INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE

L’AMYGDALECTOMIE

PLANPLANDÉFINITION RAPPELSDÉFINITION RAPPELS

SYSTÈME IMMUNITAIRE AMYGDALIEN ET SYSTÈME IMMUNITAIRE AMYGDALIEN ET PATHOLOGIESPATHOLOGIES

PROBLÈMES IMMUNITAIRES POSÉS PAR PROBLÈMES IMMUNITAIRES POSÉS PAR L’AMYGDALECTOMIE :L’AMYGDALECTOMIE :

INDICATIONSINDICATIONS

CONTRE INDICATIONS  CONTRE INDICATIONS 

ACCIDENTS ET INCIDENTS :ACCIDENTS ET INCIDENTS :

CONCLUSIONCONCLUSION

DéfinitionDéfinition L’amygdalectomie ou tonsillectomie est l’ablation L’amygdalectomie ou tonsillectomie est l’ablation totale des deux amygdales palatinestotale des deux amygdales palatines

RappelsRappels

EmbryologieEmbryologieDérive d’une double ébauche issue du segment Dérive d’une double ébauche issue du segment ventrale de la deuxième fente branchiale interneventrale de la deuxième fente branchiale interneEbauche endodermiqueEbauche endodermique:: Cryptes amygdalienne Cryptes amygdalienne Constitution des follicules du système Constitution des follicules du système reticulo-endothelialreticulo-endothelial

– Ebauche mésodermiqueEbauche mésodermique : :Axes conjonctivo-vasculaires de l’amygdale Axes conjonctivo-vasculaires de l’amygdale La capsule amygdalienne La capsule amygdalienne Système réticulo endothélial des follicules closSystème réticulo endothélial des follicules clos

AnatomieAnatomieFormations lymphoïdes paire et a peu prés symétriques qui Formations lymphoïdes paire et a peu prés symétriques qui constituent les éléments les plus volumineux de l’anneau constituent les éléments les plus volumineux de l’anneau lymphatique de Waldeyer plaquée contre la paroi latérale de lymphatique de Waldeyer plaquée contre la paroi latérale de l’oropharynxl’oropharynxForme Forme : amende a grand axe presque vertical: amende a grand axe presque verticalAspect : Aspect : normalement sessile, débordant en dedans le pilier normalement sessile, débordant en dedans le pilier antérieur du voile, mais peuvent être pédiculées, enchatonnées, antérieur du voile, mais peuvent être pédiculées, enchatonnées, bilobées, intra vélique.bilobées, intra vélique.Dimensions : Dimensions : variables, fonction de l’age et de l’individu, axe variables, fonction de l’age et de l’individu, axe moyen vertical de 2cm, antéropostérieur de 1,5 cm et transversal moyen vertical de 2cm, antéropostérieur de 1,5 cm et transversal de 10cmde 10cmRapports :Rapports :Immédiats : la loge amygdalienne est constituée par les piliers Immédiats : la loge amygdalienne est constituée par les piliers antérieurs et postérieurs, la paroi latérale du pharynx latéralement antérieurs et postérieurs, la paroi latérale du pharynx latéralement et le sillon amygdaloglosse en bas. et le sillon amygdaloglosse en bas.

Médiats Médiats Ont un intérêt dans l’abord chirurgical latéral de l’amygdale, nous Ont un intérêt dans l’abord chirurgical latéral de l’amygdale, nous retiendrons :retiendrons :

Le plan musculaire :-l’aponévrose intra pharyngée, Le plan musculaire :-l’aponévrose intra pharyngée,

-le plan des constricteurs moyen et -le plan des constricteurs moyen et supérieurs, supérieurs,

-renforcée par le styloglosse et le stylo -renforcée par le styloglosse et le stylo pharyngien pharyngien

Les vaisseaux : -carotide externe 15-20mm en dehors et en arrière Les vaisseaux : -carotide externe 15-20mm en dehors et en arrière du pole inférieur de la tonsille du pole inférieur de la tonsille

-carotide interne 15 -20mm en arrière du pole -carotide interne 15 -20mm en arrière du pole supérieur de la tonsillesupérieur de la tonsille

Normalement, toutes les deux sont en arrière d’un plan frontal mené Normalement, toutes les deux sont en arrière d’un plan frontal mené par le pilier postérieur du voile, et sont par conséquent assez par le pilier postérieur du voile, et sont par conséquent assez éloigné du tonsille et ne se rapprochent de celui-ci que quand elles éloigné du tonsille et ne se rapprochent de celui-ci que quand elles emettent directement la tonsillaire courte, ou physiologiquement lors emettent directement la tonsillaire courte, ou physiologiquement lors de certaines positions de la tete. de certaines positions de la tete.

Histologie : Histologie : l’originalité des amygdales l’originalité des amygdales palatines est dues a deux éléments :palatines est dues a deux éléments :sa structure lymphoépithéliale comme celle sa structure lymphoépithéliale comme celle d’un organe lymphoïde primaire. d’un organe lymphoïde primaire. Sa situation a l’entrée du carrefour aérodigestif Sa situation a l’entrée du carrefour aérodigestif qui en fait l’un des premiers sites d’interaction qui en fait l’un des premiers sites d’interaction des antigènes inhalés ou ingérés avec le des antigènes inhalés ou ingérés avec le systeme immunitairesysteme immunitaireCe qui explique la fréquence des atteintes Ce qui explique la fréquence des atteintes virales et bactériennes dont il fait l’objet.virales et bactériennes dont il fait l’objet.

Système immunitaire amygdalien et pathologiesSystème immunitaire amygdalien et pathologies

--Les infections rhinopharyngées récidivantes ne s’accompagnent Les infections rhinopharyngées récidivantes ne s’accompagnent que rarement de déficit des Ig sériques en revanche il existe des que rarement de déficit des Ig sériques en revanche il existe des déficits de production locale des Ig limités a des sous classes Ig A.déficits de production locale des Ig limités a des sous classes Ig A.

-Fréquemment ces anomalies s’accompagnent d’une augmentation -Fréquemment ces anomalies s’accompagnent d’une augmentation du volume amygdalien probablement due à l’hypertrophie des du volume amygdalien probablement due à l’hypertrophie des follicules lymphoïdes.follicules lymphoïdes.

-La notion d’infection récidivante locale peut trouver son explication -La notion d’infection récidivante locale peut trouver son explication par la présence d’Ag bactériens au fond des cryptes amygdaliennes par la présence d’Ag bactériens au fond des cryptes amygdaliennes qui peuvent constitué de ce fait des foyers d’Ag résiduels capables qui peuvent constitué de ce fait des foyers d’Ag résiduels capables d’induire des réponses immunitaires a distance, néfaste pour d’induire des réponses immunitaires a distance, néfaste pour l’organisme.l’organisme.

-Chez l’atopique les amygdales sont fréquemment augmentées de -Chez l’atopique les amygdales sont fréquemment augmentées de volume soit par œdème amygdalien, ces amygdales oeudématiées volume soit par œdème amygdalien, ces amygdales oeudématiées constituent un terrain favorable aux infections car le pouvoir constituent un terrain favorable aux infections car le pouvoir bactéricide local est diminué.bactéricide local est diminué.

Problèmes immunitaires posés par Problèmes immunitaires posés par l’amygdalectomie l’amygdalectomie ::

L’amygdalectomie chez l’enfant peut s’accompagner L’amygdalectomie chez l’enfant peut s’accompagner d’une diminution en deux a trois mois des Ac d’une diminution en deux a trois mois des Ac sécrétoires anti-polio. chez un enfant vacciné, et une sécrétoires anti-polio. chez un enfant vacciné, et une moins bonne réponse a une primo vaccination par moins bonne réponse a une primo vaccination par des vaccins vivants atténués, mais cette diminution des vaccins vivants atténués, mais cette diminution des taux d’Ac ne semble pas induire de véritables des taux d’Ac ne semble pas induire de véritables fragilités vis-à-vis des infections virales et fragilités vis-à-vis des infections virales et bactériennes et les rares cas de PAA observés bactériennes et les rares cas de PAA observés aujourd’hui sont sans relation avec l’amygdalectomie.aujourd’hui sont sans relation avec l’amygdalectomie.

Il n’existe pas d’arguments immunologiques incitant a Il n’existe pas d’arguments immunologiques incitant a restreindre le nombre de ces interventions, restreindre le nombre de ces interventions, l’indication dépends surtout de la fréquence et de la l’indication dépends surtout de la fréquence et de la gravité des infections locales.gravité des infections locales.

Amygdalectomie :Amygdalectomie :TECHNIQUE :TECHNIQUE :

– chez l’enfant chez l’enfant : deux méthodes :: deux méthodes :

amygdalectomie a guillotine de sluderamygdalectomie a guillotine de sluderamygdalectomie a dissection sous AG ou sous amygdalectomie a dissection sous AG ou sous A.locale.A.locale.chez l’adulte : amygdalectomie sous dissection.chez l’adulte : amygdalectomie sous dissection.

l’intervention doit etre précédée par un examen l’intervention doit etre précédée par un examen clinique et un bilan biologique (NFS ; groupage, TP, clinique et un bilan biologique (NFS ; groupage, TP, TCK)TCK)aspirine et AINS doivent être évités dans les deux aspirine et AINS doivent être évités dans les deux semaines précédant et suivant l’intervention.semaines précédant et suivant l’intervention.Surveillance post opératoire et Traitement de sortie Surveillance post opératoire et Traitement de sortie

INDICATIONSINDICATIONS

L’indication de l’amygdalectomie repose sur un L’indication de l’amygdalectomie repose sur un faisceau d’arguments cliniques (notion de récidive ou faisceau d’arguments cliniques (notion de récidive ou de chronicité) éventuellement complété par des de chronicité) éventuellement complété par des examens complémentaires. examens complémentaires.

CHEZ L’ENFANT : CHEZ L’ENFANT : – AMYGDALITESAMYGDALITES

Amygdalites aigues récidivantes : Amygdalites aigues récidivantes :   L’amygdalectomie est recommandée pour les L’amygdalectomie est recommandée pour les amygdalites aigues récidivantes (trois par an pendant amygdalites aigues récidivantes (trois par an pendant trois années consécutives ou cinq par an pendant trois années consécutives ou cinq par an pendant deux années consécutives) ayant résistées a un deux années consécutives) ayant résistées a un traitement médical bien conduit et bien suivi.traitement médical bien conduit et bien suivi.

RemarqueRemarque: lorsque l’indication de l’amygdalectomie : lorsque l’indication de l’amygdalectomie est formelle, elle doit etre effectué quelque soit l’age est formelle, elle doit etre effectué quelque soit l’age de l’enfant.de l’enfant. Chez l’enfant de moins de quatre ans qui Chez l’enfant de moins de quatre ans qui présente des amygdalites a répétitions la présente des amygdalites a répétitions la pénicillothérapie permets de temporiser, si échec : pénicillothérapie permets de temporiser, si échec : amygdalectomie.amygdalectomie. Une carence martiale et un reflux gastro-Une carence martiale et un reflux gastro-oeusophagien favorisent les récidives d’infection ORL.oeusophagien favorisent les récidives d’infection ORL.

Amygdalites chroniques : Amygdalites chroniques : Présence de signes inflammatoires locaux et Présence de signes inflammatoires locaux et régionaux persistant au delà de trois mois, malgré un régionaux persistant au delà de trois mois, malgré un traitement médical bien conduit.traitement médical bien conduit.

– HYPERTROPHIE AMYGDALIENNE :HYPERTROPHIE AMYGDALIENNE :Tuméfaction unilatérale d’une amygdale suspecte de Tuméfaction unilatérale d’une amygdale suspecte de malignitémalignité, l’amygdalectomie s’impose sans délai pour , l’amygdalectomie s’impose sans délai pour réaliser les examens histologiques nécessaires.réaliser les examens histologiques nécessaires.

N.B: Hypertrophie amygdalienne bilatérale isolée, sans N.B: Hypertrophie amygdalienne bilatérale isolée, sans signes d’obstruction sans phénomènes inflammatoires signes d’obstruction sans phénomènes inflammatoires et ou infectieux récidivant non suspecte de malignité et ou infectieux récidivant non suspecte de malignité ne constitue pas une indication a l’amygdalectomie.ne constitue pas une indication a l’amygdalectomie.

Les grosses amygdales ne seront enlevées que Les grosses amygdales ne seront enlevées que lorsqu’elles entraînent un trouble de la respiration en lorsqu’elles entraînent un trouble de la respiration en particulier nocturnes, et ou de la phonation, l’ablation particulier nocturnes, et ou de la phonation, l’ablation d’une seule amygdale suffit le plus souvent. d’une seule amygdale suffit le plus souvent.

– PHLEGMON PÉRIAMYGDALIENPHLEGMON PÉRIAMYGDALIEN

Peu fréquent chez l’enfantPeu fréquent chez l’enfant

en dehors des indications impératives en dehors des indications impératives d’amygdalectomie, il est recommandé dans la d’amygdalectomie, il est recommandé dans la littérature de pratiquer en première intention : un littérature de pratiquer en première intention : un drainage du foyer purulent : -ponction a l’aiguille - drainage du foyer purulent : -ponction a l’aiguille - incision chirurgical associée a une antibiothérapie incision chirurgical associée a une antibiothérapie

Ça donne 96/ de bons résultats immédiats ; les Ça donne 96/ de bons résultats immédiats ; les récidives ne sont observés que dans 10/ des cas.récidives ne sont observés que dans 10/ des cas.En dépit du faible taux de récidive, il est habituel de En dépit du faible taux de récidive, il est habituel de proposer une amygdalectomie, trois a quatre semaines proposer une amygdalectomie, trois a quatre semaines après l’épisode aigue, après l’épisode aigue,

plusieurs options chirurgicales ont été discutées :plusieurs options chirurgicales ont été discutées :Amygdalectomie a chaud : plus facile a cause du Amygdalectomie a chaud : plus facile a cause du décollement provoquée par la collection décollement provoquée par la collection purulente.purulente.Amygdalectomie a froid.Amygdalectomie a froid.

Les recommandations actuelles de l’Academie Les recommandations actuelles de l’Academie américaine d’ORL :américaine d’ORL :Pas d’amygdalectomie systématique au décours ou a Pas d’amygdalectomie systématique au décours ou a distance d’un abcès péri amygdalien ; étant donné distance d’un abcès péri amygdalien ; étant donné l’efficacité du drainage et de l’antibiothérapie et le l’efficacité du drainage et de l’antibiothérapie et le faible taux de récidive.faible taux de récidive.Amygdalectomie souhaitable en cas de récidive.Amygdalectomie souhaitable en cas de récidive.

– SYNDROME D’APNÉE OBSTRUCTIVE DU SYNDROME D’APNÉE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL PAR OBSTRUCTION DES VOIES SOMMEIL PAR OBSTRUCTION DES VOIES

AÉRIENNES SUPÉRIEURES (SAOS)AÉRIENNES SUPÉRIEURES (SAOS)Déf. : Hypoventilation alvéolaire intermittente Déf. : Hypoventilation alvéolaire intermittente survenant pendant le sommeil, due a une obstruction survenant pendant le sommeil, due a une obstruction des voies aériennes supérieures.des voies aériennes supérieures.Un SAOS en relation avec une hypertrophie Un SAOS en relation avec une hypertrophie amygdalienne isolée ou adénoido-amygdalienne peut amygdalienne isolée ou adénoido-amygdalienne peut survenir chez l’enfant et constitue une indication survenir chez l’enfant et constitue une indication chirurgicale urgente et impérative.chirurgicale urgente et impérative.le SAOS peut etre isolé ou associé a des anomalies le SAOS peut etre isolé ou associé a des anomalies cranio-faciales ou a un poids excessif.cranio-faciales ou a un poids excessif.Chez l’enfant de cinq ans et plus : les parents sont Chez l’enfant de cinq ans et plus : les parents sont inquiétés par des symptômes diurnes :inquiétés par des symptômes diurnes :

– Somnolence excessiveSomnolence excessive– Troubles du caractèreTroubles du caractère– Difficultés d’apprentissageDifficultés d’apprentissage– Céphalées matinalesCéphalées matinales– L’énurésie peut être un symptôme d’appel d’obstruction des L’énurésie peut être un symptôme d’appel d’obstruction des

voies aériennes supérieuresvoies aériennes supérieures

Certaines enfants ne développent aucun symptôme Certaines enfants ne développent aucun symptôme avant le stade de complications (voir plus loin)avant le stade de complications (voir plus loin)D’autres signes en faveur de l’obstruction des voies D’autres signes en faveur de l’obstruction des voies aériennes supérieures orientent vers le diagnostic de aériennes supérieures orientent vers le diagnostic de SAOS tel que : Respiration buccale, ronflements.SAOS tel que : Respiration buccale, ronflements.Cependant des ronflements isolés, ne sauraient Cependant des ronflements isolés, ne sauraient constituer a eux seuls une indication opératoire.constituer a eux seuls une indication opératoire.

LES CONSÉQUENCES ET COMPLICATIONS LES CONSÉQUENCES ET COMPLICATIONS DU SAOS :DU SAOS :L’hypercapnie et l’hypoxémie peuvent entraîner : L’hypercapnie et l’hypoxémie peuvent entraîner :

– HTAP HTAP – cœur pulmonaire chroniquecœur pulmonaire chronique– décompensation cardiaque décompensation cardiaque

la respiration buccale est susceptible d’entraîner : la respiration buccale est susceptible d’entraîner : Des perturbations du développement cranio-facial qui a Des perturbations du développement cranio-facial qui a leur tour entraînent une augmentation des résistances leur tour entraînent une augmentation des résistances des voies aériennes supérieures, et une fréquence des voies aériennes supérieures, et une fréquence accrue des infections respiratoires accrue des infections respiratoires troubles du développement qui seraient dus a la troubles du développement qui seraient dus a la diminution de la sécrétion de GH, l’anoxie, l’hypoxémie, diminution de la sécrétion de GH, l’anoxie, l’hypoxémie, et l’augmentation des dépenses énergétiques nocturnes.et l’augmentation des dépenses énergétiques nocturnes.Trouble du comportement et somnolence.Trouble du comportement et somnolence.

Le traitement de référence du SAOS de l’enfant repose Le traitement de référence du SAOS de l’enfant repose sur la réalisation couplée d’une amygdalectomie et d’une sur la réalisation couplée d’une amygdalectomie et d’une adénoïdectomie, lorsque celles-ci en sont responsables.adénoïdectomie, lorsque celles-ci en sont responsables.L’adénoido-amygdalectomie pour SAOS comporte des L’adénoido-amygdalectomie pour SAOS comporte des risques importants de défaillance respiratoire dans les risques importants de défaillance respiratoire dans les heures suivants l’intervention et nécessite une heures suivants l’intervention et nécessite une surveillance attentive.surveillance attentive.

– AUTRES INDICATIONS RELATIVESAUTRES INDICATIONS RELATIVES

Sinusites récidivantes ou chroniques : absence Sinusites récidivantes ou chroniques : absence d’etudes cliniques de qualité.d’etudes cliniques de qualité.des réserves sont émises pour certaines indications des réserves sont émises pour certaines indications comme : comme : Portage chronique du streptocoquePortage chronique du streptocoqueMauvaise haleine Mauvaise haleine NéphritesNéphritesDermatoses exp: psoriasisDermatoses exp: psoriasisN.B: Lors des amygdalites hémorragiques, N.B: Lors des amygdalites hémorragiques, l’amygdalectomie constitue avant tout un geste l’amygdalectomie constitue avant tout un geste d’hémostase.d’hémostase.

– Chez l’adulte :Chez l’adulte :Amygdalites :Amygdalites :

– Amygdalites aigues récidivantes : Amygdalites aigues récidivantes : même même critères que chez l’enfant.critères que chez l’enfant.

– Amygdalites chroniques infectante : Amygdalites chroniques infectante : caséeuse ou non:caséeuse ou non:

Se manifeste par : Accidents infectieux locaux récidivantsSe manifeste par : Accidents infectieux locaux récidivants Dysphagie unilatérale Dysphagie unilatérale Haleine putride Haleine putride Emission de petites formations jaunâtres Emission de petites formations jaunâtres correspondant a du caséum.correspondant a du caséum.

Trois signes orientent vers l’amygdalite chronique :Trois signes orientent vers l’amygdalite chronique : Rougeur du pilier antérieur Rougeur du pilier antérieur L’expression amygdalienne a l’aide d’un L’expression amygdalienne a l’aide d’un abaisse langue fait sourde des fragments caséeux abaisse langue fait sourde des fragments caséeux Adénopathie satéllite homolatérale sensible a la Adénopathie satéllite homolatérale sensible a la palpation.palpation.

Phlegmon péri amygdalienPhlegmon péri amygdalien :  : plus fréquents plus fréquents chez l’adulte :Même démarche que chez l’enfant.chez l’adulte :Même démarche que chez l’enfant.

Autres indications relatives Autres indications relatives ::Glomérulonéphrites aiguesGlomérulonéphrites aiguesEndocardites Endocardites Rhumatismes post streptococcique Rhumatismes post streptococcique Mauvaise haleine Mauvaise haleine Lithiase amygdalienne Lithiase amygdalienne Amygdalite hémorragique Amygdalite hémorragique

ACCIDENTS ET INCIDENTS :ACCIDENTS ET INCIDENTS :

la mortalité lors de l’amygdalectomie est rare, elle peut la mortalité lors de l’amygdalectomie est rare, elle peut être du soit a une hémorragie ou par accident aux être du soit a une hémorragie ou par accident aux anesthésiques.anesthésiques.Accidents préopératoires : Accidents préopératoires : Sont souvent liés a l’anesthésie locale (pâleur, Sont souvent liés a l’anesthésie locale (pâleur, lipothymie, manifestations neurologiques, lipothymie, manifestations neurologiques, manifestations allergiques…).manifestations allergiques…).Parfois sont liées a l’acte opératoire, en cas d’erreur Parfois sont liées a l’acte opératoire, en cas d’erreur technique :technique :arrachage de dents par l’ouvre bouchearrachage de dents par l’ouvre boucheprise incomplète de l’amygdale au sluder peut prise incomplète de l’amygdale au sluder peut entrainer une déchirure des piliers antérieurs ou de la entrainer une déchirure des piliers antérieurs ou de la luette avec risque hémorragique luette avec risque hémorragique

Accidents post opératoiresAccidents post opératoires– Détresse respiratoireDétresse respiratoire– Accidents hémorragiques précocesAccidents hémorragiques précoces– Accidents hémorragiques tardifsAccidents hémorragiques tardifs– Complications infectieusesComplications infectieuses

-Complications vélo pharyngées -Complications vélo pharyngées

CONTRE INDICATIONS ; CONTRE INDICATIONS ; Pas de contre indications absoluesPas de contre indications absoluesLes contres indications sont relatives ou temporaires et Les contres indications sont relatives ou temporaires et doivent etre examiné au cas par cas :doivent etre examiné au cas par cas :Troubles de la coagulation peuvent être dépister et ne Troubles de la coagulation peuvent être dépister et ne constitue pas une contre indication si l’intervention est constitue pas une contre indication si l’intervention est impérative.impérative.

C.I. TEMPORAIRES : report de l’interventionC.I. TEMPORAIRES : report de l’interventionUn état fébrile aigueUn état fébrile aigueune infection évolutive.une infection évolutive.Infection amygdalienne ou péri amygdalienne en Infection amygdalienne ou péri amygdalienne en cours.cours.Caries dentaires avec abcès dentaire ou atteinte Caries dentaires avec abcès dentaire ou atteinte alvéolodentaire.alvéolodentaire.Vaccin : BCG : attendre 6mois. Antipolio attendre Vaccin : BCG : attendre 6mois. Antipolio attendre 15jours avant d’effectuer l’intervention.15jours avant d’effectuer l’intervention.

C.I RELATIVES :C.I RELATIVES :

Professionnels de la voix : prévenir du Professionnels de la voix : prévenir du risqie de modification de la résonance risqie de modification de la résonance pharyngée.pharyngée.

Age inférieur a 2ans.Age inférieur a 2ans.

CONCLUSION :CONCLUSION :

L’indication de l’amygdalectomie repose L’indication de l’amygdalectomie repose sur un faisceau d’arguments cliniques ; sur un faisceau d’arguments cliniques ; éventuellement complété par des éventuellement complété par des examens complémentaires lorsqu’ils sont examens complémentaires lorsqu’ils sont utiles.utiles.

Ils n’existe pas d’arguments Ils n’existe pas d’arguments immunologique incitant a restreindre le immunologique incitant a restreindre le nombre de cas d’intervention.nombre de cas d’intervention.