SYSTÈME DE CLOU UNIVERSELsynthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International... · • Aucune contre-indication spécifique INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS . Système

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Instruments et implants approuvés par l’AO Foundation.Publication non destinée à être diffusée aux États-Unis.

SYSTÈME DE CLOU UNIVERSEL

Contrôle par amplification de brillance

Cette description seule est insuffisante pour l’utilisation immédiate des produits DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre des cours d’introduction à la manipulation de ces produits, dispensés par un chirurgien expérimenté.

Conditionnement, reconditionnement, entretien et maintenancePour obtenir des instructions générales et des informations sur le contrôle du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces ainsi que les directives concernant le conditionnement des implants, contacter le représentant local ou consulter la page suivante :http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenancePour obtenir des informations générales sur le reconditionnement, l’entretien et la maintenance des dispositifs réutilisables, des plateaux d’instruments et des boîtes Synthes et sur le conditionnement des implants non stériles Synthes, consulter la brochure « Informations importantes » (SE_023827) ou consulter la page suivante : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Système de clou universel Technique chirurgicale DePuy Synthes 1

TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION Clous universels 2

TECHNIQUE D’ENCLOUAGE TIBIAL Indications et contre-indications 4

Éléments préopératoires à prendre en compte 5

Insertion du clou 8

Verrouillage distal 17

Verrouillage proximal 21

TECHNIQUE D’ENCLOUAGE FÉMORAL Indications 23

Éléments préopératoires à prendre en compte 24

Insertion du clou 27

Verrouillage distal 33

Verrouillage proximal 35

TECHNIQUES SPÉCIALES Verrouillage distal avec le viseur distal 39

Forage en deux étapes 44

Retrait de l’embout conique fileté 46

Extraction du clou 48

IMPLANTS 50

CLOUS UNIVERSELS POUR FÉMUR 52

INSTRUMENTS 57

INFORMATIONS RELATIVES À L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM) 61

2 DePuy Synthes Système de clou universel Technique chirurgicale

CLOUS UNIVERSELS

Les clous universels pour tibia et fémur se caractérisent par :• Une conception anatomique qui facilite l’insertion et

permet un meilleur ajustement• Des trous de verrouillage transversaux permettant

l’utilisation d’un clou dans un membre gauche ou droit• Un filetage conique qui garantit une fixation ferme

aux instruments d’insertion/extraction• Une fente en forme de clé de voûte* brevetée qui évite

l’extension de l’extrémité proximale lors du raccordement aux instruments

• Une fente sur toute la longueur pour la flexibilité• Une épaisseur de paroi de 1.3 mm en acier inoxydable

316L qui garantit résistance et flexibilité• Une section transversale en forme de trèfle offrant un

ajustement serré optimal dans le canal médullaire• Nombreuses options de verrouillage

Le clou universel pour tibia se caractérise par :• Une extrémité distale conique qui évite la pénétration

du cortex postérieur pendant l’insertion et facilite le glissement dans le canal médullaire

• Un trou de verrouillage transversal dynamique et deux trous de verrouillage transversaux statiques dans la direction proximale

• Deux trous de verrouillage transversaux et un trou de verrouillage antéro-postérieur supplémentaire en direction distale

• Courbure1 à 11° et courbure proximale plate plus longue pour faciliter l’insertion et permettre un meilleur ajustement

• Extrémité proximale biseautée qui évite l’irritation des tissus mous

• Vaste choix de tailles disponibles : Diamètres de 10 mm–14 mm et longueurs de 255 mm–420 mm

1 Heini PF. Untersuchung der Tibia-Innenform in Zusammenhang mit der Marknagelung. Dissertation. University of Bern, Switzerland; 1987.

* La fente en forme de clé de voûte est couverte par le brevet américain n° 4 628 920 ainsi que par d’autres brevets.


Le clou universel pour fémur se caractérise par :• Des trous de verrouillage transversaux dynamiques et

statiques dans la direction proximale• Deux trous de verrouillage transversaux statiques en

direction distale• Un rayon de courbure de 1.5 m se rapprochant de

la courbure anatomique moyenne du femur2

• Vaste choix de tailles disponibles : Diamètres de 10 mm–19 mm et longueurs de 300 mm–480 mm

Le boulon de verrouillage de 4.9 mm se caractérise par :• Un diamètre de boulon unique convenant à toutes les

applications utilisant des clous universels• Un diamètre de filetage de 4.9 mm qui assure la prise

de l’os et du clou de manière à offrir une capacité de maintien supérieure

• Un corps fileté sur toute sa longueur pour faciliter l’insertion et l’extraction

• Un diamètre du noyau de 4.3 mm offrant une plus grande résistance

• Un profil de tête mince adapté aux zones où la couverture des tissus mous est réduite

• Une pointe de trocart auto-coupante éliminant le taraudage

2 Zuber K, Eulenberger J, Schneider E, Perren SM. “Anatomical curvature of the femoral canal for intramedullary roddings.” In: Biomechanics and Applied Research: Selected Proceedings of the 5th Meeting of the European Society of Biomechanics. 423–428. Berlin: Springer; 1987.


TECHNIQUE D’ENCLOUAGE TIBIAL

Indications :• Fractures tibiales avec support osseux (fracture stable

au niveau du tiers central du tibia, avec ou sans verrouillage)

• fractures transverses• fractures obliques courtes• pseudarthroses

Indications d’utilisation de la technique de verrouillage Fractures tibiales sans support osseux (fractures instables sur 60 % de la longueur du tibia) :• fractures proches de la métaphyse• fractures en torsion longues• fractures segmentaires• fractures comminutives• fractures avec défauts osseux

Contre-indications• Aucune contre-indication spécifique

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS


ÉLÉMENTS PRÉOPÉRATOIRES À PRENDRE EN COMPTE

Bien que la longueur et le diamètre du clou définitif soient déterminés en peropératoire, la sélection du clou doit faire partie du planning préopératoire.

Une longueur de clou approximative est déterminée en mesurant la distance entre l’articulation du genou et l’articulation de la cheville du patient et en soustrayant 2 cm.

Un diamètre de clou approximatif est déterminé en mesurant l’isthme du canal médullaire affecté à partir d’une radiographie. Si l’isthme est oblitéré par le type de fracture, une mesure est effectuée à partir du côté controlatéral.

La règle pour clou universel pour tibia, qui se trouve dans le Kit de planning préopératoire, peut également être utilisée pour déterminer la taille approximative du clou. Cette règle représente les clous à une taille supérieure de 15 % par rapport à leur taille réelle afin de compenser le grossissement qui se produit lors d’une radiographie à la distance standard d’un mètre entre le tube et le film. En plaçant la règle directement sur la radiographie préopératoire de la jambe saine, on obtient une estimation de la longueur et du diamètre de clou.

Sur la base de ces mesures, au moins trois diamètres de clou dans trois longueurs différentes doivent être mis à disposition du chirurgien lors de l’intervention.

SÉLECTION DU CLOU


Éléments préopératoires à prendre en compte

1Positionnement sur une table orthopédique

Le patient est placé en décubitus dorsal, la jambe lésée en flexion à 90° au niveau du genou. Le pied de la jambe lésée est placé dans une botte rembourrée ou est supporté par une goupille de traction calcanéenne. Étant donné que la chaussure s’étend trop loin en direction proximale, la goupille de traction calcanéenne doit être utilisée pour le verrouillage distal.

La jambe saine est positionnée de manière à permettre le déplacement libre de l’amplificateur de brillance du plan antéro-postérieur au plan latéral. La jambe peut être étendue, fléchie ou en abduction. Le pied est placé dans une botte rembourrée.

Il est important que le creux poplité soit bien rembourré ; toute pression doit s’exercer contre la cuisse.

POSITIONNEMENT DU PATIENTLa fracture peut être réduite à l’aide d’une technique à foyer ouvert ou fermé. La réduction à foyer fermé est la méthode préférée, le patient étant placé en décubitus dorsal sur une table orthopédique ou une table opératoire radiotransparente. Un amplificateur de brillance est requis.

La rotation et la réduction doivent être corrigées avant la mise en place du champ stérile, car il peut s’avérer difficile d’obtenir la réduction en peropératoire.


Utilisation de l’amplificateur de brillanceUn amplificateur de brillance est requis aussi bien pour la technique de réduction à foyer fermé que pour la technique de verrouillage distal. L’amplificateur de brillance permet de visualiser de manière contrôlée la zone de la fracture en vue de l’insertion de la tige d’alésage, des têtes d’alésage centromédullaire et du clou universel.

Il est absolument essentiel de positionner correctement l’amplificateur de brillance afin de pouvoir localiser les trous de verrouillage distaux. Alors que le patient est en décubitus dorsal, la source de radiation doit être placée latéralement afin de faciliter le processus de visée, qui s’exécute en direction médiale.

Remarque : La distance de travail requise entre le tiers médial du tibia et le récepteur est de 47 cm.

2Positionnement sur une table standard

La table opératoire doit être radiotransparente. Le patient est positionné en décubitus dorsal. La jambe lésée est positionnée librement, le genou fléchi à 90°. La jambe saine est étendue. La table doit être ajustée à une hauteur opératoire commode pour le chirurgien.


INSERTION DU CLOU

Point d’entréeLa sélection du point d’entrée correct est importante pour prévenir toute rotation du clou pendant son insertion (en particulier dans le cas des fractures métaphysaires proximales). Le point d’entrée doit se trouver au-dessus du canal médullaire (chez la plupart des patients, légèrement médial par rapport à la tubérosité tibiale) et aussi haut que possible sans causer de dommages au bord antérieur du plateau tibial.


Ouverture du canal médullaire

Instruments

393.100 Mandrin universel avec poignée en T

351.060 Goupille de centrage de 4.0 mm, longueur 400 mm, pour n° 351.240

351.240 Ouvre-cavité pour UTN/CTN et pour clou universel centromédullaire, de 11.0 mm, longueur 350 mm

351.260 Douille protectrice, pour n° 351.240

Pratiquer une incision longitudinale au-dessus du tendon rotulien, puis rétracter le tendon en direction latérale. (Chez certains patients, une technique de séparation du tendon rotulien peut être utilisée pour accéder au point d’entrée.) À l’aide du mandrin universel à poignée en T, insérer une goupille de centrage de 4.0 mm dans le point d’entrée. Le dépasser en direction distale, à un angle de 15° dans le plan sagittal par rapport à l’axe du corps tibial, dans le tiers proximal du canal médullaire. Un clou stérile peut être placé contre le tiers antérieur de la crête tibiale afin de servir de guide pour obtenir l'angle d’insertion correct pour la goupille de centrage. Vérifier la position avec l’amplificateur de brillance. Passer l’ouvre-cavité perforé de 11 mm et la douille protectrice par-dessus la goupille. Pendant que la douille protectrice est appuyée contre l’os, faire tourner manuellement l’ouvre-cavité afin de réaliser l’ouverture dans le canal médullaire. Resserrer la vis de pression à la base de la poignée de l’ouvre-cavité sur la goupille, puis retirer l’ouvre-cavité perforé, la douille et la goupille de centrage.

Remarque : en cas de pseudarthrose ou de non-union hypertrophique, utiliser les alésoirs à main dans l’ordre pour ouvrir le canal.


Insertion du clou

Insertion de la tige d’alésageSous amplificateur de brillance, insérer la tige d’alésage de 2.5 mm dans le canal, à travers le site de la fracture, et dans la métaphyse distale. Le mandrin universel avec poignée en T peut être utilisé pour faciliter l’insertion. La pince de maintien sert à contrôler la rotation de la tige d’alésage.

Alésage du canal médullaireUtiliser l’arbre flexible SynReam avec la tête d’alésage centromédullaire de 8.5 mm à arête frontale tranchante pour commencer l’alésage. Pour protéger les tissus mous, placer le protecteur de tissus en position postérieure par rapport à l’arbre flexible.

L’alésage progresse par incréments de 0.5 mm à l’aide des têtes d’alésage centromédullaire interchangeables.

Le diamètre du clou à utiliser correspondra au diamètre de la dernière tête d’alésage utilisée. L’alésage excessif du canal médullaire n’est pas absolument nécessaire.

Pour des informations complémentaires, se reporter à la technique chirurgicale SynReam DSEM/TRM/0614/0103.


Mesures en vue de déterminer le clouL’une des deux méthodes suivantes peut être utilisée pour mesurer la longueur du clou :

a Déterminer la longueur appropriée du clou en soustrayant la longueur exposée de la tige d’alésage de sa longueur totale de 950 mm. En cas d’utilisation d’une tige d’alésage graduée, lire la longueur du clou appropriée directement à partir de la tige au niveau du point d’entrée tibial. Si la mesure est comprise entre deux longueurs calibrées, choisir le clou le plus court.

Utiliser la règle radiographique après la réduction ou sur la branche contralatérale. Positionner l’amplificateur de brillance de manière à obtenir une vue antéropostérieure du tibia distal. En maintenant la règle avec un davier long, placer celle-ci contre le tibia en positionnant l’extrémité distale au niveau de la cicatrice physaire ou à la profondeur de clou souhaitée ; marquer la peau à cet emplacement. Déplacer le bras C en direction proximale jusqu’au niveau du plateau tibial. Repositionner la règle contre le tibia, en plaçant l’extrémité distale au niveau de la marque. Sous amplificateur de brillance, lire la longueur du clou directement sur la règle, en choisissant la longueur de clou qui se trouve au niveau du point d’entrée ou juste en dessous.

Confirmer le diamètre du clou sélectionné avec la jauge de mesure.


Insertion du clou

Assemblage des instruments d’insertion

Arceau d’enclouage

Instruments

355.470 Molette, pour clous centromédullaires tibiaux de10.0 à 14.0 mm

355.440 Embout fileté conique, pour clous centromédullaires tibiaux de10.0 à 14.0 mm

355.410 Arceau d'enclouage, pour clous centromédullaires tibiaux de9.0 à 14.0 mm

L’arceau d’enclouage guide le clou et contrôle la rotation pendant l’insertion. Bien que l’arceau d’enclouage soit généralement orienté en direction médiale tout au long de l’intervention, il est possible de le tourner en direction latérale (180°) afin de faciliter l’insertion. Si le clou doit être verrouillé, l’arceau d’enclouage doit être orienté en direction médiale ; il est ensuite utilisé comme viseur pour l’insertion des boulons de verrouillage proximaux placés en direction médiale-à-latérale.


Assemblage des instruments d’insertion standard

Instruments

355.180 Tête à frapper

355.160 Chasse-clou, coudé

1Faire glisser le clou tibial sur la tige d’alésage de 2.5 mm (A). Insérer manuellement le clou dans le canal médullaire aussi loin que possible.

2Orienter l’arceau d’enclouage (B) en direction médiale sur le clou. Les languettes de l’arceau d’enclouage doivent s’engager dans les rainures de positionnement du clou.

3Faire passer l’embout fileté conique (C) dans l’arceau d’enclouage, puis visser dans l’extrémité proximale du clou.

Remarque : contrairement aux instruments pour clou universel pour fémur, l’embout conique ne peut pas être vissé dans le clou universel pour tibia avant la mise en place de l’arceau d’enclouage. L’embout conique doit d’abord être placé dans l’arceau d’insertion.

4Resserrer l’embout conique avec la clé à fourche et à œil ou la clé à douilles perforée. Ne pas serrer excessivement. Monter l’écrou de verrouillage (D) sur l’embout conique, puis serrer l’écrou avec la clé coudée de 4.5 mm.



Insertion du clou

5Monter la tête à frapper (E) sur le chasse-clou coudé (F). Dévisser le guide-mèche avec filetage moleté jusqu’à ce qu’une extrémité du filetage soit visible. Cela permet de positionner le chasse-clou sur la tête hexagonale de l’embout conique. Le chasse-clou coudé doit être positionnée de manière à permettre la transmission de la force d’entraînement parallèlement à l’axe long du tibia (c.-à-d. parallèlement à la section distale du clou). Visser dans le guide-mèche à filetage moleté pour fixer l’embout conique dans le chasse-clou.

Remarque : lors du serrage du chasse-clou coudé, laisser un espace de jeu de 3 mm entre le chasse-clou coudé et le premier filetage de l’embout conique. Cela éliminera le risque d’endommagement des filetages proximaux de l’embout conique pendant l’insertion du clou.

Assemblage alternatif des instruments d’insertion

Assemblage alternatif des instruments d’insertionIl est également possible d’utiliser la tige conductrice (G) et la masse de frappe (H) pour insérer le clou universel pour tibia. Suivre les étapes 1–4 (page précédente), puis visser le chasse-clou coudé avec la tige conductrice sur l’embout fileté conique. Faire glisser la masse de frappe par-dessus la tige conductrice, puis visser la poignée flexible (non visible sur l'illustration) sur l’extrémité supérieure de la tige conductrice.


Insertion du clouÀ l’aide du marteau de 700 g (ou du bloc de la masse de frappe), introduire le clou dans le canal par des frappes mesurées. L’amplificateur de brillance devrait être utilisé pour contrôler le passage du clou dans le site de la fracture. Contrôler la rotation du clou à l’aide de l’arceau d’enclouage.

Remarque : en cas de rotation du clou, l’arceau d’enclouage peut être placé en direction latérale pour un meilleur guidage et un contrôle renforcé. Desserrer l’écrou de verrouillage et dégager l’arceau d’enclouage des rainures de positionnement du clou. Faire tourner l’arceau d’enclouage à 180°, en veillant à ré-engager les languettes de l’arceau d’enclouage dans les rainures de positionnement du clou. Resserrer l’écrou de verrouillage avec la clé coudée et resserrer comme nécessaire pendant l’insertion du clou.

Le clou devrait avancer dans le canal médullaire à chaque frappe du marteau. Si une résistance est ressentie, retirer le clou et aléser le canal sur 0.5 mm supplémentaire. Insérer à nouveau le clou.

Lorsque la courbure du clou dépasse le point d’insertion, le chirurgien ressent un relâchement de la tension. Insérer l’extrémité proximale du clou en dessous de la surface de l’os. Une fois que le clou est parfaitement mis en place, retirer le chasse-clou coudé et la tête à frapper (ou le bloc de la masse de frappe), ainsi que la tige d’alésage.


Retrait de l’embout conique fileté

Instruments


355.440 E mbout fileté conique, pour clous centromédullaires tibiaux de10.0 à 14.0 mm


Si le clou ne doit pas être verrouillé en direction proximale, retirer le bloc de l’arceau d’enclouage. Utiliser la clé coudée pour desserrer l’écrou de verrouillage d’un demi-tour. Tout en maintenant fermement l’arceau d’enclouage, retirer l’embout conique avec la clé à fourche et à œil ou la clé à douilles perforée.

Remarque : ces instructions doivent être respectées afin d’éviter le filetage croisé de l’embout conique dans le clou. Voir « Techniques spéciales », page 46, pour plus d’informations.

Si le clou doit être verrouillé, l’arceau d’enclouage, l’embout fileté conique et l’écrou de verrouillage restent sur le clou. L’arceau d’enclouage doit être orienté en direction médiale afin que les boulons de verrouillage proximaux puissent être mis en place et il doit être réorienté vers cette position si cela s’avère nécessaire.

Insertion du clou


VERROUILLAGE DISTAL

Le chirurgien a le choix entre plusieurs techniques de verrouillage distal. L’engrenage angulaire radiotransparent offre une technique pratique pour le ciblage et le forage des trous de verrouillage distaux. L’engrenage angulaire radiotransparent réduit la distance de travail par rapport à l’incision, offre un positionnement moins restreint lors de l’utilisation de l’amplificateur de brillance et réduit la durée des interventions.

Alternativement, la technique de verrouillage avec le viseur distal exige une distance de travail minimale de 47 cm entre le récepteur et la jambe du patient ; voir page 39. Si la distance de travail disponible est inférieure, se reporter à la technique de forage alternative (« Forage en deux étapes »), page 44. Il est également possible d’utiliser la mèche de 4.0 mm/4.5 mm (355.900) pour forer un trou pour un verrouillage distal en procédant manuellement de manière standard.

Les trous distaux sont verrouillés en premier afin de maintenir la longueur du membre et de contrôler la rotation du fragment distal.

Le clou universel pour tibia comporte trois trous de verrouillage distaux. Deux trous sont orientés en direction médiolatérale (ML) et un trou est orienté en direction antéropostérieure (AP). Le verrouillage est généralement réalisé avec deux boulons, qui sont insérés en direction médiale à latérale. Le tableau ci-dessous présente d’autres options de verrouillage à utiliser dans des circonstances spéciales.


Verrouillage distal

Combinaisons de verrouillage distal en option

Circonstances spéciales Trou ML proximal

Trou AP

Trou ML distal

Couverture insuffisante de la tête du boulon de verrouillage situé à l’extrémité distale par des tissus mous

X X

Fractures distales X X

Couverture insuffisante des deux têtes de boulon de verrouillage médial (fractures centrales fragmentées uniquement) par des tissus mous

X

A A

B

C


Verrouillage distal avec l’engrenage angulaire radiotransparentL’engrenage angulaire radiotransparent fonctionne avec l’amplificateur de brillance pour cibler et forer les trous de verrouillage distaux.

1Aligner l’amplificateur de brillance sur le trou situé à l’extrémité distale du clou. Ajuster jusqu’à ce qu’apparaisse un cercle parfait (Fig. A).

Position incorrecte Position correcte

2Sous amplificateur de brillance, placer un scalpel sur la peau, avec la pointe de la lame sur le centre du trou, afin de déterminer le point d’incision courte. Pratiquer une incision courte (Fig. B).

3Insérer la mèche spéciale à trois tranchants de 4.0 mm (511.417) dans l’engrenage angulaire radiotransparent. Sous amplificateur de brillance, placer la pointe de la mèche en l’orientant de manière oblique par rapport au faisceau de rayons X, dans l’incision courte et sur le fémur, jusqu’à ce que la pointe de la mèche soit centrée dans le trou de verrouillage (Fig. C).

D


4Incliner l’engrenage angulaire jusqu’à ce que la mèche se trouve dans l’axe du faisceau de rayons X et apparaisse comme un cercle plein radio-opaque au centre de l’anneau extérieur. La mèche doit presque remplir l’image du trou de verrouillage. Maintenir fermement la mèche dans cette position et percer les deux corticales. Utiliser l’l’amplificateur de brillance pour maintenir la mèche centrée dans l’anneau extérieur tout au long du processus de forage (Fig. D).

5Mesurer le trou à l’aide de la jauge de profondeur pour boulons de verrouillage. Ajouter 2 mm à la valeur relevée afin d’assurer la prise du boulon de verrouillage dans la corticale distale. Insérer le boulon de verrouillage et le serrer à l’aide du tournevis hexagonal.

6Repositionner l’amplificateur de brillance de manière à l’aligner sur le deuxième trou sélectionné (deuxième trou ML ou le trou AP). Répéter les étapes 1 à 5 pour insérer un deuxième boulon de verrouillage distal.

Verrouillage distal


VERROUILLAGE PROXIMAL

L’arceau d’enclouage est utilisé pour localiser les trous destinés aux boulons de verrouillage proximaux. L’arceau d’enclouage doit être placé en direction médiale pour cette procédure.

Les boulons de verrouillage dynamiques et/ou statiques sont placés dans les trous de l’arceau d’enclouage sans amplificateur de brillance. Le trou destiné au verrouillage dynamique est signalé par la mention « DYNAM ». La nature de la fracture détermine si un boulon de verrouillage dynamique et/ou statique doit être mis en place.

1

Instruments

355.750 Trocart de 8.0 mm

355.700 Douille protectrice 11.0/8.0

Introduire la douille protectrice de 11.0 mm/8.0 mm, avec le trocart de 8.0 mm inséré, dans le trou de forage approprié de l’arceau d’enclouage. Pratiquer une courte incision dans la peau à l’emplacement où le trocart la touche. Faire passer la douille protectrice avec le trocart dans l’incision et sur l’os.

Retirer le trocart. La douille protectrice reste en place jusqu’à l’insertion complète du boulon de verrouillage.

2

Instrument

355.900 Mèche de4.0/4.5 mm, longueur 225/200 mm, à deux tranchants, pour embout à verrouillage rapide

Insérer le guide-mèche de 8.0 mm/4.5 mm. Forer les deux corticales avec la mèche de 4.0 mm/4.5 mm.


3

Instrument

355.790 Jauge de profondeur pour boulons de verrouillage, étendue d’échelle jusqu’à 90 mm

Retirer le guide-mèche. Utiliser la jauge de profondeur pour boulons de verrouillage pour choisir le boulon de verrouillage de longueur appropriée de 4.9 mm. Ajouter 2 mm à la mesure afin d’assurer la prise dans la corticale distale.

Remarque : en cas d’utilisation d’une mèche graduée, arêter celle-ci après le forage dans la corticale distale. Si nécessaire, vérifier la position de la mèche avec l’amplificateur de brillance. Appuyer fermement le guide-mèche et la douille protectrice contre l’os et lire la longueur du boulon adéquat sur la mèche graduée à l’extrémité du guide-mèche de 8.0 mm/4.5 mm (voir l’encadré). Retirer le guide-mèche.

4Introduire le boulon de verrouillage dans la douille protectrice de 11.0 mm/8.0 mm.

Si un boulon de verrouillage proximal supplémentaire doit être mis en place, répéter les étapes 1 à 4.

Retrait des instruments d’insertionRetirer le bloc de l’arceau d’enclouage. Utiliser la clé coudée pour desserrer l’écrou de verrouillage d’un demi-tour. Tout en maintenant fermement l’arceau d’enclouage, retirer l’embout conique avec la clé à fourche et à œil ou la clé à douilles perforée.

Remarque : l’embout conique doit être retiré correctement afin d’éviter le filetage croisé et le blocage de l’embout conique dans le clou. Voir « Techniques spéciales », page 46, pour plus d’informations.

Verrouillage proximal


TECHNIQUE D’ENCLOUAGE FÉMORAL

Fractures fémorales avec support osseux (fracture stable au niveau du tiers central du fémur, avec ou sans verrouillage) :• fractures transverses• fractures obliques courtes• pseudarthroses

Indications d’utilisation de la technique de verrouillage Fractures fémorales sans support osseux (fracture instable sur 60 % de la longueur du fémur) :• fractures proches de la métaphyse• fractures en torsion longues• fractures segmentaires• fractures comminutives• fractures avec défauts osseux

INDICATIONS


ÉLÉMENTS PRÉOPÉRATOIRES À PRENDRE EN COMPTE

Bien que la longueur et le diamètre du clou définitif soient déterminés en peropératoire, la sélection du clou doit faire partie du planning préopératoire.

Une longueur de clou approximative est déterminée en mesurant la distance entre l’extrémité du grand trochanter et l’espace articulaire du genou du patient et en soustrayant 2 cm.

Un diamètre de clou approximatif est déterminé en mesurant l’isthme du canal médullaire affecté à partir d’une radiographie. Si l’isthme est oblitéré par le type de fracture, une mesure est effectuée à partir du côté controlatéral.

La règle pour clou universel pour fémur, qui se trouve dans le Kit de planning préopératoire, peut également être utilisée pour déterminer la taille approximative du clou. Cette règle représente les clous à une taille supérieure de 15 % par rapport à leur taille réelle afin de compenser le grossissement qui se produit lors d’une radiographie à la distance standard d’un mètre entre le tube et le film. En plaçant la règle directement sur la radiographie préopératoire de la jambe saine, on obtient une estimation de la longueur et du diamètre de clou.

Sur la base de ces mesures, au moins trois diamètres de clou dans trois longueurs différentes doivent être mis à disposition du chirurgien lors de l’intervention.

SÉLECTION DU CLOU


1 Positionnement latéral sur une table orthopédique

Une table orthopédique comportant des porte-à-faux longs est utilisée. Le patient est placé en décubitus latéral. Son bassin est maintenu en position verticale avec les supports disponibles de chaque côté de la table. On fait glisser le patient vers le bas de la table jusqu’à ce que son périnée repose sur un support périnéal bien rembourré.

Une goupille de traction est placée dans la zone intercondylienne de la jambe lésée pour appliquer une traction et faciliter la réduction. Le pied de la jambe lésée est placé dans une botte. La jambe saine est fléchie au niveau de la hanche et du genou et est supportée par une attelle. La jambe saine doit être tournée vers l’extérieur afin de permettre le réglage libre de l’amplificateur de brillance.

2 Positionnement en décubitus sur une table orthopédique

Lorsque le patient est placé en décubitus dorsal, la jambe du fémur lésé peut pendre avec le genou fléchi à 90°. Le bassin du patient doit être placé à plat, assurant l’alignement en rotation correct du fémur. Pour permettre l’accès au fémur proximal, mettre la jambe lésée en adduction ou tourner le torse vers le côté sain, tout en maintenant le bassin à plat. La jambe saine est placée dans un support.

La fracture peut être réduite à l’aide d’une technique à foyer ouvert ou fermé. La réduction à foyer fermé est la méthode préférée, le patient étant placé sur une table orthopédique ou une table opératoire radiotransparente et un amplificateur de brillance est requis. La rotation et la réduction doivent être corrigées avant la mise en place du champ stérile, car il peut s’avérer difficile d’obtenir la réduction en peropératoire.

POSITIONNEMENT DU PATIENT


4 Positionnement en décubitus dorsal sur une table standard

La table opératoire doit être radiotransparente. Le patient est positionné en décubitus dorsal. Pour permettre l’accès au fémur proximal, la jambe saine est placée en abduction aussi loin que possible et la jambe lésée est placée en adduction. Le grand distracteur est utilisé pour faciliter la réduction et corriger l’alignement en rotation.

Utilisation de l’amplificateur de brillanceUn amplificateur de brillance est requis aussi bien pour la technique de réduction à foyer fermé que pour la technique de verrouillage distal. L’amplificateur de brillance permet de visualiser de manière contrôlée la zone de la fracture en vue de l’insertion de la tige d’alésage, des têtes d’alésage centromédullaire et du clou universel.

Il est absolument essentiel de positionner correctement l’amplificateur de brillance afin de pouvoir localiser les trous de verrouillage distaux. Alors que le patient est en décubitus dorsal ou latéral, la source de radiation doit être placée sur le tiers médial du fémur. Cela facilitera le processus de visée, qui s’exécute en direction latérale.

Remarque : La distance de travail minimum requise entre le tiers latéral du fémur et le récepteur est de 47 cm.

3 Positionnement latéral sur une table standard

La table opératoire doit être radiotransparente. Le patient est placé dans une position latérale (un matelas immobilisateur peut être utile à cet effet). La jambe lésée est fléchie en avant à 45° et, avec le genou fléchi à 90°, elle est placée par-dessus la jambe saine. Le grand distracteur est utilisé pour faciliter la réduction et corriger l’alignement en rotation.

Éléments préopératoires à prendre en compte


INSERTION DU CLOU

Point d’entréeLa sélection du point d’entrée correct est importante pour prévenir toute complication pendant l’insertion du clou. Ce point d’entrée est différent de celui du clou AO ASIF d’origine. Le clou universel étant légèrement plus rigide et plus incurvé que le clou d’origine, le point d’insertion doit être aligné sur le canal médullaire. Des études de la géométrie du canal médullaire indiquent que le point d’entrée idéal se trouve directement dans la fosse piriforme ou juste en position postéro-latérale par rapport à cette fosse.

Ouverture du canal médullaire

Instruments




Pratiquer une incision longitudinale proximale par rapport au grand trochanter. Il est possible d’utiliser le poinçon ou l’ouvre-cavité perforé de 11.0 mm pour ouvrir le canal médullaire.

En cas d’utilisation de l’ouvre-cavité perforé de 11 mm, assembler la goupille de centrage de 4 mm dans le mandrin universel avec poignée en T. Placer l’extrémité de la goupille au niveau du point d’entrée correct. Tourner la goupille de centrage de sorte qu’elle pénètre dans le canal médullaire. Vérifier la position avec l’amplificateur de brillance. Détacher le mandrin universel.


Insertion de la tige d’alésageSous amplificateur de brillance, insérer la tige d’alésage de 2.5 mm dans le canal, à travers le site de la fracture, et dans la métaphyse distale. Le mandrin universel avec poignée en T peut être utilisé pour faciliter l’insertion. La pince de maintien sert à contrôler la rotation de la tige d’alésage.

Passer l’ouvre-cavité perforé de 11 mm et la douille protectrice par-dessus la goupille de centrage. Tourner l’ouvre-cavité perforé et ouvrir le canal médullaire à une profondeur minimale de 5 cm. (L’amplificateur de brillance peut être requis.) Quand le canal est pénétré, fixer la goupille de centrage dans l’ouvre-cavité perforé en resserrant la vis de pression à la base de la poignée. Retirer le bloc ouvre-cavité perforé/goupille de centrage.

En cas d’utilisation du poinçon, placer l’extrémité de ce dernier au niveau du point d’entrée correct, puis le tourner afin d’ouvrir le canal médullaire.

Remarque : en cas de pseudarthrose ou de non-union hypertrophique, utiliser les alésoirs à main dans l’ordre pour ouvrir le canal.

Insertion du clou


Alésage du canal médullaireUtiliser l’arbre flexible SynReam avec la tête d’alésage centromédullaire de 8.5 mm à arête frontale tranchante pour commencer l’alésage. Pour protéger les tissus mous, placer le protecteur de tissus en position médiale par rapport à l’arbre flexible.

L’alésage progresse par incréments de 0.5 mm à l’aide des têtes d’alésage centromédullaire interchangeables.

Le diamètre du clou à utiliser correspondra au diamètre du dernier alésoir utilisé. L’alésage excessif du canal médullaire de 0.5 mm–1.0 mm facilite l’insertion du clou, mais n’est pas absolument nécessaire.

Pour des informations complémentaires, se reporter à la technique chirurgicale SynReam DSEM/TRM/0614/0103.

Mesures en vue de déterminer le clouDéterminer la longueur appropriée du clou en soustrayant la longueur exposée de la tige d’alésage de sa longueur totale de 950 mm. Confirmer le diamètre du clou sélectionné avec la jauge de mesure. En cas d’utilisation d’une tige d’alésage graduée, lire la longueur du clou appropriée directement à partir de la tige au niveau du point d’entrée fémoral. Si la mesure est comprise entre deux longueurs calibrées, choisir le clou le plus court.


Insertion du clou

Assemblage des instruments d’insertion

Instruments

355.490 Arceau d’enclouage, pour clous centromédullaires fémoraux de 9.0 à 12.0 mm



355.570 Molette, pour clous centromédullaires fémoraux de 9.0 à 12.0 mm


ou


355.530 Embout fileté conique, pour clous centromédullaires fémoraux de 9.0 à 12.0 mm



Arceau d’enclouageL’arceau d’enclouage guide le clou et contrôle la rotation pendant l’insertion. Si le clou est verrouillé, l’arceau d’enclouage est également utilisé comme viseur pour l’insertion des boulons de verrouillage proximaux.

F

D

C

A

B

E



Instruments

355.280 Poignée, pour No. 355.220

355.220 Tige conductrice perforée, pour clous universels centromédullaires

355.250 Masse de frappe

1Faire glisser le clou fémoral sur la tige d’alésage de 2.5 mm. Insérer manuellement le clou dans le canal médullaire aussi loin que possible.

2Visser l’embout fileté conique (A) dans l’extrémité proximale du clou. Faire passer l’arceau d’enclouage (B) par-dessus le boulon. Veiller à utiliser l’embout conique et l’arceau d’enclouage correspondant au diamètre du clou à insérer. L’arceau d’enclouage doit être orienté en direction latérale et ses languettes doivent s’engager dans les rainures de positionnement du clou.

3Utiliser l’arceau d’enclouage pour contrôler la rotation du clou et resserrer l’embout conique avec la clé à fourche et à œil ou la clé à douilles perforée. Monter l’écrou de verrouillage approprié (C) sur l’embout conique, puis serrer l’écrou avec la clé coudée de 4.5 mm.

4Faire passer la tige conductrice (D) par-dessus la tige de guidage, puis la visser sur l’extrémité proximale de l’embout conique. Faire glisser la masse de frappe (E) par-dessus la tige conductrice, puis visser la poignée (F) sur l’extrémité supérieure de la tige conductrice.


Insertion du clouEn frappant de manière contrôlée sur la masse de frappe, introduire le clou dans le canal. Pour empêcher la tige de guidage de revenir en arrière, le dispositif de retenue de la tige de guidage peut être inséré dans la tige conductrice. L’amplificateur de brillance devrait être utilisé pour contrôler le passage du clou dans le site de la fracture. Contrôler la rotation du clou à l’aide de l’arceau d’enclouage.

Le clou devrait avancer dans le canal médullaire à chaque frappe de la masse de frappe. Si une résistance est ressentie, retirer le clou et aléser le canal sur 0.5 mm à 1 mm supplémentaire.

Une fois que le clou est parfaitement mis en place, retirer le bloc de la tige conductrice et la tige de guidage.

Retrait de l’embout conique filetéSi le clou ne doit pas être verrouillé, retirer le bloc de l’arceau d’enclouage. Utiliser la clé coudée pour desserrer l’écrou de verrouillage d’un demi-tour. Tout en maintenant fermement l’arceau d’enclouage, retirer l’embout conique avec la clé à fourche et à œil ou la clé à douilles perforée.

Remarque : ces instructions doivent être respectées afin d’éviter le filetage croisé de l’embout conique dans le clou. Voir « Techniques spéciales », page 46, pour plus d’informations.

Si le clou doit être verrouillé, l’arceau d’enclouage, l’embout fileté conique et l’écrou de verrouillage restent sur le clou.

Insertion du clou

A A

B

C


VERROUILLAGE DISTAL

Verrouillage distal avec l’engrenage angulaire radiotransparentL’engrenage angulaire radiotransparent fonctionne avec l’amplificateur de brillance pour cibler et forer les trous de verrouillage distaux.

1Aligner l’amplificateur de brillance sur le trou situé à l’extrémité distale du clou. Ajuster jusqu’à ce qu’apparaisse un cercle parfait (Fig. A).

2Sous amplificateur de brillance, placer un scalpel sur la peau, avec la pointe de la lame sur le centre du trou, afin de déterminer le point d’incision courte. Pratiquer une incision courte (Fig. B).

3Insérer la mèche spéciale à trois tranchants de 4 mm (511.417) dans l’engrenage angulaire radiotransparent. Sous amplificateur de brillance, placer la pointe de la mèche en l’orientant de manière oblique par rapport au faisceau de rayons X, dans l’incision courte et sur le fémur, jusqu’à ce que la pointe de la mèche soit centrée dans l’image du trou de verrouillage (Fig. C).

Position incorrecte Position correcte

D


4Incliner l’engrenage angulaire jusqu’à ce que la mèche se trouve dans l’axe du faisceau de rayons X et apparaisse comme un cercle plein radio-opaque au centre de l’anneau extérieur. La mèche doit presque remplir le trou de verrouillage. Maintenir fermement la mèche dans cette position et percer les deux corticales. Utiliser l’l’amplificateur de brillance pour maintenir la mèche centrée dans l’anneau extérieur tout au long du processus de forage (Fig. D).

5Mesurer le trou à l’aide de la jauge de profondeur pour boulons de verrouillage. Ajouter 2 mm à la valeur relevée afin d’assurer la prise du boulon de verrouillage dans la corticale distale. Insérer le boulon de verrouillage et le serrer à l’aide du tournevis hexagonal.

6Repositionner l’amplificateur de brillance de manière à l’aligner sur le deuxième trou distal et répéter les étapes 1 à 5.

Autres techniques de verrouillage distalLe chirurgien a le choix entre plusieurs techniques alternatives pour le verrouillage distal si l’engrenage angulaire radiotransparent n’est pas disponible. Le viseur distal exige une distance de travail minimale de 47 cm entre le récepteur et la jambe du patient ; voir page 39. Si la distance disponible est inférieure, se reporter à la section « Forage en deux étapes », page 44, ou utiliser une mèche de 4 mm/4.5 mm (355.900) pour la technique manuelle standard.

Verrouillage distal


VERROUILLAGE PROXIMAL

L’arceau d’enclouage est utilisé pour localiser les trous destinés aux boulons de verrouillage proximaux. Les boulons de verrouillage dynamiques et/ou statiques sont placés dans les trous de l’arceau d’enclouage sans amplificateur de brillance. Les trous sont accompagnés de la mention « DYNAM » pour le verrouillage dynamique et « STAT » pour le verrouillage statique. La nature de la fracture détermine si un boulon de verrouillage dynamique et/ou statique doit être mis en place.

1

Instruments



Introduire la douille protectrice de 11. mm/8 mm, avec le trocart de 8 mm inséré, dans le trou de forage approprié de l’arceau d’enclouage. Réaliser une courte incision dans la peau à l’emplacement où le trocart touche celle-ci. Faire passer la douille protectrice avec le trocart dans l’incision et sur l’os.

Retirer le trocart. La douille protectrice reste en place jusqu’à l’insertion complète du boulon de verrouillage.


3

Instrument


Retirer le guide-mèche. Utiliser la jauge de profondeur pour boulons de verrouillage pour choisir le boulon de verrouillage de longueur appropriée de 4.9 mm. Ajouter 2 mm à la mesure afin d’assurer la prise dans la corticale distale.

Remarque : en cas d’utilisation d’une mèche graduée, arêter celle-ci après le forage dans la corticale distale. Si nécessaire, vérifier la position de la mèche avec l’amplificateur de brillance. Appuyer fermement le guide-mèche et la douille protectrice contre l’os et lire la longueur du boulon adéquat sur la mèche graduée à l’extrémité du guide-mèche de 8.0 mm/4.5 mm (voir l’encadré). Retirer le guide-mèche.

2

Instruments

355.900 Mèche de 4.0/4.5 mm, longueur 225/200 mm, à 2 tranchants, pour embout à verrouillage rapide

355.710 Guide-mèche 8.0/4.5

Insérer le guide-mèche de 8 mm/4.5 mm. Forer les deux corticales avec la mèche de 4 mm/4.5 mm.

Verrouillage proximal


4Introduire le boulon de verrouillage dans la douille protectrice de 11 mm/8 mm.

Si un boulon de verrouillage proximal supplémentaire doit être mis en place, répéter les étapes 1 à 4.

Retirer les instruments d’enclouage restants.

Remarque : l’embout conique doit être retiré correctement afin d’éviter tout blocage. Voir « Techniques spéciales », page 46, pour plus d’informations.


TECHNIQUES SPÉCIALES

• Verrouillage distal avec le viseur distal• Forage en deux étapes• Retrait de l’embout conique fileté• Extraction du clou


VERROUILLAGE DISTAL AVEC LE VISEUR DISTAL

Le viseur distal est utilisé quand on ne dispose pas d'un engrenage angulaire radiotransparent. La technique standard, qui est utilisée lors du verrouillage de deux trous distaux transversaux dans les clous universels pour tibia et fémur, est illustrée ici dans le cadre de l’utilisation du clou fémoral. Elle peut varier avec le clou tibial par le verrouillage du trou AP distal.

1Positionner l’amplificateur de brillance de sorte que les deux trous distaux transversaux aparaissent sur le moniteur et que le faisceau de rayons X soit aligné sur l’axe du trou de verrouillage distal le plus proximal (sauf si ce trou est trop proche de la fracture).

Le trou de verrouillage apparaîtra complètement rond à l’écran. Pour faciliter la visualisation du viseur distal, l’image doit apparaître dans la moitié centrale inférieure de l’écran.

Bloquer l’amplificateur de brillance dans cette position jusqu’à ce que le forage soit terminé.

En utilisant l’amplificateur de brillance pour vérifier l’emplacement de l’incision, effectuer une courte incision sur le trou, en descendant vers l’os.

2

Instruments

355.640 Trocart de visée

355.600 Viseur distal

Introduire le trocart de visée dans le viseur distal et faire passer le trocart dans l’incision, puis sur l’os. Le trocart de visée permet de centrer le viseur sur le trou du clou.


Verrouillage distal avec le viseur distal

3

Instrument

355.620 Repère de direction

Sous image intensification, incliner le viseur de sorte que le point se trouve au centre du cercle du repère de direction.

Déplacer le viseur par-dessus l’os jusqu’à ce que le point du trocart de visée se trouve au centre du trou de verrouillage. Maintenir le point du repère de direction centré dans le cercle afin de veiller à l’alignement dans le faisceau de rayons X.

4Pousser le viseur distal fermement contre la surface osseuse. Retirer le trocart de visée et le remplacer par le guide-mèche de 8.0 mm/4.5 mm. Confirmer le positionnement à l’aide du repère de direction. Si le viseur est correctement aligné, le trou de verrouillage du clou apparaît rond à travers le guide-mèche et le point se trouve au centre du repère de direction.


5

Instruments



Sous amplificateur de brillance, forer les deux corticales avec la mèche de 4.0 mm/4.5 mm. Utiliser le repère de direction pour confirmer et ajuster la direction de forage. L’accessoire oscillant doté de la mèche à trois tranchants de 4.0 mm/4.5 mm est recommandé pour éviter l’endommagement des tissus mous autour de la mèche.

Remarque : Si la position de l’amplificateur de brillance n’offre pas un dégagement suffisant pour le forage, suivre la procédure de forage en deux étapes décrites à la page 44.

Retirer le guide-mèche. Mesurer la longueur appropriée du boulon de verrouillage de 4.9 mm à travers le viseur. Sélectionner un boulon de verrouillage plus long de 2 mm que la longueur mesurée, afin de compenser la pointe de trocart conique et de veiller à la prise parfaite dans la corticale distale. Mettre ce boulon de verrouillage de côté.


7Insérer le tournevis dans l’une des deux vis de pression hexagonales sur le côté du repère de direction. Desserrer la vis de pression en la tournant dans le sens anti-horaire, de sorte que le repère de direction tourne librement autour de la douille protectrice 11.0 mm/ 8.0 mm.

8Sous amplificateur de brillance, utiliser le grand tournevis hexagonal pour faire basculer le repère de direction de manière à ce que les deux marqueurs de guidage métalliques soient parallèle au clou. Bloquer la position du repère de direction en resserrant la vis de pression.

6

Instruments

355.660 Boulon de fixation pour fémur

314.270 Tournevis, hexagonal, grand, de 3.5 mm, avec rainure, longueur 245 mm

Insérer le boulon de fixation auto-taraudant (tibial ou fémoral, comme approprié) et le serrer à l’aide du tournevis hexagonal. Cela ancre le viseur distal sur l’os.

Si nécessaire, repositionner l’amplificateur de brillance de sorte que les deux trous distaux (transversaux) apparaissent à l’écran. Le trou qui se trouve à l’extrémité distale n’apparaîtra pas rond, car la direction du faisceau est dans l’axe du trou situé à l’extrémité proximale. La direction de forage correcte sera assurée par le boulon de fixation.

Verrouillage distal avec le viseur distal


10 Retirer la douille protectrice et le boulon de fixation. Insérer le boulon de verrouillage précédemment sélectionné. Retirer le viseur distal.

Remarque : En cas d’utilisation d’un boulon antéro-postérieur dans le tibia, faire pivoter l’amplificateur de brillance à 90° et répéter les étapes 1 à 6. Insérer immédiatement le boulon de verrouillage.

9

Instruments


355.710 Guide-mèche 8.0/4.5

Pratiquer une incision courte sur le trou distal. Insérer la douille protectrice de 11 mm/8 mm et le trocart de 8.0 mm dans le repère de direction et pratiquer une courte incision sur l’os.

Remplacer le trocart par le guide-mèche de 8.0 mm/4.5 mm. Forer les deux corticales avec la mèche de 4.0 mm/4.5 mm.

Retirer le guide-mèche. Mesurer la longueur appropriée du boulon de verrouillage. Ajouter 2 mm à la mesure afin d’assurer la prise parfaite dans la corticale distale.

Introduire le boulon de verrouillage dans la douille protectrice de 11 mm/8 mm.


FORAGE EN DEUX ÉTAPES

Il s’agit d’une technique alternative au forage avec la mèche de 4 mm/4.5 dans le cadre des procédures de verrouillage distal. Elle n’est utilisée que lorsqu’il n'y a pas suffisamment d’espace (moins de 47 cm) entre le récepteur de l’amplificateur de brillance et l’os et qu’on ne dispose pas d'un engrenage angulaire radiotransparent. Cette technique implique le forage en deux étapes : dans un premier temps avec la mèche de 4.5 mm, puis avec la mèche de 3.2 mm.

La procédure suivante remplace l’étape 5 de la technique de verrouillage distal avec le viseur distal (page 41).

1

Instruments

355.710 Guide-mèche 8.0/4.5

310.440 Mèche de 4.5 mm, longueur 145/120 mm, à 2 tranchants, pour embout à verrouillage rapide


Sous amplificateur de brillance, forer la corticale proche avec la mèche de 4.5 mm. Tout au long du forage, vérifier l’alignement avec le repère de direction.

2

Instruments


355.730 Insert pour guide-mèche 3.2

Remplacer le guide-mèche de 8 mm/4.5 mm par l’insert pour guide-mèche 4.5 mm/3.2 mm. Faire passer l’intégralité du guide-mèche dans le clou, de sorte qu’il repose sur la corticale opposée.

Forer la corticale distale avec la mèche de 3.2 mm.


3

Instrument


Retirer l’insert de guide-mèche. À l’aide de la jauge de profondeur pour boulons de verrouillage, mesurer le boulon. Sélectionner un boulon de verrouillage plus long de 2 mm que la longueur mesurée, afin de compenser la pointe de trocart conique et de veiller à la prise parfaite dans la corticale distale.

4Reprendre à l’étape 6 de la technique de verrouillage distal avec le viseur distal (page 42).


RETRAIT DE L’EMBOUT CONIQUE FILETÉ

Pour éviter le filetage croisé de l’embout conique dans le clou, l’embout fileté conique doit être correctement retiré. Cela induit l’utilisation de l’arceau d’enclouage afin de résister au couple présent au retrait de l’embout conique. Du fait que les languettes de l’arceau d’enclouage s’engagent dans les rainures de positionnement de l’extrémité du clou proximale, on évite la distorsion du clou et l’embout conique est facile à enlever.

Technique de retrait

1Utiliser la clé coudée de 4.5 mm pour desserrer l’écrou de verrouillage d’un demi-tour.

2

Instruments

321.160 Clé à fourche et à œil de 11.0 mm

391.880 Pince, longueur 180 mm

Tout en maintenant fermement l’arceau d’enclouage, retirer l’embout conique avec la clé à fourche et à œil ou la clé à douilles perforée.

En cas d’obstruction, desserrer l’embout conique avec la clé à fourche et à œil et la pince de verrouillage.

Légende :M = Mouvement de retrait de l’embout coniqueV1,V2 = Changement de géométrie du clou lors du retrait de

l’embout conique sans résistance de l’arceau d’enclouageG = Moment de résistance de l’arceau d’enclouage

a. Sans l’arceau d’enclouage pour résister au couple

b. Avec l’arceau d’enclouage pour résister au couple


Embout fileté conique obstruéUne obstruction peut se produire en cas d’utilisation de l’embout conique court contenu dans le kit d’instrumentation pour clous AO ASIF d’origine, car l’arceau d’enclouage ne peut pas être utilisé sur les embouts coniques d’origine. Le retrait des boulons de type ancien peut être très difficile.

Dans ce cas, retirer le clou sur 5 cm environ. Tenir l’extrémité proximale du clou avec la pince de verrouillage et tenir le boulon avec la clé à fourche et à œil. Utiliser la pince de verrouillage pour résister au couple pendant que le boulon est desserré. Cette méthode ne doit être utilisée qu’en cas d’urgence.


EXTRACTION DU CLOU

Extraction du clouLes extrémités proximales filetées des clous universels pour tibia et pour fémur simplifient considérablement l’extraction. Le filetage assure la fixation ferme de l’embout conique, ce qui permet la transmission uniforme et précise des forces lors de l’extraction du clou.

La sélection de l’embout conique approprié est essentielle pour éviter les complications ou l’endommagement du clou lors de son extraction. Le clou universel pour tibia utilise un embout conique unique pour tous les diamètres de clou, simplifiant ainsi le retrait de ce dernier. Pour l’extraction des clous universels pour fémur, un examen radiographique peut s’avérer nécessaire pour déterminer le diamètre du clou, et par la même, l’embout conique adéquat.

Les boulons de verrouillage doivent être retirés avant l’extraction du clou. Pratiquer une courte incision sur les têtes des boulons de verrouillage. Utiliser un grattoir et un crochet tranchant pour éliminer l’invasion par les tissus dans le creux hexagonal. À l’aide du grand tournevis hexagonal avec la douille-pincette, insérer le tournevis dans le creux hexagonal du boulon de verrouillage. Pousser la douille-pincette vers l’avant afin de l’engager dans la tête du boulon. Retirer le boulon de verrouillage.

Ensemble d’extraction du clou : embout fileté conique, tige conductrice, masse de frappe, poignée


Lorsque tous les boulons de verrouillage ont été retirés, procéder à l’extraction du clou.

1Pratiquer une incision au niveau du point d’entrée du clou (pour le tibia, voir page 8; pour le fémur, voir page 27).

2Exposer l’extrémité du clou et éliminer l’invasion par les tissus des filetages à l’aide d’un grattoir et d’un crochet tranchant.

3À l’aide de la clé à douille, visser fermement l’embout conique approprié dans l’extrémité proximale du clou.

4Faire glisser la masse de frappe par-dessus la tige conductrice, en maintenant l’extrémité épaisse en position proximale. Fixer la poignée sur l’extrémité proximale de la tige conductrice. Visser ce bloc sur l’embout conique.

5En frappant de manière contrôlée la masse de frappe contre la poignée, extraire le clou. Il est souvent nécessaire de resserrer l’embout conique avec la clé à fourche et à œil. Cela permet de compenser tout relâchement des raccords filetés en raison de l’invasion par des tissus résiduels ou de la déformation du clou, et évite l’émoussage des filetages.


IMPLANTS

Clous universels pour tibia*

Réf. art. longueur

250.240 10.0 mm 240 mm

250.250 10.0 mm 255 mm

250.270 10.0 mm 270 mm

250.280 10.0 mm 285 mm

250.300 10.0 mm 300 mm

250.310 10.0 mm 315 mm

250.330 10.0 mm 330 mm

250.340 10.0 mm 345 mm

250.360 10.0 mm 360 mm

250.380 10.0 mm 380 mm

250.400 10.0 mm 400 mm

250.420 10.0 mm 420 mm

251.280 11.0 mm 285 mm

251.300 11.0 mm 300 mm

251.310 11.0 mm 315 mm

251.330 11.0 mm 330 mm

251.340 11.0 mm 345 mm

251.360 11.0 mm 360 mm

251.380 11.0 mm 380 mm

251.400 11.0 mm 400 mm

251.420 11.0 mm 420 mm

* Disponible en emballage non stérile ou stérile 10 et 11 mm. Ajouter « S » au numéro de catalogue pour la commande de produits stériles.


Réf. art. longueur

252.280 12.0 mm 285 mm

252.300 12.0 mm 300 mm

252.310 12.0 mm 315 mm

252.330 12.0 mm 330 mm

252.340 12.0 mm 345 mm

252.360 12.0 mm 360 mm

252.380 12.0 mm 380 mm

252.400 12.0 mm 400 mm

252.420 12.0 mm 420 mm

253.280 13.0 mm 285 mm

253.300 13.0 mm 300 mm

253.310 13.0 mm 315 mm

253.330 13.0 mm 330 mm

253.340 13.0 mm 345 mm

253.360 13.0 mm 360 mm

253.380 13.0 mm 380 mm

253.400 13.0 mm 400 mm

253.420 13.0 mm 420 mm


N° de réf. Nom du produit

274.000 Clou universel pour fémur de10.0 mm, longueur 340 mm, acier

274.000S Clou universel pour fémur de10.0 mm, longueur 340 mm, acier, stérile







































CLOUS UNIVERSELS POUR FÉMURImplants



















































































ImpiantiChiodi universali femorali

































































274.930S Clou universel pour fémur de19.0 mm, longueur 400 mm, acier









ImpiantiChiodi universali femorali




INSTRUMENTS


351.060 Goupille de centrage de 4.0 mm, longueur 400 mm, pour n° 351.240




355.440 Embout fileté conique, pour clous centromédullaires tibiaux de10.0 à 14.0 mm


355.180 Tête à frapper

355.160 Chasse-clou, coudé


355.900 Mèche de4.0/4.5 mm, longueur 225/200 mm, à deux tranchants, pour embout à verrouillage rapide











355.640 Trocart de visée


355.620 Repère de direction

355.660 Boulon de fixation pour fémur

355.220 Tige conductrice perforée, pour clous universels centromédullaires

355.250 Masse de frappe

355.710 Guide-mèche 8.0/4.5


321.160 Clé à fourche et à œil de 11.0 mm

Instruments

355.280 Poignée, pour No. 355.220


314.270 Tournevis, hexagonal, grand, de 3.5 mm, avec rainure, longueur 245 mm


355.730 Insert pour guide-mèche 3.2

391.880 Pince, longueur 180 mm

INFORMATIONS RELATIVES À L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)

Couple, déplacement et artefacts conformément aux normes ASTM F 2213-06, ASTM F 2052-06e1 et ASTM F 2119-07Des essais non cliniques d’un « pire scénario » dans un système IRM de 3 T n’ont pas révélé de couple ni de déplacement significatif de la structure, pour un champ magnétique avec gradient spatial local mesuré expérimentalement à 3.69 T/m. Le plus grand artefact s’étendait jusqu’à environ 169 mm de la structure lorsque celle-ci était scannée en écho de gradient (EG). L’essai a été mené sur un système IRM de 3 T.

Augmentation de température liée à la radiofréquence (RF) conformément à la norme ASTM F2182-11aLes simulations électromagnétiques et thermiques lors d’essais non cliniques du pire scénario ont montré des augmentations du pic de température de 9.5 °C avec une augmentation moyenne de la température de 6.6 °C (1.5 T) et un pic de hausse de température de 5.9 °C (3 T) en situation IRM avec des bobines de radiofréquence (débit d’absorption spécifique [DAS] moyen pour le corps entier de 2 W/kg pendant 6 minutes [1.5 T] et 15 minutes [3 T]).

Précautions : Le test mentionné ci-dessus est fondé sur des essais non cliniques. L’augmentation de température réelle chez le patient dépendra d’un ensemble de facteurs en plus du DAS et de la durée d’application de la RF. Il est donc recommandé de prêter une attention particulière aux points suivants :

• Il est recommandé de surveiller rigoureusement les patients subissant un examen IRM pour dé-tecter toute sensation de douleur et/ou de chaleur ressentie.

• Les patients présentant des troubles du ressenti de la température ou de la thermorégulation doivent être exclus des procédures d’imagerie par réso-nance magnétique.

• Il est généralement recommandé d’utiliser un sys-tème IRM dont l’intensité de champ est faible lorsque des implants conducteurs sont présents. Le débit d’absorption spécifique (DAS) utilisé doit être réduit autant que possible.

• L’utilisation d’un système de ventilation peut con-tribuer davantage à réduire l’augmentation de température du corps.


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