Teknik Verif

8/18/2019 Teknik Verif

http://slidepdf.com/reader/full/teknik-verif 1/25

Teknis Verifikasi

Klaim



Panduan Praktis • Teknis Verifikasi Klaim

Kata Pengantar

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun

2011 tentang Badan Penelenggara Jaminan Sosial (BPJS)! BPJS

Kesehatan se"agai Badan Pelaksana meru#akan "adan hukum #u"lik

ang di"entuk untuk menelenggarakan #rogram $aminan kesehatan "agi

seluruh rakat %ndonesia&

'uta BPJS Kesehatan meru#akan sum"er daa manusia ang harus

memiliki #engetahuan tentang #rosedur dan ke"i$akan o#erasional

seara meneluruh sesuai "idang tugasna& Untuk itu di#erlukan Buku

Panduan Praktis untuk mem"antu #emahaman duta BPJS Kesehatan

atas #rosedur dan ke"i$akan o#erasional terse"ut&

Buku Panduan Praktis ini ter"agi men$adi (enam) #okok "ahasan ang ter#isah

ang terdiri dari Panduan Praktis *nalisa Ke"utuhan +askes, Panduan Praktis

Kese#akatan Tari dan Per$an$ian Ker$asama, Panduan Praktis Kredensialing

+askes Pertama, Panduan Praktis Kredensialing +askes lan$utan,

Panduan Praktis +raud dan *"use, dan Panduan Praktis Teknik .eriikasi&

'engan ter"itna "uku ini! tidak ada alasan lagi untuk duta BPJS Kesehatan

tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan ang

"erlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai "idang tugasna& Tentu sa$a!

#ada /aktuna "uku #anduan #raktis ini da#at sa$a direisi dan ditera#kan

"erdasarkan dinamika #erkem"angan "erdasarkan situasi dan kondisi di

la#angan serta #eru"ahan regulasi ter"aru&

'irektur Utama BPJS Kesehatan

Fachmi Idris

01




'atar %si

I. Pendahuluan............................................................................................ 03

II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs.................................................0

*& uang igku# .eriikasi..................................................................... 04

B& Proses .eriikasi................................................................................. 03

& .eriikasi menggunakan Software %N* B5s................................

11

III. Verifikasi Klaim N!n Ka"i#asi dan Klaim $ainn%a..........................&3

*& .eriikasi Klaim %TP......................................................................... 26

B& .eriikasi Klaim Persalinan di +askes Tingkat Pertama...............24

& .eriikasi Klaim Pelaanan Program u$uk Balik.......................... 2

'& .eriikasi Klaim Pelaanan 'arah Pada +askes Tingkat Pertama27

8& .eriikasi Pelaanan 5a/at 'arurat 'i +asilitas Kesehatan

Tingkat Pertama 9ang Tidak Beker$asama 'engan BPJS

Kesehatan........................................................................................................ 23

+& .eriikasi Pelaanan 5a/at 'arurat 'i +asilitas Kesehatan

Tingkat an$utan 9ang Tidak Beker$asama 'engan BPJS

Kesehatan........................................................................................................ 60

5& Pelaanan Pemeriksaan Penun$ang Skrining Kesehatan...........62

:& Pelaanan ain di +askes Tingkat Pertama..................................66

%& Klaim Perorangan 'i 'aerah Tidak *da +askes 9ang

memenuhi Sarat &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 64

J& .eri-ikasi Klaim *m"ulan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6;

K& .eri-ikasi Klaim *lat Kesehatan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6

& .eriikasi Pelaanan Continous Ambulatory Peritoneal

Dialysis (4*P') &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6<

02



I Pendahuluan

Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) menatakan "ah/a #rinsi# #elaksanaan Jaminan

Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity ) dalam menda#atkan akses

#elaanan kesehatan serta eekti dan eisien dalam o#erasionalisasina&

Prinsi# kendali mutu dan "iaa harus ditera#kan seara utuh di setia#

tingkatan #elaanan mengingat adana karakteristik #elaanan kesehatan

ang "er#otensi untuk mene"a"kan ter$adina ineisiensi&

Salah satu u#aa ang telah dise#akati seluruh #emangku ke#entingan untuk

di$alankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan #enera#an model

#em"aaran #ros#ekti& *manah ini seara eks#lisit tertera dalam Undang-

Undang nomor = 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

di #asal 24 aat 2 ang mengamanatkan Badan Penelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) Kesehatan untuk mem"aar asilitas kesehatan seara eekti dan

eisien& Pen$a"aran rini mengenai hal ini dituangkan dalam

Peraturan Presiden nomor= 12 tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan ang

menatakan ketentuan #em"aaran ke#ada +asilitas Kesehatan ru$ukan tingkat

lan$utan "erdasarkan ara %ndonesian Case Based Groups (%N* B5>s)&

Panduan Praktis Teknis .eriikasi Klaim ini disusun dengan tu$uan untuk

da#at men$adi auan "agi .eriikator BPJS Kesehatan mau#un "agi

+asilitas Kesehatan dalam rangka men$aga mutu laanan dan eisiensi

"iaa #elaanan kesehatan "agi #eserta BPJS Kesehatan&

06




II .eriikasi KlaimBer"asis %N* B5s

A 'uan( $in(ku" Verifikasi Klaim

). Verifikasi Adminis#rasi Klaim

a& Berkas klaim ang akan dieri ikasi

meli#uti = a&1 a/at Jalan

- Surat 8ligi"ilitas Peserta (S8P)

- Bukti #elaanan ang menantumkan diagnosa

dan #rosedur serta ditandatangani oleh 'okter

Penanggung Ja/a" Pasien ('PJP)&

- Protool tera#i dan regimen ($ad/al #em"erian)

o"at khusus

- ese# alat kesehatan (diluar #rosedur o#erasi)

- Tanda terima alat kesehatan (kaamata! alat "antu

dengar! alat "antu gerak dll)

- Berkas #endukung lain ang di#erlukan

a&2 a/at %na#

-Surat #erintah ra/at ina#

- Surat 8ligi"ilitas Peserta (S8P)

- esume medis ang ditandatangani oleh 'PJP

- Bukti #elaanan ang menantumkan diagnosa

dan #rosedur serta ditandatangani oleh 'okter

Penanggung Ja/a" Pasien ('PJP)&

- a#oran o#erasi ($ika di#erlukan)

04

- Protool tera#i dan regimen ($adual #em"erian)

o"at khusus

- ese# alat kesehatan (diluar #rosedur o#erasi)

- Tanda terima alat kesehatan (alat "antu gerak!

ollar nek! orset! dll)

- Berkas #endukung lain ang di#erlukan

"& Taha# eriikasi administrasi klaim aitu =

1) .eriikasi *dministrasi Ke#esertaan

.eriikasi administrasi ke#esertaan adalah meneliti

kesesuaian "erkas klaim aitu antara Surat 8ligi"ilitas

Peserta (S8P) dengan data ang diin#ut dalam a#likasi

%N* B5s dengan "erkas #endukung lainna&

2) .eriikasi *dministrasi Pelaanan

:al-hal ang harus di#erhatikan dalam deteksi dini

administrasi #elaanan adalah =

a) Untuk kode %N* B5s severity leel %%% #astikan

ada #engesahan dari Komite ?edik&

") Kesesuaian S#esialisasi 'okter Penanggung

Ja/a" Pasien ('PJP) dengan diagnosa& ?isalna!

#asien dengan diagnosa $antung namun 'PJP-na

adalah s#esialis mata! lakukan cross check ke

resume medis atau #oli&

) Kesesuaian antara tindakan o#erasi dengan

s#esialisasi o#erator& ?isalna! dalam la#oran

tindakan *#endiktomi oleh o#erator s#esialis

$antung! #erlu dilakukan cross check le"ih lan$ut&

0;




d) Kesesuaian antara Ti#e umah Sakit dan kom#etensi

dokter di umah Sakit terse"ut& ?isalna = Tindakan

Kraniotomi ang dilakukan di umah Sakit T#e '!

Tindakan *B5 ang dilakukan di umah Sakit ang

tidak memiliki ahli Bedah Thora@ Kardio .askuler! #erlu

dilakukan cross check le"ih lan$ut&

e) Koding ang ditentukan koder tidak un"undling&

ontoh = Diabetes Melitus with ephrophaty

men$adi 'ia"etes ?elitus ('iagnosa Primer) danNe#hro#hat ('iagnosa Sekunder)

) Perhatikan eadmisi untuk diagnosa #enakit ang

sama! $ika #asien masuk dengan diagnosa ang sama

lakukan cross check dengan ri/aat #ulang ra/at #ada

e#isode ang lalu! a#akah #ada e#isode ra/at ang lalu

#asien #ulang dalam keadaan sem"uh atau #ulang

dalam keadaan #ulang #aksa! atau#un diru$uk& Jika

#asien telah di#ulangkan dalam keadaan #ulang #aksa

maka e#isode ra/at #ada readmisi meru#akan

kelan$utan dari #em"iaaan #enakit ang sama&

g) Pada kasus s#eial ?5s =

• *lat kesehatan dengan #rosedur o#erasi =

#astikan kesesuaian tagihan dengan resumemedis! "illing S dan la#oran o#erasi&

• 'iluar #rosedur o#erasi = #astikan kesesuaian

tagihan dengan resume medis! "illing S! rese#

alat kesehatan! "ukti tanda terima alat kesehatan&

• Pada kasus s#eial drug! #astikan kesesuaian

antara tagihan dengan resume medis! "illing dan

regimen ($adual dan renana #em"erian o"at)&

&. Verifikasi Pela%anan Keseha#an

:al-hal ang harus men$adi #erhatian adalah =

a& Tingkat ke#arahan (severity level ) sesuai dengan ti#e dan

kom#etensi S&

"& .eriikator /a$i" memastikan kesesuaian diagnose dan #rosedur

#ada tagihan dengan kode %' 10 dan %' 3 ? (dengan melihat

"uku %' 10 dan %' 3 ? atau soft copy na)&

& Perhatikan kasus dengan s#eial ?5s aitu =

- Special dru!s " Steptokinase# Deferiprone#

Deferoksamin# Deferasiro$# %uman albumin&

- Special procedures! ontoh = Tumor pineal&'ndoscopy#

Pancreatectomy dll& 'i#erlukan surat keterangan dokter

se"agai keteranganAla#oran o#erasi untuk s#eial

#rosedur ang dilakukan&

- Special investi!ations = other T San! uclear Medicine!

?%! Dia!nostic and procedure ima!in! on eye& Kasus

ang menda#atkan special investi!ation telah dilengka#i

"ukti #elaanan #enun$ang se"elumna! se#erti = ?%

dilakukan setelah ada hasil -ra dan T San! ds"&

- Special prosthesis = subdural !rid electrode# cote !raft#

T?J prosthesis# (iquid 'mbolic (or *.?)! %ip )mplant*

knee implant & Perhatikan kesesuaian diagnosa utama

dan #rosedur ang dilakukan! misal = T?J Prosthesis

dilakukan #ada kasus raktur os temporomandibular*

temporomandibular +oint ! ditangani s#esialis T:T-

kranioasialABedah ?ulut&

- Sub&acute !roup = hari ra/at 46 sAd 106 hari dan

Chronic Group = hari ra/at 104 sAd 170



0 0<




Sesuaikan masa ra/at #asien dengan rekomendasi

#ulang dari 'PJP #ada visite terkahir di rekam medis&

Untuk kasus-kasus dengan diagnosa "er"iaa tinggi

lakukan kun$ungan ke "angsal #era/atanACustomer visite&

Pastikan assessment *' sudah dilakukan dan

dikuatkan dengan customer visit

- Ambulatory packa!e! ontoh = hemodialisa! radiotera#i

dll&

d& Kasus-kasus "ai "aru lahir dengan BB (Berat Badan

ahir endah)! memastikan "erat "adan "ai kurang dari

2;00 gram dengan resume medis dan a#a"ila di#erlukan

melihat surat keterangan lahir&

e& ?emastikan "ai "aru lahir ang tidak memiliki masalah

medis dari #ersalinan normal mau#un section men$adi satu

"agian tagihan #ersalinan&

& ?emastikan "ai "aru lahir tidak sehat dari #ersalinan

normal mau#un dari seksio sesaria men$adi tagihan ter#isah

dari #ersalinan i"u&

g& Pada kasus-kasus ang sudah ditegakkan diagnosa

#astikan #ada kun$ungan "erikutna harus menggunakan

kode diagnose C (kontrol)&

h& Perhatikan #asien ang men$alani ra/at $alan dan

dilan$utkan dengan ra/at ina# #ada hari ang sama hana

"isa ditagihkan se"agai satu e#isode ra/at ina#&

B Pr!ses Verifikasi

Proses eriikasi dilakukan melalui "e"era#a taha#! aitu =

). Pemeriksaan berkas* %ai#u "emeriksaan meli"u#i kelen(ka"an

berkas* isian dalam berkas dan bia%a %an( dia+ukan.

:al- hal ang harus di#erhatikan =

a& Surat 8ligi"ilitas Peserta =

- 'ilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan

- Nomor S8P

- %dentitas ang tertera di S8P (No& Kartu! Nama! Tgl

ahir! No& ?! Poli Tu$uanA uang Pera/atan)

Bandingkan data di S8P! lem"ar ker$a dan "erkas

#endukung& 'ata di S8P harus sama dengan data di

em"ar Ker$a dan data di "erkas #endukung

"& Pastikan untuk ra/at $alan melam#irkan "ukti #elaanan

ang menantumkan diagnosa dan #rosedur serta

ditandatangani oleh 'PJP&

& esume ?edis =

- o, Medical -ecord dan %dentitas Pasien (Nama! Tgl

ahir! dll)

- Tanggal #elaanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulang

untuk #asien a/at %na#)

- 'iagnosa Primer! 'iagnosa Sekunder dan ProsedurA

Tindakan

- 'okter Penanggung Ja/a" Pasien ('PJP) = nama $elas

dan tanda tangan&



07 03




Pastikan $uga =

- Tanggal #elaanan sama dengan tanggal di S8P dan

tanggal di esume ?edis

- %ndentitas di esume ?edis sama dengan %dentitas di S8P

- 'iagnosa ang dituliskan 'PJP dalam esume ?edis sesuai

dengan koding ang ditentukan koder #ada *#likasi %N*

B5

- Prosedur atau tindakan ang dilakukan sesuai dengan

diagnosa #rimer dan diagnosa sekunder

d& Pemeriksaan kode diagnose #asien! #rosedur ang dilakukan&

e& Pemeriksaan "iaa #elaanan kesehatan atas kode

diagnosa dan #rosedur ang dientr serta kesesuaian

dengan kode %N* B5 ang dihasilkan& Untuk men$adi

#erhatian #ada diagnosa dengan "iaa mahal dan

kemungkinan #enagihan "erulang ( dou"le )

&. ,elakukan k!nfirmasi

'alam hal ditemukan sesuatu ang #erlu menda#at #erhatian

khusus maka "isa dilakukan konirmasi& :al ini dilakukan untuk

mem#eroleh "ukti atau menda#atkan inormasi atas klaim-klaim

ang menda#at #erhatian! antara lain=

a& Konirmasi administrasi #elaanan

9aitu melakukan konirmasi ke#ada oder dengan meminta

"ukti-"ukti #endukungA#enun$ang ang di#erlukan!

diagnose #rimer mau#un sekunder dan #rosedur ang ada

di dalam resume medis #asien&

"& Konirmasi administrasi klaim lain

Konirmasi administrasi "ukti-"ukti s#eial ?5&

10

'alam langkah-langkah konirmasi terse"ut diatas a#a"ila tidak

dida#atkan adana "ukti-"ukti maka klaim dikem"alikan

ke#ada #etugas klaim S untuk dilengka#i atau di#er"aiki&

C Verifikasi ,en((unakan Software Verifikasi INA CBGs

). Purifikasi da#a

Puriikasi "erungsi untuk mengalidasi output data %N*-B5

ang ditagihkan umah Sakit terhada# data #ener"itan S8P&

Puriikasi data ang terdiri dari =

a& No S8P

"& Nomor Kartu Peserta

& Tanggal S8P

angkah dalam melakukan #uriikasi adalah se"agai "erikut =

Penarikan data %N*-5B da#at menggunakan #engiriman ile

TT atau#un dengan D8B Serie

a& Purikasi dengan De" Serie

1) Pilih tanggal #elaanan

2) Pilih $enis #elaanan

6) Jika %T #ilih kelas #era/atan4) Tekan #roses

"& Puriikasi dengan #engiriman TT %N* B5s

1) Pilih tanggal #elaanan

2) Pilih $enis #elaanan

6) Jika %T #ilih kelas #era/atan

4) Pilih lokasi ile TT

;) Tekan #roses

11




&. ,elakukan "r!ses -erifikasi adminis#rasi

.eriikator menookan lem"ar ker$a tagihan dengan "ukti

#endukung dan hasil entry rumah sakit&

angkah-langkah =

a& Pilih tanggal #elaanan

"& Pilih $enis #elaanan

& Klik ari

12

d. .eriikator da#at melihat detail data #asien dengan mengklik

row ang akan dilihat sehingga akan tam#il data detail

#asien se#erti di"a/ah ini =

e& Klik ation untuk memilih a#akah klaim terse"ut laak! tidak

laak atau #ending

16




& Klik save untuk menim#an data eriikasi

3. e#elah "r!ses -erifikasi admins#rasi selesai maka

-erifika#!r da"a# meliha# s#a#us klaim %an( la%ak secara

admins#rasi* #idak la%ak secara admins#rasi dan "endin(.

angkah-langkah =

a& Pilih tanggal #elaanan

"& Pilih $enis #elaanan

& Pilih status klaim (laak! tidak laak atau #ending)

d& Klik ari

14

. Pr!ses -erifikasi lan+u#an

.eriikasi lan$utan dengan tu$uh langkah dilaksanakan dengan

disi#lin dan "erurutan untuk menghindari ter$adi error eriikasi

dan #otensi double klaim&

.eriikasi lan$utan terdiri dari =

a& .eri ikasi double klaim untuk dua (atau le"ih) #elaanan %T

Taha# ini "erguna untuk melihat kasus readmisi atau #asien

ang di#ulangkan hana seara administrasi&

"& .eriikasi double klaim JT ang diru$uk langsung ke %T

'alam hal ini klaim ang da#at disetu$ui adalah klaim %T&

:al-hal ang #erlu di#erhatikan eriikator adalah =

1) Pasien ang #ada #agi hari menda#atkan #elaanan

ra/at $alan dan #ada sore hari #asien menda#atkan

#elaanan U5' dan diru$uk ke #elaanan %T maka

dalam kasus ini #elaanan ang dilakukan #ada #agi

hari da#at diklaimkan sedang #elaanan %5' #ada sore

hari tidak da#at diklaimkan&

1;




2) Bisa sa$a ter$adi kasus dimana #asien ang memang seara

rutin sudah melakukan hemodialisa #ada suatu ketika dira/at

ina# untuk diagnose ang tidak "erhu"ungan dengan

diagnose! #ada saat #asien terse"ut dira/at ina# dan harus

men$alani hemodialisa maka #elaanan ra/at $alan

hemodialisa $uga da#at diklaimkan sendiri&

& .eri ikasi double klaim untuk dua (atau le"ih) #elaanan JT

JT ang menda#atkan #elaanan 2 atau le"ih #elaanan

#ada hari ang sama dimungkinkan ter$adi karena konersi

data ang "erulang atau #ener"itan 2 atau le"ih S8P #ada

hari ang sama&

d& .eriikasi klaim terhada# kode %N* B5s "er#otensi tidak

"enar

angkah ini menaring kode %N* B5s ang tidak laak

"aar dan di#erlukan analisis le"ih lan$ut! misalna = kasus

ang tidak di$amin! "ai lahir sehat&

e& .eriikasi terhada# kode 'iagnosa ang tidak sesuai

dengan ketentuan ang "erlaku! misalna = %nertilitas&

1 1<




& Pemeriksaan "e"as

angkah eriikasi ini adalah #emeriksaan dengan alasan

lain-lain untuk kasus-kasus ang tidak termasuk dalam

kategori langkah-langkah se"elumna! namun harus

ditidaklaakkan karena alasan lain&

/. Finalisasi Klaim

. Verifika#!r da"a# meliha# klaim den(an s#a#us "endin( "ada

menu beriku# 1



17

19




2. m"an balik "ela%anan e& Klik etak +PK untuk menetak hasil -ormulir #ersetu$uan klaim

angkah E langkah um#an "alik 1) etak +PK

a& Pilih $enis #elaanan

"& Pilih "ulan #elaanan

& Klik ari data

d& Jika telah sesuail klik disetu$u untuk menetu$ui klaim terse"ut

2) etak lam#iranklaim

20 21




4. Kirim file

angkah #engiriman klaim adalah =

a& Pilih "ulan dan tahun

"& Pilih directory #enim#angan klaim (se#erti gam"ar)

& Pilih $enis klaim

d& Proses

22

%%% .eriikasi Klaim Non Ka#itasi 'an Klaimainna

A Verifikasi Klaim 'ITP

angkah-langkah eriikasi =

). Verifikasi adminis#rasi

a& Kuitansi asli rangka# 6 (tiga)! "ermaterai seuku#na&

"& +ormulir #enga$uan klaim (+PK) rangka# 6 (tiga)

& eka#itulasi #elaanan

1) Nama #enderita,

2) Nomor %dentitas,

6) *lamat dan nomor tele#on #asien,

4) 'iagnosa #enakit ,

;) Tindakan ang di"erikan,

) Tanggal masuk #era/atan dan tanggal keluar #era/atan,

<) Jumlah hari ra/at,

7) Besaran tari #aket,

3) Jumlah tagihan #aket ra/at ina# tingkat #ertama

("esaran tari #aket dikalikan $umlah hari ra/at),

10) Jumlah seluruh tagihan

d& +oto ko#i identitas #eserta BPJS

e& Surat #erintah ra/at ina# dari 'okter&

& Bukti #elaanan ang sudah ditandatangani oleh #eserta

atau anggota keluarga&

26




&. Verifikasi "ela%anan

a& Bandingkan data identitas #eserta dengan identitas #ada

"ukti #elaanan

"& ?emastikan ke"enaran lama hari ra/at ina#! #erhitungan

hari ra/at adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk&

& *#a"ila di#erlukan dalam #roses eriikasi da#at dilakukan

sam#ling terhada# klaim dengan melakukan #emeriksaan

atatan kegiatan harian terhada# #asien %TP danAataukonirmasi ke#ada #eserta&

B Verifikasi Klaim Persalinan5ma#ernal dan ne!na#al n!n Ka"i#asidi Fasili#as Keseha#an Tin(ka# Per#ama

Pelaanan dilakukan oleh Bidan se#erti = *N (ante&natal care)! PN

( pre&natal care)! dan #elaanan KB&






1) Nama #enderita,

2) Nomor %dentitas,


4) Tanggal #elaanan,

;) 5P* (Gravid# Partus# Abortus)

) Jenis Persalinan (tan#a #enulitAdengan #enulit)

24

<) Besaran tari #aket,



e& Partogra ang sudah ditandatangani tenaga kesehatan #enolong

#ersalinan untuk #ertolongan #ersalinan& Pada kondisi tidak ada

#artogra da#at digunakan keterangan lain ang men$elaskan

tentang #elaanan #ersalinan ang di"erikan

& Surat keterangan kelahiran

g& Bukti #elaanan ang sudah ditandatangani oleh askes dan

#eserta atau anggota keluarga se#erti = Salinan lem"ar

#elaanan #ada Buku K%* sesuai #elaanan ang di"erikan

untuk Pemeriksaan kehamilan! #elaanan nias! termasuk

#elaanan "ai "aru lahir dan KB #asa #ersalinan& *#a"ila

Peserta tidak memiliki "uku K%*! da#at digunakan kartu i"u

atau keterangan #elaanan lainna #engganti "uku K%*

ang ditandatangani i"u hamilA"ersalin&



"ukti #elaanan

"& ?emastikan kesesuaian tindakan dengan diagnosa

& *#a"ila di#erlukan dalam #roses eriikasi da#at dilakukan

sam#ling terhada# klaim dengan melakukan #emeriksaan

atatan kegiatan harian danAatau konirmasi ke#ada #eserta&

2;




C Verifikasi Klaim Pela%anan Pr!(ram 'u+uk Balik



1&1 Untuk F"at Program u$uk Balik

a& Kuitansi asli rangka# 6 (tiga)! "ermaterai seuku#na

"& +ormulir Penga$uan Klaim (+PK)

& eka# Tagihan F"at Program u$uk Balik

d& em"ar ese# F"at Program u$uk Balik

e& 'ata tagihan #elaanan dalam "entuk softcopy sesuai

a#likasi *#otek dari BPJS Kesehatan

1&2 Untuk Pelaanan Pemeriksaan Penun$ang Program u$uk Balik

a& Kuitansi asli rangka# 6 (tiga)! "ermaterai seuku#na

("ila menatu dengan tagihan o"at Program ru$uk "alik

tidak di#erlukan lagi)

"& +ormulir Penga$uan Klaim (+PK) ("ila menatu dengan

tagihan o"at ru$uk "alik tidak di#erlukan lagi)

& eka# Tagihan #elaanan la"oratorium Program u$uk

Balikd& eka#itulasi #elaanan

1) Nama #enderita,

2) Nomor %dentitas,



;) Jenis #emeriksaan

2

) Besaran tari #aket,

<) Jumlah seluruh tagihan

e& em"ar #ermintaan #emeriksaan la"oratorium Program

u$uk Balik oleh dokter

& :asil #emeriksaan la"oratorium

g& Salinan identitas #eserta BPJS



"ukti #elaanan &

"& .eriikasi setting a#likasi #enagihan o"at(nama askes! $enis

askes! aktor #elaanan dan em"alage)

& ?emastikan reerensi o"at ang digunakan adalah ang

"erlaku

d& Kea"sahan dan kelengka#an rese# dan dokumen

#endukung rese#&

e& 8ligi"ilitas #elaanan o"at meli#uti kesesuaian $enis

#enakit dengan restriksi dan #erese#an maksimal&

& Kesesuaian antara dokumen dengan data #enga$uan klaim

#ada a#likasi

g& Kesesuaian harga! $enis! merek dan $umlah o"at

h& ?emastikan $enis #emeriksaan sesuai dengan surat

#ermintaan dokter

i& ?emastikan $enis #emeriksaan sesuai dengan diagnosa

kronis #eserta

$& ?emastikan hasil #emeriksaan sesuai dengan reka#itulasi

#elaanan

2<




k& ?emastikan $enis #elaanan dan tari ang ditagihkan

sesuai dengan ang dise#akati dalam kontrak&

6 Verifikasi Klaim Pela%anan 6arah Pada Faskes Tin(ka# Per#ama






1) Nama #enderita,

2) Nomor %dentitas,



;) 'iagnosa #enakit,

) Jumlah darah #er "ag ang di"utuhkan,

<) Besaran tari #aket,



e& Surat #ermintaan ke"utuhan darah dari dokter ang mera/at

& Bukti #enerimaan kantung darah ang sudah ditandatangani

oleh askes dan #eserta atau anggota keluarga&



"ukti #elaanan

27

"& ?emastikan $enis dan $umlah kantong darah ang diterima

#eserta sesuai dengan surat #ermintaan ke"utuhan darah&

*#a"ila di#erlukan tam"ahan! maka dokter mem"uat surat

#ermintaan "aru&

& ?emastikan $enis dan $umlah kantong darah ang diterima

#eserta sesuai dengan reka#itulasi #elaan&

d& *gar men$adi #erhatian untuk #ermintaan darah ang

di"atalkan atau tidak $adi di"erikan ke#ada #eserta&

Verifikasi Pela%anan Ga7a# 6arura# 6i Fasili#as Keseha#an

8 Tin(ka# Per#ama 9an( Tidak Beker+asama 6en(an

BP: Keseha#an



a& K/itansi asli rangka# 6 (tiga)! "ermaterai seuku#na&


& +otoko#i %dentitas #eserta BPJS Kesehatan

d& eka#itulasi #elaanan! ang terdiri dari=

1) Nama #enderita,

2) Nomor %dentitas,


4) 'iagnosa #enakit,



<) Jumlah tagihan #er#asien,


23




e& Bukti #elaanan ang sudah ditandatangani oleh askes dan

#eserta atau anggota keluarga

&. Verifikasi Pela%anan


"ukti #elaanan

"& ?emastikan "ah/a diagnosa #eserta termasuk kedalam

kriteria ga/at darurat sesuai ketentuan ang "erlaku

& ?emastikan tari #elaanan ga/at darurat di +asilitas Kesehatan

Tingkat Pertama ang tidak "eker$asama setara dengan tari ang

"erlaku untuk asilitas kesehatan ang setara di /ilaah terse"ut

dengan tari #100&000!00 E #1;0&000!00 #er kasus&

Verifikasi Pela%anan Ga7a# 6arura# 6i Fasili#as Keseha#an

F Tin(ka# $an+u#an 9an( Tidak Beker+asama 6en(an

BP: Keseha#an






d& eka#itulasi #elaanan! ang terdiri dari=

1) Nama #enderita,

2) Nomor %dentitas,


4) 'iagnosa #enakit,

60



<) Jumlah hari ra/at ($ika dira/at ina#)

7) Jumlah tagihan #er#asien,


e& Soto# hasil luaran a#likasi %N* B5s

& Untuk kasus ra/at ina# harus melam#irkan =

1) Surat #ernataan dari +askes ang diketahui oleh

BPJS Kesehatan "ah/a tidak ada sarana trans#ortasi

untuk eakuasi #asien atau sarana trans#ortasi ang

tersedia tidak memenuhi sarat untuk eakuasi atau ,

2) Surat keterangan medis dari dokter ang mera/at

"ah/a kondisi #asien ang tidak dimungkinkan seara

medis untuk dieakuasi

g& Bukti #elaanan ang sudah ditandatangani oleh #eserta

atau anggota keluarga



"ukti #elaanan"& ?emastikan "ah/a diagnosa #eserta termasuk kedalam

kriteria ga/at darurat sesuai ketentuan ang "erlaku

& ?emastikan tari Pelaanan ga/at darurat oleh askes

an$utan sesuai tari %N* B5>s

d& ?emastikan +askes an$utan ang "elum memiliki

#eneta#an kelas rumah Sakit! menggunakan tari %N*

B5>s umah Sakit Kelas '&

61




G Pela%anan Pemeriksaan Penun+an( krinin( Keseha#an

a& Pelaanan #emeriksaan #enun$ang di"erikan ke#ada Peserta BPJS

Kesehatan ang telah menda#atkan analisis ri/aat kesehatan

dengan hasil teridentiikasi mem#unai risiko #enakit tertentu

"& Pelaanan #emeriksaan #enun$ang Skrining Kesehatan ang

di$amin oleh BPJS Kesehatan adalah=

1) Pemeriksaan %.*

2) Pemeriksaan Pa# smear

6) #emeriksaan 5ula 'arah Puasa

4) #emeriksaan 5ula 'arah Post Prandial&

& Tari #emeriksaan "erdasarkan kese#akatan antara BPJS Kesehatan

dengan askes dengan range tari maksimal se"agai "erikut =

1) Pemeriksaan %.* = ?aksimal #2;&000!00

2) Pemeriksaan Pa# Smear = ?aksimal #12;&000!00

6) Pemeriksaan 5ula darah = #10&000!00 E #20&000!00

d& Klaim dia$ukan seara kolekti oleh a"oratoriumA+askes ke#ada

BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 "ulan "erikutna&

e& Klaim dia$ukan ke#ada Kantor a"angAKantor F#erasionalKa"u#atenAKota BPJS Kesehatan seara kolekti setia# "ulan

dengan kelengka#an administrasi se"agai "erikut=

1) Kuitansi asli rangka# 6 (tiga)! "ermaterai seuku#na&

2) +ormulir #enga$uan klaim (+PK) rangka# 6 (tiga)

6) +otoko#i %dentitas #eserta BPJS Kesehatan

4) eka# Tagihan #elaanan

;) em"ar #ermintaan #emeriksaan oleh dokter

62

) :asil #emeriksaan la"oratorium

<) +otoko#i %dentitas #eserta BPJS Kesehatan

; Pela%anan $ain di Faskes Tin(ka# Per#ama

a& Pelaanan lain di askes tingkat #ertama ang di$amin oleh

BPJS Kesehatan adalah #elaanan tera#i krio untuk

#emeriksaan %.* #ositi

"& Tari #elaanan tera#i krio se"esar #&1;0&000!-

& Pelaanan tera#i krio di"erikan ke#ada #eserta BPJS

Kesehatan ang telah teridentiikasi #ositi %.* "erdasarkan hasil

#emeriksaan #enun$ang skrining kesehatan&

d& Pelaanan tera#i krio dia$ukan seara kolekti "ersama dengan

klaim tingkat #ertama lainna oleh +askes ke#ada BPJS

Kesehatan maksimal tanggal 10 "ulan "erikutna&

e& Klaim dia$ukan ke#ada Kantor a"angAKantor F#erasional

Ka"u#atenAKota BPJS Kesehatan seara kolekti setia#

"ulanna dengan kelengka#an administrasi se"agai "erikut=

1) Kuitansi asli rangka# 6 (tiga)! "ermaterai seuku#na&

2) +ormulir #enga$uan klaim (+PK) rangka# 6 (tiga)

6) +otoko#i %dentitas #eserta BPJS Kesehatan

4) eka#itulasi tagihan #elaanan

;) em"ar #ermintaan #elaanan oleh dokter

66




I Klaim Per!ran(an 6i 6aerah Tidak Ada Faskes 9an( memenuhi%ara#






d& +otoko#i Kartu Tanda PendudukAKeterangan domisili (untuk

memastikan #eserta "erada di /ilaah tidak ada askes

memenuhi sarat sesuai SK Ke#ala 'inas Kesehatan)

e& Bukti #elaanan ang sudah ditandatangani oleh #eserta

atau anggota keluarga

& inian "iaa #elaanan



"ukti #elaanan

"& ?emastikan #eserta "erada di/ilaah tidak ada askes

memenuhi sarat sesuai SK Ke#ala 'inas Kesehatan&

& ?emastikan #eserta tidak terdatar di askes tingkat#ertama mana#un&

d& ?emastikan diagnose dengan keluhan #eserta

e& ?emastikan hasil #emeriksaan #enun$ang sesuai

#enatalaksanaan diagnose

& ?emastikan resume medis sesuai #enatalaksanaan diagona

64

: Verifikasi Klaim Ambulan


). Verifikasi Adminis#rasi 1


"& +ormulir #enga$uan klaim

& Surat 8ligi"ilitas Peserta a#a"ila #eru$uk adalah askes

tingkat lan$utan

d& Surat keterangan medis dari dokter ang mera/at ang

menerangkan kondisi medis #asien #ada saat akan diru$uk&

e& Surat keterangan kelas #era/atan sesuai hak #eserta

#enuh untuk #eserta ang diru$uk karena hak kelas

#era/atan sesuai hakna #enuh (#asien dira/at di kelas

satu tingkat di atas hakna di askes #eru$uk)&

& Bukti #elaanan am"ulan ang memuat inormasi tentang=

1) %dentitas #asien

2) Daktu #elaanan (hari! tanggal! $am "erangkat dari

askes #eru$uk dan $am ti"a di askes tu$uan)

6) +askes #eru$uk

4) +askes tu$uan ru$ukan

;) Tandatangan dan a# dari askes #eru$uk dan askes

#enerima ru$ukan


a& ?emastikan #enggunaan am"ulan sesuai dengan

ke"utuhan dan indikasi medis dengan melihat diagnosa dan

#ermintaan ru$ukan menggunakan am"ulan dari dokter

6;




"& ?emastikan #enggunaan am"ulan dilakukan antar asilitas

kesehatan sesuai surat ru$ukan

& ?emalidasi "ukti #elaanan am"ulan dari askes #eru$uk

dan askes tu$uan&

K Verifikasi Klaim Ala# Keseha#an



a& K/itansi asli rangka# 6 (tiga)! "ermaterai seuku#na

"& +ormulir #enga$uan klaim


d& S8P untuk #elaanan di askes tingkat lan$utan

e& ese# *lat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis

& Bukti #enerimaanA#emasangan alat kesehatan ang telah

ditandatangani oleh #eserta mau#un dokter ang

memasangkan alat kesehatan&

g& Bukti Pendukung #elaanan lainna (audiometri! hasil

#emeriksaan isus!dll)

h& esume medis untuk #emakaian alat gerak tiruan! korset

tulang "elakang! ollar nek&



"ukti #elaanan

"& ?emastikan alat kesehatan ang di"erikan sesuai dengan

rese# dokter dan diagnosa

6

& ?emastikan alat kesehatan ang di"erikan masih dalam

$angka /aktu "eneit ang da#at di$amin&

d& ?emastikan rese# alat kesehatan sudah menda#atkan

legalisasi dari BPJS Kesehatan&

e& ?emastikan "iaa ang disetu$ui sesuai dengan ketentuan

& Khusus untuk #elaanan kaamata! #astikan "iaa ang

disetu$ui sesuai hak kelas ra/at #eserta&

L Verifikasi Pela%anan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis

<CAP6=



a& Surat 8ligi"ilitas Peserta (S8P)

"& ese# #ermintaan *P' dari dokter ang mera/at

& Protokol tera#i dan regimen #enggunaan consumable *P' G

.ransfer Set

d& Berkas #endukung lain ang di#erlukan


a& Bandingkan data identitas #eserta dengan identitas #ada"ukti #elaanan

"& ?emastikan Consumable *P' G transer set ang

di"erikan sesuai dengan rese# dokter dan diagnosa

& ?emastikan consumable *P' G transer set ang di"erikan

sesuai dengan renana #emakaian ang da#at di$amin

(#emasangan #ertama sesuai dengan tari %N* B5>s)&

6<



d& ?emastikan rese# onsuma"le *P' sudah menda#atkan

legalisasi dari BPJS Kesehatan&

Documents

Teknik Verif