mismo o a

terceros, Lentitud obsesiva, Ordenacin y simetra, Almacenamiento,

Neutralizacin, Duda e indecisin, Pensamientos sobre daarse a uno mismo o

a terceros. Este inventario ha sido estudiado en distintas investigaciones de

carcter acadmico y se ha mostrado eficaz en la deteccin del TOC y en la

distincin entre individuos enfermos y no enfermos (Rosa, & Baptista, 2008).

Sin embargo, sus propiedades mtricas no eran bien conocidas. Un anlisis

inicial ha hallado una correlacin elevada entre las dimensiones de contenido y

un valor de consistencia interna elevado para el total del inventario, por lo que,

pese a la diversidad de contenido de sus facetas, podra tratarse de un

constructo unidimensional lo que permitira su anlisis mediante un modelo de

tipo Rasch.

Actualmente, existen nuevos modelos psicomtricos que permiten

resolver algunos de los problemas presentes en la Teora Clsica de los Tests.

As, se pretende con la presente investigacin analizar con el modelo de Rasch


Joana Brites Rosa 4

las propiedades del Inventario Obsesivo-Compulsivo, poniendo a prueba si es

efectivamente una medida adecuada para la evaluacin de este trastorno. En

Portugal hay una gran falta de instrumentos validados. Dada la necesidad de

los tcnicos de tener a su disposicin medidas de evaluacin que permitan la

comparacin con valores normativos, se pretende obtener una prueba

adecuada y eficiente.

El trabajo se divide en cuatro captulos: la revisin terica, la

metodologa, los resultados y las conclusiones. En la revisin terica se

presenta brevemente la ansiedad, a travs de los modelos psicolgicos y

biolgicos, as como una breve descripcin de sus trastornos, segn el DSM-

IV-TR (APA, 2002). En la segunda parte del primer captulo, se describe y

clasifica el TOC y se presentan sus correlatos neuropsicolgicos.

Posteriormente se caracteriza la neurobiologa del trastorno, mediante estudios

que especifican las alteraciones anatmico-funcionales en individuos con

diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo. Se describen a continuacin

tcnicas e instrumentos de evaluacin del TOC y el capitulo termina con la

descripcin del modelo de Rasch.

En el captulo metodolgico se describen los participantes, el

procedimiento de recogida de datos y el protocolo de evaluacin.

La presentacin de los resultados y su discusin se efecta en el tercer

captulo. Se detallan los anlisis mediante el modelo de Rasch y la versin final

del inventario IOC con 78 tems. Finalmente, las conclusiones del presente

trabajo estn reflejadas en el ltimo captulo.


Joana Brites Rosa 5

I - Revisin Terica

1. Ansiedad

2. El Trastorno Obsesivo-compulsivo

3. La neurobiologa del Trastorno Obsesivo-

compulsivo

4. Evaluacin del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

5. Modelo de Rasch


Joana Brites Rosa 6

I. Revisin Terica

1. Ansiedad

1.1 Teoras Psicolgicas

Algunas teoras psicolgicas fundamentales como la psicoanaltica o

psicodinmica, la teora conductual y las teoras cognitivas se han empleado

en la descripcin de la ansiedad. Las teoras psicodinmicas se centran en los

sntomas como indicadores de la expresin de conflictos. Aunque no existan

estudios empricos que fundamenten estas teoras, ya que no pueden ser

empricamente contrastadas, algunos terapeutas las consideran tiles

(Eysenck, 2000).

Teoras conductuales ms recientes enfatizaron la importancia de dos

tipos de aprendizaje: el condicionamiento clsico y el aprendizaje por

observacin o vicario. Estas teoras ya cuentan con suficiente evidencia

emprica. En el condicionamiento clsico, un estmulo neutro adquiere la

capacidad de producir una respuesta de miedo despus de repetidos

emparejamientos con un estmulo amenazador (incondicionado). En el

aprendizaje vicario, el comportamiento de miedo es adquirido a travs de la


Joana Brites Rosa 7

observacin de las reacciones de los otros a los estmulos amenazadores

(Westbrook, Kennerly, & Kirk, 2007).

Adems, los factores cognitivos, especialmente la forma en que las

personas interpretan los eventos perturbadores o estresantes, desempean un

papel crtico en el desarrollo de la ansiedad (Hawton, Salkovskis, Kirk & Clark,

1997), ya que pueden intensificar o disminuir la respuesta. Una de las

cogniciones negativas a destacar en la ansiedad es la sensacin de

incontrolabilidad, es decir, el desamparo debido a una incapacidad percibida de

predecir, controlar u obtener los resultados deseables. Las cogniciones

negativas se encuentran frecuentemente en individuos con ansiedad. Algunos

modelos actuales de la psicologa incorporan el papel de la vulnerabilidad

individual, que incluye predisposiciones genticas y adquiridas (Eysenck,

2000).

El modelo cognitivo-conductual enfatiza la normalidad de la respuesta de

ansiedad, que es vital en la reaccin a estmulos amenazadores. Cuando el

sujeto siente peligro, el cuerpo produce adrenalina, permitiendo responder a las

situaciones de peligro (Westbrook, et al., 2007). hman (2000) refiere que el

sistema de respuesta puede ser activado mediante tres niveles diferentes de

procesamiento de la informacin. En el primer nivel, existe una activacin

directa del sistema de arousal, relacionado con el sistema autnomo, el

segundo nivel se refiere a un sesgo no consciente relacionado con esquemas

de peligro y por ltimo el tercer nivel trata del efecto que la expectativa y

activacin fisiolgica tienen en la actividad cognitiva-interpretativa.


Joana Brites Rosa 8

Las referencias al peligro tienen que ver con la distincin bsica entre la

lucha (fight), donde el individuo intenta confrontar directamente el miedo, o lo

que produce el miedo, y la fuga (flight), donde hay un intento de escapar al

miedo o al estmulo amenazador. Este modelo, segn Westbrook et al. (2007),

atribuye gran relevancia a los procesos de mantenimiento de la ansiedad. En

su revisin acentan los comportamientos de seguridad, el foco atencional, la

visualizacin mental espontnea, la racionalizacin de las emociones, los

procesos de memoria y las interpretaciones o reacciones a eventos

amenazadores.

1.2 Bases Biolgicas

Entre las reacciones de un organismo ante un estimulo que amenaza su

integridad, el miedo y la ansiedad dependen de mecanismos semejantes e

implican probablemente estructuras comunes (Habib, 2000). Estas estructuras

fueron estudiadas mediante el uso experimental de sustancias qumicas cuyo

efecto especfico sobre la ansiedad es conocido, los ansiolticos o

tranquilizantes (en especial la familia de las benzodiacepinas). Gray (1987)

atribuy particular importancia al hipocampo en su abordaje de la ansiedad. De

acuerdo con sus experimentos, concluy que el sistema septo-hipocmpico (las

fibras que salen del hipocampo y llegan, por la va semicircular del frnix, a la

regin septal) desempea un papel de prediccin y de balance de lo que se

espera y lo que ocurre. Cuando el evento es de naturaleza adversa o no

corresponde a la expectativa, este sistema produce un efecto estereotipado de


Joana Brites Rosa 9

inhibicin conductual asociado a la acentuacin de la vigilancia, efecto abolido

por los ansiolticos, y por lo tanto semejante a la ansiedad. La ansiedad es

descrita en estos casos como una consecuencia de estmulos que pueden ser

naturalmente adversos, por condicionamiento, castigo, no recompensa, o por

estmulos simplemente nuevos.

Estudios sobre el procesamiento emocional en ratas (Davis, 1997) y en

humanos con lesiones cerebrales identificaron la amgdala como parte crtica

en las respuestas al miedo. La informacin sensorial llega a la amgdala lateral,

y a partir de la misma, la informacin es procesada y transmitida al ncleo

central. A su vez, el ncleo central la proyecta hacia los mltiplos sistemas

cerebrales implicados en las respuestas fisiolgicas y conductuales al miedo.

Proyecciones a distintas partes del hipotlamo activan el sistema nervioso

simptico e inducen la segregacin de las hormonas del estrs. La produccin

de algunas de estas hormonas en el ncleo paraventricular del hipotlamo

activa el proceso que conduce a la liberacin de los glucocorticoides de la

corteza adrenal. Proyecciones del ncleo central inervan distintas partes de la

sustancia gris periacueductal que inicia una respuesta analgsica descendente

que suprime el dolor. En una emergencia tambin se pueden activar

respuestas defensivas tpicas de distintos tipos: por ejemplo, algunos animales

se paralizan cuando sienten miedo (Davis, 1997).

Otros investigadores han propuesto que la ansiedad activa una amplia

gama de estructuras, y nombran la existencia de dos centros reguladores

fundamentales el hipocampo y la amgdala. Se cree tambin, que estos

centros, a su vez, activan el eje hipotalmico-pituitario-adrenocortical (Coplan,


Joana Brites Rosa 10

& Lydiard, 1998). El hipocampo y la amgdala regulan el almacenaje de la

memoria y de las emociones, respectivamente. El hipocampo es considerado

importante en la memoria verbal, especialmente en el tiempo y espacio de los

hechos con fuerte impacto emocional

El hipocampo y la amgdala son ncleos importantes del sistema lmbico,

una conocida va de soporte de las emociones. Existen proyecciones

anatmicas entre el hipocampo, la amgdala y el hipotlamo (Coplan, &

Lydiard, 1998).

En una revisin de investigaciones previas efectuada por Domschke y

Dannlowskil (2010), presentan un panorama de los estudios por imagen que

han investigado los efectos genticos sobre la capacidad de respuesta de la

amgdala, con especial nfasis en los ltimos hallazgos en los rasgos

relacionados con la ansiedad, trastorno de pnico y fobia social. Los estudios

existentes muestran de manera consistente un gran efecto gentico sobre la

capacidad de respuesta del circuito del miedo; en particular de las variantes

genticas como las de potencial susceptibilidad para la ansiedad.

La literatura cientfica ha establecido diferencias entre la ansiedad y el

miedo, pero, en la anticipacin del peligro, la misma vigilancia, activacin,

preparacin fisiolgica, afectos y cogniciones negativas ocurren tanto para la

ansiedad como para el miedo. Distintos tipos de factores internos o externos

(triggers) producen los sntomas de ansiedad del trastorno de pnico,

agorafobia, trastorno por estrs postraumtico, fobias y ansiedad generalizada.

Un frecuente objeto de investigacin es determinar si los problemas de

regulacin de estas vas conducen a los sntomas de los trastornos de



ansiedad. En un estudio con individuos en los extremos del continuo de

ansiedad, Li, Li y Luo (2005) han corroborado que el sesgo atencional hacia

estmulos de amenaza es capaz de modular los inputs visuales en estadios de

procesamiento precoz y este mecanismo, a su vez, est asociado al nivel

individual de ansiedad.

Aunque pueda hablarse de diferencias entre ansiedad y miedo (p.ej., con

respecto a las caractersticas del estmulo) se ha establecido, utilizando

neuroimagen no invasiva, que la amgdala humana est implicada en ambos.

En estudios con imagen por resonancia magntica, expresiones faciales

amenazantes activan la amgdala en sujetos normales (Whalen, et al., 1998).

Para investigar los circuitos neuronales especficos que estn implicados en los

trastornos de ansiedad, se realizaron estudios de imagen funcional, como los

estudios con PET (Positron Emission Tomography), donde se verific la

activacin cerebral en las fobias (Rauch, et al., 1995).

La amgdala es tambin relevante en los procesos de aprendizaje y

memoria que contienen un componente emocional (Rosenkranz, Moore y

Grace, 2003)

La funcin de la amgdala en el miedo ha sido estudiada ampliamente en

animales. Los resultados de la investigacin efectuada con ratas indican que

representa un papel clave en el condicionamiento pavloviano del miedo y

contribuye a la consolidacin de la memoria de evitacin (Wilensky, Schafe &

LeDoux, 2000).



Blair, Schafe, Bauer, Rodrigues y LeDoux (2006) describen que el

condicionamiento del miedo es una forma de aprendizaje asociativo en el cual

los sujetos expresan su respuesta defensiva a un estimulo neutro condicionado

emparejado con un estmulo incondicionado adverso. Las investigaciones

sugieren que las alteraciones neuronales que ocurren en la asociacin entre el

estmulo condicionado y el estmulo incondicionado se dan en el ncleo lateral

de la amgdala.

Otras investigaciones se centran en el hecho de que la neuroimagen ha

aportado evidencia directa en los humanos de los efectos destructores de los

glucocorticoides. En personas con PTSD, los estudios de neuroimagen

revelaron una reduccin en el tamao del hipocampo. La reduccin del

volumen parece reflejar una atrofia de las dendritas en una zona especfica del

hipocampo, del mismo modo que los animales expuestos al estrs crnico

desarrollaron una atrofia en la misma regin del hipocampo (McEwen, 1998). El

aumento de los glucocorticoides por el estrs podra ser la causa de la atrofia.

Y, si existe dficit en el hipocampo, el individuo podr ser menos capaz de

recurrir a la memoria para evaluar la naturaleza del agente de estrs.

Por otra parte, Runyan, Moore, y Dash (2004) subrayan el papel que la

corteza prefrontal representa en las conductas que requieren un elevado nivel

de integracin mental, regulando la seleccin, representacin e interpretacin

de estmulos multimodales.

Rosenkranz y colaboradores (2003) enfatizan que la corteza prefrontal

puede regular los procesos afectivos por inhibicin del ncleo lateral de la

amgdala. Los pacientes con dificultades en la interaccin entre la corteza



prefrontal y el ncleo lateral de la amgdala han demostrado en variados

ocasiones una incapacidad de regular las respuestas afectivas.

Interacciones anormales entre la corteza prefrontal y la amgdala

demostraron estar implicadas en la depresin, la esquizofrenia y otros

trastornos psiquitricos (Rosenkranz, et al., 2003). Pacientes con dficit en el

funcionamiento del lbulo frontal revelan con frecuencia una regulacin no

adecuada en la conducta afectiva. Los sntomas afectivos de muchos

trastornos psiquitricos son consistentes con una mala regulacin de la

amgdala por la corteza prefrontal, que resulta en una conducta emocional

desinhibida. Estudios en humanos muestran que la activacin de la corteza

prefrontal y el mayor procesamiento cognitivo estn recprocamente

relacionados con la actividad de la amgdala. Los autores sugieren que la

corteza prefrontal, en particular la medial, son importantes en la regulacin de

las conductas afectivas, algunas mediadas por el sistema basolateral de la

amgdala.

Blackmon y colaboradores (2011) han sugerido que anormalidades

estructurales en el circuito amgdala-corteza orbitofrontal estn asociados a

valores superiores de ansiedad. Han verificado del mismo modo, en adultos

sanos, que los volmenes de la amgdala izquierda predicen la ansiedad, con

disminucin del volumen de la amgdala asociado a una mayor ansiedad tanto

en el estado como en el rasgo de la ansiedad. Una correlacin negativa entre el

volumen de la amgdala izquierda y el grosor cortical se superponen con una

correlacin positiva entre la ansiedad y el grosor cortical en la corteza

orbitofrontal lateral izquierda. Estos resultados sugieren la existencia de una



red estructural de la ansiedad que se detecta fiablemente mediante pruebas de

neuroimagen funcional.

Los resultados de una investigacin con humanos sobre el grosor de la

corteza prefrontal ventromedial sugieren que cuanto ms ancha es la corteza

medial rbitofrontal ms grande es la memoria de extincin. El tamao de la

corteza prefrontal ventromedial podra ayudar a comprender diferencias

individuales en la capacidad de modular el miedo (Milad, et al., 2005).

Una de las herramientas de investigacin psicolgica ms empleadas

actualmente en estudios sobre la interferencia de la ansiedad en tareas

cognitivas es la tarea de Stroop. Esta se basa, en su formulacin original, en el

uso de palabras que representan colores (verde, rojo, etc.) escritas en colores

distintos, solicitando al sujeto que lea lo que est escrito y no el color de la

palabra. Esta tarea se est adaptando a distintos contenidos, incluso

modificando palabras con contenidos relacionados con la investigacin que se

realiza, como estmulos amenazadores.

McNally y colaboradores (1994) realizaron un estudio con pacientes con

trastorno de pnico, TOC y sujetos normales donde se emple una tarea de

Stroop computarizada de denominacin de colores. Estos colores tenan

contenidos positivos, neutros, de amenaza general y de amenaza de pnico.

Los pacientes con trastorno de pnico demostraron mayor interferencia en las

palabras de amenaza (relacionadas con pnico o generales) que en las

positivas o neutras.



La interferencia de Stroop parece ser ms grande en pacientes con

trastorno de estrs postraumtico, especialmente en los traumas de abuso

sexual (Kaspi, McNally & Amir, 1995). Los datos sugieren que el procesamiento

selectivo de la amenaza, utilizando el paradigma de Stroop, no ocurre de igual

modo para los distintos trastornos de ansiedad, sino que es ms notable en los

trastornos donde hay marcada perturbacin cognitiva (e.g. intrusiones,

flashbacks). Los autores sugieren que la ansiedad crnica podr disminuir la

capacidad cognitiva, incrementando la distraccin. Esta disminucin de la

capacidad podr, a su vez, ser mantenida por una reduccin de la activacin de

la corteza prefontal, al contrario de los circuitos lmbicos.

Las bases de la ansiedad se intentan explicar entonces apoyndose en

diversas teoras. La concordancia entre las distintas teoras psicolgicas es a

veces imposible, ya que hay abordajes que utilizan conceptos muy distintos; en

el caso de las bases biolgicas, aunque se estudien distintos componentes y

circuitos, los resultados se pueden complementar si se parte de un vocabulario

comn. A medida que se va analizando la literatura, los resultados van

variando, pero parecen unnimes en lo que respecta a la contribucin de la

amgdala, el hipocampo y la corteza prefrontal en la ansiedad y sus

perturbaciones



1.3 Clasificacin de los Trastornos de Ansiedad

As como existen distintos modelos para la explicacin de la ansiedad y

sus mecanismos, tambin se hallan distintas explicaciones para los trastornos.

Todava se recurre a designaciones comunes para caracterizarlos: es til que

cuando hablamos de alguna perturbacin, estemos hablando del mismo

conjunto de sntomas. Las clasificaciones internacionales de los trastornos

psiquitricos /psicolgicos comnmente utilizadas son la International

Classification of Diseases de la Organizacin Mundial de Salud (WHO, 1992) y

el Manual Diagnstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-R) de la de la

Asociacin Americana de Psiquiatra (APA, 2002). La clasificacin de la APA

suele encontrarse en la literatura con ms frecuencia y, segn la misma, son

varios los trastornos de ansiedad. A continuacin se describen brevemente.

El ataque de pnico y la agorafobia se caracterizan por separado una

vez que pueden ocurrir en el contexto de otros trastornos de ansiedad. El

ataque de pnico se caracteriza por durar un corto periodo de tiempo y para su

diagnstico debern existir por lo menos cuatro de los siguientes sntomas

somticos o cognitivos: palpitaciones, sudores, temblor, dificultades en respirar,

sensaciones de ahogo (disnea), molestia o dolor torcico, nauseas o malestar

abdominal, sensaciones de desequilibrio, desrealizacin o despersonalizacin,

miedo a perder el control o a volverse loco, miedo a morir, parestesias y

sensaciones de calor o frio.

La agorafobia puede darse en el mbito del trastorno de pnico (esto

es, trastorno de pnico con agorafobia) o en el contexto de la agorafobia sin

historia de trastorno de pnico. Se caracteriza por la existencia de ansiedad



frente a locales o situaciones donde la fuga sea difcil o el auxilio sea

complicado. Los miedos agorafbicos incluyen estar solo o en una multitud,

cruzar un puente y viajar en transportes pblicos, entre otros. Las situaciones

temidas se enfrentan con malestar o miedo a tener un ataque de pnico, y

requieren, con mucha frecuencia, la presencia de alguien de confianza.

El trastorno de pnico se caracteriza principalmente por la presencia de

ataques de pnico, inesperados y recurrentes, y con preocupacin a volver a

padecer un nuevo ataque de pnico. Este trastorno, como ya se ha indicado,

puede existir con o sin agorafobia.

Las fobias especficas o aisladas se caracterizan por un miedo notorio

y persistente desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o

situacin especfica. Este miedo es excesivo o irracional (el propio sujeto lo

reconoce), y provoca casi siempre una respuesta de ansiedad que podr tener

forma de ataque de pnico. La situacin u objeto es evitada o enfrentada con

intenso malestar, por ello hay interferencias significativas en la vida cotidiana

de los sujetos.

En la fobia social existe un miedo continuado a estar en situaciones

sociales o de desempeo en las cuales se puede sentir vergenza. En tales

situaciones, hay casi siempre una respuesta de ansiedad que puede tener

forma de ataque de pnico. La mayora reconoce que su miedo es excesivo o

irracional y tiende a evitar dichas situaciones.

El trastorno por estrs postraumtico se caracteriza por un conjunto de

sntomas que surge despus de que el sujeto se haya enfrentado a una



situacin de estrs intenso, que implique muerte, amenaza de muerte, lesiones

graves u otra amenaza a la integridad fsica, sea la suya o la de otro. La

respuesta al hecho estresante podr implicar un miedo intenso, sentimiento de

incapacidad de obtener ayuda, la sensacin de volver a experimentar lo

ocurrido, evitacin de las situaciones asociadas al trauma y sntomas

persistentes de activacin aumentada.

En el trastorno agudo de estrs surge un conjunto de sntomas de

ansiedad, disociativos u otros en el periodo de un mes despus de la

exposicin a un evento traumtico extremo. Durante o despus de la

exposicin al evento el sujeto podr experimentar ausencia de reaccin

emocional, disminucin de la conciencia en relacin al ambiente,

desrealizacin, despersonalizacin o amnesia disociativa. El evento es

rememorado una y otra vez, hay evitacin de estmulos que desencadenen su

recuerdo y sntomas evidentes de ansiedad o molestia.

La ansiedad marcada y la preocupacin exagerada por los

acontecimientos, que ocurre ms de la mitad de los das por un periodo de por

lo menos seis meses, es la caracterstica principal de la ansiedad generalizada.

El sujeto tiene dificultad en controlar su preocupacin y podr sentir agitacin,

fatiga, dificultades de concentracin, irritabilidad, tensin muscular y

dificultades en el sueo. Aunque, a veces, no piensen que interpretan la

preocupacin como excesiva, la misma les causa dificultades en la vida

cotidiana.

En el DSM-IV-TR (APA, 2002) se presenta adems el trastorno de

ansiedad secundaria a un estado fsico general (donde los sntomas de



ansiedad estn comprobadamente explicados a travs de un mecanismo

fisiolgico) y el trastorno de ansiedad inducido por substancias (donde los

sntomas de ansiedad son explicados por el uso/abuso de drogas, medicacin

o exposicin a txicos).

Una vez presentadas brevemente las distintas perturbaciones de

ansiedad, se describe el Trastorno Obsesivo-Compulsivo.



2. El Trastorno Obsesivo-compulsivo

2.1. Descripcin y clasificacin

Los fenmenos obsesivos empiezan a obtener reconocimiento mdico a

partir de finales del siglo XVIII, siendo utilizado por primera vez con su

significado actual por Wartburg, en 1799 (Vallejo, 1994). Autores franceses y

alemanes, como Pinel, Esquirol, Krafft-Ebing y Westphal, en el siglo XIX, han

contribuido con variados conceptos a la clasificacin de estos fenmenos. En

1903, Janet publica Las obsesiones y la psicastenia, una obra considerada

fundamental para la comprensin de este trastorno (Vallejo, 1994). El trastorno

surge en la primera versin del DSM, en 1952 (APA, 1952) con la designacin

de reaccin obsesiva-compulsiva, incluida en los trastornos psiconeurticos.

En la segunda versin el trastorno se designaba neurosis obsesiva-

compulsiva y se inclua en el captulo de las neurosis (APA, 1968) y en la

tercera versin adquiere la designacin actual de trastorno obsesivo-

compulsivo y se encuadra en el campo de los trastornos de ansiedad (APA,

1980).

El TOC, por la variedad de sntomas que puede presentar, por su

extraeza y por el tiempo o importancia que el individuo atribuye a sus

pensamientos o conductas estereotipadas, es un cuadro con serias

consecuencias en la calidad de vida del sujeto y en el impacto que tiene en la

familia o ambiente social (Franklin, & Foa, 2011). Como la designacin indica,



tiene dos componentes: las obsesiones, que se refieren a pensamientos,

imgenes o impulsos vividos de forma intrusiva y repetitiva y las compulsiones

con respecto a conductas o actos mentales que tienen como objetivo reducir la

ansiedad provocada por la experiencia de las obsesiones (WHO, 1992).

A nivel de las obsesiones es forzoso evaluar sus distintos contenidos,

su intensidad, frecuencia, intrusividad y tiempo. Rachman y de Silva (1978)

nombran varios contenidos de las obsesiones, como el pensamiento de

provocar algn dao a nios o personas mayores; los pensamientos de

blasfemia durante la oracin; los pensamientos de los actos sexuales "contra

natura"; los impulsos de atacar o matar violentamente (por ejemplo a un perro)

y los impulsos de actuar de forma disruptiva durante una reunin de personas

(e.g. gritando obscenidades).

Yaryura-Tobas y Neziroglu (1997) aadirn a estos ejemplos las

obsesiones morbosas, o sea, pensamientos de muerte, enfermedad, tragedia;

obsesiones sobre el recuerdo de conversaciones, como revisar exactamente lo

que se mencion en una discusin; la necesidad de conocer o saber, es decir,

pensar acerca de cuestiones intrusivas que no son relevantes para el

funcionamiento actual del sujeto; obsesiones somticas, que se refieren a la

preocupacin excesiva por la enfermedad; las obsesiones sobre lo correcta o

incorrecto; obsesiones con los lugares relacionados con la dificultad de

reconocer dnde se encuentra y obsesiones con la luz (centrar la atencin en

los objetos brillantes).



Salkovskis y Kirk (1997) tambin indican contenidos obsesivos similares

a los descritos y se han referido tambin a las obsesiones acerca de la

ordenacin y la contaminacin.

Por lo general, asociados con estos pensamientos, estn determinadas

conductas o acciones que parecen orientadas a disminuir el grado de angustia

y ansiedad causada por la experiencia de las obsesiones. Rachman y Shafran

(1998) reportan la existencia de tres tipos de comportamientos asociados con

las obsesiones; de evitacin, compulsivos y de neutralizacin. Los

comportamientos de evitacin tienen una clara relacin con el contenido de las

obsesiones, por ejemplo, una persona con obsesiones de daar a los nios,

evita el contacto con ellos. Adems de la evitacin, la mayora de los sujetos

realizan conductas compulsivas hacia la prevencin de los daos o reducir el

grado de sufrimiento causado por las obsesiones. La conducta compulsiva, en

general, no se considera apropiada por los propios individuos, pero como acta

como un reductor de la ansiedad, resulta reforzada.

Con respecto a la neutralizacin, esta tiene similitudes con conductas

compulsivas, ya que son tambin intentos de reducir la ansiedad. La

neutralizacin, como la necesidad de "deshacer" un pensamiento se repite

cada vez que se produce una obsesin y es en este sentido que se considera

compulsiva (Rachman y Shafran, 1998).

As como en las obsesiones, las compulsiones pueden aparecer de

distintas formas (Rachman y Shafran, 1998): compulsiones de lavado, que

comparten algunas similitudes con las fobias, la verificacin, por ejemplo, de

los grifos o electrodomsticos, la bsqueda de apoyo en terceros (a veces pedir



que realicen con ellos verificaciones) y acumulaciones, es decir, la necesidad

de recoger y almacenar objetos.

Yaryura-Tobas y Neziroglu (1997) presentan otra clasificacin de las

compulsiones en ideacionales y motoras. Las ideacionales son realizadas

mentalmente sin componente motor observable, y las motoras, que incluyen

acciones observables y rituales. Compulsiones ideacionales son: contar, hacer

listas (de actividades, compras o rutas) o rezar.

Las compulsiones motoras son: agresivas; verbales o fsicas como en la

auto-mutilacin; fisiolgicas, como defecar, orinar o escupir; de movimiento,

como tocar, apretar o saltar; de limpieza, por ejemplo, el bao o lavado de

manos excesivo; de verificacin de las cerraduras o de los grifos; de repeticin,

volver a escribir o releer; de conteo (semejante a ideacional, pero con

comportamiento observable); de orden, por ejemplo colocar objetos en

determinado orden; de acaparacin, es decir, apilar peridicos o guardar

basura o bolsas; de necesidad de preguntar o confesar, como la necesidad de

preguntar informaciones o pedir apoyo y somticas, o sea, verificar

continuamente el pulso o procurar en el cuerpo seales de enfermedad.

Finalmente, los rituales son actividades realizadas de acuerdo a creencias o

convicciones, necesarios para "deshacer" pensamientos inaceptables o

prevenir que ocurran daos (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1997).

Los mismos autores refieren que los rituales estn asociados al

pensamiento mgico, o sea el paciente cree que la realizacin de determinados

rituales le protege de las terribles consecuencias de sus pensamientos

obsesivos. Segn los autores, los rituales son, en parte, actos compulsivos.



Salkovskis y Kirk (1997) refieren que, al nivel de los comportamientos

compulsivos, estos pueden variar entre el lavado, las verificaciones asociadas

con los contenidos de las obsesiones, la evitacin y rezar, entre otros.

En un estudio europeo (Fullana, et al. 2010) se investigaron la

prevalencia de las dimensiones de los sntomas obsesivo-compulsivos y sus

correlatos sociodemogrficos y psicopatolgicos. Se utiliz una submuestra

aleatoria (n = 2.804) de individuos que participan en un estudio transversal de

la poblacin general adulta de seis pases europeos.

Se verific que la prevalencia (a lo largo de la vida) de cualquier sntoma del

trastorno obsesivo-compulsivo era del 13%. Dao / Comprobacin fue la

dimensin ms frecuente (8%), seguido de las obsesiones somticas (5%) y

simetra (3%). Las mujeres eran ms propensas a presentar sntomas de

obsesiones de contaminacin / limpieza y somticas.

Los sntomas del TOC cubren un rango muy extenso de manifestaciones

que designamos como obsesiones y compulsiones. El ms comn es que los

comportamientos compulsivos estn directamente relacionados con las

obsesiones, pero pueden existir independientemente.

El modelo funcional del TOC explica que las compulsiones no puedan

existir sin las obsesiones, pero es posible que estas existan sin las

compulsiones (Rachman, 1997).

Segn la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (ICD-10;

WHO, 1992) para el diagnstico del TOC deben estar presentes sntomas

obsesivos o actos compulsivos o ambos, en la mayor parte del da, durante por



lo menos dos semanas. Segn esta clasificacin, tanto las obsesiones como

las compulsiones, son consideradas sntomas obsesivos funcionalmente

equivalentes, apenas se distinguen por su modo de expresin y son

caracterizados como pensamientos o impulsos que deben ser reconocidos

como pertenecientes al propio paciente. Adems, debe existir al menos un

pensamiento o acto al que el paciente resista; el pensamiento de practicar el

acto no debe ser en s mismo agradable y los pensamientos, imgenes o

impulsos deben ser desagradablemente repetitivos.

Segn el criterio de diagnstico A de la DSM-IV-TR (APA, 2002), las

obsesiones son definidas como pensamientos, ideas o impulsos persistentes,

experimentados como intrusivos o inapropiados y son causantes de marcada

ansiedad. Existe un intento por parte del sujeto obsesivo de intentar neutralizar

o suprimir las obsesiones con otros pensamientos o acciones y an, el sujeto

reconoce que son producto de su mente.

Las compulsiones son definidas por la DSM-IV-TR (APA, 2002) como

comportamientos repetitivos o actos mentales, los cuales la persona se siente

conducida a realizar como respuesta a una obsesin o de acuerdo con un

patrn rgido de conducta. El objetivo de este comportamiento es la reduccin

de la ansiedad o prevencin de una situacin que se teme, sin embargo las

compulsiones son o irrealistas o claramente excesivas. El criterio B para el

TOC, detalla que el sujeto reconoce sus sntomas como excesivos y poco

razonables. Los sujetos que sufren de esta patologa experimentan altos

niveles de ansiedad y pueden dejar de realizar las actividades cotidianas, como

trabajar, para poder realizar los rituales con el intento de reducir su sufrimiento.



En algunos casos el problema est fundamentalmente relacionado solo con las

compulsiones o solo con las obsesiones, pero lo ms frecuente es que ambos

elementos estn presentes (Rachman & Shafran, 1998).

Los mismos autores refieren que experimentar una obsesin es

generalmente vivido como algo perturbador, llevando al sujeto a intentar

reducir o neutralizar ese sentimiento, a travs de compulsiones observables o

comportamientos de evitacin. Es frecuente hallar en la literatura asociaciones

entre obsesiones de contaminacin y compulsiones o rituales de limpieza y

entre la duda o responsabilidad obsesiva y rituales de verificacin.

La cantidad de referencias en la literatura a estos sntomas se debe, por

una parte, a la publicacin de resultados de investigaciones (muchas de estas

detallan el desarrollo de instrumentos de evaluacin) y, por otra parte, a la

descripcin de tratamientos, Los tratamientos psicolgicos, sobre todo los

basados en modelos de tratamiento conductual (exposicin y prevencin de

respuesta) y cognitivo se revelan eficaces en la mejora significativa de los

sntomas (Franklin & Foa, 2011).

Prevalencia y Evolucin

Segn los datos del DSM-IV la prevalencia de este trastorno a lo largo

de la vida es de 2,5 por ciento. La edad de inicio del trastorno suele ser la

adolescencia o inicio de la edad adulta, aunque en los varones el inicio sea

ms precoz (entre los 6 y 15) que en las mujeres (entre los 20 y 29). El inicio de

los sntomas tiende a ser gradual, aunque existan relatos de inicios agudos. El



incremento de los sntomas suele estar asociado con periodos ms

problemticos de la vida de los sujetos (APA, 2002). Segn la APA este

trastorno suele aparecer de forma idntica tanto en los varones como en las

mujeres. Pero Riggs y Foa (1993) han referido una prevalencia ligeramente

superior entre las mujeres.

Antony, Downie y Swinson (1998) sugieren que el contenido y

expresin clnica de los sntomas suele variar segn factores socioculturales,

ya que las mujeres presentan ms sntomas relacionados con limpieza y

verificacin y los varones presentan obsesiones sexuales. De todas formas, en

su revisin, los mismos autores encuentran una prevalencia superior, aunque

mnima, en las mujeres.

Bekker y van Mens-Verhulst (2007) indican una prevalencia (12 meses)

ms grande en las mujeres en el rango de edades entre los 18 y 34 (1.0:0.4)

aos y entre los 50 y 65 aos (0.8:0.3). En el rango entre 35 y 49 aos la

prevalencia se revel superior en los varones (1.0:0.9). Este resultado est de

acuerdo con lo que se presenta en otras investigaciones.

En una investigacin del OCD Collaborative Genetics Study (Samuels,

et al, 2008) se evalu la asociacin entre el almacenamiento/acaparacin, con

las categoras de obsesiones y compulsiones, trastornos psiquitricos,

dimensiones de la personalidad y otras caractersticas clnicas por separado en

151 hombres y 358 mujeres con TOC. Se hall que el almacenamiento est

relacionado con obsesiones agresivas, sexuales y religiosas y con las

compulsiones de comprobacin en los varones. En ellos, el almacenamiento se

asocia tambin con el trastorno de ansiedad generalizada y los tics, mientras



que entre las mujeres, la acumulacin/almacenamiento se asoci con la fobia

social, trastorno por estrs postraumtico, el trastorno dismrfico corporal,

morderse las uas, y pellizcar la piel. Estos hallazgos indican que la correlacin

clnica especfica de la acumulacin/almacenamiento en el TOC es distinta en

hombres y mujeres y el sexo puede reflejar las diferencias especficas en el

curso, la expresin y / o la etiologa de los comportamientos de

acumulacin/almacenamiento en el TOC.

An sobre las diferencias entre hombres y mujeres con TOC en varias

caractersticas demogrficas y clnicas, se ha conducido una investigacin con

330 pacientes ambulatorios con TOC que buscaron tratamiento en tres

universidades pblicas de Brasil y en dos clnicas en la ciudad de So Paulo.

Esta investigacin tuvo como objetivo valorar las diferencias basndose en las

dimensiones demogrficas y clnicas. Cincuenta y cinco por cien de los

pacientes (n = 182) eran varones; los resultados indicaron que tenan mayor

propensin que las mujeres a vivir solos as como a presentar obsesiones

sexuales, religiosas, de simetra y rituales mentales.

Los varones presentaron tambin un inicio ms temprano de los

sntomas y ms interferencia de los sntomas anteriores en el funcionamiento.

Las mujeres, adems de presentar las puntuaciones medias significativamente

ms altas en la escala de Depresin de Beck y los inventarios de ansiedad,

tenan ms probabilidades en presentar comorbilidad con fobias simples;

trastornos de la alimentacin en general y en los trastornos de la anorexia en

particular; del control de impulsos en general, y en la compra compulsiva y

pellizcar la piel en particular. En este estudio se corrobora la presencia de

diferencias entre sexos, relacionadas con el hecho de que el TOC con inicio



ms precoz, probablemente tendr un impacto grave en los hombres

(Torresan, et al, 2009).

Un estudio en India investig las diferencias entre sexos en el TOC con

respecto a las caractersticas sociodemogrficas, perfil de sntomas y la

comorbilidad entre los trastornos del espectro. Doscientos treinta y una

personas diagnosticadas fueron incluidas en el estudio (166 varones y 65

mujeres). Los sujetos fueron evaluados mediante entrevista clnica

semiestructurada y por expertos psiquiatras clnicos, por lo que el diagnstico

se hizo por consenso. Los varones con este trastorno tienden a tener un inicio

ms temprano y con ms simetra/obsesiones y compulsiones religiosas

diversas. Los varones tambin presentaron una tendencia al dficit de atencin

e hiperactividad. Los sujetos del sexo femenino eran en su mayora casados y

presentaban ms compulsiones de limpieza. Los resultados detallados apoyan

la hiptesis de que existen diferencias entre sexos en el TOC, pero los

resultados son apenas parcialmente comparables con otros estudios, lo que

sugiere que la expresin fenotpica del TOC es, posiblemente, dependiente de

una compleja interaccin entre los factores biolgicos, personales y culturales

(Jaisooryaa, Reddya, Srinath & Thennarasu, 2009). En todo caso, ninguno de

los estudios anteriores se ha llevado a cabo con muestras representativas, por

lo que la epidemiologa del trastorno est an por investigar.

En relacin a la posibilidad de un componente gentico en la transmisin

del TOC, Mercadante, Rosario-Campos, Quarantini, y Sato (2004) reportan

estudios que presentan una mayor concordancia entre gemelos monocigticos

que entre los dicigticos, aunque no se haya podido establecer el modelo de

transmisin. Se verifican tambin ms casos entre familiares directos, pero sin



conseguir comprobar su transmisin (Macedo & Pocinho, 2000, Mercadante, et

al., 2004, APA, 2002, Chamberlain, Blackwell, Fineberg, Robbins, Shakian,

2005).

2.2. Funcionamiento cognitivo

Macedo y Pocinho (2000) subrayan que los estudios iniciales con tests

psicomtricos han hallado que los pacientes con TOC tendran un nivel de

inteligencia superior a la media. Sin embargo, en estudios con la Weschler

Adult Inteligence Scale (Coryell, Keller, in Macedo y Pocinho, 2000) en

poblaciones de adultos y nios no se verificaran diferencias entre los controles

y los sujetos con TOC con respecto al cociente de inteligencia.

En un reciente estudio con 26 pacientes comparados con controles se

procur averiguar diferencias en dominios cognitivos especficos, es decir,

motor, memoria verbal, resolucin de problemas, velocidad de procesamiento y

lenguaje. En general, presentaban peores rendimientos que los individuos sin

trastorno. Se hallaron diferencias estadsticamente significativas a nivel motor,

de memoria visual y velocidad de procesamiento, pero los grupos no diferan a

nivel del lenguaje, memoria verbal y resolucin de problemas (Burdick,

Robinson, Malhotra, & Szeszko, 2008).

Tambin Kim, Jang y Kim (2009) publicaron un estudio, con sujetos

obsesivo-compulsivos (subclnicos), evaluando memoria verbal y no verbal,

atencin y funciones ejecutivas. Aunque controlando los efectos de la

depresin y ansiedad, el grupo subclnico present dficits en el

funcionamiento ejecutivo. Los autores proponen que estos resultados refuerzan



la teora de que estos dficits ejecutivos podrn contribuir, como mecanismo

fisiolgico, en el desarrollo del TOC.

La escasa flexibilidad mental y el fracaso en planificacin podran

explicar la dificultad en la utilizacin de estrategias de aprendizaje efectivas,

segn Tukel y colaboradores (2011). Las diferencias encontradas entre

individuos con TOC y sin TOC con respecto a la memoria visual, atencin

global, velocidad psicomotora y funciones visuoespaciales y ejecutivas

indicaron peores resultados en individuos con TOC.

Aunque las investigaciones hayan encontrado resultados que sealan

dficits en el funcionamiento cognitivo, resulta necesario profundizar ms el

tema, dado que se supone que los sujetos con perturbaciones emocionales

pueden presentar alteraciones en aspectos cognitivos.

2.3. Memoria

Sher, Frost y Otto (1983) realizaron un estudio, con el intento de

averiguar si las dificultades de memoria podran estar asociadas con la

verificacin compulsiva. Los resultados sugieren que existe peor memoria en

acciones acabadas de completar y ms dificultad en distinguir memorias de

hechos reales o imaginados en sujetos verificadores cuando se comparan con

los limpiadores y normales.

Tambin Sher, Mann y Frost (1984) hallaron un dficit de memoria de

acciones en los sujetos con elevados niveles de verificacin, en particular, en el



subtest de memoria lgica de la Wechsler Memory Scale. Los verificadores han

mostrado dificultades en recordar detalles de secuencias con significado.

Resultados semejantes han sido encontrados por Sher, Frost, Kushner, Crews

y Alexander (1989).

En relacin con las habilidades de memoria de los verificadores, y

utilizando los tests de memoria de Wechsler y de recuerdo de figuras, Tallis,

Pratt y Jamani (1999) hallaron dificultades ms marcadas en individuos

verificadores al compararlos con los controles. A pesar de ello, no encontraron

asociaciones entre el ndice de severidad del trastorno y los resultados de los

tests de memoria.

Con el objetivo de comprobar si los pacientes con TOC muestran

deterioro de la memoria de trabajo en relacin con su comportamiento de

verificacin, Jaafari y colaboradores (2011) evaluaron los componentes verbal y

visual-espacial de los pacientes y de los controles. Los resultados mostraron

que el comportamiento de control en el TOC est relacionado con una

reduccin general de la amplitud de la memoria de trabajo verbal y visual-

espacial.

Respecto a los obsesivos-compulsivos con miedo a la contaminacin,

Radomsky y Rachman (1999) condujeron un experimento con objetos

contaminados y no contaminados. El grupo de los limpiadores mostr mejor

memoria para los objetos contaminados, lo que no se hall en los grupos

control. Los resultados de los tests neuropsicolgicos no han encontrado

diferencias en la capacidad de memoria entre los sujetos con TOC, ansiosos o

normales. El resultado es concordante con el de Bouvard, Dirson y Cottraux



(citado en Radomsky y Rachman, 1999) que refiere que los dficits en el

procesamiento visual estn ms asociados con la verificacin compulsiva que

con el lavado compulsivo.

Adems de los trabajos realizados con limpiadores y verificadores,

existen otros con individuos con TOC que tienen preocupaciones de

almacenamiento (Hartl, et al., 2004). Los sujetos con elevados niveles de

almacenamiento y normales completaron tests de aprendizaje y de memoria

que exigan planeamiento y organizacin. Los resultados indican que los

sujetos con almacenamiento compulsivo tienen peor memoria, aprendizaje y

confianza en su memoria.

Una investigacin realizada en Turqua con obsesivo-compulsivos y

controles intent determinar diferencias en la memoria y/o en la confianza en la

memoria. Los sujetos con TOC, verificadores o no, revelaron ndices

semejantes a los de los normales, pero sentan menos confianza con respecto

a su memoria (Karadag, Oguzhanoglu, Ozdel, Atesci y Amuk, 2005). Los

autores sugieren que las dificultades que los pacientes experimentan con

respecto a memoria, se podrn deber ms a la ausencia de confianza que a

dficits primarios de la memoria.

2.4. Procesamiento de la informacin

Los sesgos atencionales fueron objeto de estudio por Lavy, Oppen y

Hout (1994) en una investigacin con 33 individuos, con trastorno obsesivo-

compulsivo y 29 sin el trastorno. El estudio concluy que las palabras con



contenido negativo relacionado con el TOC provocaban ms interferencia en

los individuos con el diagnstico.

En otro trabajo, que comparaba sujetos con TOC y sujetos con altos

niveles de ansiedad (Tata, Leibowitz, Prunty, Cameron & Pickering, 1996) se

observ ms vigilancia en palabras de contenido de contaminacin en los

sujetos obsesivos. Relativamente a las palabras de amenaza general, se

encontr una interferencia en los dos grupos, sugiriendo que los sesgos

atencionales en el TOC son paralelos a los de los trastornos de ansiedad.

En una revisin de los trabajos experimentales sobre los sesgos

cognitivos en el TOC, Summerfeldt y Endler (1998) han referido que las

evidencias de los sesgos cognitivos son ms evidentes en los limpiadores que

en los verificadores. Adems existen muchas preocupaciones distintas en torno

al TOC y un individuo con ese diagnstico puede no sufrir obsesiones o

compulsiones de limpieza o verificacin.

Segn Hartston y Swerdlow (1999) el procesamiento de informacin

competitiva puede ser estudiado utilizando una tarea de priming visuoespacial.

En este paradigma, el tiempo de reaccin es normalmente facilitado o inhibido,

dependiendo de la localizacin del estmulo. Por ejemplo, en pacientes con

Sndrome de la Tourette, existe una reduccin de la inhibicin y excesiva

facilitacin.

Comparando los tiempos de latencia que sujetos con TOC, limpiadores y

no limpiadores, demostraron para nombrar palabras de un Stroop modificado,

se verific que los limpiadores tardaban ms en palabras de contaminacin que

en palabras neutras (Foa, Ilai, McCarthy, Shoyer & Murdock, 1993).



Cincuenta pacientes (23 limpiadores y 27 verificadores) y 50

participantes sanos fueron examinados mediante una versin optimizada de la

prueba de Stroop emocional (es decir, con palabras lxicamente emparejadas)

y la prueba de color de Stroop. Veinte y cuatro pacientes, fueron clnicamente

sintomticos y 26 fueron asintomticos. En los pacientes con TOC, se

encontraba un sesgo significativamente mayor de atencin, solo hacia los

estmulos negativos, pero no hacia los estmulos neutros o emocionales. Los

pacientes sintomticos demostraron un sesgo estadsticamente superior que

los asintomticos, que no lo presentaron. No se encontraron correlaciones

significativas con otras enfermedades relacionadas con las variables (edad de

inicio, duracin de la enfermedad, y la dosis del medicamento) y el rendimiento

en el test de Stroop. Los resultados del estudio sugieren la presencia de un

sesgo selectivo emocional frente a los estmulos relevantes en estos pacientes,

sesgo que estara potencialmente relacionado con el estado sintomtico (Rao,

Arasappa, Reddy, Venkatasubramanian, & Reddy 2010).

La tarea de Stroop tambin se ha empleado para evaluar el

procesamiento de informacin competitiva. Estudios con sujetos con TOC han

identificado un aumento en la interferencia cuando las palabras se relacionan

con las obsesiones y con miedo. El estudio de Hartston y Swerdlow (1999)

revel que los pacientes con TOC son sensibles al efecto que la primera

presentacin (priming) tiene y esta vulnerabilidad puede contribuir a la

automaticidad y perpetuacin de las obsesiones y compulsiones.

Hay evidencia de que los problemas en la memoria no verbal de los

pacientes con TOC estn mediados por un procesamiento estratgico

debilitado. En un estudio con la Figura Complexa de Rey y el California Verbal



Learning Test (Savage, at al., 2000) se evaluaron sujetos con y sin TOC

relativamente al desempeo de la memoria verbal y no verbal de las medidas

de organizacin estratgica y recuerdo libre. Los resultados indican que el

recuerdo libre se ve afectado por las dificultades en el procesamiento espacial.

As, los autores sugieren que existe concordancia con otros estudios donde se

propone una disfuncin en el sistema fronto-estriado.

Resultados semejantes fueron encontrados por Shin y colaboradores en

2004. Comparando individuos con y sin TOC, se hall que, los pacientes

mostraban peor capacidad estratgica, mayor fragmentacin y peor

desempeo en las condiciones de recuerdo.



3. La Neurobiologa del Trastorno Obsesivo-

Compulsivo

3.1. Neurobiologa

Bajo este ttulo se presenta un conjunto de investigaciones que detallan

alteraciones neuroqumicas, estructurales y funcionales en individuos con el

referido trastorno.

La hiptesis biolgica para el origen del TOC se fundamenta en la

observacin de la presentacin de sntomas obsesivo-compulsivos en

enfermedades neurolgicas que afectan los ganglios basales (GB). Esta

asociacin ha sido observada en el trastorno de tics, o trastorno de la Tourette,

y especialmente en la que ocurre en la Fiebre Reumtica (Leckman, et al.,

2000).

La etiologa del TOC fue revisada por Macedo y Pocinho (2000), quienes

indican que hay estudios sobre el TOC en los que se ha demostrado la

existencia de asociaciones con enfermedades infecciosas y neurolgicas como

es el caso de la encefalitis, meningitis, epilepsia y Corea de Sydenham.

En un estudio con 50 nios que haban presentado TOC o tics en una

edad precoz, fue detectada una asociacin entre infecciones por el

estreptococos beta-hemoltico del Grupo A (EBHGA) y agudizacin de

sntomas obsesivo-compulsivos, as como labilidad emocional, ansiedad de

separacin, miedos nocturnos, rituales a la hora de acostarse, dficits

cognitivos y comportamiento de oposicin. Se observaron tambin



anormalidades neurolgicas, como alteraciones en el examen neurolgico, tics

e hiperactividad motora (Swedo, et al., 1998).

La hiptesis consiste en que infecciones estreptoccicas podran

desencadenar respuestas autoinmunes, provocaran lesiones a nivel del

estriado, causando o exacerbando sntomas obsesivos compulsivos originados

en la infancia (Gonzlez, 2001). En una serie de 12 estudios de caso de nios

se hallaron sntomas de TOC (como el lavado excesivo de manos y

preocupacin con grmenes) de inicio abrupto despus de amigdalitis agudas

causadas por el EBHGA. Posteriormente al tratamiento efectivo de las

amgdalas con antibiticos y la erradicacin del estreptococo, los sntomas del

TOC disminuyeron (en un corto espacio de tiempo). Estos hallazgos refuerzan

la teora de que existen mecanismos semejantes que estn implicados en las

infecciones por el EBHGA, Corea de Sydenham y el TOC. Esto ocurre

especialmente cuando el inicio es precoz, y se encuentra, probablemente

relacionado con mecanismos de autoinmunidad. Segn Gonzalez (2001) no

han sido identificados anticuerpos en las zonas de la lesin (ncleo caudado y

los ncleos subtalmicos), permitiendo la confirmacin de la hiptesis.

En la revisin realizada por Coetzer (2004) fue posible asociar el inicio

del TOC con traumatismos craneoenceflicos y otras lesiones craneales. Pero

estos estudios no son concluyentes y no es posible establecer relaciones

causales entre los dos (Coetzer, 2004).



3.2. Alteraciones neuroqumicas

Segn Karno, Golding, Sorenson y Burnam (1988) los beneficios

obtenidos con el incremento de la neurotransmisin serotoninrgica no

determinan necesariamente que eventuales anormalidades en este sistema

sean la causa de los sntomas obsesivos compulsivos ya que las neuronas

serotoninrgicas modulan funciones de otros sistemas, donde puede estar

localizada la verdadera causa.

Los mismos autores han concluido que una evidencia en este sentido

est en la falta de respuesta a los ISRS de los pacientes con TOC y

comorbilidades asociadas (Trastorno de la Tourette, tics, personalidad

esquizotpica, etc.) que responden a los neurolpticos. Lo expuesto sugiere que

la dopamina tambin puede desempear algn papel en estas patologas. Es

importante recordar que anormalidades relacionadas con la serotonina se

hallan en otros trastornos como depresin, pnico, trastornos de la

alimentacin y esquizofrenia.

Hollander, et al. (1990) detallan que uno de los factores que ms ha

contribuido a favorecer la hiptesis biolgica sobre el TOC ha sido la

constatacin de que antidepresivos que inhiben la recaptacin de la serotonina

(5-HT) (como la clomipramina y los inhibidores selectivos de la recaptacin de

la serotonina) reducen sus sntomas. Los psicofrmacos que no tienen esta

accin, como la imipramina, no son eficaces. Estas observaciones

fundamentan la hiptesis de que existe una disfuncin serotoninrgica central

en el TOC. Tambin se ha observado que agonistas serotoninrgicos como el



agonista parcial, m-clorofenilpiperazina (m-CPP), y el agonista selectivo 5-

HT1D agravan los sntomas del TOC.

Sin embargo, hay autores que estn en desacuerdo, refiriendo que

algunas inconsistencias persisten, por ejemplo, el agravamiento de los

sntomas con la administracin de agonistas no ocurre con todos los pacientes,

y varios estudios relatan resultados negativos. Por otra parte, la reduccin de la

intensidad de los sntomas con el uso de ISRS, especficamente con la

clomipramina, es parcial la mayora de las veces y, eventualmente, nula o

insignificante. Tratamientos que no impliquen el uso de frmacos

serotoninrgicos, como la terapia cognitivo-conductual (TCC), pueden eliminar

por completo los sntomas de la enfermedad, y estudios con marcadores

perifricos de la funcin serotoninrgica en la sangre y en el liquido

cefalorraqudeo (LCR) no son concluyentes en la comprobacin de alteraciones

(Hollander, et al., 1990).

Szeszko, et al. (2004) describen que los inhibidores de la recaptacin de

la serotonina (SRI) estn relacionados con la amgdala, un elemento importante

en la patologa del TOC. A 11 pacientes peditricos con TOC (M =11.8,

SD=3.0) se les administraron SRI tras medir el volumen de la amgdala.

Cuando empez el tratamiento, la amgdala izquierda era mayor que la

derecha, hecho que no se verific en los 11 nios normales (m=13.3, DP=2.4).

Diecisis semanas despus, con tratamiento complementario, el volumen de la

amgdala izquierda disminuy en esos pacientes. Los autores sugieren que la

asimetra de la amgdala podra tener un papel en la patognesis del TOC.



En todo caso, la revisin de las investigaciones que efectuaron

Chamberlain et al. (2005) detalla inconsistencias entre los resultados relativos a

los procesos neuroqumicos asociados a este trastorno.

3.3. Estudios de imagen cerebral

Las investigaciones con neuroimagen estructural y funcional en el TOC

apoyan la hiptesis que el TOC es una perturbacin neuropsiquitrica que

apunta hacia una disfuncin cerebral (Lacerda, Dalgalarrondo, & Camargo,

2001).

En la neuroimagen estructural se encuentran los estudios por tomografa

axial computarizada (TAC) y los de imagen por resonancia magntica (IRM). La

resonancia magntica funcional constituye una tcnica sensible a los cambios

locales de la concentracin de deoxihemoglobina, de modo que, cuando existe

un incremento del flujo sanguneo cerebral en determinada zona con mayor

actividad, la oferta de oxgeno supera el consumo con una reduccin de la

deoxihemoglobina (Lacerda et al. 2001).

Utilizando estos mtodos se puede acceder a alteraciones anatmicas

que podran explicar disfunciones en los individuos con TOC, aunque la

resonancia magntica sea ms detallada que la tomografa (Pinheiro, 2005). En

la neuroimagen funcional se encuentran las tcnicas de espectroscopia por

resonancia magntica, imagen por resonancia magntica funcional, el PET

(Positron Emission Tomography) y el SPECT (Single Photon Emission

Computed Tomography) (Lacerda, et.al., 2001). La introduccin de tcnicas



que permiten la visualizacin del cerebro como la tomografa computarizada

por emisin de fotn nico (SPECT) y la tomografa por emisin de positrones

(PET) ha facilitado la identificacin de las zonas cerebrales implicadas, as

como el planteamiento de hiptesis sobre los circuitos neuronales implicados

en el TOC. Estas tcnicas han permitido la identificacin de zonas cerebrales

ms activas tanto en reposo, como en la invocacin de los sntomas, as como

la observacin del efecto de tratamientos mdicos y psicolgicos sobre esta

hiperactividad (Lacerda, et al. 2001).

Con el objetivo de proporcionar una visin global de los hallazgos de las

investigaciones de carcter neurobiolgico del TOC, se describen a

continuacin algunos estudios en los que se han utilizado tcnicas de

neuroimagen. Algunos de ellos fueran llevados a cabo con nios, aunque la

mayora han sido realizados con adultos. Friedlander y Desrocher (2006)

sugieren que las diferencias en la maduracin cerebral entre nios y adultos

podrn explicar los resultados distintos que muestran los estudios por

neuroimagen. Se destaca que el lbulo frontal y el caudado suelen ser

identificados en estudios con adultos y que el estriado y tlamo parecen estar

ms implicado en los nios.

Sobre la implicacin de reas cerebrales especificas, Pitman (1982)

demostr que los modelos animales que incluyen lesiones hipocmpicas

bilaterales en ratas producen conductas repetitivas y dificultades en la extincin

de conductas. Esta conducta, similar a los sntomas obsesivo-compulsivos,

sugiere que habr que tomar en consideracin las lesiones en el sistema

lmbico cuando se estudia la etiologa del TOC.



En referencia a la intervencin del sistema lmbico, Breiter et al. (1996),

han observado que cuando se procede a una provocacin de los sntomas,

surge una activacin de 70% o ms en los pacientes en las siguientes

regiones: rbitofrontal medial, frontal lateral, temporal anterior, anterior del

cngulo, corteza de la nsula, ncleo caudado, ncleo lenticulado y amgdala

cerebral. Los controles no mostraron activacin significativa en ninguna de las

regiones de inters. Los autores concluyeron que los resultados son

compatibles con los encontrados con otras tcnicas de neuroimagen funcional

y destacan activaciones ms prominentes en los sistemas lmbico y

paralmbico.

Con respecto a las alteraciones estructurales, se observ a travs de

Resonancia Magntica, en una comparacin entre 26 pacientes con TOC y 26

controles, un menor volumen del ncleo caudado en los pacientes con TOC,

pero no se hallaron diferencias entre el tamao de la corteza prefrontal o en los

volmenes del tercer ventrculo o ventrculos laterales (Robinson, et al., 1995).

Ya Rosenberg, et al. (1997) encontraron un aumento del tercero ventrculo en

nios con TOC.

En relacin con las alteraciones anatmicas de la amgdala, se detect

una reduccin del volumen de las amgdalas cerebrales y de las regiones

rbitofrontales (Szeszko, et al., 1999),

A propsito del tlamo, un estudio ha relatado un incremento de los

volmenes talmicos en nios con TOC sin historia de tratamiento previo,

seguido de una reduccin tras el tratamiento con paroxetina (Gilbert, et al.

2000).



En otro estudio con pacientes con TOC (usando morfometria basada en

voxel), se ha verificado que estos sujetos tenan ms volumen en la sustancia

gris que el grupo de control en el tlamo izquierdo. Los enfermos se

subdividieron en dos grupos: un grupo con depresin y un grupo sin depresin,

y se verific que el grupo sin depresin presentaba ms sustancia gris talmica

y dorsolateral prefrontal en el hemisferio derecho, lo que se correlacion con

peor funcionamiento motor y velocidad de procesamiento (Christian, et al.,

2008).

Siguiendo con las alteraciones estructurales, Aylward, Schwartz,

Machlin, y Pearlson (1991), Kellner, et al. (1991) y Bartha, et al. (1998) no han

encontrado diferencias en el tamao de los ncleos caudados en relacin a los

controles sanos. Al contrario de otros estudios describen alteraciones

localizadas como el incremento del volumen de los ncleos caudados

(Scarone, et al., 1992).

En una revisin sobre la neuroim

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