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DE LA DISFUNCIN CEREBRALMNIMA AL TDAH

Dentro del grupo de laspatologas asociadas aalteraciones neuropsi-colgicas infantiles, el

Trastorno por Dficit de Atencincon Hiperactividad (TDAH),tambin denominado Sndrome de

Atencin Deficitaria (SAD), es

uno de los trastornos ms frecuen-tes en la poblacin, afectando demodo ms intenso a la poblacininfantil. Las manifestaciones delcuadro clnico son:

Sntomas capitales, siemprepresentes en el TDAH, en mayor omenor proporcin: trastorno de laatencin, hiperactividad e impulsi-vidad.

Alteraciones psicopatolgicas:mala tolerancia a la frustracin,sentimientos de baja autoestima,ansiedad, agresividad, oposicionis-mo, tendencias depresivas, etc.

Fracaso escolar, y muy espe-cialmente, dificultades neuropsi-colgicas de aprendizaje asociadasa su disfuncin cerebral.

Se admite que existe tendenciaa subestimar el diagnstico delTDAH ya que muchos nios con

este trastorno son indebidamenteconsiderados como caracteriales,ansiosos o maleducados, ignoran-do la naturaleza de su problemareal. La incidencia del TDAH osci-la entre el 2 y el 9% de la pobla-cin, llegando en algn caso a afir-marse que su incidencia alcanza al20% de los nios (Taylor, 1986),aunque la mayora de los estudios,

utilizando criterios ms estrictos,informan de que la incidencia realdel problema oscila entre un 2-3%. El TDAH no se presenta porigual en los dos sexos, ya que haydos o tres nios afectados por cadania; estas diferencias se justificanen base a la mayor vulnerabilidadde los nios, que tienen un mayorriesgo de presentar dao cerebralprenatal y perinatal que las nias.

Adems, los nios normalmenteexhiben ms frecuentemente con-ductas agresivas que el sexo feme-nino, que se ven incrementadaspor la existencia del trastorno aten-cional.

El problema suele empezar amanifestarse a partir de los tres ocuatro aos, aunque en algunasocasiones es de aparicin mstarda, incluso en el inicio de la

atencin

ps

icolgica

adolescencia. Aunque normalmen-te el sndrome de atencin deficita-ria se incluye en las clasificacionesde trastornos mentales en la infan-cia, la realidad es bien distinta, ya

que con frecuencia el dficit deatencin persiste durante la edadadulta, entre el 10 y el 70% de loscasos (Compernolle & Postmes,1995). Las caractersticas delTDAH en la edad adulta estnmenos estudiadas que en la infan-cia, aunque es frecuente que seobserve un incremento en las alte-raciones del estado de nimo,aumento de la agresividad, ascomo mayor frecuencia de con-ductas asociales. En un estudio rea-lizado por Barkley (1998) se sea-laba que dos tercios de los nioscon TDAH al llegar a la edad adul-ta seguan presentando el proble-ma, con manifestaciones de desa-daptacin familiar, laboral y socialmuy superiores a los de la pobla-cin general.

El estudio de los trastornos deatencin en la infancia tiene una

larga perspectiva histrica, ya que laprimera referencia se encuentra en1908, cuando Tredgold identificun grupo de nios cuya hiperactivi-dad estaba causada por un daocerebral mnimo. Uno de los prime-ros problemas planteados fue el desu nomenclatura, ya que tradicio-nalmente se ha denominado al cua-dro de modos muy diversos: disle-xia, disfuncin cerebral mnima,dao cerebral mnimo, hiperactivi-dad, reaccin hipercintica de lainfancia, etc. Los trabajos de Straussinfluyeron para que la comunidadcientfica aceptara definitivamentela existencia de disfuncin del siste-ma nervioso en el origen del dficitde atencin infantil. En 1968 elDSM II incluy por vez primera lareferencia a estos nios, dentro de lacategora denominada Reaccin

Neuropsicologa del

trastorno por dficitde atencinJOS ANTONIO PORTELLANO PREZProfesor Titular del Departamento de PsicobiologaFacultad de PsicologaUniversidad Complutense de Madrid

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Hipercintica de la Infancia. A partirde la dcada de los 70 se insisticada vez ms en la hiperactividadcomo factor capital en el TDAH,por lo que se empez a denominar

al problema como Trastorno porDficit de Atencin con Hiperac-tividad, (TDAH) aunque admi-tiendo que la inatencin y la hipe-ractividad eran dos alteracionesdiferentes.

Actualmente (Barkley,1998) secree que el TDAH no es especfica-mente un trastorno de la atencin,sino un fallo en el desarrollo de loscircuitos cerebrales en los que seapoyan la inhibicin y el autocon-trol. La dificultad para el autocon-

trol restara, a su vez, eficacia enotras funciones que son crucialespara mantener la atencin, comopor ejemplo la capacidad parademorar las recompensas.

En la clasificacin propuestapor el DSM IV, los Trastornos porDficit de Atencin con Hiperac-tividad se incluyen dentro delgrupo de los Trastornos PorDficit de Atencin y Compor-tamiento Perturbador, junto aotros cuadros tales como TrastornoDisocial, Trastorno NegativistaDesafiante y Trastorno de Com-portamiento Perturbador NoEspecificado. El DSM IV admitetres modalidades de TDAH:

TDAH con predominio deldficit atencional

TDAH con predominio de lahiperactividad-impulsividad

TDAH combinado

EL ORIGEN DEL SNDROME DEATENCIN DEFICITARIA:CAUSA GENTICA OADQUIRIDA?

Determinar la etiologa delTDAH sigue siendo un problemasumamente complejo, ya quenumerosos factores pueden propi-ciar su aparicin, segn afirman

Arriada y Otero (2000). Actual-mente se desconocen plenamentelas causas que provocan TDAH,

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

DESATENCIN

A menudo no presta suficiente atencin a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares,en el trabajo o en otras actividades

A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo

o en elcolegio

A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sos-

tenido como trabajos escolares o domsticos A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (herramientas, cuadernos, lpices...) A menudo se distrae fcilmente por impulsos irrelevantes A menudo es descuidado en las actividades diarias

HIPERACTIVIDAD

A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado

A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio A menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor A menudo habla en exceso

IMPULSIVIDAD

A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas A menudo tiene dificultades para guardar turno A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones, juegos...)

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aunque los factores genticos cadavez cobran mayor peso especficocomo factor causal del problema.Varias evidencias empricas susten-tan la base gentica del TDAH:

a) Cuando un progenitor tieneTDAH existe un riesgo del 50%de que alguno de sus hijos presenteeste problema, y el riesgo es anmayor cuando la que presenta eltrastorno es la madre.

b) Cuando un nio tieneTDAH, la probabilidad de quealguno de sus hermanos lo presen-

te se multiplica por cinco.c) Los estudios con gemelosmonocigticos (idnticos) aumen-tan la probabilidad de sufrirTDAH de 11 a 18 veces ms queen hermanos no gemelos, ya queentre el 55 y el 92% de los gemelosidnticos con TDAH padecen eltrastorno.

Los estudios realizados sobregentica del TDAH indican que elproblema no se debe nicamente ala accin de un gen mutado, sinoque responde a una herenciapolignica, posiblemente ligada alcromosoma 15 (Barkley, 1998).Los estudios sobre gentica delTDAH realizados por La Host(1996) demostraron que los genesdefectuosos que intervienen en laaparicin del TDAH guardan rela-cin con la dopamina, sustancia

implicada en la emocin y en laregulacin de los movimientos. Losgenes transportadores de dopaminaen los ganglios basales y en el cr-tex prefrontal funcionaran de una

forma hiperactiva en los nios condficit de atencin, acaparandotoda la dopamina segregada por lasneuronas antes de que stas tuvie-ran la oportunidad de engarzarsecon receptores de neuronas vecinas.

Los genes encargados de transpor-tar y recibir la dopamina en lasneuronas cerebrales estaran estre-

chamente implicados en el trastor-no por dficit de atencin. Es posi-ble que la definitiva finalizacin delproyecto Genoma permita confir-mar la evidencia de que la anmalaaccin gentica sea la responsabledel deterioro en la capacidad parala inhibicin conductual y el auto-control, que son consideradoscomo los dficits centrales delTDAH.

Junto a los factores genticos sehan sealado posibles factoresadquiridos que pueden determinarla presencia de TDAH, entre losque se sealan:

Nacimiento prematuro y bajopeso al nacer

Consumo materno de tabacoy alcohol

Desnutricin fetal Exposicin al plomo en eta-

pas tempranas Lesiones cerebrales precoces,

especialmente en el crtex prefron-tal

Todos estos factores, conjunta-

mente, slo explicaran un 20-30%del total de casos de TDAH. No seha podido demostrar que otras cau-sas tradicionalmente vinculadas alorigen del problema, como el exce-sivo consumo de azcar o la pobre-za, tengan una importancia decisi-va. Por otra parte ciertos cuadrosneurolgicos como la epilepsiainfantil muestran un mayor gradode solapamiento con el TDAH.

ASPECTOSNEUROPSICOLGICOS DELDFICIT DE ATENCIN

Diversas estructuras neuroa-natmicas estn implicadas en laregulacin de los procesos atencio-nales, desde el tronco cerebralhasta el crtex, por lo que su lesino disfuncin puede estar implicadaen los sndromes de atencin defi-citaria. Desde hace mucho tiempo

se ha comprobado que se puedeprovocar hiperactividad en anima-les y en seres humanos si resultandaadas las reas frontales o losncleos profundos del hipotlamo,resultando implicados varios neu-rotransmisores, especialmente lascatecolaminas y la serotonina.

Los centros de la formacinreticular situados en el troncocerebral, mesencfalo y tlamoresultan imprescindibles para man-tener un nivel satisfactorio de acti-vacin en nuestra conducta, siendoconsiderados como los centros dela atencin general. Las vas de laformacin reticular permiten man-tener el adecuado encendido cor-tical, por lo que una lesin de loscentros reticulares produce unestado de sueo permanente. Enlos estados de coma la formacin

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL TDAH

Duracin superior a los 6 meses

Algunos de los sntomas de inatencin, hiperactividad o impulsivi-dad estaban presentes antes de los 7 aos

Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan endos o ms ambientes

Deterioro significativo en la actividad escolar, social o laboral

Los sntomas no son la consecuencia de otro trastorno mental

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reticular muestra lesiones queimpiden transmitir al crtex cere-bral el adecuado nivel de alerta oencendido cortical. El tlamo,como principal responsable de

establecer interconexin entre elcrtex y los sistemas sensoriomoto-res es una estructura de granimportancia para mantener unumbral de atencin satisfactorio,por lo que la lesin de los ncleostalmicos correspondientes a laformacin reticular pueden afectargravemente al control de la aten-cin. Los ganglios basales estnimplicados en los primeros esta-dios de la atencin: el ncleo cau-dado y el globo plido contribuyena desconectar las respuestasautomticas, posibilitando que elcrtex cerebral pueda decidir conms detenimiento en tareas aten-cionales, coordinando entre s lasdiversas informaciones neurolgi-cas procedentes de las diversasreas del crtex. Aunque no estclara la funcin del cerebelo en elTDAH estudios recientes confir-

man su importancia en los proce-sos de motivacin necesarios parael sostenimiento de la atencin.

Dentro del cortex asociativo essin duda el crtex prefrontal laestructura que est ms involucradaen el control de atencin sosteniday en la aparicin del TDAH. Existeevidencia de que los trastornos deatencin, impulsividad e hiperacti-vidad del TDAH se asocian a uncuadro de hipofrontalidad, condeficiente activacin de las reasprefrontales. La falta de autocon-trol, caracterstica de estos nios seasocia a un insuficiente control delos impulsos por un fallo en las fun-ciones ejecutivas, caractersticas delrea prefrontal. Segn Luria esnecesario que las reas prefrontalesestn preservadas para que se reali-cen de modo satisfactorio las fun-

ciones ejecutivas, que son las encar-gadas de iniciar, supervisar, contro-lar y evaluar la conducta. La lesinde las reas prefrontales produceuna profunda alteracin en los pro-

gramas conductuales complejos,con marcada desinhibicin anteestmulos irrelevantes. Los nioscon sndrome de atencin deficita-ria muestran un bajo control en susfunciones ejecutivas, como expre-sin de su hipoactivacin en los cir-cuitos que conectan el sistema lm-bico con las reas prefrontales.Dentro del crtex prefrontal laslesiones rbito-frontales se asocianms estrechamente a los trastornosatencionales. Segn Barkley (1998)existen cuatro tipos de dificultadesrelacionadas con las funciones eje-cutivas en los nios con TDAH:

Deficiente memoria operativano verbal que altera la capacidadde previsin, la percepcin retros-pectiva, el sentido del tiempo y lacapacidad para recordar sucesos.

Retraso en la capacidad parainteriorizar el lenguaje. Esta fun-

cin es necesaria para desarrollarlas funciones ejecutivas, ya que losnios normales a medida quemaduran tienden a interiorizar lasautoinstrucciones y el autolengua-

je, lo que no sucede en los nioscon atencin deficitaria.

Alteraciones en el nivel demotivacin y de alerta atencional.

Incapacidad para dividir laconducta en partes secuenciadas ypara recombinarlas en forma denuevas conductas.

Existe una mayor especializacindel hemisferio derecho en el mante-nimiento del estado de alerta, apare-ciendo un deterioro en la atencinvoluntaria sostenida en pacientescon lesiones del lbulo frontal dere-cho, pero no en el izquierdo. Ellbulo frontal derecho ejecutamejor las funciones de vigilancia y

en las pruebas de neuroimagen fun-cional se comprueba que las tareasque requieren mayor control aten-cional continuado implican unmayor consumo metablico en el

hemisferio derecho.

EVALUACIN DEL TDAHLa evaluacin del TDAH debe

seguir las mismas directrices que laevaluacin de cualquier trastornoneurolgico infantil (Manga yRamos, 1999). El TDAH se asociaa la disfuncin cerebral infantil(DCM), existiendo suficiente con-senso en afirmar que hoy porhoy- el nico mtodo para sudiagnstico fiable es la evaluacinneuropsicolgica, ya que comoafirma Reitan (1984), y comopodemos observar en la prcticaclnica habitual, casi nunca se con-firma de forma consistente laDCM en las pruebas de neuroima-gen anatmica (TC, RM) ni tam-poco en las de registro neurofi-siolgico (PE, EEG). Por otraparte, las pruebas de neuroimagen

funcional (PET, SPECT) son efi-caces sistemas para evaluar los tras-tornos neurofuncionales incluidosdentro del apartado de la DCM,pero la realidad es que estas prue-bas siguen siendo de utilizacinrestringida dentro del mbito cl-nico, y mucho ms dentro del con-texto educativo. Por estas razones,la evaluacin del Trastorno porDficit de Atencin con o sinHiperactividad se debe realizarsiguiendo el mismo protocolo quese seguira ante cualquier otro casode disfuncin cerebral infantil, esdecir, utilizando: HistoriaClnica, Exploracin Neuropsi-colgica y Exploraciones Comple-mentarias (Portellano, 2000).

La Historia Clnica constituyeun valioso instrumento para eldiagnstico y la orientacin del

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TDAH, ya que el estudio de losantecedentes personales y familia-res del nio muchas veces nospuede permitir la determinacinde la posible etiologa del cuadro,

identificando los factores de riesgoo las alteraciones neurofuncionalesque ha presentado el nio desde elembarazo hasta el momento enque se realiza la evaluacin neu-ropsicolgica. Desgraciadamente

el uso de la historia clnica se utili-za poco dentro de los contextoseducativos, cuando sus datos pue-den aportar un valioso acervo dedatos, sumamente tiles de cara altratamiento del TDAH.

La Exploracin Neuropsicolgicadel TDAH debe incluir los aparta-dos caractersticos de toda evalua-cin neuropsicolgica infantil, esdecir: el estudio de las funcionescognitivas, sensoperceptivas,motrices y lingsticas (incluyendola lateralidad). De un modo msespecfico existen en nuestro pasalgunas pruebas como el EDAH,

que permiten evaluar las caracters-ticas del TDAH (Farr y Narbona,1998).

Las exploraciones complementa-rias pueden ser tiles cuando se

sospeche de la existencia de altera-ciones neurolgicas, crisis epilpti-cas o alteraciones funcionales queaconsejen un tratamiento mdicocomplementario. Tambin es nece-sario recabar informacin del cole-

gio y del entorno familiar median-te escalas de observacin. De estamanera podemos realizar una vali-dacin ecolgica de los resultadosobtenidos en la exploracin delTDAH, es decir extender la validezclnica de las pruebas neuropsi-colgicas a la realidad individuali-zada que supone cada nio.

EL TRATAMIENTO DE LOSSNDROMES DE ATENCINDEFICITARIA

En 1937 se demostr por vezprimera que la utilizacin de unfrmaco anfetamnico, la bencedri-

na, produca una mejora sorpren-dente en la hiperactividad infantil.Posteriormente se ha confirmadoque otros estimulantes como lapemolina, la dextroanfetamina y el

metilfenidato pueden resultar degran utilidad para el tratamientodel TDAH. Para comprender elefecto sedativo de estas sustanciasen nios con atencin deficitariahay que entender que actan sobrereas de concentracin y atencinque inhiben muchos efectos exter-nos, los cuales tienden a causar ladistractibilidad. De todos ellos elmetilfenidato es el psicofrmacoms utilizado, produciendo efectosnormalizadores sobre la liberaciny la recuperacin de las catecola-minas. Este frmaco resulta demayor utilidad en el tratamientode la hiperactividad, con efectosinmediatos a partir de las cuatrohoras. Se estima que la utilizacinde sustancias estimulantes es tilen un 70-80% de los nios conTDAH (Saffer y Krager, 1988).Los frmacos del tipo de Ritalin

aumentan la capacidad del niopara inhibir y regular sus compor-tamientos impulsivos, ya que dis-minuyen el transporte de dopami-na, con el consiguiente aumentodel tiempo de que dispone esteneurotransmisor para unirse a susreceptores con otras neuronas. Elefecto de la medicacin es eficaz,produciendo disminucin de laimpulsividad, menor inquietud ymenor distraccin, as como unamayor capacidad para el autocon-trol.

Los antidepresivos tricclicoscomo la imipramina tambin se uti-lizan para el tratamiento delTDAH, especialmente cuando nose han conseguido efectos teraputi-cos al utilizar sustancias estimulan-tes. Los efectos de la imipraminasobre la conducta estn condiciona-

PROTOCOLO DE EVALUACIN DEL TDAH

HISTORIA CLNICA

Anamnesis PersonalAnamnesis Familiar

EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA

rea Motorarea Perceptivarea CognitivaLenguajeLateralidad

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Observacin dentro del contexto familiar y escolarExploraciones neurofuncionalesExploraciones mdicas

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dos por la potenciacin de la trans-misin sinptica mediada por ami-nas especialmente no adrenrgicas.Su accin teraputica es ms lentaque la de los estimulantes. A partir

de las 2-3 semanas se observanmejores resultados en el componen-te disatencional y tambin en lossntomas de ansiedad y depresinque con frecuencia acompaan alTDAH.

La utilizacin de psicofrmacospara el tratamiento del dficit deatencin se debe reservar para loscasos ms graves y en nios demayor edad, a partir de los 7 aos.Como sealan Dunn y Epstein

(1990) es necesario valorar previa-mente cada caso de TDAH antesde aconsejar un tratamiento farma-colgico.

Las medidas farmacolgicas se

deben combinar siempre conactuaciones ms especficas dentrodel contexto educativo, junto conterapias de intervencin psicolgi-ca. Como primera medida de tra-tamiento es aconsejable empezarsiempre con intervencin psicol-gica y una adecuada orientacineducativa y familiar, relegando laalternativa farmacolgica para unsegundo trmino o en los casosms graves. Las terapias psicolgi-

cas no deben descuidar la interven-cin neuropsicolgica en el caso deque el nio con TDAH presentedificultades de aprendizaje, lo quesucede en ms de la mitad de las

ocasiones.La realidad del TDAH siemprees compleja, por lo que los distin-tos profesionales que estn en con-tacto con el nio de atencin defi-citaria no deben minimizar elproblema, sino que es necesariosumar esfuerzos para realizar unabordaje holstico que tenga encuenta sus distintas dimensioneseducativas, familiares, psicolgicasy biolgicas.

BIBLIOGRAFA

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